Клинико-диагностическое значение определения антител к аденозиндезаминазе у больных системной красной волчанкой

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.00.39 - Ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тема:

Клинико-диагностическое значение определения антител к аденозиндезаминазе у больных системной красной волчанкой

Махачев Магомед Абидович

Волгоград - 2009

Работа выполнена в НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель: академик РАМН, профессор Зборовский Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Мач Эвелина Семеновна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.008.02 доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Системная красная волчанка (СКВ) является относительно редким заболеванием с распространенностью около 1 случая на 1000 населения, однако эта патология имеет большое социальное и медицинское значение (Uramoto K.M., 2005; Насонова В.А., 2005). Экономическая значимость СКВ обусловлена преимущественным поражением лиц трудоспособного периода жизни, преобладанием среди заболевших женщин детородного возраста, что ведет к большим прямым и косвенным затратам на лечение. Особенно тревожной тенденцией является трехкратный рост заболеваемости СКВ за последние сорок лет (Cervera R., 2003).

Создание классификации и разработка диагностических критериев СКВ существенно улучшило диагностику и определило основу для совершенствования лечебной тактики при этом заболевании. Широкое применение кортикостероидов и цитостатических иммунодепрессантов в качестве основных элементов комплексной терапии расширило возможности воздействия на активность патологического процесса. Однако, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении СКВ, задача своевременной постановки диагноза, назначения адекватной терапии и контроля за ее эффективностью часто бывает осложнена вариабельностью клинической картины и полиморфизмом проявлений, а также недостаточностью знаний этиологии и патогенеза этого тяжелого страдания (O'Neill S.G., 2005; Клюквина Н.Г., 2006; Navarra S.V., 2006).

Специфический для СКВ механизм активации аутоиммунитета до настоящего времени достоверно не установлен. Наиболее перспективным направлением считается гипотеза о возможности взаимосвязи между индукцией иммунного ответа к аутоантигенам и нарушением процессов апоптоза при СКВ (Lorenz H.M., 2000).

Наряду с этим в последнее время в литературе обсуждается вопрос об участии в патогенезе аутоиммунных заболеваний различных нарушений, связанных с метаболическими процессами, происходящими на клеточном или субклеточном уровнях, медиаторами которых являются ферменты. Биохимические реакции, составляя материальную основу всех функциональных процессов организма, несут адаптационную, гомеостатическую миссию. Хорошо известно, что с активностью аденозиндезаминазы (АДА), являющейся ключевым ферментом пуринового метаболизма (ПМ), тесно связаны иммунологические процессы в организме. От активности данного фермента зависит внутриклеточная концентрация аденозина и дезоксиаденозина - пуриновых метаболитов, играющих важную роль в процессах кооперативных взаимодействий клеток иммунной системы. Снижение активности АДА и следующие за этим многочисленные изменения, являющиеся результатом накопления в клетке токсических концентраций аденозина, дезоксиаденозина и соответствующих нуклеотидов, а также блокады рибонуклеотидредуктазы, приводят, в конечном счете, к остановке биосинтеза РНК, ДНК и гибели клеток.

Серьезные нарушения в активности АДА наблюдаются при иммунодефицитных заболеваниях различной этиологии. Данные об изменении энзиматической активности АДА в сыворотке крови при ревматических заболеваниях немногочисленны и противоречивы, а изучению иммунологической активности фермента посвящены единичные работы (Lee J.Y., 2002; Негметзянова Е.С., 2006). Учитывая характерные иммунологические нарушения при СКВ и участие ПМ в патогенезе этого заболевания, можно предположить, что снижение энзиматической активности ряда ферментов пуринового метаболизма, в том числе и АДА, может быть обусловлено как гиперпродукцией антител к этим ферментам, так и влиянием метаболических нарушений.

Определение антител к АДА и выяснение их влияния на активность этого фермента у больных СКВ как с позиций диагностики активности и формы патологического процесса, изучения отдельных звеньев патогенеза заболевания, так и возможности коррекции, контроля эффективности проводимой терапии представляет собой актуальную задачу.

Цели и задачи исследования

Целью настоящего исследования является усовершенствование иммунологической диагностики, дифференциальной диагностики и объективизация контроля эффективности проводимой терапии путем исследования антителообразования к аденозиндезаминазе у больных системной красной волчанкой.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Получить иммобилизированную форму аденозиндезаминазы, изучить ее физико-химические свойства.

2. Применить иммобилизированную форму аденозиндезаминазы в иммуноферментном методе исследования для определения аутоантител к этому ферменту; определить границы нормы; оценить диагностическую ценность данного метода при СКВ.

3. Изучить содержание антител к аденозиндезаминазе в сыворотке крови больных СКВ в зависимости от активности, повреждения, характера течения, клинических особенностей заболевания и показателей качества жизни, связанного со здоровьем.

4. Изучить динамику антителообразования к аденозиндезаминазе у больных СКВ в процессе стационарного лечения; оценить возможность использования теста по определению антител к аденозин дезаминазе в качестве объективного критерия эффектив ности проводимой терапии.

Научная новизна работы

Впервые для иммунодиагностики СКВ разработан и применен в предложенном варианте иммуноферментного анализа метод с использованием иммобилизированной формы аденозиндезаминазы; подобраны оптимальные условия его постановки и иммобилизации фермента, позволяющие сохранять энзимные функции и антигенные свойства аденозин дезаминазы. Установлено, что при СКВ вырабатываются аутоантитела к аденозиндезаминазе. Показано, что уровень аутоантител к аденозиндезаминазе коррелирует с активностью патологического процесса и повреждением при СКВ. Выявлено, что аутоантитела к аденозиндезаминазе чаще выявляются у больных СКВ с высокой активностью болезни, при наличии антифосфолипидного синдрома, а также признаков поражения кожи и нервной системы. Показана возможность оценки активности СКВ с использованием показателей уровня антител к аденозиндезаминазе. Установлена способность исследованных показателей к изменению под влиянием лечения, что позволяет прогнозировать клиническое течение СКВ и обеспечивает возможность оценки эффективности проводимой терапии.

