2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Мониторинг состояния индивидуального здоровья детей и подростков г. Ставрополя

14.01.08 - педиатрия

Зарытовская Наталья Владимировна

Ставрополь - 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Ставропольский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Калмыкова Ангелина Станиславовна

Официальные оппоненты:

Федько Наталья Александровна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Ставропольский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии

Волчанский Евгений Игнатьевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета

Биленко Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской педиатрии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научный центр здоровья детей" РАМН

Защита состоится "25" июня 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО "Ставропольский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "___" ____________________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. Калмыкова Ангелина Станиславовна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Национальная Стратегия действий в интересах детей определяет основные направления и задачи государственной политики, ключевые механизмы ее реализации. В "Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - 2017 годы" определены меры по развитию здорового образа жизни, проведение мониторинга качества жизни детей, включая эмоциональный, коммуникативный и психосоматический компоненты, предупреждение возникновения и/или распространения заболеваний, их раннее выявление, внедрение здоровьесберегающих технологий, эффективных организационных и медицинских технологий, в том числе, технологий комплексной диагностики и ранней медико-социальной помощи детям с отклонениями в развитии и здоровье (Указ Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г. N 761).

В Концепции демографической политики Российской Федерации в качестве одного из основных принципов демографической политики указан принцип учета региональных особенностей демографического развития и дифференцированного подхода к разработке и реализации региональных демографических программ (Указ Президента Российской Федерации от 09.10.2007 N 1351 "Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года"), который может обеспечить система компьютерного мониторинга, функционирующая по единым принципам от первичного звена до федерального уровня на основе интеграции различных персональных данных медицинского и социального характера (Б.А. Кобринский, 2010).

Для создания такой системы мониторинга и диагностики состояния здоровья детей и подростков на территориальном уровне требуется наличие нормативно-правовых, организационных, финансовых, технических, научных предпосылок, часть которых обеспечивается в рамках Программы модернизации здравоохранения Ставропольского края (Постановление Правительства Ставропольского края от 04.04.2011 г. N 113-п "Об утверждении краевой программы "Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011-2012 годы").

Научные предпосылки должны обеспечить систему мониторинга обобщенными оценками, показателями и нормативами, которые в наибольшей степени отражают региональную специфику и создают условия для достоверного мониторинга и диагностики состояния здоровья детей и подростков, поэтому большое значение придается индивидуальному здоровью детей и подростков, особенно в критические периоды их развития: время поступления в школу и время окончания ее, т.к. именно на этих этапах развития человека к организму предъявляются повышенные нагрузки.

Индивидуальное здоровье подразумевает несколько важнейших компонентов, выполняющих роль скрининговых факторов донозологической диагностики заболеваний и являющихся мониторируемыми факторами оценки состояния здоровья общества. Наиболее устойчивыми из них являются физическое развитие, соответствие биологического возраста паспортному, физиологические константы, резервные возможности сердечно-сосудистой системы, психическое здоровье, резистентность организма к заболеваниям (Р.И. Айзман; 1996, Безматерных Л.Э., Куликов В.П. 1998; Куликов В.П. 2000).

Физическое развитие, является одним из обобщающих параметров здоровья детского населения, поэтому оценка физического развития служит средством определения состояния здоровья и косвенно определяет качество жизни всего населения. Изучение физического развития необходимо для установления причинно-следственных связей между состоянием здоровья и социальными условиями и другими факторами среды обитания (Скоблина Н.А., Бокарева Н.А., 2012).

В школьные годы увеличивается количество детей с дефицитом массы тела и уменьшением окружности грудной клетки, что характеризует тенденцию наметившегося процесса грациализации, лептосомизации и дисгармоничности показателей физического развития. Уменьшение размеров тела и появление значительного количество детей с низкой массой тела приводит к более позднему половому созреванию детей обоего пола, причем задержка полового развития встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек (А.А. Баранов, 2000; Л.Н. Уланова, 2000; В.Н. Шестакова, 2000; Л.В. Александров, 2001; А.С. Калмыкова, 2001; Н.И. Каширская, 2002; Л.В. Никитина, 2003; А.В. Витебская, 2007; Г.Г. Петросян, 2009). С другой стороны ожирение в странах Европы и в России приобретает черты эпидемии (Ellen Nolte и Martin McKee, ВОЗ, 2011, В.Р. Кучма, 2012), в России количество детей с избыточной массой тела достигает 16,0-20,0% (В.Р. Кучма, 2012).

По данным ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН, у современных школьников появились признаки акселерации - увеличение длины и массы тела, окружности грудной клетки, опережение по выраженности вторичных половых признаков и сроков появления менструаций (В.Р. Кучма и соавт., 2013). В связи с этим для разработки адекватных профилактических технологий региональные стандарты физического развития должны уточняться каждые 5 - 10 лет.

Функциональное состояние кардиореспираторной системы и ее резервные возможности обеспечивают адаптацию организма к физическим нагрузкам, сохраняя здоровье в условиях меняющихся факторов внешней среды, в т. ч. реагируя на физическое перенапряжение организма (Л.Э. Безматерных, В.П. Куликов, 1998; Г.Л. Апанасенко, Л.А. Попова, 2000). Особое значение приобретает изучение индивидуального здоровья детей и подростков в сенситивные периоды их развития (О.И. Шквирина и соавт., 2012; Н.Г. Чекалова и соавт., 2012; С.Г. Петрова и соавт., 2012; А.В. Шишова, Л.А. Жданова, 2013).

