Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ лечения инфаркта миокарда

14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология

Курочкина О.Н.

Волгоград - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Коми филиале Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Хохлов Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

Решетько Ольга Вилоровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения РФ, кафедра фармакологии, заведующая кафедрой

Яворский Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения РФ, Центр образовательных программ, начальник отдела аспирантуры

Козлов Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, кафедра клинической фармакологии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В России инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. По данным официальной статистики, в 2012 году смертность от инфаркта миокарда составила 45,6 на 100 тысяч населения (Росстат, 2013). На протяжении последнего десятилетия отмечается рост смертности от ИМ, особенно у женщин, при одновременном снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в целом (Оганов Р.Г., 2012); несмотря на тенденцию к снижению на 0,9% за 2012 год, уровень этого показателя остается высоким и превышает уровень 1995 года (38,0/100000 человек).

Одним из путей решения проблемы снижения летальности больных инфарктом миокарда является своевременное проведение адекватной реперфузионной и медикаментозной терапии (Рекомендации ВНОК 2007г. и 2011 г.; ACCF/AHA Guideline, 2013; ESC Guidelines, 2012). В нашей стране большое внимание уделяется совершенствованию оказания неотложной помощи больным инфарктом миокарда путем организации проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе, внедрения телемедицинских технологий (Довгалевский Я.П., 2010), создания первичных и региональных сосудистых центров (Скворцова В.И., 2013), ведения регистров острого коронарного синдрома на уровне Минздрава России и отдельных регионов (Эрлих А.Д., 2013); указанные преобразования проводятся и в Республике Коми (Ощепкова Е.В. и др., 2012). Ведение регистров инфаркта миокарда дает возможность объективной оценки эффективности лечения пожилых пациентов, которые недостаточно представлены в клинических исследованиях (Alexander K.P. et al., 2007; ACCF/AHA Guideline, 2013). Адекватная оценка влияния методов лечения на прогноз инфаркта миокарда во всем мире проводится с использованием методов многофакторного анализа (Pinto D.S. et al., 2011; Nicholson B.D. et al., 2012; Smith L.G. et al., 2013), однако эти методы редко применяются при анализе Российских регистров инфаркта миокарда.

В настоящее время особую актуальность приобрела проблема оптимизации расходов в здравоохранении (Петров В.И., 2011; Хохлов А.Л., 2011). По результатам экономической оценки, в Российской Федерации в 2006-2009 гг. наблюдается значительное увеличение прямых затрат на лечение инфаркта миокарда - с 20 до 40 тыс. рублей (в 2 раза), и непрямых затрат - с 75 до 103 тыс. рублей на 1 случай острого коронарного синдрома (Концевая А.В. и соавт., 2011). В условиях ограниченного финансирования необходимо иметь четкое представление о том, насколько обоснованы затраты на дополнительные преимущества более дорогостоящих методов лечения инфаркта миокарда (Долотовская П.В. и др., 2012). Проведение фармакоэпидемиологического мониторинга лечения больных инфарктом миокарда помогает выявить резервы и способствует повышению качества оказания медицинской помощи. В связи с этим, для оптимизации научно-обоснованного подхода к лечению больных инфарктом миокарда необходимо проведение фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа лечения с учетом независимых факторов риска летального исхода в условиях реальной клинической практики.

Цель исследования. Разработать концепцию оптимального лечения больных с инфарктом миокарда на основании комплексной фармакоэпидемио-логической и фармакоэкономической оценки лечения этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру медикаментозной терапии при лечении больных инфарктом миокарда на основании созданного регионального регистра больных инфарктом миокарда, с учетом хронологической динамики. Оценить соответствие существующим национальным клиническим рекомендациям.

2. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на развитие неблагоприятных исходов инфаркта миокарда, включающие клинические данные и результаты обследования. Разработать прогностическую модель стратификации больных инфарктом миокарда.

3. Определить вклад различных методов лечения инфаркта миокарда в прогноз заболевания на основании разработанной прогностической модели.

4. Оценить прогностическую значимость методов оптимальной медикаментозной терапии и методов, направленных на восстановление коронарного кровотока, при инфаркте миокарда на госпитальном и отдаленном этапах в условиях реальной клинической практики.

5. Осуществить фармакоэкономический анализ различных методов лечения больных инфарктом миокарда.

6. Оценить отдаленную выживаемость и комплаенс больных, перенесших инфаркт миокарда.

7. На основании полученных результатов разработать концепцию персонифицированного подхода к лечению больных инфарктом миокарда.

Научная новизна

Впервые проведена фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда на основании регионального регистра. Выявлены закономерности изменения подходов к лечению на протяжении 10-летнего периода наблюдения; установлены группы лекарственных средств, характеризующиеся наибольшей частотой и объемом потребления.

Впервые на основании регионального регистра разработана шкала оценки риска неблагоприятного исхода инфаркта миокарда, включающая комплекс модифицируемых и немодифицируемых факторов. Впервые, наряду с другими клиническими и лабораторными факторами, в прогнозе инфаркта миокарда установлено значение показателей, характеризующих функцию почек. Впервые выявлены факторы прогностической значимости методов лечения больных инфарктом миокарда в группах, стратифицированных по риску летального исхода в соответствии с предложенной шкалой.

Проведена оценка затрат на лечение больных инфарктом миокарда, стратифицированных в соответствии с предложенной прогностической моделью; выявлены методы лечения с оптимальным соотношением затрат и пользы в группах больных инфарктом миокарда с различным риском летального исхода.

На основании комплексной фармакоэкономической и фармакоэпидемиологической оценки лечения и с учетом стратификации больных по группам риска разработана концепция индивидуального подхода к тактике ведения больных инфарктом миокарда.