Практическая ценность

Разработана доступная для применения в клинических лабораториях методика иммуноферментного определения уровня антител к аденозин дезаминазе на основе иммобилизированной формы энзима в качестве антигенной матрицы. Выявление антител к аденозиндезаминазе в предложенной модификации ИФА может быть использовано в качестве дополнительного теста в комплексной диагностике СКВ для характеристики активности патологического процесса, клинических вариантов заболевания, а также как критерий эффективности лечения СКВ.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится положение о возможности использования определения антител к аденозиндезаминазе с помощью метода иммуноферментного анализа в качестве дополнительного теста для выделения степени активности, клинических вариантов СКВ, оценки эффективности проводимой терапии, а также для изучения биологических свойств ферментов, аутоантигенов и механизмов взаимодействия антиген-антитело.

Публикации и апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из которых 7 - в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией; 9 публикаций - в материалах Всероссийских научных съездов и конференций; 5 работ - в местной печати, 1 работа ? в зарубежной печати. Материалы диссертации были представлены на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (2007, 2008 гг.), научных конференциях ГУ НИИ КиЭР РАМН (2007, 2008, 2009 гг.), V национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека (Смоленск, 2007); II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), IV Всероссийской конференции "Инновационные технологии в ревматологии" (Нижний Новгород, 2008); IV международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008); Всерос сийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клини чес кой и экспериментальной медицины» (Чита, 2008); III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); IX Всероссийской научно-практическая конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); VI и VII Съездах аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009).

Внедрение в практику

Методы определения антител к аденозиндезаминазе у больных СКВ иммуноферментным методом внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №25» г. Волгограда и государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн». Материалы проведенного исследования входят в лекционный курс на кафедре госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета, а также используются на семинарах, научно-практических и клинических конференциях врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 17 рисунками, 3 выписками из истории болезни. Указатель литературы содержит 363 источника, в том числе 101 отечественный и 262 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

В качестве антигена использовался коммерческий препарат АДА производства «Sigma», США (Cat. №А 5043) с активностью 130 Ед/мг, концентрация белка в нем составила 95,6 мг/мл. Для получения иммобилизированной формы фермента использовали раствор с концентрацией 100 мкг/мл. Иммобилизацию проводили методом эмульсионной полимеризации по И.П. Гонтарю с соавт. (Гонтарь И.П., 2001) в потоке газообразного азота с включением магнитного материала. Полученные гранулированные магнитоуправляемые препараты на основе иммобилизированной аденозиндезаминазы имели правильную сферическую форму с размером частиц от 10 до 100 мкм (контроль осуществлялся с помощью микроскопа).

Антитела к АДА определяли в модификации классического ELISA-теста с использованием гранулированных магнитоуправляемых препаратов с иммобилизированной АДА (в разведении 10 мкг/мл) в качестве антиген ной матрицы. Результаты учитывали на многоканальном микропланшетном спектрофотометре при длине волны 450 нм, полученные значения выражали в единицах оптической плотности (Ед). Наличие антител считалось положительным при превышении значений оптической плотности на 2 стандартных отклонения от средних значений контрольной группы.

Для определения активности АДА сыворотки крови использовалась методика Martinek R.G. (1963), основанная на калориметрическом определении аммиака с помощью фенолгипохлоритного реактива.

Биохимические исследования проводились унифицированными методами в биохимической лаборатории (заведующий профессор, д.м.н. Мартемьянов В.Ф.), иммунологические пробы, позволяющих охарактеризовать иммунный статус больных СКВ, - в лаборатории клинической иммунологии (заведующий профессор, д.м.н. Гонтарь И.П.) НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

Статистический анализ экспериментальных данных выполнялся с помощью программных пакетов STATISTICA (Statistica for Windows, Release 6.1, StatSoft Inc., USA) и SPSS (SPSS for Windows, Release 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились нами исходя из цели исследования, решаемых при этом задач и рекомендаций руководств по биостатистике.

Клиническая характеристика больных системной красной волчанкой и лиц контрольных групп

Больные системной красной волчанкой

Под наблюдением находилось 60 больных СКВ, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Городской клинической больницы №25 г. Волгограда. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Международной медицинской ассоциации и рекомендациями по этике биомедицинских исследований. Диагноз СКВ ставился на основании тщательного клинико-лабоpатоpного обследования больных и верифицировался по модифицированным критериям американского общества ревматологов 1982 года пересмотренным в 1997 году. Из исследования были исключены больные, имеющие клинический диагноз СКВ, но не удовлетворяющие вышеуказанным критериям.

Критерии включения в исследование:

1. Возраст 18 лет (включительно) и старше;

2. Наличие информированного согласия;

3. Клинически установленный диагноз СКВ;

4. Срок, прошедший после установления диагноза СКВ - не менее 6 месяцев;

5. Наличие 4-х и более критериев СКВ по классификации ACR в редакции 1997 года.

Критерии исключения из исследования:

1. Лекарственно-индуцированная волчанка;

2. Беременность или лактация;

3. Алкогольная и(или) наркотическая зависимость;

4. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека или возбудителями вирусных гепатитов В и С;

5. Наличие злокачественного новообразования любой локализации на момент отбора;

6. тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания и состояния, которые непосредственно угрожают жизни больного.

