Концептуальные основы исследований качества жизни в офтальмологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.02.05 - социология медицины

Концептуальные основы исследований качества жизни в офтальмологии

Гущин Александр Владимирович

Волгоград - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

ПЕТРАЕВСКИЙ Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

ФОКИН Виктор Петрович

Доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач России, директор

Волгоградского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России, г.Волгоград

АСТАФЬЕВА Наталья Григорьевна

Доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии,

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г.Саратов.

ЕФИМЕНКО Светлана Алексеевна

Доктор социологических наук, профессор,

зам. директора по научной работе,

НИИ социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования, г.Москва

Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится «26 » октября 2013 г. в 12. 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд.4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___»_______________ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

профессор И.В. Фирсова

1. Актуальность темы исследования

В настоящее время во многих научных и популярных средствах информации по различным поводам все чаще звучат термины «качество жизни» и «связанное со здоровьем качество жизни». Однако до сих пор их содержание остается довольно расплывчатым, разные авторы порой понимают значение этих терминов по-разному. Важно произвести разделение и конкретизацию смыслового содержания понятия «качество жизни».

Социология медицины работает, главным образом, с теми аспектами качества жизни, которые связаны со здоровьем и которые получили общее наименование «связанное со здоровьем качество жизни» (СЗКЖ, HRQoL). Содержание этого понятия можно представить как зону пересечения областей двух определений, данных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) для качества жизни: «восприятие индивидуумами своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей той среды, в которой они живут, в неразрывной связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами» The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties. // Soc. Sci. Med. - 1998. -N. 46(12). -p. 1569-1585 и для здоровья: «полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания».

Такое определение связанного со здоровьем качества жизни случае наличий определенного типа патологии приводит к тому, что появляется необходимость исследовать некоторое множество факторов, определяющих это качество жизни в условиях воздействия множества факторов, связанных с конкретной патологией. Актуальность применения указанных медико-социологических методик исследования эффективности лечебного процесса в такой узкой медицинской специальности, как офтальмология, определяется значительным распространением в нашей стране патологии зрительного анализатора, которое выражается, например, ростом распространенности слабовидения в России с 13,6 до 17,0, а слепоты - с 7,0 до 7,8 на 10 000 населения (Либман Е.С., 2004). Офтальмология, ставит своей задачей диагностику и лечение самых разнообразных глазных заболеваний. Согласно данным ВОЗ, основными причинами слепоты являются глаукома, катаракта, патология глазного дна различного генеза и детская офтальмопатология Bulletin of the World Health Organization. -2004. -N.82 (11). -p. 844-851.. Необходимо отметить, что при использовании такого метода оценки ущерба от глазных заболеваний, как количество лет жизни с поправкой на ее качество (ЛПК, QALY), группа глазных заболеваний, возникающих в детстве выходит на одно из первых мест по значимости (Wittenborn J.S. et al., 2013). Именно на перечисленные выше виды глазной патологии, с учетом всей меры различий в их этиологии, патогенезе, течении и исходах, в настоящей работе было обращено особое внимание. Для лечения каждого из наиболее распространенных глазных заболеваний в настоящее время могут применяться несколько различных медицинских технологий, что актуализирует практическую проблему комплексного сравнительного анализа их эффективности (напр. Kaplan R.M. et al., 2011; DeKarlo D.K. et al., 2012; Groessl E.J. et al., 2012; Wu P. et al., 2012; Paz S.H. et al., 2013).

Необходимо подчеркнуть, что лечение в современных условиях - это социальный процесс, проходящий с участием, такого общественного института, как система здравоохранения через посредство агентов - врачей-специалистов. Нынешняя потребность в характеристике связанного со здоровьем качества жизни связана с потребностью современного общества в комплексной количественной оценке всех компонентов здоровья, понимаемого в соответствии с приведенным выше определением ВОЗ, в оценке, которая соответствовала бы современной ситуации - переходу от патерналистской модели отношений врача и пациента к более мутуалистичным моделям таких отношений (напр. Emanuel E.J., Emanuel L.J., 1994; Taylor K., 2009; Kon A.A., 2010; Kalliainen L.K., Lichtman D.M, 2010). Все более широкое распространение подобных моделей определяет потребность в формализации социологических характеристик сторон лечебного процесса. Такими характеристиками может быть связанное со здоровьем качество жизни для пациента и набор характеристик профессиональной роли для врача (Lee Y.Y, Lin J.L, 2010).

Представленные соображения диктуют необходимость сопоставления данных о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов, как характеристики имплементации ими социальной роли больного, с данными, характеризующими эффективность выполнения врачами их профессиональной роли (Nagl M., Farin E., 2012). Только результаты такого сопоставления могут сделать показатель связанного со здоровьем качества жизни пациентов пригодным для практического использования при оценке эффективности тех или иных элементов системы здравоохранения.

Таким образом, потребность в комплексном изучении особенностей динамики связанного со здоровьем качества жизни в группах лиц, страдающих патологией зрительного анализатора и получающих различное лечение, наряду с недостаточной освещенностью в доступной литературе данной проблемы определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование требований к профессиональной роли врача как агента оптимизации связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов и разработка практических рекомендаций по их реализации.

