С целью дифференцированного перераспределения пиков жевательного давления с участков протезного ложа челюстей с резкой степенью атрофии на участки, менее подверженные атрофическим процессам мы применяли конструкции модифицированных двухслойных базисов съемных протезов, модифицированных и не модифицированных, учитывая разнопеременную толщину эластичной пластмассы.

Процесс изготовления базиса протеза из эластичной пластмассы «Моллопласт В» и необходимой коррекции эластичной пластмассой «Моллосил» практически не отличаются от общеизвестных технологий.

После снятия анатомических слепков с помощью стандартных ложек альгинатным материалом «Ипин» изготавливались модели, на которых в зуботехнической лаборатории изготавливали индивидульные ложки. У всех пациентов снимались функциональные слепки с применением коррегирующих силиконовых масс «Stomaflex cream», «Spidex» не вызывающих компрессию слизистой оболочки более 50% (В.Н. Копейкин, А.П. Воронов 1993).

После разметки модели, проводили ее предварительный анализ, используя данные клинического исследования, намечали границы индивидуальной ложки, которая изготавливалась из быстротвердеющей пластмассы «Протакрил». Участки индивидуальных ложек в областях протезного ложа, требующих разгружающего функционального оттиска, перфорировали.

Функциональные слепки изготавливали корригирующими силиконовыми массами Dentaflex, Spidex.

По функциональным слепкам получали рабочие модели с верхней и нижней челюстей по методики, после чего определяли центральное соотношение челюстей, фиксировали в средне - анатомическом артикуляторе и проводили постановку зубов по методу М.Е.Васильева (В.Н.Копейкин 1993).

На рабочей модели пластинкой из бюгельного воска моделируется будущий дифференцирующий слой эластичной подкладки, разнопеременной толщины.

Тесто жесткой пластмассы закладывали в ту часть кюветы, где находятся искусственные зубы. После раскрытия половинок кюветы аккуратно удаляли с рабочей модели восковую композицию с разнопеременной толщиной, и наносили тесто «Molloplast-В» с небольшим избытком массы относительно полости, создавшейся после удаления воска.

Соотношение толщины мягкой подкладки и жесткого слоя базиса - 1:3, в области небного шва и щечного валика - 1:5 (Н.И. Лесных, 2003).

Таким образом, протез, имея эластичный слой различной толщины в базисной пластинке, амортизирует пики жевательных нагрузок и не снижая общего жевательного давления, дифференцированно передает жевательное давление с гребня альвеолярного отростка на торус, буферные зоны, язычные, вестибулярные, щечные и небные скаты альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в случае отсутствия зубов на верхней и нижней челюсти.

При изготовлении двухслойных протезов, применяемых в сложных клинических условиях протезного ложа, большое значение приобретает усадка полимеров, так как изменение плотности материала базиса, появление внутренних напряжений приводит к деформации базиса и снижению эффективности ортопедического течения этой группы больных. Известно, что усадка возникает из-за термического сжатия и уменьшения объема при полимеризации мономера, входящего в состав базисного материала, то есть Д - результат двух физико-химических процессов: термического сжатия Дт и Дх - химическая составляющая усадки.

Для перебазировки протезов применялась эластичная пластмасса холодного отверждения Моллосил производства фирмы DETAXGmEHQCoKG (Германия).

Мollosil является материалом для клинической перебазировки и примерялся нами по следующей схеме:

На участки базиса протеза, требующих коррекции накладывался Мollosil на хорошо высушенную и обезжиренную поверхность наносился адгезив, после чего содержимое двух тюбиков основной и каталитической пастой, смешивались в пропорции 1:1. После нанесения смешанных паст вводился в полость рта, где проходило окончательное формирование базиса под жевательным давлением и посредством функциональных проб Гербста.

Модифицированная конструкция двухслойного протеза, с разнопеременной толщиной мягкой пластмассы, представлена на (рис.2)

Рис. 2 Схема поперечного разреза протезов.

1- дифференцированный слой эластичной пластмассы, 2 - базис из жесткой пластмассы, 3 - искусственные зубы.



В обеих группах больных, ортопедическое лечение назначалось по выше предложенной методике с использованием двухслойной конструкции с зубным рядом (Н.И. Лесных, 1990), разно-переменной по толщине мягкой пластмассы из силиконовых эластомеров Molloplast® B и Mollosil® для коррекции.

2.4.2 Техника изготовления непосредственных протезов

При подготовке к непосредственному протезированию особое внимание уделяли снятию слепков. Для изготовления индивидуальных ложек применялась альгинатная слепочная масса. На моделях производилась изоляция сохраняющихся зубов воском на 3 мм со всех сторон, затем изготавливалась индивидуальная ложка по границам отмеченным врачом. Далее корегирующей слепочной массой (Дентафлекс, Спидекс) обладающей максимальной эластичностью, что снижает компрессию слизистой оболочки, производится разгружающий слепок. При подвижности зубов 3-4 степени межзубные и промежутки под литыми частями заполнялись вышеуказанными массами до их полной полимеризации, затем смазывали вазелиновым маслом для предотвращения адгезии к слепочным массам при дальнейшем функциональном оттиске. На первый функциональный слепок после полимеризации наносилась дополнительно слепочная масса на дистальную область по «линии А», буферным зонам (Гаврилов Е.И., 1984) и производился повторный, обеспечивая дополнительную компрессионную нагрузку в областях с максимальной толщиной слизистой оболочки полости протезного ложа.

После выведения оттиска из полости рта силиконовая масса нанесенная на зубы аккуратно снималась и помещалась в основной слепок, обеспечивая максимально точный рельеф слизистой оболочки под несъемными конструкциями удаляемых зубов.

Подготовка рабочей модели выполнялась по ранее усовершенствованной методике (Лесных Н.И., 2003).

Зубы подлежащие удалению, срезаются на модели строго по уровню слизистой оболочки с закруглением по форме альвеолярного отростка. Обязательным является последующее выравнивание углублений по зубодесневой бороздке гипсом не ниже уровня десны (рис. 3в).