Практическая значимость

Создание регионального регистра и результаты проведенной фармакоэпидемиологической оценки лечения инфаркта миокарда на догоспитальном, госпитальном и отдаленном этапах в условиях клинической практики позволяют реально охарактеризовать объем и качество лечения больных инфарктом миокарда, установить долговременные тенденции в фармакотерапии этого заболевания, соответствие клиническим рекомендациям. Представленные результаты экономического анализа лечения инфаркта миокарда выявляют резервы экономии финансовых средств.

Предложена концепция оптимизации выбора метода лечения в зависимости от группы риска, способствующая повышению эффективности лечения при экономии финансовых средств, что позволяет принимать тактические и организационные решения.

Результаты исследования используются в учебном процессе преподавания на кафедре внутренних болезней №2 Коми филиала «ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России», ГУЗ РК «Кардиологический диспансер», представлены на семинарах для интернов, включены в методические рекомендации и монографию «Фармакоэпидемиологический анализ и прогнозирование исходов острого коронарного синдрома».

Положения, выносимые на защиту

1. Внедрение Российских национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда и участие Республики Коми в «Сосудистой программе» Минздрава России способствует повышению качества оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда. Лечение больных инфарктом миокарда в исследуемом регистре соответствует клиническим рекомендациям.

2. Проведение тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST низкого и среднего риска летального исхода улучшает прогноз и является экономически эффективным методом. У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST высокого риска улучшение выживаемости больных ассоциируется с применением фармако-инвазивной тактики лечения, по сравнению с фибринолизом. Улучшению прогноза способствует выполнение тромболитической терапии в сроки до 2 часов 15 минут и проведение тромболизиса на догоспитальном этапе, которое приводит к снижению затрат в 1,2 раза.

3. Выполнение коронарного стентирования у больных инфарктом миокарда среднего и высокого риска является клинически и экономически эффективным методом. У больных инфарктом миокарда с подъемом ST и без подъема ST низкого риска выполнение коронарного стентирования не влияет на госпитальную летальность и требует финансовых затрат, но улучшает отдаленный прогноз заболевания. Проведение больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST первичного коронарного стентирования, по сравнению с фармакоинвазивной стратегией, ассоциируется с уменьшением числа летальных исходов и осложнений и способствует снижению расходов на 12,2%.

4. Предложенная прогностическая модель риска летального исхода, разработанная на основании регионального регистра, позволяет стратифицировать больных по степени риска и использовать индивидуальный подход в лечении больных инфарктом миокарда.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 71 печатная работа, из них 26 в журналах, рекомендованных в ВАК РФ. Фрагменты исследования доложены на XXХI Всемирном конгрессе терапевтов «Внутренняя медицина в третьем тысячелетии: искусство и наука» (Сантъяго, Чили, 2012 г.), Всероссийских и региональных научно-практических конференциях.

Структура и объем работы

Материалы диссертации изложены на 328 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы, шесть глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы представлен 187 отечественными и 329 зарубежными источниками. Работа включает 92 таблицы и 49 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии с курсом ИПДО ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор А.Л. Хохлов) и на кафедре внутренних болезней №2 Коми филиала Кировской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.П. Нужный), в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ. Работа состояла из ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования и фармакоэкономического исследования, выполненного согласно отраслевому стандарту по клинико-экономическим исследованиям, изложенному в приказе Минздрава России № 163 от 27.05.2002г. Осуществлено построение прогностической модели риска летального исхода, стратификация больных по группам риска в соответствии с разработанной моделью, определение клинической и экономической эффективности методов лечения у больных ИМ различного риска.

Проведено ретроспективное фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое исследование на основании 1406 медицинских карт стационарных больных с диагнозом «инфаркт миокарда», пролеченных в ГУ РК «Кардиологический диспансер» с 2003 года по 2012 год. Критерии включения: характерная клиническая картина, типичные изменения на ЭКГ, повышение тропонинов и/или МВ-КФК, заключительный клинический диагноз в истории болезни - инфаркт миокарда; проживание в районе обслуживания городской поликлиники №3 (в период 2003-2009 гг.). Критерии исключения: злокачественные новообразования в терминальной стадии, нестабильная стенокардия. Отдаленный период до 2012 года был прослежен у 779 из числа ранее включенных в настоящее исследование больных, перенесших ИМ в 2003-2009 г. г., и наблюдающихся в городской поликлинике № 3 г. Сыктывкара. В отделе статистики указанной поликлиники изучена информация о событиях, произошедших у больных с момента инфаркта до 2012 года: повторный инфаркт миокарда, инсульт, летальный исход с указанием даты событий и причины смерти пациентов (при летальном исходе). Изучение приверженности к лечению больных, перенесших инфаркт миокарда, проводилось в городской поликлинике № 3 г. Сыктывкара в 2011 путем анкетирования 68 больных, из них 39 женщин и 29 мужчин; средний возраст 65,3±10,1 лет. Определялась степень комплаенса в соответствии с классификацией: 1-я степень (высокий) - выполнение рекомендаций на 80 - 100%; 2-я (средний) - от 80 до 20% и 3-я степень (низкий) - менее 20%.

Клиническая характеристика больных ИМ на стационарном этапе представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда

Показатели, N=1405	ИМ с подъемом ST (n=762)	ИМ без подъема ST (n=643)	р
	Абс.	%	Абс.	%
Средний возраст, лет	63,8±11,2	67,0±11,8	<0,0001
ОНМК в анамнезе	114	14,9	93	14,5	0,768
Сахарный диабет	164	21,5	140	21,8	0,943
Гипертоническая болезнь	602	79,0	522	81,2	0,337
Хроническая ИБС	490	64,3	487	75,7	<0,0001
ХСН, ФК III и IV	230	30,2	249	38,7	<0,0001
Цереброваскулярные заболевания	270	35,4	281	43,7	0,002
Ожирение	82	10,8	84	13,1	0,213
Инфаркт миокарда в анамнезе	175	23,0	211	32,8	<0,0001

Примечание: ИМ - инфаркт миокарда, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс.

