Утрата фронтальной группы зубов приводит к нарушению эстетики и функции речеобразования, что в свою очередь приводит к нарушению психоэмоционального статуса пациента [35, 102]. Для людей с необходимостью публичных выступлений (артисты, политики, преподаватели, дикторы и т.д.) данная проблема выражена острее, так как приводит к нетрудоспособности [91, 97, 99, 123, 126].

В связи с вышесказанным возникает потребность в сокращении сроков реабилитации пациентов после экстракции зубов. В настоящее время есть два пути сокращения сроков лечения. В основе первого лежит рациональная хирургическая подготовка полости рта пациента, позволяющая в краткие сроки создать оптимальные условия для протезирования, исключая повторные оперативные вмешательства. Второй путь основан на применении рационального непосредственного протезирования [123, 124, 127, 148, 164, 167, 170].

Положительным фактором непосредственного протезирования по сравнению с остальными методами ортопедического лечения (ближайшего и отдаленного) является подготовка лечебной конструкции до удаления зубов. Наложение протеза производится непосредственно после экстракции зубов в стоматологическом кресле по окончании операции (не позднее 24 часов) [36]. При наложении непосредственного протеза отсутствуют риски возникновения выраженных функциональных нарушений жевательно и речеобразующего аппарата и создаются благоприятные условия для последующего ортопедического лечения.

Применение непосредственных протезов показано при множественном удалении зубов и различных оперативных вмешательствах на челюстях [36, 41, 58, 77, 91, 97]. В настоящий момент непосредственное протезирование относится к обязательным при следующих клинических условиях:

1. удаление последних зубов;

2. удаление резцов и клыков;

3. удаление премоляров и моляров при системных заболеваниях пародонта;

4. удаление зубов с потерей последней пары антагонистов;

5. удаление зубов с образованием двусторонних дистально неограниченных дефектов зубного ряда или включенных дефектов при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава в сочетании с глубоким прикусом;

6. удаление зубов с риском последующей функциональной перегрузки оставшихся зубов и снижения высоты нижнего отдела лица.

7. потерей межзубных контактов после препарирования зубов при парадонтопатиях на период изготовления сложных несъемных шинирующих конструкций, часто требующих много времени для этапов изготовления;

Также непосредственное протезирование показано при замещении дефектов зубного ряда возникшие в результате реконструктивных операций приводящих к резекции альвеолярных частей, тел челюстей при новообразованиях. Также методику непосредственного протезирования необходимо использовать при реконструктивных операциях, проводимых для одномоментного устранения уродующих зубочелюстных аномалий у взрослых [36, 41, 91, 107, 120, 123, 184, 147, 237].

Учитывая вышесказанное можно сказать, что непосредственные протезы выполняют функции полноценного лечебного аппарата предотвращающего деформацию зубных рядов, перегрузку пародонта оставшихся зубов. Использование данных конструкция позволяет восстановить эстетику внешнего вида, функцию жевания, звукообразования и речи. Также применение непосредственных протезов обуславливает больший психотерапевтический эффект комплексного лечения при хирургических санациях полости рта, чем техника отдаленного протезирования, благодаря отсутствию психофизиологической адаптации к последствиям хирургического лечения [3, 14, 145].

Стоит также отметить защитную функцию непосредственного протеза который, по сути, является лечебной повязкой позволяющей сохранить кровяной сгусток [144, 148, 167].

Очень важной является формирующая роль непосредственного протеза, позволяющая создать оптимальную форму протезного ложа. Неоспоримо применение непосредственного протеза как формирующего аппарата при различных операциях альвеолопластики или при подготовке к установке имплантатов [35,108, 160, 228].

Лечебный эффект значительно зависит от методики подготовки рабочих моделей. В настоящее время известно две методики - одноэтапная и двух этапная [38, 39, 123, 126, 146].

