Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.02.05 - Социология медицины

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью

Курушина Ольга Викторовна

Волгоград - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор

РЫБАК Вера Александровна

доктор социологических наук, доцент

КОВАЛЕВА Марина Дмитриевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

ИЛЛАРИОШКИН Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

МИНГАЛЕВА Наталья Вячеславовна

Ведущая организация:

Саратовский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится 26 ноября 2011 года в 12ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » __________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор Фирсова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Боль сопровождает 70% всех известных заболеваний и патологических состояний. (А.М.Вейн, А.Б.Данилов,2002, М.Л.Кукушкин, 2007,2010, В.В. Алексеев, 2005, 2011, Табеева Г.Р. 2007,2011, D.C.Turk, H.D Wilson, 2011). Но в то время как острая боль обычно является симптомом какого-то заболевания или травмы, хроническая боль является отдельной нозологической единицей, причем она наносит значительный ущерб не только больному индивиду, но и обществу в целом и поэтому признается одной из ведущих проблем современной медицины. (З.А.Суслина, С.Н.Иллариошкин, М.А.Пирадов 2007, RADeyo, 2009, C.R.Chapman, 2010).

По данным эпидемиологических исследований, распространенность хронических болевых синдромов (без учета онкологических заболеваний) составляет не менее 40% взрослого населения, и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту. (С.С.Павленко, 2002, Г.Н.Крыжановский, 2003, Н.Н. Яхно, 2008, В.Л.Голубев, 2011, Chou R, Loeser J.D., 2009, 2011)

В последнее время появился ряд работ, демонстрирующих, что характер, длительность и интенсивность болевых ощущений зависят не только от самого повреждения, но и во многом определяются неблагоприятными жизненными ситуациями, социальными и экономическими проблемами. (В.А.Рыбак, 2002, М.Л.Кукушкин, 2004, Breivik Н., Collett B., 2006). Но исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании боли пока еще очень мало. Хотя сейчас активно обсуждается тот факт, что восприятие и длительность алгического синдрома зависит не только от локализации и характера повреждения, но и от травмирующей ситуации, от психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта, установок, гендера, национальных традиций. В свою очередь, хроническая боль оказывает влияние не только на соматическое и эмоциональное состояние индивидуума, но и на его межличностные контакты, профессиональную активность и состояние социума в целом. (П.Р.Камчатнов, 2009, В.В. Алексеев, 2009, В.В.Осипова, 2010, А.Б.Данилов, 2011, Lambeek L.C. et al, 2011).

На втором международном симпозиуме «Социальные аспекты боли» (2011) неоднократно говорилось о том, хроническое алгическое расстройство -- это проблема не отдельного человека, а общества в целом. Страдая от боли в одиночку, люди утрачивают трудоспособность, снижают нагрузки на работе, некоторым из них требуется постоянная посторонняя помощь, что приводит к огромным экономическим потерям, которые отражаются на мировом сообществе. Но на настоящий момент не существует единой программы борьбы с болью, которая бы объединяла медицинские и социальные способы воздействия на проблему. (G.Varrassi, 2011)

Измерение размера эпидемии хронической боли в человеческих страданиях и экономических потерях для общества давно распространено в медицине и принимается большинством биомедицинских сообществ, однако такой подход к оценке проблемы является односторонним и не учитывает обратного влияния социума на возникновение и поддержание хронической боли. Одной из причин такого положения дел является чрезвычайно слабая изученность социальных аспектов боли. Но, рассматривать их отдельно от медицинских нельзя, поэтому исследовательское поле социологии медицины в наибольшей степени соответствует целям такого изучения.

В современных исследованиях делаются попытки проанализировать наиболее важные социальные проблемы боли и делается вывод о том, что обществом сформулированы задачи для социологии медицины - анализ и разработка рекомендаций по социальным методам борьбы с болью. Поскольку до сих пор такая задача столь отчетливо не формулировалась, необходимо, прежде всего, выяснить соотношение клинических и социальных факторов на примере лечения хронической неонкологической боли, что и стало задачей данного исследования.

Цель исследования - выяснить закономерный характер влияния медикализации на качество жизни пациентов с хронической болью и разработать инвариант немедикализированного повышения качества жизни, основанный на оптимизации взаимоотношений врача-невролога и пациента.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

Описать современное состояние проблемы борьбы с хронической болью в неврологии, психологии и социологии медицины;

Определить сущность и социальные риски медикализации хронической боли, их влияние на качество жизни пациентов;

Провести компаративный анализ влияния болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей и пациентов с хронической болью;

Установить зависимость качества жизни пациентов от характера и локализации болевых синдромов;

Рассмотреть роль взаимоотношений врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов;

Выяснить стандартный уровень медикализации хронической боли в неврологической практике;

Сравнить преимущества и недостатки исследования и лечения хронической боли с позиций медикализации и с позиций биопсихо-социальной модели;

Разработать инвариант программы повышения качества жизни пациентов с хронической болью, основанный на активизации роли пациента.

Объект исследования - качество жизни пациентов с хронической болью. хронический боль пациент медикализация

Предмет исследования - соотношение медикализированных и немедикализированных методов повышения качества жизни пациентов с хронической болью.

Гипотеза исследования. Исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании болевых синдромов различной локализации пока еще очень мало, хотя проблема взаимосвязи и взаимодействия медицинских аспектов с социальными факторами представляется весьма актуальной.

Неоднозначность восприятия и оценки боли обществом в последнее время становится все более очевидна.(F.Collyer, 2010) С одной стороны, боль -- неизменный спутник человека. Защитная роль боли известна и физиологически оправдана. И человек в течение многих столетий ищет пути избежать боли или контролировать ее. С другой стороны, необходимость исключать боль из жизни далеко не так очевидна, как кажется. Путь развития европейской культуры ведет к устранению боли как фактора беспокойства и препятствия нормальному течению жизни. Но отчуждение боли ведет к дисбалансу: человек теряет опору, которую дает ее непосредственная данность, утрачивает саморегуляцию организма, умение ориентироваться на собственное тело и адаптироваться к внешним и внутренним условиям. (E.J.Cassell, 2004)

В настоящее время все более широкое распространение получает биопсихосоциальная концепция. В противоположность биомедицинской модели, делающей акцент на заболевании, биопсихосоциальная модель фокусируется и на заболевании и на расстройстве, на комплексном взаимодействии биологических, психологических и социальных переменных. На основании этой концепции, различия в выраженности расстройства (которое включает его тяжесть, продолжительность и последствия для индивидуума) объясняются взаимоотношениями между биологическими изменениями, психологическим состоянием и социокультурной средой. Применение данной модели препятствует развитию рисков медикализации, которая является основным трендом в лечении боли в неврологии. Но парадокс медикализации состоит в том, что путь к телу-без-боли, к жизни без патологии прочерчен через автопатологизацию, через пациентское самосознание, повышенную озабоченность собственным здоровьем и, как следствие, зависимость от медицинского знания. Строго говоря, сама фигура пациента - это и есть результат медикализации патоса, его перехваченности идеей здоровья как нормы, устанавливаемой медицинским знанием. Восприятие человека, как пациента, ведет к изменению социальных ролей и к усилению контроля со стороны профессионалов в области здравоохранения.