Данная цель достигается при решении следующих исследовательских задач:

· проанализировать доступную литературу по теме исследования для определения степени разработанности проблемы и получения информации о сравнительной эффективности различных социологических инструментов, которые могут быть применены в настоящей работе;

· апробировать исследовательский инструментарий и показать его пригодность для целей данного исследования в конкретных условиях;

· произвести отбор групп респондентов, представляющих стороны лечебно-диагностического процесса в офтальмологии и выполнить полевые социологические исследования в выделенных группах;

· проанализировать профиль связанного со здоровьем качества жизни пациентов с основными видами патологии зрительного анализатора;

· определить основные характеристики профессионального и социально-экономического статуса врачей-офтальмологов;

· эксплицировать матрицу взаимосвязей характеристик качества жизни офтальмологических пациентов и профессионального статуса врачей-офтальмологов в рамках лечебно-диагностического процесса;

· выработать практически применимые методы использования характеристик связанного со здоровьем качества жизни при определении исходов лечения в офтальмологии.

Объект исследования: система офтальмологической медицинской помощи.

Предмет исследования: качество жизни офтальмологических пациентов, связанное со здоровьем.

Гипотеза исследования. Основной сферой работы системы здравоохранения является лечебно-диагностическая деятельность, предупреждение и лечение различных видов патологии, а результатом этой работы - сокращение социальных проявлений патологии, которое проявляется в снижении заболеваемости, увеличении продолжительности жизни и т.д. Совершенствование данной системы требует наличия эффективного механизма контроля ее работы. На протяжении длительного времени критерием успеха лечения являлась, главным образом, выраженность изменений тех физических характеристик организма, состояние которых расценивалось как проявление патологии.

Однако современное понимание здоровья, соответствующее приведенному выше определению ВОЗ, требует более широких оценок эффективности медицинских вмешательств, оценок, которые учитывали бы состояние целого спектра факторов, определяющих полноту социальной интеграции индивида. Таким средством оценки могут служить показатели связанного со здоровьем качества жизни. Установление закономерностей динамики этого показателя в группах пациентов с различными типами патологии может способствовать построению комплексной картины, характеризующей различные, порой косвенные и неочевидные, механизмы воздействия медицинских процедур. В области офтальмологии, согласно данным литературы, наиболее социально-значимыми по распространенности и по критерию ЛПК (QALY) заболеваниями являются катаракта, глаукома, заболевания сетчатки различного генеза и группа заболеваний, развивающихся в детском и подростковом возрасте.

С другой стороны, важнейшей чертой социальной роли больного является повышенная зависимость от социума, в частности, от агентов системы здравоохранения - врачей. Это определяет необходимость медико-социологического анализа профессионального и социально-экономического статуса врачей как стороны лечебного процесса. Только соотнесение социологических данных об обеих сторонах лечебного процесса в любой области медицины способно сделать информацию о качестве жизни пациентов практически применимой, предоставить материал для выводов об эффективности деятельности системы здравоохранения в данной области и о возможных мерах по ее совершенствованию.

Научная новизна исследования состоит в концептуальной разработке целостной системы повышения cвязанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов, сочетающей на интегративной основе клинические и социальные методы.

Диссертантом проведен компаративный анализ основных компонентов качества жизни пациентов офтальмологической практики, представляющих различные клинико-социальные группы и разработаны рекомендации по его системной оптимизации.

В рамках настоящего исследования, впервые осуществлено комплексное исследование медико-социальных компонентов профессиональной роли врачей-офтальмологов как агентов влияния на уровень качества жизни пациентов. Полученные данные интерпретированы в терминах концепции качества жизни, что позволило предложить новое направление ее развития.

Доказано влияние социально-ролевой среды на изменения качества жизни пациентов офтальмологической практики, проведены социологические измерения данного влияния и установлены его корреляции с клиническими методами лечения.

Впервые проведен анализ оказания офтальмологической медицинской помощи по критерию комплементарности а) показателей качества жизни пациентов, б) эффективности лечебных стратегий и в) профессионально-ролевого влияния на статус пациента врачей-офтальмологов. По результатам данного анализа разработана практически применимая методика измерения показателей качества жизни офтальмологических пациентов и определены пути их оптимизации.

В перечень факторов эффективности лечения офтальмологических пациентов введены факторы социализирующего влияния профессиональной роли врача, что позволило рекомендовать новую методику оценки связанного со здоровьем качества жизни не только при различных видах офтальмопатологии, но и при других нозологиях.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. С применением методологии социологии медицины возможно выполнение комплексных оценок деятельности лечебных учреждений по результатам сопоставления с помощью корреляционного и вариационного анализа данных о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов и о характеристиках профессиональной роли врачей. Такие данные могут быть получены с применением социологических методов в рамках предметного поля социологии медицины.

2. Для больных с таким наиболее распространенным среди взрослых глазным заболеванием, как катаракта, характерно наличие критического значения остроты зрения, в пределах 0,5-0,2, которое связано с существенным снижением связанного со здоровьем качества жизни. Результаты сравнительного анализа применяющихся в настоящее время методов лечения данного заболевания свидетельствуют, что наилучшее качество жизни в позднем послеоперационном периоде было отмечено у тех пациентов, которым выполнялась факоэмульсификация с установкой псевдоаккомодационных интраокулярных линз. Эти факты требуют такой корректировки алгоритмов лечения и диспансеризации, которая предусматривала бы проведение лечения до достижения пороговых значений остроты зрения.

3. У пациентов с патологией сетчатки показатель связанного со здоровьем качества жизни достоверно (p<0,05) ниже, чем в контрольной группе, главным образом, вследствие значительного нарастания выраженности негативных симптомов в общем психологическом фоне. Любое лечение этой патологии приводит к снижению качества жизни, о чем свидетельствует наибольший общий балл офтальмоспецифического опросника NEI-VFQ среди первичных пациентов (79,5). Среди методов лечения наиболее предпочтительным представляется лазерное лечение (78,3), а наименее предпочтительным - хирургическое (68,4).