Средний возраст больных СКВ, вошедших в исследование, составил 36,32±15,27 лет, средний возраст лиц контрольной группы - 26,0±5,56 лет. Среди больных СКВ преобладали женщины (91,7%), абсолютное большинство составляли лица трудоспособного возраста (90%), вместе с тем 41 пациент (68,3%) имел ту или иную степень стойкой утраты трудоспособности. Дескриптивные статистики исходных клинических показа те лей больных СКВ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Исходные показатели больных СКВ

Показатель	M	SD	95% ДИ для М	Me	IQR
Продолжительность болезни (лет)	7,967	7,354	6,067…9,866	5,5	6,8
Возраст дебюта болезни (лет)	28,6	13,18	25,19…32,01	25,5	19
Активность: SLEDAI	8,93	5,74	7,45…10,42	8,0	10
Активность: ECLAM	5,30	2,79	4,59…6,01	5,0	5
Повреждение: SLICC/ACR DI	1,95	1,71	1,51…2,39	2,0	3
Качество жизни: ВАШ EQ-5D	46,65	17,01	42,26…51,04	45,0	30

Примечание: М - среднее значение, SD - стандартное отклонение, ДИ - доверительные интервалы, Ме - медиана, IQR - межквартильный размах.

Активность СКВ оценивалась с помощью индексов Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) и European Consensus Lupus Activity Measure (ECLAM), а также по критериям, предложенных В.А. Насоновой (1985 г.). Повреждение (необратимые изменения в состоянии здоровья) измерялось с помощью индекса Systemic Lupus International Colla borating Clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index (DI). Для выделения вариантов течения СКВ применялись подходы, предложенные В.А. Насоновой, рассматривались «острое», «подострое» и «хроническое» течение заболевания. Качество жизни, связанное со здоровьем, определялось по опроснику EQ-5D.

При оценке течения СКВ по критериям В.А. Насоновой были получены следующие результаты: у 2 пациентов имело место острое течение СКВ, у 44 - подострое, у 14 - хроническое.

Таблица 2

Взаимосвязь течения и активности СКВ

	Активность СКВ:	Всего
	Минимальная	Умеренная	Высокая
Течение СКВ:	Острое	0	0	2	2
	Подострое	6	29	9	44
	Хроническое	3	5	6	14
Всего	9	34	17	60

Как видно из таблицы 2, при остром течении СКВ чаще имеет место высокая активность заболевания, а при хроническом течении преобладает минимальная и умеренная активность болезни. Встречаемость основных клинических проявлений в исследуемой группе больных СКВ значительно не отличается от приведенных в литературе данных (Thumboo J., 2001; Bosma G.P., 2002; Calvo-Alen J., 2003) (см. таблицу 3).

Таблица 3

Частота проявлений СКВ по клиническим и по анамнестическим данным

Симптомы и лабораторные показатели	n	%
Малеолярная эритема	36	60
Дискоидные очаги	31	52
Фоточувствительность	11	18
Артралгии	45	75
Артрит	16	27
Плеврит	11	18
Экссудативный перикардит	21	35
Протеинурия более 0,5 г/л	33	55
Цилиндрурия	6	10
Головные боли	32	53
Поражение вегетативной нервной системы	29	48
Лейкопения (менее 4000 в мл)	14	23
Лимфопения (менее 1500 в мл)	24	40
Тромбоцитопения	7	12
Антинуклеарный фактор	55	92
Антитела к н-ДНК	41	68
аФЛ	25	42

Часто имел место суставной синдром, проявлявшийся артралгиями или артритами без деформаций суставов. Кожные проявления отмечены у большинства больных СКВ. Типичные изменения в виде «бабочки» отмечались у 60% больных либо при осмотре, либо имели место в анамнезе, характерным было отсутствие рецидивирования данного симптома, частота дискоидных очагов составила 52%. Типичным было сочетание различных кожных проявлений у одного и того же больного. Относительно часто отмечались кардиалгии, нарушения ритма и проводимости без признаков недостаточности кровообращения. Поражение легких отмечалось при высокой активности СКВ и проявлялось экссудативным плевритом и/или пневмонитом.

Самыми частыми проявлениями СКВ в дебюте были кожные изменения (49%) и суставной синдром (47%). В 25% случаев СКВ дебютировала изолированным лихорадочным синдромом, в 12% наиболее ранним проявлением СКВ была протеинурия.

Все находившиеся под наблюдением больные получали индивидуализированную комплексную терапию, в спектр назначений входили глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, иммуносупрессивные препараты, экстракорпоральные методы лечения, а также антигипертензивные, анальгетические средства, препараты улучшающие микроциркуляцию. Абсолютное большинство больных получали кортикостероиды, медиана дозы (в пересчете на преднизолон) составляла 20 мг/сут. Семь больных (12%) получили «пульс-терапию» метилпреднизолоном (внутривенное введение в дозах от 250 до 1000 мг болюсно в течение 3-5 дней). Плазмаферез выполнялся у 15 (25%) больных СКВ.

В результате проведенной стационарной терапии улучшение было достигнуто у большинства больных, что проявилось снижением общей активности заболевания, нормализацией или тенденцией к нормализации лабораторных и иммунологических показателей. Продолжительность госпитализации зависела от тяжести и активности заболевания. Наиболее тесную связь с длительной госпитализацией имели поражение почек и тяжелые гематологические проявления на момент госпитализации.

