Головная боль напряжения у лиц пожилого возраста (распространенность, клинические, нейропсихологические и инструментальные исследования)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКИЕ, НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Рубина Светлана Сергеевна

Саратов 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Яковлев Николай Алексеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Вильянов Владимир Борисович;

кандидат медицинских наук, доцент Кабанова Лидия Алексеевна.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Защита состоится «____» ____________ 2007г. в ____ часов на заседании диссертационного Совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Cаратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «____» _____________2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Головная боль напряжения (ГБН) - наиболее частая форма первичной головной боли, пик заболеваемости которой приходится на 4-е десятилетие жизни (Яхно Н.Н. и соавт., 2000; Алексеев В.В., 2001; Филатова Е.Г., 2006; Rasmussen B.K., 1995; Brian S.S., Walter F.S., 1998). С увеличением возраста распространенность ГБН снижается (Lance J.W. et al., 1965; Гоудсби П., 2003), однако остается достаточно высокой (27,0%) в возрастной популяции 65 лет и старше (Алексеев В.В. и соавт., 1995; Solomon G.D. et al., I990; Solomon S. et al., 1992). Актуальность ГБН как клинической проблемы позднего возраста существенно возрастает в связи с увеличением популяции пожилых людей во всех странах мира, что приводит к росту обращаемости пожилых пациентов с жалобами на головную боль к неврологам и врачам общей практики (Шабалин В.Н., 2003; Алексеев В.В., 2006; Ferrell B.A. et al., 1995).

В немногочисленных работах показан значительный (50,0-61,4%) удельный вес ГБН в общей структуре головных болей у лиц старше 55-65 лет (Павленко С.С., 1999; Яковлев Н.А. и соавт., 2003; Sternbaeh R. A., 1986). Однако распространенность эпизодической и хронической форм ГБН среди пожилых лиц, ее зависимость от пола и уровня хронического эмоционального стресса остается недостаточно изученной. Клинические характеристики ГБН у пожилых пациентов, особенности сопровождающих головную боль симптомов и разнообразных коморбидных расстройств в настоящее время исследованы недостаточно, что нередко порождает в клинической практике диагностические и терапевтические трудности. В частности, у пожилых больных с ГБН мало изучены представленность и клинические особенности таких актуальных симптомов и синдромов, как головокружение, астения, эмоциональные, инсомнические, когнитивные нарушения. Остаются недостаточно исследованными особенности соматического и неврологического статуса у пожилых больных с ГБН, не определена роль изменений артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики и выявляемых при нейровизуализации структурно-морфологических изменений мозга в развитии и хронизации ГБН, что имеет значение для уточнения патогенеза и совершенствования подходов к лечению головной боли напряжения в позднем возрасте.

Цель исследования: изучение распространенности и некоторых клинико-патогенетических особенностей головных болей напряжения у лиц пожилого возраста. головной боль напряжение пожилой

Задачи:

1. Изучить распространенность головных болей напряжения среди пожилых лиц в сопоставлении с уровнем хронического психосоциального стресса.

2. Уточнить клинические характеристики эпизодической и хронической ГБН, особенности сопровождающих головную боль симптомов и коморбидных расстройств у больных пожилого возраста.

3. Исследовать показатели артериального и венозного кровотока, а также состояние цереброваскулярной реактивности у пожилых больных с ГБН.

4. Оценить характер, выраженность и возможную клинико-патогенетическую значимость изменений вещества головного мозга и его сосудов, выявляемых у пожилых пациентов с ГБН при нейровизуализационном исследовании.

Научная новизна. Впервые с использованием диагностических критериев 2-го издания Международной классификации головных болей (МКГБ-ЙЙ) изучена распространенность ГБН среди пожилых жителей одного из крупных городов ЦФО России (Тверь), определены удельный вес различных типов ГБН, частота их встречаемости у пожилых мужчин и женщин. Показано, что женский пол и высокий уровень хронического психосоциального стресса являются значимыми факторами риска развития и хронизации ГБН у лиц пожилого возраста.

В результате комплексного клинико-нейропсихологического и инструментального обследования пожилых пациентов с головными болями напряжения уточнены сложившиеся представления о семиотике ГБН и сопровождающих симптомах у больных позднего возраста; выяснены представленность и особенности феноменологии коморбидных расстройств (алгические синдромы, головокружение, астенические, эмоционально-аффективные, инсомнические нарушения); особенности соматического и неврологического, в частности, когнитивного статуса при двух основных формах ГБН - эпизодической и хронической.

Изучены качественные и количественные показатели артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики у пожилых пациентов с ГБН. Установлено наличие допплерографических признаков церебральной ангиодистонии, снижения цереброваскулярной реактивности и нарушения венозного оттока из полости черепа, что более характерно для пациентов с хронической формой заболевания. Определен допплерографический паттерн недостаточности венозного оттока из полости черепа - повышение линейной скорости кровотока в глубокой венозной системе мозга (вена Розенталя, прямой синус) в сочетании с увеличением диаметра нижних луковиц внутренних яремных вен. С помощью корреляционного анализа подтверждена клинико-патогенетическая значимость этого паттерна у больных с хронической ГБН.

Показано, что особенностью пожилых пациентов с ГБН является наличие обнаруживаемых при МР-томографии структурно-морфологических изменений вещества головного мозга (лейкоареоз, легкая и умеренная церебральная атрофия). Обнаружены положительные корреляции выраженности лейкоареоза с величиной цефалгического индекса, а также показателями аффективных и когнитивных нарушений, что позволяет предполагать существенную роль изменений белого вещества головного мозга в формировании и хронизации болевого синдрома и коморбидных расстройств, а также обосновывает целесообразность включения в лечебно-профилактический комплекс пожилых пациентов с ГБН сосудисто-метаболической терапии.