4. В случае глаукомы, наиболее выигрышным с точки зрения качества жизни также является неинвазивный лазерно-хирургический метод лечения (81,6) и/или консервативное лечение современными препаратами (78,8). Была обнаружена сильная обратная зависимость уровня качества жизни от стадии заболевания (F=0,33), имеющая нелинейный характер, и особенно выраженная, начиная с III стадии заболевания.

5. Группа глазных заболеваний, развивающаяся в детском и подростковом периоде, характеризуется наиболее неблагоприятными последствиями в отношении социальной адаптации при возникновении в возрасте до 1 года. Негативное влияние на социальную интеграцию отмечено у большинства слепых и слабовидящих детей и подростков (56% мальчиков и 71% девочек). Имеется достоверная связь этих нарушений и выраженности поражения зрительного анализатора, поскольку выраженность социальной дезадаптации достоверно больше среди слепых, чем среди слабовидящих (p<0,05). Кроме того, отмечено статистически достоверное снижение качества жизни родителей больных детей и подростков в доменах, характеризующих психологическое состояние респондентов и их окружение.

6. Среди особенностей, влияющих на качество исполнения врачами-офтальмологами своей профессиональной роли, наиболее комплементарными к качеству жизни пациентов оказались такие характеристики, как психологическое благополучие (r=0,58), удовлетворенность профессиональным статусом (r=0,6) и уровень инновационной активности (r=0,56). Достоверно дискомплементарным был уровень производственной конфликтности (r=-0,36).

7. Среди мотивов профессионального выбора врачей, наиболее комплементарными к качеству жизни пациентов оказались такие мотивы, как личная склонность (F=65,4) и мотив экономической заинтересованности (F=42,1), а наименее мотивы престижа и легкости освоения профессии (соответственно 12,3 и 15,7).

8. На основании результатов, полученных в рамках настоящего исследования, были выведены регрессионные уравнения, связывающие показатель качества жизни офтальмологических пациентов с функциональными характеристиками зрительного анализатора, с видом проводимого лечения и с основными характеристиками профессиональной роли врачей-специалистов.

Методология исследования. Исследование выполнено в методологическом поле социологии медицины. В основу исследования легли основные принципы этой науки, изложенные акад. РАМН А.В.Решетниковым (2002). Базу исследования составили принципы медицинского права, концепция связанного со здоровьем качества жизни, представления об эволюции моделей взаимоотношения врача и пациента, характеристики нормативов оказания медицинской помощи в сфере офтальмологии.

Исходной методологической посылкой настоящей работы стали принципы исследования связанного со здоровьем качества жизни, понимаемого согласно определению Всемирной организации здравоохранения.

Второй методологической посылкой стала теория социальных и профессиональных ролей в приложении к сторонам лечебного процесса в офтальмологии.

В работе использованы методы офтальмологии (визометрия, периметрия, рефрактометрия) и социологии (анкетирование, интервью, опрос экспертов). Офтальмологические обследования выполнялись по общепринятой методике. Социологическое анкетирование выполнялось по схеме контролируемого исследования с участием исследуемой группы пациентов с наиболее распространенными видами глазной патологии и группы врачей-офтальмологов из стационарных и поликлинических лечебных учреждений. Контрольные группы были составлены, соответственно, из подобранных по возрасту лиц без глазной патологии и врачей различных специальностей.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в построении комплексного профиля связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов с наиболее распространенными видами глазной патологии, а также в установлении его зависимости от характеристик социально-экономического и профессионального статуса врачей-офтальмологов. Эта информация была использована для создания практически применимого способа оценки качества лечебной работы по характеристикам динамики связанного со здоровьем качества жизни пациентов.

Результаты исследования могут быть использованы при разработке программ сравнительного исследования эффективности различных технологий лечения и диагностики в различных социально-экономических условиях.

Апробация работы проходила на научных форумах различных уровней (Самара, 2002; Саратов, 2002; Нальчик, 2002; Москва, 2003, 2006, 2012; Волгоград, 2002 - 2013; Уфа, 2012). Автором выпущена монография «Качество жизни как оценочный критерий в медицине (на примере офтальмологии)», опубликованы 43 научные работы, из них 13 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией, а также сделано 5 изобретений, защищенных Патентами РФ.

Структура диссертации. Диссертация построена по классической схеме и состоит из введения, семи глав (19 параграфов), заключения и списка литературы (491 источник: 59 отечественных и 432 иностранных). Объем работы 312 стр.

2. Основное содержание работы

Во Введении диссертант формулирует цели и задачи исследования, представляет положения, выносимые на защиту, обосновывает теоретическую и практическую значимость, а также новизну исследования.

Глава I «Роль и место исследований качества жизни в офтальмологии» представляет собой обзор литературы и состоит из 4 параграфов. Параграф 1.1 «Теоретические представления о связанном со здоровьем качества жизни» содержит обзор концептуального аппарата, связанного с понятием «качество жизни», прослеживается эволюция определений этого понятия в литературе, делается попытка классификации исследований, посвященных качеству жизни участников лечебного процесса.

В §1.2 «Сравнительные характеристики методов исследования качества жизни в медицине» в форме таблицы представлены наиболее распространенные в настоящее время инструменты для исследования качества жизни с их краткими характеристиками и со ссылками на исследования, в которых эти инструменты применялись. На основании анализа этой таблицы выполнена классификация исследовательских инструментов, произведено сравнение их достоинств и недостатков.