При этом изготавливались протезы только с мягкой подкладкой из модифицированной облепиховым маслом эластичной пластмассы «Moloplast-B» (Смирнов Е.В., 2008) с перераспределением жевательного давления за счет толщины мягкой пластмассы в соотношении 1:3, т.е. максимальная толщина (3-4 мм) планировалась в области раневой поверхности для снижения жевательного давления.

Край протеза изготавливался из эластичной пластмассы по высоте не менее 2-3 мм. Считаем необходимым непосредственные протезы накладывать в операционной, после предварительной их стерилизации и пропитывания эластичной пластмассы стерильным маслом облепихи или другими кератопластиками. Протез накладывался с момента остановки сильного кровотечения (5-10 мин), но не позднее 30 минут.

Рис. 3а - 4.2,4.1,3.1,3.2 зубы, подлежащие удалению и снятие слоя гипса на модели по одноэтапной методик; б - 4.2,4.1,3.1,3.2 зубы, подлежащие удалению и подготовка модели по двухэтапному методу; в - 4.2,4.1,3.1,3.2 зубы подлежащие удалению и моделирование вершины альвеолярного гребня на уровне, соответствующем слизистой оболочке по нами предложенной методике.

Применение предлагаемой методики обеспечивает отсутствие болевого и травматического эффекта при наложении протеза. При этом хорошо сохраняется сгусток крови в постэкстракционной ране, т.к. фибрин и другие белковые компоненты крови не обладают адгезией к промасленной поверхности эластичной пластмассы. Именно это сохраняет максимальный уровень объема и высоты альвеолярного гребня. За счет эластичной пластмассы образуется улучшенная герметизация раневой поверхности, сохраняющий максимальный объем кровяного сгустка, который со временем заменяется на твердые и мягкие ткани челюстей. Дальнейшее пользование протезами осуществляется по общеизвестной методике.

2.4.3 Методика непосредственного протезирования

После экстракции зубов и выполнения местного гемостаза проводилось наложение предварительно простерилизованного непосредственного протеза с мягкой подкладкой из эластичной пластмассы (рис. 4)

Рис. 4 Комбинированный частично съемный непосредственный протез.



Наложение протеза проводилось с момента остановки сильного кровотечения, но не позднее 30 минут, т.е. до возникновения травматического отека.

Стерилизация протезов осуществлялась по следующей методике: обрабатываемый протез погружали на 60 минут в 6% раствор перекиси водорода, затем извлекали и обрабатывали поверхность базиса 5% водно-спиртовым раствором йода, после протез погружали повторно в 3% раствор перекиси водорода на 10 минут (Криштаб 1983). После просушки протез пропитывался маслом облепихи и накладывался в полости рта на 24 часа. На второй день после операции протез осторожно извлекался из полости рта, тщательно обрабатывался 5% р-ром йода, 3% перекисью водорода, спиртом, подсушивался и вновь обильно базис протеза покрывался облепиховым маслом. Пациента обучали аккуратно извлекать протез из полости рта и накладывать на протезное ложе с рекомендацией ежедневно наносить на базис протеза лекарственные препараты после соответствующей обработки.

2.5 Методы исследования состояния тканей операционного поля при непосредственном протезировании

2.5.1 Методика экспресс-цитобактериоскопии

Экспресс бактериоскопия проводилась по ранее предложенной А.А. Куниным [1973]. Осуществлялось взятие материала со слизистой оболочки в области границ раневой поверхности с помощью гладилки и распределение на предметном стекле тонким слоем без нажима. Высушиванием при комнатной температуре. Окрашивание 1% водным раствором толуидиновым голубым в течении 15 секунд. Смывание проточной водой и высушивание. Осмотр в бинокулярном микроскопе при увеличении 7х/90х под иммерсией.

При этом выявляются клетки дрожжеподобных грибов рода Candida бобовидной формы размером 5-6 мкм. Псевдомицелий в виде молодой, зрелой или старой форм, разделение на которые зависит от количества бластоспор. До трех бластоспор в псевдомицелии - молодая форма, более трех бластоспор - зрелая. Эти формы псевдомицелия хорошо окрашиваются в синий цвет толуидиновым голубым. Среди зрелых форм выделяется гигантская нить, которая не умещается в одном поле зрения. Старый псевдомицелий плохо окрашивается и распадается. Цитологически определяются слущенные эпителиальные клетки шиповатого слоя, этим определяется их зрелость по уровню цитоплазматического соотношения.

2.5.2 Метод визуального выявления зон воспалительной реакции

Пациентам с йод-негативной реакцией и в области открытой раневой поверхности раствор Шиллера-Писарева применять нельзя (Лесных Н.И., 2003). Поэтому использовались 3% растворы толуидинового синего, генциан-виолета, азур-эозина (рис. 5). С помощью шкалы интенсивности определялась степень воспалительного процесса (рис. 5).

Рис. 5 Шкала интенсивности макрогистохимической реакции слизистой оболочки.

н- нормальная слизистая оболочка

о- острое воспаление

х- хроническое воспаление



Рис. 6 Макрогистохимическая реакция при остром воспалении (после нанесения 3% раствора азур-эозина).

Для определения площади зон воспаления протезного ложа и поля использовался метод с использованием специализированного программного обеспечения для работы с графическими изображениями и фотографиями Gimp 2.0 (Градобоев А.А., 2003). Определение площади воспаления протезного поля состояло из трех этапов. На первом этапе к зоне, окрашенной на протезе прикладывается лист полиэтиленовой пленки и очерчивается маркером. Далее полученный рисунок с помощью сканера передается в компьютер в виде цифрового изображения при использование разрешения 300 точек на дюйм в квадрате. На втором этапе созданное изображение передается программе Gimp 2.0. С ее помощью, используя специальный «инструмент» - «лассо», обводится область, площадь которой необходимо рассчитать. Заключительным этапом является использование функции «Гистограмма», которая автоматически рассчитывает площадь выделенной области, зоны воспаления (рис. 7).



Рис. 7 Определение площади протезного ложа.

2.5.3 Методика определения плотности костной ткани по рентгенограммам

Для оценки состояния костных тканей челюстей и твердых тканей зубов, а также для контроля тех или иных методов лечения широко применяется рентгенографический метод исследования.