Подготавливая модель по первой методике, срезаются зубы подлежащие удалению. Альвеолярному краю придают полукруглую форму во фронтальном отделе, а в области жевательных зубов - трапецевидную. Толщина снимаемого гипса от 0,5 до 2-3 мм в зависимости от состояния костной ткани и наличия признаков воспаления. Считается, что при обработке альвеолярной части лучше снять меньше гипса с тем, чтобы через некоторое время произвести перебазировку протеза. Далее производят постановку зубов и заканчивают изготовление протеза. Производят наложение протеза после удаления зубов, в связи с отечностью операционной области корректировка протеза проводится через 2-3 дня [37, 39, 96, 119, 120].

При использовании двухэтапной методики, при подготовке рабочей модели зубы подлежащие удалению срезаются, оставляя культи высотой около 2 мм для неплотного прилегания протеза к раневой поверхности. По мнению авторов, это обстоятельство способствует заживлению. Считается, что при обработке альвеолярной части лучше снять меньше гипса и через некоторое время произвести перебазировку протеза. В участках прилегающих к шейкам зубов, ограничивающих дефект рекомендуется не срезать гипс, с целью предотвращения травмирования зубодесневых сосочков и слизистой оболочки в данной области [91, 107, 125].

По мнению ряда исследователей, подготовка рабочих моделей по одноэтапной методике резко уменьшает высоту альвеолярного гребня после регенерации тканей, а при применении двухэтапной методики - отсутствует необходимая герметизация и идёт самопроизвольное формирование топографии протезного поля [40, 107].

Некоторые авторы считают, что наложение непосредственного протеза необходимо производить не позднее 60 минут после экстракции. Это обусловлено развитием острого воспаления, появлением травматического отёка, изменяющим форму протезного ложа и может явиться причиной травмирования слизистой оболочки полости рта в области дефекта [36, 41].

По мнению ряда исследователей, подготовка рабочих моделей по одноэтапной методике резко уменьшает высоту альвеолярного гребня после регенерации тканей, а при применении двухэтапной методики отсутствует необходимая герметизация, в следствие чего происходит размывание кровяного сгустка, возникает риск инфицирования и идет самопроизвольное формирование участка альвеолярного гребня [41, 107, 123, 148].

Непосредственные протезы, в основной массе случаев, являются временными конструкциями и используются до завершения формирования протезного поля. Но после перебазировки в условиях зуботехнической лаборатории могут использоваться как постоянные протезы [29, 36, 91, 107].

При множественном удалении зубов начинаются интенсивные атрофические процессы связанные с отсутствием функциональной нагрузки, при этом происходят неизбежные изменения взаимоотношения беззубой альвеолярной части и сохранившихся зубов [96, 99, 170, 171].

К массивным атрофическим процессам челюстей может привести отсутствие физиологической нагрузки на ткани протезного ложа, объем оперативного вмешательства, причина удаления зубов, в первую очередь - заболевания пародонта характеризующиеся воспалительно-дистрофическими процессами костной ткани [15, 22, 24, 41, 64].

Частым осложнением при множественном удалении зубов и корней является развитие воспалительных осложнений приводящих к долгосрочному заживлению операционной раны [6, 33, 170, 171] и неравномерным атрофическим процессам в альвеолярной кости челюстей [77, 123, 146].

По мнению ряда авторов, атрофические процессы ярко выражены в первые месяцы после оперативного вмешательства [19, 32, 106, 147, 247, 251].

Резкие и выраженные атрофические процессы в альвеолярной части челюстей являются препятствием для дальнейшего рационального протезирования, в том числе и с применением имплантатов [7, 12, 35, 91, 95, 260].

В ряде случаев у пациентов с выраженными атрофическими процессами, как правило, требуют дополнительных хирургических мероприятий для подготовки к ортопедическому лечению [7, 12, 34, 112].

По результатам исследования ряд авторов считает, что непосредственный протез являющийся функциональным раздражителем значительно способствует снижению атрофии альвеолярной части.