Особое внимание было уделено применению методов оценки качества жизни в сфере офтальмологии, чему был посвящен §1.3 «Исследования качества жизни в офтальмологии». В данном параграфе показано, что имеется достаточно быстрый рост количества исследований, посвященных проблеме исследования связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов, что свидетельствует о растущем интересе к данной проблеме мировой научной общественности. В этих исследованиях широко использовались несколько социологических инструментов, эффективность которых была подтверждена, а результаты их применения могут рассматриваться как достаточно достоверные.

Рассмотрению данных литературы о влиянии организации лечебного процесса и социологических характеристик второй его стороны - врачей-специалистов был посвящен §1.4 «Влияние характеристик лечебного процесса в офтальмологии на качество жизни его участников». В данном параграфе был дан обзор исследований, посвященных выяснению зависимости особенностей лечебного процесса, как процесса коммуникации двух неравных сторон, и качества жизни его участников.

Данные, представленные в гл. I позволили диссертанту сформулировать общие выводы о сферах применимости понятия о качестве жизни в сфере офтальмологии, о возможностях использования в этой области различных инструментов исследования связанного со здоровьем качества жизни, их достоинствах и недостатках, определяющих возможности их применения в настоящем исследовании.

В главе II «Материалы и методы исследования» дано описание исследовательского поля, а также состава исследуемых групп респондентов-участников лечебного процесса в офтальмологии: пациентов (§2.1) и врачей (§2.2). В §2.3 представлено подробное описание использованных в данной работе социологических методов исследования.

Глава III была посвящена качеству жизни слепых и слабовидящих детей и подростков, а также их ближайших родственников. В §3.1. «Качество жизни родителей слепых и слабовидящих детей и подростков» автором было показано, что в исследуемой группе качество жизни по физической сфере оценивалось респондентами как плохое в 26,7 %, среднее - в 42,2 %, хорошее - в 31,1 %. Показатель качества жизни по психологической сфере как плохой был оценен 21,6 % обследуемыми, средний уровень определялся у 48,3 %, хороший - у 30,1 %. Подробные результаты анкетирования приведены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты исследования СЗКЖ у родителей слепых и слабовидящих детей и подростков и представителей контрольной группы

Домены опросника	Результаты исследования СЗКЖ в контрольной группе	Результаты исследования СЗКЖ в исследуемой группе
Физическое здоровье	85,7	82,1
Психологическое состояние	79,4	67,2*
Окружающая среда	83,0	78,6
Социальные отношения	87,5	71,7*

Примечание: значения, отмеченные знаком (*) достоверно (p<0,05) отличаются от аналогичных значений в контрольной группе.

Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют о статистически достоверном снижении качества жизни представителей исследуемой группы в доменах, характеризующих психологическое состояние респондентов и их окружение.

Это можно объяснить тем, что наличие в семье ребенка с такой тяжелой, ограничивающей возможности межличностного общения патологией, как слепота или слабовидение, неизбежно затрачивают больше усилий для содержания детей и компенсации их недостатков, что не может не отражаться на возможностях таких родителей в области поддержания психологически комфортного окружения. Те же факторы не могут не оказывать стрессорного влияния на психологический фон личности, снижая его и даже приводя к развитию тревожно-депрессивных расстройств.

Параграф 3.2 «Качество жизни детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие миопии высокой степени» содержит данные, говорящие о том, что имеется статистически значимое снижение показателя связанного со зрением качества жизни у больных всех подгрупп, по сравнению с контрольной группой. Этот факт является достаточно предсказуемым и связан со снижением функциональных возможностей зрительного анализатора при миопии высокой степени. Более подробный анализ факторов, влияющих на качество жизни больных, был проведен на основании данных об ответах больных на отдельные вопросы анкеты. Диссертант пришел к выводу о том, что снижение общего показателя качества жизни в рассматриваемой группе больных касается почти всех сфер функционирования зрительного анализатора. Больные испытывают затруднения при зрительной работе. Снижение остроты зрения вызывает у них депрессию, они считают, что их качество жизни снижено именно из-за нарушений функционирования зрительного анализатора.

В § 3.3 «Качество жизни детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие косоглазия (страбизма) и связанных с ним заболеваний» было отмечено, что рассматриваемая патология также вызывает достаточно выраженное снижение показателя связанного со здоровьем качества жизни. Это можно связать с монокулярным характером зрения, который особенно заметен в ситуациях, связанных с ориентированием в пространстве, координацией своих движений. Пациенты высказывают неудовлетворенность своим зрением.

Глава IV данного диссертационного исследования была посвящена связанному со здоровьем качеству жизни больных катарактой. В §4.1 данной главы дан анализ результатов исследования качества жизни у офтальмологических пациентов с патологией хрусталика. Автором было показано, что из всех доменов опросника связанного со здоровьем качества жизни наибольшее влияние данная патология имела на домен, относящийся к психологическому благополучию опрашиваемых.

Представленные в рассматриваемом параграфе данные свидетельствуют о том, что выраженность отрицательных элементов психологического фона, таких, как симптомы повышенной тревожности и склонности к депрессии, в исследуемой группе респондентов-больных катарактой увеличен более чем в 2 раза в сравнении с контрольной группой. Эти изменения неизбежно сказываются на выраженности положительных эмоций респондентов. Для больных катарактой было характерно достаточно сильно выраженное, статистически достоверное снижение выраженности этих сторон психологического спектра.

В данном параграфе приводится графическая иллюстрация влияния снижения остроты зрения, которое является основным симптомом катаракты, на позитивные и негативные компоненты психологического фона респондентов (рис. 1).



Рис. 1. Связь выраженности катаракты и компонентов психологического фона респондентов.