Однако недостатком этого метода является то, что для анализа эффективности проведенного лечения, используется субъективная оценка, основанная на зрительных ощущениях при чтение рентгенограмм с помощью негатоскопа (Градобоев А.А., 2005).

С целью изучения состояния костной ткани в области оперативного вмешательства до и после проведенного лечения пациентам всех групп выполняли прицельные рентгеновские снимки в сроки 7, 14, 30, 60 и 90 сутки после удаления зубов и корней с помощью стандартного рентгеновского аппарата.

Перед проведением исследования пациент располагался так, чтобы сагитальная плоскость была вертикальна рис. 8а. Для снимков на нижней челюсти голова пациента ориентировалась, чтобы окклюзионная плоскость была горизонтальной рис 8б. При съемке на верхней челюсти добивались горизонтального положения носоушной плоскости рис. 8в.

Для получения рентгенограмм с минимальными искажениями необходимо, чтобы поток рентгеновских лучей был направлен перпендикулярно плоскости датчика. В зависимости от условий в полости рта возможно применение двух техник параллельной и по биссектрисе, в зависимости от типа используемого тубуса длинного или короткого рис. 8 г, д.

гд

Рис. 8 а - расположение пациента

б - горизонтальная носоушная плоскость

в - горизонтальная окклюзионная плоскость

г - использование длинного тубуса

д - использование короткого тубуса



Далее производилась компьютерная обработка снимков которая решает проблему стандартизации. Для этого рентгеновский снимок необходимо перевести в цифровое изображение с помощью сканера. Далее, полученный документ открывается в программе обработки изображений Gimp 2.0. Далее используется команда «Уровни» из меню «Изображение/Настройка».

В правой стороне диалогового окна «Уровни» находится три кнопки с изображениями «пипеток». Чтобы привести изображение к стандартному, необходимо нажать сначала левую «пипетку» и, пользуясь панелью «инфо» на плавающей палитре, выбирается самый темный участок. Аналогично, с помощью правой кнопки (с изображенной светлой пипетки), выбирается самый светлый участок. Далее, после нажатия на кнопку «ОК» изображение визуально изменяется (рис. 9). По такому же принципу производится обработка всех изображений и дальнейший их анализ для более обоснованного диагностического заключения рентгенологической картины патологического процесса.

Графический пакет Gimp 2.0 обеспечивает сложный анализ информации, на которую влияет распределение серого тона снимков пациента, выполненных в установленные сроки исследования. Затем определяли средние значения распределения серого тона снимков обследуемых в области наименее возможных изменений. С этой целью был выбран участок корневого дентина зубов, ограничивающих дефект, размером 35x35 точек. Полученные различные значения автоматически усреднялись. Далее, в одних и тех же участках исследуемых областей, выделяли зоны 150x80 в форме эллипса. Программа автоматически выстраивает гистограммы этих областей с распределением градаций серого тона от 0 до 255 и высчитывает средние показатели этого распределения и его разброс (рис. 10).

На основании показателя среднего значения серой шкалы судили о плотности структуры костной ткани.



Рис. 9 Методика цифровой стандартизации рентгенограмм

Рис. 10 Методика цифровой стандартизации рентгенограмм

2.5.4 Метод измерения атрофических процессов челюстей

Перед началом ортопедического лечения больным изготавливались контрольные и рабочие модели по слепкам альгинатными слепочными массами с выполнением функциональных проб по Гербсту. Модели отливались из упрочненного гипса. Для контрольной проверки на 14, 30, 60, 90 сутки пользования протезом были вновь изготовлены контрольные модели. С целью определения степени атрофических процессов слизистой оболочки и костной ткани протезного ложа измеряли высоту альвеолярных гребней на контрольных моделях челюстей.

Замеры контрольных моделей челюстей проводили по известной методике (Лесных Н.И., 2003) на видоизмененном параллелометре (рис.11), снабженным микрометром с измерительной головкой часового типа с точностью измерения 0,01 мм. Для замеров модели верхней челюсти при отсутствии зубов, ограничивающих дефект, контрольная модель закреплялась в столике параллелометра так, чтобы две точки правой и левой стороны альвеолярного гребня находились в плоскости, параллельной плоскости основания параллелометра. На основании того, что средний шов твердого неба мало подвержен атрофическим процессам, нами он использовался как точка отсчета и был принят за ноль. Модель размечалась химическим карандашом по срединному шву на две равные части и от уровня слепых ямок до резцового сосочка. Использовалась точка, которая по перпендикуляру к срединной линии проецировались на центр вершины формирующегося альвеолярного гребня. Измерение высоты альвеолярного гребня проводилось относительно точки на срединной линии.

На контрольных моделях нижней челюсти при отсутствии зубов использовались точки по переходной складке вестибулярной, щечной и язычной областей. В качестве опорных точек служили анатомические ориентиры: латеральные стороны оснований уздечек, латеральные стороны боковых складок слизистой оболочки в области нижнечелюстного отверстия, начало челюстно-подъязычной и косой линии, также серединой расстояния начала косой линии и челюстно-подъязычной линии до медиальной стороны слизистого альвеолярного бугорка. Соединяли точки по перпендикуляру с переходных складок язычной стороны с точками на вестибулярной и щечной сторонах. Проводилась фиксация точки на центре вершины дефекта альвеолярной части нижней челюсти, характеризующих ее высоту относительно переходных складок, определенных при функциональном разгружающем слепке альгинатной массой. Техника измерения осуществлялась в видоизмененном параллелометре аналогично вышеописанной технике измерения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти, за точку отсчета были приняты точки по переходным складкам. Топографическую точность места нахождения исследуемых точек, нанесенных на контрольные модели до протезирования, и последующие сроки необходимые для исследования после операции и наложения непосредственного протеза, контролировали с помощью циркуля. При наличии зубов ограничивающих дефект точками отсчета служили точки на вершине бугров. Вершина сформированного альвеолярного гребня на протяженности дефекта делилась на 2 части для определения центра формирующегося альвеолярного гребня на месте удаленных зубов и корней.

Рис. 11 Исследование атрофических процессов альвеолярного отростка верхней челюсти.