Практическая значимость работы. Полученные данные о частоте встречаемости основных форм ГБН среди пожилых лиц с учетом их пола и уровня переживаемого психосоциального стресса могут быть использованы при планировании лечебно-профилактической помощи и мер социальной защиты лиц старшего возраста на региональном уровне.

Результаты комплексного обследования пожилых пациентов с ГБН уточняют и дополняют сложившиеся представления о семиотике головной боли напряжения, феноменологии сопутствующих и коморбидных симптомов и синдромов, что имеет значение для повышения точности диагностики и дифференциальной диагностики ГБН в позднем возрасте.

Выявленные при дуплексном сканировании изменения артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики, результаты нейровизуализационных исследований вещества головного мозга и его сосудов у пожилых больных с ГБН могут быть использованы в дифференциальной диагностике ГБН с вторичными (симптоматическими) цефалгиями у пациентов пожилого возраста, а также при планировании комплексного лечения больных.

Материалы исследований дополняют и углубляют сложившиеся представления о клинических проявлениях, диагностике и лечении головных болей в пожилом возрасте, что позволяет использовать их в учебном процессе и научно-исследовательской работе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значительная (43,1%) представленность и гетерогенность головных болей напряжения у лиц пожилого возраста. Зависимость частоты ГБН у пожилых людей от пола и высокого уровня хронического эмоционального стресса.

2. Клинические особенности ГБН у пожилых пациентов: дебют в зрелом возрасте; выраженный полиморфизм алгических проявлений, частая «нестандартная» характеристика боли, отличная от таковой в молодом и среднем возрасте; умеренная (от 4 до 7 баллов по ВАШ) и в большинстве случаев изменчивая интенсивность, а также длительность головной боли; редкость и слабая выраженность сопровождающих симптомов; высокая представленность коморбидных расстройств, когнитивной дисфункции; соматическая отягощенность и полиморбидность больных.

4. Различия клинических характеристик, сопровождающих и коморбидных симптомов, определяющие особенности эпизодической и хронической форм заболевания.

5. Клинико-диагностическая и патогенетическая значимость нарушения венозного оттока и изменений белого вещества головного мозга (лейкоареоз), коррелирующих с частотой и интенсивностью болевых приступов, выраженностью эмоциональных и когнитивных расстройств.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы неврологических и амбулаторно-поликлинических отделений городских клинических больниц № 1, № 4 и № 6 г. Твери. Они используются в педагогическом процессе на циклах усовершенствования неврологов и врачей общей практики, проводимых на кафедре нервных болезней факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр нервных болезней факультета последипломного образования, психиатрии и медицинской психологии, факультетской терапии ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» (Протокол № 199 - от 12. 06. 2007г.).

Материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях неврологов г. Твери (2005, 2006), Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005г.), XVI Всероссийской конференциии неврологов и иммунологов (Санкт-Петербург, 2007). Доклад «Research of effectiveness of melatonin at elderly patients with tension headache" включен в программу VЙ Европейского конгресса Международной ассоциации геронтологии и гериатрии (Санкт-Петербург, 5-8 июля 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, в которой изложены материалы и методы исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 278 источников (171 отечественных и 107 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 148 страницах, содержит 24 таблицы и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

На первом этапе изучали распространенность ГБН среди пожилых жителей Твери. Проведено трансверзальное скрининговое обследование 450 пожилых лиц - 188 мужчин и 262 женщин в возрасте от 55 лет (женщины) или 60 лет (мужчины) до 74 лет (средний возраст мужчин 64,4±2,5 г, женщин - 65,3±3,2 г). Для выявления основных типов ГБН использовали стандартную анкету и диагностические критерии МКГБ-2 (Осипова В.В., 2003). С целью исключения вторичных головных болей у обследуемых лиц изучали данные анамнеза, соматического и неврологического осмотров, а также имеющиеся в амбулаторных картах и выписках результаты предшествующих лабораторных и инструментальных обследований пациентов, в том числе ультразвуковых и нейровизуализационных (КТ/МРТ головы). При обработке полученных данных анализировали влияние на частоту ГБН пола и уровня психосоциального стресса, который оценивали по шкале "Жизненные события" (Holmes T.H., Rahe R.H., 1967).

На втором этапе на базе соматоневрологического отделения ГКБ № 4 обследованы 120 пациентов с ГБН (47 мужчин и 73 женщины в возрасте 55-74 лет, средний возраст 65,6±2,6 г) с выявленными в ходе предшествующего скринингового обследования головными болями напряжения. Критериями включения больных в исследование были: возраст от 55 (женщины) или 60 (мужчины) до 74 лет; подтвержденный клинический диагноз эпизодической или хронической ГБН; длительность анамнеза ГБН более 6 месяцев; отсутствие тяжелых текущих соматических, неврологических, психиатрических и эндокринных заболеваний; среднее или высшее образование. Критерии исключения: наличие текущих тяжелых соматических, неврологических, психиатрических, эндокринных и онкологических заболеваний, перенесенные ОНМК или любое другое органическое заболевание головного мозга, деменция, абузусный фактор - злоупотребление лекарственными препаратами (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты, комбинированные средства).

Больные с ГБН были разделены на две подгруппы: 1-я ? 61 пациент (33 мужчины и 28 женщин, средний возраст 63,6±4,1 г) с эпизодической ГБН (число дней с болевыми эпизодами - менее 180 в году/менее 15 дней в месяц); 2-я - 59 больных (14 мужчин и 45 женщин, средний возраст 67,2±3,4 г) с хронической ГБН (число дней с эпизодами ГБ - более 180 в году/более 15 дней в месяц). Контрольную группу составили 53 условно здоровых пожилых человека (21 мужчина и 32 женщины в возрасте от 55 до 74 лет, средний возраст 69,3±4,6 г), не имевших неврологических жалоб, в том числе на головную боль. Основные демографические, клинические и социальные характеристики обследованных пациентов с ЭГБН, ХГБН и группы контроля приведены в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных с головной болью напряжения

Здесь и в последующих таблицах и рисунках: * - различия ГБН с контролем (* р<0,05; ** р<0,01) ^? - различия ЭГБН и ХГБН (^?р<0,05; ^?? р<0,01)

Как видно из представленных в табл. 1 данных, среди обследованных пожилых пациентов с ГБН преобладали женщины. Число болевых эпизодов в месяц, средняя длительность болевых приступов у больных с хронической формой ГБН статистически значимо превышали аналогичные показатели у пациентов с ЭГБН (р<0,05).

