Поражение периферической нервной системы у переболевших дифтерией ротоглотки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Поражение периферической нервной системы у переболевших дифтерией ротоглотки

Общая характеристика проблемы

дифтерия ротоглотка неврологический осложнение

Актуальность проблемы.

Эпидемический подъем заболеваемости дифтерией ротоглотки 1990-1998 гг. сформировал большую группу людей, у которых на протяжении многих лет после выписки из стационара сохраняются симптомы неврологических осложнений дифтерии или возникает их рецидив на фоне перенесенных интеркуррентных заболеваний: острых респираторных вирусных инфекций, ангин и т.п. [Зрячкин Н.И. с соавт.,1998, Шульдяков А.А.,с соавт.,2003]. Подъем заболеваемости дифтерией в 2000-2002гг. достиг эпидемических показателей, а спорадические случаи заболевания регистрируются и до настоящего времени. Показатели заболеваемости в Саратове в эти годы достигли 1,2-1,4 на 100 тысяч населения. Тяжесть заболевания и прогноз в остром периоде дифтерии ротоглотки во многом определяют неврологические осложнения (ранние и поздние полинейропатии). Они возникают, по данным разных авторов, у 16% пациентов и держатся на уровне 42%, и в 85% случаев после тяжелой формы дифтерии ротоглотки [ВОЗ,1982;Скоромец А.А. с соавт.,2000]. В 0,8-2% случаев отмечены неврологические осложнения после дифтерии ротоглотки легкой формы [Сорокина М.Н. с соавт.,1996;Чухловина с соавт.,1998]. Имеются сообщения о динамике неврологических осложнений дифтерии на протяжении 1-12 месяцев с полным их регрессом за указанный период наблюдения [ДоевХ.Н.,1984; Лобзин Ю.В. с соавт.,1996]. По данным Н.И. Команденко с соавт.[1987], у переболевших дифтерией ротоглотки сохранялись дистальные полинейропатии с парезом ног в течение 14 месяцев наблюдения. Shybert Carla K.[1998] сообщает о развитии кохлеарного неврита у 2 пациентов в возрасте до 20 лет, перенесших дифтерию ротоглотки в детстве. Практически отсутствуют работы по исследованию состояния периферической нервной системы в отдаленном катамнезе (более 2 лет) у переболевших дифтерией ротоглотки. Соответственно отсутствуют данные о характере неврологических проявлений в отдаленном периоде, оптимальных сроках диспансеризации. Все вышеизложенное подтверждает актуальность проводимого исследования.

Цель исследования: оптимизация диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими дифтерию ротоглотки различной формы, путем разработки клинических и лабораторно-инструментальных критериев контроля степени тяжести и прогноза течения неврологических осложнений.

Задачи исследования:

1.Проанализировать клинические проявления поражения периферической нервной системы в остром периоде дифтерии ротоглотки.

2.Изучить клинические проявления поражения периферической нервной системы в катамнезе до 10 лет после перенесенной дифтерии ротоглотки.

3.Определить показатели функционального состояния периферических нервов путем электронейромиографического обследования у переболевших дифтерией ротоглотки через 1-3, 4-7 и более 7 лет после перенесенной дифтерии ротоглотки.

4.Исследовать уровень аутоантител к нервной ткани у переболевших дифтерией ротоглотки через 1-3, 4-7 и более 7 лет после перенесенной дифтерии ротоглотки.

5.Разработать клинические и лабораторно-инструментальные критерии определения степени тяжести и течения осложнений со стороны периферической нервной системы.

6.Определить оптимальные сроки диспансерного наблюдения за лицами, переболевшими дифтерией ротоглотки различной формы.

Научная новизна исследования

1.Впервые изучены клинические проявления поражения периферической нервной системы у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки различной формы, в катамнестическом периоде до 10 лет.

2. В катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки исследован уровень противоорганных аутоантител к нервной ткани.

3.Определены клинико-лабораторные критерии контроля для прогнозирования течения неврологических осложнений дифтерии ротоглотки.

4. С учетом клинико-лабораторных и электронейромиографических данных разработаны рациональные подходы к диспансерному наблюдению за переболевшими дифтерией ротоглотки.

Практическая значимость исследования

Проведённые исследования позволили улучшить качество диагностики неврологических осложнений у переболевших дифтерией ротоглотки в катамнезе. Установлены оптимальные сроки диспансерного наблюдения за данной категорией лиц. Определены критерии прогноза степени тяжести и течения дифтерийной полиневропатии. С отдалением срока после острого периода дифтерии ротоглотки выявляется преимущественно аксональный тип поражения периферических нервов, свидетельствующий о хроническом прогредиентном течении процесса, что является основанием для динамического наблюдения за данной категорией лиц и рекомендации включения в схему лечения нейротрофических препаратов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У лиц, перенесших дифтерию ротоглотки различной формы с неврологическими осложнениями в остром периоде, через 1-3, 4-7 и более 7 лет сохраняются патологические изменения со стороны периферической нервной системы.

2. У лиц, перенесших дифтерию ротоглотки различной формы без неврологических осложнений, в остром периоде могут возникать патологические изменения со стороны периферической нервной системы от 6 месяцев до двух лет с момента выписки из стационара.

3. Лица с клиническими и электронейромиографическими признаками поражения периферической нервной системы в катамнезе нуждаются в проведении комплекса реабилитационных мероприятий.

4. Для оценки степени и характера неврологических нарушений при дифтерии ротоглотки целесообразно использовать стимуляционную ЭНМГ и опредеять уровень аутоантител к нервной ткани в сыворотке крови.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники нервных болезней Клинической больницы №3 СГМУ; ММУ «5 детская клиническая инфекционная больница и поликлиника №3»; используются в учебном процессе на кафедре неврологии ФПК ППС СГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования обсуждены и доложены на ІІ и ІІІ конгрессах педиатров-инфекционистов России (г. Москва,2003, 2004гг.), Всероссийской неврологической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, доктора медицинских наук, профессора Е.И. Бабиченко (г.Саратов, 2004г.); на заседаниях общества неврологов (г.Саратов 2006г.)

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 64 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы содержит 107 работ отечественных и 23 зарубежных авторов.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В соответствии с целями и задачами данного исследования было проведено комплексное клинико-лабораторное и электронейромиографическое обследование 165 лиц, перенесших дифтерию ротоглотки различной формы и прошедших лечение в 5-й детской инфекционной больнице в период с 1992 по 2003гг.