2.5.5 Метод исследования функциональных и эстетических результатов комплексного лечения при использовании непосредственных полных съемных пластиночных протезов

Оценка функциональных и эстетических результатов лечения с применением непосредственных протезов проводится на основании специализированной системы тестов, которые учитывают ряд особенностей функционального состояния зубочелюстной системы и тканей протезного ложа при непосредственном протезировании (порог болевой чувствительности, состояние ВНЧС и т.д.) (Градобоев А.А., 2005) система тестов представлена в таблице 2:

Таблица 2

№ п/п	Тесты	Баллы
1	Отсутствие болевых ощущений при пользовании непосредственным протезом	1
2	Откусывание пищи	1
3	Разжевывание пищи	1
4	Глотание	1
5	Произношение фонем	1
6	Эстетические показатели	1
7	Соответствие заданного объема челюстей	1
8	Удовлетворительное состояние ВНЧС	1
9	Устойчивость протеза при пользовании	1
10	Удовлетворительное состояние пародонта оставшихся зубов	1

Полученные баллы суммируются и по результату проводится оценка результатов лечения

Оценка:

9 баллов - отлично

8 баллов - хорошо

от 5 до 7 баллов -- удовлетворительно

от 0 до 4 баллов - неудовлетворительно.

1. Пункты 1,2,3 - обязательны, при их невыполнении результат неудовлетворительный

2. Пункты 5 и 6 обязательны при использовании протезов для замещения дефектов зубного ряда во фронтальном участке

3. Пункт 9 - обязателен при пользовании полными съемными непосредственными протезами

4. На первые сутки результат теста 8 может быть неудовлетворительным в результате ранее приобретенной патологии

2.6 Статистическая обработка полученных данных

Для обработки данных изучаемых показателей был использован компьютерный пакет прикладных программ STATISTICA (StatSoft, версия 6).

Первичные данные были проанализированы с помощью методов описательной статистики.

Выявление закономерностей на выборке данных производилось путем следующих задач:

· Описание групп.

· Сравнение групп (или одной группы в разные моменты времени).

· Исследование взаимосвязей признаков.

Для количественных признаков проведен анализ соответствия вида распределения нормальному закону.

При нормальном распределении, то выбирались параметры:

1. Среднее значение приказа.

2. Среднее квадратическое отклонение.

В обратном случае:

· Медиану.

· Верхний и нижний квартили (диапазон 25-75 % значений выборки).

Выбор метода сравнения групп определяется следующими факторами:

· Числом групп.

· Зависимостью или независимостью групп.

· Видом распределения признака.

Для получения надежной оценки соответствия изучаемых признаков нормальному закону использовали метод проверки статистических гипотез о виде распределения.

Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка, который применяется при исходно неизвестном среднем значении и среднем квадратическом отклонении. В качестве порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,05. Для проверки различий средних изучаемых признаков в исследуемых группах использовали t-критерий Стьюдента для независимых групп, который заключается в проверке нулевой гипотезы о том, что средние значения в группах не различаются. При значениях р<0,005 принималась альтернативная гипотеза о существовании различий средних значений.

При оценке полученных значений р для критерия Стьюдента (классического или модифицированного) считали:

- если р>0,05, то принималась нулевая гипотеза об отсутствии различий средних значений;

- если р<0,05, нулевая гипотеза отклонялась и принималась гипотеза о различии средних значений в сравниваемых группах.

Поскольку изучаемые признаки были распределены в соответствии с законом нормального распределения, то границы 95% доверительного интервала определялись как [М - txm, M + txm], где М - среднее значение, m - стандартная ошибка среднего, t - значение, t - критерия для соответствующего числа степеней свободы, равного n-1 (n - число объектов в группе) и выбранного уровня статистической значимости.

3. Результаты собственных исследований

3.1 Результаты клинического обследования

При осмотре полости рта внимание уделялось состоянию слизистой оболочки полости рта в области удаленных зубов и в области сохранившихся зубов. Производилась оценка состояния пародонта оставшихся зубов. Определялось наличие болезненности при пальпаторном исследовании в области оперативного вмешательства. Также определялись сроки эпителизации постэкстракционных дефектов.

В первой группе обследуемых на вторые сутки отмечалась незначительная гиперемия слизистой оболочки полости рта в области оперативного вмешательства. К пятым суткам отек и гиперемия мягких тканей не наблюдались ни у одного пациента. Полная эпителизация постэкстракционного дефекта наступала на 7±1 сутки (рис. 12).

У пациентов второй группы обследуемых на вторые сутки отмечалась незначительная гиперемия и отек в области удаленных зубов. Незначительная болезненность при жевании отмечалась всеми пациентами группы. К пятым суткам гиперемия и отечность уменьшились по площади, пальпация была безболезненная. Рана выполнена кровяным сгустком, частично покрытым фибриновой пленкой. Полная эпителизация произошла на 9 сутки.

В третьей группе обследования наблюдались небольшой отек и гиперемия, пальпация слабо болезненная. По истечению пятых суток пациенты предъявляли жалобы на незначительную болезненность в области удаленных зубов при пользовании протезами. Окончательная эпителизация происходила к 11±1 суткам.

Во всех группах при пальпации жевательных мышц и области ВНЧС жалоб на болезненные ощущения не наблюдалось. У всех пациентов был определен нормальный тонус жевательной мускулатуры, однако 14 пациентов отмечали чувство утомления, периодически возникающее в жевательных мышцах.

Рис. 11 Сроки эпителизации постэкстракционных дефектов.

Анализируя полученные клинические данные можно сделать вывод, что сроки эпителизации раневой поверхности, степень болевой реакции были наиболее положительными у пациентов первой группы.

3.2 Результаты исследования динамики воспалительных процессов в области оперативного вмешательства посредством макрогистохимической реакции

При реабилитации пациентов с применением техники непосредственного протезирования происходит комплексное негативное воздействие различных факторов на слизистую оболочку полости рта в послеоперационном периоде такие как, микротравма мягких тканей при удалении зубов, хронические заболевания слизистой оболочки полости рта, травматическое воздействие базиса комбинированного частично-съемного непосредственного протеза и т.д.