Методы исследования больных. Все больные обследованы по общепринятым клиническим методикам с применением рутинных дополнительных методов (клинический и биохимический анализ крови и мочи, ЭКГ/ЭхоКГ, при необходимости - рентгенография шейного и поясничного отделов позвоночника и др.) и привлечением соответствующих специалистов (терапевт/кардиолог, окулист, психиатр/психолог и др.).

Клинический анализ ГБН проводили по стандартному «Протоколу обследования больных с головной болью» с использованием набора тестов для оценки боли, сопровождающих боль симптомов и коморбидных расстройств. Для уточнения качественных характеристик боли анализировали субъективные ощущения пациентов по вопроснику Мак-Гилла (Кузъменко В.В. и соавт., 1986). Интенсивность боли оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Степень болезненности (tenderness) или напряжения перикраниальных мышц исследовали пальпаторно (Jensen R., 1994). Тип и основные характеристики головокружения определяли (совместно с отоларингологом) с использованием известных диагностических критериев и алгоритма обследования больных (Шеремет А.С., 2001; Парфенов В.А., Замерград В., 2005; Вейс Г., 1997; Brandt T., 2000). Наличие и выраженность астении определяли по пункту «общая астения» шкалы астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventiry). Наличие тревоги диагностировали по критериям МКБ-10, уровень реактивной и личностной тревожности исследовали по вопроснику Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1978; Белова А.Н., Шепетова О.И., 2001), депрессии - по шкале Бэка (Beck A.T. et al., 1961), качество сна - по анкете федерального Сомнологического центра (Вейн А.М., Левин Я.И., 1998).

Соматическое (совместно с терапевтом) и неврологическое исследования проводили с учетом особенностей обследования лиц пожилого возраста (Яхно Н.Н., Дамулин И.В., 2001). Для оценки степени соматической отягощенности пациентов вычисляли индекс полиморбидности: число заболеваний/один больной (Лазебник Л.Б., 2002).

Выраженность неврологической симптоматики определяли по шкале NIH. Для количественной оценки ходьбы и равновесия пожилых пациентов использовали формализованную шкалу Тинетти (Tinnetii M.E., 1986). Наличие и выраженность вегетативной дисфункции определяли по анкете ММА им. И.М.Сеченова, состояние вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе оценивали по величине и направленности вегетативного индекса Кердо (Вейн А.М., 1998). Для исследования когнитивных функций использовали скрининговую шкалу оценки психического статуса - КШОПС (Mini Mental State Examination - MMSE) (Folstein M.F. et al., 1975) и батарею тестов для оценки лобной дисфункции - БТЛД (Fronal Assessment Battery-FAB) (Dubois В. et al., 2000). Память оценивали по результатам субтеста "память" КШОПС и теста «5 слов» (Dubois В. et al, 2002), а также тестов на слухоречевую и зрительную память (методика А.Р. Лурия). Уровень внимания исследовали с помощью пробы Шульте (Блейхер В.М. и соавт., 2002), беглость речи - в субтесте «беглость речи» БТЛД и в тесте вербальных ассоциаций (литеральные и категориальные ассоциации), зрительно-пространственные функции оценивали с помощью теста рисования часов (Lezak M.D., 1983).

Кровоток в магистральных артериях и венах головы исследовали совместно с кандидатом мед. наук О.С. Лариной методом дуплексного сканирования (ДС) с использованием ультразвукового сканера ACUSON Sequoia 512 («Siemens», Германия) по стандартному протоколу с линейным датчиком, генерирующим ультразвуковые колебания частотой 10 МГц. Методом транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) через стандартные ультразвуковые «окна» (височные, орбитальные и затылочные) с использованием датчика 2 МГц лоцировали начальные (первые и, реже, вторые сегменты) средних, передних и задних мозговых артерий, позвоночные (интракраниальный отдел) и основную артерии. Оценивали пиковую систолическую скорость (S), конечно-диастолическую скорость (D), систоло-диастолическое соотношение (S/D), индексы резистентности (IR) и пульсации (PI), усредненную во времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ). Для оценки цереброваскулярной реактивности (ЦВР) исследовали кровоток по СМА в покое и при физиологических тест-нагрузках, влияющих на тонус артерий мозга: гиперкапническая (произвольная задержка дыхания на 30-40 с) и гипокапническая (спонтанная гипервентиляция в течение 40-60 с) пробы (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003).

Нарушение венозного кровотока в полости черепа оценивали по данным транскраниального сканирования внутричерепных вен: базальной вены (вена Розенталя) в среднем сегменте и прямого синуса. Учитывая значение югулярного пути оттока венозной крови, проводили сканирование внутренней яремной вены (ВЯВ) с определением (в мм) диаметра нижних луковиц ВЯВ. Признаком нарушения югулярного оттока считали двустороннее или одностороннее увеличение диаметра ВЯВ более 10 мм.