Существует вариант оптимизации влияния медикаментозной терапии и социально-психологических факторов на качество жизни пациентов, но обосновать его можно только в категориальном поле социологии медицины, которая позволяет интегрировать собственно медицинские и социальные методы и исследовательские техники.

Научная новизна исследования заключается в выяснении закономерной связи медикализированного и немедикализированного воздействия на качество жизни пациентов с хронической болью и разработке программы его повышения, основанной на оптимизации взаимодействия врача-невролога и пациента.

Впервые предпринята попытка описать современное состояние проблемы борьбы с хронической болью в неврологии, психологии и социологии медицины и определена сущность и социальные риски медикализации хронической боли, их влияние на качество жизни пациентов, проведен сравнительный анализ преимуществ и недостатков исследования и лечения хронической боли с позиций медикализации. и с позиций биопсихосоциальной модели. Установлено, что более прогрессивной является биопсихосоциальная модель, предполагающая активное участие пациента в процессе лечения.

В исследовании впервые проведен компаративный анализ влияния болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей и пациентов с хронической болью, что позволило установить зависимость качества жизни пациентов от длительности и характера боли и независимость - от локализации болевых синдромов.

Впервые рассмотрена роль взаимоотношений врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов при стандартном уровне медикализации хронической боли в неврологической практике, и на этой основе разработан инвариант программы повышения качества жизни людей с хронической болью, основанный на активизации роли пациента.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Болевые синдромы остаются одной из самых актуальных проблем в неврологии. В связи с этим в неврологической практике имеется большая база данных по классификации боли, ее диагностике, лечению и реабилитации. В то же время, неврология не располагает исследовательскими методами для выяснения социальных аспектов болевого поведения, социальных причин хронизации боли и социальных последствий медицинского вмешательства в подобных случаях, эти проблемы составляют предмет интереса социологии медицины и требуют углубленных междисциплинарных исследований.

2. До настоящего времени в отечественной неврологии обширные исследования хронической боли проводились на основе биомедицинской модели. Соответственно, рекомендации сводились, в основном, к разработке схем назначения лекарственных препаратов. Такой подход объясняется двумя причинами: стремлением врача и пациента как можно скорее снять болевые ощущения (объективно повышается качество жизни, но не устраняется причина болезни) и нежеланием врача и пациента тратить дополнительные усилия и время на применение нелекарственных методов лечения.

3. К рискам расширения медикализации ХБ относятся следующие:

увеличивается зависимость пациента от лекарственных средств,

формируется установка на привлечение внешних факторов для борьбы с болью, роль личности пациента в этом процессе снижается, роль врача - повышается, зависимость от лекарственных средств трансформируется в зависимость от врачей,

медикализация боли эффективна только тогда, когда имеет место высокая степень комплаентности пациента, а как раз она и является одной из самых тревожных для медицинского сообщества проблем в наше время.

Исследования, ориентированные на расширение медикализации, элиминируют основной смысл процесса медицинской помощи - взаимодействие с пациентом, снятие и учет социальных показателей происхождения боли и борьбы с нею. Медикаментозная терапия ХБ - необходимое, но не достаточное условие победы в этой борьбе.

4. Исследования в области психологии боли в контексте связи медицинских и социологических подходов могут быть определены как транзитивные. Их результаты можно использовать как в клинических, так и в социологических интерпретациях медикализации боли. Здесь следует отметить все возрастающий интерес к биопсихосоциальной модели боли, изменяющееся отношение к боли, как негативному фактору, все более усиливающееся внимание к процессам медикализации современного общества.

5. К социальным проблемам боли, обсуждаемым в литературе, относится, прежде всего, связь причин и следствий болевых синдромов с социальным положением человека, его экономическим и профессиональным статусом, проблема отношений врача-невролога и пациента, проблема социальной защищенности личности в ситуации боли, гендерные и демографические особенности болевых синдромов, программы реабилитации и т.п. В то же время, данные проблемы изучаются социологами как самостоятельные, часто вне медицинского контекста, что создает впечатление фрагментарности и незавершенности того научного направления, которое можно было бы назвать «социологией боли». Комплементарность медицинского (конкретно - неврологического) и социального подходов в изучении боли может быть достигнута в контексте концепции медикализации боли, но это направление до сих пор в науке не разрабатывалось.

6. Для формально здоровых молодых людей ситуация болевого синдрома является достаточно редкой, но отрицательно влияющей на качество жизни. У большинства тех, кто зафиксировал это влияние, возникала потребность в медикализации боли, но врач как агент медикализации, не играет активной роли в этом процессе. Можно сказать, что медикализация в таких случаях происходит на обыденном уровне, предпочитаемой формой является спонтанное употребление лекарственных средств, хотя самолечение включает и другие методы борьбы с болью.

7. Выявленные выраженные гендерные отличия в клинике болевого синдрома и в отношении пациентов к медикализации боли требуют разработки индивидуальных программ и по половому признаку. Для мужчин медикаментозная терапия, равно как и немедикаментозные методы вмешательства являются предпочтительными, поскольку они более оптимистичны в прогнозах, чем женщины. Женщинам же для повышения качества жизни требуется больше общения с врачом, которое может и не включать расширенную терапию, но обязательно должно включать обсуждение личной ситуации пациентки. Это позволяет снизить пессимистические ожидания и, следовательно, повысить уровень КЖ.

8. Пациенты с мигренью нуждаются в расширенной медикализации, хотя КЖ у них выше, чем у пациентов с ХГБН. Но именно поэтому медикализация боли является здесь и необходимым, и достаточным средством избавления от нее. Пациенты с ХГБН могут повысить уровень КЖ путем повышения собственной активности в борьбе с болью - изменения образа жизни, перераспределения нагрузок, физических упражнений, рекомендованных врачом и т.п. Здесь медикализация боли является необходимым, но не достаточным средством борьбы с нею. Иногда требуется смена работы или образа жизни, что также невозможно без активности самого пациента, установку на которую должен сформировать у него врач.

