Кардиоренальные взаимоотношения при артериальной гипертензии у больных вторичным хроническим пиелонефритом

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.04. - Внутренние болезни

гипертензия пиелонефрит сердце

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кардиоренальные взаимоотношения при артериальной гипертензии у больных вторичным хроническим пиелонефритом

Деревянченко Мария Владимировна

Волгоград - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Стаценко Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Евсевьева Мария Евгеньевна

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Недогода Сергей Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «___» июня 2011 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ___ » мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А. Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) - основной фактор риска прогрессирования поражения почек (Н.А. Мухин, В.В. Фомин, 2005, М.М. Батюшин, И.М. Кутырина, С.В. Моисеев, 2009, U. Kuhlmann et al., 2009). Распространенность ее при хроническом пиелонефрите (ХП) колеблется по данным различных авторов от 30 до 100% и в среднем составляет 63% (И.М. Кутырина, 1999, М.М. Батюшин, 2004, N. Ridao, 2001). В то же время именно прогрессирующее снижение функции почек определяет прогноз больных АГ (Н.А. Мухин, 2006, А. Jara et al., 2008, L.M. Ruilope et al., 2011).

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек у людей всех возрастных групп (Н.А. Лопаткин, 1996, О.Б. Лоран, 1999, Ю.В. Конев, 2005). У 82-90% урологических больных ХП является вторичным (Н.А. Лопаткин, 1996). В 32-40% случаев причиной его развития становится мочекаменная болезнь (МКБ) (Р.Л. Нагиев, 2010). ХП, осложняющий МКБ, приводит к обострению воспалительного процесса, заметному ухудшению функции почек и требует хирургического вмешательства в 20-30% случаев, что в свою очередь еще более усугубляет состояние почек за счет дополнительного повреждения их паренхимы.

В последние годы широко обсуждается проблема кардиоренальных взаимоотношений - одна из ключевых в кардиологии и нефрологии, и достижения в одной из этих областей оказываются полезными для другой (Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, 2002, 2003, А.В. Смирнов, 2005, C. Isles, 2002, P. Fesler, 2004, F.A. MacAlister, 2004, P. Gil et al., 2005). К сожалению, большая часть исследований посвящена изучению III-V стадий хронической болезни почек (ХБП), когда частота сердечно-сосудистых осложнений (ССО) возрастает в геометрической прогрессии (Г.В. Волгина, 2000, Н.А. Томилина, 2007, A.V. Levin, 2003, A.P. Guerin, 2004, G.M. London et al., 2004). В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению структурно-функционального состояния почек во взаимосвязи с особенностями суточного профиля артериального давления (АД), морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца (ВРС) и качества жизни (КЖ) у больных АГ и вторичным ХП, перенесших оперативное вмешательство на верхних мочевых путях (ВМП).

Нерешенной также остается проблема эффективного лечения АГ у данной категории пациентов. В качестве стартовой терапии для достижения целевого уровня АД у больных АГ и ХП рекомендуется комбинация двух антигипертензивных препаратов (АГП). В итоговых рекомендациях американской ассоциации по лечению АГ при ХБП (K/DOQI, 2004) предпочтительными классами препаратов являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (APA II), обладающие максимальным нефропротективным действием и способные замедлять прогрессирование ХБП. К рациональным комбинациям относят сочетания ИАПФ/АРА II с диуретиком или антагонистами кальция (АК). Вопрос, что же предпочтительнее применять для лечения больных с АГ и вторичным ХП, до настоящего времени остается дискутабельным, т.к. особенности влияния сочетанной антигипертензивной терапии на кардиоренальные взаимоотношения и КЖ у пациентов АГ с сопутствующим вторичным ХП остаются малоизученными. Выяснение указанных аспектов будет способствовать оптимизации системы оказания своевременной специализированной помощи больным вторичным ХП, имеющим АГ.

Цель исследования

Целью исследования является повышение качества диагностики и улучшение результатов лечения больных с АГ и вторичным ХП.

Задачи исследования

Изучить особенности суточного мониторирования артериального давления (СМАД), морфофункциональных параметров сердца, показателей центральной гемодинамики, ВРС, липидного, углеводного, пуринового, электролитного обменов и КЖ при АГ у больных вторичным ХП.

Изучить структурные и функциональные параметры почек у больных АГ и вторичным ХП.

Изучить кардиоренальные взаимоотношения при АГ у больных вторичным ХП: взаимосвязь нарушений структуры, функции почек и показателей СМАД, морфофункциональных параметров сердца и ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), показателей центральной гемодинамики, ВРС.

Изучить влияние сочетанной антигипертензивной терапии эналаприлом + индапамидом на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, показатели центральной гемодинамики, ВРС, углеводного, липидного, пуринового и электролитного обменов, КЖ, структурно-функциональное состояние почек и кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и вторичным ХП на фоне лечения.

Изучить влияние сочетанной антигипертензивной терапии эналаприлом + нифедипином длительного действия (нифедипином SR) на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, показатели центральной гемодинамики, ВРС, углеводного, липидного, пуринового и электролитного обменов, КЖ, структурно-функциональное состояние почек и кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и вторичным ХП на фоне лечения.

Сравнить влияние сочетанной антигипертензивной терапии эналаприлом + индапамидом и эналаприлом + нифедипином SR на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, показатели центральной гемодинамики, ВРС, углеводного, липидного, пуринового и электролитного обменов, КЖ, структурно-функциональное состояние почек и кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и вторичным ХП на фоне лечения.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности СМАД, морфофункциональных параметров сердца, показателей центральной гемодинамики, ВРС, липидного, углеводного, пуринового и электролитного обменов во взаимосвязи со структурно-функциональным состоянием почек при АГ у больных вторичным ХП, перенесших оперативное вмешательство на ВМП.

Впервые продемонстрированы особенности структурно-функциональных параметров почек, а также корреляционные связи между структурой и функцией почек при АГ у больных вторичным ХП, перенесших оперативное вмешательство на ВМП.

Впервые установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и вторичным ХП, перенесших оперативное вмешательство на ВМП: выявлены корреляционные связи между структурно-функциональным состоянием почек и показателями СМАД, центральной гемодинамики, ВРС и морфофункциональными параметрами сердца.

Впервые изучены особенности показателей КЖ и их взаимосвязь со структурно-функциональным состоянием почек у больных АГ и вторичным ХП перенесших оперативное вмешательство на ВМП.

Впервые изучено влияние сочетанной антигипертензивной терапии эналаприлом + индапамидом на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, показатели центральной гемодинамики, ВРС, углеводного, липидного, пуринового, электролитного обменов, КЖ, структурно-функциональное состояние почек и кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и вторичным ХП, перенесших оперативное вмешательство на ВМП.