Нейровизуализационное исследование - магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы и магнитно-резонансную ангиографию (МРА) - проводили совместно в нейрорадиологом Т.П. Курициной в Лечебно-диагностическом центре Тверского филиала Международного института биологических систем на томографе Magnetom Impact Expert («Siemens», Германия) с напряженностью магнитного поля 1 Тесла. МРТ-исследование мозга проводилось в Т₁ и Т₂ - режимах в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях. Определяли преимущественную локализацию и выраженность лейкоареоза - ЛА (по 5-балльной шкале Mдntylд R. et al., 1997), признаки наружной и внутренней атрофии мозга (расширение кортикальных борозд и боковых желудочков мозга), на соответствующих срезах измеряли линейные размеры передних рогов и центральных отделов тел боковых желудочков, вычисляли индекс передних рогов (ИПР) и индекс тел боковых желудочков (ИТБЖ) (Верещагин Н.В. и соавт., 1997).

Статистическую обработку количественных данных проводили с использованием критериев Стьюдента (t) для проверки гипотез соотносительной значимости различия средних показателей. Связь параметров изучали с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Пирсона. Результаты считали достоверными при p<0,05. При статистическом анализе использовались программы Microsoft Excel, Statistic 6.0. и стандартный пакет программ SPSS 13.0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность и структура головных болей напряжения у лиц пожилого возраста

Головные боли, удовлетворяющие критериям ГБН по МКГБ-ЙЙ, выявлены у 194 (43,1%) из 450 обследованных пожилых лиц. Частота встречаемости ЭГБН составила 23,3%, хронической - 17,1%, возможная ГБН диагностирована у 2,7% лиц пожилого возраста. Отмечено преобладание ГБН у пожилых женщин (52,5%) по сравнению с мужчинами (37,3%), при этом наиболее отчетливые половые различия установлены в частоте хронической формы ГБН (19,8% у женщин и 10,1% у мужчин). В структуре ГБН пожилых лиц преобладали частая эпизодическая и хроническая формы заболевания, при этом обе формы ГБН доминировали у женщин.

Проведен сравнительный анализ уровней хронического психосоциального стресса (ПСС) у пожилых людей с наличием и отсутствием ГБН. Высокий (>110 баллов) уровень ПСС по опроснику Холмса-Рея был выявлен у 73,3% обследованных мужчин и у 86,7% женщин с ХГБН (в контрольной группе - соответственно у 31,8 % и у 43,1%; p<0,05).

Следовательно, одной из возможных причин высокой представленности хронической формы ГБН у лиц пожилого возраста, особенно женского пола, по-видимому, является социально-психологический фактор (психосоциальный стресс). Роль хронического эмоционального стресса как важного фактора формирования и хронизации ГБН в молодом и зрелом возрасте подчеркивали А.М. Вейн (1994), Я.Б. Юдельсон, Е.Я. Страчунская (1994), Е.Я. Страчунская (1996), Н.Н. Яхно и соавт. (2000), J. Olesen (2000) и др.

Клинические особенности головной боли напряжения у пожилых

По данным анамнеза и анализа медицинской документации, у 52,5% обследованных пожилых пациентов дебют ГБН состоялся в Й-ом периоде зрелого возраста (21-35 лет, средний возраст дебюта 33,2±2,3 г.), у 47,5% -во ЙЙ-ом периоде (35-55 лет, средний возраст 44,7±4,2 г.). Более ранний дебют ГБН отмечался у пациентов с семейно-наследственной предрасположенностью к цефалгиям (42,3% пациентов) и невротическим синдромам (30,8%), наличием высокого уровня ПСС (47,8%), неблагоприятным семейным (30,8%) и социально-экономическим статусами (51,7%).

Клинические характеристики ГБН. Большинство обследованных пожилых больных (55,0%) описывали боль как сдавливающую, стягивающую «лентой» или «тесным головным убором», что соответствует известному стандартному описанию ГБН у лиц молодого и среднего возраста. У 45,0 % пожилых пациентов отмечались «нестандартные» субъективные характеристики боли: ноющая (18,6%) пульсирующая (16,7%), «тяжесть в голове» (22,7%) или трудно вербализуемое «чувство дискомфорта» (21,3%). Еще более широкий спектр субъективных ощущений выявлен у пожилых пациентов с ГБН по вопроснику Мак-Гилла. Нестандартные характеристики боли преобладали у больных с хронической формой ГБН.

Типичную двустороннюю симметричную головную боль отмечали 55,0% пожилых больных с ГБН; у остальных пациентов болевые ощущения были двусторонними, асимметричными с преобладанием в лобно-височной, теменной (23,7%) или затылочной (29,2%) областях. На диффузную головную боль без четкой локализации жаловались 25,8% больных. Иррадиация боли в шею и/или плечевой пояс имела место у 19,3 % пациентов. Следует отметить непостоянство локализации головной боли от одного болевого эпизода к другому, особенно на ранних этапах заболевания.

Интенсивность болевых ощущений у большинства пожилых больных была умеренной (4-7 баллов по ВАШ, в среднем 4,9±1,3 балла), не снижающей существенно повседневную активность. Однако у каждого пациента от приступа к приступу интенсивность боли широко варьировала. При анализе интенсивности ГБН в зависимости от возраста обследованных пациентов (до 65 лет и старше 65 лет) была получена отрицательная корреляционная связь: с увеличением возраста интенсивность боли снижалась (r = - 0,42; p<0,05). Не было обнаружено взаимосвязи между длительностью и интенсивностью головной боли.

Средняя частота болевых дней в месяц составила у пациентов с ГБН 13,0±1,1 (пределы колебаний: 4,6±0,4 - 20,1±2,5), а средняя длительность болевого приступа в течение суток - 6,4±0,4 ч (пределы колебаний: 3,2±0,3 - 9,1±0,7 ч). У женщин показатели интенсивности (5,2±0,4 баллов), длительности (7,3±1,1 ч) и частоты болевых эпизодов (14,6 в мес) превышали аналогичные показатели у мужчин (соответственно 4,5±0,4 баллов, 4,6 ч, 10 эпизодов в месяц).