9. Показатели качества жизни у пациентов с цефалгиями и у пациентов с дорсалгиями дифференцированы по критерию характера боли (острая - хроническая), но не дифференцированы по критерию локализации. Это позволяет говорить о возможности разработки инварианта реабилитации при хронической боли по немедикализированному сценарию, поскольку стандартный уровень медикализации при цефалгиях и дорсалгиях отличается, а социально-психологические методы, включающие взаимодействие врача и пациента, активную позицию пациента, могут быть общими и не зависеть от локализации боли.

10. Взаимодействие врача-невролога и пациента и факторы, определяющие характер и эффективность этого взаимодействия, зависят от формы принятия пациентом медицинской помощи (комплаентная, критичная, попустительская, потребительская), от выбора модели взаимоотношений (патерналистская, коллегиальная, контрактная, техницистская), от долговременности лечения; от комплементарности установок на медикализацию и невербальных сигналов коммуникации.

11. Пациенты с болевыми синдромами, в большинстве своем, как приверженцы патерналистской модели, выступают неосознанно агентами медикализации. Но такая позиция непоследовательна в силу высокой степени некомплаентности и выбора деструктивной формы медикализации (самолечение). Только адекватный выбор врачом модели взаимоотношения с пациентом и правильная оценка его личности могут усилить эффект медикализации и повысить качество жизни пациента.

12. Разработанный в исследовании инвариант программы повышения качества жизни пациентов с хронической болью включает

стандартный уровень медикализации,

физическую реабилитацию,

психологическую реабилитацию,

информационно-образовательный компонент,

адекватный выбор модели взаимоотношений врача-невролога и пациента, что позволяет индивидуализировать лечение и добиться значительного повышения качества жизни пациентов.

Методологическая база исследования

Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение, как социологических методов, так и получение клинических данных. Методология социологии медицины, разработанная академиком А.В. Решетниковым, (2003) позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику взаимодействия врача и пациента.

В исследовании применялись также общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и многофакторного анализа), методы конкретной социологии (формируемый эксперимент, включенное наблюдение, методы медицинской статистики, фокус-группа, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования).

В работе использованы клинические методы неврологии, психологические тесты и методы измерения показателей качества жизни.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Эксплицированы возможные пути повышения ответственности больных с хронической болью за состояние своего здоровья, что позволяет улучшить их реабилитацию.

Предложенная программа может применяться работающими с данным контингентом больных врачами-неврологами и нейрохирургами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Пересмотрен подход к пациенту как к пассивному объекту медицинского воздействия, выявлено, что он является таким фактором взаимодействия в процессе лечения, который обладает достаточно высокими степенями свободы и активным субъектом не только при выполнении рекомендаций врача, но при воздействии на врача. Доказано, что взаимоотношения врача- невролога и пациента в процессе взаимодействия не являются симметричными, но их социальные действия могут продуктивно сочетаться, повышая эффективность лечебного процесса. Оптимизация отношений врача и пациента в процессе лечения хронической боли позволяет снизить риски медикализации и повысить уровень качества жизни пациентов.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете; внедрены в неврологические отделения ГУЗ «Волгоградская Областная клиническая больница № 1», ММУ №25, Клиники №1 ГОУ ВПО ВолгГМУ, МСЧ №40 федерального медико-биологического агентства, Клинической больницы на ст. Волгоград-1 ОАО "РЖД". Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения врачей-неврологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации и повышения эффективности неврологической помощи.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научных форумах разных уровней (Москва, 2009, 2010, 2011, Волгоград, 2007, 2009, 2010, 2011, Пятигорск, 2010, Санкт-Петербург, 2011, Ростов, 2011).

Программа социологического исследования и Программа реабилитации больных дорсопатиями закреплены авторскими свидетельствами. Диссертантом по результатам исследования разработаны и применяются в учебном процессе ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» методические пособия: «Предменструальный синдром: клиника, диагностика, лечение»,2010, «Современные подходы к терапии хронической боли в нижней части спины»,2011, «Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью»,2011, монография: «Инвазивные методы лечения в неврологии», 2009.

По результатам исследования опубликовано 54 научные работы, из них 16 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, Заключения, Списка литературы (515 источников) и Приложения. Объем работы - 395 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, формулируются научная новизна, теоретическая и практическая значимость, выдвигается гипотеза исследования и характеризуется его методологическая база.

Глава 1 «Обзор литературы» включает пять параграфов.

В §1.1. «Боль, как предмет исследования в неврологии» показана распространенность боли, охарактеризованы основные ее проявления. Отмечается, что только в западной Европе каждый пятый (70 миллионов взрослых) страдает от хронической боли. 46% из них испытывают постоянную боль. 59% страдают от боли в течение 2-15 лет, из них 21% страдают более 20 лет. (Juniper M, Le TK, Mladsi D, 2009) Каждый третий пациент с хронической болью описывает ее как «нестерпимую». Как минимум у 21% пациентов с хронической болью диагностирована депрессия. Более половины пациентов сообщают о чувстве бессилия, беспомощности, безнадежности или не представляют возможным возвращение к нормальной жизнедеятельности.

На обширном литературном материале показаны направления исследований боли в §1.2 «Современные подходы к диагностике болевых синдромов». Отмечается, что диагностика болевых синдромов основывается на комплексном обследовании пациента, которое должно включать как классический неврологический осмотр, применение нейровизуализационных техник, так и комплексное изучение самого болевого синдрома с помощью специальных шкал и методик. В этом случае наибольший интерес представляют методики изучения и оценки боли как таковой. Хорошо известным и широко распространенным инструментом оценки боли являются шкалы самооценки боли. В работах некоторых зарубежных исследователей отмечается, что значение в развитии хронической, терапевтически резистентной боли имеют не только установки самих пациентов, но и комплекс верований и отношений к феномену алгии у медицинских специалистов. К сожалению, работ, посвященных влиянию установок российских пациентов и врачей на хронизацию и терапевтическую резистентность болевых синдромов различной локализации, в отечественной литературе крайне мало, поэтому был сделан вывод о том, что данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Основные направления исследований в области лечения боли рассмотрены в § 1.3 «Современные подходы к лечению болевых синдромов», где специально обсуждается проблема медикализации боли и делается вывод о том, что только при использовании биопсихосоциальной модели боли возможна смена дезадаптивных установок пациентов и переход к новым поведенческим стратегиям. Ощущения самоконтроля и контроля над болью позволяет пациентам даже с хроническими болевыми синдромами успешно адаптироваться к своему состоянию и социальному окружению.