Наиболее подвержены заболеваемости дети, посещающие детские до-школьные учреждения (М.Ю. Галактионова и соавт., 2013; И.А. Кравченко, 2013). Ухудшение состояния здоровья дошкольников сказывается на функциональной готовности детей к обучению в школе (Л.Р. Школьная и соавт., 2012; Н.П. Сетко, 2012). В связи с этим отмечается тенденция ухудшения здоровья детей в начальной школе (И.Н. Чистякова и соавт., 2013; Р.А. Маткиевский и соавт, 2012). В последующие периоды обучения в школе число здоровых школьников резко уменьшается при одновременном увеличении количества детей, имеющих функциональные отклонения, и страдающих хроническими заболеваниями (Кравец, Е.Б. 2000, С.С. Карпова, 2001, Д.А. Безрукова, 2013, Валеева Д.С., 2013; В.А. Василенко, В.А. Шашель, 2013; С.И. Двойников, 2013; С.Г. Димова, 2013; Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации, 2011).

Профилактика нарушений здоровья детей - одно из главных направлений педиатрической науки. Профилактика заболеваний в первую очередь касается детей и подростков, т.к. среди них высока распространенность ведущих факторов риска хронических заболеваний, а особенности растущего организма делают влияние этих факторов еще более выраженным (Кучма, 2012). Использование диагностических алгоритмов способствуют формированию нового подхода к разработке профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья детей.

Разработка научных предпосылок для создания территориальной системы медицинского мониторинга и диагностики состояния индивидуального здоровья детей и подростков путем обоснования обобщенных оценок, показателей и нормативов их развития и состояния здоровья, разработка прикладных методик и алгоритмов является актуальной научной проблемой и важной социально-экономической задачей.

Цель исследования

Научное обоснование системы медицинского мониторинга и скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья детей и подростков г. Ставрополя.

Задачи исследования:

1. Разработать научные подходы к обоснованию предпосылок для создания системы медицинского мониторинга и скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья детей и подростков.

2. Оценить состояние и выявить региональные особенности индивидуального здоровья, уровня адаптационных возможностей детей и подростков сенситивных возрастов.

3. Выявить структуру, установить частоту и возрастные сроки формирования значимой соматической патологии, установить наиболее угрожаемые возрастные периоды формирования хронической патологии.

4. Разработать региональные нормативы физического развития и биологического возраста, адаптационных возможностей кардиореспираторной системы детей и подростков сенситивных возрастов.

5. Разработать общую методику психофизической диагностики состояния индивидуального здоровья подростков, алгоритм ее реализации и систему медицинского мониторинга детей и подростков в сенситивные возрастные периоды.

Научная новизна работы. Разработаны научные подходы к обоснованию системы медицинского мониторинга и скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья детей и подростков, основанные на фундаментальных взаимосвязях показателей психического и физического компонентов индивидуального здоровья подростков и междисциплинарным взаимодействии в организации медицинского наблюдения подростков.

Разработана система оценки физического здоровья детей и подростков в сенситивные возрастные периоды для оценки адаптационных способностей кардиореспираторной системы, особенностей психоэмоционального состояния и нервно-психического развития. Установлено, что по адаптационным способностям кардиореспираторной системы в оптимальной зоне здоровья находилось не более 18% дошкольников, 12% первоклассников и 38% подростков. При этом детям дошкольного и школьного возраста оказались присущи нарушения поведения, сна, вегето-диэнцефальные кризы, подросткам - социальная дезадаптация.

В результате проведенного комплексного физиологического обследования детей и подростков сенситивных возрастов, разработаны половозрастные региональные нормативы функциональных проб кардиореспираторной системы подростков и проанализирована их взаимосвязь с физическим развитием и состоянием здоровья детей. Установлены более высокие адаптационные способности девушек в сравнении с юношами, что свидетельствовало об окончании полового созревания девушек.

Анализ структуры заболеваемости детей и подростков сенситивных возрастов позволил установить, что заболеваемость у детей, проживающих в условиях йодного дефицита, характеризуется полиморбидностью и сочетанностью поражения вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Определены сенситивные для повышенной заболеваемости возрастные периоды - 7, 9-11, 13 лет.

Установлена разнородность адаптационных возможностей кардиореспираторной системы подростков 16-17 лет с I группой здоровья, что позволило научно обосновать уровень адаптивных реакций и отягощенность неблагоприятными факторами психологической направленности.

Обоснован новый подход к диагностике состояния здоровья школьников, основанный на использовании в качестве диагностических показателей системы специально выделяемых показателей психологического и физического состояния обследуемых и предусматривающий совместную работу школьных психолога и педиатра. Разработана новая методика проведения скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья, предполагающая ведение диагностического поиска возможных нарушений индивидуального здоровья в зависимости от интро-, экстравертированности школьника.

Предложены пути повышения диагностической эффективности плановых медицинских осмотров школьников за счёт совершенствования системы первичного скрининга, применения количественной оценки риска патологических состояний и дифференцированного определения объёма дальнейшего медицинского сопровождения школьника в зависимости от результатов скрининга.

Практическая значимость работы. Разработаны региональные нормативы физического развития детей и подростков, таблицы оценки упитанности, региональные нормативы индекса массы тела, биологической зрелости и полового созревания для обеспечения эффективности медицинского контроля физического развития при профилактических осмотрах детей и подростков г. Ставрополя.