Подавляющее большинство (90,0%) пожилых пациентов с ГБН указывали на возможность появления головной боли в любое время суток, при этом приступ возникал без предвестников, сразу с болевых ощущений.Среди факторов, провоцирующих ГБН, наиболее частыми были резкие изменения метеоусловий (73,3%), психотравмирующие ситуации (70,0%), вынужденная напряженная работа в условиях дефицита времени (59,2%), ситуации депривации сна (48,3%), реже - неадекватные физические нагрузки и перенапряжение мышц шеи и плечевого пояса в антифизиологических позах (25,8%).

Для облегчения боли на высоте приступа большинство (50,8%) пожилых пациентов с ГБН использовали простые анальгетики, реже - седативные и/или миоспазмолитические препараты (20,0%). Нередко положительный эффект отмечался от нелекарственных вмешательств: самомассажа головы (35,0%), двигательной нагрузки - ходьбы (31,7%), местных тепловых процедур (12,5%). Прогулки на свежем воздухе, отдых и сон оказывали облегчающее действие на головную боль у 19,2% пациентов.

Сопровождающие боль симптомы

Ассоциированные с болью симптомы встречались относительно редко, были слабо выраженными, непостоянными, вариабельными и зависели от интенсивности боли - сопровождали не все, а лишь более интенсивные и продолжительные болевые приступы. Сопровождающие симптомы отмечались чаще у пациентов с эпизодической, чем с хронической ГБН и были представлены снижением аппетита (анорексия), фонофобией и фотофобией, которые, как правило, не сочетались у одного и того же пациента. Хроническая ГБН обычно протекала без фоно-/фотофобии; исключение составляли немногочисленные пациенты (13,3%), у которых в анамнезе (в молодом возрасте) были редкие и нетяжелые мигренозные приступы.

Сравнительная характеристика эпизодической и хронической ГБН у пожилых

Эпизодическая ГБН изначально развивалась как самостоятельное заболевание. Хроническая форма у 40,9% больных с самого начала отвечала критериям ХГБН, в 27,1% случаев дебютировала эпизодической ГБН и редко трансформировалась из мигрени (13,6%). Общая длительность заболевания у пожилых пациентов с эпизодической ГБН составила 18,2±3,2 г, с хронической - 22,1±4,0 г.

ЭГБН преимущественно проявлялась типичной давящей (стягивающей) болью; ХГБН характеризовалась многообразием «нестандартных» ощущений пациентов (боль ноющая, ноющая и колющая одновременно; ощущение тяжести, реже - пульсации в голове, чувство «дискомфорта» и др.). Характер ощущений у пациентов с ЭГБН при повторных болевых эпизодах отличался большей стабильностью по сравнению с больными с ХГБН, у которых субъективные ощущения широко варьировали от приступа к приступу. Больные с ХГБН отличались от пациентов с ЭГБН более частой иррадиацией боли в шею (39,0% и 13,1% соответственно) и плечевой пояс (11,9% и 6,6%) (p<0,05). Установлены различия по параметрам частоты и длительности болевых приступов: у пациентов с ЭГБН частота болевых приступов составляла в среднем 4,6±0,4 в месяц при длительности боли 3,2±0,3 ч в сутки, тогда как у пациентов с ХГБН болевые эпизоды повторялись 20,1±2,5 раза в месяц при длительности 9,1±0,7 ч в сутки (р<0,05). Длительность и частота головной боли пожилых больных с хронической ГБН оказались взаимосвязанными - с увеличением частоты боли возрастала и ее продолжительность (r = 0,76; р<0,05). Интенсивность головной боли по ВАШ была несколько выше у пациентов с хронической ГБН (5,1±0,5 баллов), чем при эпизодической форме заболевания (4,7±0,4 балла), однако различия не были статистически значимыми. С напряжением перикраниальных мышц чаще протекала хроническая ГБН (59,3%), чем эпизодическая (24,6%) (p<0,05).

Таким образом, хроническая ГБН у пациентов пожилого возраста отличается от эпизодической возрастом дебюта, высокой частотой «нестандартных» качественных характеристик боли, высокими показателями частоты и длительности болевых эпизодов, сочетанием в большинстве случаев ГБ с напряжением перикраниальных мышц, меньшей частотой и слабой выраженностью сопровождающих головную боль симптомов при отсутствии фоно-/фотофобии у абсолютного большинства больных.

Особенности коморбидных расстройств у пожилых пациентов с головной болью напряжения

Характерной клинической особенностью пожилых пациентов ГБН являлась высокая представленность и множественность коморбидных симптомов и синдромов (табл. 2).

Таблица 2

Представленность коморбидных расстройств в группах обследованных (%)

Коморбидные болевые синдромы различной локализации отмечались у 51,7% пожилых больных с ГБН (у 39,3% пациентов с ЭГБН, у 64,4% - с ХГБН). Как следует из приведенных в табл. 2 данных, в структуре коморбидных болевых синдромов преобладали артралгии и шейный миофасциальный болевой синдром - ШМФБС, которые у пациентов с ГБН встречались достоверно чаще, чем у пожилых лиц контрольной группы (соответственно 13,2% и 3,8%; p<0,05). У больных с хронической формой ГБН представленность артралгий (28,8%) и ШМФБС (15,3%) была выше, чем у пациентов с ЭГБН (соответственно 14,8% и 9,8%; p<0,05). Интенсивность суставных болей была умеренной (6,8±0,2 балла), достоверных различий в интенсивности болей у пациентов с ЭГБН (6,3±0,2 балла) и ХГБН (7,2±0,3 балла) не выявлено.

ШМФБС, характеризующийся наличием локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидных мышцах, проявлялся типичными зонами боли в области шеи, затылка, надплечий или лопаток. Интенсивность шейных болей у больных с хронической ГБН была выше, чем у пациентов с ЭГБН (соответственно 6,4±0,3 и 4,2±0,1 балла; p<0,05).