В § 1.4 «Психология боли в работах современных исследователей» указано, что в рамках медицины, в особенности неврологической клиники, назрела необходимость в обращении к субъективным смыслам патологического процесса, и их учету при разработке методов коррекции боли. Общепринятой на данный момент является позиция противопоставления боль/удовольствие, широко представленная в западном мировосприятии. Взаимосвязь и взаимозависимость боли и психосоциальных параметров нашли свое отражение в концептуальной модели боли. К настоящему времени установлено, что вторичные (социальные и психологические) факторы риска повышают вероятность появления первичных - соматических. Соотношение между первичными и вторичными факторами риска определяет клинические (в том числе алгические) особенности каждого больного. Об этом свидетельствует и тот факт, что уровни психического отражения соматической болезни в психике заболевшего практически повторяют концептуальную модель боли.

В §1.5 «Боль, как предмет интереса социологии медицины» показано, что исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании болевых синдромов различной локализации пока еще очень мало, хотя проблема взаимосвязи и взаимодействия медицинских аспектов с социальными факторами представляется весьма актуальной. На материале международных научных форумов последних лет проведен анализ наиболее важных социальных проблем боли и сделан вывод о том, что обществом сформулированы задачи для социологии медицины - анализ и разработка рекомендаций по социальным методам борьбы с болью. Поскольку до сих пор такая задача столь отчетливо не формулировалась, необходимо, прежде всего, выяснить соотношение клинических и социальных факторов в лечении боли, что и стало задачей данного исследования.

Оно проводилось с использованием как клинических, так и социологических методов, о чем говорится в Главе 2 «Материалы и методы исследования». Характеристика состояния здоровья респондентов приводится в §2.1. «Клиническая характеристика респондентов». Клинические параметры дифференцированы по гендерному основанию.

В § 2.2. «Исследование отношений врача-невролога и пациента» характеризуется методика психологического тестирования пациентов, методика анкетирования врачей и пациентов по вопросу выбора оптимальной модели врачевания в неврологии, а также методика проведения фокус-группы.

В § 2.3 «Исследование больных дорсопатиями» приводится характеристика основной и контрольной групп пациентов, а также описана хронология анкетирования: до и после реализации разработанной диссертантом программы немедикализированного повышения качества жизни больных дорсопатиями.

Признавая наличие социального заказа на исследование боли и несостоятельность применения биомедицинской модели в выполнении этой задачи, диссертант считает необходимым предложить методологию исследования, адекватную поставленным целям. Этому вопросу посвящена Глава 3 «Концептуальные основания исследования». Здесь поясняется, что наиболее полезной в этом отношении представляется интеграция двух подходов. Один из них основан на изучении медикализации как единственного до сих пор эффективного способа борьбы с болью, а другой - на изучении соответствия применяемых методов основной цели профилактики и лечения боли, которая состоит в повышении качества жизни пациентов. Интеграция данных подходов возможна только в исследовательском поле социологии медицины, а поскольку нет работ, специально посвященных этой проблеме, то предпринято авторское методологическое исследование, результаты которого отражен в данной главе диссертации.

В § 3.1 «Сущность и социальные риски медикализации» дается определение медикализации как процесса, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения (P.Conrad, K.K.Barker 2010). Обычно медикализация является благом, так как показывает озабоченность проблемой и предлагает достаточно действенные (медицинские) средства ее разрешения. Люди с эпилепсией, например, ведут более счастливую и более продуктивную жизнь тогда, когда принимают регулярно соответствующие лекарственные препараты. То же можно сказать и о страдающих хронической болью. Однако такое восприятие медикализации может привести к ее неконтролируемому расширению, а то, в свою очередь, к негативным индивидуальным и социальным последствиям (P.Conrad, T.Mackie, A.Mehrotra, 2010).

В работе отмечаются основные риски медикализации:

определение конкретной персональной социальной ситуации как болезни отнюдь не означает повышение социального статуса человека;

когда ситуация становится медикализованной, врачи становятся единственными экспертами, следовательно, их власть над другими группами увеличивается;

когда медикализуются условия, медицинское лечение становится единственным логическим ответом на них, хотя чаще всего, причины диспропорций сугубо социальные.

С этих позиций дается критика биомедицинской модели.

В §3.2 «Установки на медикализацию врачей и пациентов» диссертант упоминает, что медикализация - это процесс, который на личностном уровне развивается постепенно. Ни один молодой врач после окончания вуза не ставит себе сознательной цели расширять медицинские вмешательства. Но, как было показано в предыдущем параграфе, весь процесс обучения связан с выработкой модели поведения, адекватной целям медикализации. Естественно, возникает вопрос, меняется ли поведение врачей в процессе клинической практики в сторону закрепления этих установок или они постепенно подавляются. С этой целью было проведено интервьюирование участковых врачей в муниципальных поликлиниках г. Волгограда. Оно показало, что индивидуальные назначения врачей общей практики являются сравнительно стабильными во времени, возможно, с тремя или четырьмя изменениями в шестимесячный период. Врачи реагируют на разные типы сведений для изменения своих назначений. Традиционные агенты изменений - консилиумы, передовые статьи журналов и т. д. не могут приводить к изменениям в большом масштабе; в лучшем случае они могут подготовить почву. Изменение поведения врачей - участковых терапевтов в сторону расширения медикализации может быть вызвано целенаправленным внешним воздействием, но не происходит в результате их собственной активности.

Таким образом, врачей, с которыми пациенты наиболее часто контактируют, а именно - участковых терапевтов, нельзя заподозрить в сознательном расширении медикализации. Более того, они не осознают того, что через медикализацию управляют поведением людей, и не стремятся к этому. Но то, что характерно для врачей общей практики, может быть нехарактерно для врачей-неврологов, которые каждый день имеют дело с людьми, страдающими от боли. Такие пациенты нетипичны для участкового терапевта, но именно они составляют основной контингент неврологических отделений. Стремление облегчить страдания пациента всеми, доступными и дозволенными, способами провоцирует врачей-неврологов на расширение медикализации. Это теоретическое предположение и оно нуждалось в проверке, которой посвящена следующая глава работы. Но прежде, чем перейти к изложению эмпирических результатов исследования и их интерпретации, необходимо было выяснить вопрос, который поставлен в начале данной главы - как влияет медикализация на КЖ? Существует ли здесь аддитивная связь или можно говорить о мере медикализированного вмешательства, перейдя которую, врач утрачивает возможность положительно влиять на повышение качества жизни пациента? Естественно, такая мера, если она существует, должна быть конкретизирована для разных отраслей медицины, а возможно, даже для разных нозологий. Но это можно выяснить, только обратившись к концепции качества жизни, что и сделано в § 3.3 «Исследования качества жизни в медицине».