Группа сравнения

Для оценки диагностического значения исследуемых показателей использовали группу сравнения (n = 48), в которую были включены больные системной склеродермией (n = 16,33,3%), дерматомиозитом (n = 6,12,5%), системными васкулитами (n = 8,16,7%), болезнью Шегрена (n = 4,8,3%) и ревматоидным артритом (n = 14,29,2%) (при наличии достаточного количества диагностических критериев для верификации диагноза). Диагностика ССД осуществлялась по критериям Американской ревматологической ассоциации, дерматомиозита - по критериям K. Tanimoto и соавт. (1995 г.), системных васкулитов - по международным критериям ACR (1990 г.), с учетом номенклатуры 1994 года, болезни Шегрена - по Европейским критериям 1993 года, ревматоидного артрита - по международным диагностическим критериям ACR.

Так как используемый тест (определение Ат к АДА) планировалось применять для решения конкретных клинических задач, состав группы сравнения старались приблизить к конкретной клинической ситуации, а именно, были выбраны больные с диагнозами, требующими дифференциальной диагностики с СКВ, в пропорции, соответствующей частоте этих заболеваний в клинике.

Группа контроля

В качестве контрольной группы служили 30 здоровых лиц - доноров станции переливания крови, прошедших обычное обследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение влияния специфических иммуноглобулинов на ферментативную активность аденозиндезаминазы

В растворе, содержащем полученные нами антитела к АДА, концентрация белка по Лоури составила 284 мкг/мл. После взаимодействия изучаемого фермента с чистыми антителами было выявлено достоверное снижение ферментативной активности АДА, степень которой была различна при использовании растворимой и иммобилизированной форм фермента. Так, активность растворимой формы АДА после взаимо действия со специфическими антителами снизилась более чем на 60%; различия с контрольной группой (физиологический раствор) и донорами достоверны (р<0,001) (см. таблицу 4).

Уменьшение активности иммобилизированной формы АДА по сравнению с контролем произошло более чем в 1,5 раза; выявлены статистически достоверные различия с физиологическим раствором и донорами (p<0,001).

Таблица 4

Сравнительная характеристика активности растворимой и иммобилизированной форм АДА после взаимодействия с антителами

Форма фермента	Активность фермента (МЕ) после взаимодействия
	с чистыми анти телами (n = 30)	с сывороткой доноров (n = 26)	с физиологич-м р-ром (n = 20)
Растворимая	18,6 2,99	54,5 4,15	61,9 3,65
Иммобилизированная	13,3 2,18	48,6 3,87	57,74,12

Параллельно в иммуноферментном методе были исследованы сыворотки крови больных СКВ (n = 30) на наличие антител к АДА после взаимодействия со специфическим магнитоуправляемым сорбентом, в результате которого исходная концентрация антител к АДА (0,140,008 е.о.п.) уменьшилась почти в 3 раза (0,0470,006 е.о.п.).

Таким образом, взаимодействие изучаемого энзима со специфическими антителами сопровождается определенным снижением его ферментативной активности. Сохранение активности растворимой формы АДА после взаимодействия со специфическими Ат может быть объяснено неполным совпадением антигенного и активного центров АДА, что позволяет последнему в фермент-антиферментном комплексе оставаться частично доступным для субстрата. Процессы конформационных изменений, по-видимому, происходят и при иммобилизации части молекул АДА в полиакриламидной грануле, при этом активный центр у части молекул фермента остается интактным, что подтверждается сохраненной активностью АДА в составе гранулированных антигенных препаратов.

Показатели активности аденозиндезаминазы и содержание антител к аденозиндезаминазе в контрольной группе, группе сравнения и у больных СКВ

Активность аденозиндезаминазы и содержание антител к аденозиндезаминазе у здоровых лиц

Активность АДА и содержание антител к АДА определяли в сыворотке 30 практически здоровых людей и анализировали в зависимости от пола и возраста (см. таблицу 5). Общая активность АДА в группе здоровых лиц составила 8,670,32 МЕ. Амплитуда колебаний ферментативной активности АДА рассчитывалась по формуле М2 и составила 5,17-12,17 МЕ.

Таблица 5

Активность АДА и содержание антител к АДА у здоровых людей

Изучаемый показатель	Стат. показатели	Группа в целом (n = 30)	Мужчины (n = 10)	Женщины (n = 20)	До 20 лет (n = 7)	От 21 до 30 лет (n = 7)	От 31 до 40 лет (n = 8)	Свыше 40 лет (n = 8)
Активность АДА (МЕ)	М m	8,67 1,75 0,32	9,25 1,46 0,44	8,30 1,81 0,44	8,15 1,97 0,80	8,58 1,59 0,65	9,01 1,56 0,59	8,87 1,75 0,66
Антитела к АДА (Ед)	M m	0,070 0,021 0,0038	0,073 0,020 0,004	0,068 0,023 0,004	0,062 0,025 0,009	0,065 0,023 0,008	0,072 0,033 0,012	0,074 0,028 0,010

Установив среднюю концентрацию антител к АДА в донорских сыворотках, вычислили уровень нормальных показателей оптической плотности, определяемый как M2*SD. Таким образом, значения оптической плотности 0,112 Ед в ELISA-тесте были приняты за границу нормы (показатели, превышающие эти значения, считались положительными по антителам к АДА).

Проведенные исследования существенных различий ферментных показателей и содержания антител к АДА в зависимости от пола и возраста не выявили (см. таблицу 5).

Активность аденозиндезаминазы и содержание антител к аденозиндезаминазе в группе сравнения

В группу сравнения были включены 48 больных, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Городской клинической больницы №25 г. Волгограда. Дескриптивные статистики изучаемых показателей у больных группы сравнения представлены в табл. 6.