Проводилось сравнительное изучение резорбции альвеолярного гребня на диагностических моделях челюстей двух групп - после непосредственного и отдаленного протезирования. По результатам исследования было установлено, что меньшие данные свидетельствующие об интенсивности атрофических процессов были у пациентов пользующихся непосредственными протезами челюстей [58, 59, 91, 106, 112, 269].

Потеря зубов приводит к функциональным и эстетическим изменениям зубочелюстной системы. Происходит снижение нижней трети лица, изменение топографических соотношений элементов ВНЧС, что приводит к его функциональным нарушениям и нарушению действия мимических мышц. Приведенные факторы могут способствовать развитию психопатологических состояний у пациентов [120, 127, 181, 184].

Результаты электромиографических исследований показали, что применение съёмных пластиночных непосредственных протезов обеспечивает со временем полноценное восстановление функционального состояния жевательных мышц. Спустя 6 месяцев после пользования протезами мышц антагонистов и синергистов остаётся нарушенной только на 18 % [128, 129, 130].

По данным рентгеноэнцефалометрических исследований показали, что после удаления зубов часто возникают челюстно-лицевые деформации. В связи с этим, метод непосредственного протезирования нашёл широкое применение для профилактики данной патологии. До момента изготовления постоянной конструкции, непосредственный протез предотвращает неравномерное жевательное давление, удерживает нижнюю челюсть в правильном пространственном положении [131, 198, 199].

Непосредственные протезы, как любой съёмный пластиночный протез, являются раздражителями химического, токсического, механического, сенсибилизирующего характера и оказывают термоизолирующее действие. Исследованиями доказано, что степень отрицательного влияния на ткани протезного ложа зависит от технологии изготовления протезов и вида базисного материала [18, 19, 26, 42].

Считается, что основной причиной патологического изменения тканей протезного ложа является механическое воздействие базиса протеза. Выделяют два основных вида механического радражения: трение, возникающее в результате скольжения протезов и растягивание слизистой оболочки в результате вертикального давления. Установлено, что при нагрузке 20 г/мм² возникает обширная деформация слизистой оболочки, которая сопровождается отёком и активной гиперемией повреждённого участка. При устранении раздражителей начинается восстановительный процесс [26, 27, 51, 60].

В процессе пользования съёмными протезами из акриловых пластмасс нарушается рН ротовой жидкости, нарастает концентрация полипептидов средней молекулярной массы, усиливаются процессы перекисного окисления липидов и изменяется активность антиоксидантной системы [28, 34, 42, 61, 62, 84].

Применение протезов с двухслойным базисом снижает степень отрицательного воздействия на ткани протезного ложа. Эластичные базисные материалы используются при повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки, неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезного ложа, истончение слизистой оболочки, выраженной атрофии костной основы. За счёт этого количество коррекций протезов уменьшается в 2-4 раза. Мягкие подкладки позволяют равномерно трансформировать жевательное давление в результате чего, рельеф слизистой оболочки протезного ложа постоянно меняется и претерпевает разнополюсные деформации, что способствует большей функциональной адгезии протеза и снижению интенсивности атрофических процессов [32, 84, 106].

Исследованиями установлено, что использование эластичной подкладки в непосредственном пластиночном протезе в области удаленных зубов приводит к снижению травматического фактора, ускоряя тем самым репаративные процессы [106].

Использование непосредственных протезов с жестким базисом у пациентов с хроническим пародонтитом нередко приводит к обострению хронических патологических процессов. Под базисом протеза нередко возникают очаги воспаления. Происходит постоянное травмирование слизистой оболочки в области неудаленных зубов и часто отмечаются болевые ощущения в области постэкстракционной раны. В результате адгезии фибрина и других белковых компонентов крови происходит прилипание кровяного сгустка к базису протеза и его повреждение [36, 106, 120].