Разработаны региональные нормативы физиологических констант артериального давления, частоты дыхания, жизненной емкости легких, систолического объема, минутного объема крови для обеспечения эффективности медицинского контроля состояния здоровья и более чёткой характеристики морфологического развития детей и подростков.

Определена необходимость практического использования современных методов исследования адаптационных возможностей кардиореспираторной системы у лиц юношеского возраста (уровень физического здоровья, адаптационный потенциал, коэффициент здоровья по Баевскому, максимальное потребление кислорода) для составления оздоровительных программ и предупреждения срыва адаптации в условиях образовательных учреждений, а также психологического тестирования в качестве скрининга донозологических состояний у детей и подростков.

Представленные сведения о возрастной структуре хронической патологии у детей и подростков создают клиническую и методологическую базу для разработки новых методов профилактики нарушений здоровья, а также коррекции объёма и характера профилактических мероприятий.

Разработан диагностический инструментарий, позволяющий проводить скрининговую оценку возможных нарушений индивидуального здоровья с целью оптимизации профилактических и оздоровительных программ.

Предложена схема оптимизации диспансерных осмотров детей с расширением диагностических возможностей доврачебного скрининга путем включения в него психолога, расширения врачебного скрининга за счет определения адаптационных возможностей кардиореспираторной системы, а также проведения диагностического поиска возможных заболеваний и целенаправленных консультаций у специалистов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности физического развития детей и подростков г. Ставрополя отличаются по своим параметрам от общероссийских данных и требуют для своей оценки соответствующих региональных нормативов.

2. Индивидуальное здоровье характеризуется сочетанностью психологических нарушений у дошкольников и первоклассников, социальной дезадаптацией у подростков; адаптационные потенциалы кардиореспираторной системы подростков отличаются процессами снижения резервных возможностей в зависимости от группы здоровья.

3. Заболеваемость детей и подростков проявляется полиморбидностью, сочетанностью поражения вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Сенситивные периоды высокой заболеваемости у школьников г. Ставрополя - возраст 9-11, 13 лет, периоды напряжения механизмов адаптации и риск снижения функциональных возможностей - 16-17 лет.

4. Методика проведения скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья, основанная на разработанных региональных нормативах физического развития, биологической зрелости, адаптационных возможностей кардиореспираторной системы, обеспечивает эффективное ведение диагностического поиска возможных нарушений индивидуального здоровья.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, охватывающий сведения о физическом развитии, об индивидуальном здоровье детей и подростков на рубеже нового тысячелетия. Лично автором дана оценка соматического здоровья детей в критические возрастные периоды (у первоклассников и выпускников школ, обучающихся по различным направлениям). Лично автором разработаны прогностические коэффициенты риска нарушений индивидуального здоровья дошкольников. Лично автором разработано новое направление контроля индивидуального здоровья школьников на основе данных физического, психического, эмоционального и соматического здоровья. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе всего сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Разработанные автором региональные нормативы физического развития, уровня биологической зрелости, отдельных физиологических констант в детском возрасте, резервных возможностей сердечнососудистой и дыхательной систем, психического здоровья детей и подростков в сенситивные возрастные периоды, а также характеристика индивидуального здоровья детей и подростков внедрены в практику работы врачей детских поликлиник № 1, № 2, № 3 г. Ставрополя, врачей детской городской клинической больницы им. Г.К. Филиппского г. Ставрополя при проведении комплексных и текущих осмотров детей от 0 до 18 лет; внедрены в курс лекций и практических занятий на кафедрах пропедевтики детских болезней, поликлинической педиатрии, педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК - 16. В соавторстве выпущена 1 монография "Физическое развитие и состояние здоровья детей Ставропольского края". Материалы исследований доложены на: IX съезде педиатров России, (Москва, 2001); краевой конференции "Здоровье (проблемы теории и практики)" (Ставрополь, 2001); краевой медико-педагогической конференции "Современные проблемы образования: опыт и перспективы" (Ставрополь, 2001); Всероссийском семинаре "Современные проблемы поликлинической педиатрии" (Москва-Екатеринбург, 2002); Региональной научно-практической конференции "Социально-психологические проблемы развития личности учащейся молодежи" (Ставрополь, 2002); IV международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2003); VIII конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (Москва, 2003); межрегиональной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, д. м. н., проф. И.А. Держевецкой "Физиологические проблемы адаптации" (Ставрополь, 2003); межвузовской конференции "Человек как объект комплексного исследования" (Ставрополь, 2003); межрегиональной научно-практической конференции "Здоровый город: план действий сегодня" (Ставрополь, 2004); X Конгрессе педиатров России "Вопросы современной педиатрии" (Москва, 2006); конференции, посвященный 75-летнему юбилею чл. - кор. РАМН, засл. деятеля науки РФ, проф. Орехова К.В. (Ставрополь, 2006); Всероссийской научно-практической конференции "Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения" (Ставрополь, 2006); ХI Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007); ХII Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2008); ХV Конгрессе педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2011), ХVI Конгрессе педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2012), на XVII съезде педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 14-17 февраля 2013 г.), на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, детских инфекционных болезней, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 432 отечественных и 75 иностранных источников. Работа изложена на 342 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 118 таблицами, 23 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201065114.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Научно-исследовательская работа по теме диссертации базировалась на методологическом подходе современного представления о здоровье и функциональных возможностях организма детей и подростков.