Таблица 6

Исходные показатели больных из группы сравнения

Показатель	M	SD	95% ДИ для М	Me	IQR
Антитела к АДА, Ед	0,087	0,032	0,077…0,096	0,084	0,050
Активность АДА, МЕ	5,99	3,12	5,09…6,90	5,71	4,38

Примечание: М - среднее значение, SD - стандартное отклонение, ДИ - доверительные интервалы, Ме - медиана, IQR - межквартильный размах

Антитела к АДА были выявлены у 9 (18,8%) человек из группы сравнения, причем повышенные уровни антител к ферменту определялись у четырех больных РА, у двух больных ССД, у двух больных с системным васкулитом (СВ), у одного больного дерматомиозитом (ДМ) и ни у одного человека с болезнью Шегрена (БШ) (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Структура группы сравнения

Активность аденозиндезаминазы и содержание антител к аденозиндезаминазе у больных системной красной волчанкой (группа в целом)

Под наблюдением находились 60 больных СКВ. Дескриптивные статистики исходных показателей уровня антител к АДА и активности фермента у больных СКВ представлены в таблице 7.

Таблица 7

Уровни активности АДА и антител к ферменту у больных СКВ

Показатель	M	SD	95% ДИ для М	Me	IQR
Активность АДА (МЕ)	6,84	2,54	6,36…7,24	6,8	2,63
Антитела к АДА (Ед)	0,133	0,085	0,113…0,155	0,12	0,13

Примечание: М - среднее значение, SD - стандартное отклонение, ДИ - доверительные интервалы, Ме - медиана, IQR - межквартильный размах.

При поступлении на лечение (см. таблицу 8) по сравнению со здоровыми лицами обнаружено увеличение содержания антител к АДА (p = 0,005, дисперсионный анализ в варианте с неравными дисперсиями) и снижение активности АДА (р = 0,003, критерий Манна-Уитни).

Таблица 8

Сравнение активности АДА и уровней антител к ферменту у больных СКВ и у лиц контрольной группы, М (SD)

Показатель	Контрольная группа	Больные СКВ	p
Активность АДА, МЕ	8,67 (1,75)	6,84 (2,54)	0,0006
Уровень антител к АДА, Ед	0,070 (0,021)	0,133 (0,085)	0,0001

Количество больных СКВ с повышенным уровнем антител к АДА составило 53,3% (32 человека). Повышенный уровень антител к АДА не был выявлен (иммуноферментным методом) ни у одного обследованного в контрольной группе. По окончании курса стационарного лечения, изменение активности АДА было статистически значимо (р = 0,0017) и не отличалось от уровня нормы (р0,1). Содержание антител к АДА у больных СКВ после проведенного лечения уменьшилось (с 0,133 (0,085) Ед до 0,105 (0,067), p = 0,047), но оставалось выше показателей здоровых лиц (p0,001).

Многообразие клинических вариантов СКВ обусловили целесообразность рассмотрения изучаемых показателей в зависимости от клинических особенностей заболевания: от активности, длительности патологического процесса и варианта течения СКВ.

Был выявлен ряд статистически значимых корреляций активности АДА и уровней аутоантител к АДА с клиническими и лабораторными показателями (см. таблицу 9). Для активности АДА была отмечена обратная корреляция с показателями активности СКВ и индексом повреждения. Прямая корреляция уровня аутоантител к АДА с этими же показателями может указывать на тесную связь активности СКВ с процессами образования данных аутоантител. Обратная корреляция уровня Ат к АДА с уровнем гемоглобина, числом лимфоцитов и тромбоцитов крови может свидетельствовать о непосредственном воздействии аутоантител на клетки крови. Также была отмечена прямая корреляция между уровнем Ат к АДА и уровнем антител к фосфолипидам, уровнем Ат к АДА и ЦИК.

Таблица 9

Корреляции активности АДА и уровней антител к ферменту с клиническими и лабораторными показателями

Показатель	Активность АДА	Уровень Ат к АДА
	r	p	r	p
Активность СКВ: индекс SLEDAI	- 0,385	0,002	0,318	0,014
Активность СКВ: индекс ECLAM	- 0,388	0,002	0,329	0,011
Повреждение: индекс SLICC/ACR	- 0,387	0,002	0,292	0,025
Уровень гемоглобина крови (г/л)	0,209	0,128	- 0,265	0,043
Число лимфоцитов	0,053	0,693	- 0,292	0,035
Число тромбоцитов	0,094	0,521	- 0,304	0,027
Уровень аФЛ (U/ml)	0,036	0,632	0,312	0,033
ЦИК (Ед)	0,142	0,219	0,294	0,022

При оценке взаимосвязи активности фермента с уровнем специфических аутоантител (in vivo) у больных СКВ была выявлена обратная корреляция между активностью АДА и уровнем соответствующих антител (r = -0,3; p = 0,022), что является свидетельством влияния аутоантител на фермент, то есть с возрастанием концентрации аутоантител снижается активность АДА. Для уточнения влияния указанных факторов они были включены в математическую модель линейной регрессии. Оказалось, что ни активность СКВ, ни выраженность повреждения не влияют на степень снижения активности аденозиндезаминазы, а основным фактором, предсказывающим активность фермента, является уровень аутоантител к нему, что, в определенной степени, доказывает способность Ат к АДА влиять на активность фермента in vivo.

