Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами

^? - достоверность различий в группе по сравнению с исходными значениями (p<0,05);

^{^} - достоверность различий между группами 1а и 1б (p<0,05);

^¦ - достоверность различий между процентными долями групп (p<0,05);

Различия достоверны по Т - критерию (Mann-Whitney test).

Наиболее значимые различия в конце периода наблюдения, носившие достоверный характер, отмечались между двумя группами по шкале социального функционирования (увеличение на 65,5% в 1а группе, против 24,8% в 1б группе), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (72,5% и 2,2% соответственно), и шкале психического здоровья (47,3% и 5,2% соответственно).

Таким образом, результаты проведенного клинического исследования показали, что у больных БА средней степени тяжести с сопутствующими ТДР по сравнению с пациентами с БА, но без ТДР, отмечались более выраженные нарушения ФВД и более низкий уровень КЖ. Эти показатели улучшались на фоне коррекции ТДР с помощью флувоксамина. Кроме того, данное лечение способствовало оптимизации фармакотерапии БА, заключавшейся в снижении потребности в ЛС, необходимых для купирования приступов астмы.

На третьем этапе работы для оценки экономической целесообразности фармакологической коррекции ТДР при их выявлении у пациентов с БА, получающих стандартную противоастматическую терапию, было выполнено фармакоэкономическое исследование.

Первоначально выполнялась разработка методологии агрегации данных по заболеваемости взрослого населения Волгоградской области, составление прогноза потребления ЛС по больничной и внебольничной заболеваемости, а также осуществлялся расчет затрат на лекарственную терапию.

Уровень первичной заболеваемости взрослого населения за изучаемый период колебался в пределах 487-653‰. Данный показатель, в среднем, соответствует общероссийскому (560‰) (Иванова А.Е., Павлов Н.Б., Михайлов А.Ю., 2011). Общая заболеваемость (болезненность) взрослого населения составляла за изучаемый период от 1379‰ до 1468‰, что также в среднем соответствует общероссийским показателям (1400‰). В структуре первичной заболеваемости взрослого населения на момент проведения исследования, болезни органов дыхания составляли 26,4%, а в структуре общей заболеваемости находились на втором месте (14,8%) после болезней системы кровообращения (18,7%) (табл. 10).

Таблица 10.

Показатели заболеваемости населения Волгоградской области.

На основании полученных данных было выполнено моделирование динамики годового прироста уровня заболеваемости и изменения ее структуры. Расчет проводился с помощью линейных дисперсионных моделей отдельно для условий амбулаторно-поликлинического звена и стационара. Это было связано с различными методиками последующего расчета затрат на фармакотерапию. Было показано, что динамика роста первичной заболеваемости составила 0,3%, в то время как среднегодовой прирост общей заболеваемости составил 1,4%, что свидетельствует о доминировании хронических заболеваний. Изучение динамики заболеваемости органов дыхания показало, что в условиях амбулаторно-поликлинического звена наибольший прирост отмечался по уровню заболеваемости БА, который в среднем составил 0,7% в год. Уровень заболеваемости БА, ассоциированной с различными аллергическими заболеваниями, рос более интенсивно и составлял 1,7% в год.

Расчет затрат на фармакотерапию при лечении пациентов осуществлялся с помощью ATC/DDD анализа на основании данных персонифицированного учета ТФОМС Волгоградской области. Усредненные значения стоимости лечения для пациентов с заболеваниями органов дыхания составляли 5382,78 рублей на период 2004 года. Ежегодный прирост этих затрат в условиях амбулаторно-поликлинического звена также носил нелинейный характер и в среднем составил 2,3%. Для стационарных условий этот показатель был равен 3,1%.

При сопоставлении данных о приросте заболеваемости и объеме затрат на лечение обнаруживается бьльший рост последних. Это различие отмечалось при лечении пациентов с заболеваниями органов дыхания в условиях амбулаторно-поликлинического звена (0,6%). Возможно, такое различие объясняется инфляционными процессами и возрастанием стоимости препаратов и может использоваться как поправочный коэффициент при расчете стоимости предстоящего лечения.

