Клиническое значение оценки роли дисфункции эндотелия в патогенезе диабетической ангиопатии

Детальное изучение вклада основных патологических путей прогрессирования эндотелиальной дисфункции в условиях гипергликемии первоначально свидетельствовало об их автономности, однако систематические исследования показали, что общим результатом и фактором их эскалации является оксидативный стресс[42,56].

Повышение продукции свободных радикалов при СД развивается в результате ряда метаболических причин. Так, гипергликемия способствует продукции супероксиданиона через систему альдозоредуктазы [83]. Кроме того, ишемия, гипоксия и псевдогипоксия тканей, наблюдаемые при сахарном диабете, являются дополнительными факторами, способствующими повышенному образованию реактивных оксидантов в различных органах и тканях [4,77]. Высокореактивные соединения индуцируют в тканях различные нарушения (цитотоксичность, апоптоз, последующую цепную реакцию окисления субстратов и окислительное повреждение).

Оксидативный стресс является основой причиной снижения активности эндотелиальной NO - синтазы , поскольку при СД отмечено понижение доступности ко - фактора е- NOS терагидробиоптерина [88]. Так как терагидробиоптерин склонен к окислению, установившийся порочный круг посредством оксидативного стресса приводит к нарушению связывания эндотелиальной NO- синтазы и повышению продукции супероксиданиона, который в свою очередь может снижать биодоступность терагидробиоптерина и способствовать дальнейшему оксидативному стрессу. Согласно этому механизму, добавление терагидробиоптерина улучшает продукцию оксида азота и функцию эндотелия в экспериментальных моделях и у пациентов с СД типа 2 [112].

Причины устойчивого повышения продукции высокоактивных свободных радикалов кислорода при СД продолжают активно изучаться. Оксидативный стресс, являясь центральным звеном коммуникации всех патогенетических механизмов эндотелиальной дисфункции, вызывает интерес как потенциальная мишень терапевтической коррекции прогрессирующего поражения сосудов [42].

Редкие исследования проливают свет на нарушение функции митохондрий как центрального регулятора энергетического статуса клетки, а также площадки для синтеза свободных радикалов. На основной биосинтетический процесс, происходящий в митохондриях, производство аденозин - трифосфата (АТФ) расходуется большая часть кислорода, необходимого митохондриями, но 1 - 2% его превращается в супероксиданион. Физиологические уровни активных соединения кислорода митохондриального происхождения воздействуют на клеточный рост, дифференциацию и программируемую клеточную смерть. Митохондриальный пероксид водорода способствует эндотелий - зависимой дилатации в ответ на гидравлический стресс в специфических сосудистых зонах. Повышенная экспрессия несвязанных митохондриальных белков в скелетной мускулатуре препятствует гиперполяризации мембраны, ограничивает продукцию супероксида. Таким образом, помимо энергетической, митохондрии имеют много других функций, включая роль в клеточном взаимодействии через продукцию свободных радикалов [70].

Митохондрии имеют небольшую продолжительность жизни, длящуюся от нескольких часов до нескольких дней, и подвергаются циклическому процессу слияния с образованием сложных сетей и расщепления с образованием мелких отдельных митохондрий. Баланс этих процессов описывается как митохондриальная динамика. Слияние необходимо для распространения метаболитов и ДНК по всей цепи, а расщепление можно считать адаптивным процессом, который отделяет и намечает митохондриальные компоненты для элиминации. К окончанию жизненного цикла отработанные осколки митохондрий, возникающие в результате расщепления, подвергаются аутофагии и выводятся из клеток. Сдвиг в сторону расщепления и подавление аутофагии приводят к недостатку митохондриальных сетей и накоплению функционально неполноценных митохондрий в клетках. В функционально неполноценных митохондриях происходит увеличение продукции активных соединений кислорода и подавление продукции АТФ. В частности, повреждение митохондриальной динамики наблюдалось в экспериментальных условиях гипергликемии в культуре эндотелиальных клеток, а также у пациентов с СД [84].

Нарушая митохондриальный биогенез, процессы слияния митохондрий и аутофагии, гипергликемия приводит к образованию клеток с пониженной митохондриальной массой и преобладанием фрагментированных функционально несостоятельных митохондрий. Активные соединения кислорода могут повреждать митохондриальную ДНК, приводя к нарушению экспрессии ферментов окислительного фосфорилирования и уменьшению утилизации субстратов. Нарушение утилизации митохондриального субстрата, снижение окисления жирных может приводить к повышению концентрации диацилглицерола и протеинкинзы, которое блокирует действие инсулина и активирует NFkB [106]. Таким образом, экспериментальные исследования четко связывают митохондриальную дисфункцию и диабет, а индуцированное гипергликемией нарушение жизненного цикла и фунционального состояния митохондрий способствует появлению эндотелиальной дисфункции у пациентов с СД.

Метаболическая кумуляция всех последствий хронической гипергликемии обеспечивает трансформацию ангиодистонии, потенциально обратимого состояния функциональных нарушений в эндотелии, в ангиопатию, стадию необратимых структурных изменений сосудов.

Сложившееся представление о механизмах развития, типовых формах эндотелиальной дисфункции, а также участие в патогенезе широкого спектра различных заболеваний, диктует необходимость изучения методов её коррекции. Считается, что на ранних стадиях болезни медикаментозное воздействие способно предотвратить или отсрочить ее прогрессирование и развитие осложнений. В настоящее время многие вновь синтезированные препараты и лекарственные препараты, вошедшие в клиническую практику, подвергаются проверке их активности в отношении дисфункции эндотелия. Позитивные результаты воздействия на эндотелий были получены при клинических испытаниях и - АПФ, антагонистов кальция, статинов, b- блокаторов, сахароснижающих препаратов, препаратов прямого сосудистого действия (актовегин, сулодексид) [57,66,68,75,100]. Однако систематические исследования влияния наиболее важных гуморальных сосудистых корректоров на функцию сосудистого эндотелия практически отсутствуют и необходимость их проведения очевидна. Терапевтической целью рациональной терапии должно быть восстановление дилататорного ответа сосудов в результате лечения ДЭ как ранней, потенциально обратимой стадии развития ДАП. Тщательное изучение основных факторов риска и патогенетических механизмов, лежащих в основе развития сосудистых осложнений сахарного диабета, даёт возможность разработать методики ранней диагностики, профилактики и лечения ДАП [52,85]. Необходимость раннего гликемического контроля для снижения частоты возникновения и прогрессирования ДАП убедительно доказана, однако оптимальная гликемическая компенсация достигается лишь у меньшинства пациентов. Агрессивный подход к сахароснижающей терапии существенно ограничен риском развития тяжелых гипогликемий, поэтому необходимо использование дополнительных методов лечения. Коррекция дисфункции эндотелия при СД должна быть обязательной частью терапевтических и профилактических программ, а также может служить критерием их эффективности [20,25,53].