Критериями включения в обследование являлись:

1. Пациенты в возрасте от 16 до 65 лет, перенесшие дифтерию ротоглотки.

Критериями исключения из обследования были:

1.Пациенты в возрасте старше 65 лет.

2.Наличие у обследуемых эндокринной патологии, заболеваний соединительной ткани, алкоголизма, онкологических заболеваний, хронической почечной патологии, наследственных заболеваний периферической нервной системы, заболеваний крови.

Диагноз дифтерии ротоглотки соответствовал критериям диагноза по Международной Классификации болезней 10-го пересмотра [Учайкин В.Ф.,1998] и был подтвержден бактериологическим исследованием у всех 165 пациентов. Из них мужчин было 44 (27%), женщин-121 (63%).

С дифтерией ротоглотки легкой формы всего были обследованы 60 (36,3%) человек, среднетяжелой -48 (29%) и тяжелой -57 (34,7%). У 161 (97,5%) человека был выделен токсигенный штамм C. gravis и у 4 (2,5%)-С. mitis. 52 пациента были привиты дифтерийным анатоксином (сведения о сроках вакцинации отсутствуют). Противодифтерийная сыворотка вводилась всем больным, поступившим в стационар, в курсовых дозах, соответствующих формам тяжести заболевания.

Все обследуемые лица были разделены на 3 группы в зависимости от срока выписки из стационара и формы дифтерии ротоглотки: І группа -через 1-3 года после заболевания, ІІ группа -спустя 4-7 лет после заболевания и ІІІ группа -более 7 лет. Через 1-3 года после заболевания было обследовано 57 (34,7%) человек, через 4-7 лет -56 (34,3%) и более 7 лет -52(31%).

Общая характеристика обследуемых лиц І группы (через 1-3 года)

1.Из 57 человек І группы, перенесших дифтерию ротоглотки, легкая форма диагностирована у 21(37%), среднетяжелая форма -у 16(28%) и тяжелая -у 20 (35%) человек. Среди пациентов с легкой формой было 9(42,7%) мужчин и 12(57,1%) женщин. Средний возраст составил 39,7±3,2 года. Госпитализация осуществлялась на 3,9±0,6 дня от начала заболевания. Привиты от дифтерии в различные сроки до болезни 9(42,8%) человек. Токсического нефроза и миокардита у пациентов І группы зарегистрировано не было. Симптомы поражения периферической нервной системы отмечены у 1(4,8%) человека. Среди пациентов с дифтерией ротоглотки среднетяжелой формы было 7(43,6%) мужчин и 9(56,2%) женщин. Средний возраст составил 40,8±4,3 года. Госпитализация осуществлялась на 5±1,9 дня от начала заболевания. Привиты противодифтерийным анатоксином в различные сроки до болезни 5(31,3%) человек. Токсический нефроз и миокардит легкой формы развились у 1(6,2%) человека. Поражение периферической нервной системы в виде пареза мягкого неба в сочетании с вялыми парезами ног различной степени выраженности зарегистрировано у 9(56,2%) человек. Среди пациентов с дифтерией ротоглотки тяжелой формы были 7(35%) мужчин и 13(65%) женщин. Средний возраст составил 52,3±2,4 года. Госпитализация осуществлялась на 2,9±0,3 дня от начала заболевания. Привиты противодифтерийным анатоксином в различные сроки до болезни 3(15%) человека. Токсический нефроз и миокардит развились у 3(15%) человек. Геморрагический синдром наблюдался у 5(25%) человек. Сывороточная болезнь развилась у 1(5%) человека. Симптомы поражения периферической нервной системы установлены у 19(95%) человек.

Общая характеристика обследуемых лиц ІІ группы (через 4-7 лет)

1.Из 56 человек ІІ группы, перенесших дифтерию ротоглотки, легкая форма диагностирована у 20(36%); среднетяжелая форма -у 17(30%) и тяжелая форма- у 19(34%) человек. Среди пациентов с дифтерией ротоглотки легкой формы были 3(15%) мужчины и 17(85%) женщин. Средний возраст составил 41,8±2,8года. Госпитализация осуществлялась на 5,08±1,01 дня от начала заболевания. Привиты от дифтерии в различные сроки до болезни 8(40%) человек. Токсического нефроза и миокардита не было. Поражение периферической нервной системы диагностировано у 1(5%) человека. Среди пациентов с дифтерией ротоглотки среднетяжелой формы были 5(29,4%) мужчин и 12(70,6%) женщин. Средний возраст составил 48,1±2,9года. Госпитализация осуществлялась на 4,5±0,6 дня от начала заболевания. Привиты противодифтерийным анатоксином в различные сроки до заболевания 6(35,3%) человек. Сывороточная болезнь развилась у 1(5,8%) человека. Токсический нефроз и миокардит легкой формы диагностированы у 1(5,8%) человека. Симптомы поражения периферической нервной системы выявлены у 2 (11,8%) больных. Среди пациентов с тяжелой формой были 5(26,3%) мужчин и 14(73,6%) женщин. Средний возраст составил 54,6±1,1 года. Госпитализация осуществлялась на 3,2±0,2 дни от начала заболевания. Привиты противодифтерийным анатоксином в различные сроки до болезни 5(26,3%) человек. Токсический нефроз и миокардит диагностированы у 12(63,2%) человек. Геморрагический синдром наблюдался у 2(10,5%) человек. Сывороточная болезнь развилась у 2(10,5%) человек. Симптомы поражения периферической нервной системы выявлены у 19(100%) больных

Общая характеристика обследуемых лиц ІІІ группы (более 7 лет)

1.Из 52 человек ІІІ группы, перенесших дифтерию ротоглотки, легкая форма диагностирована у 19 (36,5%), среднетяжелая форма-у 15(29%) и тяжелая форма-у 18(34,5%) человек. Среди пациентов с легкой формой были 5(26,3%) мужчин и 14(73,7%) женщин. Средний возраст составил 44,8±2,4 года. Госпитализация осуществлялась на 4,8±0,8 дня от начала заболевания. Привиты от дифтерии в различные сроки до заболевания 8(42,1%) человек. Токсического нефроза и миокардита не было. Поражение периферической нервной системы отмечено у 3(15%) больных. Среди пациентов со среднетяжелой формой были 1(6,7%) мужчина и 14(93,3%) женщин. Средний возраст составил 52±2,9 года. Госпитализация осуществлялась на 2,1±0,1 дня от начала заболевания. Привиты противодифтерийным анатоксином в различные сроки до болезни 6(40%) человек. Токсический нефроз и миокардит легкой формы наблюдались у 1(6,8%) человека. Симптомы поражения периферической нервной системы установлены у 4 (26,7%) больных. Сывороточная болезнь развилась у 2(13,3%) человек. Среди пациентов с дифтерией ротоглотки тяжелой формы мужчин было 2 (11,1%), женщин -17 (98,9%). Средний возраст составил 57±0,8 года. Госпитализация осуществлялась на 2,5±0,2 дня от начала заболевания. Привиты противодифтерийным анатоксином в различные сроки до заболевания 4(22,2%) человека. Токсический нефроз и миокардит среднетяжелой и тяжелой формы диагностированы у 7 (38,9%) человек. Сывороточная болезнь развилась у 4 (22,2%) человек. Сочетанное поражение периферической нервной системы установлено у 18 (100%) больных.