Антитела к аденозиндезаминазе у больных СКВ с различной активностью патологического процесса

При анализе зависимостей уровня антител к АДА была выявлена тесная связь с активностью СКВ: коэффициент корреляции уровня антител к АДА с индексом активности SLEDAI - 0,314 (р = 0,015); с индексом активности ECLAM - 0,331 (р = 0,01). У больных с низкой активностью СКВ антитела к АДА не выявлялись, в то время как у больных с умеренной активностью Ат определялись у 59% пациентов, а при высокой активности - у 71% больных СКВ (см. таблицу 10).

Таблица 10

Частота выявления антител к АДА у больных СКВ в зависимости от активности заболевания (абс. число; %)

Активность СКВ	Антитела к АДА	Всего
	Обнаружены	Не обнаружены
Низкая	0	9 (15%)	9 (100%)
Умеренная	20 (58,8%)	14 (41,2%)	34 (100%)
Высокая	12 (70,6%)	5 (29,4%)	17 (100%)
Всего	32 (53,3%)	28 (46,7%)	60 (100%)

Уровень антител к АДА у больных с умеренной и высокой активностью был значимо выше, чем у больных с низкой активностью СКВ (см. таблицу 10). При дальнейшем сравнении групп между собой (критерий Даннета) были выявлены статистически значимые различия в содержании антител к АДА между контрольной группой и больными СКВ с высокой активностью (p<0,001), а также между группами больных с минимальной и высокой активностью патологического процесса (p = 0,014).

В отношении активности АДА также была выявлена зависимость от активности СКВ. Статистически значимые различия в уровнях активности АДА были выявлены у больных с умеренной и высокой активностью заболевания по сравнению с низкой активностью СКВ (р<0,001), а значимых различий между группами больных с умеренной и высокой активностью СКВ обнаружено не было (р = 0,57) (см. таблицу 11).

Таблица 11

Активность АДА и уровень антитела к ферменту у больных СКВ в зависимости от активности патологического процесса, М (SD)

Параметр	Активность СКВ
	Низкая (n = 9)	Умеренная (n = 34)	Высокая (n = 17)
Активность АДА, МЕ	8,61 (1,34)	6,69 (2,13)	6,07 (2,85)
Уровень Ат к АДА, Ед	0,055 (0,021)	0,141 (0,085)	0,159 (0,078)

Анализ корреляционных связей изучаемых параметров с лабораторными показателями больных СКВ с минимальной активностью показал достоверную связь умеренной силы между общепризнанным индикатором воспаления - СОЭ и активностью АДА (r = 0,532, р = 0,048); СОЭ и содержанием Ат к АДА (r = 0,514, р = 0,039). Также следует отметить достаточно тесную статистически значимую связь между протеинурией и активностью АДА (r = 0,536, р = 0,031), а также между лейкоцитурией и Ат к АДА (r = 0,503, р = 0,038), что позволяет рассматривать эти показатели как возможные маркеры повреждения почек при СКВ. Тот факт, что у больных с минимальной степенью активности СКВ по сравнению со здоровыми лицами не обнаружено изменения уровня Ат к АДА и активности АДА (p>0,05), может свидетельствовать о сохранении активности аденозинового цикла метаболизма нуклеотидов при устранении аденозина.

У больных с умеренной активностью СКВ антитела к АДА были выявлены в 58,8% случаев (20 человек). При анализе активности АДА выявлено статистически значимое снижение активности фермента (p<0,0002) по сравнению с контрольной группой. Уменьшение активности АДА у больных СКВ данной группы может вести к активации безаденозинового цикла обмена нуклеотидов, а также вызвать активацию инозинового пути катаболизма пуринов с образованием конечного продукта ПМ - мочевой кислоты.

Для выяснения характера изменений в активности АДА был выполнен анализ показателей раздельно для групп больных СКВ с наличием и отсутствием Ат к АДА. Так, активность фермента была достоверно ниже в группе больных, имевших антитела к АДА (5,79±2,12 Ед), чем у больных, не имевших данных аутоантител (7,88±1,92 Ед., p = 0,0061), свидетельствуя в пользу того, что антитела к АДА способны частично ингибировать активность фермента.

Корреляционный анализ наличия антител к АДА выявил сильную прямую связь с уровнем ЦИК (r = 0,752, p = 0,014) и обратную связь с числом тромбоцитов (r = -0,663, p = 0,017). Предположительно антитела к АДА могут входить в состав ЦИК, что, наряду с вовлечением других компонентов в иммунные комплексы, может приводить к повышению их уровня у больных СКВ.

Под наблюдением находилось 17 больных с высокой активностью патологического процесса. Антитела к АДА были обнаружены у 12 (70,6%) пациентов, причем уровень данных антител статистически значимо различался (критерий Даннета) между больными с минимальной и высокой активностью (p = 0,007), но незначимо между группами больных с умеренной и высокой активностью СКВ (p = 0,467).

Выявление различий между группами больных СКВ с различной активностью патологического процесса в ферментативной активности АДА (p = 0,012, Критерий Крускала-Уоллиса) позволило провести последующие множественные сравнения между данными группами (критерий Даннета) и установить следующие статистически значимые различия: между больными с минимальной и высокой активностью СКВ (p = 0,018), между больными с минимальной и умеренной активностью СКВ (p = 0,014).

Применение того же критерия к определению Ат к АДА раздельно для групп больных с наличием антител к АДА (первая группа) и без антител к АДА (вторая группа) с различной активностью СКВ показал, что в первой группе больных не имелось статистически значимых различий, в то время как во второй группе показатели активности АДА различались статистически значимо. Дальнейшие сравнения больных с различной активностью СКВ, не имевших антител к АДА, продемонстрировали следующие статистически значимые различия: между больными с минимальной и умеренной активностью СКВ (8,61±1,34 Ед и 7,29±1,52 Ед, соответственно; p = 0,046), минимальной и высокой активностью болезни (8,61±1,34 Ед и 6,74±1,78 Ед, соответственно; p = 0,045).