Часть 2. Собственные исследования

Глава 2. Клиническая характеристика пациентов

2.1 Общая характеристика пациентов

Исследование носило характер простого одномоментного открытого контролируемого в параллельных группах у больных с СД, АГ и здоровых лиц.

В исследование были включены 124 пациента с СД 1 и 2 типа, 30 пациентов с АГ без установленных форм нарушений углеводного обмена и 30 относительно здоровых донора отделения переливания крови ГУЗ «Клиническая больница № 4». Набор пациентов в основную группу осуществлялся на базе ГУЗ «Клиническая больница № 4» среди лиц, проходивших стационарное обследование и лечение в эндокринологическом отделении в течение 2010-2012 года.

Диагноз СД был выставлен в соответствии с клиническими рекомендациями «Алгоритмы оказания специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5-й выпуск», подготовленными в рамках подпрограммы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями 2007- 2011г» [14].

Диагноз АГ был выставлен согласно критериям ВНОК[39].

У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании.

Основную группу исследуемых составили 124 пациента с СД 1 и 2 типа, 51 мужчина и 73 женщины в возрасте от 18 до 79 лет, средний возраст которых составил 53,4±14,1 лет. Продолжительность заболевания варьировалась в широком диапазоне от впервые выявленного диабета до 37 лет, в среднем составляя 10 ± 8,3 года. Сравнительная характеристика гендерно - возрастных отличий пациентов с СД 1 и 2 типа, пациентов с АГ и лиц контрольной группы представлена в таблице № 2. Достоверных различий по основным показателям между пациентами основной группы и группами контроля выявлено не было. Среди пациентов основной группы диагноз СД типа 1 был установлен у 31 человека (25%), СД типа 2 у 93 человек (75%), что соответствует распределению основных типов СД в общей популяции. Превышение среднего возраста в группе пациентов с СД 2 типа по сравнению с пациентами с СД 1 типа, как и преобладание женщин в группе больных с СД 2 типа также можно объяснить эпидемиологическими особенностями указанных заболеваний.

Таблица № 2. Распределение пациентов по полу и возрасту в основной и контрольной группах

Группы	Сахарный диабет	Артериальная гипертензия	Контрольная группа
	СД 1 тип	СД 2 тип	Всего
Средний возраст, лет	34,2 ± 9,9*	59,7 ± 8,4	53,4 ± 14,1	56,1 ± 8,1	50,3 ± 4,8
Количество мужчин, N	23	28	51	12	20
Отн. число мужчин, %	74,2	30,1	41,1	40	62,5
Количество женщин, N	8	65	73	18	12
Отн. число женщин, %	25,8	69,9	58,9	60	37,5

Примечание: *-p<0,05

Среди включенных в исследование пациентов с СД 1 и 2 типа 38 человек (30,6%) прошли обучение по программе «Школа сахарного диабета». Регулярный самоконтроль уровня глюкозы крови с помощью индивидуальных приборов осуществляли 95 пациентов (76,6%).

Основным критерием качества компенсации углеводного обмена стал уровень гликированного гемоглобина (Нb А1с), который в группе пациентов с СД 1 типа составил 8,9 ±1,6%, а в группе пациентов с СД 2 типа

8,8 ±1,9%. Таким образом, группы пациентов с СД 1 и 2 типов по основному показателю качества гликемического контроля достоверно не различались.

2.2 Характеристика отдельных клинических групп

2.2.1 Пациенты с сахарным диабетом 1 типа

Группа пациентов СД 1 типа представлена 31 пациентами, из них 23 мужчины (74,2%) и 8 женщин (25,8%). Средний возраст пациентов в данной подгруппе составил 34,2 ± 9,9 лет. Длительность заболевания составила от впервые выявленного СД до 37 лет, в среднем 11,4 ±10,3 года. Распределение пациентов по длительности заболевания представлено на рис. № 1.

Рисунок № 1. Распределение больных СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания

На представленной диаграмме видно, что наибольшее число больных (58,1%) имели длительность заболевания от 5 до 15 лет, были представлены пациенты как с небольшой продолжительностью заболевания (22,6%), так и с длительно протекающим СД (19,3%). Средний уровень НbА1с в группе пациентов с СД 1 типа составил 8,9 ±1,6 %, целевых значений НbА1с достигли только 3,2 % больных.

У большинства пациентов данной группы (83,9 %) были выявлены различные варианты поражения сосудистого русла: микроангиопатии, макроангиопатии и их сочетание. У 16,1 % больных признаки ангиопатии выявлены не были. Большинство пациентов без клинических признаков поражения сосудистого русла имели небольшую продолжительность заболевания. В таблице № 3 представлено распределение пациентов с СД типа 1 в зависимости от варианта ДАП.

Таблица № 3. Структура сосудистых осложнений в группе пациентов СД 1 типа

Группы	Количество пациентов,N	Отн. число пациентов, %
Пациенты без признаков сосудистых осложнений	5	16,1
Пациенты с микроангиопатией	21	67,7
Пациенты с микро- и макроангиопатией	5	16,1

Учитывая представленные в таблице № 3 данные можно отметить, что у большей части пациентов с СД 1 типа преобладает поражение микрососудистого русла, реже встречается сочетание различных вариантов микро- и макроангиопатии. Небольшая часть пациентов не имели сосудистых осложнений; макроангиопатия как единственный вариант сосудистых осложнений в этой группе не встречались. Отсутствие признаков ДАП было характерным для пациентов с впервые выявленным СД, а также для лиц с длительностью заболевания, не превышающей 5 лет.

В результате проведенного обследования у пациентов с СД 1 типа были выявлены различные клинические варианты диабетической ангиопатии. Частота различных видов сосудистых осложнений в группе лиц с СД типа 1 представлена в таблице № 4.