Впервые изучено влияние сочетанной антигипертензивной терапии эналаприлом + нифедипином SR на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, показатели центральной гемодинамики, ВРС, углеводного, липидного, пуринового, электролитного обменов, КЖ, структурно-функциональное состояние почек и кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и вторичным ХП, перенесших оперативное вмешательство на ВМП.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния сочетанной антигипертензивной терапии эналаприлом + индапамидом и эналаприлом + нифедипином SR на показатели СМАД, центральной гемодинамики, ВРС, углеводного, липидного, пуринового, электролитного обменов, КЖ, морфофункциональные параметры сердца, структурно-функциональное состояние почек и кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и вторичным ХП, перенесших оперативное вмешательство на ВМП.

Научно-практическая значимость исследования

По результатам исследования рекомендовано включение СМАД в алгоритм диагностики больных АГ и вторичным ХП при определении в моче повышенного уровня Я2-микроглобулинов и/или микроальбуминурии (МАУ), учитывая высокую частоту встречаемости больных с недостаточным снижением АД ночью и «ночной гипертензией». Для ранней диагностики поражения почек у больных АГ и вторичным ХП рекомендовано изучение канальцевой функции путем определения концентрации Я2-микроглобулинов в моче; уровня МАУ и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study, 1999).

Полученные данные позволяют оптимизировать выбор терапии у больных АГ и вторичным ХП. Комбинации эналаприл + индапамид и эналаприл + нифедипин SR обладают высокой антигипертензивной активностью, уменьшают количество больных с нарушенным циркадным ритмом АД, снижают процент неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ и его диастолической дисфункции (ДД), проявляют выраженное нефропротекторное действие: статистически значимо уменьшают МАУ, улучшают функцию проксимальных почечных канальцев, увеличивают процент пациентов с нормальным уровнем СКФ у больных АГ и вторичным ХП.

Обе схемы терапии АГ являются метаболически нейтральными: не ухудшают углеводный, пуриновый, липидный и электролитный обмены и могут быть рекомендованы для лечения АГ у больных вторичным ХП. Сочетанная терапия эналаприлом и индапамидом эффективнее в улучшении канальцевой функции почек и позволяет позиционировать ее как более предпочтительную комбинацию у больных АГ и вторичным ХП.

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику лечения больных с АГ и вторичным ХП в терапевтическом и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда, излагаются на лекциях и практических занятиях на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

Вторичный ХП утяжеляет течение АГ: достоверно ухудшает суточный профиль АД, липидный и пуриновый обмены, статистически значимо чаще приводит к неблагоприятным типам ремоделирования и ДД ЛЖ, нарушениям центральной гемодинамики и автономной регуляции сердечной деятельности за счет уменьшения парасимпатической и повышения симпатической активности вегетативной нервной системы (ВНС) по сравнению с больными АГ без ХП.

У пациентов с АГ в сочетании со вторичным ХП по сравнению с пациентами с АГ без ХП выявлены более значимые изменения в канальцевом и клубочковом аппарате почек, о чем свидетельствует достоверное повышение уровня Я2-микроглобулинов в моче, снижение относительной плотности мочи в утренней порции (73,3% пациентов исследуемой группы имели значения менее 1018 условных единиц (у.е.)), процента больных с нормальными показателями СКФ, увеличение распространенности клинически значимого снижения фильтрационной функции почек (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2), а также структурных изменений в почках (достоверное повышение толщины почек и изменение кортикального индекса (КИ)). У больных АГ и вторичным ХП МАУ встречается в 100% случаев и более выражена, чем у больных АГ без ХП.

Доказано наличие тесной связи между структурой и функцией почек: среди больных АГ и вторичным ХП при концентрации Я2-микроглобулинов в моче более 0,3 г/л достоверно чаще выявляли пациентов с КИ<1,8 у.е., у 77,8% пациентов с относительной плотностью мочи в утренней порции менее 1018 у.е. отмечалось расширение чашечно-лоханочной системы (ч.л.с.). У больных с АГ и вторичным ХП выявлены достоверные корреляционные взаимоотношения между морфофункциональными параметрами сердца, показателями СМАД, центральной гемодинамики, ВРС, липидного, пуринового и электролитного обменов и характеристиками клубочковой и канальцевой функций почек.

Комбинации эналаприл + индапамид и эналаприл + нифедипин SR сопоставимы между собой по антигипертензивному эффекту у больных АГ и вторичным ХП. При применении обеих схем лечения достоверно снизился процент пациентов с кривой non-dipper и night-peaker в каждой группе по сравнению с исходными значениями: суточный индекс систолического АД (СИ САД<10 - ?% -43,6 при применении эналаприла и индапамида и -36,7 при применении эналаприла и нифедипина SR); суточный индекс диастолического АД (СИ ДАД<10 - ?% -34,8 и -36,7 соответственно).

Обе комбинации антигипертензивной терапии достоверно улучшают морфофункциональные параметры сердца: уменьшают чрезмерную симпатическую активность вегетативной нервной системы (ВНС) у больных АГ и вторичным ХП, уровень неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ и улучшают его диастолическую функцию; обладают выраженным нефропротекторным действием: статистически значимо уменьшают МАУ (на 61 в I группе и 67,4 % во II группе), улучшают функцию проксимальных почечных канальцев (уменьшают уровень Я2-микроглобулинов в моче на 55,1 в I группе и 35,2% во II группе), увеличивают процент пациентов с нормальным уровнем СКФ у больных АГ и вторичным ХП. Обе схемы антигипертензивной терапии улучшают показатели КЖ и являются метаболически нейтральными: не ухудшают углеводный, липидный, пуриновый и электролитный обмены.

Сочетанное назначение эналаприла и нифедипина SR в большей степени уменьшает вариабельность систолического и диастолического артериального давления (ВСАДсутки, день и ВДАДсутки) по сравнению с комбинацией эналаприл + индапамид; в то же время, ИАПФ + диуретик более значимо снижают величину утреннего подъема (ВУП) САД и ДАД у больных АГ и вторичным ХП. Комбинация эналаприл + индапамид достоверно эффективнее в восстановлении концентрационной функции почек по сравнению с сочетанием эналаприла и нифедипина SR (процент больных с относительной плотностью мочи в утренней порции менее 1018 у.е. уменьшился на 50,0% в I группе (p<0,05) и на 13,3% во II (p>0,05)).

