Клинические и молекулярно-генетические аспекты диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта в Российской Федерации

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинические и молекулярно-генетические аспекты диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта в Российской Федерации

14.01.07 - Глазные болезни

ШУРЫГИНА МАРИЯ ФЕДОРОВНА

Москва - 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Борзенок Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук.

Хлебникова Ольга Вадимовна, доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты:

Казарян Армине Амасевна, доктор медицинских наук, профессор, кафедры глазных болезней института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова.

Кишкина Валентина Яковлевна, доктор медицинских наук, заведующий отделением лазерной хирургии ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего последипломного образования Российский университет дружбы народов.

Защита состоится "9" декабря 2013г. в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д.208.014.01 при ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России.

Автореферат разослан "8" ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук В.В. Агафонова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетия заболевания сетчатки и, в частности, наследственная патология макулярной области привлекают большое внимание офтальмологов как одна из наиболее частых причин инвалидности по зрению (Хватова А.В., Арестова Н.Н., Кравцов К.Г., 2008).

Другой причиной неослабевающего интереса к этой патологии является выраженный клинический полиморфизм и генетическая гетерогенность, приводящие к трудностям дифференциальной диагностики отдельных клинико - генетических форм (Бочков Н.П., 1997; Гинтер Е.К., 2003; Merin S., 1993; Weleber R.G., 1994).

Учитывая, что большая часть таких заболеваний манифестирует до 18 лет (до 75-80 % случаев) (Новохацкий А.О., Барг Ц.М., 1973; Ernest P.J.G. et al., 2009), особенно важно проведение ранней дифференциальной диагностики отдельных нозологических форм с целью выбора точного клинико-генетического варианта и дальнейшего проведения молекулярно-генетического анализа, направленного на поиск мутаций в соответствующих генах для разработки тактики медико-социальной помощи пациентам.

Однако, в повседневной практике, нередко одно и то же заболевание описывается различными авторами под разными наименованиями или, напротив, в единое понятие объединяются патогенетически весьма далекие формы (Шамшинова А.М., 1989). Например, при наличии признаков центральной дегенерации сетчатки зачастую ставится диагноз "Болезнь Штаргардта", в то время как сходные клинические проявления характерны для ряда других моногенных абиотрофий сетчатки, например, колбочко-палочковых дегенераций (Краснов М.Л., Шульпина Н.Б., 1985).

Центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта отличается локусной гетерогенностью (мутации в разных генах являются причиной одной болезни) и вариабельностью клинических проявлений каждой стадии развития патологического процесса. При аутосомно-рецессивном типе наследования выявлены мутации в локусе 1p21-p22 гена ABCA4 и 8q21-q22 гена CNGB3. При аутосомно-доминантном типе наследования выявлены мутации в локусе 6q14 гена ELOVL4 и локусе 4p гена PROM1 (Kaplan J., 1993; Hoyng C.B. et al., 1996.; Gerber S. et al., 1998; Azarian S.M, Travis G.H., 1997.; Kniazeva M., et al., 1999; Yatsenko A.N. et al., 2001; Webster A.R. et al., 2001; Nishiguchi K.M., 2005; Hubbard A.F. et al., 2006; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim).

В настоящее время из 4-х вышеуказанных генов, ген ABCА 4 является наиболее изученным. К 2009 году было картировано более 800 возможных мутаций гена ABCA4 (Хлебникова О.В., Дадали Е.Л., 2013; Cella W. et al., 2009). В Российской Федерации в повседневной практике врача встречаются случаи, когда диагноз АсШ ставится только на основании обнаружения частых пяти мутации в гене ABCA4. Учитывая этиологию центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта это не корректно, потому что мутации в гене АВСА 4 как в гомозиготном, так и в компаунд-гетерозиготном состояниях являются причиной развития четырех клинически полиморфных абиотрофий сетчатки (аллельная гетерогенность): центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта, абиотрофии сетчатки Франческетти, во всех зарубежных литературных источниках называемая Fundus Flavimaculatus, колбочко-палочковой и смешанной пигментной абиотрофий сетчатки (Гудзенко С. В. и др., 2006; Островский М.А. и др., 2011). Известно также, что повреждение гена АВСА 4 является фактором риска развития возрастной макулярной дегенерации (Bernstein P.S., al., 2002).

По мнению многих офтальмологов и генетиков (Хлебникова О.В., Хватова А.В., 2006, Хлебникова О.В., Дадали Е.Л., 2013; Westeneng-van Haaften S.C et al., 2012), в постгеномную эру необходим новый фундаментальный подход к проведению комплексной, дифференциально-ориентированной диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта, являющийся основой для дальнейшей разработки методов профилактики и адекватного лечения этой наследственной патологии зрения.

Цель исследования. Разработка алгоритма комплексной диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта в Российской Федерации с учетом современных клинических и молекулярно-генетических методов исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта на уровне поликлинического звена практического здравоохранения в Российской Федерации.

2. Изучить клинические особенности центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта с учетом результатов, полученных с помощью современных клинико-функциональных методов исследования.

3. Провести сравнительный анализ результатов клинических исследований пациентов с центральной абиотрофией сетчатки Штаргардта и абиотрофией Франческетти (Fundus Flavimaculatus).

4. Изучить особенности спектра мажорных мутаций гена ABCA4 при центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта в Российской Федерации.

5. Разработать алгоритм комплексной клинической и молекулярно-генетической диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта.

Научная новизна результатов исследования:

1. Впервые в Российской Федерации доказана необходимость внедрения в практическое здравоохранение проведения молекулярно-генетических исследований у пациентов с абиотрофиями сетчатки.