Таблица №4. Клинические варианты ангиопатии в группе пациентов с СД 1 типа

Вид ДАП	Количество пациентов,N	% от числа лиц, имеющих ДАП
ДН 1, стадия МАУ	10	38,4
ДН 2,стадия протеинурии	11	42.3
ДР 1, непролиферативная	16	61,5
ДР 2, препролиферативная	6	23,07
ДР 3, пролиферативная	4	15,3
ИБС	2	7,6
ЦВБ	1	3,8
ДАП сосудов нижних конечностей	5	19,2
Отсутствие признаков ДАП	5	16,1% от общего числа больных

Из представленных в таблице № 4 данных видно, что наиболее распространенным микрососудистым осложнением у пациентов была ДР различных стадий, изолированная либо в сочетании с ДН. Все пациенты с диагностированной ДН имели сохранную функцию почек. Макрососудистые осложнения были редки и регистрировались в форме ДАНК, ИБС и ЦВБ.

Все пациенты с СД 1 типа получали инсулин по традиционной или интенсифицированной схеме в зависимости от индивидуальной потребности, предшествующего обучения в «Школе сахарного диабета» и степени комплаентности. 3 пациента получали инсулин при помощи инсулиновой помпы.

2.2.2 Пациенты с сахарным диабетом 2 типа

Группа пациентов с СД 2 типа была представлена 93 пациентами, из них 28 мужчин (30,1%) и 65 женщин (69,9%), в возрасте от 30 до 79 лет, средний возраст больных составлял 59,7 ± 8,4 года. Длительность заболевания варьировалась от впервые выявленного СД до 30 лет, в среднем 9,5 ± 7,5 года.

Большая часть обследованных была представлена пациентами с длительностью заболевания от 5 до 15 лет (45,2 %), несколько меньшее количество имели небольшую продолжительность заболевания - не более 5 лет (31,2 %), также длительно протекающий СД - свыше 15 лет (23,6 %).

Распределение больных СД 2 типа в зависимости от длительности заболевания представлено на рисунке № 2.

Рисунок № 2. Распределение больных СД 2 типа в зависимости от длительности заболевания

Среди пациентов с СД типа 2 преобладали лица с избыточной массой тела и ожирением различной степени (91,4%), нормальную массу тела имели лишь 8,6 % больных.

Средний уровень НbА1с в группе пациентов с СД 2 типа 8,8±1,9% свидетельствовал о недостаточно эффективном гликемическом контроле, целевых значений НbА1с достигли только 20,4 % больных. Большая часть пациентов (75,3 %) регулярно осуществляли самоконтроль уровня глюкозы крови. Обучение по программе «Школа сахарного диабета» прошли лишь 20,4% больных.

У большинства пациентов с СД 2 типа (92,5 %) на момент включения в исследование имели место различные варианты поражения сосудистого русла, лишь небольшое число лиц этой группы (7,5 %) не имело признаков ангиопатии по результатам обследования. У подавляющего количества (79,6 %) больных СД типа 2 выявлены различные клинические варианты макроангиопатии. В таблице № 5 представлена структура сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа.

Как видно из данных таблицы, большая часть пациентов имела сочетанное поражение микро- и макроциркуляторного русла, изолированно макроангиопатии встречались несколько чаще, чем микроангиопатии.

Таблица№ 5. Структура сосудистых осложнений в группе пациентов СД 2 типа

Группы	Количество пациентов,N	Отн.число пациентов ,%
Пациенты без признаков сосудистых осложнений	7	7,5
Пациенты с микроангиопатией	12	12,9
Пациенты с макроангиопатией	20	21.5
Пациенты с микро- и макроангиопатией	54	58,1

Наиболее распространенным вариантом ДМАП у пациентов с СД типа 2 являлось поражение коронарного русла в виде различных форм ИБС. Приблизительно равное число больных имели проявления ЦВБ и ДАНК. ДН выявлялась преимущественно в стадии протеинурии, у небольшой части обследованных пациентов (5,4%) имело место нарушение функции почек. Более чем у 60 % лиц, имеющих сосудистые осложнения, была выявлена ДР различных стадий, у 1 пациента диагностирована ДР в стадии конечных изменений. Частота различных видов сосудистых осложнений в группе лиц с СД типа 2 представлена в таблице № 6.

Таблица № 6. Клинические варианты ангиопатии в группе пациентов с СД 2 типа

Вид ангиопатии	Количество пациентов, N	% от числа лиц, имеющих ангиопатии
Диабетическая нефропатия 1, стадия МАУ	14	16,2
Диабетическая нефропатия 2,стадия протеинурии	41	47,6
Диабетическая нефропатия 3, стадия ХПН	5	5,4
Диабетическая ретинопатия, непролиферативная	27	31,3
Диабетическая ретинопатия, препролиферативная	17	19,7
Диабетическая ретинопатия, пролиферативная	9	10,4
ИБС	61	70,9
ЦВБ	20	23,2
Ангиопатия сосудов нижних конечностей	19	22,09
Отсутствие признаков ангиопатии	7	7,5

Оптимальная схема лечения пациентов с СД типа 2 выбиралась в соответствии с положениями Консенсуса совета экспертов РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа [20].

Пациенты, включенные в группу СД 2 типа, получали следующее лечение:

1. Пероральные сахароснижающие препараты:

-производные сульфанилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глипизид), и-ДПП 4 - 6 (6,4 %) пациентов;

-метформин - 9 (9,7 %) пациентов;

-сочетание метформина с производными сульфанилмочевины, и-ДПП 4 - 9 (9,7 %) пациентов;

2. Комбинированная терапия, включающая пероральные сахароснижающие препараты и инсулин, - 19 (20,4%) пациентов;

3. Монотерапия инсулином - 50 (53,8%) пациентов.

Большое число инсулинзависимых пациентов с СД типа 2 можно объяснить особенностями отбора участников исследования в условиях стационара, где традиционно концентрируются больные, не достигшие индивидуальных целей лечения и требующие коррекции недостаточно эффективной терапевтической стратегии.

2.2.3 Пациенты, страдающие артериальной гипертензией

Для участия в исследовании были отобраны 30 пациентов, проходивших стационарное лечение в связи с эссенциальной артериальной гипертензией, из них 12 мужчин (40%) и 18 женщин(60%). Возраст пациентов был от 34 до 70 лет, в среднем 56,1 ± 8,1 лет. Длительность заболевания лиц данной группы варьировалась от 3 до 20 лет, в среднем составляя 7,3 ± 4,1 года. Большей части (83,3%) пациентов была установлена 2 стадия гипертонической болезни, 1-я и 2-я стадия АГ у 6,7% и 10,0% пациентов. По результатам офтальмологического обследования абсолютное большинство (93,3%) больных данной группы имели признаки гипертонической ангиопатии, у 65,7% выявлено поражение почек.