В рамках проведения ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования использована методология определения суточной дозы - Defined Daily Dose (DDD). Величина DDD для каждого конкретного препарата была взята из информации Центра потребления лекарственных средств (ЛС) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Исследование потребления ЛС проводилось в соответствии с ATC/DDD методологией ВОЗ (ВОЗ, 2003).

Анализ используемых методов лечения ИМ проводился с применением частотного, АВС и VEN-анализа. Клиническая эффективность и безопасность методов лечения ИМ оценивалась путем сравнения частоты достижения конечных точек в сопоставимых группах: первичная - смерть в госпитальный и отдаленный период, вторичные конечные точки - число инфарктов миокарда с зубцом Q, рецидивов ИМ, аневризм сердца. Рассчитывался абсолютный риск в группе лечения - ART (absolute risk with treatment), абсолютный риск в группе контроля ARC (absolute risk with control), снижение абсолютного риска - ARR (absolute risk reduction) рассчитывалась по формуле: ARR = ARC - ART, и снижение относительного риска - RRR (relative risk reduction): RRR= ARR/ ART. Определялся показатель NNT (number need to treat) - величина, обратная снижению абсолютного риска, интерпретируемая как число больных, которых надо пролечить для предупреждения одного неблагоприятного исхода: NNT=1/ARR. Расчет отношения шансов производился с помощью методов четырех квадратов: OR=AD/BC, расчет относительного риска - по формуле: RR = [A/(A+B)]/[C/(C+D)].

Следующий этап работы был посвящен проведению фармакоэкономического исследования. Информация о ценах на ЛС взята на официальном сайте Минздрава РФ для Республики Коми на 2012 год, использовались средние оптовые цены поставщиков; информация о стоимости услуг - на официальном сайте ГУ РК «Кардиологический диспансер». Проведен ABC/VEN-анализ. В анализе «затраты / эффективность» для каждого фармакотерапевтического режима определялось соотношение затраты / эффективность по формуле: CЕR = (DC + IC)/Ef, где DC - прямые затраты, IC - непрямые затраты - в данном исследовании не учитывали, Ef - эффективность лечения. При проведении фармакоэкономического анализа наименьшее соотношение «затраты / эффективность» с фармакоэкономической точки зрения оценивали как предпочтительное, так как данное соотношение выявляло вмешательства, которые характеризовались наименьшими затратами на единицу эффективности. Инкрементальный анализ, позволяющий определить прибавленную стоимость, то есть стоимость дополнительных преимуществ более дорогого метода, проводился в том случае, если более эффективный метод был более дорогим и выявить доминантный метод лечения не удавалось. Расчет инкрементального соотношения затраты / эффективность проводился по формуле: ICER = ((DC₁+IC₁) - (DC₂+DC₂))/(Ef₁-Ef₂), где: DC₁ и DC₂ - прямые затраты первого и второго методов лечения, IC₁ и IC₂ - непрямые затраты первого и второго методов лечения (не оценивались), Ef₁ и Ef₂ - эффективность первого и второго методов лечения соответственно.

Для оценки инкрементальных показателей использовано понятие «порог готовности платить» (ПГП). По рекомендациям комиссии ВОЗ по макроэкономике, показатель ПГП считался равным трем величинам внутреннего валового продукта (ВВП) в пересчете на душу населения. В Российской Федерации, по оценкам на 2012 год, порог готовности платить составляет 1 102 900 руб. Если дополнительные затраты на единицу эффективности меньше ВВП на душу населения, то оцениваемое медицинское вмешательство является выгодным вложением; от одного до трех ВВП на душу населения (1 ПГП) - медицинское вмешательство экономически эффективно (рентабельно); от одного ПГП до двух ПГП (3 - 6 Ч ВВП на душу населения) -медицинское вмешательство погранично приемлемо; выше уровня двух ПГП (6 Ч ВВП на душу населения) - медицинское вмешательство считается неприемлемым,так как сопряжено с высокими затратами. Оценка затрат на длительное применение методов лечения ИМ проводилась с учетом дисконтирования: Result D = Result ND*(1-(DR/100))^(N-1), коэффициент дисконтирования принят равным 3%.

Заключительный этап работы посвящен выявлению факторов, независимо определяющих летальный исход в стационаре и на отдаленном этапе с последующим учетом этих предикторов при оценке эффективности методов лечения больных ИМ путем проведения многофакторного регрессионного анализа. Указанные факторы также легли в основу построения прогностической модели неблагоприятного исхода, которая в дальнейшем была использована для стратификации риска больных с последующим изучением клинической и экономической эффективности методов лечения в различных группах риска.

Статистическая обработка данных

Создание и обработка базы данных проводилось при помощи электронных таблиц Microsoft Excel 2007, статистический анализ проводился с использованием пакетов программ XLSTAT 2012, BIOSTAT. Для статистической обработки полученных результатов применялись методы параметрической и непараметрической статистики (Лакин Г.Ф., 1980; Реброва О.Ю., 1980). Характер распределения данных оценивался с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Количественные значения исследуемых признаков, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлялись в виде (М±у), где М - среднее арифметическое значение, у - стандартное отклонение. Оценка достоверности различий между парными независимыми выборками проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Для определения линейной зависимости между двумя величинами использовался коэффициент корреляции Пирсона. При характере распределения результатов, отличном от нормального, оценка отличий между группами проводилась с помощью методов непараметрической статистики: критерий Манна-Уитни, критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера. Анализ ассоциации независимых факторов риска с зависимой бинарной переменной (летальный исход в стационаре) осуществлялся с помощью метода логистической регрессии. Все анамнестические, клинические, лабораторные и функциональные переменные использовались в качестве предикторов; всего оценивалось по 58 факторов у больных ИМ как с подъемом, так и без подъема ST. Относительный вклад отдельных предикторов выражался величиной статистики Вальда ч² (Wald Chi-Square) и стандартизованного коэффициента регрессии. Вероятность «р» вычислялась из уравнения регрессии. Показатели с низкой прогностической значимостью были исключены из дальнейших исследований. Для количественных переменных, показавших высокую прогностическую значимость, при проведении ROC - анализа определялась «точка разделения» - показатель, характеризующийся равной чувствительностью и специфичностью. Отдаленная выживаемость оценивалась с применением метода многофакторного анализа - пропорциональной модели рисков Кокса, при сравнении выживаемости в сопоставимых группах использовался однофакторный анализ - метод Каплана-Майера. Влияние переменной на вероятность клинического события оценивалось с помощью отношения шансов (ОШ) и соответствующего 95% доверительного интервала (ДИ). Результаты сравнения рассматривали как статистически значимые при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследования

Первым этапом настоящего исследования было выполнение фармакоэпидемиологического анализа на основании данных медицинских карт стационарного больного, основной задачей которого явилось изучение особенностей назначения ЛС при фармакотерапии ИМ. В соответствии с современными национальными и международными рекомендациями, больным с инфарктом миокарда в остром периоде показано проведение реперфузионных вмешательств и адекватного обезболивания, а также назначение лекарственных средств, улучшающих прогноз или купирующих симптомы заболевания: органических нитратов, дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел), гепарина, бета-адреноблокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ).

Частота назначения ЛС при ИМпST и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) за период 2003 - 20012 гг. представлена на рисунке 1.



А.

Б.

Рисунок 1. Частота назначения лекарственных средств при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (А) и без подъема сегмента ST (Б) в 2003 - 2012 гг.

Примечание: цифрами обозначена частота назначений указанной группы лекарственных средств.

Частота назначения ЛС из групп дезагрегантов, иАПФ, бета-блокаторов, нитратов составляла от 90 до 97% при ИМпST и ИМбпST. После выхода Российских национальный клинических рекомендаций по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST от 2007 года наблюдается изменение тактики лечения этой категории больных: за период 2007 - 2012 гг. отмечается увеличение частоты назначения статинов с 7% до 81% (р<0,05), проведения тромболитической терапии - с 12% до 55,6% (р<0,01), коронарного стентирования - с 7% до 34,0% (р<0,05), назначения двойной антитромбоцитарной терапии (р<0,05), снижение частоты назначения нитратов с 98% до 71% (р<0,05). При сопоставлении с данными регистра ОКС Минздрава РФ установлено, что в анализируемом регистре приверженность врачей к выполнению клинических рекомендаций по лечению ИМпST по некоторым показателям была выше, чем в других Российских регионах: так, в 2011 г. в России частота назначения статинов составляла 8,9% (р<0,0001), проведения ТЛТ - 30,2% (р<0,0001), ЧКВ - 25,2%, от числа ИМпST (р<0,0001); частота проведения реперфузионной терапии в регионе в 1,5 раза превышала средние Российские показатели (р<0,05). Анализ хронологической динамики лечения больных ИМбпST также показал изменение структуры назначения ЛС после выхода Российских клинических рекомендаций по лечению ИМбпST от 2006 и 2011 года: увеличение частоты назначения статинов с 2% до 64% (р<0,05), стентирования коронарных артерий с 1,7% до 14% (р<0,05), снижение доли нитратов до 73% (р<0,05).

В структуре групп ЛС за анализируемый период отмечается переход к ЛС с более благоприятным профилем клинической эффективности и безопасности. В среднем, на 1 больного приходилось 7,8±1,2 ЛС, из них группа сердечно-сосудистых ЛС - 6,5±0,9 ЛС. Таким образом, внедрение Российских национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению инфаркта миокарда способствовало повышению качества оказания медицинской помощи больным ИМ.

При количественном анализе лечения ИМпST и ИМбпST установлена наибольшая интенсивность потребления ЛС группы дезагрегантов - 123,9 и 121,6 DDD/100 койко-дней, соответственно; ЛС из этой группы назначались в соответствии с существующими рекомендациями, согласно которым больным с инфарктом миокарда показана двойная антитромбоцитарная терапия. Интенсивность потребления антикоагулянтов - 61,5 и 80,8 DDD на 100 койко-дней; органических нитратов - 53,7 и 75,33 DDD/100 койко-дней соответственно. Интенсивность потребления ингибиторов АПФ - 60,6 и 75,9, бета-блокаторов - 43,7 и 52,0 DDD/100 койко-дней соответственно; средняя суточная доза иАПФ и бета-блокаторов составила 50-70% от DDD, что обусловлено использованием этих препаратов в составе комбинированной терапии, а также назначением их с целью улучшения выживаемости больных, а не для достижения антигипертензивного эффекта. Дозы статинов были ниже 1DDD. Общий объем потребления ЛС, рекомендованных для лечения ИМ, составил 369,4 DDD/100 койко-дней.

При проведении VEN-анализа в структуре данных групп ЛС препараты, являющиеся жизненно-необходимыми и отнесенные к категории V, составили 82,6%, важнейшие ЛС (категория Е) - 17,8%. Препараты из группы N не назначались. Группу DU-90% составили ЛС (в порядке убывания): ацетилсалициловая кислота (АСК), изосорбида динитрат, эналаприл, гепарин, бисопролол, клопидогрел, дальтепарин, метопролол, лизиноприл, изосорбида мононитрат. Более 70% - составили ЛС категории V и E, что свидетельствует о высоком уровне соблюдения клинических рекомендаций.

Следующей задачей нашего исследования было проведение фармакоэкономического анализа, которое основывалось на результатах предыдущих этапов работы. Поскольку частота назначений ЛС и проведения реперфузионной терапии менялись на протяжении последних 10 лет, нами проанализирована структура затрат на лечение ИМ в динамике за 10 лет.

Структура затрат на лечение больных ИМ в 2011 году (тысяч рублей в расчете на 100 больных ИМ) представлена на рисунке 2.