Причиной периодически повторяющихся болей в нижней части спины у 8,3% больных с ГБН был поясничный миофасциальный болевой синдром (ПМФБС) с вовлечением квадратной мышцы поясницы, мышцы, выпрямляющей позвоночник, многораздельных мышц и мышц-вращателей поясницы, а у 5,8% больных - вертеброгенный фактор (артроз фасеточных суставов с нестабильностью ПДС). Средняя интенсивность поясничных болей у пациентов с обеими формами ГБН не имела значимых различий (соответственно 6,4±0,3 балла и 5,2±0,1 балла; p>0,05).Полученные данные в целом подтверждают данные других исследователей о частом сочетании различных болевых проявлений у пожилых лиц (Алексеев В.В., 2006; Kanner R., 2003).

Головокружения имели место у 25 (20,8%) обследованных больных с ГБН (чаще с хронической формой заболевания), что превышало показатель представленности этого синдрома в контрольной группе пожилых лиц (13,2%). Головокружения характеризовалось большим клиническим полиморфизмом - от истинного (системного) до различных ощущений, отражающих нарушения походки, равновесия, расстройство эмоциональной сферы и обозначаемых термином «несистемное головокружение» или "псевдоголовокружение". Наиболее часто у пациентов с ГБН, наблюдались 2 варианта несистемного головокружения - психогенное фобическое (8,3%) и постуральное (5,0%).

Эпизоды психогенного головокружения отмечались у пожилых пациентов с тревожно-депрессивными и/или конверсионными нарушениями и признаками вестибулопатии с детского или подросткового возраста. Приступы провоцировались психогенными факторами (стрессы и конфликты), вынужденной напряженной умственной или физической работой, длительным пребыванием в душном помещении или в транспорте и проявлялись субъективными ощущениями нарушения равновесия, неустойчивости при стоянии и ходьбе, которые возникали вне зависимости от положения тела и описывались как неопределенное чувство «покачивания окружающих предметов», «колебания пола или почвы под ногами», «проваливания в ямы» и др.

Фобическое постуральное головокружение наблюдалось у пожилых женщин с наличием психастенических черт и вестибулопатии. «Головокружение» возникало в определенной ситуации - при подъеме в кабине лифта, ходьбе по лестнице или высокому мосту через реку, в транспорте, магазине или другом многолюдном месте и проявлялось ощущениями неустойчивости с изменением походки (дисбазия в виде осторожного замедленного передвижения вдоль стены или другой опоры), чувством «дурноты», предчувствием возможного падения и сопровождалось тревогой и вегетативными симптомами (побледнение лица, сердцебиение, потливость, учащенное и поверхностное дыхание). Интенсивность этих двух видов «головокружений » была средней - 1-2 балла; длительность варьировала от нескольких минут до 3 ч. в зависимости от эмоционального состояния пациентов, приступы повторялись под влиянием провоцирующих факторов.

Несистемное ортостатическое головокружение выявлено у 3,3% пациентов с ГБН старше 60 лет со склонностью к повышению АД, Они считали ГБН индикатором повышения АД и в период боли принимали антигипертензивные препараты в неадекватной, часто завышенной дозе без предварительного измерения АД. Головокружение, которое возникало при вставании с постели и снижении систолического АД по сравнению с привычным уровнем на 10-15 мм рт. ст., характеризовалось развитием постуральной неустойчивости при стоянии и ходьбе с ощущением смещения окружающей обстановки; у одного пациента рамках липотимического состояния отмечались чувство дурноты и слабости в ногах, которые не сопровождались потерей сознания, падением или появлением очаговой неврологической симптоматики.

Системное доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (идиопатическая форма), основу которого составляют возрастные дегенеративные процессы в лабиринте (Шеремет А.С., 2001; Парфенов В.А., Замерград М.В., 2005), имело место у 4,2% пожилых больных с ГБН (в подгруппе ЭГБН - у 3,3%, в подгруппе ХГБН - у 5,1%, в контроле - у 3,7%). Оно проявлялось короткими (от нескольких секунд до нескольких минут), но интенсивными (2-3 балла) приступами иллюзии движения окружающих предметов при изменении положения головы и туловища.

Полиморфизм головокружений у пожилых больных с ГБН может отражать многофакторность их патогенеза. Одним из важных факторов считается развитие у пожилых множественной сенсорной недостаточности вследствие возрастных изменений проприоцептивной чувствительности, вестибулярного аппарата и снижения зрения, что может приводить к головокружению (Вейс Г., 1997; Brandt T., 2000). Дефицит афферентации у пожилых связывают как с возрастными изменениями рецепторного аппарата и нервной ткани при старении, так и с нарастающими нейротрансмиттерными расстройствами (Артемьев Д.В. и соавт., 2005; Дамулин И.В., 2005; Скоромец А.А., 2005). Вероятно, патогенетически значимы и тревожно-депрессивные расстройства у больных с ГБН, так как известно (Дробжиев М.Ю., Изнак А.Ф., 2003), что эти расстройства приводят к снижению пластичности нервных клеток и, как следствие, к морфологическими изменениями в веществе мозга, в том числе в структурах, контролирующих равновесие и походку (лобная кора). В симптомообразовании участвует и конституциональная неполноценность вестибулярного аппарата (Голубев В.Л., 2003).

Астенические нарушения. По MFI-20 астенические расстройства выявлены у 60,0% больных с ГБН и у 32,1% пожилых лиц контрольной группы (p<0,05). Представленность астении была выше у больных с ХГБН по сравнению с эпизодической (соответственно у 78,0% и у 42,6%; p<0,05). По клиническим характеристикам астенические проявления у пожилых больных с ГБН приближалась к смешанной психогенно-органической астении (подрубрики F06.6 и F48.0 МКБ-10). Уровень астении у больных с ХГБН (14,7±1,3 балла) превышал аналогичный показатель контроля (11,2±1,2 балла), что могло отражать у них наличие функциональной недостаточности структур мозга и нейротрансмиттерных систем, ответственных за уровень мозговой активации и активно влияющих через многочисленные нейрофизиологические связи на физическую и психическую активность человека (Вейн А.М., 1998, 2002).

