Клинико-диагностическое значение определения антител к аденозиндезаминазе у больных системной красной волчанкой

Принимая во внимание выявленную связь уровня Ат к АДА от ряда клинико-лабораторных показателей, характеризующих АФС, нами были выделены, согласно критериям АФС по Hughes G.R.V. и Harris E.N. (1986 г.) и классификации антифосфолипидного синдрома по Alacron-Segovia D. (1992 г.), две группы больных: I - 25 больных СКВ с признаками анти фосфоли пидного синдрома, II - 35 больных СКВ, не имеющие АФС.

При сопоставлении обеих групп больных не было найдено статистически достоверных отличий по таким признакам, как пол, возраст, активность процесса и течение заболевания.

Анализ частоты клинических и лабораторных проявлений СКВ в сравниваемых группах пациентов показал их однородность и по таким показателям, как "бабочка", эритема, фотосенсибилизация, суставной синдром, лимфаденопатия, поражение скелетных мышц, почек, уровню антител к нДНК, АНФ, ЦИК, СОЭ (во всех случаях p>0,05).

Полученные нами данные относительно частоты встречаемости признаков АФС в исследуемых группах больных СКВ представлены в таблице 16.

антителообразование аденозиндезаминаза красный волчанка

Таблица 16

Частота основных и дополнительных признаков АФС у больных СКВ

В результате многофакторного дисперсионного анализа с целью выявить лабораторные факторы, влияющие на развитие АФС, была установлена ведущая роль аФЛ (соотношение F = 52,474, p<0,001). Причем, среди основных клинических критериев АФС наибольшее влияние на уровень аФЛ оказывал артериальный и венозный тромбоз (соотношение F = 7,316, p = 0,025 и F = 6,136, p = 0,013, соответственно), а также акушерская патология (соотношение F = 3,996, p = 0,049). Как видно из таблицы 16, среди основных критериев АФС у больных системной красной волчанкой с наибольшей частотой встречалась акушерская патология. Анализ акушерского анамнеза у больных СКВ (n = 55) показал достоверное увеличение частоты привычного невынашивания беременности у больных первой группы (12 из 23) по сравнению со второй (6 из 32) (² с поправкой Йетса = 5,36, р = 0,021). Общее число случаев спонтанных выкидышей и внутриутробной смерти плода составило 48 у больных I группы против 19 у больных II группы, причем в обеих группах пик случаев спонтанных выкидышей и внутриутробной гибели плода приходился на II-ой триместр беременности.

Повышенные уровни антител к АДА выявлены у 11 из 18 женщин с ПНБ, причем данная акушерская патология чаще обнаруживалась при сочетании антител к АДА и аФЛ (9 из 18), чем при изолированном определении антител к АДА (2 из 18, ² с поправкой Йетса = 4,71, р = 0,03). Не было выявлено значимых различий в уровне антител к АДА у женщин с ПНБ и без акушерской патологии (M±SD, 0,136±0,041 Ед по сравнению с 0,124±0,073 Ед, р = 0,520).

Особый интерес представляют данные о зависимости уровня Ат к АДА от наличия органных поражений, в первую очередь от поражения центральной нервной системы. «Мигреноподобные» проявления хронического болевого синдрома достоверно чаще отмечались у больных СКВ с сочетанием IgG-аФЛ + антитела к АДА (14 из 18) по сравнению с пациентами без комплекса данных антител (18 из 42, ² с поправкой Йетса = 4,85, р = 0,028). Изолированное повышение как IgG-аФЛ, так и IgМ-аФЛ не носило статистически значимых различий у больных СКВ с выраженными хроническими головными болями (р>0,05). Наряду с этим также не было выявлено связи между наличием антител к АДА и истинной «мигренозной» головной болью (р>0,05). Следовательно, при определенных обстоятельствах сочетание высоких уровней антител к АДА и IgG-аФЛ с выраженными хроническими головными болями может предшествовать развитию инсульта и транзиторным ишемическим атакам у больных СКВ с признаками АФС.

В целом, изучение энзимных и иммунологических показателей в группах больных СКВ с выраженными органными поражениями позволяет предположить активацию безаденозинового механизма обмена адениннуклеотидов (активность АДА снижена). Активация безаденозинового пути является компенсаторной реакцией, направленной на регулирование обмена адениннуклеотидов, с преимущественной активацией энзимных звеньев инозиновой ветви ПМ, возможной активации энзимовгуанинового пути распада пуринов и активации аденилаткиназы (Мартемьянов В.Ф., 1991).

