Клинико-патогенетическое и прогностическое значение нарушений гемостатического гомеостаза при хронических заболеваниях печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Клинико-патогенетическое и прогностическое значение нарушений гемостатического гомеостаза при хронических заболеваниях печени

14.01.04 - внутренние болезни

Корой Павел Владимирович

Ставрополь - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ЯГОДА Александр Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор НИКИТИН Игорь Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор ПАСЕЧНИКОВ Виктор Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор МАММАЕВ Сулейман Нуратдинович

Ведущая организация: Астраханская государственная медицинская академия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хронических заболеваний печени в настоящее время привлекает пристальное внимание исследователей. Это обусловлено широким распространением данной патологии, тяжелым, прогредиентным течением, недостаточной эффективностью применяемых способов диагностики, лечения, профилактики и нередко неблагоприятным прогнозом для больного.

Печень играет центральную роль в поддержании гемостаза, так как большинство коагуляционных факторов, антикоагулянтных протеинов, компонентов системы фибринолиза и стимуляторов тромбопоцитопоэза синтезируются гепатоцитами. Кроме того, ретикулоэндотелиальная система печени обеспечивает клиренс активированных форм гемостатических факторов. Изменения функции печени при острых и хронических заболеваниях инициируют гемостатические отклонения, предрасполагающие к манифестации кровотечения или тромбоза (Amitrano L. et al., 2002; Northup P.G. et al., 2006; Peck-Radosavljevic M., 2007; Northup P.G. et al., 2008).

Несмотря на многочисленные свидетельства нарушений различных компонентов гемостаза при патологии печени, до сих сохраняется точка зрения о сохранении гемостатического баланса даже в условиях ее тяжелого поражения (Lisman T. et al., 2010). Это создает основу для суждений о незначительной инициирующей и предикторной роли коагуляционных расстройств в развитии геморрагических событий при хронических заболеваниях печени, в том числе кровотечений из желудочно-кишечного тракта (Mannucci P.M., 2006; Matsushita T. et al., 2006; Tripodi A. et al., 2010). С другой стороны, высказывается мнение о частой предрасположенности пациентов с патологией печени к гиперкоагуляции и тромбозам (Amitrano L. et al., 2004; Fimognari F.L. et al., 2005; Kujovich J.L., 2005; Violi F., 2006; Peck-Radosavljevic M., 2007; Northup P.G. et al., 2008; Lisman T. et al., 2010). Указанные обстоятельства значительно затрудняют работу практического врача и требуют уточнения диагностических подходов к оценке пациентов с хроническими заболеваниями печени.

Разработки по комплексной оценке нарушений гемостатического гомеостаза при хронической патологии печени находятся в стадии поиска решения этой проблемы. Сохраняются противоречия в отношении характера, выраженности и направленности гемостатических отклонений при хроническом гепатите и циррозе печени. Отсутствуют убедительные сведения о сопряженности изменений гемостатического баланса с этиологией и клиническими составляющими патологии печени, в том числе с формированием пищеводных флебэктазий. Многие патогенетические аспекты геморрагического синдрома и роль в нем гемостатических сдвигов при хронических заболеваниях печени остаются не изученными.

Практически отсутствуют данные и о взаимосвязи гемостатического гомеостаза с процессами воспаления, фиброза и тканевого ремоделирования при хроническом гепатите и циррозе печени, что является ключом к пониманию патогенеза хронической вирусной патологии печени и основой для совершенствования неинвазивной диагностики морфологических изменений.

Отсутствуют сведения о влиянии противовирусной терапии вирус-ассоциированных заболеваний печени на показатели гемостаза. Изучение динамики гемостатических параметров на фоне применения противовирусных агентов дало бы возможность не только открыть новые механизмы реверсии печеночного воспаления и фиброза, но и прогнозировать возникновение и стабильность вирусологической ремиссии заболевания.

В единичных исследованиях представлены сведения о важной роли показателей гемостаза как маркеров течения цирроза печени. Работы, посвященные изучению предикторной роли гемостатических параметров в долгосрочном прогнозе заболевания, практически отсутствуют.

В связи с этим изучение клинико-патогенетического и прогностического значения нарушений гемостатического гомеостаза при хронической патологии печени представляет несомненный теоретический и практический интерес так как, с одной стороны, позволит уточнить особенности нарушений гемостаза и установить их взаимосвязь с клиническими проявлениями хронических заболеваний печени, а, с другой, обогатит арсенал практических врачей новыми критериями, которые могут использоваться для совершенствования дифференциально-диагностических и лечебных программ и для формирования групп риска неблагоприятного течения патологии печени.

Цель исследования. Определить клинико-патогенетическое и прогностическое значение нарушений гемостатического гомеостаза при хронических заболеваниях печени.

Задачи исследования:

Изучить содержание в крови показателей функции эндотелия, тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза, систем физиологических антикоагулянтов и фибринолиза у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени и предложить дифференциально-диагностические критерии неинвазивной диагностики цирроза печени.

Установить взаимосвязь параметров гемостатического гомеостаза с этиологией заболевания, фенотипическими особенностями гепатотропных вирусов, основными клинико-лабораторными синдромами патологии печени и оценить возможность использования показателей гемостаза в диагностике варикозного расширения вен пищевода.

Выявить взаимосвязь гемостатических отклонений с выраженностью гистологической активности и степенью печеночного фиброза и разработать на ее основе модели неинвазивной диагностики активности воспаления и фиброза печени.