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и эндокринологии ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, ВПТ с курсом клинической ревматологии ФУВ, клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ, амбулаторной и скорой медицинской помощи, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной, неврологии, нейрохирургии с курсом генетики, профессиональных болезней с курсом общей врачебной практики ФУВ, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии и наркологии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, аллергологии и иммунологии Волгоградского государственного медицинского университета 20 апреля 2011 года. По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Фрагменты работы были представлены в виде докладов и обсуждены на ежегодных научных конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (2009-2011 гг.), заседаниях Волгоградского общества терапевтов (2010 г.), Волгоградского общества кардиологов (2011 г.). Основные результаты исследования доложены и обсуждены на XIV и XV Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (г. Волгоград 2009, 2010 гг.), IV Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2009 г.), V Научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной 1000-летию Ярославля (г. Ярославль, 2010 г.), IX съезде кардиологов юга России (г. Кисловодск, 2010 г.), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (г. Томск, 2010 г.), конференции «Современные аспекты кардиологии», посвященной 30-летию Саратовского НИИ кардиологии (г. Саратов, 2010 г.), Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2010 г.), III съезде нефрологов Юга России (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), YI съезде кардиологов Республики Узбекистан (г. Ташкент, 2010 г.), V Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2010 г.), XIV Международном конгрессе общества по холтеровскому мониторированию и неинвазивной кардиологии (ISHNE) (г. Москва, 2011 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, научно-практических рекомендаций и указателя цитированной литературы, включающего 350 (143 отечественных и 207 зарубежных) источников. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 25 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в два этапа. Первый этап работы выполнен в дизайне проспективного сравнительного открытого исследования в параллельных группах, в котором изучали особенности структурно-функционального состояния почек в их взаимосвязи с показателями СМАД, центральной гемодинамики, морфофункциональными параметрами сердца, ВРС, биохимическими показателями, отражающими углеводный, липидный, пуриновый и электролитный обмены, оценивались параметры КЖ у больных АГ I-II степени тяжести по классификации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2008 г.) в сочетании со вторичным ХП, а также проводился подбор оптимальной комбинированной антигипертензивной терапии.

В первый этап исследования включено 120 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет.

I-ю (основную) группу составили 60 больных АГ I-II степени тяжести и вторичным ХП вследствие МКБ, перенесших оперативное вмешательство на ВМП (сроки обследования больных 3,4±0,4 лет после оперативного вмешательства на ВМП) - табл. 1. На момент включения в исследование у всех пациентов ХП был в стадии стойкой ремиссии. II-я (контрольная) группа представлена 60 больными АГ без ХП.

Таблица 1.

Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в I этап исследования (M±m)

Параметры	Группа Й АГ и ХП	Группа ЙЙ АГ без ХП
Количество пациентов	60	60
Мужчины, абс. числа(%)	31(51,7)	29(48,3)
Женщины, абс. числа(%)	29(48,3)	31(51,7)
Возраст, лет	54,5±1,2	55,2±1,2
Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2	29,8±0,6	27,8±1,4
Длительность АГ, лет	11,4±1,2	11,1±0,9
САД офисное, мм рт. ст.	165,9±2,1	164,2±1,2
ДАД офисное, мм рт. ст.	100,1±1,8	96,8±1,5
Частота сердечных сокращений (ЧСС), мин -1	74,4±1,3	73,9±1,2

Критерии исключения из исследования: инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения давностью менее 6 месяцев; нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения III-IV функционального класса (ФК); сердечная недостаточность III-IV ФК по классификации общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН 2002г.); злокачественная и резистентная АГ; вторичные АГ не почечного генеза; сахарный диабет; подагра; хронический пиелонефрит в стадии обострения; острый и хронический гломерулонефрит; нефрэктомия в анамнезе; печеночная недостаточность; клинически значимые заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, почек и системы крови в стадии обострения, требующие медикаментозного лечения или значительно влияющие на оценку исследуемых параметров; злокачественные и аутоиммунные заболевания; противопоказания к приему эналаприла, индапамида, нифедипина SR или их непереносимость в анамнезе; систематический и/или эпизодический прием препаратов, не входящих в группы фармакологического сравнения и потенциально способных повлиять на течение заболевания, эффективность терапии в рамках данного исследования; другие состояния и заболевания, способные повлиять на результаты исследования.

Второй этап работы выполнен в дизайне проспективного рандомизированного сравнительного открытого исследования в параллельных группах. Включено 60 больных АГ и вторичным ХП в стадии стойкой ремиссии. В отобранной когорте пациентов была проведена рандомизация в отношении комбинированной антигипертензивной терапии, включающей ИАПФ - эналаприл («Эналаприл Гексал», «Hexal», AG, Германия) и тиазидоподобный диуретик индапамид («Индап», «PRO.MED». CS, AS, Прага) или ИАПФ - эналаприл («Эналаприл Гексал», «Hexal», AG, Германия) и длительно действующий дигидропиридиновый АК нифедипин SR («Кордафлекс РД», «Egis pharmaceuticals», Plc, Венгрия). Были сформированы 2 группы больных: группа I - (n=30), в которой в качестве антигипертензивных препаратов назначались ИАПФ - эналаприл и тиазидоподобный диуретик индапамид; группа II - (n=30), в которой в качестве антигипертензивных препаратов использовали ИАПФ - эналаприл и длительно действующий дигидропиридиновый АК нифедипин SR (табл. 2).

За 5-7 дней до включения в исследование пациентам отменялась антигипертензивная терапия, при необходимости больные принимали каптоприл или короткодействующий нифедипин.

Таблица 2.

Клинико-демографическая характеристика больных, включенных во II этап исследования (M±m)

Показатель	Группа I Эналаприл 15,92,3 мг/сут + Индапамид 2,5 мг/сут	Группа II Эналаприл 16,12,4 мг/сут + Нифедипин SR 40 мг/сут
Число больных, n	30	30
Мужчины, абс. числа (%)	13 (43,3%)	18 (60,0%)
Женщины, абс. числа (%)	17 (56,7%)	12 (40,0%)
Возраст, лет	56,4±1,5	53,7±1,6
ИМТ, кг/м2	29,7±0,7	29,6±0,8
Длительность АГ, лет	11,9±1,6	10,9±1,8
САД офисное, мм рт. ст.	166,8±2,8	165,0±2,8
ДАД офисное, мм рт. ст.	100,7±2,2	99,5±2,3

Исходно и через 12 недель терапии всем больным проводили:

Физикальное обследование, которое включало оценку общего состояния, подсчет ЧСС, клиническое измерение АД на обеих руках в положении пациента сидя по стандартной методике, антропометрию с расчетом ИМТ по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/ рост2 (м2).

Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях.