Рисунок 2. Структура и объем затрат на лечение больных инфарктом миокарда в 2011 году (в расчете на 100 больных инфарктом миокарда, тысяч рублей).

Примечание: иАПФ - ингибиторы АПФ, ТЛТ - тромболитическая терапия

По итогам 2011 года, наиболее затратной технологией лечения ИМ, в расчете на 100 больных, является проведение ЧКВ со стентированием коронарных артерий, на которое приходится 54% от всех затрат; на 2 месте - затраты на проведение ТЛТ - 37%, на 3 месте - на антитромботические ЛС - 5%; затраты на остальные ЛС составляют менее 5%.

С целью изучения хронологической динамики затрат на медикаментозное лечение 1 больного инфарктом миокарда нами оценивались ежегодные затраты. Динамика затрат на ЛС для 1 больного при лечении ИМпST и ИМбпST за период 2003-2011 гг. с учетом дисконтирования (тыс. рублей) представлена на рисунке 3.



Рисунок 3. Динамика затрат на лекарственные средства для 1 больного при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема ST за период 2003-2011 гг. с учетом дисконтирования (тыс. рублей).

Обращает внимание рост затрат на ЛС в 2008-2011 гг. при лечении больных ИМпST - с 2,5 до 12,2 тыс. руб. на 1 больного. В структуре затрат на ЛС при лечении больных ИМ до 2008 года лидировали антикоагулянты, с 2009 года - тромболитические ЛС, расходы на которые в 2011 году в 4 раза превысили сумму затрат на остальные ЛС.

С учетом преобладания затрат на проведение ТЛТ и ЧКВ со стентированием коронарных артерий в общей структуре затрат на лечение больных ИМ, в дальнейшем проведен более подробный анализ клинической и экономической эффективности применения указанных вмешательств.

2. Прогностическая модель риска неблагоприятного исхода у больных инфарктом миокарда в реальной клинической практике

В целях определения прогноза риска летального исхода в стационаре создана интегральная модель, отражающая индивидуальные особенности больных и характер течения заболевания, независимо влияющие на развитие неблагоприятного исхода инфаркта миокарда в госпитальном и отдаленном периодах. Анализ ассоциации независимых факторов риска с зависимой бинарной переменной (летальный исход в стационаре) осуществлялся с помощью метода логистической регрессии. Для количественных переменных, показавших высокую прогностическую значимость, с использованием метода ROC - анализа определена «точка разделения» - показатель с равной чувствительностью и специфичностью. При проведении многофакторного анализа методом логистической регрессии у больных ИМпST наиболее сильная связь со смертельным исходом заболевания установлена для показателей: возраст старше 65 лет у мужчин, старше 75 лет у женщин (ОШ 4,3 (95%ДИ 2,1 - 8,9), р<0,0001); уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 45 мл/мин/1,73м² (ОШ 3,5 (95% ДИ 1,5 - 8,0), р=0,003); класс тяжести Killip III - IV (ОШ 10,1 (95% ДИ 4,9 - 21,2), р<0,0001); уровень гемоглобина крови менее 90 г/л (ОШ 35,8 (95% ДИ 9,5 - 134,9), р<0,0001), гипертоническая болезнь II и III cтадии в анамнезе (отрицательная связь, ОШ 0,6 (95% ДИ 0,4 - 0,8), р=0,004). У больных ИМбпST определены наиболее значимые прогностические факторы: класс тяжести Killip III - IV (ОШ 6,9 (95% ДИ 1,6 - 7,9), р<0,0001), уровень СКФ менее 45 мл/мин/1,73м² (ОШ 3,7 (95% ДИ 1,7 - 8,0), р=0,001), уровень глюкозы крови при поступлении более 8 мМоль/л (ОШ 3,3 (95% ДИ 1,6 - 6,9), р=0,002), гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе (отрицательная связь, ОШ 0,5 (95% ДИ 0,3 - 0,7), р=0,001), передняя локализация инфаркта миокарда (ОШ 3,1 (95% ДИ 1,4 - 6,7), р=0,004).

Стандартизованные коэффициенты независимых факторов, ассоциированных с летальным исходом в стационаре, и их доверительные интервалы представлены на рисунке 4.



А. Б.

Рисунок 4. Стандартизованные коэффициенты независимых факторов, ассоциированных с летальным исходом в стационаре, у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (А) и инфарктом миокарда без подъема ST (Б)

Примечание: * - р<0,05; м - мужчины, ж - женщины, ГБ- - отсутствие гипертонической болезни

инфаркт миокард коронарный

Полученная совокупность факторов у больных ИМпST продемонстрировала специфичность - 98,0%, чувствительность 26,7% и общую прогностическую способность - 93,4%; аналогичные показатели для ИМбпST - 99,2%, 24,5% и 93,4%, соответственно. В связи со сложностью полученного логит-уровнения и трудоемкостью при использовании его в практике, а также принимая во внимание недостоверный характер различий прогностических факторов между собой и равнозначность их весов, полученная модель была упрощена. Для количественной оценки модели каждому выявленному предиктору определена значимость - 1 балл. Число набранных баллов суммировались у каждого больного ИМ. Прогностическая модель риска летального исхода представлена в таблице 2.

Таблица 2

Прогностическая модель риска летального исхода у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST

Тип инфаркта миокарда	Предикторы летального исхода	Баллы
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST	Возраст: мужчины старше 65 лет, женщины старше 75 лет	1 балл
	Killip III и IV	1 балл
	Гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе ( - )	1 балл
	Скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73м2	1 балл
	Гемоглоин крови менее 90 г/л	1 балл
Инфаркт миокарда без подъема ST	Killip III и IV	1 балл
	Гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе ( - )	1 балл
	Скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73м2	1 балл
	Глюкоза крови более 8 мМоль/л	1 балл
	Передняя локализация инфаркта миокарда	1 балл

Для оценки прогноза риска использовалась набранная сумма баллов у каждого больного. Госпитальная летальность больных ИМ (%), имеющих различные суммы баллов прогностической модели, представлена на рисунке 5.