Эмоциональные нарушения. Тревожные расстройства по критериям МКБ-10 выявлены у 35,0% обследованных пожилых больных с ГБН (у 37,7% пациентов с ЭГБН, у 32,2% больных с ХГБН), а также у 22,6% лиц контрольной группы (p<0,05). Спектр тревожных расстройств у больных с ГБН включал субсиндромальную тревогу (16,7%), генерализованное тревожное расстройство (12,5%) и фобические проявления (5,8%).

«Субсиндромальная тревога», проявляющаяся симптомами повышенной тревожности (чрезмерные опасения, беспокойство по мелочам, легко возникающее волнение, затруднение при засыпании или прерывистый сон), число и/или длительность которых были недостаточными для диагностики патологической тревоги, выявлены у 16,7% больных с ГБН и у 15,1% пожилых лиц в группе контроля (p>0,05).

Патологическая тревога (генерализованное тревожное расстройство) диагностирована у 12,5% больных с ГБН (у 9,8% пациентов с эпизодической и у 15,3% с хронической формой; p<0,05). Она характеризовалась постоянным волнением в связи с предстоящими событиями или их последствиями, двигательным беспокойством (суетливость, тремор, неловкость движений), вегетативной гиперактивацией (тахикардия, ощущения сухости во рту при волнении), повышенным уровнем бодрствования (затруднения засыпания, прерывистый сон, раздражительность) и длительным (более 4 нед) волнообразным и рецидивирующим течением.

Фобические проявления (тревога, связанная с определенными ситуациями) обнаружены у 9,2 % больных с тревожными расстройствами (у 6,6% пациентов с ЭГБН и у 11,9% больных с ХГБН) при 3,8% в контрольной группе (p<0,05). Наиболее часто отмечались нозофобии - кардиофобии, онкофобии, инсультофобии (4,2%), агорафобия (4,2%), реже страх высоты (2,5%). Панических тревожных расстройств у обследованных пожилых больных не наблюдалось.

Результаты тестирования уровня тревоги приведены в табл. 3, из которой следует, что у больных с обеими формами ГБН уровни личностной и реактивной тревожности достоверно превышали аналогичные показатели у пожилых лиц без головной боли.

Таблица 3

Уровни тревожности у больных с ГБН и пожилых лиц контрольной группы, баллы (M±m)

Депрессия. Наличие депрессии установлено у 52,5% больных с ГБН (у 47,5% пациентов с ЭГБН и у 61,0% с ХГБН) и у 35,8% пожилых лиц контрольной группы (различия между больными с ГБН и пожилыми людьми контрольной группы, а также между двумя подгруппами больных на уровне p<0,05). Депрессивные расстройства, выявленные у больных с ГБН, включали как «субсиндромальную», так и клинически манифестную депрессию (депрессивный синдром).

«Субсиндромальная депрессия» - симптомы депрессивного ряда (снижение настроения и активности, повышенная утомляемость, пессимистическая оценка будущего и др.), число и/или длительность которых были недостаточными для диагностики депрессии (по критериям МКБ-10 или DSM-ЙV) - выявлена у 14,2% больных с ГБН (у 11,5% пациентов с ЭГБН, у 17,0% с ХГБН) и у 11,3% лиц группы контроля.

Депрессивный синдром установлен у 38,3% больных с ГБН (у 26,2% пациентов с ЭГБН, у 44,1% с ХГБН) и у 11,3% лиц контрольной группы (различия между больными с ГБН и лицами контрольной группы, а также между двумя подгруппами больных статистически значимы, р<0,05).

Легкая депрессия, при которой пациенты продолжали выполнять повседневную деятельность, выявлялась у 28,2% больных с ГБН, умеренная депрессия (пониженное настроение, сниженная способность радоваться, получать удовольствие, нарушенные сон, аппетит, низкая самооценка) - у 54,3%, тяжелая депрессия без психотических симптомов (периодически мысли о собственной никчемности или виновности) - у 17,4%. Умеренная депрессия достоверно чаще встречалась у пациентов с ХГБН, а тяжелая - только у больных с хронической ГБН.

Показатели выраженности депрессии по опроснику Бэка у больных с ГБН и у пожилых лиц контрольной группы представлены в табл. 4.

Таблица 4

Уровень депрессии у больных с ГБН и у пожилых лиц контрольной группы(M±m)

Из приведенных в табл. 4 данных следует, что средний балл депрессии у пациентов с ГБН был достоверно выше, чем в группе контроля (p<0,05). У больных с ХГБН уровень депрессии статистически значимо превышал таковой при ЭГБН.

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство, характеризующееся сочетанием у одного больного сопоставимых по уровню тревожности и депрессии, выявлено у 11,7 % больных с ГБН (у 9,6% пациентов с ЭГБН и у 13,6% с ХГБН) при 5,7% в группе контроля (p<0,05). При тестировании этих пациентов определялись средние уровни тревожности (РТ-41,0±2,7, ЛТ-45,2±3,8 балла) и депрессии (18,1±1,4 балла). Эти показатели у больных с ХГБН были выше, чем у пациентов с ЭГБН (p<0,05).

Таким образом, тревога и депрессия практически облигатно присутствуют в структуре эмоциональных нарушений у пожилых больных, особенно с хронической формой ГБН, что согласуется с мнением исследователей о важной роли этих аффективных расстройств в патогенезе данного заболевания. В настоящее время активно обсуждается концепции единого континуума тревожных и депрессивных расстройств. Согласно гипотезе S. M. Paula (1988), тревожные расстройства связаны с гиперактивностью норадренергических и расторможением ингибирующих эффектов ГАМК-ергических нейротрансмиттерных систем. В случаях хронификации патологической тревоги снижение уровней норадреналина и серотонина (5-НТ) приводит к развитию депрессии. Сочетание у пациентов тревожности и депрессии может отражать определенный этап дисбаланса нейротрансмиттерных систем головного мозга (Palazidou E., 2000). При хроническом течении ГБН нейротрансмиттерный дисбаланс, по-видимому, является более выраженным.