Методы исследования

Всем 165 лицам было проведено неврологическое обследование по стандартной методике с исследованием мышечной силы по 5 балльной системе, мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов, поверхностной (болевой) и глубокой чувствительности (вибрационной чувствительности градуированным камертоном частотой 128 гц и мышечно-суставного чувства). Нормальными считались показатели 6,0 условных единиц (у.е.) и выше на градуированной шкале камертона. Сниженными считались показатели ниже 6,0 у.е. [Токмакова А.Ю.,2001]. Контрольную группу составили 18 человек в возрасте от 18 до 56 лет. Средний возраст составил 52,6±1,2 года. Показатели вибрационной чувствительности в руках в контрольной группе составили 6,2±0,15 у.е., в ногах-основание 1-го пальца-6,2±0,15, медиальная лодыжка-6,3±0,2, голень- 6,2±0,2 у.е.

Определение уровня аутоантител к нервной ткани в сыворотке крови проводили микрометодом РПГА (step-test) со стандартным эритроцитарным диагностикумом [Шанина Л.Н.,1985]. Диагностически значимым считался титр 1:8 и более. Контрольную группу составили 26 здоровых лиц в возрасте от 20 до 60 лет.

Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование проводилось на аппарате Keypoint Porteibl EMG/EP, фирма Medtronic (USA) по ортодромной методике. Для стимуляции нервных стволов использовались стимуляционные поверхностные электроды фирмы Metronic 90132036 с межэлектродным расстоянием 36 мм и площадью 15 на 25 мм. Для регистрация амплитуды М-ответа использовались поверхностные отводящие электроды 13L01 фирмы Metronic площадью 15 на 25 мм по стандартной методике [Бадалян Л.О.,1986]. Электронейромиографическое обследование проведено 110 переболевшим дифтерией ротоглотки. Показатели ЭНМГ в контрольной группе изучали у 10 человек.

Определяли следующие показатели:

1.Терминальная латентность в миллисекундах (мс).

2.Амплитуда мышечного ответа (М-ответа) с анализом по негативному пику в дистальной и проксимальной точках нерва в милливольтах (мВ).

3.Скорость проведения импульса по двигательным волокнам на разных участках нерва. На руках- для срединного и локтевого нервов в дистальной (СПИ дист.) и проксимальной точках стимуляции (СПИ прокс.). На ногах- для малоберцового и большеберцового нервов в дистальной точке стимуляции в метрах в секунду (м/сек).

С целью определения возможности прогнозирования исхода дифтерийной полинейропатии был проведен регрессионный анализ клинико-лабораторных и электронейромиографических данных у всех 165 человек после острого периода дифтерийной инфекции.

В качестве зависимой переменной использовали оценку общего состояния, которая складывалась из жалоб, данных неврологического обследования, показателей титра аутоантител и показателей ЭНМГ каждого обследуемого в баллах:

- есть жалобы - 1 балл,

-есть изменения в неврологическом статусе -1 балл,

-повышен титр аутоантител -1балл,

-есть изменения хотя бы одного показателя электронейромиограммы - 1 балл.

Чем выше суммарный балл, тем хуже общая оценка состояния обследуемого. При сумме 4 балла состояние оценивалось как 0, при сумме 3 балла -1, при сумме 2 балла -2, при сумме 1 балл -3, при отсутствии изменений по указанным выше параметрам -4 балла.

Вся статистическая обработка проведена с помощью пакета Statistika '99 Edition фирмы Stat. Soft. Ink. с определением средних значений, ошибок, достоверности различий величин. Проведен корреляционный анализ. Выполнен кластерный анализ и метод множественной регрессии для прогнозирования течения и исхода дифтерийной полинейропатии.

Результаты проведенных исследований

Неврологические осложнения в остром периоде дифтерии ротоглотки легкой формы в І группе были отмечены у 1(4,8 %) пациента. Они характеризовались поражением зрительного и гортанных ветвей блуждающего нервов, развившегося на 9 и 13-е дни от начала болезни соответственно. При среднетяжелой форме дифтерии ротоглотки неврологические осложнения в виде пареза мягкого неба и глоточной мускулатуры наблюдались у 9(56,2%) человек; они возникли на 9,1±0,7 дня и сочетались с вялыми парезами ног различной степени выраженности у 3 больных с развитием двигательных расстройств на 38,0±1,5 дня от начала заболевания. При тяжелой форме дифтерии ротоглотки неврологические осложнения различной степени выраженности и локализации наблюдались у 19(95%) человек и характеризовалось снижением остроты зрения и парезом аккомодации у 1(5%) больного, развитием одностороннего пареза мимической мускулатуры у 2 (10%), снижением слуха на оба уха с прогредиентным течением в последующие годы у 2 (10%) пациентов. У 14(70%) человек отмечалось поражение 9 и 10-й пары черепных нервов на 17,6±0,6 дня болезни; у 5 из них на 23±2,2 дня от начала заболевания развился глоссоларингофарингеальный паралич. У 12 больных из 14 наблюдались тяжелые двигательные нарушения с вялыми тетра- и парапарезами с развитием их на 30,9±2,7 дня, четверо из которых были переведены для восстановительного лечения в неврологические стационары.