Определение показателей суточного профиля АД осуществлялось методом СМАД, которое проводилось портативным аппаратом ABPM «Meditech 04» (Венгрия) с расчетом основных параметров СМАД (Ж.Д. Кобалава и др., 2004): средних значений САД и ДАД (мм рт. ст.), ЧСС за сутки, день и ночь (ударов/мин); показателей ВСАД и ВДАД за сутки, день и ночь (мм рт. ст.), рассчитанных как стандартное отклонение от среднего значения САД и ДАД в указанные временные интервалы; повышенными значениями считались: ВСАД сутки > 15,2 мм рт. ст., ВДАД сутки > 12,3 мм рт. ст., ВСАД день > 15,5 мм рт. ст., ВДАД день > 13,3 мм рт. ст., ВСАД ночь > 14,8 мм рт. ст., ВДАД ночь > 11,3 мм рт. ст. (А.Н. Рогоза, 2004); «нагрузки давлением», оцененной по проценту времени, в течение которого величины АД превышали критический уровень: за сутки для больных с патологией почек и ВМП - 125/75 мм рт. ст., днем - 130/80 мм рт. ст. и ночью - 110/70 мм рт. ст. (M. Kikuya et al., 2007); высокими считались значения индекса времени (ИВ,%) гипертензии более 25% (И.А. Комисаренко и др., 2004); показателей, отражающих суточный ритм АД: степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ,%), который рассчитывают как относительное снижение САД и ДАД в ночные часы по следующим формулам: СИ САД = (САД день - САД ночь) / САД день х 100%

СИ ДАД = (ДАД день - ДАД ночь) / ДАД день х 100%.

В зависимости от величины СИ САД и ДАД выделяли следующие типы суточных кривых: «dipper» - пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы и величиной СИ в пределах 10-20%; «non-dipper» - пациенты с недостаточным ночным снижением АД и величиной СИ менее 10%; «over-dipper» - пациенты с чрезмерным падением АД ночью и величиной СИ более 20%; «night-peaker» - пациенты, у которых ночные значения АД превышают дневные и СИ имеет отрицательные значения (И.Е. Чазова и др., 2007). Анализировали пульсовое АД (ПАД, мм рт. ст.) за сутки, день и ночь; нормальными считали значения ПАД менее 53 мм рт. ст. (P. Verdecchia et al., 2001); ВУП САД и ДАД (мм рт. ст.), вычисляемую путем вычитания минимального значения из максимального в период с 4.00. до 10.00 утра, нормальными считали значения ВУП САД<56 мм рт. ст., ВУП ДАД<36 мм рт. ст. (Ж.Д. Кобалава и др., 2004); скорости утреннего подъема САД и ДАД (СУП САД, СУП ДАД, мм рт. ст.), вычисляемой путем деления ВУП САД и ВУП ДАД на время (выраженное в часах), в течение которого происходил утренний подъем АД. Нормальными считали значения СУП САД<10 мм рт. ст./ч, СУП ДАД<6 мм рт. ст./ч (Ж.Д. Кобалава и др., 2004).

Оценку структурно-функциональных параметров миокарда и центральной гемодинамики выполняли на аппарате «SIЕMENS SONOLINE» G50 (Германия) в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Х. Фейгенбаум, 1999, Н.Б. Шиллер и др., 2005). Определяли конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР ЛЖ, мм), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм) и межжелудочковой перегородки (МЖП, мм), рассчитывали индекс относительной толщины стенок (ОТС,%.) ЛЖ по формуле: ОТС = МЖП + ТЗСЛЖ / КДР.

По формуле R.B. Devereux (1986) была рассчитана масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г):

ММЛЖ=1,04*((КДР+МЖП+ЗСЛЖ)і-КДРі)-13,6

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (Sтела).

Определяли тип гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2008 г.). Нормальной геометрия ЛЖ (НГ ЛЖ) считалась, если у больного имелся нормальный ИММЛЖ и ОТС ЛЖ менее 42%. Выделяли следующие типы ремоделирования ЛЖ: концентрическое ремоделирование (КР ЛЖ) - нормальный ИММЛЖ при индексе ОТС, превышающем 42%; концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ) - повышенные значения ИММЛЖ при индексе ОТС, превышающем 42%; эксцентрическая ГЛЖ (ЭГЛЖ) - повышенные значения ИММЛЖ при индексе ОТС менее 42%. Для характеристики систолической функции сердца оценивали фракцию выброса (ФВ,%) ЛЖ по Simpson (норма >45%).

Для суждения о наличии и степени тяжести ДД ЛЖ определяли ранний пик скорости (Е), отражающий быстрое наполнение ЛЖ, и поздний пик скорости (А), отражающий наполнение ЛЖ во время систолы предсердия; проводили оценку времени замедления трансмитрального кровотока (DT, мсек) и времени изоволюмического расслабления (IVRT, мсек). Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН 2010 г.), выделяют три типа наполнения ЛЖ: с замедленной релаксацией, псевдонормальный и рестриктивный, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой ДД. Диагностическими критериями определения ДД являются следующие показатели: Е/А<0,5, DT>280 мс, IVRT>105 мс (в возрасте старше 50 лет) и Е/А<1,0, DT>220 мс, IVRT>100 мс (в возрасте моложе 50 лет).

Вычисляли параметры центральной гемодинамики: ударный объем (УО, мл), минутный объем кровообращения (МОК, л/мин), рассчитывали ударный и сердечный индексы (УИ, мл/м2; СИнд., л/мин/м2) как отношение УО и МОК к Sтела; общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, дин*с/см-5) по формуле:

ОПСС= 80*АДсреднее/МОК.

Среднее артериальное давление (АДсреднее, мм рт. ст.) определяли по формуле Хикема: АДсреднее = ДАД + (САД - ДАД)/3.

Удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС, дин*с/см-5/м2) рассчитывали по формуле: УПСС = ОПСС / Sтела .

Индекс аортальной жесткости (ИАЖ, мм рт. ст./мл) оценивали как соотношение ПАД к УО.