А. Б.

Рисунок 5. Госпитальная летальность (%) больных инфарктом миокарда с подъемом ST (А) и инфарктом миокарда без подъема ST (Б), имеющих различные суммы баллов прогностической модели

Увеличение количества баллов ассоциируется с ростом госпитальной летальности: при ИМпST уравнение регрессии, полученное методом линейной регрессии и корреляции, имеет вид: Y (летальность) = -10,8 + 23,2*X (баллы), коэффициент корреляции r=0,924, р=0,02; для ИМбпST уравнение регрессии имеет вид: Y (летальность) = -12,8 + 20,2 *X (баллы), коэффициент корреляции r = 0,976, р = 0,004.

Предложенная прогностическая модель в пересчете на баллы имела высокую специфичность - 98,2% и 99,3% и общую предсказующую способность - 90,8% и 90,6% для ИМпST и ИМбпST соответственно. Стандартизованный коэффициент суммы баллов для ИМпST и ИМбпST равен 0,793 (95% ДИ 0,609-0,923) и 0,646 (95% ДИ 0,495-0,797), величина ч2 составила 70,2 и 87,6, р<0,0001 соответственно, что свидетельствует о высокой прогностической способности моделей. Оценка качества полученной модели проведена с использованием метода ROC-анализа: площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,901 и 0,869 соответственно, что так же свидетельствует о хороших прогностических характеристиках предложенной прогностической модели.

Валидность предложенной модели сравнивалась с прогностическими моделями «Рекорд» и «TIMI», примененными на изучаемом контингенте больных. В модели «Рекорд» чувствительность - 100%, специфичность - 0%, площадь под ROC-кривой - 0,784 (хорошее качество модели). Чувствительность и специфичность модели «TIMI» - 100% и 0% соответственно, площадь под ROC-кривой - 0,798. Таким образом, прогностическая модель, созданная в условиях реальной клинической практики, не уступала моделям «Рекорд» и TIMI по прогностической способности в отношении летального исхода острого коронарного синдрома на стационарном этапе лечения. Дополнительными преимуществами предложенной модели являются надежность, отсутствие необходимости применения дополнительных методов исследования и простота использования в реальной клинической практике.

Стратификация больных инфарктом миокарда на группы риска

С целью более точной оценки влияния проводимого лечения на прогноз инфаркта миокарда, больные были стратифицированы по группам риска в соответствии с полученной прогностической моделью. Поиск «точки разделения» больных инфарктом миокарда на группы низкого, среднего и высокого риска летального исхода проводился с использованием метода ROC - анализа, где в качестве зависимой переменной был летальный исход, независимой переменной - число баллов прогностической модели у каждого больного. При проведении ROC-анализа пограничным значением, разделяющим больных низкого и высокого риска летального исхода, считали число баллов, характеризующееся равными показателями чувствительности и специфичности. Для больных ИМпST пограничным значением был 1 балл (чувствительность - 0,740, специфичность - 0,866, площадь под ROC-кривой 0,837, р<0,0001); для больных ИМбпST - так же 1 балл (чувствительность - 0,768, специфичность - 0,704, площадь под ROC-кривой - 0,787, р=0,001).

На основании найденной «точки разделения», больные ИМпST и ИМбпST были разделены на группы никого риска (0 баллов), среднего риска (1 балл) и высокого риска (2 балла и более) летального исхода в стационаре.

Группы риска различались между собой по возрасту больных: средний возраст больных ИМпST составил в группе низкого риска - 57,9±8,7 лет, среднего риска - 64,6±13,6 лет, высокого риска - 74,2±8,3 лет (р<0,0001); средний возраст больных ИМбпST составил: 64,5±8,1 лет, 69,9±12,1 лет и 69,7±8,3 лет соответственно (р<0,0001). Группы так же различались по показателю летальности (р<0,05).

3. Оценка клинической и экономической эффективности лечения у больных инфарктом миокарда с применением шкалы риска

3.1. Прогностическая значимость применения лекарственных средств и коронарного стентирования у больных инфарктом миокарда

Разработанная прогностическая модель использовалась в определении прогностической значимости лекарственных средств у больных инфарктом миокарда методом многофакторного регрессионного анализа.

Оценка прогностической значимости совокупности применения лекарственных и реперфузионных вмешательств оценивалась методом многофакторного регрессионного анализа с учетом суммы набранных баллов прогностической модели у каждого больного. У больных ИМпST установлены группы ЛС, ассоциировавшиеся со снижением госпитальной летальности: ингибиторы АПФ (ОШ 0,155 (95% ДИ 0,059-0,403), ч2=14,6, р<0,0001); бета-адреноблокаторы (ОШ=0,095 (95% ДИ 0,039 - 0,232), ч2=26,8, р<0,0001), проведение коронарного стентирования (ОШ = 0,127 (95% ДИ 0,013 - 1,242), ч2=3,147, р=0,076). У больных ИМбпST со снижением госпитальной летальности ассоциировалось: назначение ингибиторов АПФ (ОШ 0,075 (95% ДИ 0,027 - 0,207), ч2=24,8, р<0,0001), бета-адреноблокаторов (ОШ 0,121 (95% ДИ 0,049-0,298), ч2=21,0, р<0,0001). Остальные лекарственные средства не ассоциировались с улучшением исхода в стационаре. Полученные нами данные об эффективности ингибиторов АПФ и бета-блокаторов подтверждают результаты проведенных ранее исследований.