ВОЗ рекомендует определять КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами, возможностями и степенью неустройства. Большинство авторов определяют понятие КЖ более просто - как субъективное и многогранное понятие, характеризующееся такими аспектами как физические функции, психологическое состояние, социальные взаимоотношения и соматические ощущения (Townsend-White C et al.,, 2011, Osoba D. 1990). Или как познавательное, социальное, физическое и эмоциональное функционирование человека (Shumaker et al., 2003).

Качество жизни, непосредственно связанное со здоровьем -- это интегральный показатель, включающий в себя также три компонента:

функциональное состояние, включающее в себя такие характеристики как работоспособность, толерантность к физической нагрузке, выполнение повседневной работы, независимость, общение, интеллектуальную деятельность, уверенность в принятии решений, эмоциональные проявления и т.д.;

соматические симптомы, связанные с основным или сопутствующим заболеванием или его лечением (боль, одышка, побочные эффекты лекарственных средств и т.д.);

восприятие и психическое состояние, включающие в себя депрессию или возбуждение, которые могут быть следствием как самого заболевания, так и применения лекарственных веществ, а также социальную активность, половую функцию, удовлетворение медицинской помощью, контактом с врачом и т.д.

В данном исследовании принята следующая дефиниция качества жизни: качество жизни (КЖ) есть адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу (В.И.Петров, Н.Н.Седова, 2001). Рассмотрев с этих позиций проблему КЖ в ситуациях острой и хронической боли, диссертант приходит к выводу, что критерием эффективности медицинского вмешательства в ситуации боли является изменение качества жизни пациента. Но, если в при острой боли решающим оказывается объем и содержание вмешательства, то в ситуации хронической боли на повышение качества жизни оказывает влияние комплекс факторов, важнейшим из которых является оптимизация взаимоотношений врача и пациента с максимальным сохранением личной автономии последнего.

С этих позиций ведется обсуждение в Глава 4 «Хроническая боль как медико-социальный феномен».

Как было показано в главе 1 данной диссертации, специфика хронической боли актуализирует необходимость исследования ее социальных аспектов в контексте задачи повышения КЖ пациентов. Пациент с острой болью нуждается в немедленном устранении ее причины или самой боли как симптома. Он нуждается в медицинском вмешательстве и только в нем. Если, конечно, боль не пройдет сама так же внезапно, как возникла. А с хронической болью пациент живет продолжительное время, она становится атрибутом его жизни, вписывается в сценарий проигрывания социальных ролей, влияет на взаимоотношения с окружающими, требует решения связанных с ее лечением экономических проблем и т.д. Очевидно, что уровень качества жизни человека в ситуации хронической боли в значительной степени определяется соотношением медикализации и других - немедицинских - факторов. Поэтому в своем исследовании мы изучали именно таких пациентов. Пациенты с острой болью составили группу сравнения. Но для того, чтобы определить исходные параметры качества жизни, было проведено исследование на группе студентов, не обращавшихся в настоящий момент за медицинской помощью по поводу боли, результаты которого представлены в § 4.1 «Влияние болевых синдромов и их медикализации на качество жизни формально здоровых людей».

Болевые синдромы испытывают, хотя бы несколько раз в жизни, все люди. Но не все они являются пациентами неврологической клиники (таблица 1).

Табл. 1. Частота обращений за медицинской помощью формально здоровых людей

	Острая боль	Хроническая боль	Всего
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
Однократно	11	24	13	16	64
Несколько раз	6	18	12	28	64
Регулярно	1	6	4	14	25
Всего	18	48	29	58	153

По результатам обследования респонденты были распределены на три группы в зависимости от наличия или отсутствия болевых синдромов. Первую группу составили лица без алгических проявлений. Вторую группу сформировали из студентов, имеющих боль менее чем 3 месяца. В третью группу были включены лица, имеющие алгические проявления, соответствующие критериям хронической боли. У респондентов второй и третьей группы изучались болевые проявления. При этом, использовались как анкетные, описательные методики, так и клиническое исследование.

Частота возникновения боли у студентов второй группы в 80,7% случаев составляла один раз в месяц или была однократной. У лиц третьей группы наиболее часто боль возникала ежедневно (34,4%) или 2-4 раза в месяц (30,3%). Во второй группе ежедневная боль и боль с частотой 2-3 раза в неделю не встречалась.

Локализация болевых сидромов по большей части была традиционной - цефалгия или дорсалгия. Обращал на себя внимание тот факт, что данные алгические нарушения не были единичными в большинстве случаев. Так, в группе с острой болью жалобы на боли в двух других зонах предъявляли лишь 29 (16,9%) опрошенных и только 5 (2,9%) - в трех и более. В группе же с хроническими болевыми расстройствами две локализации указал практически каждый третий участник опроса - 32 человека (32,3%), а три и более - 16 человек (16,2%).

Интенсивность болевых синдромов в обследованных группах также была различной (таблица 2). Суммарно более высокой интенсивностью отличались острые болевые синдромы.

Таблица 2. Интенсивность боли по ВАШ у обследованных студентов.

Болевой синдром	Показатель
	Острая боль	Хроническая боль
Цефалгия	7,7±1,4	6,9±1,1
Дорсалгия	6,5±1,1	5,3±1,6
Артралгия/миалгия	6,9±1,4	5,9±1,9
Абдоминалгия	5,9±0,9	3,7±1,3
Другие	7,4±2,4	5,9±2,2
Суммарный показатель	6,8±1,3	5,6±1,7

За медицинской помощью обращалось подавляющее большинство лиц с хроническими алгическими расстройствами - 83,8%. В то же время среди студентов с острой болью только 64,3% проходили обследование и лечение в медицинских учреждениях. Как выяснилось, отказываются от любых способов медикализации боли всего 16 человек среди мужчин и 11 человек среди женщин. Оказалось, что при хронической боли чаще следуют рекомендациям врача, а при острой - рекомендациям родных и друзей. К работникам аптек чаще обращаются в случаях острой боли, что также свидетельствует о потреблении препаратов безрецептурного отпуска. В выборе средств медикализации наши респонденты предпочитали лекарственные средства, хотя также применяли немедикаментозные способы купирования боли и методы народной медицины.

Таким образом, удалось установить средне-статистический уровень медикализации болевых синдромов у формально здоровых людей и выяснить, что всегда причиной медикализации выступало желание повысить качество жизни.