Вариабельность ритма сердца (ВРС) проводили на приборе «ВАРИКАРД -1.41» (Россия) с расчетом основных показателей (Р.М. Баевский и др., 2001). Анализировали SDNN (мс) - стандартное отклонение величин интервалов RR за весь рассматриваемый период - показатель симпатической активности ВНС; ИН (у.е.) - индекс напряжения регуляторных систем, с учетом величины которого определялся исходный вегетативный тонус (ваготония, нормотония, симпатикотония, гиперсимпатикотония) (И.В. Бабунц и др., 2002); TP (мс2) - суммарная мощность спектра ВРС - характеризует суммарную активность регуляторных механизмов; HF, LF, VLF (%) - соответственно мощность спектра высокочастотного (показатель активности парасимпатического звена регуляции ВНС), низкочастотного (показатель активности вазомоторного центра, регуляции сосудистого тонуса) и очень низкочастотного компонента (характеризует влияние высших вегетативных центров) вариабельности в проценте от суммарной мощности колебаний; IC (у.е.) - индекс централизации, отражающий степень централизации управления ритмом сердца; LF/HF (у.е.) - коэффициент вагосимпатического взаимодействия; К 30:15 (у.е.) - коэффициент 30:15, характеризующий реактивность парасимпатической нервной системы, который вычисляли как отношение самого продолжительного интервала R-R, соответствующего «пику» ритмограммы, к самому короткому интервалу R-R, соответствующему «дну ямы». В норме К 30:15 более 1,35. Значения в диапазоне 1,35-1,2 считали пограничными, ниже 1,2 - патологическими (Р.М. Баевский и др., 2001). Кр (у.е.) - коэффициент реакции рассчитывали по формуле:

Кр = (R-Rmax - R-Rmin) *100

R-Rmax

С учетом величины данного коэффициента различали 3 вида реакции на ортостатическую пробу: нормальную, сниженную и парадоксальную. Вегетативную реактивность оценивали с помощью отношения показателя ИН во время ортопробы (ИН2) к фоновому ИН (ИН1) с учетом значения фонового ИН. Выделяли нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую вегетативную реактивность (Р.М. Баевский и др., 2001).

Оценку структурных показателей почек выполняли на аппарате «SIЕMENS SONOLINE» G50 (Германия) в соответствии с общепринятыми рекомендациями (В.В. Митьков, 1996). Определяли длину, ширину, толщину почек в мм, границы и контуры, объем, структуру, эхогенность паренхимы, толщину паренхимы и центрального эхо-комплекса (ЦЭК). Рассчитывали КИ по соотношению толщины паренхимы к толщине ЦЭК. Нормальными значениями КИ считали от 1,8 до 2,0 у.е. Оценивали подчеркнутость пирамид почек, наличие эхопозитивных и анэхогенных образований, расширения ч.л.с., аномалий строения почек, состояние паранефральной клетчатки.

Изучение функционального состояния почек включало определение:

относительной плотности в утренней порции мочи (у.е.);

уровня Я2-микроглобулинов в моче методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа - ELISA (мг/л);

МАУ по соотношению альбумин/креатинин в утренней порции мочи (мг/моль). Концентрацию альбумина определяли методом иммуноферментного анализа.

уровня креатинина крови методом Яффе;

СКФ по формуле MDRD (СКФ (мл/мин/1,73м2)= 186 х (креатинин крови, мг/дл)-1,154 х (возраст, годы)-0,203 х 0,742 (для женщин));

клиренса креатинина (КК) по формуле Кокрафта-Гаулта (КК (мл/мин) = (88 х (140-возраст, годы) х m тела, кг) / (72 х креатинин крови, мкмоль/л), х 0,85 (для женщин). Проводили стандартизацию к Sтела обследуемого.

Определение состояния углеводного обмена (глюкоза крови натощак в капиллярной крови, моль/л) унифицированным колориметрическим глюкозооксидазным методом с помощью наборов фирмы «Lachema» (Чехия).

Определение состояния пуринового обмена (мочевая кислота крови, ммоль/л) унифицированным колориметрическим методом депротеинизации с фосфорно-вольфрамовым реактивом «АГАТ» ООО «АГАТ-Мед» (Россия, г. Москва).

Определение состояния электролитного обмена (калий крови, ммоль/л) на автоматическом анализаторе «ABL 615/625» фирмы «Radiometer» (Нидерланды).

Определение состояния липидного обмена (триглицериды (ТГ), ммоль/л) унифицированным энзиматическим колориметрическим методом с использованием реактивов производства ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия, г. Санкт-Петербург; общий холестерин (ОХС), ммоль/л) унифицированным энзиматическим колориметрическим методом с помощью набора реагентов ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия, г. Санкт-Петербург). Содержание холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП, ммоль/л) определяли унифицированным методом после преципитации из плазмы под действием гепарина и хлористого марганца с использованием реактивов фирмы «Lachema» (Чехия). Концентрацию холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) определяли по формуле Фридвальда:

ХС ЛПОНП = ТГ/2,2 (ммоль/л)

ХС ЛПНП = ОХС - ХС ЛПВП - ХС ЛПОНП (ммоль/л)

Расчет индекса атерогенности (ИА) производился по формуле, предложенной Н.А. Климовым: ИА = ОХС-ЛПВП/ ЛПВП

Проводили типирование гиперлипидемий (ГЛП) согласно классификации ВОЗ (Д. Фредриксона), Национальным рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2009 г.).

Оценку показателей КЖ с помощью опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form).

Контроль безопасности терапии: оценивали эффективность лечения, наличие или отсутствие побочных эффектов и осложнений терапии. При необходимости производилась ее коррекция. Регистрация нежелательных явлений в период лечения осуществлялась пациентом в «Дневнике самоконтроля».

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере Celeron с использованием пакета статистических программ «Microsoft Office Excel 2010» и «Statistica 6.0» (StatSoft, USA). Использовали методы параметрической и непараметрической статистики (О.Ю. Реброва, 2002). Для оценки корреляции применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки достоверности различий между показателями - t-критерий Стьюдента, точный метод Фишера. Статистически значимыми считали отклонения при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ИВ САД и ИВ ДАД (табл. 3) были выше у больных АГ в сочетании с ХП, чем у больных АГ без ХП (69,0±3,1 vs 53,2±3,2 и 63,8±3,6 vs 51,1±3,8 % соответственно, p<0,05). ИВ САДночь и ИВ ДАДночь достоверно коррелировали с толщиной почек (r=0,31, r=0,32 соответственно) и КИ (r=-0,2, r=-0,21 соответственно), а ИВ ДАДночь - с относительной плотностью мочи в утренней порции (r=-0,23) и СКФ (r=-0,2) у лиц с АГ и вторичным ХП.

Среди пациентов с АГ и ХП количество больных с повышенной ВСАД и ВДАД в течение суток было выше, чем у пациентов с АГ без ХП (49,1 vs 21,1 и 45,3 vs 22,5% соответственно, p<0,05). Выявлены прямые слабой силы связи между ВСАДсутки, ВДАДсутки и уровнем Я2-микроглобулинов мочи (r=0,25, r=0,32 соответственно, p<0,05), ВСАДночь и ВДАДночь и толщиной почек (r=0,28, r=0,21 соответственно, p<0,05), обратные - между ВСАДночь и КИ (r=-0,18, p<0,05).