Затем был выполнен фармакоэкономический анализ результатов коррекции ТДР при их выявлении у пациентов с БА, получающих стандартную противоастматическую терапию. Для этого использовался метод «затраты - эффективность» и инкрементальный анализ. Также было выполнено прогностическое моделирование показателей с помощью модели Маркова.

При расчете затрат на фармакотерапию БА учитывались данные о структуре используемых препаратов, полученные на предыдущем этапе исследования (табл. 1 и 2). Исходя из того, что все пациенты получали однотипную базисную терапию, включающую ингаляционные глюкокортикостероиды и в₂-агонисты длительного действия, стоимость этой терапии за период наблюдения составила 4575,45 ± 790,53 руб. на одного пациента. При проведении клинического исследования у пациентов 1а группы, которым в дополнение к стандартной противоастматической терапии проводилась фармакологическая коррекция ТДР, было выявлено достоверное снижение потребности в бронхолитиках короткого действия на 28,6%. В тоже время у пациентов 1б группы, получавших только стандартную терапию, это снижение составляло 3,5% и не являлось достоверным. В результате, усредненные затраты на стандартную противоастматическую терапию, включавшую ингаляционные глюкокортикостероиды, в₂-агонисты длительного действия и короткодействующие бронхолитики, за период наблюдения в группе 1а составили 4913,53 ± 975,91 руб., а в группе 1б - 5007,06 ± 812,73 руб. В группе 1а также были затраты и на фармакотерапию ТДР. Поскольку в работе использовался флувоксамин под торговым названием Феварин (Abbott Healthcare SAS, Holland) в дозе 50 мг 1 раз в сутки в течение 1 недели и далее 100 мг 1 раз в сутки в течение 9 недель, расчет затрат при его применении осуществлялся исходя из того, что в упаковке два блистера по 15 таблеток, средняя стоимость упаковки Феварина на момент исследования была 597,62 ± 13,78 руб., следовательно, стоимость 1 мг препарата составляла 0,19 руб., а затраты на терапию флувоксамином за весь период его назначения были равны 1324,72 ± 143,78 руб. Таким образом, общая стоимость терапии БА с включением фармакологической коррекции ТДР в 1а группе составляла 6238,25 ± 1468,2 руб. на одного больного. В группе 1б затраты ограничивались лишь стандартной противоастматической терапией и составляли, как было показано выше, 5007,06 ± 812,73 руб. соответственно.

В качестве критериев эффективности использовались показатели, полученные на клиническом этапе работы. Расчет CEA производился по показателям динамики ОФВ₁, ПОС, среднего балла по шкале дневных и ночных симптомов астмы, общего балла по опроснику КЖ. Выбор этих показателей был обусловлен их клинической значимостью, а также тем, что их динамика была наиболее выражена за период наблюдения и носила достоверный характер. Результаты анализа представлены в табл. 11.

Таблица 11.

Результаты фармакоэкономического анализа с помощью метода «затраты - эффективность».

Таким образом, по представленным показателям эффективности терапия БА с включением фармакологической коррекции ТДР флувоксамином является экономически обоснованной.

В связи с тем, что фармакологическая коррекция ТДР требовала дополнительных затрат, был проведен инкрементальный анализ, который позволил определить прибавленную стоимость (incremental cost), т.е. стоимость дополнительных преимуществ более дорогого метода. В том случае, когда в качестве критерия рассматривался прирост ОФВ1, прибавленная стоимость CEA_? составила 186,5 руб., прирост ПОС - 41,2 руб., а увеличение общего балла по опроснику КЖ - 39,5 руб.