2. Впервые в Российской Федерации изучены особенности спектра пяти наиболее частых мутаций в гене ABCA4 при абиотрофиях сетчатки Штаргардта и Франческетти (Fundus Flavimaculatus): в 35,6 % случаев выявлена мутация G1961E в компаунд-гетерозиготном состоянии, в 7,2 % - мутация A1038V/A1038V в гомозиготном состоянии, в 7,2 % - мутация A1038V-G1961E в компаунд-гетерозиготном состоянии.

3. Впервые в Российской Федерации разработан алгоритм комплексной клинической и молекулярно-генетической диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта, позволяющий проводить пошаговую дифференциальную диагностику вторичных и первичных, генетически детерминированных дистрофий сетчатки.

Практическая значимость результатов исследования:

1. Впервые в Российской Федерации определен процент ошибки (77 %) при определении клинического диагноза центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта.

2. Впервые в Российской Федерации определены критерии клинической дифференциальной диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта, основанные на результатах клинико-функциональных (тип наследования, возраст манифестации, визометрия, периметрия, цветовосприятие, электроретинография, оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография, регистрация аутофлюоресценции, офтальмоскопия, фоторегистрация глазного дна) и молекулярно-генетических исследований.

3. Впервые в Российской Федерации накоплена пилотная база данных пациентов с центральной абиотрофией сетчатки Штаргардта, позволяющая проводить проспективные исследования фено-генотипических корреляций и формирование платформы для дальнейшей разработки вирус-векторной и таргетной терапии.

4. Впервые в Российской Федерации разработан алгоритм, заключающийся в комплексной клинической и молекулярно-генетической диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены клинические различия двух форм абиотрофий сетчатки, центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта и абиотрофии Франческетти (Fundus Flavimaculatus) на основании офтальмоскопических, аутофлюоресцентных и ангиографических критериев, которые, на сегодня, являются ведущими и важными для дифференциальной диагностики этих состояний и построения алгоритма комплексной диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта в Российской Федерации с учетом современных клинических и молекулярно-генетических методов исследования.

2. Спектр наиболее распространенных в мире мажорных мутаций гена ABCA4 у пациентов с центральной абиотрофией сетчатки Штаргардта в Российской Федерации составил: в 35,6 % мутация G1961E в компаунд-гетерозиготном состоянии, в 7,2 % мутация A1038V/A1038V в гомозиготном состоянии, в 7,2 % мутация A1038V-G1961E в компаунд-гетерозиготном состоянии. Это позволяет определить их значимость для создания алгоритма комплексной диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта в Российской Федерации с учетом современных клинических и молекулярно-генетических методов исследования.

3. Алгоритм комплексной диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта в Российской Федерации, созданный на основе современных клинических и молекулярно-генетических методов исследования позволяет эффективно проводить дифференциальную диагностику центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта от других форм абиотрофий сетчатки, включая вторичные макулопатии.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в работу детского центра ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России, ФГБУ "Медико-генетического научного центра" РАМН, Москва.

Результаты диссертационной работы используются в лекционных курсах для клинических ординаторов, аспирантов и курсантов Научно-педагогического центра ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. академика С.Н. Федорова". клиническое диагностика абиотрофия сетчатка

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на VI Всероссийской научной конференции молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии" (Москва, 2011); Всероссийской научной конференции с международным участием "Федоровские чтения" (Москва, 2011); VII Всероссийской научной конференции молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии" (Москва, 2012); научно-практической конференции ФГБУ "МНТК "МГ" им. акад. С.Н. Федорова" (Москва, 2013); Annual Meeting ARVO-2013 (USA, Seattle, 2013); Всероссийской научной конференции с международным участием "Федоровские чтения" (Москва, 2013), РООФ-2013, 3-я Школа "ЭФИ-2013": "Заболевания сетчатки и зрительного нерва у детей", НИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2013), IX Международная научно-практическая конференция "Современные медицинские технологии в клинической генетике и эпилептологии" (Москва, 2013).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рецензированных ВАК РФ. По теме диссертационной работы получен 1 патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертациию. Диссертационная работа изложена на 131 страницах машинописного текста; иллюстрирована 14 таблицами, 45 рисунками. Работа состоит из введения и 4-х глав, включающих литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, содержит заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 138 источников, из них 41- отечественных и 97 - иностранных.

Медико-генетическое консультирование пациентов проходило на базе ФГБУ "Медико-генетического научного центра" РАМН д.м.н., ведущим научным сотрудником О.В. Хлебниковой (директор центра д.м.н., профессор, академик РАМН Е.К. Гинтер). Молекулярно-генетические исследования образцов ДНК пациентов выполнены на базе лаборатории ДНК диагностики ФГБУ "Медико-генетического научного центра" РАМН (зав. лабораторией д.б.н. Поляков А.В.), Москва; лаборатории Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Общая характеристика материала исследования. Настоящее исследование базируется на анализе клинико-функциональных и молекулярно-генетических исследований 61 пациента (122 глаза). До проведения вышеуказанных исследований 59 пациентов имели диагноз центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта, поставленный по месту жительства, 2 пациента выявлены при обследовании родственников пробанда (пациент, с которого начинается генетическое исследование).

Все пациенты были разделены на 3 группы, сформированные в зависимости от клинического диагноза, выявленного на основании результатов клинико-функционального обследования и осмотра глазного дна:

1-я группа, пациенты с клиническим диагнозом центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта, n=14.

2-я группа, пациенты с клиническим диагнозом абиотрофия сетчатки Франческетти (Fundus Flavimaculatus), n=26.

3-я группа, пациенты с другими нозологическими формами дистрофий сетчатки, не вошедшие в группу 1 и 2, n=21.

Возраст пациентов на момент осмотра варьировал от 6 до 52 лет. По гендерному признаку 1-я группа включала 8 женщин и 6 мужчин, 2-я - 10 женщин и 16 мужчин, 3-я. - 7 женщин и 14 мужчин. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице. 1.