На момент включения в исследование все больные получали адекватную гипотензивную терапию, показатели гемодинамики были стабилизированы на уровне «целевых» значений АД.

2.2.4 Контрольная группа здоровых лиц

В контрольную группу были включены относительно здоровые доноры отделения переливания крови ГУЗ «Клиническая больница № 4», в количестве 32 человек, из них мужчин - 20 человек (62,5%) и 12 женщин (37,5%), в возрасте от 35 до 53 лет. Средний возраст лиц в контрольной группе составил 50,3 ± 4,8 лет.

2.2.5 Критерии включения больных в исследование и критерии исключения

В соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice) [13], в исследование включались больные, давшие письменное согласие на участие в исследовании и не относящиеся к «уязвимым» социальным группам, таким как беременные женщины, студенты, военнослужащие, больные с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями и лица с выраженными нарушениями психики и органов чувств. Следование данному правилу не позволило включить в исследование больных с терминальной хронической сердечной недостаточностью III стадии по классификации Стражеско Н.Д. и Василенко В.Г. и хронической болезнью почек 5 стадии.

В исследование не включались больные, перенесшие любую клиническую форму обострения атеросклеротического процесса менее чем 6 месяцев назад, больные с онкологическими заболеваниями и подозрением на них, больные с отклонениями в результатах лабораторно-инструментальных обследований неустановленного генеза (анемии, лихорадка и т.д.), больные с аутоиммунными и аллергическими заболеваниями, больные активным туберкулезом, а также лица, злоупотребляющие алкоголем и принимающие психоактивные препараты.

Критериями исключения из исследования являлись острые осложнения СД, острые заболевания, развившиеся в процессе обследования или в предшествующие 3 месяца, нежелание или невозможность для больного продолжать дальнейшее участие в исследовании.

Глава 3. Материалы и методы

3.1 Общеклинические методы обследования пациентов

В исследование были включены три группы пациентов: пациенты с СД 1 и 2 типа, группа пациентов с АГ и контрольная группа здоровых добровольцев. Группа пациентов с АГ включена в исследование с целью сравнительной оценки уровней циркулирующих маркеров эндотелиальной дисфункции у больных с диабетической и «недиабетической» ангиопатией.

Обследование пациентов с СД и АГ проводилось на базе эндокринологического и терапевтического отделений ГУЗ « Клиническая больница №4» в сроки госпитализации по поводу основного заболевания.

Всем пациентам проводилось стандартное общеклиническое и лабораторное обследование, включающее в себя опрос и сбор анамнеза, физикальное обследование и антропометрию, инструментальное обследование. Анамнестические данные включали информацию о длительности заболевания, наличии или отсутствии наследственной отягощенности, предшествующем обучении по программе «Школа сахарного диабета», самоконтроле, характере проводимой терапии. Антропометрическое исследование проводилось для оценки наличия и степени выраженности избытка массы тела.

Комплекс лабораторного обследования включал общий анализ крови и мочи, инфекционный спектр (сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С). Стандартное биохимическое исследование включало определение уровня билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ), мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, электролитов крови, общего холестерина крови и липидных фракций, показателей коагулограммы (ПТИ, МНО, АЧТВ).

Состояние углеводного обмена оценивалось по данным исследования «тощаковой гликемии», суточному профилю гликемии, величине Нb A1c, уровню базального и стимулированного С-пептида.

Для всех участников исследования обязательными были инструментальные исследования: электрокардиогрфия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография или флюорография органов грудной клетки.

Контроль АД осуществлялся путем измерения «офисного» АД, по показаниям выполнялось СМАД.

Диагностика отдельных видов ангиопатии осуществлялась с помощью дополнительных методов исследования в соответствии с рекомендациями ФГБУ ЭНЦ.

Диагностика ДН включала 3-кратное исследование альбумина в утренней порции мочи с использованием диагностических тест - полосок « Микраль - тест» («La Roche», Швейцария). Экскрецию альбумина от 30 мг/сутки до 300 мг/сутки в трех тестах расценивали как постоянную микроальбуминурию, один или два положительных теста - как транзиторную микроальбуминурию. Всем пациентам выполнялось исследование мочевого осадка, креатинина, мочевины и калия крови. Стадия ХБП устанавливалась на основании величины СКФ, рассчитанной по формуле Кокрофта - Голта с учетом пола, возраста и уровня креатинина сыворотки крови.[32]

Диагноз диабетической ретинопатии устанавливался врачом- офтальмологом на основании базовых методов офтальмологического исследования: визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии переднего отрезка глаза, прямой офтальмоскопии глазного дна. Часть пациентов проходила обследование в условиях МНТК « Микрохирургия глаза», где по показаниям проводилась лазерофотокоагуляция сетчатки.

Диагностика ДП проводилась с участием врача - невролога и была направлена на выявление типичной «активной» и «пассивной» нейропатической симптоматики, а также количественную оценку различных видов чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной, температурной, проприоцептивной) с использованием шкалы неврологических расстройств NDS (Neuropathy Disability Score). Для диагностики кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии применялась проба с ортостатической гипотонией (снижение АД?30 мм Hg при перемене положения тела больного с горизонтального на вертикальное), проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС при натуживании).

Для выявления сердечно - сосудистой патологии использовался алгоритм кардиологического обследования больного сахарным диабетом, дополнительные обследования проводились по рекомендации врача - кардиолога с учетом клинических особенностей ИБС у данной категории пациентов.

Диагностика хронических форм ЦВБ включала нейропсихологическое исследование по методике MMSE c целью объективизации когнитивных расстройств. Объем дополнительного инструментального исследования ЦНС определялся врачом-неврологом,

Диагностика ДАНК включала клинические методы выявления нарушений периферического кровообращения: пальпацию и аускультацию артерий. Дополнительным инструментальным методом оценки магистрального кровотока служило проведение ультразвуковой допплерографии с расчетом ЛПИ (лодыжечно - плечевого индекса).

Данные обследования пациентов заносились в специально разработанную индивидуальную регистрационную карту.