Влияние терапии на уровень антител к аденозиндезаминазе и активность фермента у больных СКВ

Полиморфизм клинических проявлений СКВ на фоне постоянно расширяющегося арсенала используемых средств и методов лечения диктует необходимость дифференцированного подхода к назначению лечебных мероприятий и поиска новых критериев эффективности проводимой терапии.

Динамика изучаемых показателей под влиянием различных видов лечения представлена в таблице 17. Отмечено статистически значимое повышение активности фермента к концу пребывания больных в стационаре (различия с донорами не достоверны, р = 0,504), в то время как уровень антител к АДА хотя и снизился (р = 0,047), но не достиг показателей, характерных для здоровых лиц (различия с донорами достоверны, р = 0,007). Доля лиц, позитивных по Ат к АДА к окончанию пребывания пациентов в стационаре сократилась с 32 (53,3%) до 27 (45%).

Таблица 17

Динамика активности АДА (в МЕ) и уровня антител к АДА (в Ед) в процессе стационарного лечения, М (SD)

Различия в динамике изучаемых показателей для разных видов лечения были незначительными. Это может отражать, с одной стороны, тесную зависимость аутоантителогенеза от общей активности СКВ, и хороший контроль активности приводит к благоприятным иммунологическим сдвигам. С другой стороны, отсутствие различий может быть связано с тем фактом, что более тяжелые больные получали более агрессивную терапию, и даже при тяжелом течении СКВ активные вмешательства способны привести к благоприятной динамике клинических и иммунологических показателей.

Комплексная терапия больных СКВ с включением плазмафереза приводила к значительному снижению уровня антител к АДА (процент повышенных значений Ат к АДА у больных данной группы снизился с 73,3% при поступлении до 33,3% (при выписке) на фоне повышения активности фермента. Тем не менее, несмотря на то, что процедура плазмафереза приводит к удалению из циркуляции различных антител, ЦИК, криоглобулинов, цитокинов, продуктов клеточного метаболизма, в после дующем происходит компенсаторное повышение активности лимфоцитов и накопление патологических компонентов в организме больного.

Таким образом, определение антител к АДА (особенно в сочетании с определением активности фермента) может служить не только показателем активности и клинического варианта СКВ, но и дополнительным критерием эффективности проводимой терапии. Учитывая отсутствие полной нормализации концентрации антител к АДА при выписке, связанное с медленной динамикой иммунологических показателей, следует рекомендовать больным СКВ продолжение лечения в поликлинических условиях.

Диагностическое значение антител к аденозиндезаминазе; определение активности фермента и антител к аденозиндезаминазе в дифференциальной диагностике СКВ

Трудность дифференциальной диагностики ревматических заболеваний из-за схожести ряда клинических проявлений обусловила необходимость сравнения диагностической значимости определения активности АДА и антител к АДА.

При рассмотрении активности АДА формы характеристических кривых отражали отсутствие значимого дифференцирования СКВ как от контрольной группы (AUC 0,303; 95% ДИ 0,189 - 0,418; р = 0,058), так и от группы сравнения (AUC 0,660; 95% ДИ 0,551 - 0,770; р = 0,056). В результате проведение дальнейших этапов анализа активности АДА стало нецелесообразным.

В сыворотке крови большинства больных СКВ были выявлены анти тела к АДА, в то время как в группе сравнения данные Ат определялись значительно реже (53,3% против 18,8%). В связи с эти была проведена оценка эффективности дифференцирования СКВ от других аутоиммунных ревматических заболеваний при помощи концентрации антител к АДА.

Рисунок 3. Характеристические (ROC) кривые определения диагностической ценности исследования уровня Ат к АДА в дифференциальной диагностике СКВ и других ревматических заболеваний (А), в разграничении здоровых лиц и больных СКВ (Б)

Характеристическая кривая (см. рисунок 3А) для дифференциации больных СКВ от группы сравнения показала удовлетворительные пара метры для использования уровня Ат к АДА (AUC 0,712; p = 0,049; 95% ДИ 0,615 - 0,808) в качестве диагностического теста. Отличие от AUC равной 0,5 (диагностически незначимый тест) было статистически значимым (р<0,001). В пределах отрезка ROC-кривой, соответствующего положительным результатам, максимальная сумма чувствительности и специфичности была выявлена практически на границе положительных и отрицательных значений (0,115Ед.). Точка отсечения (максимальная сумма значений чувствительности и специфичности теста) составила 0,107Ед (чувствительность 53,3%, специфичность 83,0%). При повышении чувствительности (72%) наблюдается снижение специфичности (50%).

Данный тест, как в чувствительности, так и специфичности сопоставим с определением уровня Ат к АДА при разграничении больных СКВ от здоровых лиц (см. рисунок 3Б). Площадь под кривой составила 0,807 (p = 0,044; 95% ДИ 0,720-0,894). Приведенная характеристическая кривая показывает ограниченную ценность определения уровня антител к АДА для выделения больных СКВ от здоровых лиц. При высокой специфичности анализа (100%) наблюдается недостаточная чувствительность - 55% (точка разделения - 0,112Ед), а при повышении чувствительности (68,3%) довольно существенно снижается специфичность (83,3%) (точка разделения - 0,085Ед). Таким образом, исследование антител к АДА может быть рекомендовано к использованию только в комплексе диагностических средств и применять у лиц с достаточной априорной вероятностью наличия СКВ.

Следует отметить, что наибольший эффект в разграничении больных СКВ от пациентов с другими РЗ при использовании теста по определению антител к АДА, достигался при выборе точки разделения, основанном на отношении правдоподобия положительного (LRP) и отрицательного (LRN) результатов. В диапазоне положительных значений теста максимальное LRP и минимальное LRN наблюдалось при пороговой величине 0,115 Ед. Таким образом, сопоставление индивидуальной концентрации Ат к АДА с данной точкой разделения позволяет добиться не только наибольшей достоверной вероятности определения СКВ (при превышении порогового значения), но и наименьшей ложноположительной вероятности (при отсутствии превышения порогового значения). Превышение верхней границы интервала значений, свойственных группе сравнения, позволяет достичь максимально возможного для Ат к АДА прироста вероятности СКВ.

Антитела к АДА обладают сбалансированными значениями чувствительности и специфичности, что позволяет поставить их в ряд диагностических тестов, используемых для оценки активности СКВ в настоящее время (титры АНФ, антитела к нДНК, нуклеосомам, антиэндотелиальные антитела, содержание сывороточных иммуноглобулинов и гаммаглобулинемия, содержание компонентов системы комплемента, изменение уровней ЦИК и СОЭ). Кроме того, совместное использование данных тестов позволит достоверно повысить суммарную чувствительность диагностики СКВ.

Таким образом, при СКВ обнаружена новая группа аутоантител - антитела к аденозиндезаминазе, определение которых в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием гранулированных анти генных препаратов позволяет улучшить диагностику СКВ, способствует более точному определению активности патологического процесса и указывает на наличие определенных клинических форм болезни. Применение этих показателей для мониторинга проводимой терапии позволяет более точно оценить ее эффективность.

Учитывая дисбаланс иммунорегуляторных процессов при СКВ, представляется перспективным дальнейшее изучение процессов аутоантителообразования к ферментам пуринового метаболизма, что позволит глубже понять патогенетические механизмы метаболических и иммунологических нарушений при данном заболевании.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и апробирован способ получения иммобилизированной формы аденозиндезаминазы (ЕС 3.5.4.4.). Установлено, что взаимодействие аденозиндезаминазы со специфическими анти телами в условиях in vitro сопровождается определенным снижением ее ферментативной активности (в среднем на 60%).

2. При применении иммобилизированных гранулированных магнитоуправляемых препаратов на основе аденозиндезаминазы в модификации иммуноферментного метода лабораторного анализа в сыворотке крови больных СКВ антитела к аденозиндезаминазе выявляются в более высоком уровне и значительно чаще (53,3%), чем в среднем при других аутоиммунных ревматических заболеваниях (18,8%). У здоровых лиц антитела к аденозиндезаминазе отсутствуют.

3. Антитела к аденозиндезаминазе появляются на ранних стадиях СКВ и их обнаружение может быть использовано для своевременной диагностики заболевания.

4. Уровень антител к аденозиндезаминазе зависит от активности СКВ и не зависит от варианта течения и продолжительности заболевания, что может быть использовано в качестве дополнительного индикатора активности патологического процесса.

5. Наиболее высокие значения антител к аденозиндезаминазе выявлены у больных СКВ с умеренной и высокой степенью активности заболевания, на стадии развернутых клинических проявлений.

6. Применение на стационарном этапе лечения больных системной красной волчанкой иммуносупрессивных препаратов (цитостатиков) приводит к значительному снижению антител к аденозиндезаминазе. При использовании в комплексном лечении больных СКВ экстракорпоральных методов наблюдается выраженное, но непродолжительное, снижение уровня антител к аденозиндезаминазе.