В § 4.2 «Особенности качества жизни пациентов с ХБ: медикализации первичных цефалгий» приведены данные изучения особенностей КЖ пациентов с ХБ на модели первичных цефалгий, что оправдано двумя причинами: во-первых, в силу большой распространенности данной патологии, а, во-вторых, в силу высокой степени хронизации таких состояний. Согласно наиболее систематизированным исследованиям около 78% женщин и 64% мужчин хотя бы раз испытывали ГБ на протяжении предыдущего года, и 36% женщин и 19% мужчин страдают от рецидивирующих ГБ. Несмотря на столь широкое распространение данной патологии, правильная диагностика и лечение цефалгии остается значительной проблемой клинической неврологии.

Диссертантом было проведено клинико-неврологическое обследование 178 пациентов с различными формами первичных цефалгий. На основании диагностических критериев МКГБ ЭГБН установлена 35 больным; ХГБН - 84, мигрень - 59. Средний возраст обследованных пациентов составил 31,9±7,2 года, мужчин - 32,8±6,8, женщин - 31,2±8,8. Эпизодические цефалгии чаще встречались у мужчин - в 62,8% случаев, хронические формы - мигрень и ХГБН - у женщин (60,1%). И, в целом, первичными цефалгиями чаще страдают женщины - в 55,6% случаев, а мужчины лишь в 44,4%. Полученное распределение пациентов по гендерному признаку отражает общепопуляционные тенденции и согласуется с данными других отечественных и зарубежных исследователей.

Локализация боли у пациентов с ГБН независимо от возраста и частоты приступов преимущественно (86,5%) была двусторонняя. Интенсивность болевого синдрома у мужчин и у женщин была обычно средняя (4-6 баллов по ВАШ). При этом у женщин она составляла 4,7±0,3, а у мужчин была несколько выше - 5,5±0,4. Значимых различий у пациентов с ЭГБН и ХГБН по интенсивности болевого синдрома выявлено не было. Кроме ГБ, 41,4% мужчин и 47,5% женщин беспокоили алгические проявления другой локализации. Наиболее часто встречались дорсалгии - у 39,7% мужчин и 39,3% женщин.

При анализе лечения пациентов с ГБН были выявлены следующие закономерности. Лишь 8,6% мужчин и 18,0% женщин регулярно наблюдались у врачей-неврологов и выполняли рекомендации врача. А 18,9% мужчин и 14,8% женщин впервые обратились за квалифицированной медицинской помощью.

Для облегчения цефалгии пациенты обычно принимали простые или комбинированные анальгетики: нерегулярно - 41,4% мужчин и 57,5% женщин, регулярно - 10,3% и 24,6% соответственно. Купированию боли способствовали отдых или сон - 89,7%; мужчин и 75,4% женщин, отвлечение внимания и массаж - 31,0% мужчин и 37,7% женщин; седативные препараты - 29,3% мужчин и 47,5% женщин; тепло - 8,6% и 8,2% соответственно. Немедикаментозные способы лечения головной боли применяли в целом 32,8% мужчин и 67,2% женщин. Таким образом, регулярному приему обезболивающих средств женщины прибегали достоверно чаще мужчин (р<0,01), у мужчин же боль чаще проходила самостоятельно или после отдыха, сна.

Из 59 пациентов третьей группы мигрень без ауры встречалась у 16 (76,2%) мужчин и 23 (60,5%) женщин, с аурой - у 5 (23,8%) и 15 (39,5%) соответственно. В отличие от ГБН интенсивность боли при мигрени, как правило, была значительной и усиливалась от обычной физической активности. Причем мужчины были склонны недооценивать силу боли - более четверти пациентов-мужчин на шкале ВАШ отметили средние показатели. Напротив, число женщин, оценивающих свою боль как высокоинтенсивную, достигало 86,8%. А 7 женщин (18,4%) отметили на шкале ВАШ свою боль как максимально возможную, невыносимую. При анализе лечения пациентов с мигренью были выявлены следующие закономерности. Регулярно находились под наблюдением врачей и принимали предписанное лечение лишь 23,8% мужчин и 36,8% женщин. Это несколько больше, чем при головной боли напряжения, но, учитывая хронический характер страдания и необходимость специфического лечения, это процент недостаточно велик. Из обследованных нами пациентов 28,5% мужчин и 23,7% женщин впервые обратились за квалифицированной медицинской помощью, несмотря на длительную историю болезни. Мигренозный приступ специфическими препаратами снимали лишь 19,1% мужчин и 21,1% женщин. Большинство других использовали низкоэффективные простые или комбинированные анальгетики, которые приобретали самостоятельно или по совету работников аптек. Межприступное лечение получало меньшее количество пациентов - 14,3% мужчин и 18,4% женщин. О необходимости специфического лечения были осведомлены менее трети пациентов - 23,8% мужчин и 23,7% женщин. Немедикаментозные способы лечения головной боли применяли в целом 9,5% мужчин и 15,8% женщин.

Результаты исследования с помощью теста «Качество жизни» продемонстрировали специфическое негативное влияние болевого синдрома на различные виды активности пациентов с первичными цефалгиями. (Таблица 3)

Таблица 3. «Качество жизни» пациентов с ЭГБН

Исследованный параметр	Показатель
	Мужчины	Женщины
Физическая активность	80,4±1,6	79,2±1,3
Оценка текущей жизненной ситуации	85,3±1,3	84,9±0,5
Самооценка	75,8±1,4	62,5±1,8
Тревога, связанная с болевыми проблемами	88,6±1,2	85,3±1,3
Оценка будущего	75,4±1,6	71,8±1,1
Настроение	81,8±1,5	81,1±0,9
Отношение с супругом/супругой	88,1±1,5	83,3±0,6
Социальные контакты	85,1±1,7	83,9±1,8
Среднее количество часов сна за ночь	7,7±0,1	7,3±0,3
Трудности засыпания (% больных)	22,7	23,1
Сон со снотворными (% больных)	9,1	30,8
Пробуждение из-за боли (% больных)	-	-
Ограничение активности из-за боли (% больных)	22,7	23,1
Суммарная оценка	82,6±1,1	78,1±1,7

Так, у пациентов с ЭГБН показатели качества жизни были достаточно высокими и отражали незначительное влияние транзиторных болевых приступов на физическую, профессиональную и социальную активность.

При этом обращал на себя внимание тот факт, что эти показатели у мужчин и женщин статистически значимо не различались. Иная картина наблюдалась при изучении КЖ пациентов с ХГБН и мигренью. Тревога, связанная с болевыми проблемами, была более выражена у женщин, также как и пессимистические ожидания в отношении будущего. (Таблица 4.)

Полученные сведения позволяют судить о том, как изменяются физические, социальные и психологические составляющие качества жизни при первичных цефалгиях. Это уже позволяет судить о степени медикализации первичных цефалгий.