КАРТА БОЛЬНОГО №_____

История болезни №_____

1.Фамилия_______________ 2.Возраст______________

Имя_____________________

Отчество________________ 3.Пол: М Ж

4. Работает Пенсионер

5.Адрес: Волгоград, ул. _________, дом _________, кв ______.

6.Ds:______________________________________

7. Жалобы:

8. Анамнез заболевания:

- длительность_____ лет

- вид сахароснижающей терапии

- сопутствующие заболевания: ИБС, АГ, перенесенные ТИА, ОНМК

- предшествующее лечение: ЛФК

8.Факторы риска

- избыточный вес, ожирение

- отягощенная наследственность по СД

- отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии

- злоупотребление алкоголем, курением

9. Объективный статус

Рост______ Вес______ ИМТ______

АД_______

ЧСС______ ГОСТ________________________________

Пульсация периферических артерий________________________

Нарушение чувствительности:

-вибрационной

-температурной

-болевой

-тактильной

-проприоцептивной

Мышечная слабость, атрофия

Наличие деформаций, трофических язв стоп

10. Лабораторные данные: (на момент поступления, на момент выписки)

- общий анализ крови_____________________________

_______________________________________________________

-общий анализ мочи____________________________________

-общий белок, белковые фракции___________________________

-электролиты крови___________________________________________________

- коагулограмма: ПТИ, МНО, время рекальцификации, тромботест, этаноловый тест, фибриноген

-мочевина крови_________________________________

- креатинин крови_______________________________________

- гликемический профиль___________________________________

- Hb A1c____________

- С-реактивный белок_______________

- микроальбуминурия________________

- скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

- липидный спектр________________________________

- эндотелин-1________________________________________

-ффВ________________________________________________

-е-NOS__________________________________________

11. ЭКГ

12. Осмотр окулиста

13. Осмотр невролога

14. Осмотр сосудистого хирурга

15. Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)

16. Рентгенография стоп и голеностопных суставов в 2-х проекциях.

17. Характер проводимой терапии.

3.2 Определение содержания эндотелина-1, ффВ и е-NOS в сыворотках крови

Наряду со стандартным клиническим обследованием всем участникам исследования проводилось исследование уровня эндотелина-1, ффВ и е-NOS в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Образцы крови для исследования забирались у пациентов утром натощак, в дальнейшем путем центрифугирования получали сыворотку, являвшуюся субстратом для лабораторного анализа.

3.2.1 Методика определения концентрации эндотелина-1

Для определения содержания эндотелина - 1 в сыворотке крови использовался иммуноферментный набор для количественного определения эндотелина (1 - 21) человека в сыворотке, плазме, моче, слюне и супернатантах клеточных культур производства компании «Biomedica», Австрия. Перед началом анализа все реагенты и образцы сывороток размораживались и выдерживались до достижения комнатной температуры (18 - 26 ? С). В лунки вносились по 50 мкл стандартов, образцов и контролей в дублях, в каждую ячейку добавлялись детектирующие антитела (по 200 мкл), тщательно перемешивались. Стрипы инкубировались под пленкой в течение 24 часов при комнатной температуре.

После инкубации ячейки 5-тикратно промывались 300 мкл разведенным буфером для промывок. Далее во все ячейки добавлялся ферментный конъюгат (по 200 мкл) и в течение часа стрипы инкубировались под пленкой при комнатной температуре (18 - 26 ? С). После удаления содержимого ячейки 5-тикратно промывались 300 мкл разведенным буфером для промывок.

Далее во все ячейки вносился субстрат (по 200 мкл) и стрипы инкубировались в течение 30 минут в защищенном от света месте. Реакция останавливалась внесением 50 мкл стоп - реагента и измерялась оптическая плотность растворов в ячейках с помощью спектрофотометра «Униплан» вертикальным лучом с длиной волны 450 нм относительно воздуха.

Построение калибровочной кривой осуществлялось по значениям оптической плотности раствора в лунках (ось ординат). В качестве контролей использовались растворы с заданной концентрацией эндотелина-1: 0 фмоль/мл, 0,625 фмоль/мл, 1,25 фмль/мл, 2,5 фмоль/мл, 5 фмоль/мл, 10 фмоль/мл (ось абсцисс). Концентрацию эндотелина-1 в исследуемых образцах сыворотки определяли по значениям оптической плотности, используя калибровочную кривую.

3.2.2 Методика определения концентрации ффВ

Для определения содержания ффВ в сыворотке крови использовался иммуноферментный набор для количественного определения ффВ Technozym® vWF:Ag ELISA производства фирмы «Technoclone», Австрия. Перед началом анализа все реагенты и образцы сывороток размораживались и выдерживались до достижения комнатной температуры (20 - 25? С). В лунки вносились по 50 мл калибраторов, образцов и контролей в дублях и в каждую ячейку добавлялся рабочий раствор конъюгата (по 50 мкл). Стрипы инкубировались в течение 45 минут при температуре 37? С.

После инкубации ячейки 3-хкратно промывались 200 мкл разведенного буфера для промывок. Далее во все ячейки вносился раствор субстрата (по 100 мкл) и стрипы инкубировались под пленкой в течение 15 минут при комнатной температуре. Реакция останавливалась внесением 100 мкл стоп - реагента и измерялась оптическая плотность растворов в ячейках с помощью спектрофотометра «Униплан» вертикальным лучом с длиной волны 450 нм относительно воздуха.

Построение калибровочной кривой осуществлялось по значениям оптической плотности раствора в лунках (ось ординат). В качестве контролей использовались растворы с заданной концентрацией ффВ: 0 ед/мл, 0,14 ед/мл, 0,38 ед/мл, 0,67 ед/мл, 1,40 ед/мл (ось абсцисс). Концентрацию ффВ в исследуемых образцах сыворотки определяли по значениям оптической плотности, используя калибровочную кривую.

3.2.3 Методика определения концентрации e- NOS

Для определения содержания e- NOS в сыворотке крови использовался иммуноферментный набор для количественного определения человеческой эндотелиальной синтазы оксида азота производства компании «R&D Systems», UK. Перед началом анализа все реагенты и образцы сывороток размораживались и выдерживались до достижения комнатной температуры (18 - 25 ? С). В лунки вносили по 100 мкл рабочего раствора белкового буфера и добавляли по 100 мкл стандартов, образцов и контролей в дублях. Стрипы инкубировались под пленкой в течение 2 часов при комнатной температуре на шейкере при 500 rmp.