Определить динамику гемостатических показателей в процессе противовирусной терапии с целью выработки предикторов эффективности лечения хронических вирусных заболеваний печени.

Сопоставить изучаемые показатели у больных циррозом печени с характером течения заболевания, в том числе развитием осложнений, создать прогностические индикаторы и сформировать группы риска больных в отношении кровотечений из пищеводных флебэктазий и летального исхода.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное изучение и установлены закономерности нарушений всех компонентов гемостатического гомеостаза при хронической патологии печени. Раскрыты новые особенности гемостатических сдвигов в зависимости от этиологии заболевания. Впервые получены новые данные, свидетельствующие, что наиболее выраженные изменения гемостаза присущи алкогольному циррозу печени в сочетании с острым алкогольным гепатитом. Впервые показана взаимосвязь отклонений гемостаза и клинико-биохимических синдромов патологии печени: углубление гемостатических нарушений с усилением цитолиза, мезенхимального воспаления, тяжести портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной недостаточности. Впервые определено повышенное содержание посредников эндотелия, тканевого активатора плазминогена и низкие показатели тромбоцитов, протеина С при высоких градациях пищеводных венэктазий. Доказана информативность ряда параметров гемостаза для целенаправленного выявления цирротической трансформации печени и варикозного расширения вен пищевода.

Раскрыты особенности патогенеза геморрагического синдрома при хроническом вирусном гепатите и циррозе печени, проявляющиеся нарушением функции эндотелия, низким количеством циркулирующих тромбоцитов, изменением показателей свертывания и дисбалансом в системе фибринолиза.

Впервые проведенная оценка морфологических изменений в печени с учетом отклонений гемостатического гомеостаза позволила установить вовлеченность гемостаза в процессы воспаления и фиброза при хронической вирусной патологии печени и выявить весомую роль в ремоделировании печени повышенных уровней оксида азота, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, комплекса плазмин-₂-антиплазмин и сниженных количеств антитромбина III, плазминогена и тромбоцитов периферической крови. Впервые разработаны и обоснованы модели неинвазивной диагностики гистологической активности и печеночного фиброза, включающие ряд показателей гемостаза.

Впервые определены особенности позитивного влияния противовирусной терапии на гемостатические нарушения при хронических вирусных заболеваниях печени. Выявлен более выраженный нормализующий эффект противовирусных средств у больных хроническим вирусным гепатитом (ХВГ С, ХВГ В) и ограниченность динамики показателей гемостаза в случаях цирроза печени. Впервые оценена роль ряда параметров гемостаза как прогностических критериев устойчивого вирусологического ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Впервые выявлены особенности гемостатических нарушений, имеющих диагностическое значение и оценивающих долгосрочный прогноз при развитии неблагоприятных событий цирроза печени (кровотечение из вен пищевода, летальный исход), и определены группы риска их развития.

Практическая значимость. Комплекс гемостатических параметров может быть использован для целенаправленной верификации цирроза печени. На основе регрессионной модели выведена формула, значительно повышающая возможности неинвазивной диагностики степени варикозного расширения вен пищевода у больных циррозом печени с использованием показателей эндотелина-1, D-димера и тромбоцитов.

Оценка ряда компонентов гемостатического гомеостаза позволит с учетом выявленной взаимосвязи с морфологическими проявлениями воспаления повысить возможности диагностики высокой гистологической активности у больных хронической вирусной патологией печени. Диагностические модели, включающие параметры гемостаза, дадут возможность осуществлять неинвазивную оценку воспаления и печеночного фиброза с целью оптимизации дальнейших лечебных мероприятий.

Установленная зависимость результатов противовирусной терапии с динамикой параметров гемостаза составила основу прогностических критериев устойчивого вирусологического ответа у больных хроническими вирусным гепатитом С. Оценка содержания тромбоцитов периферической крови при проведении противовирусной терапии на 2-й (при использовании короткодействующего интерферона-) и на 8-й (при применении пегилированных форм) неделях лечения повысит возможности своевременной диагностики и профилактики развития критического цитопенического синдрома.

Факт перспективного влияния гемостатических отклонений на течение заболевания, в частности, кровотечение из вен пищевода, летальный исход у больных циррозом печени в течение 1 и 5 лет наблюдения обосновывает использование ряда параметров гемостаза для формирования групп риска появления данных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

особенности отклонений всех компонентов гемостатического гомеостаза у больных хроническими вирусным гепатитом и циррозом печени; частая встречаемость тромбоцитопении при циррозе печени, ассоциированной с высокими количествами плазменного тромбопоэтина;

отсутствие влияния вида вируса при хроническом гепатите, фенотипических его особенностей и степени виремии на направленность и выраженность гемостатических нарушений; более глубокие изменения параметров гемостаза у пациентов с алкогольным циррозом печени по сравнению с вирусным - особенно в случаях сочетания алкогольного цирроза с острым алкогольным гепатитом;

сопряженность отклонений гемостатического гомеостаза с выраженностью цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов патологии печени, прогностически тяжелыми вариантами цирроза печени, с общим прогнозом заболевания;

роль изменения функции эндотелия, показателей свертывания крови, уровня циркулирующих тромбоцитов и дисбаланса системы фибринолиза в патогенезе кровоточивости при циррозе печени; взаимосвязь патологии тромбоцитов, свертывания и активности тканевого активатора плазминогена с геморрагическим синдромом в случаях хронического гепатита;

зависимость высоких градаций пищеводных венэктазий с высокими значениями эндотелиальных маркеров, активности и содержания тканевого активатора плазминогена и с низкими показателями тромбоцитов, протеина С и коэффициента ИАП/ТАП; вклад эндотелина-1, D-димера и тромбоцитов периферической крови в развитие варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени;

возможность использования показателей гемостаза с целью прогноза манифестации кровотечения из вен пищевода и развития летального исхода в течение 1 и 5 лет наблюдения;

взаимосвязь показателей гемостатического гомеостаза с воспалением, фиброзом и тканевым ремоделированием при хронической вирусной патологии печени; значимость показателей оксида азота, тромбомодулина, тромбоцитов, антитромбина III, ТАП, плазминогена и комплекса ПАП в неивазивной диагностике гистологической активности и степени фиброза печени;

способность противовирусной терапии вызывать нормализацию показателей гемостаза более выраженная у больных ХВГ С, ХВГ В, а также в случаях формирования раннего и устойчивого вирусологического ответов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» г. Ставрополя, МУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя, МУЗ «Шпаковская ЦРБ» г. Михайловска. Итоговые материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, врачами и аспирантами кафедр внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, пропедевтики внутренних болезней, кафедр поликлинической терапии и терапии ФПДО Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации всего опубликовано 50 научных работ, в том числе 12 статей, опубликованных в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, и 2 патента на изобретение. Издана монография «Патология печени и функция тромбоцитов (клинико-патогенетический анализ)» (Ставрополь, 2008).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 7 съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Железноводск, 2008), 14 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009), 15 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009), 4 Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); на заседании научного координационного совета Ставропольской государственной медицинской академии (2010).

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по проблеме исследования и провел определение ряда показателей гемостаза. Курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех лабораторных и инструментальных исследований, формировал программы и оценивал результаты лечения больных. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе данных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На этой основе автором сделаны обоснованные выводы и даны практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста, содержит 88 таблиц, 6 рисунков, 8 клинических наблюдений, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 466 источников литературы, из которых 83 наименования на русском языке и 343 - на иностранных.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Ставропольской государственной медицинской академии в рамках федеральной целевой программы №21 «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)». Подпрограмма «Вирусные гепатиты». Номер государственной регистрации 01200850594.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 300 пациентов с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени (199 мужчин и 101 женщина), проходивших обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении «ГУЗ СККЦ СВМП» и в краевом консультативном гепатологическом кабинете. У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, хронический гепатит вирусной этиологии, цирроз печени вирусной или алкогольной этиологии, подписанное информированное согласие на исследование. Критерии исключения: хронические заболевания печени другой этиологии, коинфекция ВИЧ, беременность, сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии обострения или декомпенсации, заболевания с нарушением сосудистого тонуса, микроциркуляции и коагулянтного потенциала, прием противовирусных препаратов в анамнезе, прием препаратов, влияющих на гемостаз, менее, чем за полгода до начала исследования.

На основании клинико-лабораторного, инструментального и морфологического обследования у 216 пациентов был диагностирован хронический вирусный гепатит, причем у 40 больных (18,5%) установлен диагноз ХВГ В, у 169 (78,2%) - ХВГ С, в 7 случаях (3,3%) - дельта-гепатита. Цирроз печени был определен у 84 пациентов, у 16 из них (19,1%) причиной являлась HBV-инфекция, у 31 (36,9%) - вирус гепатита С и у 37 пациентов (44,0%) - систематическое употребление алкоголя.

Возраст больных колебался от 18 до 65 лет (средний возраст - 37,600,70 лет); 85,0% пациентов были среднего возраста, что подчеркивает высокую социально-экономическую значимость проблемы. При ХВГ распределение больных среднего возраста первого и второго периода носило равномерный характер, в случаях цирроза печени преобладали пациенты среднего возраста второго периода (63,1%).

Среди пациентов с ХВГ В и ЦП В большинство (85,7%) было инфицировано precore-мутантным штаммом - HBeAg-негативным, пациенты с HBeAg-позитивным вариантом имели D-генотип. В группе ХВГ С 59,7% больных имели 1 генотип, 20,9% - 3 генотип, 6,5% - 2 генотип, в остальных случаях регистрировалось смешанное инфицирование или генотип не идентифицировался. Аналогичное распределение генотипов отмечалось среди пациентов с С-вирусным циррозом печени. При дельта-гепатите имелись сочетанные признаки инфицирования вирусами гепатитов В и D и выявлялась репликация HDV, в одном случае дополнительно определялась HBV-ДНК. У 16 пациентов в момент обследования алкогольный цирроз печени (43,2%) сочетался с острым алкогольным гепатитом.

Больные в основном предъявляли жалобы астенического характера, а также на болевой синдром в правом подреберье. Системные проявления вирусной инфекции регистрировались у 20,9% обследованных, геморрагический синдром присутствовал у 8,3% пациентов с ХВГ и у 59,5% - с ЦП.

Большая часть обследованных с хронической патологией печени имела легкую степень цитолиза (70,0%), умеренную выраженность мезенхимального воспаления (76,7%); холестатический синдром встречался сравнительно редко (12,5%). Повышенные значения антинуклеарных, антигладкомышечных или антимитохондриальных аутоантител обнаруживались у 22,9% больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Выявлено увеличение уровня аутоантител к коллагенам III и IV типов с наиболее высокими значениями в случаях цирроза печени, установлена их сопряженность с биохимическими синдромами и гистологическими изменениями патологии печени. Отклонения в продукции коллагеновых антител у пациентов с хронической патологией печени свидетельствовали не только о нарушениях иммунорегуляции, но и характеризовали процесс формирования морфологических изменений в печени.

Морфологическое исследование печени проведено у 128 больных, его результаты представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Индексы гистологической активности и фиброза у больных ХВГ и ЦП.

* - р<0,05 по сравнению с циррозом печени; ** - р<0,05 по сравнению с ХВГ D; ^х - р<0,05 по сравнению с ХВГ В (t-критерий Стьюдента, критерий Ньюмена-Кейлса).

Класс А по Child-Pugh выявлен у 38,1% больных циррозом печени, классы В и С - у 42,9% и 19,0% пациентов соответственно. Компенсированная портальная гипертензия была определена в 37 случаях, суб- и декомпенсация портального кровотока обнаружена у 10 и 37 пациентов с циррозом печени. По данным ЭГДС, у 40 больных циррозом печени варикозное расширение вен отсутствовало или наблюдалось их увеличение 1 степени, у 44 пациентов регистрировалось увеличение вен пищевода 2 и 3 степеней.

В динамике однолетнего и пятилетнего наблюдения после стационарного обследования больных циррозом печени кровотечение из расширенных вен пищевода возникло в 14,3% и 36,9% случаев соответственно. Среднее время появления данного осложнения составило соответственно 5,361,13 и 18,302,25 месяцев. Высокие градации пищеводных венэктазий (2-3 степени) были связаны с повышенным риском манифестации кровотечения из вен пищевода в течение 5 лет после обследования (ОШ: 4,11 (1,54-10,93)).

Летальный исход в динамике однолетнего наблюдения возник у 21,4% больных циррозом печени, в динамике пятилетнего наблюдения - у 55,9% пациентов. Среднее время его развития составило 7,220,94 мес. и 18,321,61 мес. соответственно. Основными причинами смерти в течение 1/5 лет наблюдения были кровотечение из вен пищевода (50,0%/46,8%), печеночная недостаточность с развитием комы (44,4%/46,8%), гепатоцеллюлярная карцинома (5,6%/6,4%).

У больных циррозом печени класса А по Child-Pugh летальный исход в течение 1/5 лет после обследования наблюдался в 6,3%/31,3% случаев, класса В - в 22,2%/66,7% случаев и класса С - в 50,0%/81,3% случаев. Показатели индекса Child-Pugh >6 баллов (ОШ: 6,67 (1,42-31,34) и 5,43 (2,08-14,15)) и алкогольная этиология цирроза печени (ОШ: 10,0 (2,62-38,23) и 4,58 (1,77-11,86)) были связаны с повышенным риском смерти в динамике 1/5 лет наблюдения.

Таблица 1. Достижение РВО, ООТ и УВО у больных ХВГ С в зависимости от типа интерферона- и генотипа вируса

В числителе больные с позитивным результатом лечения, в знаменателе - количество леченных больных. ¹ - р=0,059 по сравнению с группой с применением Пег-ИФН-б; * - р<0,05 по сравнению с группой с применением Пег-ИФН-б (критерий ² с поправкой Йейтса).

Лечение HBeAg-негативного варианта хронического вирусного гепатита В осуществлялось в виде монотерапии ламивудином (17 больных) и его комбинации с ПегИнтерфероном--2а (2 пациента). Первичный вирусологический ответ на 12 неделе лечения был достигнут у 84,2% больных, к 48 неделе терапии вирусологический ответ наблюдался в 78,9% случаев; через 24 недели после окончания терапии HBV-ДНК отсутствовала в крови у 5,3% этих больных. В 4 случаях HBeAg-позитивного хронического вирусного гепатита В использовалась монотерапия ПегИнтерфероном--2а, при этом первичный вирусологический ответ на 12 неделе лечения отмечен у 2 пациентов, тогда как на 24 неделе терапии и через 24 недели после окончания терапии вирусологический ответ не определялся ни в одном случае.

У 144 больных ХВГ С проводилась комбинированная противовирусная терапия препаратами ИФН-б и рибавирином: пегилированные интерфероны были назначены 94 пациентам, 50 больных получали терапию короткодействующими препаратами ИФН-б. Результаты лечения ХВГ С представлены в таблице 1.

В случаях дельта-гепатита шести больным назначалась терапия короткодействующими препаратами ИФН-б, у одного пациента с репликацией HBV и HDV к интерферону- был добавлен ламивудин. У всех больных ХВГ D в динамике лечения сохранялась виремия, однако уровень аминотрансфераз снижался. В 8 случаях HCV-цирроза печени класса А по Child-Pugh была рекомендована терапия пегилированными интерферонами в сочетании с рибавирином, три пациента получали комбинацию короткодействующего интерферона-б и рибавирина. В общей группе больных РВО, ООТ и УВО наблюдались в 63,6%, 36,4% и 27,3% случаев соответственно.

Контрольную группу составили 60 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту.

Полное клиническое и специальное обследование больных ХВГ и ЦП осуществляли в первые дни пребывания в стационаре или в амбулаторных условиях до назначения лечения с повторным обследованием пациентов, получавших противовирусную терапию. Объем исследований соответствовал поставленным цели и задачам.

Обследование включало анализ жалоб, анамнеза, данных объективного исследования; проводили стандартные лабораторные и инструментальные исследования. Методом ИФА определяли плазменные концентрации эндотелина-1 («Biomedica-Gruppe», Австрия), тромбомодулина («Diaclone», Франция), тромбопоэтина («R&D Systems», США), -тромбоглобулина («Roche», Швейцария), тканевого активатора плазминогена, ингибитора активатора плазминогена-1, D-димера, комплекса плазмин-₂-антиплазмин («Technoclone GmbH», Австрия), сывороточные уровни трансформирующего фактора роста-₁ («Biosource International Inc», США). Колориметрическим методом устанавливали содержание оксида азота в плазме («R&D Systems», США). Коагулометрическим методом определяли длительность протромбинового времени, АЧТВ, тромбинового времени, XIIа-зависимого фибринолиза, общую активность системы протеина С, содержание фибриногена, РФМК с помощью реагентов НПО «РЕНАМ» (Россия). Спектрофотометрически с помощью реагентов НПО «РЕНАМ» измеряли активность антитромбина III и плазминогена. Активность фактора Виллебранда устанавливали на агрегометре фирмы «Биола» также с помощью реагентов НПО «РЕНАМ». Содержание тромбоцитов определяли на автоматическом анализаторе «ХТ-2000i фSysmex» (Япония).

Для статистического анализа данных применяли пакет программ «Primer of Biostatistics 4.0», «Microsoft Office Excel 2007», «Attestat 10.5.1». Использовали показатели медианы, моды, асимметрии и эксцесса; однофакторный дисперсионный анализ с вычислением двухвыборочного t-критерия Стьюдента, критерия Ньюмена-Кейлса; дисперсионный анализ повторных измерений с использованием парного t-критерия Стьюдента; критерий Крускала-Уоллиса с вычислением критерия множественных сравнений Дана; критерий Вилкоксона; корреляционный анализ с вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмана, анализ качественных признаков с использованием критерия ² с поправкой Йейтса, отношения шансов. Применяли многофакторный линейный регрессионный анализ. Диагностическую ценность признаков определяли их чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной предсказательной ценностью, точностью. Для оценки прогноза и выживаемости вычисляли отношение шансов с определением 95% доверительного интервала, строили кривые Каплана-Майера с оценкой достоверности различий с помощью лог-рангового критерия с поправкой Йейтса. Количественные значения с нормальным распределением были представлены в виде средней±стандартная ошибка средней (), признаки, характеризующиеся ненормальным распределением, - в виде медианы и интерквантильного (25 и 75 процентили) размаха (Ме (Q1-Q3)). Достоверными считали различия при p?0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При хронической патологии печени отмечалось увеличение плазменных уровней эндотелина-1, оксида азота, фактора Виллебранда, -тромбоглобулина, тканевого активатора плазминогена, ингибитора активатора плазминогена-1, РФМК, комплекса ПАП, протромбинового времени, АЧТВ, тромбинового времени с наиболее высокими значениями (за исключением -тромбоглобулина и РФМК) у пациентов с циррозом. Содержание тромбоцитов периферической крови, активность антитромбина III и протеина С в плазме при хронических заболеваниях печени были снижены и имели наиболее низкие значения у пациентов с циррозом печени. Показатели тромбомодулина, тромбопоэтина, активности ТАП, длительности XIIа-зависимого фибринолиза, D-димера, повышенные, а значения коэффициента ИАП/ТАП и активности плазминогена, наоборот, сниженные при циррозе печени, не были изменены в случаях хронического гепатита (табл. 2). Тромбоцитопения встречалась у 12,2% больных ХВГ и у 61,8% - с ЦП и ассоциировалась с более высокими количествами плазменного тромбопоэтина. Результаты демонстрируют изменения всех компонентов гемостатического гомеостаза при хронических заболеваниях печени, более выраженные в случаях цирроза, включая показатели функции эндотелия, коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, систем физиологических антикоагулянтов и фибринолиза.

Таблица 2. Параметры гемостатического гомеостаза у здоровых и больных ХВГ и ЦП (, Ме (Q1-Q3))

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми; ** - р<0,05 между группами больных (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна).

Анализ роли параметров гемостаза в выявлении цирротической трансформации печени показал, что большинство измененных показателей характеризовали высокую вероятность цирроза печени (табл. 3). Она была максимальной при наличии у пациента значений тромбомодулина более 5 нг/мл, тромбоцитов менее 150х10⁹/л, протромбинового времени более 20 сек, АЧТВ более 40 сек, тромбинового времени более 20 сек, ТАП более 40 нг/мл и D-димера более 250 нг/мл.

Таблица 3. Вероятность диагноза цирроза печени при различных характеристиках показателей гемостаза

Содержание тромбоцитов периферической крови менее 150х10⁹/л (80,8%), длительность протромбинового времени более 20 сек (83,3%) и плазменный уровень D-димера более 250 нг/мл (82,6%) обладали высокой точностью в разграничении хронического гепатита и цирроза печени (табл. 4). Показатели протромбинового времени более 20 сек (93,2%), тромбинового времени более 20 сек (96,3%), D-димера более 250 нг/мл (83,9%) имели высокую положительную предсказательную ценность в идентификации цирроза печени, а высокая отрицательная предсказательная ценность в этом аспекте была выявлена для значений тромбомодулина более 5 нг/мл (82,2%), тромбоцитов периферической крови менее 150х10⁹/л (86,1%), протромбинового времени более 20 сек (81,2%), D-димера более 250 нг/мл (82,2%). Использование комплекса данных показателей гемостаза в качестве дифференциально-диагностических параметров позволит идентифицировать печеночный цирроз на ранних этапах диагностического поиска.

Этиология хронического гепатита В, С, D, фенотипические особенности и степень вирусной нагрузки HBV и HCV оказывали ограниченное влияние на показатели гемостатического гомеостаза: определялись более высокие количества оксида азота при HDV-инфекции, инфицировании «диким» штаммом вируса гепатита В (рис. 2), в случаях высокой виремии HBV и HCV и более низкие значения тромбоцитов при 1 генотипе и высокой виремии HCV. Это указывает в том числе на общие конечные механизмы нарушений гемостаза при хронической патологии печени.

Таблица 4. Диагностическая значимость некоторых показателей гемостаза в идентификации цирроза печени

Нарушения гемостатического гомеостаза наблюдались при обоих этиологических вариантах цирроза печени. Однако несколько более высокие значения оксида азота, тромбопоэтина, протромбинового времени, АЧТВ, тромбинового времени, XIIа-зависимого фибринолиза, D-димера, комплекса ПАП и более низкие показатели активности антитромбина III и протеина С были выявлены у пациентов с алкогольной этиологией цирроза. Сочетание алкогольного цирроза печени с острым алкогольным гепатитом сопровождалось сравнительно более высокими плазменными количествами оксида азота, тромбомодулина, фактора Виллебранда, -тромбоглобулина, активности и содержания тканевого активатора плазминогена, D-димера, комплекса ПАП, показателями протромбинового времени, АЧТВ, тромбинового времени, длительности XIIа-зависимого фибринолиза и более низкими значениями тромбоцитов периферической крови, активности антитромбина III и протеина С. Это может быть обусловлено наличием фактически двух заболеваний (одного из них острого), утяжеляющих печеночную дисфункцию, а также более выраженным воспалительным процессом или в ряде случаев - прямым воздействием этанола на отдельные гемостатические параметры.

вирусный гепатит цирроз печень

Рис. 2. Содержание оксида азота в плазме в зависимости от этиологии хронического гепатита и от наличия HBeAg при хроническом гепатите В.

* - р<0,05 по сравнению с хроническим вирусным гепатитом D; ** - р<0,05 по сравнению с HBeAg-позитивным вариантом HBV-инфекции (критерий Ньюмена-Кейлса).

Сопряженность гемостатических нарушений с течением хронических заболеваний печени (Maksan S.-M. et al., 2005; Wang H. et al., 2005; Weksler B.B., 2007) подтверждается установленной в нашем исследовании взаимосвязью состояния гемостаза с различными клинико-биохимическими синдромами патологии печени. Значения оксида азота, тромбомодулина, -тромбоглобулина, тканевого активатора плазминогена, коэффициента ИАП/ТАП при хроническом гепатите и показатели эндотелина-1, оксида азота, -тромбоглобулина, активности антитромбина III, активности и содержания тканевого активатора плазминогена, ингибитора активатора плазминогена-1 в случаях цирроза печени были сопряжены с выраженностью цитолитического синдрома. При тяжелом мезенхимально-воспалительном синдроме по сравнению с умеренным мезенхимальным воспалением уровни эндотелина-1, оксида азота, тромбоцитов, -тромбоглобулина, антитромбина III, тканевого активатора плазминогена, длительность XIIа-зависимого фибринолиза, содержание комплекса ПАП (а при циррозе печени также фактора Виллебранда, тромбопоэтина, АЧТВ, D-димера) изменялись более значительно. Холестатический синдром сопровождался более высокими значениями оксида азота, тромбопоэтина, протромбинового времени, тканевого активатора плазминогена и более низкими уровнями антитромбина III и протеина С у больных циррозом печени, тогда как при хроническом гепатите аналогичная динамика регистрировалась только в отношении содержания тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена-1.

Прогностически тяжелые варианты цирроза печени (класс С по Child-Pugh, декомпенсированная портальная гипертензия) характеризовались максимальными показателями эндотелина-1, оксида азота, тромбомодулина, -тромбоглобулина, протромбинового времени, АЧТВ, тромбинового времени, активности и содержания тканевого активатора плазминогена, длительности XIIа-зависимого фибринолиза, D-димера, комплекса ПАП и минимальными величинами тромбоцитов, активности антитромбина III, протеина С и плазминогена, коэффициента ИАП/ТАП с наличием корреляции соответствующей направленности с индексом Child-Pugh. При наличии асцита по большинству параметров сохранялись аналогичные изменения гемостатического гомеостаза.

Варикозное расширение вен пищевода является одним из тяжелых проявлений портальной гипертензии. Вполне очевиден приоритет раннего выявления и оценки состояния пищеводных флебэктазий при циррозе печени, позволяющих своевременно проводить превентивные в отношении развития кровотечения мероприятия. Учитывая возможность повреждения вен пищевода во время эндоскопического исследования, обсуждается диагностическое значение неинвазивных предикторов их наличия (Zaman A. et al., 2001; Schepis F. et al., 2001; Madhotra R. et al., 2002). Установлено, что при высоких градациях пищеводных флебэктазий регистрировались сравнительно более высокие значения всех медиаторов эндотелия, активности и содержания тканевого активатора плазминогена, и сравнительно более низкие показатели тромбоцитов, активности протеина С, коэффициента ИАП/ТАП.

Таблица 5. Вероятность выявления высоких градаций (2-3 степени) пищеводных флебэктазий у больных циррозом печени по данным показателей гемостаза

С учетом сопряженности показателей гемостатического гомеостаза с варикозным расширением вен пищевода у больных циррозом печени был проведен анализ роли параметров гемостаза в обнаружении пищеводных флебэктазий 2-3 степени. Установлен высокий риск наличия высоких градаций вен пищевода у пациентов с показателями эндотелина-1 более 1 фмоль/л, тромбомодулина более 5 нг/мл, фактора Виллебранда более 100%, активности ТАП более 2 ед/мл и содержания ТАП более 40 нг/мл (табл. 5). Высокой чувствительностью (87,0%) и отрицательной предсказательной ценностью (80,0%) в обнаружении расширения вен пищевода высоких градаций обладал тромбомодулин в значениях, превышающих 5 нг/мл.

Данные линейного многофакторного регрессионного анализа демонстрировали наибольший вклад в развитие варикозного расширения вен пищевода плазменной концентрации D-димера в сочетании с эндотелином-1 и содержанием в крови тромбоцитов (F = 24,11; p<0,001; R-квадрат = 0,66), что послужило основой формулы для неинвазивного скринирования пациентов с циррозом печени, предложенной с целью выявления групп риска геморрагических событий:

Степень варикозного расширения вен пищевода = 2,32076 - 0,0098 х тромбоциты (х10^-9/л) + 0,00062 х D-димер (нг/мл) + 0,16064 х эндотелин-1 (фмоль/мл).

Взаимосвязь расстройств гемостаза и фибринолиза с проявлениями геморрагического синдрома при патологии печени подтверждалась наличием симптомов кровоточивости у больных циррозом печени с более высокими уровнями оксида азота, тромбомодулина, фактора Виллебранда, протромбинового времени, АЧТВ, тромбинового времени, активности и содержания тканевого активатора плазминогена, длительности XIIа-зависимого фибринолиза и с более низкими значениями тромбоцитов, ингибитора активатора плазминогена-1, а также соотношения ИАП/ТАП. При хроническом гепатите такая связь была характерна только для показателей тромбоцитов, протромбинового времени, фибриногена и активности тканевого активатора плазминогена.

Таким образом, при хронических заболеваниях печени выявлено сопряженное с клиническими проявлениями нарушение гемостатического гомеостаза, включающее дисфункцию эндотелия, негативные сдвиги в функционировании тромбоцитарного, коагуляционного звеньев, систем физиологических антикоагулянтов и фибринолиза. В основе установленных отклонений, вероятнее всего, лежит гепатоцеллюлярная недостаточность как причина снижения продукции многих компонентов гемостаза, а также воспалительный процесс в печени при учете свойственного цитокинам негативного влияния на синтез или активность ряда факторов и, наконец, потребление определенных составляющих системы вследствие активации гемостаза. Углубление гемостатического дисбаланса при эволюции хронического гепатита в цирроз печени (вплоть до терминальных стадий) и наличие взаимосвязи с различными клиническими проявлениями печеночной патологии является доказательством важного клинико-патогенетического значения нарушений гемостаза в прогрессировании процесса и формировании осложнений.

Как доказательство роли гемостатического гомеостаза в воспалительных и иммунных реакциях (Colman R.W. et al., 2006) установлена сопряженность его параметров с морфологическими изменениями в печени при хронической вирусной патологии в виде возрастания при усилении гистологической активности плазменных значений эндотелиальных маркеров (эндотелина-1, оксида азота), продуктов -гранул тромбоцитов (-тромбоглобулина), регуляторов фибринолиза и соединительнотканного гомеостаза (трансформирующего фактора роста-₁), комплекса ПАП, а также снижения содержания тромбоцитов, показателей физиологических антикоагулянтов, плазминогена, пролонгировании протромбинового времени и АЧТВ. Определена позитивная корреляция индекса Кноделя, с одной стороны, и показателей эндотелина-1, оксида азота, тромбомодулина, -тромбоглобулина, протромбинового времени, АЧТВ, активности и содержания ТАП, ИАП-1, трансформирующего фактора роста-₁ и комплекса ПАП, с другой, и отрицательная корреляция ИГА и показателей тромбоцитов, активности протеина С, антитромбина III и плазминогена.

Таблица 6. Диагностическая ценность некоторых показателей гемостатического гомеостаза в верификации ИГА более 8 баллов

В прогнозировании ИГА более 8 баллов высокой предсказательной ценностью отрицательных результатов характеризовались значения оксида азота, превышающие 200 мкмоль/л (80,6%), количество тромбоцитов периферической крови менее 150х10⁹/л (82,0%), активность плазминогена менее 80% (81,8%), активность антитромбина III менее 80% (83,6%) активность ТАП более 2 ед/мл (84,3%) и содержание ТАП более 20 нг/мл (86,0%) (табл. 6).

Принимая во внимание взаимосвязь морфологических изменений в печени со значительным количеством показателей гемостатического гомеостаза, проведен линейный многофакторный регрессионный анализ, охарактеризовавший наибольший вклад в формирование гистологической активности в печени таких показателей, как плазменная концентрация тканевого активатора плазминогена и оксида азота, активность плазминогена и антитромбина III, а также содержание в крови тромбоцитов (F = 16,98; p<0,001; R-квадрат = 0,60). Таким образом, ИГА с высокой степенью достоверности может быть рассчитан следующим образом:

Индекс гистологической активности (балл) = 17,0309 - 0,01467 х тромбоциты (х10^-9/л) - 0,04732 х плазминоген (%) - 0,06639 х антитромбин III (%) + 0,08302 х тканевой активатор плазминогена (нг/мл) + 0,00555 х оксид азота (мкмоль/л).

Тяжелый фиброз/цирроз печени, по нашим данным, характеризовался сравнительно более высокими плазменными уровнями эндотелиальных медиаторов (за исключением фактора Виллебранда), -тромбоглобулина, регуляторов фибринолиза и соединительнотканного гомеостаза, комплекса ПАП и более низкими показателями количества тромбоцитов, уровня физиологических антикоагулянтов, плазминогена, пролонгированными значениями протромбинового времени и АЧТВ. Установлена позитивная корреляция индекса Десмета с показателями эндотелина-1, оксида азота, тромбомодулина, -тромбоглобулина, протромбинового времени, АЧТВ, содержанием ТАП, ИАП-1, трансформирующего фактора роста-₁, комплекса ПАП и отрицательная корреляция индекса фиброза со значениями тромбоцитов, протеина С, антитромбина III, плазминогена.

Возраст, плазменная концентрация комплекса ПАП, тканевого активатора плазминогена, тромбомодулина, активность плазминогена и антитромбина III, содержание в крови тромбоцитов играли по результатам регрессионного анализа весомую роль в развитии фибротических изменений в печени (F = 14,21; p<0,001; R-квадрат = 0,70). С учетом этих данных предложена неинвазивная методика расчета фиброза печени.

Индекс фиброза (балл) = 3,128448 + 0,027026 х возраст (лет) + 0,001441 х комплекс ПАП (нг/мл) + 0,018721 х тканевой активатор плазминогена (нг/мл) + 0,144159 х тромбомодулин (нг/мл) - 0,00468 х тромбоциты (х10^-9/л) - 0,0126 х плазминоген (%) - 0,01793 х антитромбин III (%).

Таким образом, в основе тромботических событий в печени и прогрессирования фиброза может лежать активация коагуляционного каскада и тромбоцитов, сниженная активность физиологических антикоагулянтов, дисбаланс системы фибринолиза в виде преобладания профиброгенных регуляторов в сочетании с местным воспалением и изменением функции эндотелия внутрипеченочных сосудов. Эти факторы в соответствующих условиях способствуют усилению морфологических изменений, замыкая порочный круг прогрессирования хронической вирусной патологии печени.

Из этого следует, что оценка гемостатического профиля у больных хронической вирусной патологией печени не только позволяет констатировать выраженность морфологических изменений, но и дает возможность стратифицировать пациентов по уровню гистологической активности и фиброза, а оценка соответствующих показателей в ходе лечения способствует уточнению механизмов действия противовирусных препаратов, что открывает новые возможности лечения.

После 12-ти недель противовирусного лечения больных ХВГ наблюдалось снижение содержания эндотелина-1 и оксида азота в плазме, показателей тромбинового времени и коэффициента ИАП/ТАП, повышение активности антитромбина III и протеина С, нормализация активности фактора Виллебранда, плазминогена, показателей протромбинового времени, значений ингибитора активатора плазминогена-1, РФМК, D-димера.

У больных циррозом печени позитивный эффект противовирусной терапии был менее выражен и характеризовался уменьшением плазменной концентрации эндотелина-1 и оксида азота, возрастанием уровней тромбомодулина, и нормализацией активности фактора Виллебранда, что вполне закономерно с учетом низкой частоты элиминации вируса и отсутствия значимого подавления воспалительного процесса - триггеров гемостатического дисбаланса (рис. 3).

Рис. 3. Эндотелиальные маркеры у больных ЦП в динамике противовирусной терапии.

* - р<0,05 до и после 12 недель лечения; ** - р<0,05 по сравнению со здоровыми (парный t-критерий Стьюдента, критерий Ньюмена-Кейлса).

Уменьшение после 12 недель лечения плазменной концентрации оксида азота, эндотелина-1, нормализация активности фактора Виллебранда, содержания ингибитора активатора плазминогена-1 и повышение активности протеина С происходило при любой этиологии ХВГ. У больных дельта-гепатитом не определялось снижения показателей тромбинового времени, соотношения ИАП/ТАП, нормализации протромбинового времени, активности плазминогена, концентрации D-димера и повышения активности антитромбина III, имевших место у пациентов с HBV- и HCV-инфекцией. Уровень тромбомодулина крови возрастал у больных ХВГ В и ХВГ D.

Генотип вируса и уровень виремии HCV практически не оказывали влияния на показатели гемостатического гомеостаза в процессе противовирусного лечения за исключением более выраженного позитивного эффекта у больных с не-1 генотипом на активность протеина С и количество РФМК.

Комбинация пегилированного ...