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-функциональное обследование, включающее: визометрию, динамическую или статическую периметрию в зависимости от остроты центрального зрения и наличия устойчивой центральной фиксации, исследование цветоощущения, фото- и скотопическую электроретинографию, ОКТ высокого разрешения, ФАГ при отсутствии соматических противопоказаний, регистрацию аутофлюоресценции глазного дна, фоторегистрацию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию.

Таблица 1. Распределение пациентов в группах по возрасту и полу

Возраст (лет)	Обследованные пациенты
	I группа ценральная абиотрофия сетчатки Штаргардта n=14	II группа абиотрофия сетчатки Франческетти n=26	III группа другие дистрофии сетчатки n=21
	женщины n=8	мужчины n=6	женщины n=16	мужчины n=10	женщины n=7	Мужчины n=14
0-10	-	-	2	5	2	3
11-20	2	3	8	2	1	6
21-30	3	1	4	2	2	2
31-40	2	-	-	1	2	3
41-50	-	1	2	-	-	-
51-60	1	1	-	-	-	-

После определения клинического диагноза всем пациентам проводилось молекулярно-генетическое исследование образцов ДНК в соответствующих генах. Молекулярно-генетические исследования образцов ДНК пациентов выполнены на базе лаборатории ДНК диагностики ФГБУ "Медико-генетического научного центра" РАМН, Москва; и лаборатории Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва. Статистическую обработку данных выполняли на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ. Средние значения везде в работе даны в формате М±у.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-функциональное обследование пациентов с первичным диагнозом центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта. Всем пациентам (61человек) с первичным диагнозом центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта, при поступлении в МНТК "Микрохирургия глаза" был проведен анализ родословной, однотипные комплексные клинико-функциональных исследования.

Женщин было 31, мужчин 30. Средний возраст пациентов при обследованнии составил 21,49±12,12 (от 6 до 52 лет).

При анализе результатов исследований выявлено значительное разнообразие полученных данных, поэтому мы пришли к выводу выделить пациентов со схожими результатами в три клинические группы.

В первую группу с предположительным диагнозом центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта выделены пациенты с низкой остротой зрения, нарушением цветовосприятия (прот- и дейтераномалии), относительными или абсолютными центральными скотомами в поле зрения, сниженными показателями компонентов фотопической ЭРГ при сохранной скотопической ЭРГ, уменьшением толщины сетчатки в фовеа по данным ОКТ, однотипной картиной аутофлюоресценции, флюоресцентной ангиографии и глазного дна.

Во вторую группу с предположительным диагнозом абиотрофия сетчатки Франческетти (Fundus Flavimaculatus) выделены пациенты с низкой остротой зрения, нарушением цветовосприятия (прот- и дейтераномалии), множественными относительными или абсолютными центральными скотомами в поле зрения, сниженными показателями компонентов фотопической, в некоторых случаях и скотопической ЭРГ, уменьшением толщины сетчатки в фовеа по данным ОКТ, однотипной картиной аутофлюоресценции, флюоресцентной ангиографии и глазного дна.

В третью группу выделены пациенты с другой предположенной нами другой патологией сетчатки, как первичной (наследственной), так и вторичной.

Особенности клинической диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта в Российской Федерации. Среди всех пациентов, имеющих при поступлении первичный диагноз центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта, только у 14 (23 %) нами установлена типичная клиническая картина АсШ (группа I). В этой группе было женщин 8, мужчин 6. Изолированные случаи заболевания в семьи были в 93 % (n=13). На момент проведения обследования нами был установлен средний возраст пациентов этой группы 27,6±13,2 лет (от 11 до 52 лет). После детального сбора анамнеза заболевания, согласно правилам постановки точного времени манифестации патологического процесса нами выявлено, что средний возраст первичного проявления заболевания был 16,7±9,7 лет (от 5 до 43 лет). Таким образом, средний период продолжительности болезни пациентов в этой группе на момент нашего осмотра составил 10,8±11,4 лет (от 0,5 до 42 лет).

Из приведенных данных видно, что I группа была не однородна как по возрасту обследуемых пациентов, так и по периоду продолжительности заболевания.

Из анамнеза выявлено, что в 93 % (n=13) заболевание проявилось снижением центральной остроты зрения, замеченным либо самим пациентом (57,1 %, n=8), либо на профосмотрах в школьных учреждениях (42,9 %, n=6). Асимптоматическое течение патологического процесса диагностировано нами при осмотре всех сибсов одного пробанда (7 %, n=1).

Субъективной жалобы на наличие центральной скотомы в поле зрения не было ни у оного пациента.

Помимо снижения центральной остроты зрения были единичные жалобы на нарушение цветовосприятия (7 %), светобоязнь (7 %), пациентом замечены метаморфопсии в виде различных искажения линий предметов (7 %).

Таким образом, можно отметить, что снижение центральной остроты зрения - основная и практически единственная жалоба у пациентов, как при первичном обращении за специализированной помощью, так и в момент обследования нами.

Дальнейшее описание клинико-функциональных результатов наших исследований основывается на данных 13 пациентов. Результаты обследования одной пациентки с начальной (доклинической стадией) болезни мы описываем отдельно, так как клинические характеристики данной стадии центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта крайне редко встречаются в повседневной практике офтальмолога.

По результатам проверки остроты зрения с максимальной коррекцией её средняя величина составила 0,23±0,16 (0,02 до 0,5).

При проведении периметрии в 38,5 % случаев (n=5) выявлена относительная центральная скотома, в 53,8 % (n=7) абсолютная центральная скотома. В 7,7 % (n=1) провести исследование не удалось из-за горизонтального маятникообразного мелкоразмашистого нистагма (вторичная симптоматика, связанная с сопутствующим неврологическим заболеванием). Изменений периферического поля зрения не зафиксировано ни у одного из обследуемых пациентов.