Обращает на себя внимание довольно заметное возрастание зависимости состояния психологического фона респондентов от их остроты зрения с минимальной (0,2-0,3), которая наблюдается при относительно сохранных функциях зрительного анализатора до максимальной (0,4-0,7), которая соответствовала достаточно выраженной катаракте. Т.о., чем ниже острота зрения, тем большее влияние она начинает оказывать на психологическое состояние больных катарактой. Кроме того, этот процесс не линеен. По достижении значений остроты зрения 0,5-0,4 можно наблюдать достаточно резкое повышение влияния остроты зрения на отрицательные психологические проявления в психологическом спектре респондентов. В то же время, положительные компоненты психологического фона больных катарактой по мере снижения остроты зрения уменьшаются более линейно, без резких колебаний.

Более наглядно представить природу условий, влияющих на общие результаты опросов больных катарактой можно, применяя метод факторного анализа. Результаты этого анализа представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты факторного анализа данных, полученных при опросе больных катарактой.

Факторы	Объясняемая фактором изменчивость
Visus	0,37
Половозрастной фактор	0,1
Visus + половозрастной фактор	0,44
Visus + половозрастной фактор + интерокулярная асимметрия	0,56

Полученные данные свидетельствуют, что главным фактором, объясняющим наибольшую долю изменчивости, является острота зрения респондентов. При объединении этого фактора с половозрастным, его предсказательная сила увеличивается почти на 0,1. Интеграция в факторную структуру асимметрии остроты зрения между двумя глазами добавляет еще 0,1 к значимости выделенных факторов, которые начинают объяснять большую часть наблюдаемой изменчивости показателя связанного со здоровьем качества жизни больных катарактой. Т.о., диссертант приходит к выводу о том, что острота зрения является основным фактором, определяющим связанное со здоровьем качество жизни выделенной группы офтальмологических пациентов.

В §4.2 «Влияние лечебных мероприятий на связанное со здоровьем качество жизни больных катарактой» автор производит сравнение доступных в настоящее время технологий лечения данного заболевания по такому критерию, как связанное со здоровьем качество жизни пациентов. Основные результаты анализа были сведены в табл. 3.

Таблица 3. Общие результаты опроса респондентов, которым были произведены различные виды хирургического лечения, общий балл.

Домены опросника	Вид хирургического лечения
	Экстракапсулярная экстракция катаракты + жесткий искусственный хрусталик	Факоэмульсификация катаракты + гибкий искусственный хрусталик	Факоэмульсификация катаракты + псевдоаккомодирующий искусственный хрусталик
До операции
Физическое состояние	73,8 (17,8)	75,6 (16,4)	74,1 (12,4)
Психологическое благополучие	70,3 (15,5)*	71,2 (14,3)*	70,5 (11,1)*
Социальные связи	64,8 (12,3)*	62,1 (14,9)*	63,6 (13,6)*
Состояние окружающей среды	65,0 (14,6)	67,9 (16,8)	62,8 (16,1)
Через 6 месяцев после операции
Физическое состояние	75,2 (16,0)	77,4 (17,1)	76,7 (13,5)
Психологическое благополучие	79,5 (16,4)^	80,9 (15,5)^	85,0 (14,1)^#&
Социальные связи	71,1 (15,2)^	72,4 (14,0)^	75,3 (12,0)^
Состояние окружающей среды	67,5 (16,1)	66,4 (17,1)	67,1 (11,9)

Условные обозначения: *-различие между показателем в контрольной и исследуемой группе статистически достоверно (p<0,05); ^-различие между до- и послеоперационным значением статистически достоверно (p<0,05); # - различие между показателем и данными подгруппы 1 статистически достоверно (p<0,05); & - различие между показателем и данными подгруппы 2 статистически достоверно по Т-критерию Вилкоксона (p<0.05).

Таким образом, наиболее предпочтительной, с точки зрения послеоперационного качества жизни пациентов, является технология лечения, предусматривающая наиболее быстрое и полное восстановление естественных условий работы зрительного анализатора, которой на сегодняшний день является факоэмульсификация с установкой псевдоаккомодирующего искусственного хрусталика.

Глава V данного диссертационного исследования была посвящена связанному со здоровьем качеству жизни у больных глаукомой. В §5.1 «Общие характеристики связанного со здоровьем качества жизни у больных глаукомой» рассмотрены механизмы влияния симптомов данного заболевания на различные аспекты связанного со здоровьем качества жизни пациентов. Так, в группе больных с впервые выявленной глаукомой были отмечены незначительные нарушения во всех доменах опросника, кроме доменов «подвижность» и «боль/дискомфорт». Процент пациентов, отметивших отсутствие нарушений в сфере «подвижность» составил немногим менее 40%, а в сфере «боль/дискомфорт» - 70,1%. Небольшие нарушения, которые касались сферы самообслуживания отметили около 55,2% респондентов; нарушения в сфере повседневной активности -- 42%; проявления тревоги и депрессии зафиксировали около 50% опрошенных. Т.о., такое тяжелое, хроническое заболевание, как глаукома в той или иной степени затрагивает практически все аспекты жизнедеятельности пациентов и снижает их качество жизни.

В параграфе 5.2 «Сравнительная эффективность различных методов лечения глаукомы по данным о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов» диссертант предлагает использовать такой комплексный показатель, как качество жизни пациентов для вынесения суждений об эффективности различных методов лечения глаукомы. У респондентов, лечившихся консервативно, как и у первичных пациентов, отмечался наибольший процент умеренных нарушений по всем доменам опросника, кроме домена «подвижность» и «боль/дискомфорт».