3.2. Анализ клинической и экономической эффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Непосредственной причиной развития ИМпST является тромботическая окклюзия коронарной артерии, поэтому основой лечения этих больных является скорейшее восстановление коронарного кровотока - коронарная реперфузия. В Российских клинических рекомендациях по лечению больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST указывается, что при отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ИМпST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов; одновременно подчеркивается, что наиболее частым осложнением ТЛТ являются кровотечения, опасность которых возрастает у больных старше 75 лет, женщин, а также у больных, имеющих несколько относительных противопоказаний. В связи с этим, нами была проанализирована эффективность ТЛТ у больных ИМпST различного риска.

В нашем исследовании тромболитическая терапия проведена 276 больным ИМпST, терапия без ТЛТ проводилась 513 больным. Больные ИМпST, получившие ТЛТ, по сравнению с больными без ТЛТ: были моложе (61,9±12,1 и 65,0±12,5 лет, р<0,0001), чаще с первичным ИМ (83,7% и 73,1%, р=0,001), им чаще проводилось ЧКВ с установлением коронарного стента (27,6% и 15,5%, р<0,0001). Госпитальная летальность больных, получивших ТЛТ, составила 9,8%, не получивших ТЛТ - 10,3% (ОШ 0,941 (ДИ 0,577-1,534), р=0,808).

Для оценки эффективности ТЛТ в зависимости от риска, проведена стратификация групп больных ИМпST, получивших и не получивших ТЛТ, по прогнозу риска летального исхода и сопутствующей лекарственной терапии. Больные, стратифицированные по группам риска, получали одинаковое лечение другими ЛС.

Длительность лечения, летальность, NNT больных ИМпST различной степени риска, получивших и не получивших ТЛТ, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Длительность лечения, летальность, NNT больных инфарктом миокарда с подъемом ST различной степени риска, получивших и не получивших ТЛТ

Риск летального исхода	ТЛТ	Лечение в отделении (без ОРИТ), дни	Пребывание в ОРИТ, дни	Летальность, %	ARR,%	NNT, %	RRR,%
Низкий, n=302	ТЛТ+ n=109	20,6±7,8	0,5±0,06	1,7	0,8	120	32
	ТЛТ- n=193	20,8±8,5	0,5±0,02	2,5
Средний, n=316	ТЛТ+ n=105	18,7±6,9	0,3±0,01	2,8*	6,4	16	78,0
	ТЛТ- n=211	21,3±8,1	0,5±0,03	8,2
Высокий, n=147	ТЛТ+ n=46	22,5±7,6	3,2±0,05	35,1	2,5	40	6,6
	ТЛТ- n=101	21,4±7,9	2,9±0,04	36,6

Примечание: * - р<0,05 (хи-квадрат) при сравнении групп ТЛТ+ и ТЛТ-, ТЛТ - тромболитическая терапия, ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

В настоящем исследовании выявлено снижение летального исхода во всех группах больных ИМпST, при этом наибольшее преимущество ТЛТ установлено в группе больных, имеющих средний риск летального исхода: достигнуто снижение абсолютного риска на 6,4%, относительного риска на 78% (р<0,05), число больных, необходимых для 1 дополнительно спасенной жизни - 16. В группе пациентов низкого риска при проведении ТЛТ достигнуто снижение абсолютного риска на 0,8%, относительного риска на 32%, NNT=120 больных. В группе пациентов высокого риска наблюдалось снижение относительного риска летального исхода на 6,6%, NNT=40 больных. Наибольшее снижение относительного риска при проведении ТЛТ установлено у больных ИМпST среднего и низкого риска.

Отдаленная выживаемость больных ИМпST, получивших и не получивших ТЛТ, оценивалась методом многофакторного анализа с использованием модели пропорциональных рисков Кокса, с проведением стратификации по числу набранных баллов прогностической шкалы. Получено улучшение отдаленной выживаемости больных, получивших ТЛТ: в группе больных ИМпST, не получивших ТЛТ, относительный риск составил 1,7 (ДИ 1,052-2,765), значение коэффициента регрессии составило 0,534, р = 0,030.

Отдаленная выживаемость больных ИМпST получивших и не получивших ТЛТ, оценивалась отдельно в группах низкого, среднего и высокого риска, с применением метода Каплана-Майера (рисунок 6).



А. Б. В.

Рисунок 6. Отдаленная выживаемость больных инфарктом миокарда с подъемом ST низкого (А), среднего (Б) и высокого (В) риска, получивших и не получивших тромболитическую терапию

Примечание: * - р<0,05; 1 - ТЛТ проведена, 0 - без ТЛТ

Улучшение отдаленной выживаемости больных, получивших ТЛТ, установлено в группах низкого и среднего риска. У больных ИМпST среднего риска продемонстрированы статистически значимые различия распределения функций выживания в группах ТЛТ и без ТЛТ: значение Log-rank - теста составило 0,036; отношение рисков, оцененное с применением метода пропорциональных рисков Кокса, составило 2,362 (ДИ 1,002 - 5,569). Проведение ТЛТ больным ИМпST низкого риска ассоциировалось с недостоверным снижением госпитальной летальности больных (р = 0,179, отношение риска в группе без ТЛТ составило 1,768 (95% ДИ 0,725 - 4,313)). Проведение ТЛТ больным ИМпST из группы высокого риска не ассоциировалось с улучшением отдаленной выживаемости больных (Log-rank - коэффициент = 0,716, отношение рисков - 0,885 (ДИ 0,413 - 1,896)).

Таким образом, в нашем исследовании установлено, что улучшению госпитальной и отдаленной выживаемости больных способствовало проведение ТЛТ больным ИМпST низкого и среднего риска в соответствии с прогностической шкалой. Полученные нами результаты можно объяснить преобладанием в группе высокого риска пожилых пациентов (средний возраст больных - 74,2±8,3 лет), имеющих большую вероятность развития осложнений. Аналогичные результаты были получены в исследовании GUSTO -1 (Lesnefsky E.J.. 1996) и при анализе результатов реперфузионной терапии у 37983 больных ИМ в возрасте 65 лет и старше (Berger A.K. et al., 2000).