Таким образом, выявление в 92,3 % случаев центральной скотомы свидетельствует о расхождении субъективных жалоб пациентов с объективной симптоматикой.

После проведения проверки цветовосприятия, в 100 % случаев (n=13) выявлены прот- и дейтераномалии разной степени выраженности.

Факты выявления при обследовании не замечаемых пациентами симптомов (наличие центральной скотомы в поле зрения и выраженной цветоаномалия) необходимо учитывать при оценке жалоб и клинического состояния больного, и при необходимости, проводить соответствующие обследования.

При проведении электрофизиологических исследований зафиксированы низкие частотные и амплитудные показатели фотопической ЭРГ (табл. 2), на фоне нормальных показателей скотопических компонентов ЭРГ (табл. 3). В двух случаях отмечено снижение скотопических компонентов ЭРГ, что, на наш взгляд, связано с терминальной стадией имеющегося заболевания.

Таблица 2. Показатели фотопической элетктроретинограммы при центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта, (М±у)

а-волна	b-волна
Амплитуда, мкВ (normals 26µV-62µV)	Латентность, мс (normals 13-16)	Амплитуда, мкв (normals 103µV-250µV)	Латентность, мс (normals 29-33)
20,62±5,2	16,01±5,8	91,40±7,8	24,87±5,6

Таблица 3. Показатели скотопической электротретинограммы при центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта, (М±у)

а-волна	b-волна
Амплитуда, мкв (normals 155µV-356µV)	Латентность, мс (Normals 14-22)	Амплитуда, мкв (normals 290µV-654µV)	Латентность, мс (Normals 33-46)
150,64±24,9	21,00±1,1	275,50±15,7	43,67±4,4

По результатам ОКТ высокого разрешения и измеренной мануально толщины нейроэпителия в фовеоле, в 100 % (n=13) выявлено значительное уменьшение толщины, в среднем она составила 39,42±11,85 мкм.

После регистрации аутофлюоресценции глазного дна и анализа полученных изображений, во всех случаях нами было зафиксировано присутствие очага патологической гипоаутофлюоресценции в макулярной области, обусловленного атрофией слоя РПЭ в дистрофическом очаге. Также отмечен ареол гипераутофлюоресценции вокруг очага гипоаутофлюоресценции, который свидетельствует о распространении патологического процесса радиально от дистрофического очага. Во 100 % случаев были выявлены множественные мелкие очаги гипераутофлюоресценции, расположенные вокруг дистрофического очага, в редких случаях достигающие сосудистых аркад, обусловленные скоплением липофусцин-подобного материала в толще сетчатки (по данным некоторых авторов). Площадь участка патологической гипоаутофлюоресценции, измеренная вручную с помощью программного обеспечения равнялась 2,47±1,7ммІ.

В группе с подтвержденным клиническим диагнозом центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта ФАГ была проведена только у 4 пациентов. В одном случае пациент отказался от проведения инвазивного исследования, в двух случаях причиной отказа от исследования был малый возраст обследуемого (11 и 12 лет), в 7 случаях причиной послужило присутствие сопутствующей соматической патологии (1 случай бронхиальной астмы, 1 случай поликистоз почек, 2 случая перенесенного пиелонефрита в анамнезе, в 3-х случаях отягощенный аллергологический анамнез). При проведении ФАГ в артериовенозной фазе прохождения контраста нами в трех случаях визуализировался симптом "молчащей хориоидеи", гиперфлюоресцентные очаги в проекции фовеа, обусловленные множественными локальными дефектами и/или атрофией слоя РПЭ.

При проведении прямой и обратной офтальмоскопии на глазном дне пациентов визуализировалось отсутствие макулярного и фовеального рефлексов, атрофически измененный слой РПЭ в области макулы с характерным металлическим блеском и наличием множественных желтовато-белых "пятен" вокруг атрофического очага (в единичных случаях желтовато-белые "пятна" отсутствовали). Средняя и крайняя периферия глазного дна, диск зрительного нерва, ретинальные сосуды без какой-либо выраженной патологии.

Считаем необходимым сказать о редком случае выявления доклинической стадии центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта, выявленном благодаря осмотру всех сибсов пробанда с клинически подтвержденным диагнозом центральная абитрофия сетчатки Штаргардта. При центральной остроте зрения OU=0,8, пациентка Ш. 18 лет не предъявляла никаких субъективных жалоб. Следует отметить, что у её родной сестры АсШ манифестировала в 17 лет, самостоятельно замеченным пациентом значительным снижением центральной остроты зрения. После проведенного нами комплексного клинико-функционального обследования у данной пациентки были выявлены симметричные изменения на обоих глазах и определен клинический диагноз центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта.

Особенности клинической диагностики абиотрофии сетчатки Франческетти (Fundus Flavimaculatus). В результате комплексных клинико-функциональных исследований среди всех пациентов, имеющих при поступлении первичный диагноз центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта у 42,6 % (n=26) нами была установлена типичная клиническая картина абиотрофии сетчатки Франческетти (Fundus Flavimaculatus, клиническая группа II). Среди них женщин 16, мужчин 10. Средний возраст пациентов этой группы при осмотре составил 18,81±13,2 лет (от 6 до 47 лет). После детального сбора анамнеза заболевания, согласно правилам постановки точного времени манифестации патологического процесса нами выявлено, что средний возраст первичного проявления заболевания был 14,27±11,57 лет (от 6 до 46 лет). Таким образом, средний период продолжительности болезни пациентов в этой группе на момент нашего осмотра составил 4,6±4,32 лет (от 0,5 до 16 лет).

Из приведенных данных видно, что II группа не однородна как по возрасту обследуемых пациентов, так и по периоду продолжительности заболевания.