Респондентов, у которых отсутствовали отличия от контрольной группы в домене «подвижность» было немногим менее 43%, а в домене «боль/дискомфорт» - 55,7%. Последний показатель был достоверно ниже (p<0,05), чем соответствующее значение в группе респондентов с впервые выявленной глаукомой. В домене «самообслуживание» умеренно выраженные нарушения были зафиксированы в 55,1% случаев; в домене «повседневная активность» - в 51,9%; симптомы тревоги и депрессии были более заметны в 42,3% случаев.

Более выраженными были различия в подгруппе респондентов, лечивших глаукому с помощью лазерной хирургии. В этой подгруппе имелось статистически достоверное увеличение процента респондентов, которые были удовлетворены тем, как они справляются с повседневными делами (37,93%), своими ощущениями боли/дискомфорта (77,6%) и тревоги/депрессии (44,83%) по сравнению с теми больными, которые получали получающих консервативное лечение. Это приводит автора к заключению о том, что такой метод лечения глаукомы является предпочтительным по данным о связанном со здоровьем качестве жизни.

Респонденты, лечившиеся по поводу глаукомы с помощью традиционной «ножевой» хирургии отмечали некоторое снижение связанного со здоровьем качества жизни по сравнению с описанной выше группой больных. Так, пациенты, получившее хирургическое лечение, были менее удовлетворены состоянием своей подвижности (41,2%) и способности к уходу за собой (41,75%). Меньшее их количество отметили отсутствие боли/дискомфорта (60,82%). Такие данные автор объясняет тем, что представители этой подгруппы имели, в среднем, более позднюю стадию заболевания, связанную с большим ограничением функциональных возможностей зрительного анализатора и принадлежали к более старшей возрастной группе, чем те, кто пользуется другими видами антиглаукомной терапии.

Так же, как и в группе пациентов с катарактой, для группы больных глаукомой автором была сделана попытка ранжирования факторов, влияющих на связанное со здоровьем качество жизни респондентов. Для этого использовался факторный анализ (R²). Результаты этого анализа приведены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты факторного анализа данных, полученных при опросе больных глаукомой.

Факторы	Объясняемая фактором изменчивость
Visus	0,12
Стадия заболевания	0,35
Характер лечения	0,18
Половозрастной фактор	0,09
Стадия глаукомы+острота зрения+половозрастной фактор	0,45
Стадия глаукомы+острота зрения+половозрастной фактор +характер лечения	0,59

Наибольшая доля объясненной внутригрупповой изменчивости (0,35), а, следовательно, и наибольшая значимость, приходится на такой фактор, как стадия глаукомы. На втором месте по значимости находится фактор характера проводимого лечения (0,18). Лишь на 0,12 внутригрупповую изменчивость объясняет острота зрения респондентов; на 0,09 -- половозрастной фактор. Объединение перечисленных факторов объясняет большую часть (0,59) внутригрупповой изменчивости связанного со здоровьем качества жизни респондентов. Описанная факторная структура довольно значительно отличается от аналогичной структуры в группе больных катарактой (табл. 2). Это различие автор связывает, прежде всего, с различием симптоматики рассматриваемых заболеваний, а также с различием связанной с ними терапевтической тактики, которая в случае катаракты обычно предусматривает одномоментное хирургическое вмешательство, а в случае глаукомы - длительную, многоэтапную терапию.

Глава VI настоящего исследования была посвящена связанному со здоровьем качеству жизни больных с патологией сетчатки различного генеза.

Параграф 6.1. «Связанное со здоровьем качество жизни у больных с впервые диагностированной патологией сетчатки» посвящен рассмотрению механизмов влияния симптомов данной группы заболеваний на различные аспекты связанного со здоровьем качества жизни пациентов. Из представленных в данном параграфе данных можно заключить, что для группы больных впервые выявленными заболеваниями сетчатки характерны умеренные нарушения во всех доменах опросника качества жизни, кроме домена, посвященного ощущениям боли и дискомфорта. Так, процент пациентов с заболеваниями сетчатки, отметивших отсутствие нарушений в сфере подвижности составил немногим более 31%; в сфере ухода за собой -- 23,8%; в сфере повседневной активности -- 25%; в сфере тревожности и депрессии -- 38%, тогда как об отсутствии ощущений боли и дискомфорта заявили 78,8% опрошенных. Об умеренных нарушениях в сфере подвижности заявили 60% респондентов; в сфере ухода за собой -- около 55%; в сфере повседневной деятельности -- 52%; в сфере тревоги и депрессии -- около 43%, а в сфере боли/дискомфорта - лишь 19%. Приведенные результаты достоверно отличались от результатов контрольной группы во всех доменах, кроме домена «боль/дискомфорт». Это свидетельствует о достаточно глубоком влиянии патологии сетчатки на связанное со здоровьем качество жизни респондентов и определяет возможность использования этого показателя для выполнения сравнительного анализа различных методов лечения данной патологии.

Такому анализу посвящен §6.2 «Сравнительная эффективность различных методов лечения патологии глазного дна по данным о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов». Для данной группы больных характерен наибольший удельный вес нарушений во всех доменах опросника, кроме домена, связанного с ощущениями боли и дискомфорта. Необходимо отметить отсутствие достоверных различий (p>0,05) в результатах опроса между представителями групп больных с впервые выявленным заболеванием сетчатки и больных, получающих консервативное лечение, что свидетельствует о том, что консервативная терапия данной патологии не улучшает связанного со здоровьем качества жизни больных.