В результате исследования посредством макрогистохимической реакции было выявлено, что при применении жестких базисов при непосредственном протезировании вызывает повышение воспалительной реакции, особенно в области зубодесневых карманов по сравнению с применением базисов с мягкой подкладкой. Таким образом были доказаны эффективность и рациональность использования мягких базисов по сравнению с жесткими. Эластичная пластмасса способствует уменьшению травматического фактора для слизистой оболочки и пародонта не снижая требуемого ортопедического лечебного эффекта [41, 106, 107].

1.3 Применение остеотропных препаратов в комплексном лечении с применением непосредственных пластиночных протезов

По данным ряда авторов лечение пациентов с прогнозирование выраженной атрофии альвеолярной части необходимо применение имплантации в лунки удаленных зубов лекарственные препаратов, препятствующих атрофическим процессам и стимулирующим процесс остеообразования [8, 13, 16, 30, 70, 80, 203, 204, 208].

Для реконструкции дефектов костной ткани в настоящее время используются следующие основные методики:

1)GBR (мембранная технология), при которой используют искусственные мембраны для изолирования дефектов костной ткани от внедрения мягких тканей;

2)остеоиндукция - заполнение костных дефектов различными заменителями кости или костью, способными замещаться вновь образованной костью;

3)сочетание обоих методов [40, 89, 92, 93, 103, 132]

В качестве основных остеозамещающих препаратов применяются:

1)гомологичная кость, которая содержит органические компоненты. При ее использование возникает риск инфицирования;

2)аутогенная кость - признана лучшим пластическим материалом, но ее применение связано с дополнительными неудобствами при заборе материала у пациента.

3)ксеногенная кость - кость животных, подвергнутая специальной обработке;

4)синтетические материалы (керамика, полимеры, силиконы, цементы)

5) композиционные материалы в виде смеси синтетических и\или биологических материалов [2, 6, 40, 73, 74, 103, 111, 141, 151, 152, 211, 216, 217, 230].

Одним из перспективных методов стимуляции репаративных процессов костной ткани считалась брефоостеопластика - применение трансплантата на основе брефокостной ткани человека обладающей низкими антигенными свойствами трансплантата.

Остеоиндуктивная активность препаратов данной группы обусловлена высоким содержанием нуклеиновых кислот, Ca, Mg, Zn, Al, которые принимают активное участие в минерализации костного матрикса [8, 54, 161, 175, 222].

Однако в ходе клинических испытаний была выявлена низкая устойчивость эмбриональной кости к инфекции, что вызвало разработку более совершенных препаратов путем специальной обработки [15, 175].

Л.Г. Адриасян [8] установил, что применение брефотрансплантационного материала в сочетании с антибиотиками и порошком метил урацила позволяет предупредить атрофию альвеолярных тканей челюстей и создает благоприятные условия для протезирования. Однако применение данного материала затруднено в связи сос сложностью заготовки и хранения

Б.Л. Павлов с соавт. [139] использовали эмбриопласт - аллогенный трансплантационный материал, получаемый из материала медицинских абортов ранних сроков беременности.

Последние 10-15 лет другим перспективным направление м является использование синтетических биогенных препаратов, оказывающих стимулирующее влияние на репаратиыне процессы костной ткани.

В настоящее время существует несколько видов синтетических препаратов:

1. поверхностно-активная керамика (биостекло)

2. резорбируемая керамика (гидроксиаппатит и трикальций фосфат)

3. композитные препараты [79, 244, 253, 257, 261, 262]

Большое внимание было посвящено разработке материалов на основе - ситаллов и их внедрению в практику. Датиева М.В. с соавт. [79] использовали имплантацию биоситалла в лунки удаленных зубов с последующим наложением непосредственных протезов.

С.А. Кобзев [90] предложил методику реабилитации пациентов после множественного удаления зубов, в сочетании с непосредственной альвеолопластикой имплантационным материалом «Биоситалл М-31»

По данным литературы препараты на основе гидроксиапатита показали высокую эффективность при заполнении дефектов костных тканей [6, 13, 15, 30, 40, 50, 70, 212].

Было установлено, что гидроксиаппатит выполняет роль направляющего каркаса и является источником кальция для для новообразующейся кости. Эффективность применения гидроксиаппатита обусловлена его идентичностью минеральной составляющей костной ткани. Данный исследований показали, что гидроксиаппатит благотворно влияет на репаративный остеогенез. В ходе экспериментов было установлено, что при имплантации пористых форм гидроксиаппатита наибольшая интенсивность врастания кости наблюдается в сроки между десятым днем и пятой неделей, к третьему месяцу имплантированный материал полностью интегрирован в костную ткань [70, 71, 72, 210, 219, 227]. Применение данного материала повышает пролиферативную активность клеточных элементов соединительной ткани и костного мозга [139, 242].

В настоящее время предложено несколько лекарственных форм вещества. Гранулированная форма была предложена для применения с целью восстановления и сохранения костной ткани после удаления зубов, резекции верхушки корня и при введении имплантов [2, 6, 15, 27, 210]. J.M. Frame, C.L. Brady [234] предложили использование применять гидроксиаппатит в виде блоков. По их мнению это оптимальная форма препарата для использования.

Неудачные попытки использования пористых блоков и технические сложности работы с порошкообразным гидроксиаппатитомпривели к созданию композитных форм препарата на основе вспененного коллагена [136, 138, 141, 212, 258].

Комбинирование гидроксиапатита с коллагеном позволяет избежать вымывание препарата из костного дефекта кровью и помогает стабилизировать кровотечение [103, 220, 266].

М.М. Соловьев с соавт. [30] разработали препарат «Оссокол», комбинация вспененного коллагена и гидроксиаппатита. Было установлено, что препарат способствует остановке кровотечения, сокращает время организации кровяного сгустка на 30-50%, также по мнению авторов препарат замедляет вертикальную атрофию альвеолярной части челюсти.

При атрофии альвеолярной части челюстей применяли коллаген апатитовый материал [35], гранулят гидроксиаппатита с фибриновым клеем [252], смесь фибриллярного коллагена и гидроксиаппатита [249].

Введение в костную рану препаратов как «Колапол» «Коллапан», «Bio-Oss» уменьшает редукцию и деформацию альвеолярной части челюсти и способствкет формированию органотипичного костного регенерата [134]. Сделан вывод о наиболее рациональном клиническом использовании гидроксиаппатита с коллагеном. Коллагеновые имплантаты с гидроксиаппатитом срастаются с костной тканью в течении 3-х недель. Окончательная консолидация завершалась в сроки от 6 недель до 6 месяцев [15, 40, 45, 50, 249].

На сегодняшний день наиболее перспективными остеопластическими материалами являются препараты на основе костного аллоколагена и костных сульфатированных гликозоаминогликанов [87]. Одной из перспективных попыток повышения биологической активности остеопластическойго материала является включение в его состав компонентов межклеточного матрикса [73, 89, 157]. Межклеточное вещество костной ткани на 90% состоит из коллагена I типа, оставшееся вещество представлено белково полисахаридными комплексами, основной структурной единицей которых являются сульфатированые гликозоаминогликаны [16, 73, 229]. По результатам экспериментов установлено, что материалы содержащие коллаген и сульфатированные гликозаминогликаны эффективны при заполнении искусственно созданных костных полостей [68, 74]. Положительные результаты получены при использовании материалов данной группы при замещении костных дефектов при лечении костных дефектов после цистэктомий и синуслифтинга [73, 89, 151]. Данные препараты отличаются хорошей биосовместимостью, останавливают резорбцию костной ткани и активируют агрегацию тромбоцитов, остеобластов и остеокластов [74, 158].

1.4 Способы лекарственной терапии раневых процессов слизистой оболочки полости рта