Таблица 4. «Качество жизни» пациентов с ХГБН

Исследованный параметр	Показатель
	Мужчины	Женщины
Физическая активность	55,4±0,6	59,2±1,1
Оценка текущей жизненной ситуации	45,3±1,7	51,3±0,5
Самооценка	56,1±1,4	54,9±0,8
Тревога, связанная с болевыми проблемами	53,6±1,4	45,3±0,9
Оценка будущего	45,4±0,6	36,8±1,1
Настроение	51,8±1,5	52,1±0,7
Отношение с супругом/супругой	75,1±0,5	39,3±1,3
Социальные контакты	65,3±0,7	63,9±1,1
Среднее количество часов сна за ночь	6,3±0,3	5,9±1,3
Трудности засыпания (% больных)	58,3	64,6
Сон со снотворными (% больных)	27,8	58,3
Пробуждение из-за боли (% больных)	27,8	54,2
Ограничение активности из-за боли (% больных)	86,1	85,4
Суммарная оценка	55,6±1,1	49,9±1,5

Аналогичное исследование было проведено на группе пациентов с дорсалгиями. Его результаты представлены в § 4.3 «Особенности качества жизни пациентов с ХБ: медикализации дорсалгий».

Боль в пояснице и в шее одна из наиболее часто встречающихся жалоб пациентов в неврологической клинике. Но, если раньше во врачебной практике вследствие господствовавшей спондилогенной концепции, любой болевой синдром опорно-двигательной системы относили к неврологическим синдромам остеохондроза или спондилоартроза, то в настоящее время становится очевидным, что среди причин алгических нарушений в спине основное место занимают не столько дистрофические заболевания позвоночника, широко освещенные в работах отечественных и зарубежных исследователей, сколько неспецифическая миофасциальная патология, лишь в последние годы ставшая предметом изучения в нашей стране и, несомненно, требующая к себе пристального внимания и новых исследований.

Было проведено клинико-неврологическое обследование 217 пациентов с дорсалгиями. Болевой синдром у пациентов был локализован на различных уровнях. Боли преимущественно в шейном отделе позвоночника испытывали 79 пациентов (36,4%), в пояснично-крестцовом - 97 пациентов (44,7%), в нескольких отделах - 41 (18,9%). Группу пациентов с острыми болевыми синдромами составили 119 пациентов (54,8%), с хроническими - 98 (45,2%). Столь высокий процент хронических дорсалгий в исследовании обусловлен, с одной стороны, тенденцией к нарастанию доли хронических болевых синдромов в популяции, что подтверждается рядом работ современных отечественных и зарубежных исследователей, с другой - особенностью контингента обследованных лиц - пациентов неврологического отделения.

При изучении преимущественной локализации алгий было отмечено, что у женщин как в случае с острой, так и с хронической болью чаще имеется левостороннее поражение. Так, при острой цервикалгии жалобы на левостороннюю локализацию боли предъявляли 45,4% женщин и 32,0% мужчин. У мужчин же чаще встречалась правосторонняя локализация алгии. Обращает на себя внимание тот факт, что частота встречаемости двухсторонней боли возрастает вместе с длительностью болевого синдрома. Так, при острой цервикалгии встречаемость двухсторонней боли составила 12,0% мужчин и 22,8% женщин. При хроническом страдании эти показатели возросли до 36,4% и 42,9% соответственно. Интенсивность болевого синдрома у мужчин и у женщин была обычно средняя (4-6 баллов по ВАШ). При этом у женщин она составляла 4,6±0,2, а у мужчин была несколько выше - 5,1±0,1. Значимых различий у пациентов с острой и хронической цервикалгией по интенсивности болевого синдрома выявлено не было.

Результаты анализа медикализации пациентов с болевыми синдромами в области поясницы были выявлены следующие закономерности. Подавляющее большинство пациентов с острой болью в спине впервые обратились за медицинской помощью по этому поводу в 81,6% случаев у мужчин и в 71,4% случаев у женщин. При хронических болях в пояснице процент пациентов регулярно наблюдающихся у врачей гораздо выше и составляет 73,3% и 82,6% соответственно. Для облегчения боли в пояснице пациенты обычно принимали простые или комбинированные анальгетики: нерегулярно - 58,4% мужчин и 43,2% женщин, регулярно - 22,6% и 47,7% соответственно. Немедикаментозные способы лечения люмбалгии применяли в целом 32,1% мужчин и 64,5% женщин.

Результаты исследования с помощью теста «Качество жизни» продемонстрировали специфическое негативное влияние болевого синдрома на различные виды активности пациентов с острыми и хроническими дорсалгиями (таблица 5).

Таблица 5. «Качество жизни» пациентов с острыми дорсалгиями.

Исследованный параметр	Острая цервикалгия	Острая люмбалгия
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
Физическая активность	78,8±1,1	78,2±0,8	75,3±0,6	72,8±1,2
Оценка текущей жизненной ситуации	82,9±0,9	83,9±0,7	83,3±0,7	83,9±0,5
Самооценка	71,8±1,4	69,1±1,3	75,8±1,1	69,9±1,3
Тревога, связанная с болевыми проблемами	85,6±0,7	81,3±1,5	88,3±1,2	84,6±0,9
Оценка будущего	78,4±0,8	71,3±1,3	77,1±1,2	71,8±0,7
Настроение	78,3±0,5	80,1±1,4	79,8±1,1	81,1±0,9
Отношение с супругом/супругой	88,4±1,3	86,3±1,5	89,1±1,1	87,1±0,6
Социальные контакты	84,1±1,2	83,9±1,3	87,1±1,7	86,9±1,4
Среднее количество часов сна за ночь	6,3±0,3	6,1±0,6	5,9±0,2	6,1±0,6
Трудности засыпания (% больных)	32,0	31,8	15,7	19,1
Сон со снотворными (% больных)	12,0	22,7	10,5	23,8
Пробуждение из-за боли (% больных)	-	4,5	- ...

Подобные документы

• Хроническая головная боль

  Клинические особенности хронической головной боли, методы диагностики. Факторы риска трансформации мигрени. Хроническая головная боль напряжения. Новая ежедневная персистирующая головная боль. Терапия пациентов с хронической ежедневной головной болью.
  
  презентация [38,7 K], добавлен 14.03.2011
  

• Хроническая боль как типовой патологический процесс

  Эффективность лечения пациентов, которые страдают различными видами болевых синдромов. Неоправданное использование сильнодействующих и наркотических препаратов. Необходимость изменения концептуального подхода к понятию патологической (хронической) боли.
  