Максимально точно выявить зоны острого и хронического воспаления позволяет метод макрогистохимического окрашивания с использованием йод не содержащих красителей в области раневого дефекта (3% р-р толуидинового синего, генциан-виолета, азур-эозина).

Применение данной методики позволяет выявить зоны острого и хронического воспаления в 100% случаев.

Результаты макрогистохимического исследования представлены в таблице 3 и на рисунке 13.

По результатам исследования на третьи сутки после наложения протезов суммарная площадь воспаления и интенсивность воспалительных процессов наблюдалась в третьей группе обследуемых и составила 5497 мм2. Во второй группе данные суммарной площади воспаления были представлены 5384 мм2. Наилучшие показатели были у пациентов первой группы 5120 мм2.

На 7 сутки показатели в первой группе составили 1952 мм2, а во второй группе 2732 мм2, в третьей результат был 2923 мм2, что показывает положительную динамику.

На 14 сутки показатели произошло снижение показателей у пациентов первой группы до 286 мм2, во второй группе до 574 мм2. Третья группа была представлена суммарным результатом 783 мм2, что свидетельствует о более положительной динамике воспалительных процессов в первой группе обследуемых.

К 30 суткам данные показатели составили 116 мм2 в первой группе, 158 мм2 во второй группе и 214мм2 в третьей группе.

После 2 месяцев пользования частично-съемными непосредственными протезами размер суммарных площадей зон воспаления составил в первой группе 69 мм2, 125 мм2 во второй, в третьей группе суммарная площадь воспаления составила 186 мм2.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что вторая и третья группа обследуемых характеризуется более высокой отрицательной динамикой и интенсивностью воспалительных процессов по сравнению с первой группой. Результаты исследования косвенно подтверждают более высокую эффективность применения фитопрепарата «Биоденталь» в комплексе с комбинированными непорседственными протезами по сравнению с применением «Солкосерил дентальной адгезивной пастой» и облепиховым маслом.

Таблица 3. Суммарные площади воспаления слизистой оболочки полости рта в области оперативного вмешательства

Группы	Сроки исследования (сутки) мм2
	3	7	14	30	60
Первая	5120	1952	286	116	69
Вторая	5384	2732	574	158	125
Третья	5497	2923	783	214	186

Рис. 13 Динамика воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта в области оперативных вмешательств.

3.3 Результаты цитобактериоскопического исследования

По результатам экспресс-цитобактериоскопии на второй день после оперативного вмешательства выявлено до 6,9 элементов псевдомицелия в поле зрения у основной группы, а в контрольных-7,4 и 8,2. После начатого комплексного лечения в первой группе показатели на 5-6 день пришли в норму, т.е. 2,1 нитей псевдомицелия в поле зрения, а во второй на седьмой день, в третьей группе, показатели пришли в норму на 9 день (таблица 3).

Таблица 4. Среднее наличие псевдомицелия

Группы	Сутки
	2	3	4	5	6	7	8	9	10	90
Первая	6,9	5,2	2,5	2,0	1,8	1,9	1,4	1,6	1,2	1,5
Вторая	7,4	5,7	4,9	3,6	3,3	2,1	1,7	1,8	1,4	1,8
Третья	8,2	6,2	6,1	5,4	5,2	4,1	3,4	2,2	1,9	2,3

Примечание:- норма элементов псевдомицелия грибков рода Candida составляет 1-3 в поле зрения.

Из анализа полученных данных исследования очевидна эффективность комплексного лечения с применением фитоадгезивного геля «Биоденталь», т.к. показатели в основной группе значительно эффективнее, чем в контрольных группах пациентов.

Анализ полученных данных по исследованию воспалительных процессов слизистой оболочки протезного ложа (рис.13) в сравнении с результатами исследования динамики наличия элементов псевдомицелия грибков рода Candida (таблица 4) позволяет в сравнении с динамикой снижения площадей воспаления до седьмых суток сделать вывод об эффективности применения комплексного метода лечения, так как динамика уменьшения средней площади воспаления идет практически параллельно с динамикой уменьшения элементов грибков по дням лечения, что свидетельствует о положительном влиянии фитоадгезивного препарата «Биоденталь» на снижение количества элементов грибков, которые способствуют воспалительно-дистрофичеким процессам тканей протезного ложа под частично съемными комбинированными непосредственными протезами зубного ряда.



3.4 Результаты радиологического обследования

Для определения интенсивности течения репаративных процессов костной ткани в области операционных дефектов в области удаленных зубов проводилось радиологическое обследование в сроки 7, 14, 30,60 и 90 суток после хирургического вмешательства с последующей цифровой обработкой полученных рентгенограмм.

Для подтверждения процессов образования костной ткани и определения интенсивности репаративных процессов в костной ткани оценивалась интенсивность серого тона в области проведенного хирургического вмешательства. Кроме того обращали внимание на сохранность компактных пластинок альвеол.

По результатам анализа полученных результатов была получена следующая динамика процессов заполнения лунок удаленных зубов молодой костной тканью, представленная на рисунке 14 и в таблице 5.

Результаты проведенного исследования показали, что на 7 сутки интенсивность серого тона в первой группе составила 84,5±1,23, во второй группе 76±1,24, в третьей группе 75,4±1,20 (P<0,05).

По истечению 14 суток данные показатели составили 112,7±1,24, во второй группе 103,8±122, 101,7±1,27 в третьей (P<0,05).

После 30 суток исследования наблюдалась размытость контуров лунок удаленных зубов. Регенерат заполняющий лунки удаленных зубов имел четко выраженный трабекулярный рисунок. Средне суммарное значение показателей интенсивности серого тона у пациентов первой группы составил 132,8±0,97, во второй группе данный показатель были представлен цифрами 126,5±0,7 и в третьей группе 124,9±0,8 (P<0,05).

К 60 суткам на ренгенограммах ткань заполняющая лунки удаленных зубов имела средне- и крупнопетлистый трабекулярный рисунок. У пациентов первой группы строение костного регенерата полностью соответствует окружающей костной ткани. Вершина альвеолярного гребя имела четкую границу. Среднее значение серого тона по рентгенограммам было определено 144,±1,0 в первой группе, 137,6±0,87 во второй группе и 134,4±1,3 в третьей группе(P<0,05).