Клинические проявления поражения периферической нервной системы у больных с дифтерией ротоглотки легкой формы в остром периоде заболевания у обследуемых ІІ группы наблюдались у 1( 5%) больного и проявлялись парезом мягкого неба, отмеченного на 10-й день от начала болезни. При дифтерии ротоглотки среднетяжелой формы парез мягкого неба отмечен у 2 (11,8 %) больных с последующим развитием вялого пареза ног у обоих на 30±12-й день от начала болезни, у 1 из них наблюдалось поражение каудальной группы краниальных нервов с развитием глоссофаринголарингеального паралича на 16-й день болезни. При дифтерии ротоглотки тяжелой формы симптомы сочетанного поражения периферической нервной системы были у всех 19(100%) больных. Одностороннее поражение мимических мышц лица было отмечено у 1 (5,3 %) больного, парез мягкого неба - у 18 (94,7 %) человек на 9,8±0,7 дня от начала болезни. У 16(89%) человек парез мягкого неба сочетался с нарушением глотания и вялыми парезами конечностей различной степени выраженности.

Клинические симптомы поражения периферической нервной системы у обследуемых ІІІ группы характеризовались при дифтерии ротоглотки легкой формы парезом мягкого неба у 3 (15,8 %) больных с появлением нарушений глотания на 10,3±1,3 дня от начала заболевания. При дифтерии ротоглотки среднетяжелой формы парез мягкого неба отмечен у 4(26,7 %) больных, диагностируемый на 13,2±3,9 дня; у 2 из них он сочетался с парезом глоточной мускулатуры и у 1-с нарушением дыхания и вялым тетрапарезом, зарегистрированным на 45-й день от начала заболевания. При дифтерии ротоглотки тяжелой формы симптомы поражения периферической нервной системы были у всех 18(100%) больных. Парез аккомодации наблюдался у 2(11,1%) больных на 12,9±1,2 дня болезни. Одностороннее поражение мимических мышц лица было отмечено у 2(11,1%) больных. Парез мягкого неба в сочетании с нарушением глотания -у 14 (77,8%) человек с появлением на 11,9±2,3 дня болезни. У 5 из них развился тяжелый бульбарный синдром с дыхательными расстройствами, требующий перевода этих больных на искусственную вентиляцию легких, с развитием симптоматики на 24,4±4,6 дня от начала заболевания. Вялые парезы конечностей различной степени выраженности отмечены у 8 из 14 больных, появившиеся на 27,6±4,6 дня от начала заболевания. Уровень противоорганных аутоантител к нервной ткани был наиболее высоким при среднетяжелой и тяжелой формах дифтерии ротоглотки и достоверно отличался от контрольной группы и между легкой и среднетяжелой, легкой и тяжелой формами дифтерии ротоглотки. Данные представлены в таблице в нижеследующей таблице.

Таблица Уровень аутоантител к нервной ткани в сыворотке крови у больных с дифтерией ротоглотки различной формы в остром периоде заболевания.

Примечание: *-достоверность различий между показателями среднеобратного титра аутоантител у здоровых и больных дифтерией ротоглотки различных форм тяжести.

** -достоверность различий между показателями среднеобратного титра аутоантител у больных дифтерией ротоглотки легкой и среднетяжелой форм..

***- достоверность различий между показателями среднеобратного титра аутоантител у больных дифтерией ротоглотки легкой и тяжелой формами .

При осмотре пациентов в катамнестическом периоде независимо от срока после перенесенного заболевания обследуемые предъявляли жалобы, характерные для клинических проявлений поражения периферических нервов конечностей и бульбарной группы краниальных нервов (зябкость, онемение и похолодание рук и ног, осиплость голоса, поперхивание при глотании), коррелирующие со степенью тяжести болезни в остром периоде (r=0,3-0,6 при р<0,05).

При проведении неврологического осмотра пациентов І группы (1-3 года) выявлены сочетанные симптомы поражения периферической нервной системы. После дифтерии ротоглотки легкой формы поражение краниальных нервов зарегистрировано у 11(52,4%) человек, сочетанное поражение краниальных нервов после дифтерии ротоглотки среднетяжелой формы- у 10(62%) и тяжелой формы- у 16(80%) человек. Поражение краниальных нервов проявлялось снижением обоняния, остроты зрения, болезненностью при пальпации т. Валле, периферическими парезами мимических мышц, снижением слуха, рефлексов с задней стенки глотки и мягкого неба, односторонней слабостью мягкого неба при «фонации», девиацией языка. Чаще встречалось поражение зрительного, кохлеарного и бульбарной группы нервов после дифтерии ротоглотки тяжелой формы. Симптомы поражения краниальных нервов сочетались с нарушениями в чувствительно-двигательной сфере конечностей.

При исследовании мышечного тонуса наличие диффузной мышечной гипотонии достоверно коррелировало со степенью тяжести дифтерии ротоглотки в остром периоде (r=0,5 при р<0,05). После перенесенной дифтерии ротоглотки легкой формы диффузная мышечная гипотония отмечалась в конечностях у 19,4% человек, после среднетяжелой формы-гипотония в руках-у 37%, в ногах-у 25%, после тяжелой формы-у 70% человек как в руках, так и в ногах.

При исследовании мышечной силы конечностей незначительное снижение до 4 баллов было зарегистрировано в ногах после дифтерии ротоглотки тяжелой формы без достоверных различий с группой контроля (р>0,05).

При исследовании поверхностной чувствительности в группе, перенесших дифтерию ротоглотки легкой формы, отмечено снижение болевой чувствительности в дистальных отделах кистей рук и ног по полиневритическому типу с гиперпатическим оттенком в кончиках пальцев. Изменения поверхностной чувствительности чаще наблюдались после среднетяжелой и особенно тяжелой формы дифтерии ротоглотки. Более показательны соотношения этих расстройств в ногах. Отмечается прямая корреляционная зависимость нарушений болевой чувствительности в дистальных отделах конечностей от степени тяжести перенесенного заболевания в остром периоде (r=0,3-0,4 при р<0,05).

Изменения вибрационной чувствительности в руках находились в интервале от 5 до 3 у.е. и были наиболее выражены после дифтерии ротоглотки тяжелой формы. Количество пациентов с нарушением вибрационной чувствительности нарастало с утяжелением формы заболевания, снижение до 5 у.е достоверно коррелировало со степенью тяжести заболевания в остром периоде болезни (r=0,3 при р<0,05). Степень глубины нарушения вибрационной чувствительности в ногах достоверно коррелировала со степенью тяжести перенесенной дифтерии ротоглотки при снижении ее до 4 у.е на голени и до 2 у.е. на всех исследуемых точках (r=0,3 при р<0,05). При сравнении показателей вибрационной чувствительности в ногах после легкой и среднетяжелой и легкой и тяжелой формами заболевания достоверные различия обнаруживаются на всех исследуемых точках (р<0,05). При сравнении показателей вибрационной чувствительности с контрольной группой выявляются достоверные различия между формами дифтерии ротоглотки при исследовании в ногах (р<0,001) и между среднетяжелой и тяжелой формами дифтерии ротоглотки при исследовании в руках (р<0,01).