  реферат [107,1 K], добавлен 04.11.2009
  

• Качество жизни пациентов как основополагающая задача современной психиатрии

  Сущность здравоохранения в современном глобализованном мире. Отношения врача и пациента в психиатрической практике. Стигматизация психических больных в медицине. Синергия качества жизни и социальной психиатрии: сфера оптимизации. Проблемы лечения.
  
  презентация [443,6 K], добавлен 05.02.2014
  

• Изучение эффективности амлодипина при лечении артериальной гипертензии у пациентов с хронической почечной недостаточностью подвергающиеся гемодиализу

  Амлодипин как медицинский препарат, который является антогонистом кальцывых каналов дигидропиридинового ряда. Оценка особенностей влияния алискирена у пациентов с хроническим заболеванием почек с рефрактерной гипертензией, подвергающейся гемодиализу.
  
  презентация [81,2 K], добавлен 28.10.2017
  

• Компьютерная томография сердечно-сосудистой системы

  Проведение компьютерной томографии. Подготовка пациента и противопоказания. Госпитализация пациентов с острой болью в груди. Визуализация строения сердца и сосудов. Реконструкции коронарных артерий, клапанов. Мультиспиральная компьютерная томография.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 29.03.2016
  

• Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей

  Обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Макрогемодинамика пораженной конечности. Дополнительные исследования у пациентов с облитерирующим тромбангиитом. Общие принципы лечения. Общие советы пациенту.
  
  реферат [36,0 K], добавлен 04.07.2007
  

• Сочетание реконструктивных операций с генно-инженерными технологиями стимуляции ангиогенеза при хронической критической ишемии конечностей

  Клинические исследования использования генно-инженерных стимуляторов ангиогенеза в комплексном лечении с реконструктивными сосудистыми операциями пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Примеры отдаленных результатов применения препаратов.
  
  презентация [310,7 K], добавлен 06.01.2015
  

• Гуморальный иммунитет у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на перитонеальном диализе

  Терминальная хроническая почечная недостаточность. Состояние иммунитета у данных пациентов. Строение и функции иммуноглобулинов. Определение и оценка концентрации общего Ig A, Ig M, Ig G в сыворотке крови с использованием тест-системы фирмы "Хема".
  
  контрольная работа [33,8 K], добавлен 06.12.2013
  

• Стрессовое недержанием мочи

  Оценка качества жизни и психологический аспект в состоянии пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и недержанием мочи при стрессовых напряжениях. Анализ профилактической деятельности медсестры и разработка методов по улучшению качества жизни больных.
  
  курсовая работа [50,4 K], добавлен 16.09.2011
  

• Синдром раздраженного кишечника как биопсихоциальное заболевание у детей

  Этиопатогенез синдрома раздраженного кишечника, характеризуемого хронической абдоминальной болью, дискомфортом, вздутием живота и нарушениями в поведении кишечника в отсутствие каких-либо органических причин. Диагностические критерии и лечение синдрома.
  
  презентация [706,5 K], добавлен 22.03.2017
  

• Деятельность медицинской сестры по обучению пациентов мерам профилактики атеросклероза сосудов

  Понятие, классификация, клиническое течение, осложнение атеросклероза сосудов, диагностика и лечение. Отношение пациентов к своему заболеванию. Психологические особенности пациентов и их отношение к качеству жизни. Технология медсестринской помощи.
  
  дипломная работа [906,7 K], добавлен 04.06.2015
  

• Оценка качества жизни больных с билиарным панкреатитом

  Билиарный панкреатит, причины его формирования, клинические проявления, диагностика. Оценка эффективности оперативного и консервативного методов лечения больных в отделении общей хирургии ГБ СМП г. Курска, анализ качества жизни пациентов и прогноз.
  
  курсовая работа [117,5 K], добавлен 14.03.2014
  

• Закономерности формирования хронической головной боли

  Изучение закономерностей формирования хронической головной боли с учетом роли клинико-психофизиологических и социальных факторов. Критерии прогнозирования хронификации головной боли, пути повышения эффективности профилактики и лечения этой патологии.
  
  автореферат [993,2 K], добавлен 20.05.2009
  

• Качество жизни, связанное со здоровьем

  История появления концепции качества жизни как ключевого фактора взаимодействия врача и пациента. Составляющие современной концепции качества жизни в медицине. Исследование медико-социального поведения населения по отношению к здоровью и здравоохранению.
  
  реферат [19,0 K], добавлен 07.10.2014
  

• Методы оценки удовлетворенности пациента качеством предоставленных медицинских услуг

  Доступность, качество медицинской работы. Новые роли врачей, медицинских сестер, фармацевтов. Участие пациентов в процессе принятия решений по лечению. Регулирование использования биотехнологий. Взаимопомощь в вопросах состояния здоровья. Права пациентов.
  
  презентация [517,7 K], добавлен 09.11.2014
  

• Роль академической медицинской сестры - преподавателя с высшим образованием в реабилитации пациентов с поллинозом

  Представления о поллинозе и принципах контроля заболевания. Этиология и эпидемиологические аспекты, патогенетические механизмы развития. Клинические проявления поллиноза. Качество жизни больных, функции медицинской сестры в реабилитации пациентов.
  
  дипломная работа [2,3 M], добавлен 01.08.2016
  

• Паллиативный уход

  Рассмотрение паллиативного ухода как подхода, позволяющего улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами угрожающего жизни заболевания. Цели и задачи паллиативной медицины. Хосписная помощь как уход за больным в конце жизни.
  
  презентация [95,3 K], добавлен 29.04.2015
  

• Роль пациентов в научных исследованиях. Права пациента

  Клиническое исследование как научное исследование с участием людей, которое проводится для оценки эффективности и безопасности лекарственного препарата, анализ целей и фаз. Сущность понятия "информированное согласие". Анализ права пациентов-участников.
  
  презентация [361,8 K], добавлен 22.05.2014
  

• Алгоритм диагностики больного с хронической сердечной недостаточностью

  Определение наличия у пациента субъективных и объективных клинических признаков хронической сердечной недостаточности. Выявление систолической и диастолической дисфункции. Вероятность развития осложнений, в том числе, связанных с медикаментозной терапией.
  
  презентация [880,3 K], добавлен 09.12.2015
  

• Качество жизни людей с сосудистыми нарушениям

  Причины развития вегетососудистой дистонии у студентов. Анализ оценки качества жизни юношей и девушек. Общее качество жизни и состояние здоровья. Показатели артериального давления в течение суток. Перенапряжение нервной системы и переутомление.
  
  реферат [28,7 K], добавлен 29.05.2012
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам