Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тема:

Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом

Евтерева Екатерина Дмитриевна

Волгоград - 2012

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Стаценко Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Евсевьева Мария Евгеньевна

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Недогода Сергей Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее значимых и актуальных проблем современной медицины. Несмотря на значительные достижения в лечении кардиоваскулярной патологии распространенность ХСН в Европе и США составляет от 1,9 до 2,5% (Lloyd-Jones D. et al., 2010), а в России к настоящему времени ХСН диагностируется у 7% населения (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2010). В связи с этим большое значение имеет своевременное выявление факторов, приводящих к развитию и прогрессированию ХСН в популяции.

Результаты многочисленных исследований привели к тому, что в настоящее время как самостоятельный предиктор прогрессирования ХСН выделяется метаболический синдром (МС), называемый по причине высокой распространенности «пандемией XXI века». В настоящее время МС уже диагностируется у 20-40% населения мира, и эти цифры продолжают расти (Pemminati S. et al., 2010, Jang M. et al., 2011, McCullough A.J. 2011). МС значимо отягощает течение ХСН, поскольку все его компоненты (артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, атерогенная дислипидемия и инсулинорезистентность) оказывают негативное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (Heck P.M. et al.,2009, Yamamoto K., 2010). В то же время негативное влияние метаболического синдрома на прогноз и исход ХСН реализуется также за счет нарушений функционального состояния почек, что обусловлено взаимоотягощающим воздействием традиционных (артериальная гипертензия, нарушение обмена мочевой кислоты) и нетрадиционных (синдром хронического воспаления, инсулинорезистентность) факторов риска развития почечной дисфункции при МС (Крячкова А.А. и др. 2011, Thomas G. et al.,2011,).

Данные исследований, посвященных изучению кардиоренальных взаимоотношений, четко свидетельствуют о том, что снижение функции почек приводит к значительному ухудшению течения ХСН (Goh C.Y. et al., 2011, Ronco C. et al., 2010). Сопутствующий МС и нарушенная функция почек являются клиническими проблемами, свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе у больных ХСН (Miura Y. et al.,2010, Palazzuoli A. et al.,2011). Вместе с тем, в литературе нам не встретилось работ, посвященных детальному изучению функции почек во взаимосвязи с особенностями структурно-функциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца и качества жизни у больных ХСН и МС. Неизученными являются и возможности медикаментозной коррекции поражения органов-мишеней у данной категории больных с учетом влияния проводимой терапии на показатели инсулинорезистентности, маркеры воспалительного синдрома, углеводный, липидный и пуриновый обмен.

Таким образом, представляется актуальным изучение особенностей кардиоренального синдрома, а также разработка оптимизации лечения больных ХСН в сочетании с МС с учетом кардиоренальных взаимоотношений.

Цель исследования

Целью исследования является изучение кардиоренальных взаимоотношений и качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим метаболическим синдромом, а также улучшение результатов лечения данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического статуса, структурно-функциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца (ВРС), показателей липидного, углеводного, пуринового обменов и качества жизни (КЖ) у больных ХСН и МС в постинфарктном периоде.

2. Комплексно изучить функциональное состояние почек, уровень микроальбуминурии (МАУ) у больных ХСН и МС в постинфарктном периоде.

3. Провести сравнительную оценку структурно-функциональных параметров сердца и почек, уровня МАУ, показателей ВРС и качества жизни в сопоставимых между собой группах больных ХСН с МС и ХСН без МС.

4. Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН с сопутствующим МС: взаимосвязь нарушений функции почек с ФК ХСН, структурно-функциональными параметрами сердца, показателями ВРС, степенью выраженности инсулинорезистентности, показателями углеводного, липидного, пуринового обменов.

5. Провести сравнительную оценку влияния 12 - недельного лечения ХСН базисной терапией и с включением препаратов цитопротекторного действия этилметилгидроксипиридина сукцината (мексикора) и мельдония (кардионата) на функциональное состояние почек, структурно функциональные параметры сердца, КЖ, ВРС, степень выраженности инсулинорезистентности, уровень С-реактивного белка, показатели углеводного, липидного, пуринового обменов больных с сопутствующим МС.

Научная новизна

1. Впервые изучены особенности структурно-функциональных параметров сердца, вегетативного статуса, показателей липидного, углеводного и пуринового обменов во взаимосвязи с функциональным состоянием почек и степенью выраженности инсулинорезистентности у больных ХСН в сочетании с МС.

2. Впервые установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН и МС: выявлены достоверные корреляционные связи между структурно-функциональными параметрами сердца, почек и показателями ВРС.

3. Впервые изучены особенности качества жизни и их взаимосвязь с функциональным состоянием почек у больных ХСН в сочетании с МС.

4. Впервые проведена комплексная оценка влияния базисной терапии ХСН с включением мексикора и кардионата на структурно-функциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, качество жизни и показатели липидного, углеводного и пуринового обменов, степень выраженности инсулинорезистентности и уровень С-реактивного белка у больных ХСН и МС.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования указывают на важность ранней диагностики поражения сердца и почек у больных ХСН и МС, перенесших инфаркт миокарда. С этой целью у больных ХСН с сопутствующим МС рекомендуется проводить оценку показателей ВРС, использовать расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), определять функциональный почечный резерв (ФПР) и уровень МАУ.

Установленные данные о благоприятном влиянии базисной терапии ХСН с включением мексикора и кардионата на структурно-функциональные параметры сердца, функцию почек, качество жизни, показатели липидного, углеводного и пуринового обменов, степень выраженности инсулинорезистентности и уровень СРБ у больных ХСН и МС, что позволяет рекомендовать назначение вышеуказанных препаратов в дополнение к базисной терапии больным с ХСН и МС. Назначение мексикора в составе комплексного лечения больных ХСН и МС рекомендовано при выраженной дислипидемии, а также при нарушениях диастолической функции ЛЖ. Применение кардионата совместно с препаратами базисной терапии ХСН у больных с МС имеет преимущества в плане нефропротекции и может назначаться при выявлении ранних признаков почечной дисфункции. Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных ХСН и МС, перенесших инфаркт миокарда, в кардиореабилитационном и терапевтическом отделениях МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда, излагаются на лекциях и практических занятиях на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ХСН присоединение МС приводит к значимым изменениям структурно-функциональных параметров сердца, о чем свидетельствует достоверное увеличение частоты встречаемости эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции III типа в сравнении с пациентами с ХСН без МС.

2. МС приводит к выраженным нарушениям структурно-функционального состояния почек у больных ХСН, заключающихся в увеличении размеров почек, снижении СКФ, ФПР и увеличении среднего уровня МАУ.

3. Установлено, что у пациентов с ХСН и МС по сравнению с больными ХСН без МС регистрируются значимые признаки вегетативной дисфункции в виде уменьшения парасимпатической и повышения симпатической активности вегетативной нервной системы (ВНС).

4. Среди больных ХСН с сопутствующим МС выявлено достоверно более выраженное снижение качества жизни по сравнению с пациентами с ХСН без МС.

5. Установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН с сопутствующим МС: доказано наличие корреляционных взаимодействий между структурно-функциональными параметрами сердца, ВРС, КЖ и функциональным состоянием почек во взаимосвязи с показателями липидного, углеводного, пуринового обменов, степенью выраженности инсулинорезистентности и уровнем С-реактивного белка.

6. Включение в схему лечения больных ХСН с сопутствующим МС мексикора и кардионата сопровождается антиангинальным эффектом, повышением толерантности к физической нагрузке и достоверным улучшением КЖ.

7. Назначение мексикора совместно с базисной терапией достоверно улучшает структурно-функциональные параметры сердца у больных ХСН и МС: уменьшает чрезмерную симпатическую активность ВНС, улучшает диастолическую функцию ЛЖ; оказывает нефропротективный эффект, о чем свидетельствует статистически значимое снижение процента больных с СКФ<60 мл/мин/1,73 м². Применение мексикора в составе базисной терапии ХСН у больных с МС способствует снижению уровня ТГ и ЛПНП (р<0,05), а также сопровождается достоверным уменьшением выраженности инсулинорезистентности и снижением уровня СРБ.

8. Назначение кардионата совместно с препаратами базисной терапии у больных ХСН и МС в большей степени, чем мексикор оказывает влияние на процессы ремоделирования сердца за счет нормализации геометрии ЛЖ, но в меньшей степени влияет на диастолическую функцию сердца. Нефропротективное действие кардионата у пациентов с ХСН и МС достоверно эффективнее в восстановлении функционального почечного резерва и уменьшении процента больных с повышенным уровнем креатинина крови по сравнению с применением мексикора. Терапия ХСН у больных МС с включением кардионата улучшает показатели липидного обмена. Назначение кардионата ассоциируется с достоверным снижением выраженности инсулинорезистентности и уровня СРБ у больных ХСН и МС.

Апробация работы и публикации

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, клинической фармакологии и интенсивной терапии, общеврачебной практики и профболезней, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета __ декабря 2011 года. Основные положения диссертации опубликованы в 21 работе.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), на IX съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2010), на III съезде нефрологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2010), на V Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), на 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2011)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 254 источника и приложение. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в два этапа

Первый этап работы выполнен в дизайне проспективного сравнительного открытого исследования в параллельных группах, в котором изучали особенности структурно-функциональных параметров сердца и почек в их взаимосвязи с КЖ, ВРС, биохимическими показателями, отражающими углеводный, липидный, пуриновый обмены и степень выраженности инсулинорезистентности у больных ХСН I-III ФК по классификации общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН 2002 г.); в постинфарктном периоде (на 21-30-е сутки после перенесенного инфаркта миокарда) в сочетании с МС по критериям ВНОК (2009 г), а также проводился подбор оптимальной базисной терапии сердечной недостаточности.

В первый этап исследования включено 130 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет. Основную группу (n = 100) составили пациенты с ХСН I-III ФК и МС. Группа сравнения представлена пациентами с ХСН I-III ФК без МС (n = 30). Исходная характеристика групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика больных с ХСН в постинфарктном периоде

Показатель	I группа (ХСН +МС)	II группа (ХСН без МС)
Кол-во пациентов	100	30
Мужчины, абс. числа (%)	72 (72)	22(73,3)
Женщины, абс. числа (%)	28 (28)	8 (26,7)
Возраст, лет	56,3±0,5	57,6±0,8
Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2	31,9±0,3	27,3±0,3*
ОТ/ОБ	1,3±0,01	0,83±0,01*
ИМ с з.Q человек (%)	43 (43%)	9 (30%)
ИМ без з. Q, человек (%)	57 (57%)	21 (70%)
ИМ в анамнезе, человек (%)	22 (22)	5 (16,7)
ФК ХСН	2,3±0,06	2,2±0,11
ФК I (% больных)	10 (10,0%)	4 (13,3%)
ФК II (% больных)	53 (53,0%)	17 (56,7%)
ФК III (% больных)	37 (37,0%)	9 (30%)
Дистанция 6-минутной ходьбы, метры	313,9±30,6	335,3±21,6
САД, мм рт.ст.	130,5±0,8	125,8±1,3
ДАД, мм рт.ст.	79,1±0,6	78,8±0,7
ЧСС, мин -1	63,6±0,3	62,5±0,5

Примечание: достоверность различий между группами * - p<0,05;

Для корректного подбора респондентов были использованы следующие критерии исключения, относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы: острый период ИМ, нестабильная стенокардия, ХСН IV ФК, кардиохирургическое вмешательство в анамнезе, гемодинамически значимые поражения клапанов сердца; другие, кроме ишемической, причины развития ХСН; злокачественная гипертензия, искусственный водитель ритма, ОНМК в анамнезе. В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, злокачественными и аутоиммунными заболеваниями, печеночной недостаточностью, клинически значимыми заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, почек и системы крови в стадии обострения, требующие медикаментозного лечения или значительно влияющие на оценку исследуемых параметров, другими состояниями и заболеваниями, способными повлиять на результаты исследования, а также с противопоказаниями к изучаемым препаратам или их непереносимостью в анамнезе.

Второй этап работы выполнен в дизайне рандомизированного сравнительного открытого исследования в параллельных группах.

Во II этап исследования включено 100 пациентов с ХСН I-III ФК в постинфарктном периоде с сопутствующим МС. В зависимости от проводимой терапии больные ХСН с МС были разделены на 3 группы, сопоставимые между собой по основным клинико-демографическим показателям.

Группа 1 (n = 30) представлена пациентами с ХСН и МС, которые получали только базисную терапию ХСН (9 женщин и 21 мужчина; средний возраст 55,0±0,9 лет).

Группа 2 (n = 40). Пациентам 2-й группы с ХСН и МС (9 женщин и 31 мужчина; средний возраст 56,4±0,8 лет) в дополнение к базисной терапии ХСН назначался этилметилгидроксипиридина сукцинат («Мексикор» ООО «ЭкоФармИнвест», Россия) в дозе 0,4 г/сутки перорально.

Группа 3 (n = 30). 10 женщин и 20 мужчин; средний возраст 57,5±0,8 лет. Пациенты 3-й группы с ХСН и МС в дополнение к базисной терапии ХСН получали мельдоний («Кардионат» ООО «Штада Маркетинг», Россия) в дозе 1,0 г/сутки перорально.

Все пациенты получали базисную терапию ХСН в составе: иАПФ (эналаприл 12,5±5,4 мг/сут), бета-блокаторы (бисопролол 6,3±2,1 мг/сут), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 125±0,0 мг/сут), статины (симвастатин 20,0±0,0 мг/сут) при необходимости назначались нитраты, диуретики и антагонисты альдостерона. Средние дозировки препаратов базисной терапии были сопоставимы в сравниваемых группах.

В первый визит оценивали клиническое состояние, структурно-функциональные параметры сердца и почек, состояние вегетативной нервной системы и качество жизни, проводилось биохимическое исследование крови (креатинин, ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, мочевая кислота, уровень С-реактивного белка), определялись содержание глюкозы в крови натощак и после перорального глюкозотолерантного теста с 75 гр. глюкозы, микроальбуминурия, рассчитывался индекс инсулинорезистентности НОМА (гомеостатическая модель оценки инсулинорезистентности), а также проводился подбор оптимальной базисной терапии ХСН. При отсутствии критериев исключения больным назначалось вышеописанное лечение. Во второй визит, через 4 недели от начала лечения, оценивалась эффективность лечения, наличие или отсутствие побочных эффектов и осложнений терапии. При необходимости производилась ее коррекция. По окончании 12 недель лечения всем больным было проведено заключительное обследование в объеме первого визита.

Исходно и через 12 недель терапии всем больным проводили:

1. Физикальное обследование, которое включало оценку общего состояния, подсчет ЧСС, клиническое измерение АД на обеих руках в положении пациента сидя по стандартной методике, антропометрию с расчетом ИМТ по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост² (м²). Степень ожирения определяли согласно классификации ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997).

2. Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях.

3. ФК ХСН устанавливали согласно классификации ХСН ОССН 2002. Для уточнения ФК ХСН был использован тест 6-минутной ходьбы (ТШХ). Тяжесть и динамику основных симптомов ХСН оценивали с помощью шкалы клинического состояния больного с ХСН - ШОКС (модификация В.Ю. Мареева, 2000).

4. Качество жизни пациентов изучали с помощью специфических опросников: Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ) и Сиетлского опросника качества жизни больных стенокардией.

5. Оценку структурно-функциональных параметров миокарда выполняли при проведении эхокардиографического исследования на аппарате «SIЕMENS SONOLINE» G50 (Германия) в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Шиллер Н.Б. и др., 2005). Исследование включало оценку линейных размеров полостей сердца (передне-задний размер левого предсердия, конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР ЛЖ)), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП, см) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ, см). По формуле R.B. Devereux (1986) была рассчитана масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г): ММЛЖ = 1,04*((КДР+МЖП+ЗСЛЖ)і-КДРі)-13,6. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м²) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (S_тела). Определяли тип гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2008 г.). Для характеристики систолической функции сердца оценивали фракцию выброса (ФВ,%) ЛЖ по Simpson. Диастолическую функцию определяли по соотношению максимальной скорости раннего пика Е и систолы предсердия А, а также времени изоволюмического расслабления (ВИР) и времени замедления трансмитрального потока (DT). Оценку выраженности диастолической дисфункции по стадиям проводили с учетом Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2009 г.).

6. Исследование ВРС проводили утром в состоянии покоя (после 10-минутного нахождения в горизонтальном положении) при записи коротких - 5-минутных участков ЭКГ (аппаратно-программный комплекс «ВАРИКАРД -1.41» Россия) с расчетом основных показателей (Баевский Р.М. и др., 2001 г.). Анализировали SDNN (мс) - стандартное отклонение величин интервалов RR за весь рассматриваемый период - показатель симпатической активности ВНС;

ИН (у.е.) - индекс напряжения регуляторных систем, с учетом величины которого определялся исходный вегетативный тонус (ваготония, нормотония, симпатикотония, гиперсимпатикотония) (И.В. Бабунц и др., 2002); TP (мс²) - суммарная мощность спектра ВРС - характеризует суммарную активность регуляторных механизмов;

HF, LF, VLF (%) - соответственно мощность спектра высокочастотного (показатель активности парасимпатического звена регуляции ВНС), низкочастотного (показатель активности вазомоторного центра, регуляции сосудистого тонуса) и очень низкочастотного компонента (характеризует влияние высших вегетативных центров) вариабельности в проценте от суммарной мощности колебаний; IC (у.е.) - индекс централизации, отражающий степень централизации управления ритмом сердца;

LF/HF (у.е.) - коэффициент вагосимпатического взаимодействия; Вегетативную реактивность оценивали с помощью отношения показателя ИН во время ортопробы (ИН2) к фоновому ИН (ИН1) с учетом значения фонового ИН. Выделяли нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую вегетативную реактивность (Р.М. Баевский и др., 2001).

7. Изучение структурно-функционального состояния почек включало определение:

- продольного, поперечного размеров почек (мм) и толщину паренхимы (мм) при ультразвуковом исследовании на аппарате «SIЕMENS SONOLINE» G50 (Германия) в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Митьков В.В., 2005 г.);

- креатинина сыворотки крови (КК) методом Яффе;

- СКФ расчетным методом по формуле MDRD(СКФ (мл/мин/1,73м²) = 186х(креатинин крови, мг/дл)^-1,154 х (возраст, годы)^-0,203 х 0,742 (для женщин)), (Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ, 2008 г.);

- экскреции альбумина с мочой (МАУ) методом иммуноферментного анализа;

- ФПР, то есть степени увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процентах (Гоженко А.И. и др., 2001 г.)

8. Изучение состояния углеводного (определялись глюкоза крови натощак и после перорального глюкозотолерантного теста с 75 гр. глюкозы), липидного (общий холестерин - ОХС, липопротеины высокой плотности - ЛПВП, липопротеины низкой плотности - ЛПНП, триглицериды - ТГ, подсчет индекса атерогенности (ИА), определение типа гиперлипидемии) и пуринового (мочевая кислота крови) обменов проводилось по стандартным методикам

9. Инсулинорезистентность оценивали путем расчета индекса инсулинорезистентности НОМА (гомеостатическая модель оценки инсулинорезистентности) по следующей формуле: глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мЕ/мл)/22,5. Наличие инсулинорезистентности определяли при уровне индекса НОМА > 2,77. (Алишева Е.К. и др. 2002 г.);

10. Уровень С-реактивного белка крови определяли методом иммуноферментного анализа

11. Контроль безопасности терапии: оценивали эффективность лечения, наличие или отсутствие побочных эффектов и осложнений терапии. При необходимости производилась ее коррекция. Регистрация нежелательных явлений в период лечения осуществлялась пациентом в «Дневнике самоконтроля».

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали пакет статистических программ Microsoft Excel 7.0, реализованных на PC IBM Pentium III.Для оценки корреляции применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки достоверности различий между показателями - t-критерий Стьюдента, точный метод Фишера. Статистически значимыми считали отклонения при p<0,05. Программа и протокол исследования рассмотрены и одобрены Региональным Этическим Комитетом (протокол №6-2010 от 10 февраля 2010г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I этап исследования

Клинический статус, качество жизни, вариабельность сердечного ритма, структурно-функциональные параметры сердца, почек и кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН и МС в сравнении с больными без МС

Обследовано 130 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет с ХСН в постинфарктном периоде (3-4-я неделя от начала инфаркта миокарда). Основную группу (I группа) составили пациенты с ХСН и МС (n = 100), контрольная группа (II группа) представлена пациентами с ХСН без МС (n = 30) (табл. 1).

Среди больных ХСН с сопутствующим МС была выше частота повторных ИМ: 22% vs 16,7%) (р>0,05). Более высокий функциональный класс сердечной недостаточности (ХСН ФК III) в группе больных с МС был представлен в 37% случаев vs 30% (p>0,05). По данным ШОКС (модификация В.Ю. Мареева, 2000) среднее количество баллов в I группе составило 6,7±0,82, что было выше, чем в контрольной группе - 6,2±0,37 (p>0,05).

Среди всех пациентов с ХСН замечено ухудшение субъективной оценки качества жизни, более выраженное в основной группе, на что указывают средние баллы по результатам Миннесотского опросника: 51,7±1,03 vs 46,4±1,9 балла во II группе (р<0,05). Корреляционный анализ выявил достоверную связь между оценкой КЖ по результатам Миннесотского опросника и МАУ (r = 0,35), а также зависимость между КЖ и СКФ (r = -0,28, p<0,05). Установлены корреляции ФВ и КЖ (r = -0,47, p<0,05). По результатам Сиэтлского опросника лучшие данные были получены у пациентов из группы контроля: 70,7±1,8 vs 65,8±1,3 балла у больных с сопутствующим МС (р<0,05). Соответственно в контрольной группе количество приступов стенокардии в неделю (4,05±0,1 и 3,6±0,22 в I и II группе) и потребность в короткодействующих нитропрепаратах (3,15±0,12 и 2,8±0,2 табл. в I и II группе) были ниже, чем в основной группе (р<0,1).

При оценке структурно-функциональных параметров сердца достоверных различий между группами по полостным размерам сердца и систолической функции ЛЖ, определяемой по величине ФВ, выявлено не было (табл. 2). В группе больных ХСН и МС определялась большая толщина ЗСЛЖ, МЖП и был выше ИММ ЛЖ (р<0,1). Выявлена корреляционная зависимость между ИММЛЖ и продольным размером почек (r = 0,32, p<0,05), характеризующая общность изменений структуры сердца и почек у больных ХСН и МС. В основной группе значимо чаще встречались пациенты с гипертрофией левого желудочка: 69% vs 24% (р<0,05). Результаты проведенного корреляционного анализа достоверно свидетельствуют о том, что встречаемость ГЛЖ нарастает по мере увеличения массы тела (r = 0,73).

Таблица 2

Структурно-функциональные параметры сердца в исследуемых группах

Параметр	Основная группа (ХСН + МС)	Контрольная группа (ХСН без МС)
ФВ, %	54,3±3,3	53,7±3,9
КДР ЛЖ, см	5,53±0,27	5,47±0,26
КСР ЛЖ, см	3,89±0,44	3,87±0,26
ЛП, см	4,21±0,23	4,15±0,23
МЖП, см	1,13±0,23	0,98±0,17**
ЗСЛЖ, см	1,22±0,1	1,02±0,08**
ИММЛЖ, г/м2	158,3±12,1	134,6±6,5**
ГЛЖ,%	69	24*

Примечание: *-достоверность различий между группами (р<0,05);

**- достоверность различий между группами (р<0,1)

В группе больных ХСН и МС отмечена высокая частота встречаемости одного из наиболее неблагоприятных типов ремоделирования: доля ЭГЛЖ составила 13% vs 6,7% - в группе контроля (рис.1)

Рис. 1. Частота выявления различных типов ремоделирования ЛЖ в исследуемых группах пациентов

Примечание: КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка, ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка. * - достоверность различий между группами при р<0,1.

Нарушения диастолической функции сердца были выявлены у пациентов обеих групп. ДД I стадии в основной группе зарегистрирована у 80,3% пациентов, ДД II стадии - у 18,3%, ДД III стадии - у 1,3% больных. В группе контроля ДД I стадии была у 86,7% пациентов, ДД II стадии - у 13,3%. ДД II стадии определялась чаще у больных с сопутствующим МС (p>0,05), а ДД III стадии встречалась только среди больных с ХСН и МС. Связь нарушений диастолической функции сердца с показателями функционального состояния почек у пациентов с ХСН и МС подтверждают установленные корреляции между DT и СКФ (r = -0,44, p<0,05), DT и МАУ (r = 0,36, p<0,05), IVRT и СКФ (r = -0,27, p<0,05), IVRT и МАУ (r = -0,43, p<0,05).

При оценке функционального состояния почек среди пациентов обеих групп были установлены следующие данные. Уровень креатинина крови у больных ХСН и МС составил 104,2±16,4 мкмоль/л, во II группе - 92,2±17,0 мкмоль/л (р>0,05). Повышенный уровень креатинина был выявлен у 19% пациентов основной группы vs 6,7% случаев (р<0,05). Средние значения СКФ (по формуле MDRD) в I группе составили 68,9±1,6 мл/мин/1,73м², у пациентов без МС этот показатель был равен 77,4±2,9 мл/мин/1,73м² (р>0,05). Среди больных ХСН и МС чаще встречались больные со сниженной фильтрационной функцией почек (СКФ<60 мл/мин/1,73 м²): 32% vs 20% (р>0,05). Проведенный с целью оценки вклада метаболического синдрома в развитие почечной дисфункции корреляционный анализ подтверждает наличие достоверной обратной статистической связи между объемом талии и СКФ (r = -0,34). Установлена корреляционная взаимосвязь между тяжестью ФК ХСН и сниженной СКФ (r = 0,722, р<0,05), что подтверждает существование кардиоренального континуума у больных ХСН с сопутствующим МС.

При распределении больных с различной величиной СКФ в зависимости от функционального класса ХСН (по ОССН, 2002 г.), было выявлено, что нормальные значения СКФ при ХСН I ФК отмечались в 88,4% случаев, при II ФК - в 68,3%, а при III ФК - в 46,2% (р<0,05). Соответственно с утяжелением ФК ХСН среди пациентов с метаболическим синдромом был зарегистрирован рост количества больных со сниженной СКФ: ФК I - 11,6%, ФК II - 31,7%, ФК III - 53,8%.

Ранний маркер нефропатии, МАУ была выявлена у всех пациентов с ХСН. Средние показатели МАУ у больных ХСН и МС составили - 147,7±40,9 мг/сут. vs 126,1±28,2 мг/сут. (р>0,05). В основной группе достоверно чаще встречалась экскреция альбумина с мочой выше 100 мг/сут: 57% vs 36%. В группе больных с МС увеличение степени выраженности абдоминального ожирения сопровождался повышением уровня МАУ (r = 0,46). Наличие МАУ говорит о значимой дисфункции почек у больных с ХСН и МС и ассоциируется с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом у данной категории больных (Masson S. et al 2010, Abdelhafiz A.H., et al 2011). Прогрессирующий рост МАУ ассоциировался с ростом ФК ХСН (r = 0,514, р<0,05). В зависимости от ФК ХСН средние значения МАУ распределились следующим образом: у больных с I ФК ХСН средний уровень МАУ составил 107,3 ±15,5 мг/сут, у больных со II ФК - 123,8±21,7 мг/сут и среди пациентов с III ФК - 140,5±18,4 мг/сут. Таким образом, с утяжелением ФК ХСН нарастают проявления почечной дисфункции, что является подтверждением существования тесных кардиоренальных взаимоотношений у больных ХСН.

Сравнительное изучение ФПР среди больных ХСН в обеих группах подтверждает негативное воздействие метаболического синдрома на функциональное состояние почек. Сохранный ФПР выявлен у 38% пациентов контрольной группы, в основной группе сохранный ФПР диагностировали у меньшего количества больных - 22% (р<0,1). Сниженный ФПР встречался у 45% больных ХСН и МС vs 34% (р>0,05). У 33% пациентов с ХСН и МС обнаружен истощенный ФПР vs 28% (р>0,05). Суммарно сниженный и истощенный ФПР отмечен у 78% больных основной группы vs 62% в контрольной (р<0,1).

У всех больных ХСН было выявлено снижение среднеквадратического отклонения (SDNN), более выраженное в I группе: 37 vs 40,9 мс (р>0,05) (табл. 3). Среди пациентов с ХСН и МС обращает на себя внимание большее количество больных со средними значениями SDNN<50 мс: 86,7 % vs 69% (р<0,1). Снижение SDNN<50 мс свидетельствует о наличии вегетативной дисрегуляции сердечной деятельности и является независимым предиктором смерти от прогрессирующей ХСН (Арборишвили Г.Н. и др. 2005). Для пациентов с ХСН и МС было характерно снижение значений общей мощности спектра (ТР), что говорит о повышенной активности симпатической нервной системы (Михайлов В.М. 2002 ): 3132,8±753,2 мс² vs 4614,2±657,9 мс² (р<0,1). Среди больных I группы замечено преобладание LF-компонента спектра, который является индикатором симпатических механизмов регуляции: 40,7±4,2 vs 36,2±3,8% (р<0,1). Удельный вес НF-составляющей спектра (маркера вагусных влияний) был достоверно ниже в I группе и составил 14,3±3,8 vs 23,1±2,1%. Соотношение спектральных компонентов (LF/HF) среди пациентов группы контроля было равно 4,7±0,3, в то время как при сопутствующем МС этот показатель повышался до 7,8±0,5, что является признаком выраженного вагусно-симпатического дисбаланса за счет преобладания гиперсимпатикотонии (Михайлов В.М. 2002). В I группе зарегистрировано повышение индекса централизации (IC), выявляемое при значительном напряжении регуляторных систем организма и нарушениях автономной регуляции сердечной деятельности. В группе контроля значения IC существенно не повышались: 9,7±1,6 vs 5,3±1,5 у.е. (p<0,05).

Таблица 3

Показатели вариабельности ритма сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью в исследуемых группах

Параметр	Основная группа ХСН + МС	Контрольная группа ХСН без МС
SDNN, мс	37,0±15,8	40,9±16,2
Процент б-х с SDNN<50 мс	86,7%	69%**
TP, мс2	3132,8±753,2	4614,2±657,9**
HF, %	14,3±3,8	23,1±2,1*
LF, %	46,6±3,2	39,4±3,3**
VLF, %	39,3±3,8	38,5±4,3
LF/HF	7,8±0,5	4,7±0,3*
IC, у.е.	9,7±1,6	5,3±1,5*

Примечание:

* - достоверность различий между группами при р<0,05;

**- достоверность различий между группами при p<0,1.

Признаки вегетативной дисрегуляции сердечной деятельности, выявляемые у пациентов с ХСН и МС, вносят свой вклад в развитие почечной дисфункции у данной категории больных. Установлена достоверная связь снижения значений SDNN с падением СКФ (r = 0,37) и ростом МАУ (r = -0,54). Нарушение функционального состояния почек у больных ХСН и МС коррелирует с активностью симпатической нервной системы: увеличение LF-составляющей спектра сопровождается ростом МАУ (r = 0,56, р<0,05). Соответственно снижение вклада парасимпатических влияний в регуляцию сердечного ритма взаимосвязано с ухудшением почечной функции. Установлена достоверная корреляция между HF-составляющей спектра и СКФ (r = 0,54) и обратная корреляционная взаимосвязь между HF и МАУ (r = -0,48), что подтверждает существование тесных кардиоренальных взаимоотношений.

Анализ результатов пробы на вегетативную реактивность показал, что исходно у всех больных ХСН и МС преобладал гиперсимпатикотонический тип, в отличие от группы контроля: 66 vs 43,3% (р<0,05). На втором месте по частоте встречаемости был нормальный тип вегетативной реактивности: 24% в I группе, что было достоверно ниже, чем среди пациентов с «изолированной» ХСН (43,3%). Асимпатикотоническая вегетативная реактивность была представлена в обеих группах практически у равного количества больных (10% и 13,3% в I и II группе соответственно).

При анализе показателей липидного обмена (табл. 4) установлены существенные различия между сравниваемыми группами пациентов: уровень холестерина и его фракций, триглицеридов (р<0,05) и индекс атерогенности были выше у больных ХСН с сопутствующим МС. Среди пациентов с ХСН и МС чаще выявлялись высокоатерогенные типы гиперлипидемии (ГЛП). I тип ГЛП диагностирован у 6,7% больных с МС vs 15% (р<0,1). IIа тип ГЛП выявлен у 66,6% vs 51% пациентов группы контроля (p<0,1). По частоте встречаемости IIб и III типов ГЛП между пациентами с ХСН и МС и ХСН без МС достоверных различий не выявлено. IV тип ГЛП встречался только среди больных с МС. Таким образом, у пациентов ХСН и МС по сравнению с пациентами с ХСН без МС чаще наблюдается высокоатерогенная комбинированная ГЛП с повышением уровня ЛПНП и ТГ.

Установлены тесные взаимоотношения показателей липидного обмена и структурно-функционального состояния почек у больных ХСН. Выявлены высокодостоверные корреляционные зависимости между уровнем ХС и толщиной паренхимы (r = 0,22). Обнаружена достоверная обратная связь (r = -0,3) между уровнем холестерина крови и СКФ и прямая связь между показателями ХС ЛПВП и СКФ (r = 0,45, p<0,05). Также выявлена умеренная обратная связь между уровнем ТГ и СКФ (r = -0,44, p<0,05). Обнаружена прямая зависимость между уровнем холестерина крови и МАУ (r = 0,3, p<0,05), обратная зависимость между ХС ЛПВП и МАУ (r = -0,6, p<0,05) и прямая связь средней силы между уровнем ТГ и МАУ (r = 0,43, p<0,05).

Проведенный корреляционный анализ позволил установить взаимосвязи показателей липидного обмена со структурно-функциональными параметрами сердца у больных ХСН. Выявлена достоверная связь между концентрацией ХС и полостными размерами сердца: КСР (r = 0,35), КДР (r = 0,28), а также ХС и систолической функцией сердца, оцениваемой по ФВ (r = -0,23, p<0,05).

Между исследуемыми пациентами обеих групп установлены существенные различия параметров, характеризующих состояние углеводного обмена (табл. 4): уровень глюкозы крови натощак у больных ХСН в сочетании с МС был существенно выше, чем у больных ХСН без МС (р<0,1). Проведенный корреляционный анализ выявил наличие достоверной обратной зависимости между уровнем глюкозы крови натощак и СКФ (r = -0,42). Нарушение толерантности к глюкозе также оказывает влияние на СКФ (r = -0,41, p<0,05). Установленные факты свидетельствуют о связи нарушений углеводного обмена с почечной дисфункцией у больных ХСН.

Степень инсулинорезистентности в группе больных ХСН с сопутствующим МС была достоверно выше, чем в группе контроля (табл. 4). Выявлена достоверная связь средней силы между уровнем инсулинорезистентности и СКФ (r = -0,53). Установлена взаимосвязь слабой силы, но достоверная, между уровнем глюкозы крови натощак и МАУ (r = 0,22), достоверная сильная связь между уровнем инсулинорезистентности и МАУ (r = 0,92).

При оценке пуринового обмена по уровню мочевой кислоты продемонстрированы существенные различия между сравниваемыми группами пациентов: уровень мочевой кислоты у больных с ХСН и МС был выше, чем у пациентов с «изолированной» ХСН (таб. 4). Соответственно процент больных с гиперурикемией был выше при сочетании ХСН и МС (58% vs 13,3%). Различия между группами достоверны. Выявлена прямая зависимость между уровнем мочевой кислоты и концентрацией ТГ сыворотки крови (r = 0,27, p<0,05) и коэффициентом LF/HF (r = 0,33, p<0,05). Установлены высокодостоверные корреляционные связи между концентрацией мочевой кислоты и толщиной паренхимы почек (r = 0,35).

По уровню калия крови (табл. 4) исходно группы статистически значимо не отличались.

Таблица 4

Биохимические показатели крови у обследованных больных

Показатель	Основная группа (ХСН + МС)	Контрольная группа (ХСН без МС)
Липидный обмен
Холестерин, ммоль/л	5,7±0,7	4,9±0,5**
Триглицериды, ммоль/л	1,8±0,2	1,33±0,12*
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,04±0,4	2,5±0,3**
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,0±0,5	1,3±0,5
ИА, у.е.	4,8±0,6	4,0±0,5
Углеводный обмен
Глюкоза крови натощак, ммоль/л	5,48±0,7	4,53±0,5**
Глюкоза крови ч/з 2 часа после приема 75 гр. Glu, ммоль/л	7,47±0,9	6,8±0,7
Инсулинорезистентность
Индекс Ноma, у.е.	4,4±0,7	2,6±0,5*
Пуриновый обмен
Мочевая кислота, мкмоль/л	0,67±0,2	0,38±0,2**
Доля больных с гиперурикемией (%)	58	13,3*
Электролитный обмен
Калий, ммоль/л	4,3±0,4	4,4±0,2

Примечание:

* - достоверность различий между группами при р<0,05.

** - достоверность различий между группами при р<0,1

В обеих группах исходно средние значения hsCPБ превышали норму. Данный факт объясняется тем, что все пациенты включались в исследование в постинфарктном периоде. Среди больных ХСН и МС уровень СРБ был значимо выше, чем в группе контроля: 22,4±0,7 vs 11,6±0,4 мг/л. (р<0,05). Установлена корреляция между концентрацией hsCPБ и МАУ (r = 0,63, р<0,05); hsCPБ и ФПР (r = -0,54;р<0,05). Выявлена обратная достоверная зависимость между концентрацией hsCPБ и уровнем креатинина сыворотки крови (r = -0,26). Установлена достоверная корреляция между LF-составляющей спектра и СРБ (r = 0,24) и обратная корреляционная взаимосвязь между HF и СРБ (r = -0,35; p<0,05). У пациентов основной группы обнаружены корреляции между соотношением LF/HF и СРБ (r = -0,41; p<0,05). сердечный постинфарктный почка инсулинорезистентность

Проведенное исследование доказало существование тесных кардиоренальных взаимосвязей у больных ХСН и МС. Сочетание ХСН с метаболическим синдромом значительно ухудшает качество жизни и утяжеляет течение основного заболевания, о чем свидетельствуют выявленные признаки поражения органов-мишеней (сердца и почек) у данной категории больных. Среди пациентов с сопутствующим метаболическим синдромом по сравнению с больными без метаболических нарушений выявляются более значимые нарушения диастолической функции ЛЖ, чаще встречаются неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ. У больных ХСН в сочетании с МС по сравнению с пациентами с изолированной ХСН формируются более существенные изменения в структуре и функции почек, о чем свидетельствуют увеличение размеров почек, снижение СКФ, увеличение распространенности клинически значимого снижения фильтрационной функции почек (СКФ<60 мл/мин/1,73 м²). Выявленные у больных ХСН и МС признаки поражения органов-мишеней тесно коррелируют с неблагоприятными изменениями углеводного, липидного и пуринового обмена, уровнем СРБ и выраженностью инсулинорезистентности.

II этап исследования:

Сравнительное изучение влияния этилметилгидроксипиридина сукцината в составе базисной терапии на клинический статус, структурно-функциональные параметры сердца, вариабельность ритма сердца, функциональное состояние почек, показатели углеводного, липидного и пуринового обменов, степень инсулинорезистентности и выраженности системного воспаления при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом.

Обследовано 70 больных обоего пола в возрасте 45 - 65 лет с ХСН I-III функционального класса по классификации ОССН (2002) в раннем постинфарктном периоде (3-4 неделя от развития инфаркта миокарда). Все пациенты имели клинико - лабораторные проявления метаболического синдрома по критериям ВНОК (2009г).

Пациенты были рандомизированы на 2 группы:

- пациенты основной I группы (40 человек) получали базисную терапию ХСН (эналаприл, бисопролол, аспирин, симвастатин, а также при необходимости пролонгированные нитраты и диуретики). В дополнение к базисной терапии пациентам I группы назначался этилметилгидроксипиридина сукцинат («Мексикор», ООО ЭкоФармИнвест, Россия) в дозе 0,4 г/сутки перорально. - пациенты контрольной II группы (30 человек) получали только базисную терапию ХСН.

Добавление мексикора к базисной терапии пациентов ХСН и МС сопровождалось повышением толерантности к физической нагрузке: результаты теста 6-ти минутной ходьбы улучшились на 20% vs 7,2% (p<0,05). В I группе произошло статистически значимое снижение потребности в нитропрепаратах за счет уменьшения частоты стенокардитических приступов в неделю. По данным ШОКС отмечено уменьшение выраженности проявлений сердечной недостаточности в I группе на 36,5% vs 14% (р<0,05).

При анализе структурно-функциональных параметров сердца в обеих группах по завершении исследования отмечено уменьшение КСР и КДР ЛЖ. Динамика этих параметров, как в основной, так и в контрольной группе была недостоверна. Дополнительное назначение мексикора у больных ХСН и МС сопровождалось увеличением ФВ ЛЖ на 5% vs 3,2% в группе контроля (р>0,05). Среди пациентов I группы вырос процент больных с нормальной геометрией ЛЖ: на 7,4% vs 5,6% (р>0,05). Частота выявления КГЛЖ снизилась на 15,0 vs 13,8%; ЭГЛЖ - на 7,8 vs 6,8% - в I и II группе соответственно (р>0,05). В обеих группах зарегистрировано снижение количества пациентов с ДД II-й стадии: на 19,8% в I группе vs 8,3% (р<0,05) (рис. 2). Только в группе «мексикора» у 3,3% больных зарегистрировано восстановление нормальной ДФ (p<0,05).

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Рис. 2 Влияние базисной терапии с включением мексикора на диастолическую функцию левого желудочка у больных ХСН и МС

Примечание:

* - достоверность различий между группами (p<0,05)

Включение мексикора в схему лечения у больных ХСН и МС улучшило функциональное состояние почек (табл. 5). Процент больных с повышенным уровнем креатинина снизился в I группе на 33,3% vs 16,5% (р<0,1). В I группе зарегистрировано увеличение СКФ: на 17,7% vs 3,6% (p<0,05). Соответственно процент больных со сниженной СКФ (<60 мл/мин/1,73 м²) значимо уменьшился на фоне дополнительного приема мексикора: на 28,6% vs 9,9% (р<0,05). В I группе произошло снижение количества больных с истощенным ФПР: на 23,3%, по сравнению сo II группой - на 19,8% (р>0,05). В обеих сравниваемых группах по окончании курса терапии отмечалось снижение уровня микроальбуминурии: на 18% в I группе vs 8,5% в контрольной группе (р>0,05).

Таблица 5

Влияние базисной терапии с включением мексикора на функциональное состояние почек у пациентов с ХСН и МС

Параметр	основная группа (I) базисная терапия + мексикор (n = 40)	контрольная группа (II) базисная терапия (n = 30)
	исходно	12 недель	?,%	исходно	12 недель	?,%
Креатинин крови, мкмоль/л	104,97±8,7	98,9±9,3	-5,8	105,4±8,4	101,4±6,9	-3,8
% б-х с повышенным уровнем креатина крови	22,5	15	-33,3	20	16,7	-16,5#
СКФ, мл/мин/1,73 м2	66,5±3,2	78,3±2,7*	17,7	67,2±3,8	69,6±3,5	3,6**
% больных с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2	35	25	-28,6	33,3	30	-9,9**
% б-х с истощенным ФПР	30	23	-23,3	33,3	26,7	-19,8
МАУ, мг/сут	155,4±54,8	127,5±44,7	-18,0	156,5±53,1	143,2±50,8	-8,5

Примечание: *- достоверность различий в сравнении с исходными показателями (р<0,05)

**- достоверность различий между группами (р<0,05)

#- достоверность различий между группами (р<0,1)

Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь улучшения функционального состояния почек с улучшением кардиогемодинамических показателей. Подтверждена достоверная зависимость между повышением сократительной функции ЛЖ, определяемой по ФВ ЛЖ, и СКФ (r = 0,54, р<0,05).

Дополнительное назначение мексикора привело к более благоприятным изменениям качества жизни. На это указывает достоверное уменьшение среднего балла по результатам Миннесотского опросника (КЖ больных с ХСН) на 32,5% vs 14% вo II группе. По данным Сиэтлского опросника (КЖ больных со стенокардией) дополнительный прием мексикора ассоциировался с более значительным увеличением среднего балла - на 29,2% в I группе, составив 62,4 балла, и на 14,4% во II группе, составив 56,5 балла (р<0,1). Повышение качества жизни среди больных ХСН и МС ассоциировалось с улучшением функционального состояния почек. Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную связь между оценкой КЖ по результатам Миннесотского (r = 0,42) и Сиэтлского опросников (r = -0,37) и МАУ; а также зависимость между КЖ и СКФ. Коэффициент корреляции равен -0,36 и 0,24 соответственно для Миннесотского и Сиэтлского опросника (р<0,05).

Комбинированная терапия ХСН с включением мексикора сопровождалась повышением значений SDNN: 29,9% vs 18,6% (р>0,05), что свидетельствует об уменьшении влияния симпатикотонии на сердечно-сосудистую систему (И.В. Бабунц, 2002) (табл. 6).

Достоверным признаком улучшения вегетативной регуляции сердечной деятельности в I группе стало снижение SI-индекса на 10,4% (p<0,1 в сравнении с исходными значениями). В I группе терапия ХСН сопровождалась ростом ТР: на 29,1% vs 8,7% (р<0,05), что было обусловлено ...