Построенные характеристические ROC-кривые продемонстрировали, что более информативным диагностическим тестом для выявления различий между минимальной и высокой активностью СКВ является определение (иммуноферментным методом) антител к АДА (площадь под кривой 0,853, p<0,001).

Итак, с увеличением активности заболевания происходит возрастание уровня определяемых антител на фоне снижения энзиматической активности АДА. Одной из причин подобных изменений может являться блокировка специфическими аутоантителами цитозольной и митохондриальной форм аденозиндезаминазы, появляющихся в сыворотке крови в процессе гибели клеток, а также части имеющейся в организме АДА, содержащейся во фракции плазматических мембран форменных элементов крови в виде комплекса с гликопротеидами, тормозя тем самым процесс внеклеточного превращения аденозина в инозин.

Содержание антител к АДА у больных СКВ в зависимости от характера течения, продолжительности заболевания, объема кумулятивного повреждения организма и показателей качества жизни, связанного со здоровьем

Вариабельность активности АДА и содержания антител к АДА исследовали в зависимости от показателей, характеризующих развитие патологического процесса на всем его протяжении. К таким факторам были отнесены вариант течения СКВ (по классификации В.А. Насоновой), продолжительность заболевания и количество баллов по шкале SLICC/ACR DI, отражающее объем кумулятивного повреждения организма вследствие СКВ.

Таблица 12

Активность АДА и уровень антител к АДА у больных СКВ в зависимости от варианта течения болезни

Показатель	Течение СКВ	p
	Острое (n = 2)	Подострое (n = 44)	Хроническое (n = 14)
Активность АДА, МЕ	M (SD)	6,64 (1,78)	6,82 (2,43)	6,75 (2,98)	0,946
Уровень Ат к АДА, Ед	M (SD)	0,194 (0,018)	0,139 (0,087)	0,108 (0,082)	0,329
Позитивны по Ат к АДА	n (%)	2 (100%)	24 (54,5%)	6 (43%)	0,287

Под нашим наблюдением находилось 2 больных с острым течением СКВ, 44 - с подострым и 14 - с хроническим течением болезни. При анна лизе изучаемых показателей статистически значимых различий в зависимости от варианта течения СКВ выявлено не было (см. таблицу 12), хотя отмечена тенденция к более высоким уровням антител к АДА при остром течении СКВ.

Корреляционный анализ не выявил статистически значимых связей между продолжительностью болезни и уровнем антител к АДА или активностью фермента. Особое внимание было уделено СКВ с продолжительностью болезни менее 2 лет, учитывая требования своевременной диагностики этого тяжелого заболевания. В исследуемой группе 12 больных имели продолжительность страдания менее 2-х лет (включительно). Статистически значимых различий между больными с продолжительностью СКВ менее двух лет и больными, имевшими большую продолжительность заболевания по активности АДА выявлено не было. При оценке показателей содержания Ат к АДА у больных с ранней СКВ (продолжительность болезни менее 2 лет) также не удалось выявить статистически значимых различий с длительно текущим заболеванием (см. таблицу 13).

Таблица 13

Активность АДА и содержание антител к АДА у больных СКВ в зависимости от продолжительности болезни

Показатель	Длительность СКВ	p
	Ранняя (n = 12)	Длительно текущая (n = 48)
Уровень антител к АДА, Ед	M (SD)	0,126 (0,067)	0,131 (0,082)	0,846
Активность АДА, МЕ	M (SD)	6,94 (2,02)	7,04 (2,31)	0,662
Позитивны по Ат к АДА	n (%)	8 (66,7%)	24 (50%)	0,764

Страница:

•  1 
•  2 

автореферат "Клинико-диагностическое значение определения антител к аденозиндезаминазе у больных системной красной волчанкой" скачать

Подобные документы

• Анализ зависимости между уровня комплемента в крови больных системной красной волчанкой и степенью тяжести поражения почек

  Применение дисперсионного анализа по проверки равенства нескольких средних и непараметрических раскладов согласно критериям Краскала-Уоллиса и Джонкхиера с целью определения зависимости уровня комплемента в крови больных системной красной волчанкой.
  
  курсовая работа [74,2 K], добавлен 09.08.2010
  

• Факторы риска развития кардиоренального синдрома у больных системной красной волчанкой

  Основные механизмы развития сердечно-сосудистых заболеваний при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме. Роль тромбофилии в развитии тромботических осложнений. Патофизиологические механизмы формирования кардиоренального синдрома.
  
  дипломная работа [2,1 M], добавлен 06.06.2015
  

• Современные лабораторные маркеры системной красной волчанки

  Стандартный скрининговый метод определения антинуклеарных антител. Диагностика системных ревматических заболеваний. Диагностическая точность определения антинуклеарного фактора при системной красной волчанке, системной склеродермии, синдроме Шегрена.
  
  презентация [5,1 M], добавлен 07.11.2016
  

• Современные лабораторные маркеры системной красной волчанки

  Понятие и клиническая картина системной красной волчанки, факторы постановки данного диагноза на основании результатов лабораторных исследований. Антинуклеарные антитела как гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра.
  