После 90 суток после проведенного оперативного вмешательства посредством радиологического исследования установлено, что постэкстракционный дефект не определяется. Новообразованная костная ткань визуально не отличалась от окружающих костных тканей, альвеолярный край имеет четкие границы. На ренгенограммах пациентов обоих групп нет различий.

Среднесуммарная плотность серого тона на гистограммах рентгенограмм у пациентов первой группы составила 148,1±0,2, во второй группе 140,2±0,8 и 137,6±0,6 в третьей соответственно (P<0,05).

Полученные в результате анализа данные показали, что формирование костной ткани протекало более интенсивно у пациентов первой группы и заканчивалось к 60 суткам.

Таблица 5. Суммарные показатели градаций серого тона (M±m)

Группы	Сроки исследования (сутки)
	7	14	30	60	90
Первая	84,5±1,23	112,7±1,24	132,8±0,97	144,6±1,0	148,1±0,20
Вторая	76,8±1,24	103,8±1,22	126,5±0,70	137,5±0,87	140,2±0,80
Третья	75,4±1,20	101,7±1,27	124,9±0,8	134,4±1,3	137,6±0,6



Рис. 13 Динамика изменения градаций серого тона.

3.5 Сравнительные данные атрофических процессов альвеолярного отростка челюстей полученные посредством измерения диагностических моделей челюстей

Для определения интенсивности атрофических процессов были проведены биометрические исследования высоты альвеолярного гребня в области удаленных зубов в сроки 14, 30, 60, 90 суток.

С целью определения степени влияния различных методов лечения на атрофические процессы в костной основе челюстей в различных группах исследования была проведена статистическая обработка результатов биометрических исследования отражающая динамику степени снижения высоты альвеолярного гребня челюстей. Анализ статистических данных доказал более высокую эффективность лечения в первой группе пациентов. Результаты анализа показывают снижение атрофических процессов у пациентов первой группы (рис. 15).

Анализ результатов статистического обследования показал, что в первой группе снижение высоты альвеолярного гребня составило -0,23±0,8 мм, во второй -0,25±0,9 мм, -0,26±0,7 мм в третьей (P<0,05).

По истечению 30 суток в сравнении с данными полученными на 14 стуки разница в высоте составила в первой группе -0,70±0,4 мм в первой группе, -0,79±0,2 мм во второй группе и 0,82±0,3 мм в третьей группе(P<0,05).

Результаты статистической обработки измерений на 60 сутки отобразили снижение высоты в первой группе на - 0,93±0,4 мм, во второй -1,1±0,3 мм и -1,3±0,4 мм в третьей (P<0,05).

К 90 суткам результаты показали неуклонный рост атрофических процессов во второй и третьей группе и относительную стабилизацию атрофических процессов в первой группе.

Таким образом, на основании анализа полученных результатов можно сделать вывод о неуклонной стабилизации атрофических процессов в первой группе исследования и неуклонный рост атрофических процессов во второй группе.

Таблица 6. Сравнительная характеристика измерений контрольных моделей челюстей (M±m)

Группы	Сроки исследования (сутки) мм
	14	30	60	90
Первая	- 0,23±0,8	- 0,70±0,4	- 0,93±0,27	- 1,28±0,35
Вторая	- 0,25±0,9	- 0,79±0,2	- 1,1±0,3	- 1,42±0,35
Третья	-0,26±0,7	-0,82±0,3	-1,3±0,4	1,70±0,27



Рис. 14 Динамика атрофических процессов альвеолярного отростка.

3.6 Сравнительная оценка функционально - эстетических результатов лечения

Данные приведенные в таблице 6 свидетельствуют о наилучших показателях в первой группе исследуемых.

Процентное соотношение оценок качества лечения было равномерно стабильно с положительной тенденцией в сторону увеличения хороших и отличных. По истечению первых суток после наложения протезов не отмечено неудовлетворительных оценок во всех группах.

Начиная с седьмых суток процентные показатели хороших и отличных оценок резко возрастают с постепенным ростом до 90 суток.

Таблица 6. Результаты исследования функциональных и эстетических результатов комплексного лечения с применением непосредственных протезов

Группы	Результат тестов	Сроки лечения (сутки)% оценок
		1	2	3	7	14	30	60	90
Первая	отлично	-	8	10	16	26	30	40	65
	хорошо	25	32	20	24	34	60	60	35
	удовлетв.	75	60	70	60	40	10	-	-
	неудовлетвор.	-	-	-	-	-	-	-	-
Вторая	отлично	-	-	7	10	21	20	35	57
	хорошо	20	35	13	30	30	63	65	43
	удовлетв.	80	65	80	60	49	17	-	-
	неудовлетвор.	-	-	-	-	-	-	-	-
Третья	отлично	-	-	-	6	18	17	30	47
	хорошо	15	25	21	35	22	63	70	53
	удовлетв.	85	75	79	59	60	20	-	-
	неудовлетвор.	-	-	-	-	-	-	-	-

По результатам сравнения клинических, макрогистохимических, биометрических, радиологических и функционально - эстетических результатов лечения, наиболее показательные результаты проведенного лечения были в первой группе. Что в свою очередь говорит о более высокой эффективности применяемого лечения с использованием фитопрепарат «Биоденталь» при реабилитации пациентов после хирургической санации полости рта с использованием комбинированных частично-съемных непосредственных протезов.



Заключение

В настоящее время одной из проблем является реабилитация пациентов с частичным отсутствием зубов в сочетании со сложным рельефом протезного ложа. Проблема характеризуется нарушением функций жевания, речеобразования, избыточной нагрузкой пародонта оставшихся зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Неравномерность атрофических процессов тканей протезного ложа приводит затруднению рационального протезирования различными видами постоянных ортопедических конструкций. Также резко выраженные атрофические процессы влияют на возможность установки имплантатов.

Сложные клинические условии протезного ложа и поля выражающиеся резкими и неравномерными степенями атрофии костного основания челюстей и слизистой оболочки полости рта приводят к хроническим воспалительным процессам под базисами частично-съемных протезов.