В то же время, в группе больных с заболеваниями глазного дна, получивших лазерное лечение было отмечено улучшение показателей связанного со здоровьем качества жизни, главным образом, за счет более высоких показателей в доменах, связанных с оценками респондентами эффективности выполнения повседневных задач и за счет меньшей выраженности проявлений тревоги и депрессии по сравнению с группой больных, получающих консервативное лечение. Так, в домене, посвященном самообслуживанию, процент респондентов, отметивших отсутствие нарушений, составил 35%; в домене, связанном с эффективностью выполнения повседневной работы -- 38%; симптомы тревожности и депрессии отметили 45%. Уменьшение выраженности проявлений тревоги и депрессии в сравнении с рассмотренными выше группами опрошенных было статистически достоверным (p<0,05).

В сравнении с рассмотренными ранее группами респондентов, в группе больных, получивших хирургическое лечение, показатели связанного со здоровьем качества жизни были несколько ниже. Так, представители этой подгруппы ниже оценили свою подвижность (удовлетворены только 26,6%) и способность к уходу за собой (удовлетворены только 25%). В данной группе респондентов чаще звучали жалобы на боль и дискомфорт (отсутствие этих симптомов отметили лишь 67% респондентов). Меньшее количество представителей данной подгруппы отметило отсутствие боли/дискомфорта (60,82%). По мнению автора, эти факты могут быть объяснены как тем, что средний возраст представителей этой подгруппы был достоверно выше, чем средний возраст респондентов из сравниваемых подгрупп, так и тем, что хирургическое лечение заболеваний сетчатки, как правило, производится в тяжелых случаях, связанных со значительным снижением функциональных возможностей органа зрения и/или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Выполненный корреляционный анализ позволил автору заключить, что зависимость интегральных показателей связанного со здоровьем качества жизни от остроты зрения увеличивается при снижении остроты зрения респондентов с 1,0 до 0,2. В этом диапазоне значений остроты зрения коэффициент корреляции возрастает с 0,35 до 0,78. Дальнейшее снижение остроты зрения не сопровождается увеличением коэффициента корреляции, который колеблется при этом около значения 0,7.

В данной главе также были представлены результаты детального анализа влияния степени снижения остроты зрения больных на те сферы психологического фона, в которых были выявлены статистически значимые отличия от контрольной группы. Отмечена разная степень зависимости выраженности связи позитивных и негативных компонентов психического фона респондентов от остроты зрения. Для позитивных симптомов была характерна относительно слабая связь с выраженностью офтальмопатологии (0,28-0,47), остававшаяся практически неизменной на фоне прогрессирования заболевания (снижения остроты зрения). В то же время, для негативных компонентов психического фона была характерна более тесная связь с остротой зрения с тенденцией к нарастанию по мере прогрессирования заболевания. Так, корреляционная зависимость отрицательных компонентов психического фона респондентов изменялась с -0,28 у респондентов с относительно сохранной остротой зрения (выше 0,8) до -0,8 у тех опрошенных, у которых острота зрения была ниже 0,3.

В группе пациентов с заболеваниями сетчатки, как и в других группах респондентов, был выполнен факторный анализ для ранжирования факторов, влияющих на связанное со здоровьем качество жизни больных (табл. 5).

Таблица 5. Результаты факторного анализа данных, полученных при опросе больных с патологией сетчатки.

Факторы	Объясняемая фактором изменчивость
Visus	0,25
Тип лечения	0,13
Половозрастной фактор	0,17
Visus+ половозрастной фактор	0,49
Visus+ половозрастной фактор+тип лечения	0,58

Представленные в табл. 5 данные свидетельствуют, что для группы пациентов с патологией сетчатки в наибольшей степени внутригрупповую изменчивость показателя связанного со здоровьем качества жизни объясняет такой фактор, как острота зрения (0,25). Следующий по значимости фактор -- половозрастная характеристика респондентов (0,17). Третье место по значимости в факторной структуре занимает тип проводимого лечения (0,13). Совместно, перечисленные факторы объясняют большую часть (0,58) внутригрупповой изменчивости исследуемого признака.

Глава VII «Характеристики профессиональной роли врачей-офтальмологов» посвящена анализу того, как врачи-офтальмологи оценивали такие компоненты своей профессиональной роли, как психологическое состояние, микросоциальные связи, характеристики профессионального и экономического статуса. Непосредственному изложению результатов опроса респондентов был посвящен §7.1 «Результаты опросов».

Наиболее высокие оценки психологического благополучия были отмечены среди офтальмохирургов (43 балла из 55 возможных), а наименьшие - у офтальмологов-пенсионеров (31 балл). Показатели психологического благополучия будущих офтальмологов - студентов медицинского ВУЗа и офтальмологов-пенсионеров достоверно не отличаются от показателей контрольной группы врачей других специальностей. При этом имеется статистически достоверное снижение уровня психологического благополучия в подгруппе офтальмологов-терапевтов и увеличение этого уровня в подгруппе офтальмохирургов. Наилучший психологический фон в подгруппе офтальмохирургов, по мнению диссертанта, связан с половозрастным составом данной подгруппы, который характеризовался преобладанием мужчин среднего возраста.

В области профессионального статуса, среди врачей-офтальмологов были выявлены многочисленные отличия от контрольной группы врачей. Так, в подгруппе офтальмологов-терапевтов достоверно меньше, чем представители контрольной группы меняли место работы, однако их меньше устраивали рабочий график, расположение места работы, уровень заработной платы, возможности карьерного роста, приобретения новых профессиональных навыков и умений. Закономерным на этом фоне выглядит то, что респонденты из данной подгруппы реже думали о работе во внеслужебное время, чем представители контрольной группы. Несмотря на это, отношения с коллегами в рассматриваемой подгруппе были в среднем лучше, чем в референтной популяции.