Сравнение тромболитической терапии и фармакоинвазивной тактики лечения у больных инфарктом миокарда с подъемом ST различного риска

Выполнение коронарного стентирования после проведенной ТЛТ показано в случаях, когда лечение больного ИМпST не привело к восстановлению коронарного кровотока, при возникновении рецидива ИМ, наличии признаков выраженной ишемии миокарда. Сравнение исхода заболевания у больных ИМпST, получивших ТЛТ и фармакоинвазивное лечение, проводилось в группах, статифицированных по степени риска в соответствии с разработанной прогностической шкалой.

Госпитальная летальность больных ИМпST различного риска, получивших ТЛТ и фармакоинвазивное лечение, представлена в таблице 4.

Таблица 4

Госпитальная летальность больных инфарктом миокарда с подъемом ST различного риска, получивших тромболитическую терапию и фармакоинвазивное лечение

Риск	ТЛТ	ТЛТ+ЧКВ
	Число больных	Летальность, %	Число больных	Летальность, %
Низкий	109	3,7	24	4,0
Средний	105	2,9	12	0
Высокий	38	35,1	9	0*

Примечание: * - р<0,05 (критерий Фишера) при сравнении групп ТЛТ и ТЛТ+ЧКВ.

В группах больных ИМпST среднего и высокого риска отмечалось улучшение выживаемости больных, получивших фармакоинвазивное лечение, по сравнению с ТЛТ (р<0,05). В группе больных ИМпST низкого риска не установлено снижения летальности при проведении фармакоинвазивной реперфузии. Суммируя результаты, представленные нами в этом и предыдушем разделах, можно утверждать, что в группе пациентов высокого риска выполнение стентирования коронарных артерий после проведенного тромболизиса ассоциируется со снижением риска летального исхода, по сравнению с тромболитической терапией. Полученные нами данные находят подтверждение в рекомендациях по лечению ИМпST Европейского общества кардиологов (2012) и ACCF/AHA 2013, в которых предполагается тактика проведения коронарного стентирования больных ИМпST в течение ближайших суток (но не ранее 3-х ч после начала ТЛТ) даже при наступлении реперфузии после ТЛТ.

Анализ затраты-эффективность при проведении тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом ST различного риска

Расчет показателя «затраты-эффективность» для ТЛТ проводили по формуле: CЕA = (DC + IC) / Ef, где: CEA - соотношение затраты-эффективность. Прямые затраты (DC) складывались из суммы затрат: число дней в отделении реанимации * стоимость 1 суток в реанимации (830 рублей * 24 часа = 19920 рублей) + число дней в отделении (без учета пребывания в реанимации) * стоимость койко-дня в отделении неотложной кардиологии №1 (1650 рублей) + стоимость тромболитического ЛС (13358 рублей). Непрямые затраты (IC) не учитывались. В качестве эффективности Ef использовали показатель выживаемость = 1 - летальность (%).

У больных ИМпST низкого и среднего риска в группе ТЛТ наблюдалось снижение продолжительности пребывания в кардиологическом отделении, снижение частоты летального исхода, что привело к снижению прямых затрат, по сравнению с больными, не получившими ТЛТ. У больных ИМпST высокого риска в группе ТЛТ наблюдалось недостоверное увеличение средней продолжительности пребывания в кардиологическом и реанимационном отделениях, что, с учетом стоимости ТЛТ, привело к увеличению прямых затрат в этой группе больных, по сравнению с больными, не получившими ТЛТ.

Суммарные прямые затраты, летальность и выживаемость больных ИМпST, стратифицированных по риску летального исхода, получивших и не получивших ТЛТ, представлена в таблице 5.

Таблица 5

Прямые затраты, выживаемость и показатель «затраты-эффективность» у больных инфарктом миокарда с подъемом ST, получивших тромболитическую терапию

Риск	ТЛТ	Койко-день в отделении	Койко-день в реанимации	Прямые затраты, руб.	Летальность, %	Выживаемость, %	CER, тыс. руб. на 1 вы-жившего	ICЕR тыс. руб. на 1 вы-жившего
Низкий	ТЛТ+	19,0	0,5	54668	1,7	98,3	55,6	1288,5
	ТЛТ-	20,8	0,5	44280	2,5	97,5	45,4
Средний	ТЛТ+	18,7	0,7	58157	2,8	97,2	59,6	543,8
	ТЛТ-	21,3	0,5	45105	5,2	94,8	47,6
Высокий	ТЛТ+	22,1	3,1	111575	36,1	64,9	174,6	2249,9
	ТЛТ-	19,4	2,3	77826	37,6	62,4	124,7

Примечание: ТЛТ - тромболитическая терапия

Наиболее оптимальное соотношение показателя «затраты-эффективность» при применении ТЛТ установлено у больных ИМпST низкого и среднего риска, где показатели CЕR с применением ТЛТ и без ТЛТ равны.

Наименьшее дополнительное вложение затрат при использовании ТЛТ установлено в группах больных ИМпST среднего риска - 543,8 тыс. рублей и низкого риска - 1288,5 тыс. руб. на 1 сохраненную жизнь, что приблизительно равно «порогу готовности платить», на основании чего метод применения ТЛТ в этих группах больных является экономически эффективным (рентабельным). Использование ТЛТ в группе больных ИМпST высокого риска является более затратным методом, по сравнению с лечением больных без ТЛТ, за счет увеличения длительности пребывания в реанимации и в кардиологическом отделении при сопоставимом уровне летальности. Дополнительные затраты на ТЛТ у больных ИМпST высокого риска составляют 2,2 млн. рублей на 1 сохраненную жизнь, в этой группе больных метод является погранично приемлемым с экономической точки зрения.

Таким образом, наибольшая эффективность затрат на проведение ТЛТ установлена нами при выполнении фибринолиза у больных ИМпST низкого и среднего риска.

...