После инкубации содержимое ячеек полностью удалялось, ячейки 3-хкратно промывались 400 мкл разведенным буфером для промывок. Далее во все ячейки добавлялся ферментный конъюгат поликлональных антител к e-NOS (по 200 мкл) и в течение 2 часов стрипы инкубировались под пленкой при комнатной температуре (18 - 25? С) на шейкере. После удаления содержимого ячейки 3-хкратно промывались 400 мкл разведенным буфером для промывок.

Далее во все ячейки вносился субстратный раствор (по 200 мкл) и стрипы инкубировали в течение 30 минут при комнатной температуре на столе, защищая от света. Реакция останавливалась внесением 50 мкл стоп - раствора и измерялась оптическая плотность растворов в ячейках с помощью спектрофотометра «Униплан» вертикальным лучом с длиной волны 450 нм относительно воздуха.

Построение калибровочной кривой осуществлялось по значениям оптической плотности раствора в лунках (ось ординат). В качестве контролей использовались растворы с заданной концентрацией e-NOS: 0 пг/мл, 62,5 пг/мл, 125 пг/мл, 250 пг/мл, 500 пг/мл, 1000 пг/мл, 2000 пг/мл, 4000 пг/мл (ось абсцисс). Концентрацию e-NOS в исследуемых образцах сыворотки определяли по значениям оптической плотности, используя калибровочную кривую.

3.3 Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием непараметрических методов. Достоверность различий оценивали при помощи U-критерия Манна-Уитни, различия частот оценивали по критерию ?2. Различия считали достоверными при доверительном интервале р 0,05. Корреляционный анализ проводили по методу Spearman. При достоверности р 0,05 и R 0,03 взаимосвязь параметров считали слабой, при р0,05 и R 0,06 взаимосвязь расценивали как сильную [9,11].

Сравнительный анализ диагностической эффективности определения уровней циркулирующих маркёров ДЭ у пациентов с различными видами ДАП проведен с использованием функции построения ROC - кривых пакета статистической программы SPSS 10.0. Прогностическую силу теста определяли по показателю AUC (Area Under the Curve). Интервальные значения AUC для оценки качества теста: 0,9 - 1,0 «великолепное», 0,8 - 0,9 «отличное», 0,7 - 0,8 «очень хорошее», 0,6 -- 0,7 «хорошее» [87]. Референсное значение показателя для диагностики ДАП, соответствующее наилучшему соотношению чувствительности и специфичности, было определено как точка на ROC-кривой, расположенная ближе всего к левому верхнему углу и рассчитанная как L(0,1)=(1-специфичность)2+(1-чувствительность)2.

Определение референсного значения маркера позволило рассчитать следующие показатели: а(t+) - истинно положительный тест при наличии ангиопатии, b(f+) - ложно положительный тест в отсутствие ангиопатии, при отрицательных тестах: с(f-) - ложно отрицательный при наличии ангиопатии, d(t-) - истинно отрицательный в отсутствие ангиопатии). Аналитические характеристики наиболее эффективных тестов: диагностическая чувствительность (ДЧ) - а/(а+с) = доля истинно положительных тестов среди лиц, имеющих данную патологию; диагностическая специфичность (ДС) - d/(b+d) = доля истинно отрицательных тестов в отсутствие изучаемой патологии; предсказательная ценность положительного теста (ПЦП) - a/(a+b) = доля истинно положительных тестов среди всех положительных тестов; предсказательная ценность отрицательного теста (ПЦО) - d/(c+d) = доля истинно отрицательных тестов среди всех отрицательных тестов; диагностическая эффективность метода (ДЭф) - (a+d)/(a+b+c+d) = доля истинных результатов среди всех результатов [113].

Глава 4. Результаты определения уровней эндотелина-1, ффВ, e-NOS в крови пациентов основной группы в сравнении с больными, страдающими АГ и контрольной группой здоровых лиц

4.1 Анализ закономерности распределения циркулирующих маркеров ДЭ в обследованных группах

На первом этапе статистической обработки результатов исследования была произведена оценка соответствия полученных экспериментальных данных закону нормального распределения. Изучен характер распределения уровней циркулирующих маркеров ДЭ (эндотелина-1, ффВ, e-NOS) в группах пациентов с СД, АГ и контрольной группе здоровых лиц. Нами использованы два параллельных метода: тест Колмогорова - Смирнова, а также оценка показателей ассиметрии и эксцесса и их стандартных ошибок. Результаты представлены в таблице № 7.

Таблица № 7. Оценка соответствия распределения эндотелина-1, ффВ и е - NOS в основной и контрольных группах закону нормального распределения.

	Эндотелин - 1	ФфВ	е - NOS
	СД	АГ	Контр	СД	АГ	Контр	СД	АГ	Контр
Тест Колмогорова- Смирнова, Z р	3,322 0,000	-	-	1,839 0,002	-	-	0,956 0,310	-	-
Асимметрия; стандартная ошибка	5,217 0,217	0,852 0,427	1,202 0,427	2,049 0,217	0,350 0,427	2,436 0,427	-,244 0,217	-,043 0,427	0,571 0,427
Эксцесс; стандартная ошибка	39,813 0,431	0,488 0,833	1,491 0,833	5,552 0,431	-1,22 0,833	5,891 0,427	-,605 0,431	-1.016 0,833	1,071 0,833

Примечание:-отклонение от нормального распределения считается существенным при значении р 0,05;

- распределение считается близким к нормальному, если значение асимметрии и эксцесса имеют тот же порядок, что и их стандартные ошибки.

Анализируя приведенные в таблице № 7 данные необходимо отметить, что распределение признака, близкое к нормальному, имеет место лишь для показателя е-NOS в группе пациентов с СД и по результатам теста Колмогорова-Смирнова (величина статистической значимости р = 0,310), и по сравнению порядковых величин асимметрии и эксцесса и их стандартных ошибок (асимметрия -0,430 и эксцесс -0,605 со стандартными ошибками 0,217 и 0,431 соответственно). В других группах выявлено существенное отклонение распределения изучаемых показателей от нормального (величина статистической значимости р 0,05 по результатам теста Колмогорова-Смирнова, асимметрии и эксцесса отличны от порядковых значений их стандартных ошибок). Следовательно, применение параметрических методов статистической обработки результатов исследования в данном случае следует считать нецелесообразным. В дальнейшем расчёты будут проводиться с использованием непараметрических методов.