7. Динамика ферментативной активности аденозиндезаминазы и уровня антител к энзиму, наблюдаемая на фоне проводимой терапии, позволяет использовать их в качестве дополнительных критериев эффективности лечения больных СКВ.

Практические рекомендации

1. Полученные иммобилизированные гранулированные магнитоуправляемые препараты на основе аденозиндезаминазы рекомендуется использовать в диагностических целях для выявления специфических антител к энзиму у больных системной красной волчанкой в иммуноферментном методе исследования.

2. При определении антител к аденозиндезаминазе в сыворотке крови иммуноферментным методом за норму следует считать показатели в диапазоне от 0,049 Ед до 0,091 Ед; положительными следует считать значения, превышающие 0,112 Ед.

3. При определении ферментативной активности аденозиндезаминазы следует считать нормальными значения в диапазоне от 6,92 МЕ до 10,42 МЕ. Для СКВ характерно снижение активности аденозиндезаминазы до 6,84±2,54 МЕ. При минимальной активности СКВ значения активности аденозиндезаминазы соответствуют показателям здоровых лиц, для умеренной активности СКВ характерны значения от 4,56 до 8,82 МЕ, для высокой активности СКВ - от 3,22 до 8,92 МЕ.

4. Для уточнения степени активности СКВ рекомендуется дополнительно использовать совместное определение показателей уровня антител к аденозиндезаминазе и активности фермента. При минимальной активности СКВ значения активности аденозиндезаминазы и уровень антител к ферменту соответствуют показателям здоровых лиц, для умеренной активности СКВ характерны значения активности энзима в диапазоне 4,56-8,82 МЕ и значения экстинции в диапазоне 0,056-0,226 Ед, для высокой активности СКВ - в диапазоне 3,22-8,92 МЕ и 0,081-0,237 Ед соответственно.

5. Выявление высокого уровня антител к аденозиндезаминазе у больных СКВ (выше 0,150 Ед) на фоне стойкого снижения активности фермента (ниже 6,37 МЕ) при отсутствии нормализации определяемых показателей в течение 3-4 недель стационарного лечения может свидетельствовать о наличии органных поражений (нейропсихические проявления, развитие цитопенического и антифосфолипидного синдромов) и необходимой коррекции проводимой терапии.

6. В процессе стационарного лечения больных СКВ рекомендуется использовать комплексное определение антител к аденозиндезаминазе (иммуноферментным методом с использованием иммобилизированных антигенных магнитоуправляемых препаратов) и активности фермента (методом Martinek R.G., основанным на калориметрическом определении аммиака с помощью фенолгипохлоритного реактива) в качестве критерия эффективности проводимой терапии. Снижение уровня антител к аденозиндезаминазе коррелирует с клиническим улучшением.

7. Определение антител к аденозиндезаминазе рекомендуется применять для дифференциальной диагностики между СКВ и другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями (системной склеродермией, дерматомиозитом, системными васкулитами, болезнью Шегрена, ревматоидным артритом), используя данный тест как самостоятельно, так и совместно с измерением активности аденозин дезаминазы в сыворотке крови.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Алехина И.Ю., Грехов Р.А., Салман Расем, Сущук Е.А., Махачев М.А., Александров А.В., Зборовская И.А. Роль аутоантител к каталазе в патогенезе системной красной волчанки // Материалы V национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека», 18-22 сентября 2007 г. - Смоленск, ФГУ «Смоленский ЦНТИ», 2007. - С. 157-160.

2. Александров А.В., Алехина И.Ю., Мнацаканян С.Г., Махачев М.А. Перспективы повышения качества лабораторной диагностики ревматических заболеваний // Материалы II Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва 7-9 ноября 2007 г. - М., Издательство «Бионика», 2007. - С.8.

3. Александров А.В., Мнацаканян С.Г., Котельникова О.В., Алехина И.Ю., Махачев М.А., Гонтарь И.П. Совершенствование технологий иммунодиагностики ревматических заболеваний // Сибирский медицинский журнал. - 2007, №7, Том 74. С.33-35.

4. Симакова Е.С., Махачев М.А., Алехина И.Ю., Зборовская И.А. Роль антител к аденозиндезаминазе при системной красной волчанке // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008, №2(61). - С.53.

5. Алехина И. Ю., Махачев М.А., Александров А.В., Зборовская И.А. Инновации в лабораторной диагностике: Применение иммобилизированных магнитосорбентов при хронических иммуновоспалительных заболеваниях // Научно-практическая ревматология. - 2008, №2 (Приложение). - С.4.