Как было показано на втором этапе работы, устранение или снижение выраженности ТДР не только снижает потребность в препаратах, применяющихся для купирования приступов, но и позитивно отражается на клиническом течении БА. Это, вероятно, позволит уменьшить частоту развития обострений БА, и тем самым, будет способствовать сокращению предстоящих затрат. Для фармакоэкономического обоснования этой гипотезы было выполнено прогностическое моделирование полученных показателей с помощью модели Маркова. Средние месячные затраты на фармакотерапию по поддержанию контроля над БА составили 1229,77 ± 428,11 руб./мес. В случае потери контроля над астмой и перехода в стадию обострения, потребность в фармакотерапии существенно возрастает. Необходимая суточная доза беклометазона дипропионата составляет 600 мкг/сут, формотерола - 48 мкг/сут, ипратропия бромида 100 мкг/сут Соответственно, месячные затраты на фармакотерапию увеличиваются до 2314,92 руб./мес. Месячная стоимость терапии флувоксамином составляет 597,62 ± 13,78 руб. В связи с тем, что прием флувоксамина снижает потребность в короткодействующих в₂-агонистах и м-холинолитиках стоимость стандартной терапии снижается до 1139,58 ± 239,64 руб./мес. В результате, общая стоимость фармакологической коррекции ТДР с включением флувоксамина составляет 1737,20 ± 316,27 руб./мес., что значительно меньше месячной стоимости фармакотерапии обострения БА.

Таким образом, коррекция сопутствующих ТДР у больных БА является целесообразной как с клинической, так и с фармакоэкономической позиции, поскольку позволяет сократить не только фактические, но и прогнозируемые затраты на лечение пациентов с БА.

Обобщая результаты проведенного исследования, необходимо отметить, что уровень диагностики ТДР у больных БА в реальной клинической практике является недостаточным. При этом полученные данные подтверждают, что БА, ассоциированная с ТДР, характеризуется более тяжелым течением и недостаточным уровнем контроля. У больных БА с сопутствующими ТДР уровень КЖ ниже, чем у пациентов с БА без ТДР. Кроме того, у пациентов с БА и ТДР проведение на фоне стандартной противоастматической терапии фармакологической коррекции ТДР не только позитивно влияет на психоэмоциональное состояние, но и способствует улучшению клинического течения БА, повышению КЖ пациентов. Она также является целесообразной с фармакоэкономических позиций, поэтому может быть рекомендована к применению у данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У больных БА средней степени тяжести в 44,7% случаев обнаруживаются соматогенные АР. В их структуре тревожность составила 5,3%, депрессия - 7,4%, однако наиболее часто (в 87,3%) выявлялось их сочетание.

2. У пациентов с БА средней степени тяжести в случае выявления у них ТДР, фармакологическая коррекция последних в условиях клинической практики проводится лишь в 32,9%.

3. У больных БА средней степени тяжести с сопутствующими ТДР по сравнению с пациентами с БА, но без ТДР отмечаются более выраженные нарушения ФВД (ОФВ₁ меньше на 12,3%, ОФВ₁/ФЖЕЛ - на 5,7%, ПОС - на 12,6%, МОС-25 - на 11,5%, МОС-75 - на 6,75%). У этих пациентов выявляется более низкий уровень КЖ (по шкале ролевого функционирования - на 23,2%, по шкале жизненной активности (жизнелюбия) - на 16,8%, шкале психического здоровья - на 34,6%), который коррелирует со степенью выраженности депрессивной симптоматики (r = -0,36).

4. Применение флувоксамина в дозе 50 мг 1 раз в сутки в течение 1 недели и далее 100 мг 1 раз в сутки в течение 9 недель для лечения ТДР, в случае их выявления у пациентов с БА средней степени тяжести, получающих стандартную противоастматическую терапию в 76,7% устраняет, а в 23,3% значимо снижает симптомы депрессии и тревоги. На фоне улучшения психоэмоционального состояния больных отмечается повышение показателей ФВД (ОФВ₁ на 14,7%; ПОС на 30,5%; МОС-25 на 28,2%), снижение тяжести по шкале дневных (14,1%) и ночных (20,5%) приступов, достоверное (p<0,05) уменьшение на 28,2% потребности в ЛС для купирования приступов, улучшение КЖ (по общему баллу на 37,8%, по шкалам ролевого функционирования на 38,4%, психического здоровья на 47,3%).

5. Ретроспективная оценка персонифицированных данных ТФОМС позволяет провести фармакоэкономический анализ предстоящих затрат на фармакотерапию БА с помощью методики их моделирования. Ежегодный прирост этих затрат в условиях амбулаторно-поликлинического звена составил в среднем 2,3%, а в условиях стационара - 3,1%.