Учитывая вышесказанное можно сказать, что методика непосредственного протезирования в комбинации с препаратами стимулирующими рост костной ткани и репаративные процессы слизистой оболочки позволяет сформировать заданную оптимальную форму протезного ложа, сократить сроки лечения, облегчить эмоционально-психологические страдания пациента и сократить сроки адаптации к постоянному протезу.

Целью нашего исследования было повышение эффективности реабилитации пациентов после хирургической санации полости рта путем стимуляции репаративных процессов слизистой оболочки, стимуляции репаративных и уменьшения интенсивности атрофических процессов с помощью применения в комплексном лечении комбинированных частично съемных протезов непосредственных протезов в комбинации с фитоадгезивным гелем «Биоденталь» и препаратов стимулирующих репаративные процессы костной ткани.

Согласно цели исследования были поставлены задачи по разработке методик лечения для сокращения сроков эпителизации раневой поверхности, коррекции воспалительных и атрофических процессов протезного ложа, влияния на динамику развития грибков рода Candida и исследования качества лечения частично съемными комбинированными непосредственными протезами с эластичной подкладкой в комплексной терапии с применением фитоадгезивного геля «Биоденталь» и стимуляторов репаративного остеогенеза.

В результате исследования была разработана обоснованная методика непорседственного протезирования позволяющая улучшить репаративные процессы слизистой оболочки полости рта, снизить динамику воспалительно-атрофических процессов и улучшить функционально-эстетические результаты лечения.

По результатам анализа площадей воспаления, полученных посредством методики макрогистохимического исследования дана сравнительная характеристика интенсивности воспалительных процессов при использовании разных препаратов стимулирующих репаративные процессы слизистой оболочки полости рта.

Изучено влияние грибков рода Candida на воспалительно-дистрофические процессы тканей протезного ложа.

В исследовании участвовали 60 пациентов, которые на основании целей и задач были равномерно распределенные по трем группам исследования.

Из них было определено и составлено две клинические группы исследования. В первую (основную) группу вошло 20 пациентов, которым после удаления зубов производилось наложение протезов с нанесенным фитоадгезивным гелем «Биоденталь», вторую (контрольную) составили 20 пациентов которым на протезы перед наложением наносили «Солкосерил дентальную адгезивную пасту». В третья группе пациентов в количестве 20 человек на базис протеза наносилось облепиховое масло. Всем пациентам в лунки удаленных зубов имплантировался препарат «Остеопласт-Т».

После удаления зубов кровотечение в среднем протекало в течении 5-7 минут, воспалительных осложнений не наблюдалось, сроки эпителизации лунок не зависели от количества корней удаленных зубов.

Репаративные процессы слизистой оболочки в области постэкстракционных дефектов у пациентов обеих групп протекали в среднем с разницей в 2 суток.

Так в первой группе сроки эпителизации составили 7±1 сутки, во второй группе 9±1 сутки и в третьей 11±1 сутки.

Спустя 2 недели постэкстрационные дефекты были полностью эпителизированны и существенных различий между группами не наблюдалось. Бугристый рельеф и острые костные выступы отсутствовали. У пациентов второй группы до 4-х суток сохранялися явления отека и болезненная пальпация, в первой группе исследуемых отек отсутствовал уже по истечению 2-х суток пальпация была безболезненной уже на вторые сутки после операционного вмешательства

Анализируя данные свидетельствующие о характере и площади воспаления выявлено, что динамика снижения воспалительных процессов более активной была у пациентов первой группы по сравнению с результатами, полученными у пациентов второй и третьей группы обследуемых.

Так по истечению третьих суток площадь воспаления у пациентов первой группы составила 5120 мм² данный показатель меньше чем во второй группе на 264 мм² чем у пациентов второй группы и на 377 мм² третьей группы.

Спустя семь суток показатели площади воспаления составили в первой группе 1952 мм², во второй 2732 мм², в третьей 2923 мм².

К четырнадцатым суткам суммарная площадь зон воспаления у пациентов первой группы составила 286 мм². В сравнении с результатами обследования пациентов второй и третьей групп которые составили 574 мм² и 783 мм² можно сделать вывод о более положительной динамике у пациентов первой группы.

После месяца пользования непосредственными протезами в первой группе площадь воспаления составила 116 мм², что на 42 мм² меньше чем во второй группе и на 98 мм² в третьей группе. Полученные данные свидетельствует о более положительной динамике сокращения площадей воспаления чем во второй группе и третьей группах результат в которых был 158 мм² и 214 мм².

На 60 сутки данные показатели были представлены следующим показателями: в первой группе 69 мм², во второй группе 125 мм² 186 мм² в третьей группе.

Анализ полученных данных показал более высокую эффективность применения фитопрепарата «Биоденталь» по сравнению с «Солкосерил дентальной адгезивной пастой» и облепиховым маслом.

Одним из косвенных показателей характеризующих атрофические процессы, является балансирование протеза. В результате атрофических процессов протезного ложа базис протеза неплотно прилегает к слизистой оболочке протезного поля. Появляются щели, которые чаще всего локализуются на вестибулярной поверхности (в области переходной складки) или на оральной поверхности нижней челюсти и т.д.

Потребность в перебазировке протезов у отдельных пациентов возникала по истечению 14 суток (после окончательной эпителизации) равномерно во всех группах пациентов.

При клиническом обследовании спустя 3 месяца были установлены изменения топографии протезного ложа. Отмечалась равномерная атрофия на участках удаленных зубов и закругленная форма альвеолярного гребня.

Анализ результатов экспресс-цитобактериоскопии у пациентов всех групп показал, что у 100% больных были выявлены до 6,9 элементов псевдомицелия в поле зрения у пациентов первой группы , 7,4 и 8,2 во второй и третьей группе соответственной.

К 5-6 суткам показатели первой группы пришли в норму 2,0 и 1,8 элементов псевдомицелия грибков Candida. Во второй и третьей группе по сравнению с периодом 2-4 сутки наблюдалось улучшение результатов. Элементов псевдомицелия грибков Candida в поле зрения: 3,6 во второй группе и 5,4 в третьей группе.