ПАД превышало нормальные значения как у больных с АГ, так и при сочетании АГ с ХП, что указывает на повышенную жесткость магистральных артерий (57,2±0,9 при АГ и ХП vs 55,3±0,9 мм рт. ст. у больных АГ). Обнаружена статистически значимая корреляция между ПАД и КИ (r=-0,24) у больных I группы.

У пациентов с АГ и вторичным ХП СУП САД была выше, чем при АГ без ХП (26,3±2,7 vs 19,6±1,9 мм рт.ст., p<0,05). СУП САД и СУП ДАД коррелировали с толщиной почек (r=0,22, r=0,3 соответственно, p<0,05).

Таблица 3.

Результаты СМАД у обследованных больных (M±m)

Показатель	Группа Й АГ и ХП	Группа II АГ без ХП
САД среднее, мм рт. ст.	146,0±1,5	141,2±1,6
ДАД среднее, мм рт. ст.	88,8±1,2	85,9±1,3
ЧСС средняя, уд/мин	74,4±1,2	73,9±1,3
ПАД среднее, мм рт. ст.	57,2±0,8	55,3±0,9
ИВ САД день, %	69,0±3,1*	53,2±3,2
ИВ ДАД день,%	63,8±3,6*	51,1±3,8
ИВ САД ночь,%	69,9±3,7	62,1±3,6
ИВ ДАД ночь,%	68,4±3,7	67,4±3,5
ВСАД сут., мм рт. ст.	16,0±0,5*	14,2±0,6
ВДАД сут., мм рт. ст.	12,6±0,5*	10,8±0,4
ВУП САД, мм рт. ст.	48,4±2,7	49,7±3,2
ВУП ДАД, мм рт. ст.	34,5±1,6	34,6±2,1
СУП САД, мм рт. ст./ч	26,3±2,7*	19,6±1,9
СУП ДАД, мм рт. ст./ч	21,1±3,5	18,1±1,7

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05)

При анализе распределения больных по СИ САД (рис. 1, 2) и СИ ДАД<10 (рис. 3, 4) установлено: количество пациентов с кривой non-dipper и night-peaker выше в основной группе, чем в контрольной (48,8 vs 25,4% соответственно, p<0,05). Обнаружены тесные статистически значимые взаимоотношения между показателями суточного профиля АД, функциональным и структурным состоянием почек: выявлены корреляционные связи между значениями САДночью, величиной утреннего подъема САД и ДАД, СИ САД и уровнем Я2-микроглобулинов мочи (r=0,2, r=0,2, r=0,2, r=-0,2 соответственно), СИ САД, СИ ДАД и относительной плотностью мочи в утренней порции (r=0,22, r=0,21 соответственно), СИ ДАД и СКФ (r=0,26), СИ САД, СИ ДАД и КИ (r=0,29, r=0,32 соответственно), СУП САД и МАУ (r=0,21), что подтверждает существование сердечно-сосудистого континуума у больных АГ в сочетании со вторичным ХП.

Рис 1. СИ САД в основной группе Рис 2. СИ САД в контрольной группе



Рис 3. СИ ДАД в основной группе Рис 4. СИ ДАД в контрольной группе

При оценке морфофункциональных параметров сердца не выявлено достоверных различий между группами по величине ФВ, характеризующей систолическую функцию (табл. 4). Полостные размеры были статистически значимо выше у больных АГ и ХП по сравнению с больными АГ без ХП. Встречаемость ГЛЖ среди больных АГ и ХП отмечалась чаще и составила 87,2 % против 19 % пациентов с АГ (p<0,05). ИММЛЖ достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной (134,5±3,5 г/м2 vs 103,6±4,5 г/м2 соответственно). Выявлена корреляционная зависимость между ММЛЖ и толщиной почек (r=0,37, p<0,05), характеризующая общность нарушений структуры сердца и почек.

Таблица 4.

Кардиогемодинамические параметры у обследованных больных (M±m)

Показатель	Группа Й АГ и ХП	Группа II АГ без ХП
Морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики
ФВ,%	60,2±0,7	61,5±0,8
ИММЛЖ, г/м2	134,5±3,5*	103,6±4,5
ОТС, %	43,7±0,7	42,3±0,9
Стадия ДД I (%)	71,3*	51,7
УПСС, дин·с/см-5/м2	972,6±32,4*	776,6±39,8
ИАЖ, мм рт. ст./мл	0,92±0,03	0,87±0,06
Показатели ВРС
SDNN<50 мс (%)	46,7	41,7
IC, у.е.	9,4±0,5*	3,2±0,4
ТР, мс2	3367,3±680*	9318,1±853
LF/HF, у.е.	4,8±0,3*	2,0±0,2
К 30:15 <1,2 (%)	33,3*	13,3
Кр <30% (%)	46,7*	16,7
ИН 1, у.е.	255,9±9,8*	184,6±7,3
ИН 2, у.е.	141,8±6,3*	334,5±7,8
ИН 2/ИН 1	0,55±0,2*	1,8±0,2

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05)

Среди пациентов с АГ и ХП по сравнению с группой контроля достоверно чаще встречались прогностически неблагоприятные типы ремоделирования (рис. 5) и ДД ЛЖ (рис.6).

Рис. 5. Типы ремоделирования ЛЖ Рис. 6. Встречаемость ДД ЛЖ I стадии

Примечание: * p<0,05 по сравнению с больными АГ без ХП.

При этом у всех пациентов обеих групп была обнаружена I стадия ДД (замедленная релаксация). Выявлены тесные корелляции между показателями ДД, структурой и функцией почек: соотношением пиков Е/А<1 и относительной плотностью мочи в утренней порции (r=0,2, p<0,05), DT и СКФ (r=-0,32, p<0,05), DT и КИ (r=-0,22, p<0,05), IVRT и толщиной почек (r=0,21, p<0,05), что подтверждает взаимоотношения между ДД и структурными нарушениями почек, а также изменениями канальцевого и клубочкового аппаратов.

При анализе показателей центральной гемодинамики УО и МОК были достоверно выше у больных АГ и ХП, чем у больных АГ без ХП (73,2±1,6 vs 63,9±2,1 мл, 5,5±0,16 vs 4,6±0,19 л/мин соответственно). ОПСС и УПСС также статистически значимо выше у лиц с АГ в сочетании с ХП, чем при АГ без ХП (1865,3±48,1 vs 1514,4±56,2 дин·с/см-5, 972,6±32,4 vs 776,6±39,8 дин·с/см-5/м2 соответственно) - табл. 4. УПСС коррелировало с толщиной почек (r=-0,46, p<0,05), КК (r=-0,32, p<0,05), СКФ (r=-0,3, p<0,05).