Обследование проводилось по многоэтапной программе. На 1 этапе исследовались 4 компонента здоровья: физическое развитие и биологический возраст, отдельные физиологические константы, адаптационный потенциал кардиореспираторной системы и уровень физического здоровья, психическое здоровье у 7883 детей и подростков г. Ставрополя. Из них детей в возрасте от 0 до 2 лет - 3674, от 2-х до 6 лет - 2493, от 7 до 15 - 1423 ребенка, 16 - 17 лет - 293 подростка. Из всех обследованных мальчиков было 3938, девочек - 3945. Оценка основных антропометрических показателей, гармоничности и индексов физического развития проводилась у 7883. Соматотип определялся у 3662 детей. Оценка биологической зрелости проводилась у 2093 детей. В определении физиологических констант участвовало 4209 детей. Проведены и оценены функциональные пробы у 1407 детей. В анкетировании родителей приняли участие 1803 респондента. Оценка нервно-психического развития проводилась у 1691 ребенка, психо-эмоционального состояния дошкольников и первоклассников - у 497, психологического здоровья - у 293 старшеклассников ООУ. "Школьная зрелость" определялась у 91 ребенка.

На 2 этапе проводилось углубленное исследование состояния индивидуального здоровья детей и подростков в критические возрастные и адаптационные периоды: подготовка и поступление в школу, старших и выпускных классов. Определялись адаптационные возможности кардиореспираторной системы в зависимости от пола, групп здоровья. Обследовано 293 ребенка дошкольного возраста (127 мальчиков и 166 девочек), первоклассников 240 (124 мальчика и 116 девочек) и 293 подростка в возрасте 16-17 лет (145 юношей и 148 девушек).

На 3 этапе проводилось изучение заболеваемости детей и подростков, постоянно проживающих в г. Ставрополе. Всего в исследовании приняло участие 2548 человек, из них дошкольников в возрасте от 2 до 6 лет - 1094 (мальчиков - 537, девочек - 557), школьников - 1254 (мальчиков - 690, девочек - 564), учащихся старших и выпускных классов 293 (177 девушек и 165 юношей).

На 4, заключительном этапе, составлялись диагностические показатели вероятности нарушений индивидуального здоровья учащихся старших и выпускных классов ООУ. В качестве исходных данных использовались психофизиологические показатели 293 подростков в возрасте 16 и 17 лет.

медицинский мониторинг индивидуальное здоровье ребенок

Физическое развитие с определением гармоничности, уровня и соматотипа оценивалось по общепринятой методике. Оценка основных физических параметров (рост, вес, окружности груди и головы) проводилась с использованием непараметрического (центильного) способа, для характеристики типа телосложения использовался модифицированный индекс Вервека, или индекс стении, Вервека - 2, Кетле - 2. Артериальное давление измерялось по аускультативному методу Н.С. Короткова (1905) пружинным манометром с использованием возрастных манжет. Диагностика биологического возраста у детей дошкольного возраста основывалась на темпах вторичной дентации, коэффициенте биологической зрелости, филиппинском тесте. У школьников учитывались сроки появления и степень выраженности вторичных половых признаков (А.В. Мазурин, 2009).

Клинические исследования. Клиническую оценку состояния здоровья проводили традиционными методами с определением нозологии согласно МКБ 10-го пересмотра. Проводили выкопировку данных из медицинской документации с верификацией их результатами собственного осмотра. Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась индивидуально для каждого обследуемого в соответствии с "Инструкцией по комплексной оценке состояния здоровья детей", утвержденной приказом Минздрава РФ № 621 от 30.12.2003 года. Для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата использовался комбинированный визуально-инструментальный тест (Т.В. Рябчикова, 2000).

Метод определения экскреции йода с мочой. Экскрецию йода с мочой определяли в утренней порции мочи церий-арсенитным методом с влажным озолением осадка (В.Т. Селятицкая, 1996).

Определение физического (соматического) здоровья. Для экспресс-оценки физического здоровья детей использовались шесть морфологических и функциональных показателей (Т.И. Бабенко, 1995). Уровень физического здоровья, как интегральный показатель, оценивался комплексно по сумме формализованных оценок пяти морфологических и функциональных показателей (Г.Л. Апанасенко, 1985).

Определение резервных возможностей кардиореспираторной системы. Адаптационный потенциал (АП) определялся по методу П.А. Филеши и Н.Н. Сиваковой (П.А. Филеши, 1994). Коэффициент здоровья (КЗ) рассчитывался по модифицированной формуле Р.М. Баевского (Р.М. Баевский, 1979), максимальное потребление кислорода (Л.Э. Безматерных 1997).

Методы оценки психоэмоционального статуса. В работе использовались возрастные психодиагностические методики (Т.Г. Богданова, 1994; Т.М. Марюшина, 1994; Р.С. Немов, 2003; Р.В. Овчарова, 1996; Е.И. Рогов, 2001; Г.А. Урунтаева, 1995; В.А. Худик, 1992). Для определения факторов экстраверсии, интроверсии и нейротизма использовался личностный опросник Г. Айзенка, для оценки факторов личностной и ситуативной (реактивной) тревожности - тест Ч. Спилбергера - Ю.Л. Ханина (В.М. Блейхер, 1986, Л.Д. Столяренко, 1996). Для изучения устойчивости внимания и умственной работоспособности проводили корректурную пробу (В.В. Утенина, 2000). Исследование самооценки подростков проводилось по методике Т. Дембо - С.Я. Рубинштейн в модификации А.М. Прихожан (1988). Оценка социальной адаптированности и вегетативной устойчивости проводилась с использованием адаптированного двухфакторного опросника М. Гавлиновой (СВ - "социум-вегетатика"), утвержденного Европейским союзом школьной и университетской гигиены и медицины (1988). Определение акцентуации личности проводилось по модифицированному опроснику (МПДО) Лихтена-Шмишека с сохранением акцентуаций личности подростка по А.Е. Личко (1982). Структура личности определялась по Г. Айзенку (Л.Д. Столяренко, 1999), темперамент по Г.В. Суходольскому (1994).

Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ STATISTICA® версии 8,0. Для оценки межгрупповых различий использовался параметрический критерий Стьюдента. Для определения доверительных границ долей (процентов) использовался метод углового преобразования Фишера. Сравнение групп по качественному признаку выполнялось с помощью критерия ч2 в модификации Пирсона. Достоверными считали различия при р<0,05 (Зайцев В. М., 2003).

Для сравнительного анализа групп по показателям физического здоровья использовали многофункциональный непараметрический критерий сравнения процентных долей (критерий Фишера, цэмп). Сравнительный анализ групп по физиологическим константам проводили с использованием параметрического Z-критерия сравнения средних значений показателей двух независимых выборок. По результатам сравнительного анализа определяли идентификаторы прогноза. Качество критериев прогноза оценивали по прогностическим характеристикам (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность, точность).

Результаты исследования и их обсуждение

При сравнении физического развития детей и подростков г. Ставрополя с российскими антропометрическими показателями установлен ряд особенностей, которые проявились в более высоком росте ставропольских детей независимо от возраста, снижении массы тела детей препубертатного и позднего пубертатного возраста, уменьшении окружности грудной клетки. Среди детей первых двух лет жизни мальчики в возрасте 4-6 месяцев выше своих сверстников на 2,2 см (р<0,05). Годовалые дети обоего пола также выше своих сверстников в среднем на 2 см. Масса тела детей обоего пола больше массы тела детей из других регионов России в среднем на 0,5 - 0,7 кг. Окружность грудной клетки проявила тенденцию к уменьшению у мальчиков в 3-х месячном возрасте, у девочек в 11, 15 и 18 месяцев. В эти же сроки отмечено уменьшение окружности головы у лиц обоего пола. Среди детей первых двух лет жизни выявлены проявления полового диморфизма: показатели физического развития мальчиков во все возрастные периоды преобладали над показателями физического развития девочек.

Современные дошкольники г. Ставрополя выше своих сверстников в среднем на 2-4 см. Достоверная разница в массе тела наблюдалась только в 3-х и 5-ти летнем возрастах, когда масса тела дошкольников превышала этот же показатель сверстников из других регионов на 0,7 кг (р<0,05). У дошкольниц в возрасте 6 лет масса тела достоверно ниже массы тела сверстниц России. Окружность грудной клетки мальчиков и особенно девочек меньше ОГК ровесников из других регионов.

В возрасте 8-9 лет, как у мальчиков, так и у девочек не выявлено значительного роста, что возможно обусловлено тяжестью адаптации к школьному обучению. Интенсификация роста детей среднего подросткового периода выявлена с 11 лет. В последующие возрастные периоды показатели роста исследуемого региона превышали аналогичные показатели по другим регионам России.

Масса тела школьников имела свою тенденцию изменений. В препубертатном возрасте во время адаптации к школе масса тела детей г. Ставрополя обоего пола меньше этого же показателя ровесников из других регионов и в возрасте 8-9 лет у девочек отмечено отсутствие ее нарастания. У мальчиков с 9 лет, у девочек с 11-13 лет отмечена активная прибавка в массе тела детей и подростков, но у лиц мужского пола масса тела имела положительную динамику до окончания школы, с 13-14 летнего возраста у 21,1% девушек выявлен дефицит массы тела. Во всех возрастных периодах школьного возраста установлена узкая грудная клетка, особенно низки ее параметры в 12-летнем возрасте.

Особенности физического развития проявились в прибавках роста, массы тела и окружности груди детей г. Ставрополя всех исследуемых возрастов и отличались от данных, приведенных в литературе. Физическое развитие наблюдаемых детей и подростков характеризовалось 7 перекрестами роста, первый из которых приходился на 1 год жизни. В дошкольном возрасте выявлено 3 перекреста роста (2, 4 и 5 лет) с последующими периодами активного вытяжения. На 2 году жизни средняя прибавка роста на 3 году составила 11,5 см у мальчиков и 8,0 см у девочек (р<0,05). На 4 году жизни у девочек отмечался более интенсивный прирост (8,0 см против 6,5 см у мальчиков, р<0,05). Прирост длины тела у девочек в возрасте 5 и 6 лет имел тенденцию к более низким прибавкам (7,0 см и 5,0 см против 7,5 и 6,5 см у мальчиков), и такая тенденция сохранялась до достижения детьми возраста 7 лет (рис.1).

Школьный возраст характеризовался 3 перекрестами в росте длины тела, в возрасте 10, 11 и 14 лет, после которых начинались III и IV периоды вытяжения. И если, после 5-го перекреста рост девочек преобладал над ростом мальчиков, то после 6-го перекреста рост девочек замедлялся. Юноши среднего и позднего подросткового периодов выше своих сверстниц в среднем на 10,0 - 13,5 см (р<0,05).

Рис.1. Закономерности прибавки длины тела у детей

Физическое развитие детей и подростков характеризовалось появлением 9 перекрестов массы тела и следующих за ними периодов округления. Первый перекрест массы тела отмечался на 4 году жизни (рис.2). При этом темп прибавки массы тела девочками значительнее и в течение года составлял 4,7 кг против 3,9 кг у мальчиков (р< 0,05).

Рис.2. Закономерности прибавки массы тела у детей

На 5 году жизни наблюдался 2 перекрест массы тела, в результате чего девочки набирали массу медленнее мальчиков - первый период округления мальчиков (1,0 кг против 2,3 кг у мальчиков, р<0,05). В семилетнем возрасте наблюдался 3-й перекрест массы тела мальчиков и девочек (2 период округления девочек). В период адаптации школьников к обучению в школе, в возрасте 8 лет, у мальчиков наблюдалась незначительная прибавка в массе, а у девочек отрицательная динамика в нарастании массы тела. Возраст 10 лет у девочек и 11 лет у мальчиков характеризовались как третий период округления девочек и второй мальчиков, продолжавшиеся у девочек до 11 лет, а у мальчиков до 12 лет. Средний и поздний подростковый возрасты характеризовались 4 и 5 периодами округления девочек, 3 и 4 периодами округления мальчиков, которые заканчивались в 13-летнем возрасте. В конце этого периода наблюдался 7-й перекрест массы тела, после которого масса тела мальчиков достоверно превышала массу тела девочек, обуславливая 5 период округления юношей. В дальнейшем, в возрасте детей 15 и 16 лет наблюдались еще 2 перекреста массы и 2 периода округления юношей и девушек, по окончанию последнего масса тела девочек оставалась достоверно ниже массы тела мальчиков.

Окружность грудной клетки имела свои отличия (рис.3). Установлено 7 перекрестов грудной клетки, причем 1 перекрест фиксировался в 3 квартале жизни. Последующие перекресты установлены в 3 года, 8, 9, 12, 14 и 17 лет. На 3 году жизни ОГК мальчиков достоверно больше ОГК девочек. Скачкообразное нарастание ОГК у мальчиков отмечалось на 5 году жизни, в 10 и 13 лет, у девочек на 4 году жизни, в 9,14 и 16 лет. Выявлено появление перекрестов ОГК в 8, 9, 12, 14 и 17 лет. Начиная с 17-летнего возраста, ОГК юношей достоверно больше ОГК девушек (р<0,05).

Рис.3. Закономерности прибавки окружности грудной клетки детей

Гармоничность физического развития детей зависела от пола и имела волнообразный характер: в возрасте первых 2 лет было больше гармоничных девочек, в дошкольном возрасте - мальчиков, школьном - девочек, а среди подростков - юношей. Количество детей первых двух лет жизни с гармоничным развитием составило 43,8%, с дисгармоничным - 56,2%, дошкольного возраста с гармоничным развитием - 75,3%, с дисгармоничным - 24,7%. Школьников в возрасте 7-15 лет с гармоничным развитием было 67,1%, с дисгармоничным - 32,9%, подростков с гармоничным развитием - 68,9%, с дисгармоничным - 31,1% (рис.4 а).

Гендерные различия показали (рис.4б), что гармонично развитых девочек первых 2-х лет жизни было больше, чем мальчиков (51,1% против 48,9%, р>0,05), гармонично развитых мальчиков дошкольного возраста было больше, чем девочек (48,8% против 40,6%, р<0,05), среди гармоничных детей школьного возраста наблюдалось больше девочек, чем мальчиков (51,3% против 46,5%, р<0,05), а среди подростков 16-17 лет было достоверно больше гармонично развитых юношей (75,0% против 61,6% девушек).

Рис.4. Гармоничность (а) и гендерные отличия (б) в гармоничности детей

Основными причинами дисгармоничности детей всех возрастов были узкая грудная клетка, дефицит или избыток массы тела, причем дефицит массы тела чаще регистрировался у девочек в возрасте до 2-х лет, в 9 и 13 лет, у мальчиков в 7, 11, 13 и 16-17 лет. Избыток массы тела чаще выявлялась у мальчиков в возрасте до 2 лет, 7-9, 12 лет, у девочек - в 10-12 и 14 лет.

В средне-нормальном темпе развивалась треть всех обследованных детей (32,5% детей первых двух лет жизни, 31,0% детей дошкольного возраста, 33,9% детей школьного возраста). Детей до 2 лет, дошкольников, школьников с нормально-замедленным и замедленным темпом развития было почти вдвое больше, чем с нормально-ускоренным и ускоренным. Все эти изменения свидетельствовали об отрицательном секулярном тренде физического развития, развитии процессов децелерации, грациализации и лептосомизации детей и подростков.

Индивидуальная оценка соответствия биологического развития календарному возрасту показала, что наибольшее количество "незрелых" детей отмечалось в возрасте 5 - 6 лет, для которых присущи процессы замедления вторичной дентации и скелетного роста. Все стадии пубертата у лиц обоего пола наступали на 3-6 месяцев позже по сравнению с общероссийскими данными. Начало мужского пубертата начиналось на 1,5-2 года позже ровесниц. Задержка развития полового созревания у мальчиков встречалась в 15,5 раз чаще, чем у девочек (23,2% юношей против 1,5% девушек). Ранним признаком отклонений полового созревания выявлено нарушение общепризнанной последовательности их появления. У юношей развитие вторичных половых признаков наблюдалось в следующей последовательности: ломка голоса (с 12 лет 4 мес.), оволосение лобка (с 12 лет 6 мес.), появление щитовидного хряща (с 12 лет 11 мес.), оволосение в подмышечной области (с 13 лет 5 мес.), оволосение лица (с 14 лет 1 мес.). У девушек - оволосение на лобке (с 11 лет 5 мес.), развитие молочных желез (с 11 лет 9 мес.), оволосение в подмышечной области (с 12 лет 5 мес.), появление менструаций (с 12 лет 7 мес.). Особенность полового развития девочек проявилась в появлении менструаций при меньшей выраженности других признаков полового созревания и низкой массе тела, что свидетельствовало о развитии трофологической недостаточности.

Используя непараметрическую оценку физического развития, индексы, отражающие пропорциональность соотношения между массой тела и его длиной, установлено, что средние показатели индекса Кетле-2 имели 53,2% детей первых двух лет жизни, 44,7% дошкольников и 65,27% школьников. Детей первых двух лет жизни с пониженной и повышенной оценкой индекса массы тела было 28,2% от общего числа, причем детей с повышенной оценкой было больше независимо от пола (23,4%).

В дошкольном возрасте изменения индекса в ту или иную сторону выявлены у 55,3%. У школьников снижение или увеличение индекса Кетле-2 выявлено у 30,3% мальчиков, у 37,3% девочек. Как в дошкольном, так и в школьном возрасте, низкие и высокие индексы Кетле-2 выявлены у детей в периоды округления или вытяжения. По модифицированному индексу Вервека-2 установлено, что весь период младенческого и дошкольного возрастов являлся возрастом самого интенсивного вытяжения, возраст от 2 до 4 лет - объективно возрастом самого дисгармоничного вытяжения, именно в этом возрасте на каждый сантиметр вытяжения приходилось наиболее низкое обеспечение прибавки массы тела.

У мальчиков в возрастах 9, 10 лет и девочек в возрастах 9, 10 и 11 лет, находящихся в периоде интенсивного вытяжения по значениям индекса стении, отмечалось замедление дифференцировки тканей и созревания; 7, 8, 11, 12 и 13-летние мальчики и 7, 8, 11,12-летние девочки имели мезоморфный тип телосложения, при котором процесс созревания течет равномерно, а у подростков позднего подросткового периода, у которых наблюдалась умеренная брахиморфия, продолжалась выраженная дифференцировка и созревание органов.

Особенности региональных физиологических констант школьников и подростков проявились в более низком уровне систолического артериального давления во все возрастные периоды. Другие физиологические показатели (число дыхательных движений, ЖЕЛ, частота пульса и число сердечных сокращений, МОК, СО) не отличались от нормы, что указывало на созревание дыхательной системы и на отсутствие нарушений адаптационных процессов сердечно-сосудистой системы. По вегетативной регуляции среди девушек преобладала симпатотония, а среди юношей - парасимпатотония.

Функциональное состояние кардиореспираторной системы и ее резервные возможности играют важную роль в адаптации организма к физическим нагрузкам, обеспечивая сохранение здоровья в условиях меняющихся факторов внешней среды. Гендерные особенности адаптационного потенциала указывали на преобладающее количество девушек в 16 и 17 лет с удовлетворительной адаптацией. И, если количество юношей, имеющих риск снижения функциональных возможностей кардиальной системы, приближалось к 3/4 обследованных, то количество девушек с напряжением механизмов адаптации было меньше (52,5% и 51,4% соответственно возрастам 16 и 17 лет). Возможно, это объясняется с сохраняющимся ростом и повышенной пластичностью организма юношей.

У девушек же этого возраста процессы роста и полового созревания уже закончились. Степень адаптации системы кровообращения у подростков (индекс Баевского) установил преимущественно удовлетворительную компенсацию системы кровообращения на нагрузки. Неполная компенсация установлена у 2,0% юношей 16 и 17 лет, у девушек только в 16-летнем возрасте (2,9%). Таким образом, можно предположить, что школьные нагрузки адекватны состоянию сердечнососудистой системы подростков.

Величина МПК характеризовала уровень развития кардиореспираторной системы, определяла физическую работоспособность, являясь количественным выражением уровня здоровья. Среди юношей 16-17 лет установлено 35,2% с низким и ниже среднего уровнем МПК, что свидетельствовало о недостаточном развитии скелетной мускулатуры, сниженной двигательной активности и продолжающемся вытяжении юношей, сопровождающемся низкой массой тела. Для юношей 16 и 17 лет характерен средний уровень потребления кислорода (73,2% и 69,8% против 12,8% и 10,0% девушек соответственно возрастам, р<0,05), для девушек - потребление кислорода выше среднего (37,2% и 52,9% девушек против 12,2% и 9,6% юношей, р<0,05). Эти данные указывали на окончание подросткового периода у девушек, формировании молодой женщины, обладающей достаточным уровнем физического здоровья.

Физическое здоровье оценивалось по наиболее информативным показателям дыхательной (определение жизненного индекса) и сердечнососудистой систем - индексов Руфье, Скибинского, Робинсона, индекса мощности Шаповаловой, имевших наивысшую степень взаимосвязи с энерговооруженностью организма, уровнем общей выносливости. У юношей наблюдалось постепенное увеличение всех индексов, что согласовалось с законами роста и выносливости организма подростков.

Выявлены сходства и отличия в способности кардиальной системы в покое и к адаптации ее к физической нагрузке в зависимости от возраста. У юношей 16 и 17 лет имелись одинаковые возможности кардиореспираторной системы к выполнению нагрузок по значениям индексов Руфье, Робинсона и жизненного индекса. В тоже время у них выявлены достоверные отличия индексов Скибинского и Шаповаловой, определяющих устойчивость кардиореспираторной системы к гипоксии и характеризующих двигательные качества силы, быстроты и выносливости. Индекс Скибинского (устойчивость к гипоксии) был выше у 17 летних подростков во всех центильных величинах (р? 0,05). Индекс Шаповаловой выявил неоднозначное значение, он выше в 10 центиле и ниже в 97 центиле (р?0,05). Возможно, это связано как с пубертатными изменениями в организме юноши, так и с отсутствием достаточной физической нагрузки, тренированности.

Выявлены сходства и отличия в способности кардиальной системы в покое и к адаптации ее к физической нагрузке в зависимости от возраста: значения индексов Руфье, Робинсона и жизненного индекса у девушек 16 и 17 лет не имели достоверных отличий (р> 0,05). В тоже время выявлены достоверные отличия индекса Скибинского, определяющего устойчивость кардиореспираторной системы к гипоксии. Индекс Скибинского ниже у 17 летних девушек в 50-97 центилях (р< 0,05). Однако индекс Шаповаловой, характеризующий двигательные качества силы, быстроты и выносливости, у девушек 17 лет выше во всех центильных рядах (р< 0,05). Возможно, это связано с закончившимися пубертатными изменениями в организме девушек.

Состояние физического здоровья юношей 16 и 17 лет имело свои особенности. Уровень физического здоровья в 16 лет соответствовал среднему у 43,9% и был выше среднего у 40,2% школьников, причем у 8,5% был высоким. В возрасте 17 лет уровень физического здоровья соответствовал средним значением у 39,7%, был выше среднего у 41,3%, однако среди них не выявлено ни одного подростка с высоким уровнем соматического здоровья.

Таким образом, оптимальную зону здоровья составили 40,2% юношей, у 43,9% выявлено снижение физического здоровья, что указывало на риск появления манифестированных заболеваний.

Состояние соматического здоровья девушек 16 и 17 лет не имеет достоверных отличий и его уровень колебался в пределах от 11 до 25 баллов (у 28,2% и 34,3% соответственно), что соответствовало его высоким значениям. В зоне риска развития манифестированных заболеваний находилось 53,8% и 47,1% девушек 16 и 17 лет со средними значениями индекса физического здоровья.

Адаптационные возможности респираторной системы оценивались уровнем жизненного индекса, который у юношей 16 и 17 лет соответствовал нормальным значением у 31,7% и 27,0%, был выше среднего и высоким у 35,1% и 34,3% соответственно. Это свидетельствовало о хороших адаптационных способностях респираторной системы подростков. Снижение жизненного индекса выявлено у 27,6%, что согласовалось с количеством подростков, имеющих низкий индекс Руфье, и свидетельствовало о снижении функциональных возможностей у 1/3 мальчиков 16 и 17 лет.

Адаптационные возможности респираторной системы у девушек 16 и 17 лет соответствовали нормальным значением у 24,4 и 22,9%, и были выше среднего и высокими у 47,4 и 48,6% соответственно 16 и 17 годам. Это свидетельствовало о хороших адаптационных способностях респираторной системы старшеклассниц. Жизненный индекс был снижен у 28,2% 16 летних девушек и у 28,6% 17 летних, что указывало на недостаточность оздоровительных программ, отсутствие занятий спортом части девушек.

Индивидуальное здоровье детей и подростков оценивалось по уровню физического развития и здоровья, психоэмоционального состояния, адаптированности кардиореспираторной системы. Для дошкольников характерны средние величины антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность грудной клетки), преимущественно гармоничное развитие (74,4% детей обоего пола), четверть дошкольников - дисгармоничны за счет узкой грудной клетки, избытка или дефицита массы тела. Выявлены гендерные отличия: среди мальчиков гармонично развитых больше, чем среди девочек (81,0% против 67,0%, р<0,05), дисгармоничное развитие, напротив, чаще встречалось у девочек (33,0% против 19,0%, р<0,05). Темп физического развития дошкольников средне-низкий или низкий. У трети девочек сохранялся высокий темп физического развития.

Нормальные показатели индекса Кетле были у 70,5% дошкольников. Средние значения индексов Робинсона, Скибинского, Шаповаловой и Руфье определялись у большей части дошкольников независимо от пола: Робинсона у 64,5%, Скибинского - у 66,7%, Шаповаловой - у 60,1%, Руфье - у 67,3% обследованных. Низкие показатели индексов Кетле, Робинсона, Скибинского, Шаповаловой, Руфье определялись у 12,5% детей (рис.5).

Достоверных гендерных отличий в показателях физического здоровья у дошкольников не установлено. Нормальные показатели индекса Кетле были у 74,7% мальчиков и у 66,3% девочек. Среднее значение индексов Робинсона определялись у 65,8% мальчиков и 63,2% девочек, Скибинского - у 67,1 % мальчиков и 66,3 % девочек, Шаповаловой - у 56,9% мальчиков и 63,2% девочек, Руфье - у 67,1% мальчиков и 67,4% девочек.