Из анамнеза выявлено, что в 92,3 % (n=24) заболевание проявилось снижением центральной остроты зрения, замеченным либо самим пациентом (34,6 %, n=9), либо на профосмотрах в школьных учреждениях (57,7 %, n=15). В асимптоматическое течение патологического процесса диагностировано офтальмологом (7,7 %, n=2) при прохождении пациентами регулярного профосмотра.

Субъективная жалоба на наличие центральной скотомы в поле зрения была редкой (7,7 %, n=2). Ни один из обследованных пациентов не жаловался на нарушение цветовосприятия.

Таким образом, можно отметить, что основной и практически единственной жалобой у пациентов с клиническим диагнозом абиотрофия сетчатки Франческетти, как при первичном обращении за специализированной помощью, так и в момент обследования нами, была снижение центральной остроты зрения.

По результатам проверки остроты зрения с максимальной коррекцией средняя величина составила 0,15±0,13 (0,02 до 0,5).

При периметрии в 84,6 % (n=22) выявлена абсолютная, в 15,4 % (n=4) относительная центральная скотомы. Изменений периферического поля зрения не зафиксировано ни у одного из обследуемых нами пациентов.

Таким образом, выявление в 100 % случаев центральной скотомы свидетельствует о расхождении субъективных жалоб пациентов с объективно выявленной симптоматикой.

После проверки цветовосприятия, в 100 % случаев (n=26) были выявлены прот- и дейтераномалия разной степени выраженности.

Факты выявления при обследовании не замечаемых пациентами симптомов (наличие центральной скотомы в поле зрения и выраженной цветоаномалия) необходимо учитывать при оценке жалоб и клинического состояния больного, и при необходимости, проводить соответствующие обследования.

При проведении электрофизиологических исследований выявлено снижение частотных и амплитудных показателей фотопической ЭРГ (табл. 4), субнормальные показатели амплитуды b-волны скотопической ЭРГ (табл. 5).

По результатам ОКТ высокого разрешения и измеренной мануально толщины нейроэпителия в фовеоле, в 100 % (n=26) выявлено значительное уменьшение толщины, в среднем она составила 36,98±15,69 мкм.

После регистрации аутофлюоресценции глазного дна и анализа полученных изображений, во всех случаях нами было зафиксировано присутствие очага патологической гипоаутофлюоресценции в макулярной области, обусловленного атрофией слоя РПЭ в дистрофическом очаге. Также отмечен ареол гипераутофлюоресценции вокруг очага гипоаутофлюоресценции, который свидетельствует о распространении патологического процесса радиально от дистрофического очага. Во 100 % случаев были выявлены множественные мелкие очаги гипераутофлюоресценции, расположенные вокруг дистрофического очага, в редких случаях достигающие средней периферии, обусловленные скоплением липофусцин-подобного материала в толще сетчатки. Площадь участка патологической гипоаутофлюоресценции измеренная вручную с помощью программного обеспечения равнялась 2,88±3,11ммІ.

Таблица 4. Показатели фотопической элетктроретинограммы при абиотрофии сетчатки Франческетти (Fundus Flavimaculatus), (М±у)

а-волна	b-волна
Амплитуда, мкВ (normals 26µV-62µV)	Латентность, мс (normals 13-16)	Амплитуда, мкв (normals 103µV-250µV)	Латентность, мс (normals 29-33)
20,58±7,7	15,11±1,3	88,34±23,1	30,88±1,2

Таблица 5. Показатели скотопической электротретинограммы при абиотрофии сетчатки Франческетти (Fundus Flavimaculatus), (М±у)

а-волна	b-волна
Амплитуда, мкв (normals 155µV-356µV)	Латентность, мс (Normals 14-22)	Амплитуда, мкв (normals 290µV-654µV)	Латентность, мс (Normals 33-46)
170,94±29,1	21,33±1,1	285,08±63,8	45,75±4,3

В II группе с клиническим диагнозом абиотрофия сетчатки Франческетти (Fundus Flavimaculatus) ФАГ было проведено только у 12 пациентов. При проведении ФАГ в артериовенозной фазе прохождения контраста визуализировался симптом "молчащей хориоидеи", гиперфлюоресцентные очаги как в проекции фовеа, так и по всей области макулы и средней периферии, обусловленные множественными локальными дефектами слоя РПЭ.

При проведении прямой и обратной офтальмоскопии на глазном дне пациентов визуализировалось: отсутствие рефлексов в области макулы и фовеа, диск зрительного нерва бледноват с височной стороны, ретинальные сосуды слегка сужены. Атрофически измененный слой РПЭ в области макулы, наличие множественных желтовато-белых "пятен" как вокруг атрофического очага, так и на средней периферии и перипапиллярно.

В связи с наличием разницы в клинической картине центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта и абиотрофии сетчатки Франческетти нами проведен сравнительный анализ результатов клинико-функциональных исследований. Полученные нами результаты указывают на клинические различия между абиотрофиями сетчатки Штаргардта и Франческетти (Fundus Flavimaculatus) (результаты аутофлюоресценции глазного дна, флюоресцентная ангиография, картина глазного дна), но, на данном этапе, не позволяют достоверно разделить эти заболевания, что указывает на необходимость продолжения исследований при накоплении достаточного количества клинического материала. На наш взгляд для АсФ характерна не только большая площадь поражения сетчатки, но и более быстрая скорость развития патологических изменений в комплексе РПЭ-фоторецепторы. Также, несмотря на единую этиологию заболеваний, можно думать о различии патологических процессах, происходящих в комплексе сетчатка-слой ретинального пигментного эпителия, обусловленных фактором генетической гетерогенности.

Таким образом, после комплексного клинико-функционального обследования пациентов с первичным диагнозом центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта нами были установлены 10 клинических форм патологии макулярной области сетчатки, представленные в табл. 6.

Таблица 6. Распределение клинических форм патологии макулярной области сетчатки после комплексного клинико-функционального обследования

Группа	Клинический диагноз	Количество больных
I	Центральная абитрофия сетчатки Штаргардта	14
II	Абиотрофия сетчатки Франческетти	26
III а	наследственные: Центральная пигментная абиотрофия сетчатки	5
	Смешанная пигментная абиотрофия сетчатки	5
_	Желтопятнистая центральная дистрофия сетчатки в виде бабочки	2
_	Центральная хориоретинальная беспигментная абиотрофия сетчатки типа "бычий глаз"	2
_	Смешанная хориоретинальная абиотрофия	1
_	Смешанная желтопятнистая абиотрофия сетчатки	1
_	Х-сцепленный ювенильный ретиношизис	1
III в	Вторичные: вторичная макулодистрофия	4
ВСЕГО:	61

Таким образом, в случае отягощенного семейного анамнеза необходимо проводить клинико-функциональное обследование всех членов семьи, как по горизонтали, так и по вертикали, с целью выявления как асимптоматического течения патологического процесса, так и выявления заболевания на ранней (доклинической стадии). Особенно информативными при проведении первичного скрининга, на наш взгляд, являются проверка цветоощущения, ОКТ, регистрация АФ, ЭРГ. Важно отметить, что ОКТ и АФ являются объективными, неинвазивными и высокочувствительными при обнаружении патологических изменений даже у детей 1-го (4-7 лет) и 2-го (8-12 лет) детского возраста.

Результаты молекулярно-генетических исследований. В связи с тем, что по данным литературы, наиболее частой причиной абиотрофий сетчатки Штаргардта, Френческетти, центральной и смешанной пигментных являются мутации гена ABCA4, мы пришли к выводу о целесообразности изучения спектра мутаций в этом гене у пациентов Российской Федерации.

Особенности спектра мутаций в гене ABCA4 при центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта у пациентов Российской Федерации.

В рамках нашего исследования у всех 14-ти пациентов с клиническим диагнозом центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта проводили поиск наиболее частых по данным литературы 5-ти мутаций в гене ABCA4 (G863A, L541P, A1038V, G1961E, L1940P).

В 50 %-ти процентов случаев (n=7) были найдены искомые мутации:

Количество пациентов с соответствующими выявленными мутациями отражено в рис. 1.

Таким образом, в результате проведенных молекулярно-генетических исследований в 35,6 % случаев (n=5) при клиническом диагнозе центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта нами установлена мутация G1961E в компаунд-гетерозиготном состоянии. В 7,2,3 % (n=1) мутация A1038V/A1038V в гомозиготном состоянии. В 7,2 % (n=1) мутация A1038V-G1961E в компаунд-гетерозиготном состоянии.

Пациенты (50 %), у которых мутации не найдены, необходимо продолжить поиск более редких мутаций как в генах ABCA4, CNGB3, так и в ELOVL4 и PROM1, для исключения аутосомно-доминантном формы заболевания de novo.

Таким образом, вклад мутаций G1961E, A1038V/A1038V, A1038V-G1961E, в появление центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта в Российской Федерации, приоритетен.

У пациентов второй группы с клиническим диагнозом абиотрофия сетчатки Франческетти в 61,5 %-ти процентов случаев (n=16) были найдены искомые мутации в гене ABCA4 (G863A, L541P, A1038V, G1961E, L1940P).

Рис. 1. Мутации, обнаруженные у пациентов с клиническим диагнозом центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта

У пациентов третьей группы при клиническом диагнозе центральная пигментная абиотрофия сетчатки у 3-х (60 %) из 5-ти были обнаружены искомые мутации в гене ABCA4 (G863A, L541P, A1038V, G1961E, L1940P). При клиническом диагнозе смешанная пигментная абиотрофия сетчатки у всех пяти пациентов были обнаружены частые мутации в гене ABCA4 (G863A, L541P, A1038V, G1961E, L1940P). В семье с клиническим диагнозом Х-сцепленный ювенильный ретиношизис была выявлена мутация в гене RS1, в гемизиготном состоянии.

Таким образом, полученные в ходе обследования результаты позволят назначить раннее адекватное профилактическое лечение, определить генетический прогноз в отягощенных семьях, проводить пренатальную диагностику плода на ранних сроках беременности с целью выявления носительства патогенных мутаций.

Дальнейшее накопление данных о спектре патогенных мутаций, приводящих к различным формам наследственных болезней органа зрения, позволит со временем создать отечественные скрининговые и диагностические молекулярно-генетические панели, что значительно удешевит стоимость исследования и сделает его доступным большему количеству пациентов.

Такой фундаментальный подход позволит разработать новый современный подход к ранней диагностике, дифференциальной диагностике, диспансеризации, профилактике и лечению больных с этим тяжелым инвалидизирующим заболеванием. Это должно привести к уменьшению частоты и степени тяжести инвалидов детства.

Накопление базы данных об особенностях спектра мутаций в Российской Федерации позволит установить фено-генотипические корреляции и приступить к разработке этиопатогенентической вирус-векторной или таргетной терапии.

Клинико-функциональные критерии диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта. В результате тщательного анализа данных анамнеза заболевания, результатов клинико-функциональных методов исследования, большая часть которых являются объективными, мы считаем, что необходимыми диагностическими критериями выбора клинического диагноза центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта являются:

1. Манифестация заболевания в первые две декады жизни.

2. Присутствие обязательной триады симптомов: снижение центральной остроты зрения, относительная или абсолютная центральная скотома, грубое нарушение цветовосприятия.

3. Снижение амплитуды, удлинение латентности фотопической ЭРГ. Скотопическая ЭРГ сохранна.

4. Снижение толщины сетчатки в фовеа по данным ОКТ.

5. Наличие в фовеа патологической гипоаутофлюоресценции, окруженной зоной гипераутофлюоресценции, а также множественными мелкими очагами гипераутофлюоресценции вокруг очага, не выходящими за пределы области макулы и свидетельствующими о накоплении гипераутофлюоресцентного (липофусцин-подобного) материала.

6. Симптом "молчащей хориоидеи" по данным ФАГ, гиперфлюоресцентные очаги в проекции фовеа, обусловленные множественными локальными дефектами слоя РПЭ, не выходящими за пределы области макулы.

7. Типичная картина глазного дна при развитой и далекозашедшей стадии: диск зрительного нерва, ретинальные сосуды без патологии. Отсутствие рефлексов в области макулы и фовеа, изменения в слое ретинального пигментного эпителия, как в виде незначительного перераспределения пигмента, так и полная деструкция слоя нейроэпителия и ретинального пигментного эпителия, в некоторых случаях присутствие в макулярной области характерного металлического блеска и участка атрофии РПЭ, с или без наличия множественных перифовеальных желтовато-белых очажков деструктивного липофусцин-подобного материала (возможно вокруг атрофического очага). Средняя и крайняя периферия глазного без видимых изменений.

8. Необходимо учитывать стадию процесса и возможный клинический полиморфизм.

Молекулярно-генетические критерии диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штарагардта. После тщательного анализа результатов молекулярно-генетических исследований образцов ДНК пациентов с клиническим диагнозом центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта мы считаем, что необходимым диагностическим критерияем подтверждения клинического диагноза является обнаружение патогенных мутаций в генах ABCA4, CNGB3 при аутосомно-рецессивном типе наследования, в генах ELOVL4 и PROM1 при аутосомно-доминантном типе наследования.

Алгоритм комплексной клинической и молекулярно-генетической диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта. Результаты комплесного клинико-функционального и молекулярно-генетического подхода к диагностике центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта у пациентов Российской Федерации позволили нам создать алгоритм комплексной диагностики этой патологии.

Так, для определения точного клинико-генетического диагноза АсШ необходимы:

1. Тщательный сбор анамнеза с целью выявления точного времени появления первых симптомов манифестации заболевания.

2. Построение родословной семьи пробанда с целью выявления отягощенности наследственными заболеваниями глаз, родственных браков, установление типа наследования заболевания.

3. Комплексное клинико-функциональное обследование пациента, включающее проведение/проверку:

- остроты зрения

- цветовосприятия

- с татической/динамической периметрии

- электроретинографии

- флюоресцентной ангиографии

- регистрации аутофлюоресценции глазного дна

- биомикроскопии, прямой/обратной офтальмоскопии

- фоторегистрации глазного дна.

4. Для уточнения генетической формы центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта, показаны молекулярно-генетические исследования образцов ДНК, с целью поиска патогенных мутаций в генах ABCА 4, CNGB3 при подозрении на аутосомно-рецессивную форму заболевания, и в генах ELOVL4, PROM1, при подозрении на аутосомно-доминантную форму заболевания

Для проведения дифференциальной диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта с другими первичными и вторичными заболеваниями макулярной области, необходимо учитывать типичные клинические признаки различных стадий абиотрофии сетчатки Штаргардта (патент Российской Федерации на изобретение № 2012135615 от 27.06.2013. Борзенок С. А., Шурыгина М.Ф., Хлебникова О.В. и др.):

1. Если при визометрии острота зрения составляет от 1,0 до 0,5, при проверке цветного зрения отмечается нарушение контрастного восприятия красного и зеленого цвета, показатели скотопической ЭРГ нормальны, фотопической ЭРГ нормальны или субнормальны, по данным ОКТ отмечаются дефекты наружных сегментов фоторецепторов, истончение фоторецепторного слоя в области фовеа до 170 нм и фиксируется истончение сетчатки парафовеально, при ФАГ патологические изменения не визуализируются, на изображениях АФ глазного дна визуализируется ослабление фовеальной гипоаутофлюоресценции, неравномерность рисунка ретинального пигментного эпителия (РПЭ), при офтальмоскопии отмечается ослабление фовеального рефлекса, то диагностируют начальную стадию центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта.

2. Если при визометрии острота зрения составляет от 0,5 до 0,1, нарушение контрастного восприятия красного и зеленого цвета, относительная или абсолютная центральная скотома от 1є до 5є, большая степень угнетения фотопических показателей ЭРГ по сравнению со скотопическими, по данным ОКТ отмечается истончение сетчатки в области фовеа до 130 нм, и отсутствие наружных сегментов фоторецепторов сетчатки в фовеа и парафовеально, при ФАГ визуализируются гиперфлюоресцирующие дефекты РПЭ в макулярной области, на изображениях АФ визуализируются гипоаутофлюоресцентные дефекты РПЭ в проекции фовеа и макулярной области, и зоны гипераутофлюоресценции по краю дефектов РПЭ, при офтальмоскопии отмечается отсутствие физиологического фовеального рефлекса, ослабление физиологического рефлекса в макулярной области, в области фовеа патологический рефлекс с "металлическим" оттенком и радиальной исчерченностью или видом "кованой бронзы", в области фовеа визуализируется контурируемое пятно (очаг) округлой или овальной формы размером до 1-2 диаметров диска зрительного нерва, перераспределение пигмента в очаге, желтовато-белая крапчатость в проекции области макулы, без тенденции к слиянию, то диагностируют развитую стадию центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта.

3. Если при визометрии острота зрения составляет от 0,1 до 0,06, грубое нарушение контрастного восприятия красного и зеленого цвета, вплоть до полной ахромотопсии, абсолютная центральная скотома от 5є до 15є, значительное снижение показателей фотопической ЭРГ, субнормальные показатели скотопической ЭРГ, по данным ОКТ отмечается истончение сетчатки в области фовеа от 110 до 130 нм, отсутствие наружных сегментов фоторецепторов сетчатки в фовеа и парафовеально, при ФАГ визуализируются обширные гиперфлюоресцирующие дефекты РПЭ в макулярной области, и множественные мелкие очаги гиперфлюоресценции в макулярной области, которые остаются неизменными на всем протяжении исследования, на изображениях АФ визуализируются гипоаутофлюоресцентный дефект РПЭ в проекции фовеа и макулярной области, соответствующий офтальмоскопически видимому дистрофическому очагу в области фовеа, и визуализируются зоны гипераутофлюоресценции по краю дефектов РПЭ, при офтальмоскопии отмечается отсутствие физиологического рефлекса в области фовеа и макулы, грубая диспигментация, атрофический очаг округлой или овальной формы до 1-2 диаметров диска зрительного нерва, дистрофия подлежащего слоя мелких хориокапиляров, и желтовато-белая крапчатость в проекции области макулы, без тенденции к слиянию, то диагностируют далекозашедшую стадию центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта.

4. Если при визометрии острота зрения составляет менее 0,06, цветагнозия, абсолютная центральная скотома более 15є, значительно сниженные показатели фотопической ЭРГ, вплоть до их полного исчезновения, субнормальные показатели скотопической ЭРГ, по данным ОКТ отмечается истончение сетчатки в области фовеа менее 110 нм, отсутствие наружных сегментов фоторецепторов сетчатки в фовеа и парафовеально, при проведении ФАГ визуализируется обширная гиперфлюоресценция в макулярной области, неизменная на всем протяжении исследования, и множественные мелкие очаги гиперфлюоресценции в проекции макулярной области, на изображениях АФ визуализируется гипоаутофлюоресцентный дефект РПЭ в проекции фовеа и макулярной области, соответствующий офтальмоскопически видимому дистрофическому очагу в макулярной области и зоны гипераутофлюоресценции по краю дефектов РПЭ, при офтальмоскопии отмечается выраженная атрофия сетчатки и РПЭ в макулярной области, атрофия подлежащего слоя мелких и/или средних хориокапиляров, визуализируется желтовато-белая крапчатость в проекции области макулы, без тенденции к слиянию, височная деколорация диска зрительного нерва, то диагностируют терминальную стадию центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта.

ВЫВОДЫ

1. В результате клинико-функциональных исследований выявлен большой процент ошибок (77 %) при определении первичного диагноза центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта на поликлиническом этапе специализированной офтальмологической помощи.

2. Определены клинические критерии диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта в Российской Федерации с помощью комплекса клинико-функциональных методов исследования, как традиционно используемых (визометрия, проверка цветовосприятия, периметрия, электроретинография, флюоресцентная ангиография) так и современных неинвазивных и высокочувствительных (оптическая когерентная томография, регистрация аутофлюоресценции глазного дна).

3. Выявлены клинические различия центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта и абиотрофии Франческетти (Fundus Flavimaculatus) с учетом результатов комплексного клинико-функционального исследования, основанные на аутофлюоресценции глазного дна, флюоресцентной ангиографии, картины глазного дна.

4. В результате поиска пяти частых мутаций в гене ABCA4 (L541P, G863A, A1038V, L1940P, G1961Е) искомые мутации были обнаружены у 50 % пациентов с клиническим диагнозом центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта. В 35,6 % случаев выявлена мутация G1961E в компаунд-гетерозиготном состоянии. В 7,2 % - мутация A1038V/A1038V в гомозиготном состоянии. В 7,2 % - мутация A1038V-G1961E в компаунд-гетерозиготном состоянии.

5. Разработан алгоритм комплексной диагностики центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта с учетом современных клинических и молекулярно-генетических методов исследования.

Практические рекомендации:

1. На уровне первичного поликлинического звена необходимо проведение скрининга пациентов с низкой остротой центрального зрения с целью выявления больных с органическим поражением макулярной области и подозрением на центральную абиотрофию сетчатки. Для этого необходимо: проверить остроту зрения, цветовосприятие, определить наличие или отсутствие абсолютных и относительных центральных скотом в поле зрения, провести офтальмоскопию. Это поможет избежать назначения необоснованного плеоптического лечения и, в зависимости от полученных результатов, определить дальнейшую тактику клинико-функционального обследования и направить пациента в специализированные офтальмологические центры.

2. В специализированных офтальмологических клиниках проводить комплексное клинико-функциональное обследование пациентов с подозрением на центральную абиотрофию сетчатки Штаргардта, включающее: анализ родословной, проверку остроты зрения, статическую/динамическую периметрию, проверку цветовосприятия, оптическую когерентную томографию, электрофизиологические исследования, флюоресцентную ангиографию, регистрацию аутофлюоресценции глазного дна, фоторегистрацию, офтальмоскопию.

3. Поскольку заболевание возрастзависимое, то необходимо обследование всех членов семьи, возраст которых меньше типичного возраста манифестации патологического процесса. В случае отягощенного семейного анамнеза необходимо проводить клинико-функциональное обследование всех членов семьи, с целью выявления как асимптоматического течения патологического процесса, так и заболевания на ранней (доклинической) стадии.

4. После анализа результатов клинико-функциональных исследований и определения нозологической формы патологии сетчатки необходимо направить пациента на молекулярно-генетическое исследование образцов ДНК.

5. При определении клинического диагноза центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта, в условиях специализированных лабораторий проведение молекулярно-генетическое исследование образцов ДНК с целью поиска частых мутаций соответствующих генах.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шурыгина М.Ф., Борзенок С. А., Тахчиди Х.П., Островский М.А., Фельдман Т.Б., Кирпичников М.П., Некрасова О.В. Ген ABCR/ABCA4, геномная диагностика и поиск дополнительных мутаций у пациентов с клинически верифицированным диагнозом болезнь Штаргардта // Филатовские чтения: Материалы научно-практ. конф. - Одесса, 2011. -С. 175-176.

...