Нарушения сна. Патологические нарушения сна у больных с ГБН выявлялись значительно чаще, чем в контрольной группе (соответственно 46,7% и 18,9%; p<0,01). Представленность некоторых инсомнических симптомов, таких, как трудности засыпания (85,7%), пробуждение среди ночи (61,9%), неприятные сновидения (71,4%), трудности засыпания после ночного пробуждения (45,2%), страх ночной смерти (14,3%), раннее утреннее пробуждение (42,9%) у больных с ХГБН была выше, чем у пациентов с ЭГБН (p<0,05). Общая сумма баллов по анкете оценки сна приведена в табл. 5, из которой видно, что у больных с ГБН нарушения ночного сна были более выраженными, чем у пожилых лиц контрольной группы, а больные с ХГБН отличались от пациентов с ЭГБН более низким суммарным баллом (p<0,05).

Таблица 5

Показатели сна у больных с ГБН и у лиц контрольной группе (M±m)

Выявлена корреляционная связь между показателями качества сна и частотой приступов ГБ (r=0,44), интенсивностью боли (r=0,47), уровнем личностной и реактивной тревоги (соответственно r=0,45 и r=0,49), депрессии (r=0,57). Таким образом, для пожилых больных с ГБН, особенно страдающих хронической формой этого заболевания, характерны нарушения сна, коррелирующие с частотой и интенсивностью приступов головной боли, уровнями личностной и реактивной тревоги, депрессии.

Развитие нарушений сна у пожилых больных с ГБН определяется, вероятно, взаимодействием ряда факторов - биологических (старение мозга), психосоциальных и психогенных. Известно, что пожилые люди имеют больший “инсомнический потенциал”, чем молодые, вследствие возрастзависимых морфологических изменений структур мозга, принимающих участие в регуляции сна и бодрствования (Левин Я.И., Вейн А.М., 1996). Одной из возможных причин нарушения ночного сна у пожилых больных с ГБН могут быть коморбидные болевые синдромы, в первую очередь артралгии. Однако особая роль в развитии инсомнии принадлежит эмоциональному стрессу, тревоге и депрессии, которые выявляются у большинства больных с ГБН. Взаимосвязь аффективных и инсомнических расстройств в нашем исследовании подтверждается наличием положительных корреляций показателей качества сна и уровней тревоги и депрессии. Одним из признаков депрессии считаются ранние утренние пробуждения, тогда как пресомнические расстройства могут быть индикатором повышенной тревожности (Левин Я.И., 2006).

Хроническая соматическая патология

Отягощенность хроническими соматическими заболеваниями отмечалась у 72,5% обследованных пожилых больных с ГБН (у 57,4% пациентов с эпизодической и у 88,1% больных с хронической формой заболевания). Наиболее часто выявлялись артериальная гипертензия (43,7%) или гипотензия (14,9%), ИБС (стенокардия напряжения I-II ФК - 39,2%), хронический гастрит, гастродуоденит(39,2%), холецистопатия, дискинензия желчных путей (22,5%) и изменения опорно-двигательного аппарата (дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника - 41,7%, деформирующий остеоартроз - 32,5%). В целом частота соматической патологии у больных с ГБН была выше, чем в контрольной группе, однако различия с контролем достигали степени достоверности только по представленности хронической патологии желудочно-кишечного тракта. Больных с хронической ГБН отличались от пациентов с эпизодической формой большей представленностью гастроэнтерологической патологии и деформирующего остеоартроза (p<0,05).

Большинство пациентов с ХГБН (61,7%) имели сочетание двух и более хронических заболеваний, т.е. были полиморбидными. Высокий (3 и >) индекс полиморбидности - ИП (количество заболеваний, приходящихся на одного пациента) отмечался у 62,6% больных с ГБН (у 40,8 % пациентов с ЭГБН и у 64,3% с ХГБН). Выявлены корреляции ИП с выраженностью астении (r= 0,36), уровнем депрессии (r= 0,40) и средней частотой эпизодов ГБН (r= 0,20), а величины среднего АД - с показателем длительности (часы) ГБН в сутки (r=0,32), баллом (r=-0,39) по шкале Тиннети и уровнем депрессии (r=0,46).

По мнению ряда исследователей (Ушаков И.Б, Сорокин О.Г., 2004; Воробьева О.В., 2005; Горшунова Н.К., Медведева Н.В., 2005; Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М., 2006), соматическая отягощенность и полиморбидность снижают адаптационные резервы пожилого человека и его способность адекватно реагировать на комплекс неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, провоцируют развитие реактивного тревожно-депрессивного состояния и снижают порог боли. Из выявленной у больных с ГБН соматической патологии наиболее значимой для снижения порога боли, формирования коморбидных эмоциональных и когнитивных расстройств, по-видимому, является артериальная гипертензия (Шмырев В.И., Боброва Т.А., 2001; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2001; Суслина З.А. и соавт., 2006). Более высокая представленность хронической патологии ЖКТ у больных с ГБН, по- видимому, отражает наличие у них выраженных психовегетативных нарушений (Джулай Г.С., 2003).

Неврологический статус

При неврологическом исследовании пожилых пациентов с ГБН в основном выявлялись признаки, характерные для "доброкачественного" старения (Дамулин И.В., 2004, 2007). Выраженность неврологической симптоматики по шкале NIH у больных с ГБН (3,07±0,22 балла) и у пожилых лиц контрольной группы (2,41±0,27 балла) статистически значимо не различались. Не было выявлено достоверных различий по данной шкале между подгруппами больных с эпизодической и хронической ГБН.