В подгруппе офтальмохирургов было отмечено достоверное превышение значений контрольной группы при ответах на вопросы об удовлетворенности рабочим графиком, уровнем социальных гарантий, доступностью места работы и уровнем заработной платы. Представители данной подгруппы отмечают также лучшие возможности для приобретения новых знаний и умений, большую ответственность на работе и высокую оценку важности их работы со стороны социального окружения. При этом, в данной подгруппе было отмечена более низкая частота смены мест работы и меньшие возможности для карьерного роста (как и в подгруппе офтальмологов-терапевтов).

Распределение удельного веса причин конфликтов с пациентами в группах офтальмологов-терапевтов и офтальмохирургов приведено на рис. 2.

Из представленного рисунка видно, что в обеих подгруппах респондентов большинство респондентов отметило завышенные ожидания пациентов как основную причину возникновения конфликтов. Недостатки коммуникации в этом списке идут на втором месте. Среди офтальмолологов-терапевтов эта причина конфликтов отмечается существенно чаще, чем среди офтальмохирургов. Врачебные ошибки признаются врачами значительно реже. Больший удельный вес эта причина конфликтов имеет среди офтальмохирургов.

Рис. 2. Причины конфликтов с пациентами в исследованных подгруппах офтальмологов, %.

Важным фактором профессионального статуса является мотивация выбора профессии. В настоящем исследовании сделана попытка проследить динамику приоритетов в области мотивации профессионального выбора. Для этого, вопросы о такой мотивации задавались студентам старших курсов медВУЗа, практикующим офтальмологам и офтальмологам-пенсионерам. У современных студентов старших курсов ВУЗа основными мотивами профессионального выбора являются легкость трудоустройства (как приоритет отметили 34% опрошенных), финансовая заинтересованность (29%) и престиж профессии (23%).

В среде офтальмологов-терапевтов наиболее значимыми факторами выбора профессии стали финансовые мотивы (26%), личная склонность (24%) и возможность трудоустройства (19%).

В подгруппе офтальмохирургов наибольшее количество респондентов выбрали профессию офтальмолога по личной склонности. На втором месте среди причин профессионального выбора располагался открытый пункт «другое», на третьем - финансовые факторы, на четвертом - профессиональная безопасность, на пятом - престиж профессии, на шестом - возможность трудоустройства по данной профессии и на седьмом месте - предполагаемая легкость в освоении специальности. Необходимо отметить, что 67% респондентов при ответе на данный вопрос выбрали 2 и более варианта ответов, тогда, как 1 вариант ответа выбрали лишь 33% опрошенных.

Среди офтальмологов-пенсионеров 33% опрошенных отметили пункт «другое», 28% - личную склонность и 19% - возможность трудоустройства.

Что касается субъективной оценки своего экономического статуса со стороны респондентов, то этот уровень оказался достоверно отличным от контрольной группы лишь в исследуемой подгруппе офтальмологов-терапевтов. Среди представителей этой подгруппы 55% респондентов оценили свой экономический статус как «ниже среднего». В других подгруппах респондентов достоверных отличий от соответствующих контрольных групп по данному показателю зафиксировано не было.

Параграф 7.2 «Удовлетворенность больных с глазными заболеваниями медицинской помощью как внешняя характеристика качества исполнения врачами-офтальмологами своей профессиональной роли» был посвящен установлению связей субъективных и объективных оценок качества выполнения врачами-офтальмологами своей профессиональной роли.

Представленные в данном параграфе данные свидетельствуют, что пациенты офтальмологических стационаров чаще, чем представители контрольной группы и чем пациенты поликлинических глазных учреждений получают информацию об их заболевании в понятной для них форме. Кроме того, пациенты офтальмологического профиля отмечают больший психологический комфорт при общении с врачами, по сравнению с представителями контрольной группы. Диссертант связывает это с тем, что представители исследуемой группы меньше, чем следовало ожидать, исходя из данных контроля, желают увеличения своего участия в процессе принятия медицинских решений. Автор подчеркивает, что такая ситуация наблюдалась только среди пациентов офтальмологических стационаров (хирургических больных), тогда, как терапевтические больные не отличались по данному признаку от контрольной группы.

В то же время, большинство офтальмохирургических больных отметили существенную выраженность болевых ощущений, сопровождавших диагностику и лечение, тогда как среди пациентов глазных поликлиник доля таких ответов респондентов была существенно ниже. Следует отметить, что офтальмохирургические больные считали, что врачи-офтальмохирурги, в среднем, лучше купируют боль, чем врачи других специальностей. Еще одним отличием от врачей других специальностей пациенты считали то, что офтальмологи, в среднем, более понятно и подробно объясняют пациентам свои назначения, особенно в части возможных побочных эффектов назначаемой терапии.

Параграф 7.3. «Анализ особенностей социальной и профессиональной роли врачей-офтальмологов» был посвящен выяснению структуры связей между различными аспектами качества жизни участников лечебного процесса в офтальмологии. Общую концепцию этого анализа иллюстрирует рис. 3.

Рис. 3. Структура анализа качества жизни участников лечебного процесса в офтальмологии.

В данном параграфе были представлены данные, свидетельствующие о существовании сильной, статистически достоверной связи между характеристиками качества жизни участников лечебного процесса в офтальмологии.

Детальное рассмотрение корреляционной матрицы, характеризующей связь между собой отдельных компонентов, представленных на рис. 3, приведено в табл. 6.

Таблица 6. Корреляции между показателями связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов и характеристиками профессионального статуса врачей-офтальмологов.

...