Анализируя полученые данные макрогистохимического исследовании в сравнении с результатами экспресс-цитобактеиоскопии до 90 суток можно сделать вывод об эффективности применеия фитоадгезивного геля «Биоденталь» в комплексе с непосредственным протезированием. Поскольку динамика уменьшения средней площади воспаления идет равнозначно с колличественным уменьшением элементов псевдомицелия грибков Candida по срокам исследования. Полученные данные говорят о положительном эффекте применяемого фитоадгезивного геля «Биоденталь» на динамику снижения коллическта элементов пседомицелия грибков рода Candida способствующих воспалительным явлениям под базисами комбинированных непосредственных протезов с эластичной подкладкой.

Проводимое рентгенологическое обследование показало, что к 60 суткам определялась четкая граница вершины альвеолярного гребня. Лунки были заполнены однородным костным регенератом. В 96,3 % случаев определялась четкая компактная пластинка у пациентов первой группы, во второй группе этот показатель составил 92,7% и в третьей группе 86,3%.

К 90 суткам на рентгенограммах пациентов всех групп видимых различий не наблюдалось. Рентгенологически определялась четкая граница вершины альвеолярного гребня, границы постэкстракционного дефекта не поределялись, новообразованая костная ткань имела строение идентичное окружающей костной ткани.

Данные компьютерной обработки были представлены в степени интенсивности серого тона и к седьмым суткам по рентенограммам пациентов первой группы был получены следующие данные 84,5±1,23, 76,8±1,24 во второй группе и 75,4±1,20 в третьей группе (P<0,05). На ренгенограммах определялись четкие граница альвеол удаленных зубов.

На 14 сутки были получены следующие данные. В первой группе интенсивность серого тона составила 112,7±1,24, во второй 103,8±1,22 и 101,7±1,27 в третьей группе(P<0,05).

Полученные данные по сравнению с 7 сутками свидетельствуют о постепенном образовании молодой костной ткани. Наблюдалась некоторая размытость контуров лунок удаленных зубов, рисунок губчатой кости без изменений.

Через 30 суток среднее значение интенсивности серого тона составило 132,8±0,97 в первой группе, 126,5±0,7 во второй группе и 124,9±0,8 в третьей группе (P<0,05). Структура регенерата заполняющего лунки удаленных зубов приобрела четкий трабекулярный рисунок. Границы дефекта сильно размыты, с трудом прослеживаются.

К 60 суткам значение интенсивности серого тона в первой группе составило 114,6±1,0, во второй группе 137,6±0,87, а в третьей 134,4±1,3(P<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о более активной репарации костной ткани в первой группе.

Структура костной ткани имеет средне- и мелкопетлистую структуру. На рентгенограммах первой группы имеются очаговые включения с крупнопетлистым строением. Вершина альвеолярного гребня имеет четкие границы.

По истечению 90 суток показатели интенсивности серого тона составили 148,1±0,20 в первой группе, 140,2±0,80 во второй группе и 137,6±0,6 в третьей группе(P<0,05).

На рентгенограммах костный дефект не определялся. Костная ткань, заполняющая область постэкстракционного дефекта не отличается от окружающей кости.

Результаты, полученные в результате анализа рентгенограмм показали более положительную динамику у пациентов первой группы.

Для точного определения степени атрофических процессов в группах исследования проводились измерения высоты альвеолярных отростков челюстей.

Анализ биометрических измерений контрольных моделей показал различную интенсивность атрофических процессов.

На 14 сутки достоверных различий не отмечалось, убыль высоты составила в первой группе обследуемых -0,23±0,8 мм, - 0,25±0,9 мм во второй и -0,26±0,7 мм в третьей(P<0,05).

К 30 суткам произошла убыль высоты в первой группе -0,70±0,4 мм, -0,79±0,2 мм во второй и -0,82±0,3 мм в третьей группе соответственно(P<0,05).

На 60 сутки были получены следующие данные: в первой группе убыль составила -0,93±0,47 мм, -1,1±0,3 мм во второй группе, -1,3±0,4 мм в третьей группе(P<0,05).

По истечению 90 суток показал, что атрофические процессы во второй и третьей группе протекали более интенсивно и составили -1,42±0,35 и -1,70±0,27 мм соответственно. Когда в первой группе они составили -1,28±0,35 мм что на 0,14 и 0,42 мм меньше(P<0,05).

Таким образом анализ среднестатистических данных показывает более положительную динамику атрофических процессов в первой группе по сравнению с пациентами второй и третьей групп.

Путем проведения ранее разработанных тестов [44] определялась функционально-эстетическая ценность лечения.

По результатам тестирования было определено, что по истечению первых уток после оперативного вмешательства у пациентов обоих групп не отмечалось неудовлетворительных оценок. В первой группе по сравнению со второй отмечался больший процент хороших оценок по сравнению со второй.

На вторые сутки в первой группе наблюдалось 8% оценок отлично, 32% хорошо и 60 удовлетворительно. Тогда как во второй группе оценок отлично не отмечалось, и преобладали оценки удовлетворительно 65 %. Третья группа по сравнению с остальными группами исследования характеризовалась значительным превалированием удовлетворительных оценок 75% и малым количеством хороших 25%

К третьим суткам наметилась относительно положительная динамика во второй группе 7% отлично, 13% хорошо, 80% удовлетворительно. В первой группе 10% отлично, 20% хорошо. 70% удовлетворительно. В третьей группе произошло небольшое количественное изменение в худшую сторону процентного соотношения 79% удовлетворительно и 21% хорошо.

К 7 суткам полученные результаты показали относительно равный положительный прогресс во всех группах. Среднестатистические показатели составили в первой группе 16% отлично, 24% хорошо, 60% удовлетворительно, во второй группе 10% отлично, 30 хорошо, 60% отлично, в третьей группе произошло улучшение результатов 6% отлично, 35 % хорошо и 59 % удовлетворительно.

На 14 сутки показатели были представлены следующими цифрами: в первой группе 26% отлично, 34% хорошо, 40% удовлетворительно. Вторая группа была представлена следующими данными: 21% отлично, 30% хорошо, 49% удовлетворительно. В третьей группе произошло увеличение оценок отлично 18% и хорошо 22%, что по сравнению с 7 сутками показывает относительное улучшение динамики.

...