  презентация [5,1 M], добавлен 15.01.2017
  

• Дифференциальная диагностика лимфаденопатий у подростков

  Классификация лимфаденопатий, этапы и методы обследования больных. Алгоритм добиопсийной диагностики при регионарной и генерализованной лимфаденопатиях. Диагностическое значение дополнительных признаков у больных, особенности их диагностики и ведения.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 11.04.2016
  

• Особенности инфузионной терапии в клинике в сердечнососудистой хирургии

  Патофизиологические данные для больных пороками сердца. Принципы инфузионной терапии ацианотичных и цианотичных больных. Тактика при экстракорпоральном кровообращении. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов.
  
  реферат [28,1 K], добавлен 17.02.2010
  

• Роль медсестры в лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

  Клиническая картина, течение туберкулеза у больных, его диагностика у ВИЧ-положительных пациентов. Мероприятия для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции. Роль медицинской сестры в лечении больных туберкулезом легких.
  
  реферат [162,1 K], добавлен 26.06.2017
  

• Системная красная волчанка

  Понятие и клиническая картина системной красной волчанки как аутоиммунного заболевания неизвестной этиологии, характеризующегося гиперпродукцией различных антител к компонентам ядра и иммунных комплексов. Патогенез и принципы лечения данного заболевания.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 24.03.2019
  

• Лечение в амбулаторных условиях больных с заболеваниями ЖКТ

  Причины лечения в амбулаторных условиях. Опыт назначения препарата, эффективность диетотерапии. Медикаментозное лечение гастроэнтерологических больных. Лечение язвенной болезни. Использование нетрадиционных средств при резистентности в проводимой терапии.
  
  лекция [15,9 K], добавлен 09.03.2010
  

• Когнитивно-бихевиоральная терапия в лечении больных рассеянным склерозом

  Исследование психологических особенносттей больных рассеянным склерозом. Принципы когнитивно-бихевиоральной терапии. Применение когнитивно-бихевиоральной терапии в виде гетеросуггестивной психомышечной релаксации в терапии больных рассеянным склерозом.
  
  дипломная работа [2,6 M], добавлен 04.05.2011
  

• Системная красная волчанка

  Клинические проявления системной красной волчанки. Патогенез и диагностические критерии СКВ. Дифференциальная диагностика и лечение заболевания цитостатическими препаратами. Побочные эффекты циклофосфамида. Иммуноглобулин для внутривенного введения.
  
  презентация [362,7 K], добавлен 22.05.2014
  

• Использование интерактивных технологий в процессе восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга (афазики)

  Причины возникновения афазии; формы заболевания. Характеристика методов восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга. Анализ эффективности применения релаксационной и стрессовой терапии для восстановления речи больных.
  
  курсовая работа [82,1 K], добавлен 18.08.2014
  

• Клинико-лабораторная диагностика вируса Эпштейна-Барр

  Характеристика методики выявления дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса Эпштейна-Барр у больных с различной инфекционной патологией. Определение чувствительности и специфичности выявления ДНК вируса Эпштейна-Барр у больных инфекционным мононуклеозом.
  
  дипломная работа [2,0 M], добавлен 17.11.2013
  

• Лабораторная диагностика у больных с хроническим вирусным гепатитом С

  Современные аспекты этиопатогенеза и клинико-лабораторной диагностики вирусного гепатита С. Оценка показателей клинического анализа крови и поражения печени у больных хроническим ВГС. Комплекс профилактических мероприятий по снижению заболеваемости ВГС.
  
  курсовая работа [102,3 K], добавлен 25.06.2015
  

• Расспрос и осмотр больных с патологией дыхательной системы. Диагностическое значение пальпации, перкуссии и аускультации сердца в патологии. Особенности у детей

  Расспрос больных с заболеванием органов дыхания, их общий осмотр. Пальпация, перкуссия грудной клетки, их диагностическое значение. Аускультация легких и сердца (основные и побочные дыхательные шумы). Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания.
  
  презентация [2,5 M], добавлен 11.04.2016
  

• Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике при черепно-мозговой травме

  Патофизиологические особенности, у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой. Нарушение кровообращения в головном мозге. Терапевтические аспекты в инфузионной терапии. Особенности питания больных с черепно-мозговой травмой.
  
  реферат [24,9 K], добавлен 17.02.2010
  

• Системные заболевания соединительной ткани

  Общая характеристика, этиология патогенез наиболее распространенных заболеваний соединительной ткани: системной красной волчанки, системной склеродермии и дерматомиозит-полимиозита. Факторы развития данных заболеваний, подходы к их лечению и прогноз.
  
  учебное пособие [67,0 K], добавлен 03.07.2013
  

• Сестринское дело в терапии

  Тактика ведения больных, относящихся к группе низкого риска, признаки симптоматических гипертензий. Тактика ведения больных со стабильной стенокардией. Основные требования к диетпитанию больных. Основные клинические симптомы при хронических заболеваниях.
  
  контрольная работа [36,9 K], добавлен 19.05.2010
  

• Диагностика и лечение сахарного диабета

  Особенности диагностирования сахарного диабета у больных различных возрастных групп. Жалобы больных на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение остроты зрения. План и результаты обследования, основные назначения.
  
  история болезни [73,3 K], добавлен 07.12.2015
  

• Физическая реабилитация больных, оперированных по поводу митрального стеноза, обусловленного ревматическим поражением сердца

  Актуальность лечения больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии. Основные направления физической реабилитации у больных после митральной комиссуротомии. Влияние управляемой велотренировки на кардиореспираторный резерв организма больных.
  
  дипломная работа [1,3 M], добавлен 15.06.2009
  

Другие документы, подобные "Клинико-диагностическое значение определения антител к аденозиндезаминазе у больных системной красной волчанкой"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам