Клинико-патогенетическое и прогностическое значение нарушений гемостатического гомеостаза при хронических заболеваниях печени
Изучение содержания в крови показателей функции эндотелия, систем физиологических антикоагулянтов и фибринолиза у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени. Дифференциально-диагностические критерии неинвазивной диагностики цирроза печени.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 06.08.2018 |
| Размер файла | 301,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Обнаружена способность противовирусной терапии увеличивать уровень тромбоцитов после элиминации или снижения концентрации вируса, что служит доказательством роли последнего в угнетении продукции клеток (Benci A. et al., 2003; Janczewska-Kazek E. et al., 2006).
Индуцированная противовирусной терапией тромбоцитопения (в большинстве случаев 0 и I степени) не сопровождалась у больных ХВГ и ЦП геморрагическими осложнениями.
Развитие раннего вирусологического ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С характеризовалось нормализацией в соответствующие сроки значений эндотелина-1, протромбинового времени, ингибитора активатора плазминогена-1, плазминогена, РФМК, D-димера, снижением показателей оксида азота, тромбинового времени, коэффициента ИАП/ТАП, повышением активности антитромбина III, тогда как сохранение виремии через 3 месяца лечения не сопровождалось изменениями указанных параметров.
В случаях достижения у больных ХВГ С устойчивого вирусологического ответа промежуточный анализ показателей, полученных на 12-й неделе лечения, выявил нормализацию к этому сроку эндотелина-1, фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена-1, плазминогена, РФМК, снижение значений ИАП/ТАП, повышение активности антитромбина III. У нон-респондеров достоверные изменения указанных параметров (за исключением эндотелина-1) в срок 12 недель отсутствовали, плазменное содержание тромбомодулина возрастало; уровни эндотелина-1, оксида азота и тромбомодулина сохранялись более высокими, а тромбоцитов - более низкими по сравнению с группой респондеров. Позитивное влияние противовирусной терапии на системы физиологических антикоагулянтов и фибринолиза - важнейших медиаторов контроля ремоделирования печени - является, по-видимому, одним из механизмов реализации антифибротического эффекта.
Таким образом, сравнительно более выраженные сдвиги гемостатического гомеостаза у больных с патологией печени при достижении ремиссии отражают стабилизацию процессов внутрипеченочного воспаления и фиброгенеза. Это связано с уменьшением и исчезновением в ходе лечения репликации вирусов и уровня провоспалительных цитокинов (Никитин И.Г., 2000; Гейвандова, Н.И., 2001; Маммаев С.Н., 2001) - триггеров нарушений гемостаза. В случаях продолжения репликации вируса сохраняющийся гемостатический дисбаланс способствует усилению воспаления и прогрессированию печеночного фиброза.
Оптимизация долгосрочного прогноза у больных циррозом печени остается важной клинической и социально-экономической проблемой в связи с высоким удельным весом лиц трудоспособного возраста среди умерших пациентов с циррозом печени (Белякин С.А. и соавт., 2009). Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта сопровождается при циррозе печени высокой смертностью - от 20-35% до 50-70% (Tacke F., 2007).
Анализ взаимосвязи показателей гемостатического гомеостаза с манифестацией кровотечения из пищеводных флебэктазий в течение последующих 1 и 5 лет наблюдения показал, что в случаях развития кровотечения в срок до 1 года после обследования исходно определялись сравнительно более высокие, чем у больных без кровотечения показатели эндотелиальных маркеров, активности и содержания тканевого активатора плазминогена, длительности XIIа-зависимого фибринолиза, протромбинового времени, АЧТВ, тромбинового времени и сравнительно более низкие показатели тромбоцитов, антитромбина III, плазминогена, ИАП-1 и ИАП/ТАП. Аналогичная картина наблюдалась в 5-летний срок наблюдения при исключении прогностического значения ТАП и появлении взаимосвязи с пищеводным кровотечением увеличенного уровня D-димера.
Таблица 7. Риск кровотечения из вен пищевода и вероятность его отсутствия в течение 1 и 5 лет наблюдения у больных циррозом печени с различными показателями гемостаза
|
Показатель |
ОШ (95% ДИ) |
Вероятность отсутствия геморрагии |
|
|
ЭТ-1 (фмоль/мл): >1 vs ?1 |
3,79 (0,77-18,71) (р>0,05) 2,86 (0,82-10,01) (р>0,05) |
0,67 vs 0,89 (р >0,05) 0,23 vs 0,57 (р>0,05) |
|
|
ТМ (нг/мл): >7 vs ?7 |
2,27 (0,48-10,78) (р>0,05) 4,44 (1,17-16,82) (р<0,05) |
0,73 vs 0,86 (р >0,05) 0,18 vs 0,58 (р=0,011) |
|
|
ФВ (%): >100 vs ?100 |
7,82 (0,87-70,26) (р>0,05) 11,13 (2,55-50,40) (р<0,05) |
0,70 vs 0,94 (р >0,05) 0,19 vs 0,78 (р<0,001) |
|
|
Тромбоциты (х109/л): <100 vs ?100 |
11,67 (2,60-52,26) (р<0,05) 4,82 (1,56-14,95) (р<0,05) |
0,61 vs 0,95 (р<0,001) 0,22 vs 0,65 (р=0,003) |
|
|
ПВ (сек): >22 vs ?22 |
6,11 (1,52-24,61) (р<0,05) 2,21 (0,79-6,19) (р>0,05) |
0,69 vs 0,93 (р=0,015) 0,41 vs 0,63 (р=0,015) |
|
|
АЧТВ (сек): >40 vs ?40 |
3,13 (0,80-12,19) (р>0,05) 1,15 (0,45-2,96) (р>0,05) |
0,78 vs 0,92 (р >0,05) 0,49 vs 0,61 (р>0,05) |
|
|
ТВ (сек): >20 vs ?20 |
8,23 (1,57-43,10) (р<0,05) 2,69 (1,01-7,15) (р<0,05) |
0,73 vs 0,96 (р=0,012) 0,39 vs 0,65 (р=0,004) |
|
|
АТ III (%): <60 vs ?60 |
30,58 (1,72-543,02) (р<0,05) 3,95 (1,49-10,48) (р<0,05) |
0,73 vs 1,00 (р=0,001) 0,29 vs 0,75 (р<0,001) |
|
|
Акт. ТАП (ед/мл): >2 vs ?2 |
5,83 (1,14-29,86) (р<0,05) 8,15 (1,81-36,71) (р<0,05) |
0,62 vs 0,90 (р=0,05) 0,23 vs 0,57 (р=0,014) |
|
|
ТАП (нг/мл): >50 vs ?50 |
6,20 (1,16-33,17) (р<0,05) 1,83 (0,43-8,22) (р>0,05) |
0,53 vs 0,88 (р=0,048) 0,36 vs 0,48 (р>0,05) |
Примечание: в числителе данные через 1 год наблюдения, в знаменателе - через 5 лет (лог-ранговый критерий с поправкой Йейтса).
Повышенный риск пищеводного кровотечения в течение 1 года наблюдения был связан с показателями тромбоцитов менее 100х109/л, ИАП-1 менее 40 нг/мл, ИАП/ТАП менее 0,75, с активностью антитромбина III менее 60%, активностью плазминогена менее 70%, с длительностью протромбинового времени более 22 сек, тромбинового времени более 20 сек, активностью тканевого активатора плазминогена более 2 ед/мл и с содержанием тканевого активатора плазминогена более 50 нг/мл. Высокий шанс возникновения кровотечения из вен пищевода в течение 5 лет наблюдения ассоциировался с показателями тромбомодулина более 7 нг/мл, фактора Виллебранда более 100%, тромбинового времени более 20 сек, тканевого активатора плазминогена более 2 ед/мл, D-димера более 250 нг/мл, со значениями тромбоцитов менее 100х109/л, активности антитромбина III менее 60% и плазминогена менее 70% (табл. 8). Полученные данные доказывают взаимосвязь гастроинтестинальных кровотечений при циррозе печени с гемостатическими дефектами, имеющими в этой связи как инициирующую, так и предикторную роль (Bosch J. et al., 2005; Reverter J.C., 2006).
Вероятность появления геморрагического события в течение одного и пяти лет наблюдения повышалась при наличии у больных циррозом печени показателей тромбоцитов менее 100х109/л, активности антитромбина III менее 60%, и активности плазминогена менее 70%, активности тканевого активатора плазминогена более 2 ед/мл, длительности протромбинового времени более 22 сек и тромбинового времени более 20 сек. С вероятностью геморрагий только в динамике пятилетнего наблюдения ассоциировались уровни тканевого активатора плазминогена более 50 нг/мл, ингибитора активатора плазминогена-1 менее 40 нг/мл, коэффициента ИАП/ТАП менее 0,75. Увеличивали вероятность развития пищеводного кровотечения в течение 1 года наблюдения показатели тромбомодулина более 7 нг/мл, фактора Виллебранда более 100%, D-димера более 250 нг/мл (табл. 7, рис.5).
Рис. 5. Вероятность отсутствия кровотечения у больных циррозом печени в течение 1-5 лет наблюдения в зависимости от количества тромбоцитов (лог-ранговый критерий с поправкой Йейтса).
Анализ диагностической ценности параметров гемостаза в прогнозировании кровотечения из вен пищевода в течение 1 и 5 лет наблюдения (табл. 8) показал, что содержание тромбоцитов менее 100х109/л обладало высокой точностью (81,6%) как прогностический показатель кровотечения из пищеводных флебэктазий в течение 1 года наблюдения. Значения активности антитромбина III менее 60% характеризовались в этот срок высокой чувствительностью (100,0%). Показатели протромбинового времени более 22 сек (80,3%), тромбоцитов периферической крови менее 100х109/л (83,3%), тканевого активатора плазминогена более 50 нг/мл (86,1%), коэффициента ИАП/ТАП менее 0,75 (86,1%) показали в этом аспекте высокую специфичность. Высокой предсказательной ценностью в прогнозировании отсутствия кровотечения из вен пищевода в течение 1 года наблюдения обладали: показатели протромбинового времени более 22 сек (93,4%), тромбинового времени более 20 сек (95,9%), активность тканевого активатора плазминогена более 2 ед/мл (90,3%), концентрация тканевого активатора плазминогена более 50 нг/мл (88,6%), содержание тромбоцитов периферической крови менее 100х109/л (94,8%), антитромбина III менее 60% (100,0%), ингибитора активатора плазминогена-1 менее 40 нг/мл (92,3%), коэффициента ИАП/ТАП менее 0,75 (88,6%), плазминогена менее 70% (93,8%).
Таблица 8. Диагностическая значимость некоторых показателей гемостаза в прогнозировании кровотечения из вен пищевода в течение 1 и 5 лет наблюдения
|
Показатель |
Se (%) |
Sp (%) |
PPV (%) |
NPV (%) |
Ac (%) |
|
|
ТМ >7 нг/мл |
- 52,60 |
- 80,0 |
- 66,7 |
- 69,0 |
- 68,2 |
|
|
ФВ >100% |
- 84,2 |
- 68,0 |
- 66,7 |
- 85,0 |
- 75,0 |
|
|
Тромбоциты <100 х109/л |
70,0 41,4 |
83,3 87,2 |
38,9 66,7 |
94,8 70,7 |
81,6 69,7 |
|
|
ПВ >22 сек |
60,0 34,5 |
80,3 80,8 |
30,0 50,0 |
93,4 68,9 |
77,8 64,2 |
|
|
ТВ >20 сек |
77,8 50,0 |
70,1 72,9 |
25,9 51,9 |
95,9 71,4 |
71,1 64,5 |
|
|
АТ III <60% |
100 69,0 |
59,4 64,0 |
26,3 52,6 |
100 79,1 |
64,6 65,8 |
|
|
Акт. ТАП >2 ед/мл |
62,5 52,6 |
77,8 88,0 |
38,5 76,9 |
90,3 71,0 |
75,0 72,7 |
|
|
ТАП >50 нг/мл |
50,0 - |
86,1 - |
44,4 - |
88,6 - |
79,5 - |
|
|
ИАП-1 <40 нг/мл |
75,0 - |
66,7 - |
33,3 - |
92,3 - |
68,2 - |
|
|
ИАП/ТАП <0,75 у.е. |
50,0 - |
86,1 - |
44,4 - |
88,6 - |
79,5 - |
|
|
Плазминоген <70% |
70,0 58,6 |
66,2 73,5 |
23,3 56,7 |
93,8 75,0 |
66,7 67,9 |
|
|
D-димер >250 нг/мл |
- 75,0 |
- 58,3 |
- 60,0 |
- 73,7 |
- 65,9 |
Примечание: в числителе данные через 1 год наблюдения, в знаменателе - через 5 лет.
Установлена высокая чувствительность (84,2%) фактора Виллебранда более 100% в прогнозировании кровотечения из вен пищевода в течение 5 лет наблюдения. Высокая специфичность в этом аспекте отмечена у показателей тромбомодулина более 7 нг/мл (80,0%), протромбинового времени более 22 сек (80,8%), тромбоцитов периферической крови менее 100х109/л (87,2%), тканевого активатора плазминогена (акт.) более 2 ед/мл (88,0%). Высокая отрицательная предсказательная ценность в прогнозировании кровотечения из вен пищевода в течение 5 лет наблюдения (предсказание отсутствия кровотечения) определена для фактора Виллебранда более 100% (85,0%).
Таким образом, ряд показателей гемостаза может быть использован в качестве предикторов последующего развития кровотечения из пищеводных флебэктазий в течение 1 и 5 лет наблюдения, что имеет важное практическое значение в плане формирования групп риска осложнения и проведения превентивных мероприятий.
Анализ взаимосвязи показателей гемостатического гомеостаза со смертностью в течение последующих 1 и 5 лет наблюдения позволил установить в случаях летального исхода в течение первого года сравнительно более высокие исходные значения всех эндотелиальных маркеров, параметров коагуляционного каскада (за исключением фибриногена), регуляторов фибринолиза и XIIа-зависимого фибринолиза, маркеров активации гемостаза (D-димера, комплекса ПАП) и сравнительно более низкие, чем у выживших больных показатели тромбоцитов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Аналогичная картина сохранялась для 5-летнего срока наблюдения за исключением отсутствия связи с летальным исходом значений оксида азота, активности и концентрации тканевого активатора плазминогена и уровня комплекса ПАП.
Наибольшие гемостатические нарушения как причина неблагоприятного течения заболевания были выявлены в случаях высоких значений индекса Child-Pugh и у больных алкогольным циррозом печени - в группах с априорно высокой летальностью.
Повышенный риск смерти в течение 1 года наблюдения был связан с показателями протромбинового времени более 22 сек, АЧТВ более 40 сек, тромбинового времени более 20 сек, тканевого активатора плазминогена более 50 нг/мл, ингибитора активатора плазминогена-1 более 50 нг/мл, D-димера более 250 нг/мл, комплекса ПАП более 514 нг/мл, с длительностью XIIа-зависимого фибринолиза более 720 сек, с содержанием тромбоцитов менее 100х109/л, антитромбина III менее 60% и плазминогена менее 70%. Риск неблагоприятного течения заболевания в течение пяти лет наблюдения связан, по нашим данным, со значениями фактора Виллебранда более 100%, протромбинового времени более 22 сек, АЧТВ более 40 сек, тромбинового времени более 20 сек, D-димера более 250 нг/мл, с длительностью XIIа-зависимого фибринолиза более 720 сек, с показателями тромбоцитов менее 100х109/л и антитромбина III менее 60% (табл. 9). Логично предположить, что в числе причин неблагоприятного течения цирроза печени лежат перманентная активация эндотелия, ускоренное внутрисосудистое свертывание и фибринолиз, приводящие к потреблению коагуляционных факторов и к тромбоцитопении на фоне гепатоцеллюлярной дисфункции.
Таблица 9. Риск летального исхода и выживаемость больных циррозом печени с различными показателями гемостаза в течение 1 и 5 лет наблюдения
|
Показатель |
ОШ (95% ДИ) |
Выживаемость |
|
|
ЭТ-1 (фмоль/мл): >1 vs ?1 |
3,00 (0,82-11,02) (р>0,05) 3,32 (0,62-17,80) (р>0,05) |
0,50 vs 0,75 (р >0,05) 0,13 vs 0,32 (р>0,05) |
|
|
ТМ (нг/мл): >10 vs ?10 |
4,33 (0,87-21,60) (р>0,05) 2,69 (0,29-24,75) (р>0,05) |
0,38 vs 0,72 (р >0,05) 0,13 vs 0,28 (р >0,05) |
|
|
ФВ (%): >100 vs ?100 |
3,38 (0,87-13,17) (р>0,05) 9,00 (1,65-48,99) (р<0,05) |
0,54 vs 0,80 (р >0,05) 0,08 vs 0,45 (р=0,02) |
|
|
Тромбоциты (х109/л): <100 vs ?100 |
5,00 (1,52-16,47) (р<0,05) 5,40 (1,40-20,51) (р<0,05) |
0,56 vs 0,86 (р=0,03) 0,13 vs 0,52 (р=0,03) |
|
|
ПВ (сек): >22 vs ?22 |
5,14 (1,56-16,23) (р<0,05) 3,31 (1,07-10,25) (р<0,05) |
0,60 vs 0,89 (р=0,008) 0,23 vs 0,52 (р=0,004) |
|
|
АЧТВ (сек): >40 vs ?40 |
4,04 (1,28-12,67) (р<0,05) 5,23 (1,82-14,99) (р<0,05) |
0,66 vs 0,88 (р=0,023) 0,21 vs 0,57 (р=0,001) |
|
|
ТВ (сек): >20 vs ?20 |
4,22 (1,32-13,41) (р<0,05) 3,96 (1,36-11,50) (р<0,05) |
0,63 vs 0,88 (р=0,016) 0,22 vs 0,53 (р=0,002) |
|
|
АТ III (%): <60 vs ?60 |
26,09 (3,23-210,53) (р<0,05) 5,03 (1,90-13,36) (р<0,05) |
0,61 vs 0,98 (р<0,001) 0,22 vs 0,60 (р<0,001) |
|
|
ПС (НО): <0,7 vs ?0,7 |
1,89 (0,60-5,65) (р>0,05) 1,96 (0,74-5,18) (р>0,05) |
0,72 vs 0,83 (р >0,05) 0,31 vs 0,47 (р>0,05) |
|
|
Акт. ТАП (ед/мл): >2 vs ?2 |
2,10 (0,55-7,99) (р>0,05) 1,16 (0,25-5,30) (р>0,05) |
0,54 vs 0,71 (р>0,05) 0,23 vs 0,26 (р>0,05) |
|
|
ТАП (нг/мл): >50 vs ?50 |
5,78 (1,19-28,04) (р<0,05) 3,20 (0,35-29,01) (р>0,05) |
0,33 vs 0,74 (р=0,048) 0,11 vs 0,29 (р=0,05) |
|
|
ИАП-1 (нг/мл): >50 vs ?50 |
4,38 (1,13-16,98) (р<0,05) 6,5 (0,75-59,99) (р>0,05) |
0,43 vs 0,77 (р=0,05) 0,07 vs 0,33 (р=0,049) |
|
|
Плазминоген (%): <70 vs ?70 |
3,50 (1,12-10,98) (р<0,05) 1,84 (0,71-4,74) (р>0,05) |
0,67 vs 0,88 (р=0,034) 0,30 vs 0,48 (р>0,05) |
|
|
XIIа-зав. фибринолиз (сек): >720 vs ?720 |
5,18 (1,56-17,8) (р<0,05) 3,43 (1,22-9,67) (р<0,05) |
0,61 vs 0,89 (р=0,008) 0,25 vs 0,53 (р=0,022) |
|
|
D-димер (нг/мл): >250 vs ?250 |
9,21 (1,75-48,53) (р<0,05) 10,35 (1,89-56,81) (р<0,05) |
0,48 vs 0,89 (р=0,009) 0,08 vs 0,47 (р=0,003) |
|
|
Комплекс ПАП (нг/мл): >514 vs ?514 |
5,23 (1,32-20,71) (р<0,05) 3,2 (0,72-14,24) (р>0,05) |
0,48 vs 0,82 (р =0,048) 0,14 vs 0,35 (р=0,048) |
Примечание: в числителе данные через 1 год, в знаменателе - через 5 лет наблюдения (лог-ранговый критерий с поправкой Йейтса).
Низкая выживаемость больных циррозом печени в целом (безотносительно к причине) в течение одного и пяти лет наблюдения ассоциировалась с показателями протромбинового времени более 22 сек, АЧТВ более 40 сек, тромбинового времени более 20 сек, тканевого активатора плазминогена более 50 нг/мл, ингибитора активатора плазминогена более 50 нг/мл, D-димера более 250 нг/мл, комплекса ПАП более 514 нг/мл, с длительностью XIIа-зависимого фибринолиза более 720 сек, с содержанием тромбоцитов менее 100х109/л и активностью антитромбина III менее 60%. При наличии показателей плазминогена менее 70% уменьшалась однолетняя выживаемость больных, а значения фактора Виллебранда более 100% негативно влияли только на пятилетнюю выживаемость (табл. 10). Пример выживаемости больных ЦП в анализируемые сроки в зависимости от конкретных показателей антитромбина III приведен на рисунке 6.
Рис. 6. Выживаемость больных циррозом печени в течение 1-5 лет наблюдения в зависимости от активности антитромбина III (лог-ранговый критерий с поправкой Йейтса).
Таблица 10. Диагностическая значимость некоторых показателей гемостаза в прогнозировании 1 и 5-летней летальности
|
Показатель |
Se (%) |
Sp (%) |
PPV (%) |
NPV (%) |
Ac (%) |
|
|
ФВ >100% |
- 66,7 |
- 81,8 |
- 91,7 |
- 45,0 |
- 70,5 |
|
|
Тромбоциты <100 х109/л |
50,0 34,9 |
83,3 90,9 |
44,4 83,3 |
86,2 51,7 |
76,3 59,2 |
|
|
ПВ >22 сек |
53,3 34,1 |
81,8 86,5 |
40,0 75,0 |
88,5 52,5 |
76,5 58,0 |
|
|
АЧТВ >40 сек |
62,5 51,1 |
70,8 83,3 |
34,5 79,3 |
88,5 57,7 |
69,1 65,4 |
|
|
ТВ >20 сек |
62,5 47,7 |
71,7 81,3 |
37,0 77,8 |
87,8 53,1 |
69,7 61,8 |
|
|
АТ III <60% |
93,8 64,4 |
63,5 73,5 |
39,5 76,3 |
97,6 61,0 |
69,6 68,4 |
|
|
ТАП >50 нг/мл |
40,0 24,2 |
89,7 90,9 |
66,7 88,9 |
74,3 28,6 |
72,7 40,9 |
|
|
ИАП-1 >50 нг/мл |
53,3 39,4 |
79,3 90,9 |
57,1 92,9 |
76,7 33,3 |
70,5 52,3 |
|
|
Плазминоген <70% |
62,5 - |
67,7 - |
33,3 - |
87,5 - |
66,7 - |
|
|
XIIа-зав. фибринолиз >720 сек |
68,8 50,0 |
70,2 77,4 |
39,3 75,0 |
88,9 53,3 |
69,9 61,6 |
|
|
D-димер >250 нг/мл |
86,7 69,7 |
58,6 81,8 |
52,0 92,0 |
89,5 47,4 |
68,2 72,7 |
|
|
Комплекс ПАП >514 нг/мл |
73,3 54,6 |
65,5 72,7 |
52,4 85,7 |
82,6 34,8 |
68,2 59,1 |
Примечание: в числителе данные через 1 год наблюдения, в знаменателе - через 5 лет.
Анализ прогностической ценности некоторых показателей гемостаза в отношении летального исхода в течение 1 и 5 лет наблюдения показал, что активность антитромбина III менее 60% (93,8%) и содержание D-димера более 250 нг/мл (86,7%) характеризовались высокой чувствительностью в прогнозировании однолетнего развития неблагоприятного исхода (табл. 10). Показатели протромбинового времени более 22 сек (81,8%), тромбоцитов периферической крови менее 100х109/л (83,3%), тканевого активатора плазминогена более 50 нг/мл (89,7%) обладали высокой специфичностью в этом аспекте. Высокая отрицательная предсказательная ценность в прогнозировании однолетнего развития неблагоприятного исхода заболевания выявлена для значений тромбоцитов периферической крови менее 100х109/л (86,2%), протромбинового времени более 22 сек (88,5%), АЧТВ более 40 сек (88,5%), тромбинового времени более 20 сек (87,8%), антитромбина III менее 60% (97,6%), плазминогена менее 70% (87,2%), XIIа-зависимого фибринолиза более 720 сек (88,9%), D-димера более 250 нг/мл (89,5%) и комплекса ПАП более 514 нг/мл (82,6%).
В прогнозировании летального исхода за 5-летний срок наблюдения высокая специфичность определена для показателей фактора Виллебранда более 100% (81,8%), протромбинового времени более 22 сек (86,5%), АЧТВ более 40 сек (83,3%), тромбинового времени более 20 сек (81,3%), тромбоцитов периферической крови менее 100х109/л (90,9%), тканевого активатора плазминогена более 50 нг/мл (90,9%), ингибитора активатора плазминогена-1 более 50 нг/мл (90,9%), D-димера более 250 нг/мл (81,8%). Высокая положительная предсказательная ценность в прогнозировании летального исхода в этот срок определена для значений фактора Виллебранда, превышавших 100% (91,7%), тромбоцитов периферической крови менее 100х109/л (83,32%), тканевого активатора плазминогена более 50 нг/мл (88,9%), ингибитора активатора плазминогена-1 более 50 нг/мл (92,9%), D-димера более 250 нг/мл (92,0%) и комплекса ПАП более 514 нг/мл (85,7%).
Таким образом, сопряженность всех звеньев гемостатического гомеостаза с клиническими и морфологическими проявлениями хронического гепатита и цирроза печени позволяет рассматривать его как важную составляющую формирования и прогрессирования хронических заболеваний печени, включая контроль процессов воспаления и фиброза.
Включение в модель диагностического поиска больных с хронической патологией печени анализа гемостатических нарушений позволяет стратифицировать пациентов с учетом тяжести заболевания, развития осложнений и прогноза, что имеет большое значение для выбора лечебной тактики в каждом конкретном случае.
Выявление особенностей гемостатического гомеостаза, имеющих предикторное значение в отношении неблагоприятных событий при циррозе печени открывает новые возможности прогнозирования кровотечения из вен пищевода и летального исхода, позволяет выделять группы риска с целью эффективной профилактики этих осложнений.
ВЫВОДЫ
При хронических воспалительных заболеваниях печени установлено нарушение гемостатического гомеостаза в виде увеличения эндотелиальных медиаторов, показателей коагуляционного гемостаза, маркеров его активации, регуляторов фибринолиза и функции тромбоцитов, а также угнетения физиологических антикоагулянтов и уменьшения уровня плазминогена. Установлены критериальные значения тромбоцитов, тромбомодулина, протромбинового и тромбинового времени, показателей D-димера, повышающие возможности диагностики ранней стадии цирроза печени.
Вид гепатотропного вируса, фенотипические особенности, степень вирусной нагрузки HBV и HCV не оказывают влияния на направленность и выраженность гемостатических нарушений у больных хроническим гепатитом. Алкогольный цирроз печени (особенно в сочетании с острым алкогольным гепатитом) сопровождается более тяжелыми, чем при вирусном циррозе, изменениями свертывания крови в виде сравнительного увеличения маркеров эндотелия, активации гемостаза и системы свертывания, фибринолиза, сравнительно более низкого уровня физиологических антикоагулянтов и количества тромбоцитов.
Большинство показателей гемостатического гомеостаза тесно сопряжено с выраженностью цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов и имеет максимальную степень отклонения от нормы при прогностически тяжелых вариантах цирроза печени. Определены гемостатические критерии благоприятного однолетнего прогноза заболевания, а также предикторы летального исхода больных циррозом печени в течение 1 года и 5 лет наблюдения, включающие преимущественно показатели коагуляционного гемостаза, его активации, систем фибринолиза и физиологических антикоагулянтов.
В механизмах формирования кровоточивости при циррозе печени ведущую роль играют изменения функции эндотелия, снижение показателей свертывания и циркулирующих тромбоцитов, а также дисбаланс системы фибринолиза в сторону увеличения активаторов. Геморрагический синдром у больных хроническим вирусным гепатитом дебютирует на фоне сочетания тромбоцитопении с патологией коагуляционного гемостаза (протромбиновое время, фибриноген) и повышения активности тканевого активатора плазминогена.
Высокие градации пищеводных венэктазий у больных циррозом печени сопровождаются сравнительным увеличением эндотелиальных маркеров, активности и содержания тканевого активатора плазминогена и более низкими показателями тромбоцитов, протеина С и соотношения ИАП/ТАП. Установлен значительный вклад в расширение вен пищевода показателей эндотелина-1, D-димера и тромбоцитов периферической крови. Рассчитанная на основе регрессионной модели формула, включающая эти показатели, позволяет осуществлять неинвазивную диагностику (стратификацию и скрининг) градаций флебэктазий пищевода.
Высокий риск манифестации кровотечения из вен пищевода и развития летального исхода, а также низкая выживаемость больных циррозом печени в течение 1 года и 5 лет наблюдения связаны в том числе со значительным нарушением функции эндотелия, ростом показателей коагуляционных тестов, регуляторов фибринолиза, маркеров активации гемостаза и с низким количеством тромбоцитов периферической крови, уровней антитромбина III и плазминогена. Выявлены особенности гемостатического гомеостаза, имеющие прогностическое значение в отношении неблагоприятных событий цирроза печени и позволяющие выделять группы риска развития кровотечения из вен пищевода и летального исхода или исключающие их вероятность в указанные сроки.
Установлена взаимосвязь показателей гемостатического гомеостаза с процессами воспаления и фиброза печени. С увеличением гистологической активности и тяжести фиброза определяется рост медиаторов эндотелия, показателей коагуляции, -тромбоглобулина, регуляторов фибринолиза, комплекса ПАП при одновременном снижении количества тромбоцитов, уровней физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Определены количественные критерии гемостатических показателей, свойственные больным хроническим вирусным гепатитом с минимальной и слабовыраженной гистологической активностью. Предложены модели неинвазивной оценки выраженности фиброза и печеночноклеточного воспаления.
Через 12 недель противовирусного лечения хронического гепатита В и С определяется положительная динамика медиаторов функции эндотелия, показателей свертывания, физиологических антикоагулянтов, маркеров активации гемостаза и параметров системы фибринолиза. При дельта-гепатите сдвиги маркеров гемостаза заключаются в позитивной динамике только медиаторов эндотелия, протеина С и ИАП-1. Содержание тромбомодулина крови увеличивается исключительно в ходе лечения хронической HBV- и HDV-инфекции. Динамика показателей гемостаза у больных циррозом печени ограничена уменьшением после лечения плазменной концентрации эндотелина-1 и оксида азота, ростом уровней тромбомодулина и нормализацией фактора Виллебранда.
Формирование раннего вирусологического ответа у больных ХВГ С характеризуется нормализацией через 12 недель лечения эндотелина-1, протромбинового времени, ингибитора активатора плазминогена-1, плазминогена, РФМК, D-димера, снижением показателей оксида азота, тромбинового времени, коэффициента ИАП/ТАП, повышением активности антитромбина III. Комплекс сдвигов гемостатических показателей на этапе формирования раннего вирусологического ответа может быть использован как прогностический критерий устойчивого вирусологического ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С.
Практические рекомендации
Использовать показатели: тромбоцитов периферической крови менее 150х109/л, протромбинового времени более 20 сек, тромбинового времени более 20 сек, D-димера более 250 нг/мл для идентификации ранний стадий цирроза печени. Показатели тромбомодулина менее 5 нг/мл, тромбоцитов периферической крови более 150х109/л, протромбинового времени менее 20 сек, D-димера менее 250 нг/мл характеризовать как исключающие цирроз печени.
Для оценки выраженности гистологической активности применять рассчитанную на основе регрессионной модели формулу:
индекс гистологической активности (балл) = 17,0309 - 0,01467 х тромбоциты (х10-9/л) - 0,04732 х плазминоген (%) - 0,06639 х антитромбин III (%) + 0,08302 х ТАП (нг/мл) + 0,00555 х оксид азота (мкмоль/л). При этом:
· значения индекса менее 4,30 баллов характеризуют гепатит минимальной активности;
· значения индекса 5,53-6,75 баллов - гепатит слабовыраженной активности;
· значения индекса 7,72-10,12 баллов - гепатит умеренной активности;
· значения индекса свыше 11,56 баллов характеризуют гепатит высокой активности.
Для оценки выраженности фиброза печени использовать формулу, выведенную на основе регрессионной модели:
индекс фиброза (балл) = 3,128448 + 0,027026 х возраст (лет) + 0,001441 х комплекс ПАП (нг/мл) + 0,018721 х ТАП (нг/мл) + 0,144159 х тромбомодулин (нг/мл) - 0,00468 х тромбоциты (х10-9/л) - 0,0126 х плазминоген (%) - 0,01793 х антитромбин III (%). При этом балльная характеристика фибротических изменений в печени следующая:
· индекс менее 1,23 балла - отсутствие фиброза/минимальный фиброз печени;
· индекс 1,52-1,94 балла - умеренный фиброз;
· индекс выше 2,78 баллов - тяжелый фиброз/цирроз печени.
Использовать позитивную динамику показателей эндотелина-1, фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена-1, плазминогена, РФМК, коэффициента ИАП/ТАП, активности антитромбина III к концу 12 недель лечения в качестве прогностических факторов устойчивого вирусологического ответа у больных ХВГ С.
Контроль содержания тромбоцитов периферической крови при проведении противовирусной терапии необходимо осуществлять на 2-й (при использовании короткодействующих ИФН-) и на 8-й (при применении пегилированных форм) неделях лечения.
Использовать у больных циррозом печени показатели тромбоцитов периферической крови менее 100х109/л и антитромбина III менее 60% в качестве предикторов кровотечения из пищеводных флебэктазий в течение ближайшего года, а значения фактора Виллебранда более 100% - в качестве предиктора развития кровотечения из вен пищевода в течение 5 лет после обследования.
Применять показатели тромбоцитов периферической крови более 100х109/л, протромбинового времени менее 22 сек, тромбинового времени менее 20 сек, антитромбина III более 60%, активности тканевого активатора плазминогена менее 2 ед/мл, тканевого активатора плазминогена менее 50 нг/мл, ингибитора активатора плазминогена-1 более 40 нг/мл, коэффициента ИАП/ТАП более 0,75, плазминогена более 70% в качестве параметров низкой вероятности кровотечения из вен пищевода в течение 1 года после обследования, а значения фактора Виллебранда менее 100% в качестве параметра, ограничивающего возможность кровотечения из вен пищевода в течение 5 лет.
В качестве предикторов летального исхода в течение 1 года наблюдения использовать показатели антитромбина III менее 60% и D-димера более 250 нг/мл. Прогностическими показателями летального исхода у больных циррозом печени в течение 5 лет после обследования считать значения фактора Виллебранда более 100%, тромбоцитов периферической крови менее 100х109/л, тканевого активатора плазминогена более 50 нг/мл, ингибитора активатора плазминогена-1 более 50 нг/мл, D-димера более 250 нг/мл и комплекса ПАП более 514 нг/мл.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ягода, А.В. Функциональная активность тромбоцитов при хронических вирусных заболеваниях печени / А.В. Ягода, П.В. Корой, И.В. Касторная // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - № 2. - С. 29-34.
2. Корой, П.В. Тромбоцитопения как внепеченочное проявление хронического инфицирования вирусами гепатита В и С / П.В. Корой, А.В. Ягода, Д.М. Барлакова // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Гастроэнтерология Юга России. - 2005. - С. 88-89.
3. Ростовые факторы и гистологическая картина печени при хроническом вирусном гепатите и циррозе / А.В. Ягода [и др.] // Клиническая медицина. - 2006. - №8. - С. 44-47.
4. Ягода, А.В. Функциональная активность тромбоцитов и печеночный фиброз при хронической вирусной патологии печени. Возможности неинвазивной диагностики / А.В. Ягода, П.В. Корой // Экспер. клин. гастроэнтерол. - 2006. - №5. - С. 73-76.
5. Корой, П.В. Клиническое значение аутоантител к коллагенам при хронических вирусных заболеваниях печени / П.В. Корой, А.В. Ягода А.В. // Иммунология. - 2006. - №6. - С. 348-351.
6. Корой, П.В. Регуляторы соединительнотканного гомеостаза и гистологическая картина печени при хроническом вирусном гепатите и циррозе / П.В. Корой, А.В. Ягода // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - № 5. - С. 35-40.
7. Корой, П.В. Система протеина С при хронических заболеваниях печени и противовирусная терапия / П.В. Корой // Клиническая медицина. - 2008. - №2. - С. 63-66.
8. Ягода, А.В. Регуляторы фибринолиза при хронической вирусной патологии печени / А.В. Ягода, П.В. Корой // Тер. архив. - 2009. - №2. - С. 50-54.
9. Эффективность и безопасность препарата Альтевир при лечении больных хроническим гепатитом С / О.В. Корочкина [и др.] // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. - 2009. - №4. - С. 29-36.
10. Корой, П.В. Роль тромбоцитов в реализации геморрагического синдрома при хронической патологии печени / П.В. Корой // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №5. - С. 40-43.
11. Корой, П.В. Влияние противовирусной терапии на показатели фибринолиза при хронической вирусной патологии печени / П.В. Корой, А.В. Ягода // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №1. - С. 45-50.
12. Корой, П.В. Взаимосвязь микроциркуляторных нарушений и эндотелиальных маркеров с исходами цирроза печени / П.В. Корой // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №2. - С. 21-26.
13. Пат. 2261441 Российская Федерация, МПК7 G 01 N 33/49, 33/52, 33/86. Способ неинвазивной диагностики степени выраженности фиброза печени у больных хроническим вирусным гепатитом / Ягода А.В., Корой П.В., Ставропольская государственная медицинская академия. - № 2261441; опубл. 27.09.2005, Бюл. №27. - 8 с.
14. Пат. 2328744 Российская Федерация, МПК G01N 33/539, G01N 33/68. Способ неинвазивной оценки тяжести фиброза печени при хроническом вирусном гепатите / Ягода А.В., Корой П.В., Ставропольская государственная медицинская академия. - № 2328744; опубл. 10.07.2008, Бюл. №19. - 10 с.
15. Ягода А.В., Корой П.В. Патология печени и функция тромбоцитов (клинико-патогенетический анализ). Монография. - Ставрополь: СтГМА, 2008. - 273 с.
16. Содержание ростовых факторов в сыворотке крови больных с хронической вирусной патологией печени. Влияние противовирусной терапии / А.В. Ягода, П.В. Корой, Н.И. Гейвандова, О.А. Никитина // Гепатология. - 2005. - №6. - С. 53-57.
17. Корой, П.В. Роль активации тромбоцитов в патогенезе тромбоцитопении при хронической патологии печени / П.В. Корой // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2006. - №3. - С. 16-19.
18. Корой, П.В. Влияние противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С на содержание тромбоцитов в периферической крови / П.В. Корой // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Актуальные проблемы гастроэнтерологии. - 2006. - С. 70-72.
19. Корой, П.В. Состояние микроциркуляторного русла у больных хроническим гепатитом С и циррозом печени в динамике противовирусного лечения / П.В. Корой, В.Б. Зафирова, А.В. Ягода // Известия высших учебных заведений. Проблемы гастроэнтерологии Юга России. - 2007. - С. 125-127.
20. Корой, П.В. Тромбоциты как индикаторы печеночного фиброгенеза / П.В. Корой, А.В. Ягода // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2007. - №3. - С. 55-63.
21. Зафирова, В.Б. Роль эндотелина-1 в прогрессировании хронической вирусной патологии печени / В.Б. Зафирова, А.В. Ягода, П.В. Корой // Гастроэнтерология Юга России. - Ростов-на-Дону.: Изд. АПНС Северо-Кавказского научного центра высшей школы ЮФУ, 2008. - С. 105-107.
22. Корой, П.В. Влияние противовирусной терапии на функциональные показатели эндотелия при HCV-ассоциированной патологии печени / П.В. Корой, А.В. Ягода // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2009. - №2. - С. 43-48.
23. Ягода, А.В. Системные проявления хронического вирусного гепатита С / А.В. Ягода, П.В. Корой, Д.М. Барлакова // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - №1, Прил. №27. - С. 49.
24. Корой П.В. Состояние коагуляционного гемостаза при хронической патологии печени / П.В. Корой // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - №1, Прил. №27. - С. 12.
25. Корой, П.В. Нарушения системы протеина С при хронической патологии печени / П.В. Корой, А.В. Ягода // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - №5, Прил. №28. - С. 80.
26. Корой, П.В. Геморрагический синдром и тромбоцитопения при хронических заболеваниях печени / П.В. Корой // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - №5, Прил. №28. - С. 80.
27. Ростовые факторы и гистологическая картина печени при хроническом вирусном гепатите и циррозе / А.В. Ягода [и др.] // Экспер. клин. гастроэнтерол.: тез. докл. VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М.: Анахарсис, 2006. - С. 111-112.
28. Аутоантитела к коллагену при хронических вирусных заболеваниях печени / А.В. Ягода [и др.] // Экспер. клин. гастроэнтерол.: тез. докл. VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М.: Анахарсис, 2006. - С. 112.
29. Корой, П.В. Растворимые фибрин-мономерные комплексы при хронических заболеваниях печени / П.В. Корой // Экспер. клин. гастроэнтерол.: тез. докл. VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М.: Анахарсис, 2006. - С. 91-92.
30. Опыт лечения больных хроническим гепатитом С / Ю.М. Амбалов [и др.] // Сборник тезисов VII Росс. съезда инфекционистов. Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней. - Нижний Новгород, 2006. - С. 138.
31. Генотипическая структура вируса гепатита С в Ставропольском крае / Н.И. Гейвандова [и др.] // Сборник тезисов VII Росс. съезда инфекционистов. Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней. - Нижний Новгород, 2006. - С. 111-112.
32. Корой, П.В. Влияние противовирусной терапии на систему протеина С при хронической вирусной патологии печени / П.В. Корой // Мат. I национального конгресса терапевтов. - Москва, 2006. - С. 106.
33. Ягода, А.В. Влияние противовирусной терапии на микроциркуляцию при хронической HCV-ассоциированной патологии печени / А.В. Ягода, П.В. Корой, В.Б. Зафирова // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - №1, Прил. №29. - С. 47.
34. Корой, П.В Активность и концентрация антигена тканевого активатора плазминогена при хронических вирусных заболеваниях печени / П.В. Корой, А.В. Ягода // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - №1, Прил. №29. - С. 31.
35. Корой, П.В. Тканевой активатор плазминогена, ингибитор активатора плазминогена-1 и гистологические изменения при хронической вирусной патологии печени / П.В. Корой, А.В. Ягода // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - №5, Прил. №30. - С. 80.
36. Koroy, P.V. Relationship between platelets parameters and liver fibrosis in chronic liver diseases / P.V. Koroy, A.V. Yagoda // Мат. научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста». - Харьков, 2007. - С. 40-41.
37. Yagoda, A.V.Growth factors and their relationship with liver histological changes in patients with chronic viral hepatitis and liver cirrhosis / A.V. Yagoda, P.V. Koroy. // Мат. научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста». - Харьков, 2007. - С. 41-42.
38. Корой, П.В. Микроциркуляторные нарушения и хроническая вирусная патология печени / П.В. Корой, А.В. Ягода, В.Б. Зафирова // Экспер. клин. гастроэнтерол. - 2007. - Прил. №1. - С. 177-178.
39. Корой, П.В. Регуляторы фибринолиза при хронических вирусных заболеваниях печени / П.В. Корой, А.В. Ягода // Экспер. клин. гастроэнтерол. - 2007. - Прил. №1. - С. 176-177.
40. Корой, П.В. Содержание эндотелина-1 в плазме крови при хронической вирусной патологии печени / П.В. Корой, В.Б. Зафирова, А.В. Ягода // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - №1, Прил. №31. - С. 30.
41. Корой, П.В. Проявления и осложнения цирроза печени: роль плазменного эндотелина-1 / П.В. Корой // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - №1, Прил. №31. - С. 11.
42. Корой, П.В. Содержание тромбомодулина в плазме при хронических заболеваниях печени / П.В. Корой, А.В. Ягода, В.Б. Зафирова // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - №5, Прил. №32. - С. 90.
43. Корой, П.В. Маркеры эндотелиальной дисфункции и варикозное расширение вен пищевода у больных циррозом печени / П.В. Корой // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №1, Прил. №33. - С. 13.
44. Корой, П.В. Эндотелиальные медиаторы в оценке прогноза при циррозе печени / П.В. Корой // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №1, Прил. №33. - С. 14.
45. Корой, П.В. Гистологические изменения печени и эндотелиальная функция при хронической вирусной патологии печени / П.В. Корой, А.В. Ягода, В.Б. Зафирова // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №1, Прил. №33. - С. 14.
46. Ягода, А.В. Роль медиаторов эндотелия в формировании геморрагического синдрома при хронической патологии печени / А.В. Ягода, П.В. Корой, В.Б. Зафирова // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №1, Прил. №33. - С. 20.
47. Корой, П.В. D-димер при хронических заболеваниях печени / П.В. Корой, А.В. Ягода // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5, Прил. №34. - С. 90.
48. Ягода, А.В. Влияние противовирусной терапии на медиаторы эндотелия при хронической вирусной патологии печени / А.В. Ягода, П.В. Корой, В.Б. Зафирова // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5, Прил. №34. - С. 106.
49. Корой, П.В. Активность антитромбина III и хроническая патология печени / П.В. Корой // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5, Прил. №34. - С. 90.
50. Корой, П.В. Влияние противовирусной терапии на регуляторы фибринолиза при хронической вирусной патологии печени / П.В. Корой, А.В. Ягода // Мат. IV национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2009. - С. 125.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АТ III - антитромбин III
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ДИ доверительный интервал
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ИАП-1 ингибитор активатора плазминогена 1 типа
ИГА индекс гистологической активности
ИФ индекс фиброза
ИФА иммуноферментный анализ
ИФН- интерферон-
НО - нормализованное отношение
ООТ - ответ вирусологический по окончании терапии
ОШ - отношение шансов
ПАП - плазмин-2-антиплазмин
ПВ - протромбиновое время
ПС - протеин С
РНК рибонуклеиновая кислота
РВО ранний вирусологический ответ
РФМК растворимые фибрин-мономерные комплексы
ТАП тканевой активатор плазминогена
ТМ тромбомодулин
ТВ тромбиновое время
УВО - устойчивый вирусологический ответ
ФВ фактор Виллебранда
ХВГ хронический вирусный гепатит
ХВГ В хронический вирусный гепатит В
ХВГ С хронический вирусный гепатит С
ХВГ D хронический вирусный гепатит D
ЦП цирроз печени
ЦП В цирроз печени В-вирусной этиологии
ЦП С цирроз печени С-вирусной этиологии
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЭТ-1 - эндотелин-1
Ac - точность
HBV вирус гепатита В
HCV вирус гепатита С
HDV вирус гепатита D
NO оксид азота
NPV отрицательная предсказательная ценность
PPV положительная предсказательная ценность
Se чувствительность
Sp специфичность
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Современные аспекты этиопатогенеза и клинико-лабораторной диагностики вирусного гепатита С. Оценка показателей клинического анализа крови и поражения печени у больных хроническим ВГС. Комплекс профилактических мероприятий по снижению заболеваемости ВГС.
курсовая работа [102,3 K], добавлен 25.06.2015Этиология и патогенез циррозов печени. Понятие о гемостазе. Морфологическое определение цирроза печени. Плазменные факторы свёртывания крови. Изменения показателей свёртывания при циррозе. Классификация и этиологические варианты цирроза печени.
курсовая работа [339,3 K], добавлен 17.01.2011Характеристика функций печени. Основные распространенные болезни печени. Этиология хронических гепатитов. Естественное течение вирусных заболеваний печени. Общеклинические, инструментальные методы диагностики. Критерии классификации печеночных проб.
презентация [35,5 M], добавлен 04.05.2017Причины роста заболеваний печени человека. Основные заболевания печени и желчевыводящих путей. Патология печени при заболеваниях других органов и систем. Основные синдромы, выявляемые при расспросе больных при патологии печени и желчевыводящих путей.
презентация [752,3 K], добавлен 06.02.2014Характеристика сестринского ухода при заболеваниях печени. Строение печени, ее функции, расположение и размеры. Анализ особенностей сестринского процесса в реабилитационном процессе больных с заболеванием печени. Организация исследования и его результаты.
дипломная работа [5,1 M], добавлен 28.05.2015Строение печени и ее функции в организме человека. Классификация цирроза печени. Основные методы исследования в гистологии. Алгоритм действий приготовления гистологического препарата. Выявление цирроза печени на основании гистологического исследования.
дипломная работа [3,4 M], добавлен 29.06.2015Причины возникновения хронического прогрессирующего процесса в печени. Основные факторы, патогенез цирроза печени. Клинические признаки болезни и характеристика возможных осложнений. Диагностика цирроза печени, его лечение и методы профилактики.
презентация [175,2 K], добавлен 28.09.2014Характеристика этиологических факторов и сущность патогенеза цирроза печени. Особенности клиники и фазы развития заболевания. Виды основных методов диагностики и лечения цирроза печени. Понятие коагулограммы, суть терапии и хирургических мероприятий.
презентация [998,9 K], добавлен 09.11.2012Заболевания печени неинфекционной этиологии. Изменения основных биохимических показателей при заболеваниях печени. Ультразвуковое исследование печени. Методы биохимических исследований. Изменение биохимических показателей при токсическом циррозе.
дипломная работа [1,0 M], добавлен 18.03.2016На основании жалоб больного, данных анамнеза, лабораторных исследований, осмотра постановка заключительного диагноза "Вирусный цирроз печени (с гепатитом печени в анамнезе). Портальная гипертензия". Этиологическое и патогенетическое лечение заболевания.
история болезни [22,9 K], добавлен 16.03.2014Хроническое диффузное заболевание печени. Клиническая картина, классификация и особенности диагностики цирроза печени. Помощь при неотложных состояниях. Сестринский уход за больным. Забор крови из периферической вены. Техника сбора мочи на общий анализ.
курсовая работа [798,2 K], добавлен 21.11.2012Характеристика и виды очагового образования печени. Совершенствование методов лабораторной и инструментальной диагностики. Радиоизотопное сканирование печени. Клиника, диагностика и лечение метастатического рака печени. Доброкачественные опухоли печени.
реферат [16,6 K], добавлен 25.02.2009Строение печени, ее особенности в связи с видом животного. Кровоснабжение и иннервация печени. Нервы ворот печени и желчного пузыря. Характеристика основных заболеваний печени, их причины и методика диагностики. Механические повреждения органа.
реферат [1,5 M], добавлен 16.10.2011Изучение анатомии, цитологии и гистологии печени, ее роль в метаболизме. Биохимические показатели функции печени, их клиническое значение. Нормы билирубина в крови. Гемолитическая болезнь новорожденных. Дефицит липотропных веществ. Гипоонкотические отеки.
презентация [1,3 M], добавлен 22.06.2015Классификация заболеваний печени по этиологии, морфологии, активности и степени функциональных нарушений. Патогенез, симптоматика, диагностика и профилактика цирроза печени. Купирование пищеводно-желудочного кровотечения. Лечение печеночной энцефалопатии.
презентация [877,3 K], добавлен 19.05.2012Роль печени в организме. Биохимические основы формирования алкогольной болезни печени. Экспериментальное моделирование патологии печени у крыс. Влияние карсила и эссенциале на состояние печени крыс при острой интоксикации CCl4 и этиловым спиртом.
дипломная работа [10,2 M], добавлен 06.06.2016Характеристика эмбриональных стволовых клеток (ЭСК): свойства генома, основные источники и способы выделения. Характеристика традиционных методов лечения цирроза печени. Сравнительный анализ традиционного лечения и лечения цирроза печени с помощью ЭСК.
курсовая работа [1,5 M], добавлен 23.07.2011Разграничительные признаки цирроза и гепатита. Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Строжеско. Лечение цирроза печени. Основные симптомы констриктивного перикардита, эхинококкоза печени и хронического гепатита.
история болезни [25,5 K], добавлен 28.10.2009Биосинтез гемоглобина. Обмен хромопротеидов. Биохимические процессы, протекающие в печени. Роль печени в углеводном обмене и обмене стеринов. Синтез гликогена в печени. Участие печени в распаде белка. Механизм обезвреживания токсических веществ в печени.
реферат [26,6 K], добавлен 23.01.2009Анализ ведущих симптомов при поражении печени и их дифференциальная диагностика. Поражение органов кроветворения (миелопролиферативные заболевания). Основания для постановки диагноза "Цирроз печени токсической этиологии, стадия сформировавшегося цирроза".
история болезни [38,4 K], добавлен 14.12.2010