6. Александров А.В., Мнацаканян С.Г., Алехина И.Ю., Махачев М.А., Шилова Л.Н., Зборовская И.А. Определение антител к ксантиноксидазе в диагностике ревматоидного артрита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2008, №2. - С.41-44.

7. Александров А.В., Алехина И.Ю., Шилова Л.Н., Маслова-Сорокина Е.В., Махачев М.А., Матасова И.А., Емельянов Н.И. Современные биотехнологии в лабораторной диагностике ревматических заболеваний: иммунологические аспекты поражения сосудов у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т.9, №3. - С.334.

8. Алехина И.Ю., Махачев М.А., Маслова-Сорокина Е.В., Новикова О.В., Емельянова О.И. Определение антител к ферментам пуринового метаболизма в диагностике неврологической патологии у больных системной красной волчанкой // Материалы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва 5-7 ноября 2008 г. - М., Издательство «Бионика», 2008. - С.10-11.

9. Александров А.В., Алехина И.Ю., Махачев М.А., Маслова-Сорокина Е.В., Емельянов Н.Н., Зборовская И.А. Магнитоуправляемые сорбенты на основе иммобилизированных антигенов: новые возможности лабораторной диагностики воспалительных аутоиммунных заболеваний // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины», Чита, 2008. - С.163-164.

10. Мнацаканян С.Г., Александров А.В., Алехина И.Ю., Махачев М.А., Стажаров М.Ю., Емельянов Н.И. Аутоантитела к ксантиноксидазе: иммунологические аспекты изменения пуринового метаболизма при воспалительных ревматических заболеваниях // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. Академика РАМН А.Б.Зборовского/. - Вып. XXV, Волгоград, ООО «Царицынская Полиграфическая компания», 2008. с.73-74.

11. Махачев М.А., Маслова-Сорокина Е.В., Александрова Н.В., Алехина И. Ю., Зборовская И.А. Роль антител к аденозиндезаминазе и ксантиноксидазе в диагностике клинических вариантов системной красной волчанки // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. Академика РАМН А.Б.Зборовского/. - Вып. XXVI, Волгоград, ООО «Царицынская Полиграфическая компания», 2009. с.46-48.

12. Александрова Н.В., Ткаченко Л.В., Алехина И.Ю., Александров А.В., Махачев М.А., Зборовская И.А. Клинико-диагностическое значение определения антител к аденозиндезаминазе у женщин с привычным невынашиванием беременности // Вестник Российского университета Дружбы народов. Серия Медицина, 2009, №6, с. 304-309.

13. Алехина И.Ю., Махачев М.А., Маслова-Сорокина Е.В., Александрова Н.В., Емельянов Н.И. Клинико-патогенетическая роль антител к аденозиндезаминазе и ксантиноксидазе у больных с системной красной волчанкой с лабораторными признаками антифосфолипидного синдрома // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2009 г. - Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009, №1(25), Приложение (часть II). - С.586-587.

14. Махачев М.А., Александрова Н.В., Алехина И.Ю., Шилова Л.Н., Новикова О.В., Емельянов Н.И. Использование новых технологий для определения антител к аденозиндезаминазе в лабораторной диагностике аутоиммунных заболеваний // Материалы VII Съезда Союза аллергологов и иммунологов СНГ, Санкт-Петербург, 25-28 апреля 2009 г. - Аллергология и иммунология. - 2009, Т.10, №2. - С.221.

15. Makhachev M.A., Alexandrova N.V., Alekhina I.Y., Zborovskaja I.A. Role of antibodies to adenosine deaminase for diagnostics of clinical variants of systemic lupus erythematosus // Annual European Congress of REUMATOLOGY, EULAR 2009. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2009. - Vol. 68, Supplement №3. - P.729.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДА - аденозиндезаминаза

АНФ - антинуклеарный фактор

Ат - антитела

аФЛ ₂ - гликопротеин I зависимые антитела к фосфолипидам

АФС - антифосфолипидный синдром

БШ болезнь - Шегрена

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ДИ - доверительный интервал

ДМ - дерматомиозит

КЖ - качество жизни

нДНК - нативная ДНК

ПМ - пуриновый метаболизм

ПНБ - привычное невынашивание беременности

РА - ревматоидный артрит

РЗ - ревматические заболевания

СКВ - системная красная волчанка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СВ - системный васкулит

ССД - системная склеродермия

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

AUC - Area Under the Curve - площадь под кривой

LRN - отношение правдоподобия отрицательного результата

LRP - отношение правдоподобия положительного результата

Размещено на Allbest.ru