При исследовании мышечно-суставного чувства в руках и ногах у обследуемых, перенесших дифтерию ротоглотки легкой и среднетяжелой форм, нарушений не диагностировано. У лиц, перенесших дифтерию ротоглотки тяжелой формы, выявлено негрубое нарушение в ногах у 6 (30% ) человек (r=0,4 при р<0,05).

Исследование глубоких рефлексов с рук у пациентов, перенесших дифтерию ротоглотки легкой формы, показало их снижение у 1(4,8%) человека, с ног-симметричное снижение или отсутствие рефлексов с колен и ахилловых сухожилий выявлено у 6 (27,5%) человек.

Исследование рефлекторной сферы показало, что основные изменения касались нижних конечностей. После перенесенной дифтерии ротоглотки среднетяжелой и тяжелой форм гипо-или арефлексия регистрировалась как в верхних, так и в нижних конечностях, и частота их выявления тем больше, чем тяжелее была форма заболевания в остром периоде. Гипорефлексия с рук и отсутствие рефлексов с ахиллова сухожилия достоверно коррелировали со степенью тяжести перенесенного заболевания (r=0,4-0,5 при р< 0,05).

Мышечные атрофии у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки легкой и среднетяжелой форм, не выявлялись. У перенесших дифтерию ротоглотки тяжелой формы обнаружены симметричные атрофии дистальных отделов рук у 3 (15 %) человек, проксимальных -у 1 (5%). Мышечные атрофии в дистальных отделах голеней отмечены у 5(25%) человек, они сочетались с атрофиями проксимальных отделов ног у 1(5%) человека (r= 0,3 при р< 0,05 при сравнении по форме заболевания).

Содержание аутоантител в сыворотке крови определялось у 34 лиц, перенесших дифтерию ротоглотки различной формы через 1-3 года после выписки из стационара. При анализе выявлено статистически достоверное повышение среднеобратного титра аутоантител к нервной ткани после перенесенной дифтерии ротоглотки различной формы по сравнению с группой контроля (р<0,001). При сравнении этих показателей внутри группы в зависимости от формы перенесенного заболевания достоверных различий не выявлено.

Электронейромиографическое обследование было выполнено у 37 человек. При сопоставлении результатов исследования ЭНМГ-показателей срединного нерва с группой контроля установлены достоверные различия по амплитуде М-ответа в дистальной (р<0,01) и 1-й проксимальной точках стимуляции нерва (р <0,001) после перенесенной дифтерии ротоглотки легкой формы. Также достоверны результаты по сравнению с группой контроля при исследовании амплитуд М-ответа в дистальной точке стимуляции для мало- и большеберцового нервов (р<0,001). После перенесенной среднетяжелой формы заболевания также наблюдалась статистически достоверная разница по показателям амплитуды М-ответа по малоберцовому (р<0,05) и большеберцовому нервам (р<0,001). После тяжелой формы дифтерии ротоглотки достоверное различие по показателям амплитуды М-ответа отмечались по мало-и большеберцовому нервам (р<0,001) и показателю дистальной латенции большеберцового нерва (р<0,05). При сравнении показателей скорости проведения импульса как в дистальных, так и проксимальных отделах, достоверные различия выявлялись по срединному нерву (р<0,01). После перенесенной дифтерии ротоглотки различной формы у лиц І группы определялось достоверное снижение показателей как дистальной, так и проксимальной амплитуды М-ответа при стимуляции преимущественно нервов ног, свидетельствующее об аксонально-демиелинизирующем процессе в руках и аксональных изменениях в ногах.

При неврологическом обследовании пациентов через 4-7 лет (ІІ группа) были обнаружены поражение краниальных нервов, снижение мышечной силы, мышечного тонуса, глубоких рефлексов с конечностей, поверхностной и глубокой чувствительности. Поражение краниальных нервов после дифтерии ротоглотки легкой формы зарегистрировано у 13(65%) человек; сочетанное поражение краниальных нервов после среднетяжелой и тяжелой форм у 14(82%) и у 19(100%) человек соответственно и проявлялось снижением обоняния и остроты зрения, болезненностью точек Валле на лице, периферическими парезами мимических мышц, снижением слуха, легкими бульбарными нарушениями в виде снижения небного и глоточного рефлексов, односторонней слабостью мягкого неба при «фонации», девиацией языка. После дифтерии ротоглотки легкой формы снижение остроты зрения определялось у 35% человек и парезы мимических мышц у 10%, развившиеся так же на протяжении года после выписки из стационара. После дифтерии ротоглотки среднетяжелой формы отмечалось снижение остроты зрения у 47% человек, значительно чаще выявлялись снижение слуха у 35,3% и нарушение обоняния- у 11,8%. У 17,7% человек диагностировались бульбарные нарушения. После дифтерии ротоглотки тяжелой формы страдали все черепно-мозговые нервы. Значительно чаще в процесс вовлекались зрительный и кохлеарный нервы, особенно по сравнению с группой пациентов, перенесших легкую форму дифтерии ротоглотки (р<0,05). Чаще обнаруживались бульбарные нарушения по сравнению со среднетяжелой и легкой формами заболевания (р<0,05).

Через 4-7 лет после дифтерии ротоглотки среднетяжелой и тяжелой форм так же как и в І группе клинические симптомы нарастали и определялась прямая корреляционная зависимость случаев выявления поражения бульбарной группы черепных нервов от степени тяжести перенесенной дифтерии ротоглотки (r=0,5 и 0,4 при р<0,05). Обращает на себя внимание возрастание случаев поражения зрительного нерва во ІІ группе после всех форм дифтерии ротоглотки, но чаще после легкой и среднетяжелой форм. После тяжелой формы дифтерии ротоглотки при сравнении с І группой эти различия достоверны (р<0,05).

При исследовании мышечного тонуса у лиц ІІ группы отмечалась мышечная гипотония в конечностях, достоверно коррелирующая со степенью тяжести перенесенного заболевания в остром периоде дифтерии ротоглотки (r=0,5 при р<0,05).

Исследование мышечной силы ног показало снижение силы до 3 баллов в пальцах стоп у 1 человека, перенесшего тяжелую форму дифтерии ротоглотки, осложнившуюся вялым тетрапарезом в остром периоде заболевания.

Изменение болевой чувствительности в конечностях диагностировано после различных форм заболевания, но чаще наблюдалось после тяжелой формы. После дифтерии ротоглотки легкой и тяжелой форм расстройства болевой чувствительности были более выражены в ногах, чем в руках. Определялась прямая зависимость между частотой выявления нарушений болевой чувствительности в дистальных отделах конечностей и степенью тяжести перенесенного заболевания в остром периоде. Достоверные различия были только при выявлении расстройств поверхностной чувствительности в руках после тяжелой формы в І группе по сравнению со ІІ (р<0,05).

Изменения вибрационной чувствительности в руках находилось в интервале от 5 до 4 у.е. Нарушения вибрационной чувствительности в ногах были грубее и находились в интервале от 5 до 2 у.е. Для ІІ группы обследованных после дифтерии ротоглотки различных форм характерно снижение вибрационной чувствительности на более проксимальных точках. После тяжелой формы заболевания отмечались более глубокие изменения в интервале от 2 до 4 у.е. на голени (r=0,3 при р<0,05). Так же как и в І группе, наблюдалось достоверное увеличение количества обследуемых с нарушением вибрационной чувствительности как в руках, так и в ногах, в зависимости от тяжести перенесенного заболевания (р<0,05). Установлено снижение вибрационной чувствительности в конечностях в зависимости от формы заболевания: чем тяжелее форма перенесенной дифтерии ротоглотки, тем чаще и глубже степень чувствительных расстройств. При сравнении показателей вибрационной чувствительности между легкой и среднетяжелой формами данные достоверны при исследовании на голени с обеих сторон (р<0,05), при сравнении этих показателей между легкой и тяжелой формами-при исследовании во всех точках (р<0,05). Сравнение показателей вибрационной чувствительности в конечностях с контрольной группой выявило достоверные различия между всеми формами (р<0,001).

Мышечно-суставное чувство было негрубо расстроено в ногах у 3 обследуемых, перенесших дифтерию ротоглотки среднетяжелой и тяжелой форм (17,7% и 15,8% соответственно).

Данные по исследованию рефлекторной сферы после перенесенной дифтерии ротоглотки различных форм через 4-7 лет после острого периода иллюстрируют те же тенденции, что и в І группе обследованных. Так же больше изменения выражены в нижних конечностях после перенесенной легкой формы болезни. После перенесенной дифтерии ротоглотки среднетяжелой и тяжелой форм гипо- или арефлексия регистрировалась как в верхних, так и в нижних конечностях, и частота их обнаружения возрастала с тяжестью заболевания в остром периоде (r= 0,2 - 0,5 при р<0,05).

У лиц, перенесших дифтерию ротоглотки легкой формы, мышечные атрофии не выявлялись. Среди перенесших дифтерию ротоглотки среднетяжелой и тяжелой форм обнаружены симметричные атрофии икроножных мышц у 1 (5,3 %) человека.

Содержание аутоантител в сыворотке крови определялось у 44 лиц, перенесших дифтерию ротоглотки различных форм через 4-7 лет после выписки из стационара. Выявлено статистически достоверное повышение среднеобратного титра аутоантител у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки различных форм, через 4-7 лет по сравнению с группой контроля. При сравнении этих показателей внутри группы в зависимости от степени тяжести перенесенного заболевания достоверных различий нет. При сравнении между собой среднеобратного титра аутоантител в сыворотке крови после перенесенной дифтерии ротоглотки легкой формы в динамике обследования наблюдалась тенденция к постепенному снижению этого показателя после 3 лет от острого периода болезни. После перенесенной среднетяжелой формы, наоборот, отмечалась тенденция к нарастанию уровня аутоантител к этому сроку. После перенесенной тяжелой формы этот показатель практически не менялся и не зависел от срока после перенесенного заболевания.

Электронейромиографическое обследование было выполнено у 39 человек. При сопоставлении результатов исследования ЭНМГ-показателей срединного нерва с группой контроля установлены достоверные различия по амплитуде М-ответа в первой проксимальной точке (р <0,001) после перенесенной дифтерии ротоглотки легкой формы. При исследовании амплитуд М-ответа в дистальной точке стимуляции по большеберцовому нерву после различных форм дифтерии ротоглотки по сравнению с контролем отмечено достоверное снижение этих показателей (р<0,01-0,001) и после тяжелой формы по малоберцовому нерву (р<0,001). При обследовании через 4-7 лет после перенесенного заболевания сохранялось достоверное снижение показателей амплитуды М-ответа при стимуляции нервов ног. Особенно показательным в этом отношении являлся большеберцовый нерв. Определялось умеренно выраженное снижение амплитуды М-ответа при стимуляции в проксимальной точке 1 после перенесенной легкой и тяжелой форм дифтерии ротоглотки, свидетельствующее об умеренном аксональном процессе.

Неврологическое обследование пациентов ІІІ группы (более 7 лет) выявило поражение краниальных нервов после дифтерии ротоглотки легкой формы у 12(63%), сочетанное поражение краниальных нервов после дифтерии ротоглотки среднетяжелой формы у 13(86%) и тяжелой формы у 18(100%) человек. После дифтерии ротоглотки тяжелой формы в той или иной мере страдали все краниальные нервы. В большом числе случаев отмечены изменения бульбарной группы нервов: глоссофарингеального- в 61,1% в сочетании с поражением гортанных ветвей вагуса и подъязычного нервов, зрительного и кохлеарного нервов- в 83,3% и 55,6% случаев соответственно. Сохранялась тенденция к утяжелению клинических проявлений при обследовании свыше 7 лет после среднетяжелой и тяжелой форм заболевания так же как и в первых двух группах и выявлялась прямая зависимость частоты поражения зрительного, лицевого и бульбарной группы черепных нервов от степени тяжести перенесенной дифтерии ротоглотки (р<0,05). При этом, после перенесенной дифтерии ротоглотки легкой формы при всех обследованиях больше страдали зрительный и кохлеарный нервы, и чем отдаленнее от острого периода заболевания срок обследования, тем чаще выявлялось поражение этих нервов (р<0,05 для кохлеарного нерва).

При исследовании мышечного тонуса так же как и в первых двух группах отмечалась мышечная гипотония в конечностях, коррелирующая с формой заболевания (r=0,3 при р<0,05) и достоверными различиями при сравнении между легкой и тяжелой, среднетяжелой и тяжелой формами (р<0,05).