При изучении показателей ВРС у пациентов АГ в сочетании с ХП и без ХП выявлено снижение SDNN менее 50 мс у 46,7 % больных с АГ в сочетании с ХП и 41,7 % больных АГ (табл. 4), что указывает на повышение активности симпатического отдела ВНС (Р.М. Баевский и др., 2001). Обнаружена зависимость между SDNN и толщиной почек (r = - 0,23, p<0,05). У лиц с АГ и ХП уменьшены основные параметры ВРС, что свидетельствует о выраженном преобладании симпатического тонуса над тонусом блуждающего нерва (P.T. Ondocin, 2006). Установлена обратная корреляционная связь между TP и уровнем Я2-микроглобулинов мочи (r = - 0,3, p<0,05) и прямая - между TP и КИ (r = 0,21, p<0,05). У больных с АГ и вторичным ХП коэффициент LF/HF был достоверно выше (4,8±0,3 vs 2,0±0,2 у.е., соответственно), чем у больных с АГ без ХП. У пациентов основной группы обнаружены корреляции между коэффициентом LF/HF и относительной плотностью в утренней порции мочи (r = - 0,3, p<0,05), а также толщиной почек по данным ультразвукового исследования (УЗИ) - r= 0,2, p<0,05. Установлена высокодостоверная корреляционная зависимость между VLF и МАУ (r=0,21).

При проведении активной ортостатической пробы (АОП) коэффициент К 30:15 был патологическим у 33,3 % больных АГ в сочетании с ХП и лишь у 13,3 % больных АГ (различия между группами достоверны, p<0,05), что указывает на уменьшение реактивности парасимпатического отдела ВНС (И.В. Бабунц и др., 2002). Кр. менее 30% обнаружен у 46,7% пациентов основной группы и у 16,7% контрольной (p<0,05). Это свидетельствует о сниженной реакции на АОП (И.В. Бабунц и др., 2002). ИН в покое достоверно выше у лиц с АГ и вторичным ХП (255,9±9,8 vs 184,6±7,3 у.е.), что указывает на напряжение регуляторных систем организма, а при проведении АОП - у лиц с АГ без ХП (334,5±7,8 vs 141,8±6,3 у.е., p<0,05). Таким образом, отношение ИН во время ортостаза к ИН в покое (ИН2/ИН1) достоверно ниже в основной группе, чем в контрольной (0,55±0,2 vs 1,8±0,2 у.е.). Распределение больных АГ и вторичным ХП в сравнении с больными АГ без ХП по типу исходного вегетативного тонуса оказалось следующим: лица с ваготонией - 26,7 vs 0%, нормотонией - 10 vs 31,2%, симпатикотонией с умеренным преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС - 10 vs 31,2%, гиперсимпатикотонией - 53,3 vs 37,6% (p<0,05 по каждому типу). Следовательно, в основной группе доминировали лица с симпатикотонией различной степени выраженности. У пациентов с АГ и вторичным ХП преобладал асимпатикотонический тип вегетативной реактивности (46,7 vs 25% у пациентов с АГ, p<0,05). Гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность встречалась у 40 vs 60% (p<0,05), а нормальная - у 13,3% больных основной группы vs 15% больных контрольной группы соответственно. Выявлена взаимосвязь между ИН регуляторных систем и относительной плотностью в утренней порции мочи (r = - 0,21, p<0,05), ИН и уровнем Я2-микроглобулинов мочи (r = 0,22, p<0,05), ИН и толщиной почек (r = 0,2, p<0,05), ИН и КИ (r = -0,2, p<0,05) у больных АГ и вторичным ХП, что свидетельствует о тесной достоверной корреляции между нарушенной клубочковой, канальцевой функцией и структурой почек и повышением симпатической активности ВНС.

При анализе данных УЗИ почек у больных АГ и вторичным ХП были отмечены более выраженные структурные изменения по сравнению с больными АГ без ХП: достоверно выше значения толщины почек (48,7±0,7 vs 42,5±0,7 мм), процент пациентов с измененными (относительно четкими и нечеткими) границами почек (6,7 vs 0%, p<0,05), неровными контурами (11,7 vs 0%, p<0,05), со сниженным (26,7 vs 0%, p<0,05) или повышенным объемом паренхимы (6,7 vs 0%, p<0,05), измененным КИ (55 vs 10%, p<0,05), умеренными или выраженными диффузными изменениями (60% vs 6,7%, p<0,05), повышенной (8,3% vs 0%, p<0,05), пониженной (5 vs 0%, p<0,05) или смешанной эхогенностью (10 vs 0%, p<0,05). Эти изменения обусловлены наличием у больных основной группы паренхиматозного заболевания почек - ХП. Проведенный корреляционный анализ установил высокодостоверные зависимости между толщиной почек и ИМТ (r = 0,4); КИ и возрастом (r = -0,31), КИ и длительностью АГ (r = 0,32).

Расширение ч.л.с. отмечено у 13,3 % больных с АГ и вторичным ХП, в то время как среди больных с АГ без ХП таких изменений не наблюдалось (р<0,05). Это можно объяснить последствиями перенесенного воспалительного процесса в почечной ткани, хирургического вмешательства на ВМП. Обращает на себя внимание наличие новых эхопозитивных образований у 53,3% пациентов с АГ и вторичным ХП, уже перенесших в анамнезе оперативное вмешательство на ВМП по поводу МКБ, что свидетельствует о рецидивирующем течении МКБ. Также достоверно чаще выявляли анэхогенные образования в основной группе, чем в контрольной (15 vs 6,7%).

При изучении функционального состояния почек (табл. 5) обнаружено, что относительная плотность мочи в утренней порции, характеризующая функцию дистальных почечных канальцев, была достоверно ниже у пациентов с АГ и вторичным ХП, чем у лиц с АГ без ХП, 73,3% пациентов основной группы против 10% контрольной группы имели значения менее 1018 у.е. Уровень Я2- микроглобулинов в произвольной (за исключением утренней после ночного сна) порции мочи - маркер поражения проксимальных канальцев почек - был выше у больных с АГ и вторичным ХП, чем у больных с АГ без ХП (0,668 vs 0,391 мг/л, р<0,05). По мере увеличения стажа АГ отмечался рост концентрации Я2- микроглобулинов в моче (r=0,22, p<0,05).