6. Лечение ТДР при их наличии у пациентов с БА, получающих стандартную противоастматическую терапию, с помощью флувоксамина в дозе 50 мг 1 раз в сутки в течение 1 недели и далее 100 мг 1 раз в сутки в течение 9 недель является экономически целесообразным. Оно позволяет сократить как фактические затраты на фармакотерапию БА, ассоциированной с ТДР, так и оказывается фармакоэкономически предпочтительным при расчете предстоящих затрат на терапию БА с помощью модели Маркова.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с БА средней степени тяжести рекомендуется изучение психоэмоционального статуса с помощью опросников HADS и BDI для выявления ТДР с целью их дальнейшей фармакологической коррекции.

2. Для улучшения клинического течения БА, оптимизации ее фармакотерапии, заключающейся в снижении потребности в ЛС для купирования приступов и сокращения затрат на фармакотерапию, а также для повышения КЖ у пациентов с БА средней степени тяжести, получающих стандартную противоастматическую терапию, в случае выявления у них ТДР, рекомендуется назначение флувоксамина в дозе 50 мг 1 раз в сутки вечером в течение 1 недели и далее 100 мг 1 раз в сутки в течение 9 недель.

3. Для долгосрочного прогнозирования предстоящих затрат на терапию БА необходимо проведение их моделирования на основании ретроспективного изучения данных ТФОМС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голубев Н.А. Оптимизация фармакотерапии аффективных расстройств у больных бронхиальной астмой / Н.А. Голубев, А.В. Сабанов // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 67-ой открытой науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием. - Волгоград, 2009.

2. Голубев Н.А. Прогнозирование потребления лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы с помощью фармакоэпидемиологического анализа на основании данных персонифицированного учета. / Н.А. Голубев, А.В. Сабанов // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 68-ой открытой науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием, посвященной 75-летию ВолГМУ. - Волгоград, 2010.

3. Петров В.И. Разработка методики прогнозирования потребления лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы с помощью фармакоэпидемиологического анализа на основании данных персонифицированного учета / В.И. Петров, А.В. Сабанов, Н.А. Голубев, Д.О. Михайлова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 2 (34). - 0,4 п.л.

4. Сабанов А.В. Прогнозирование потребления лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы с помощью фармакоэпидемиологического анализа на основании данных персонифицированного учета. / А.В. Сабанов, В.И. Петров, Н.А. Голубев. // Клиническая фармакология и терапия. - 2010. - № 6. - С. 224 - 225.

5. Голубев Н.А. Определение стоимости затрат на фармакотерапию бронхиальной астмы и возможности ее прогнозирования с помощью фармакоэпидемиологического анализа. // Материалы XV Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград, 2010.

6. Голубев Н.А. Прогнозирование потребления лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы с помощью фармакоэпидемиологического анализа на основании данных персонифицированного учета. / Н.А. Голубев, А.В. Сабанов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - Прил.: (Материалы II Всерос. науч.-практ. семинара для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии»).

7. Сабанов А.В. Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами на основании фармакоэпидемиологического анализа. А.В. Сабанов, Н.А. Голубев // Актуальные вопросы клинической фармакологии и лекарственного обеспечения: материалы всероссийского совещания. - Ярославль, 2011.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АР - аффективные расстройства

БА - бронхиальная астма

БО - бронхиальная обструкция

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ДН - дыхательная недостаточность

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

КЖ - качество жизни

ЛС - лекарственные средства

МОС 25,50,75 - мгновенная объемная скорость после выдоха 25%, 50%, 75% форсированной жизненной емкости легких

ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина

СОС 25-75, 75-85 - средняя объемная скорость в интервале между 25%-75%, 75%_85% форсированной жизненной емкости легких

ТДР - тревожно-депрессивные расстройства

ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

BDI - Beck Depression Inventory (Шкала депрессии Бека)

GINA - Global Initiative for asthma (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы)

HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale (Госпитальный опросник тревоги и депрессии)

Размещено на Allbest.ru