При исследовании мышечной силы после тяжелой формы дифтерии ротоглотки зарегистрировано незначительное снижение силы в дистальных отделах рук и ног до 4 баллов у 3(16,7%) человек, у которых в острый период дифтерии ротоглотки развился периферический тетрапарез.

Исследование чувствительности в ногах показало снижение реакции на боль по типу «гольф» или «полугольф» после дифтерии ротоглотки легкой формы у 4(21%), после среднетяжелой формы-у 2(13,3%) и после тяжелой-у 12(66,7%) человек. Различия достоверны при сравнении между легкой и тяжелой, среднетяжелой и тяжелой формами как в руках, так и в ногах (р<0,05). Расстройства болевой чувствительности более выражены в ногах, чем в руках, после легкой и тяжелой форм дифтерии ротоглотки. И так же, как в І и во ІІ группах, установлена прямая корреляционная зависимость между частотой выявления нарушений болевой чувствительности в дистальных отделах конечностей и степенью тяжести перенесенного заболевания в остром периоде (r=0,4 при (р<0,05).

Снижение вибрационной чувствительности в руках определялось в интервале от 5 до 4 у.е. Прослеживается корреляционная зависимость снижения вибрационной чувствительности в руках до 5 у.е. от формы заболевания в остром периоде: чем тяжелее форма дифтерии ротоглотки, тем чаще выявляется нарушение вибрационной чувствительности (r= 0,3 при р<0,05).

Изменения вибрационной чувствительности в ногах зарегистрированы в интервале от 5 до 2 у.е. на шкале градуированного камертона. Для лиц ІІІ группы после легкой формы дифтерии ротоглотки характерно снижение вибрационной чувствительности до 4 и 5 у.е. на более дистальных точках. После среднетяжелой и тяжелой форм дифтерии ротоглотки характерно более глубокое изменение вибрационной чувствительности в интервале от 2 до 4 у.е. на всех исследуемых точках. Достоверно чаще по сравнению с легкой формой дифтерии ротоглотки определялось снижение вибрационной чувствительности до 3 и 4 у.е. на всех точках после тяжелой формы (р<0,05). В ІІІ группе установлена прямая корреляционная связь снижения вибрационной чувствительности на всех исследуемых точках в зависимости от тяжести перенесенного заболевания (r=0,3 при р<0,05). При сравнении показателей вибрационной чувствительности между легкой и тяжелой, среднетяжелой и тяжелой формами дифтерии ротоглотки данные достоверно отличались (р<0,05). Процент нарушений вибрационной чувствительности в ІІІ группе после тяжелой формы заболевания выше по сравнению с І и ІІ группами в руках (р<0,05). При сравнении показателей вибрационной чувствительности в конечностях с контрольной группой определяются достоверные различия между всеми формами дифтерии ротоглотки (р<0,001).

Нарушение мышечно-суставного чувства в ногах было выявлено у 1(5,3%) человека после дифтерии ротоглотки легкой формы и у 6(33,3%)-после тяжелой формы. Достоверных различий при сравнении изменений мышечно-суставного чувства по группам не обнаружено (р>0,05), но отмечалась корреляция этого показателя со степенью тяжести дифтерии ротоглотки (r=0,3 при р<0,05). Исследование сухожильных и периостальных рефлексов с рук у обследуемых лиц ІІІ группы выявило их равномерное снижение после различных форм дифтерии ротоглотки, что коррелировало с формой заболевания: чем тяжелее была форма, тем чаще изменения в рефлекторной сфере рук (r=0,3 при р<0,05).

Изменения в рефлекторной сфере у обследуемых лиц ІІІ группы иллюстрируют те же тенденции, что в І и во ІІ группах: во-первых, изменения больше выражены в нижних конечностях после перенесенной легкой формы заболевания. После перенесенной дифтерии ротоглотки среднетяжелой и тяжелой форм гипо- или арефлексия регистрировалась как в верхних, так и в нижних конечностях, и частота её обнаружения возрастала с утяжелением формы заболевания в остром периоде (r=0,3 при р<0,05). При сравнении изменений рефлексов между группами достоверно чаще гипорефлексия в ногах регистрировалась после перенесенной дифтерии ротоглотки среднетяжелой формы (р<0,05).

Мышечные атрофии у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки легкой формы, наблюдались в дистальных отделах ног у 1(5,3%) человека. После тяжелой формы заболевания они отмечались в кистях рук и дистальных отделах предплечий у 3 (16,7%) человек, в дистальных отделах ног-у 4 (22,2%). Выявление мышечных атрофий в ногах коррелировало со степенью тяжести дифтерии ротоглотки (r= 0,3 при р<0,05).

Содержание аутоантител в сыворотке крови определяли у 35 лиц, перенесших дифтерию ротоглотки различных форм свыше 7 лет после выписки из стационара. Из 35 человек переболели дифтерией ротоглотки легкой формы 13(68,4%) человек, среднетяжелой -12(80%) и тяжелой формы -10 (55,6%). Выявлено статистически достоверное повышение среднеобратного титра аутоантител более 7 лет после всех форм заболевания по сравнению с группой контроля (р<0,001) При сравнении этих показателей внутри группы в зависимости от степени тяжести перенесенного заболевания достоверные различия имели место при сравнении между легкой и тяжелой формами заболевания (р<0,05). При сравнении между собой среднеобратного титра аутоантител в сыворотке крови после легкой формы дифтерии ротоглотки в зависимости от срока обследования наблюдалась тенденция к постепенному снижению этого показателя после 4-х и более лет (во ІІ и ІІІ группах) от острого периода болезни. После перенесенной среднетяжелой формы также отмечалось снижение уровня аутоантител к 4 годам (во ІІ группе) после острого периода с последующим незначительным повышением с отдалением срока обследования (в ІІІ группе). После перенесенной тяжелой формы этот показатель практически не менялся и не зависел от срока обследования после перенесенного заболевания.

Электронейромиографическое обследование было выполнено у 35 человек. Свыше 7 лет после перенесенной дифтерии ротоглотки определялось статистически достоверное (р<0,05) снижение амплитуды М-ответа при стимуляции нервов ног в дистальных точках после перенесенной дифтерии ротоглотки .различных форм. При стимуляции нервов рук статистически достоверные изменения были по срединному нерву и проявлялись снижением амплитуд М-ответа как в дистальной, так и проксимальной точках стимуляции нерва после среднетяжелой и тяжелой форм заболевания и снижением скорости проведения импульса на проксимальном участке исследования нерва после тяжелой формы дифтерии ротоглотки.