4.2 Определение уровня циркулирующих маркеров ДЭ у лиц в обследованных группах

На следующем этапе «базальные» уровни циркулирующих маркеров эндотелиальной дисфункции были определены у пациентов, страдающих сахарным диабетом и артериальной гипертензией, а также у здоровых лиц.

Представленные в таблице № 8 данные указывают на достоверное превышение уровней эндотелина-1 и ффВ в основной группе аналогичных показателей в группах сравнения и контроля, а также достоверно значимое снижение уровня е-NOS у больных с СД в сравнении с пациентами, страдающими АГ и здоровыми участниками исследования.

Содержание циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с АГ достоверно отличалось от такового в группе контроля.

Поскольку изменение уровней циркулирующих маркеров ДЭ имеет место при различных патологических состояниях и отражает воздействие на эндотелий множества факторов, общепринятых значений для содержания данных показателей в крови здоровых лиц не существует. Для оценки частоты и степени изменения уровней эндотелина-1, ффВ и е-NOS в исследуемых группах нами были определены нормальные референсные значения этих показателей по методике, описанной в главе № 3.

Таблица № 8. Содержание циркулирующих маркеров ДЭ в крови пациентов с СД, АГ и контрольной группы Ме (межквартильный интервал)

	Эндотелин -1, фмоль/мл,	ффВ, ед/мл,	е - NOS, пг/мл,
СД	1,83 (1,33; 2,4825)'	5,38 (2,7825; 8,51)'	243,5(174,0; 307,5)'
АГ	1,24 (0,9125;2,21)"	2,735(0,38; 5,11)"	295,5(206,5;367,5)"
Контроль	0,53(0,1675; 0,725)	0,31 (0,17; 1,0125)	381,0(279,0;427,75)

Примечание: '- р0,05 в сравнении с группами АГ и контроля; "-р0,05 в сравнении пациентов с АГ и контрольной группы; U-критерий

Значения нормальных показателей эндотелина-1, ффВ и е-NOS представлены в таблице № 9

Таблица № 9. Референсные значения эндотелина-1, ффВ и е-NOS в группе контроля

	Эндотелин-1, фмоль/мл	ффВ, ед/мл	е-NOS, пг/мл
Оптимальный порог	0,66	1,07	338,0

Таким образом, используя оптимальное пороговое значение исследуемых показателей в группе контроля, стало возможным оценить количество пациентов, имеющих повышенный уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД, а также в группах сравнения и контроля. Из представленных в таблице № 10 данных видно, что максимальное количество пациентов, имеющих повышенные уровни эндотелина-1 и ффВ, отмечалось в группе СД (94,4% и 96,8% соответственно), причем отличие от групп сравнения и контроля носило достоверный характер. Частота случаев снижения уровня е-NOS в группах СД и АГ (более 70 %) не имела достоверных отличий, что может свидетельствовать о патогенетической роли эндотелиального дисбаланса в развитии ангиопатии различного (как «диабетического», так и «гипертонического») генеза. Достоверными были различия частот изменения данного показателя в группах СД и АГ по сравнению с контрольной группой.

Таблица № 10. Количество лиц, имеющих повышенные уровни эндотелина-1, ффВ и е-NOS в группе СД, АГ и здоровых лиц относительно референсного значения для контрольной группы

	Эндотелин-10,66 фмоль/мл	ффВ 1,07 ед/мл	е-NOS 338,0 пг/мл
	N	%	N	%	N	%
СД	117	94,4 ± 2,06' "	120	96,8 ± 1,6' "	104	83,9 ± 3,3'
АГ	25	83,3 ± 6,8?	21	70,0 ± 8,5?	21	70,0 ± 8,5?
Контроль	7	23,3 ± 7,8	7	23,3 ± 7,8	12	40,0 ± 9,09

Примечание: '- р0,05 СД в сравнении с группой контроля; "- р0,05 СД в сравнении с группой АГ; р0,05 АГ в сравнении с группой контроля; для всех - ?2-критерий

Далее по описанной в главе № 3 методике нами были определены пограничные референсные значения эндотелина-1, ффВ и е-NOS в исследуемых сыворотках для пациентов с СД. Оптимальные пороговые значения, характерные для СД, представлены в таблице № 11.

Таблица № 11. Референсные значения эндотелина-1, ффВ и е-NOS в группе пациентов с СД

	Эндотелин -1, фмоль/мл	ффВ, ед/мл	е-NOS, пг/мл
Оптимальный порог	1,28	5,02	282

Таким образом, располагая информацией о величинах пограничных референсных значений исследуемых маркеров, характерных для СД, мы рассчитали количество пациентов, имеющих повышенный уровень эндотелина-1 и ффВ, а также пониженный уровень е-NOS в основной группе, группах сравнения и контроля. Полученные данные представлены в таблице № 12.

Таблица № 12. Количество лиц, имеющих повышенные уровни эндотелина-1, ффВ и е-NOS в основной группе, группах сравнения и контроля относительно пограничного референсного значения для СД

	Эндотелин-1?1,28 фмоль/мл	ффВ ?5,02 ед/мл	е-NOS ?282,0 пг/мл
	N	%	N	%	N	%
СД	95	76,6 ± 3,8' "	77	62,1 ± 4,3' "	81	65,3 ± 4,2' "
АГ	13	43,3 ± 9,1 ?	7	23,3 ± 7,7 ?	11	36,7 ± 8,7
Контроль	2	6,7 ± 4,5	2	6,7 ± 4,5	8	26,7 ± 8,1

Примечание: '- р?0,05 СД в сравнении с группой контроля;

"- р0,05 СД в сравнении с группой АГ;

р0,05 АГ в сравнении с группой контроля; для всех - ?2-критерий

Наиболее часто превышение пограничного референсного значения эндотелина-1 отмечено нами в основной группе (76,6%), причем повышенные уровни данного показателя у пациентов с АГ (43,3%) и здоровых лиц (6,7%) были зафиксированы достоверно реже. Аналогичные изменения характерны для уровня ффВ: максимальная частота повышения уровня данного маркера отмечалась также у пациентов с СД (62,1%), превышая аналогичный показатель в группе больных с АГ (23,3%) более чем вдвое, а в группе здоровых лиц (6,7%) - на порядок. В обоих случаях различия носили достоверный характер.