Таблица 5.

Функциональное состояние почек у обследованных больных (M±m)

Показатель	Группа Й АГ и ХП	Группа II АГ без ХП
Относительная плотность мочи <1018, абс. числа(%)	44 (73,3)*	6 (10)
Я2- микроглобулины в моче, мг/л	0,668 *	0,391
МАУ, мг/ммоль	60,1±0,6*	24,5±0,5
МАУ, абс. числа (%)	60 (100)*	46 (76,7)
Креатинин крови, мкмоль/л	78,7±2,3	74,2±2,2
КК (Кокрафт-Гаулт), мл/мин/1,73 м2	93,7±3,7	94,8±4,4
КК (Кокрафт-Гаулт) < 60 мл/мин/1,73 м2, абс. числа(%)	8 (13,3)	4 (6,7)
КК (Кокрафт-Гаулт) норма, абс. числа(%)	32 (53,3) **	38 (63,3) **
СКФ (MDRD), мл/мин/1,73 м2	85,2±3,2	85,5±3,9
СКФ (MDRD) < 60 мл/мин/1,73 м2, абс. числа(%)	8 (13,3)	4 (6,7)
СКФ (MDRD) норма, абс. числа(%)	12 (20) *,**	27 (45) **

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05); ** - различия внутри групп достоверны (р<0,05).

Установлены тесные взаимоотношения между концентрационной функцией и структурой почек: в группе больных АГ и вторичным ХП с КИ, отличающимся от нормальных показателей, частота встречаемости пациентов со сниженной относительной плотностью мочи в утренней порции менее 1018 у.е. по сравнению с пациентами с нормальной относительной плотностью мочи в утренней порции составила для лиц с КИ<1,8 81 vs 19%, КИ>2,0 у.е. - 80 vs 20% соответственно, p<0,05. При анализе функции дистальных канальцев установленно, что у больных АГ в сочетании с ХП расширение ч.л.с. было зафиксировано у 77,8% пациентов с относительной плотностью мочи в утренней порции менее 1018 у.е. против 22,2% с нормальными значениями этого показателя (p<0,05). Среди больных основной группы при концентрации Я2-микроглобулинов в моче более 0,3 г/л достоверно чаще выявляли пациентов с КИ<1,8 у.е. по сравнению с лицами с нормальным уровнем Я2-микроглобулинов в моче (менее 0,3 г/л) - 77,1 vs 22,9%. Частота встречаемости больных с КИ<1,8 по сравнению с больными с КИ>2,0 у.е. была выше при концентрации Я2-микроглобулинов в моче более 0,3 г/л (p<0,05) при АГ и вторичном ХП, что указывает на более значимые нарушения функции проксимальных канальцев.

Распространенность МАУ - независимого маркера раннего поражения почек и сердечно-сосудистой системы - в основной группе составила 100%, в то время как в контрольной - 77% (p<0,05). Средние значения МАУ были выше у пациентов с АГ и вторичным ХП (60,1±0,6 vs 24,5±0,5 мг/ммоль, p<0,05). Уровень МАУ коррелировал с длительностью АГ (r=0,24, p<0,05). Выявлено, что при повышении МАУ более 28,4 мг/ммоль для мужчин и более 40,1 мг/ммоль для женщин, по сравнению с больными с МАУ меньше указанных значений, увеличивалось количество больных основной группы с КИ<1,8 и КИ>2,0 у.е. (78,9 vs 21,1% и 91,7 vs 8,3% соответственно, p<0,05). Среди пациентов с МАУ более 28,4 мг/ммоль для мужчин и более 40,1 мг/ммоль для женщин было 57,7% с КИ<1,8 у.е. и 42,3% лиц с КИ>2,0 у.е. (различия между группами достоверны, p<0,05). При МАУ более 28,4 мг/ммоль для мужчин и более 40,1 мг/ммоль для женщин у больных АГ и ХП чаще отмечали расширение ч.л.с. (66,7 vs 33,3%, p<0,05).

Группы статистически значимо не отличались по уровню креатинина крови. При расчете СКФ по формуле MDRD процент больных с нормальными показателями был ниже среди пациентов с АГ и вторичным ХП, чем среди пациентов с АГ без ХП (20 vs 45%, p<0,05). Отмечены достоверные различия внутри групп при расчете СКФ по формуле MDRD и КК по формуле Кокрафта-Гаулта в исследуемых выборках.

Проведенный корреляционный анализ выявил связь между структурными и функциональным параметрами почек: КИ и СКФ (r=0,23, p<0,05). При КИ<1,8 у.е. или КИ>2,0 у.е. достоверно увеличивался процент больных АГ и вторичным ХП со СКФ, отличающейся от нормы (73,7 vs 26,3% и 77,8 vs 22,2% соответственно, p<0,05). При расширении ч.л.с. у пациентов с АГ в сочетании с ХП нормальная СКФ зарегистрирована лишь у 33,3% лиц по сравнению с лицами, у которых показатели СКФ отличались от нормы - 66,7% больных (p<0,05).

При анализе показателей пуринового обмена (табл. 6) продемонстрированы существенные различия между сравниваемыми группами пациентов: уровень мочевой кислоты у больных АГ в сочетании со вторичным ХП был достоверно выше, чем у больных АГ без ХП.

Таблица 6.

Биохимические показатели крови у обследованных больных (M±m)

Показатель	Группа Й АГ и ХП	Группа II АГ без ХП
Мочевая кислота, ммоль/л	0,43±0,02*	0,28±0,02
Гиперурикемия, абс. числа (%)	26 (43,3)*	8 (13,3)
Калий, ммоль/л	4,3±0,1	4,5±0,1
Глюкоза, ммоль/л	5,2±0,1	4,8±0,2
ОХС, ммоль/л	5,7±0,1*	4,5±0,1
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,3±0,05	1,2±0,05
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,67±0,06*	2,66±0,06
ХС ЛПОНП, ммоль/л	0,73±0,03*	0,64±0,02
ТГ, ммоль/л	1,6±0,09*	1,4±0,04
ИА, у.е.	3,38±0,1*	2,75±0,1

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05).

Частота встречаемости гиперурикемии в основной группе была выше и составила 43,3% против 13,3% среди пациентов контрольной группы (p<0,05). Выявлена прямая зависимость между уровнем мочевой кислоты и ВУП ДАД (r=0,4, p<0,05), концентрацией ТГ сыворотки крови (r=0,22, p<0,05) и коэффициентом LF/HF (r=0,23, p<0,05). Установлены высокодостоверные корреляционные связи между концентрацией мочевой кислоты и толщиной почек (r=0,22).

...