Таким образом, при изучении неврологических осложнений периферической нервной системы в катамнезе у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки различной формы, можно считать очевидным наличие неврологических осложнений в виде моно- и полинейропатий, на что указывают жалобы, данные неврологического обследования, изменения электронейромиографических показателей, свидетельствующих о преимущественно аксональном поражении периферических нервов, особенно нервных стволов нижних конечностей.

С целью определения возможности прогнозирования течения и исхода дифтерийной полинейропатии был проведен регрессионный анализ клинико-лабораторных и электронейромиографических данных у всех 165 человек в зависимости от срока после острого периода дифтерийной инфекции.

В качестве зависимой переменной использовали оценку общего состояния, которая складывалась из жалоб, данных неврологического обследования, титра аутоантител и показателей ЭНМГ.

При математическом анализе выделены критерии, взаимосвязанные с оценкой тяжести состояния:

1.Жалобы на онемение рук, жжение в ногах.

2.Клинические данные -снижение остроты зрения, трицепс-рефлекса, вибрационной чувствительности в руках.

3.Наличие полинейропатий в остром периоде дифтерии ротоглотки.

4.Наличие сывороточной болезни в остром периоде дифтерийной инфекции.

5.Срок после острого периода перенесенного заболевания (1-3, 4-7 и более 7 лет). Все остальные показатели были исключены в процессе анализа по F-критерию. При этом, достоверно влияющими на зависимую переменную (р<0,05) оказались два параметра: снижение трицепс-рефлекса при неврологическом обследовании в катамнезе и наличие полинейропатий в остром периоде заболевания. На основании этих данных была рассчитана формула регрессионной взаимосвязи: 2,27-0,97х снижение трицепс-рефлекса -0,33х срок обследования - 0,55х полинейропатия в остром периоде.

Пример: при наличии сниженного рефлекса с трехглавой мышцы плеча при обследовании в катамнезе и наличии полинейропатий в остром периоде формула будет выглядеть следующим образом:

2,27-0,97х 1-0,33х 3 (срок обследования более 7 лет после заболевания)-0,55х 1=2,27-0,97-0,99-0,55=-0.24. Так.как, отрицательные значения недопустимы, исход ожидается с оценкой 0 баллов, т.е. можно ожидать, что у обследуемого есть изменения по всем параметрам (есть жалобы, есть клинические проявления полинейропатий, есть изменения на ЭНМГ и есть изменения титра аутоантител). Ожидалось выявить взаимосвязь между оценкой общего состояния, показателями ЭНМГ и уровнем аутоантител. Однако показатели ЭНМГ и аутоантител в процессе регрессионного анализа были исключены по F-критерию. Мы попытались выяснить, есть ли взаимосвязь только между уровнем аутоантител и данными электронейромиограммы. Для этого были взяты ЭНМГ данные срединного и большеберцового нервов как наиболее показательные. Как оказалось, достоверной связи между абсолютными показателями лабораторного и нейрофизиологического исследований нет, поэтому для выделения качественных взаимосвязей мы перешли к балльной оценке показателей ЭНМГ (амплитуда М-ответа, СПИ дист., СПИ прокс., латенция дист.) в каждой группе. Оценили их следующим образом:

-нет изменений вышеуказанных показателей ЭНМГ-0 баллов,

-показатели снижены- «-1» балл,

-показатели выше нормы-«+1» балл.

При анализе полученных ЭНМГ данных обследования больных в зависимости от формы тяжести и срока после перенесенного заболевания отмечено преимущественно аксональное поражение периферических нервов, особенно нервных стволов нижних конечностей. Степень поражения аксонов менялась в зависимости от срока обследования. Максимально выражены эти изменения через 1-3 года после перенесенной дифтерии ротоглотки, при этом, с увеличением срока обследования после легкой формы заболевания отмечается тенденция к постепенному восстановлению аксональной проводимости в руках. После среднетяжелой и тяжелой форм дифтерии ротоглотки незначительное улучшение ЭНМГ показателей отмечается к 4-7 годам после заболевания, но далее вновь происходит их ухудшение. При исследовании нервной проводимости в ногах независимо от формы перенесенной дифтерии ротоглотки незначительное улучшение данных ЭНМГ отмечается к 4-7 годам и после 7 лет отмечается прогрессивное ухудшение по всем исследуемым показателям.

При проведении корреляционного анализа взаимосвязи показателей ЭНМГ и титром аутоантител выявилась следующая зависимость:

1.Чем выше титр аутоантител, тем меньше амплитуда М-ответа при стимуляции большеберцового нерва после легкой формы дифтерии ротоглотки в І группе (r=0,8).

2.Чем выше титр аутоантител, тем выше суммарный балл по показателям ЭНМГ большеберцового нерва после легкой (r=0,6), тяжёлой форм (r=0,7) и меньше скорость проведения по большеберцовому нерву после тяжелой формы дифтерии ротоглотки при обследовании во ІІ группе.

С целью дополнительной проверки вышеизложенных утверждений был проведен кластерный анализ методом К-средних для определения группировки полученных лабораторных и клинических показателей. При анализе полученных данных было выяснено, что кластерообразующим фактором является уровень аутоантител. При этом отмечалось изменение показателей электронейромиограммы в сторону их снижения по мере увеличения титра аутоантител при переходе от кластера к кластеру.

Таким образом, можно считать очевидной взаимосвязь между степенью поражения нервных стволов и уровнем аутоантител. В то же время, мозаичная картина поражения периферических нервов не дает возможности прогнозировать исход по показателям ЭНМГ.

Полученные данные дают основание для внесения коррективов в сроки диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими различные формы дифтерии ротоглотки. Учитывая обнаружение патологических изменений в периферических нервах после выписки из стационара на протяжении 2 лет, максимальную выраженность показателей ЭНМГ и титров аутоантител к нервной ткани к 1-3 годам, диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими дифтерию ротоглотки легкой формы, целесообразно осуществлять в течение 3 лет. Периодичность осмотров зависит от жалоб пациентов, но должна быть осуществлена не менее 1 раза в 6 месяцев первые 2 года после острого периода и 1 раз в год на 3-м году наблюдения при отсутствии жалоб. Для перенесших дифтерию ротоглотки среднетяжелой и тяжелой форм диспансерное наблюдение целесообразно осуществлять 4 года с кратностью осмотров при отсутствии жалоб 1 раз в 6 месяцев в первые 3 года после острого периода и 1 раз в год в последующий год.