Снижение уровня е-NOS было наиболее характерным для пациентов с СД (65,3%), в группах больных с АГ и здоровых лиц частота пониженного уровня е-NOS отмечалась достоверно реже, хотя между собой эти группы достоверно не различались.

4.3 Определение уровня циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД 1 и 2 типа

Изучение содержания маркеров ДЭ в крови пациентов с СД 1 и 2 типа показало, что максимальные значения изучаемых признаков характерны для пациентов с СД в сравнении с пациентами с АГ и здоровыми участниками исследования. Уровни эндотелина-1 и фактора фон Виллебранда в группе пациентов с сахарным диабетом типа 2 достоверно превышают аналогичные показатели в группе пациентов с АГ и контрольной группе, тогда как уровень e-NOS у этих пациентов достоверно снижен в сравнении с группами контроля и АГ.

Результаты анализа содержания в крови пациентов с СД 1 и 2 типа эндотелина-1, ффВ и e-NOS представлены в таблице № 13. Нами отмечено достоверное различие уровней ффВ и e-NOS в группах пациентов с СД 1 и 2 типа, характер которого позволяет предполагать наличие более выраженного эндотелиального дисбаланса у пациентов старшей возрастной группы.

Таблица № 13. Содержание маркеров дисфункции эндотелия при СД 1 и 2 типа

		энд-1	ффВ	e-NOS
	N	Ме (межквартильный интервал)
СД 1 типа	31	1,59 (1,21; 2,17)	2,94? (1,85; 6,61)	283,0? (232,0; 335,0)
СД 2 типа	93	1,85?? ? (1,48; 2,5)	5,42??? ? (4,05; 9,89)	235,0? ? (158,0; 306,0)
АГ	30	1,24' (0,91; 2,21)	2,73' (0,38; 5,09)	295,0' (206,5; 367,5)
Контроль	30	0,53 (0,16; 0,72)	0,31 (0,17; 1,01)	381,0 (279,0; 427,7)

Примечание: р0,05 по сравнению с группой СД типа 2;

р0,05 по сравнению с группой АГ и контрольной группой;

'- р0,05 группа с АГ по сравнению с группой контроля; все U-критерий

Используя значение пограничных референсных значений исследуемых показателей, характерных для СД, мы провели сравнительный анализ частот повышения уровней эндотелина-1 и ффВ, а также снижения уровня е-NOS в группах больных с СД 1 и 2 типов, а также у пациентов с АГ и здоровых участников исследования. Полученные данные представлены в таблице № 14.

Как видно из представленных данных, наиболее часто изменение уровней всех трех циркулирующих маркеров ДЭ имело место у пациентов, страдающих СД. Максимальное количество положительных проб отмечено нами в группе больных с СД 2 типа, и в группе пациентов с СД 1 типа выявленные тенденции сохранялись, достоверно ниже было лишь число больных СД 1 типа, имеющих повышенный уровень ффВ.

Таблица № 14. Количество лиц, имеющих повышенные уровни эндотелина-1, ффВ и е-NOS в основной группе, группах сравнения и контроля относительно пограничного референсного значения для СД

	Эндотелин-1 1,28 фмоль/мл	ффВ 5,02 ед/мл	е-NOS 282,0 пг/мл
	N	%	N	%	N	%
СД 1 типа	21	67,7 ± 8,4	13	41,9 ± 8,86*	16	51,6 ± 8,97
СД 2 типа	73	78,5 ± 4,1'	63	67,7 ± 4,8'	65	69,9 ±4,7'
АГ	13	43,3 ± 9,1''	7	23,3 ± 7,7''	11	36,7 ± 8,7
Контроль	2	6,7 ± 4,5	2	6,7 ± 4,5	8	26,7 ± 8,1

Примечание: * - р0,05 СД 1 типа в сравнении с СД 2 типа;

'- р0,05 СД 2 типа в сравнении с группой АГ и контроля;

"- р0,05 АГ в сравнении с группой контроля; для всех - ?2-критерий

В группах участников с АГ и здоровых лиц эндотелиальный дисбаланс отмечен нами достоверно реже, чем у пациентов с СД 2 типа, уровни эндотелина-1 и ффВ у лиц с АГ были повышены в большем количестве случаев, чем у здоровых лиц. Лишь частота снижения уровня е-NOS с группах сравнения и контроля не носила достоверного характера.

Нарушение баланса эндотелиальных субстанций при целом ряде нозологий свидетельствует о патогенетической общности ангиопатии различного происхождения. Однако столь значительное повышение уровней исследуемых маркеров ДЭ у пациентов с СД в сравнении с таковыми в группе пациентов с АГ служит доказательством особой роли хронической гипергликемии в нарушении эндотелиального статуса и повреждении сосудов.

4.4 Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД 1 и 2 типа в зависимости от длительности заболевания

Частота выявления различных видов ДАП нарастала с увеличением длительности заболевания, составляя 58,3% в группе пациентов с длительностью СД не более 5 лет, 93,1 % при длительности СД от 5 до 10 лет. Длительное течение СД всегда сопровождалось развитием ДАП.

Уровни циркулирующих маркеров ДЭ были изучены у пациентов с СД в зависимости от длительности заболевания. Данные для общего числа больных основной группы представлены в таблице № 15 .

Таблица № 15 . Содержание циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД в зависимости от длительности заболевания Ме (межквартильный интервал)

	0 -5 лет N=36	5 - 10 лет N=29	10 - 15 лет N=22	более 15 лет N=37
Эндотелин-1, фмол/мл	1,48(0,99;1,87)	1,8(1,28;3,22)	1,75(1,23;2,44)	2,17(1,69;3,38)?
ффВ, ед/мл	4,5(1,83;6,38)	5,36(2,61;8,65)	5,38(4,72;10,2)	6,65(5,18;11,45)?
e-NOS, пг/мл	243,0(162;305)	250,0(205;332)	232,0(113;303)	256,0(198;307)

Примечание: р0,05, U-критерий, в сравнении с первым значением в ряду

Как видно из представленных в таблице данных, длительное течение заболевания сопровождается достоверным увеличением уровней эндотелина-1 с 1,48 фмоль/мл в дебюте заболевания до 2,17 фмоль/мл у пациентов с длительностью СД более 15 лет, причем в группах со средней продолжительностью заболевания такого нарастания не наблюдается. Аналогичным образом происходит изменение уровня ффВ, концентрация которого о...