Особенности диагностики и лечения пневмоний, отягощенных предшествующей патологией, у военнослужащих в госпитале, дислоцированном в зоне вооруженного конфликта (Северо-Кавказский военный округ)

Остаточные клинико-инструментальные изменения

19

15,0

25

19,0

р=0,55 2

Койко-день

27,0

29,0

n - количество законченных случаев.

Характеристика исходов в обеих группах больных с легким течением пневмонии была близкой, однако при отягощенном течении наблюдался меньший процент законченных случаев заболевания с полным клинико-инструментальным выздоровлением. Соответственно чаще встречались случаи с остаточными изменениями в легких.

В процессе анализа полноты лечения при пневмонии легкого течения, рассматривались его состав и продолжительность. При легком неотягощенном течении лечение было полным в 128 случаях (в 90,1 %) и неполным в 14 случаях (в 9,8 %), р=0,0001 2.При легком отягощенном течении лечение можно было признать полным в 132 случаях (в 91,3 %), а в 8 случаях (5,7 %) оно было неполным (р=0,0001 2).

Анализируя исходы пневмонии среднетяжелого течения, можно отметить следующее (табл. 15).

Таблица 15 Характеристика исходов при пневмониях среднетяжелого течения .

n - количество законченных случаев.* Разница статистически достоверна р 0,05.

Полное выздоровление при неотягощенном течении было достигнуто в 72,0 % случаев, что на 5 % превышает процент случаев при среднетяжелом отягощенном течении.

Отмечено, что и при неотягощенном, и при отягощенном течениях процент лиц с полным выздоровлением статистически значимо превышал показатель частоты лиц с остаточными клинико-инструментальными изменениями (р=0,0014 2 и р=0,014 2 - соответственно). Койко-день при пневмонии средней степени тяжести с неотягощенным течением составил 29 дней, при среднетяжелом отягощенном течении - 32 дня. Сюда так же, как и при пневмонии легкого течения вошел реабилитационный период, в связи с чем показатель койко-дней увеличился. При отягощенном течении он оказался несколько большим, чем при неотягощенном.

Характеризуя полноту лечения больных пневмонией среднетяжелого течения можно сказать, что в 91,8 % случаев при пневмонии с неотягощенным течением (67 случаев) оно было полным. В 8,2 % случаев (6 случаев) - неполным; р=0,0001 2. При среднетяжелом отягощенном течении в 92,4 % (85 случаев) лечение было полным и лишь в 7,6 % (7 случаев) - неполным, р=0,0001 2. Причиной неполноты лечения чаще всего были организационные моменты - досрочная выписка по разным причинам, не связанным с медицинскими проблемами.

В целом, при легком и среднетяжелом течениях пневмоний полным лечением было охвачено 92,0 % больных и лишь 7,9 % больных были пролечены не полностью (р=0,01 2 и в том, и в другом случае).

В интересах прогнозирования тяжести течения пневмоний у военнослужащих при их поступлении в приемное отделение госпиталя был разработан и применен оригинальный опросник, включавший 16 позиций, оцененных в баллах. Были выделены:

факторы риска развития пневмоний, характерные для условий деятельности войск в регионе Северного Кавказа (призыв на службу из регионов Урала и Сибири - 1 балл, эвакуация непосредственно из зоны боевых действий - 2 балла, холодное время года - 1 балл, поздняя госпитализация - 1 балл, комбинация факторов - 2 балла);

предшествовавшие заболевания и состояния (дефицит массы тела - 3 балла, инфекция - 2 балла, ЛОР-патология - 2 балла, болезни органов дыхания - 2 балла, комбинация отягощающих процессов - 2 балла;

клинические проявления (лихорадка более 38,0 градусов - 2 балла, одышка - 1 балл, боли в груди - 1 балл, астения (адинамия) - 2 балла, гипотония - менее 100/70 мм рт. ст. - 2 балла, комбинация симптомов - 3 балла).

Результаты опроса первого дня вкладывались в историю болезни. Ретроспективный анализ такой оценки у 282 больных с легким течением пневмонии позволил выявить показатель 8,64 0,34, у 165 больных пневмонией средней степени тяжести - 12,0 0,5 балла (р 0,001). В большинстве случаев прогностическая оценка степени тяжести пневмонии совпадала с существующей клинической градацией тяжести и подтверждалась ретроспективно.

Таблица 16 Результаты опросника в зависимости от степени тяжести течения пневмонии

*статистически достоверная разница между средними значениями при легком и среднетяжелом течении р 0,001 2.

Данные опросника дополняли традиционный клинический метод диагностики степени тяжести пневмонии за счет оценки конкретных данных о факторах риска и предшествующей патологии у заболевших военнослужащих.

С учетом степени тяжести и отягощающей патологии внутренних органов с помощью опросника были выявлены следующие показатели (табл. 17).

Таблица 17 Результаты опросника у больных пневмонией в зависимости от отягощенности

*разница средних показателей статистически достоверна р=0,001 2.

При сравнении показателей средних значений результатов опросника между группами больных пневмонией различной степени тяжести с отягощенным и неотягощенным анамнезом была установлена существенная разница.

Таким образом, подтверждается роль отягощающих факторов в течении пневмонии. При этом, наоборот, отсутствие факторов отягощения и сопутствующей патологии практически обеспечивает более легкое и менее продолжительное течение пневмонии.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов риска развития пневмонии у молодых военнослужащих, характерных для зоны вооруженного конфликта, наиболее значимыми являются - первый год службы, холодное время года, зона призыва - Урал и Сибирь, курение, боевые специальности, эвакуация из зоны боевых действий, поздняя госпитализация, переохлаждение, комбинация факторов. Лица, призванные из северных регионов страны, чаще болеют пневмонией средней степени тяжести, нежели военнослужащие местного призыва.

2. Патология, предшествующая пневмонии: дефицит массы тела, перенесенные в прошлом инфекционная и ЛОР-патология, в меньшей степени хронические соматические заболевания, - способствует развитию и отягощает течение пневмоний у военнослужащих, заметно усиливая роль факторов риска. Дефицит массы тела имеет наибольшее значение в отягощении течения пневмонии. Влияние факторов риска и предшествующей патологии существенно возрастает в условиях эвакуации больных пневмонией непосредственно из зоны боевых действий.

3. Для пневмоний легкого и среднетяжелого течений на фоне дефицита массы тела и других форм предшествующей патологии характерны более выраженная симптоматика заболевания, особенно проявления интоксикационного синдрома, более высокая степень симпатикотонии, устойчивость симптомов в динамике патологического процесса

4. В обследовании больных пневмонией, в условиях фронтовой дислокации госпиталя, в рамках общепринятых стандартов, должно учитываться наличие предшествующей патологии. Это требует дополнительных исследований (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, биохимических исследований), определения в динамке индекса массы тела, более детального исследования вегетативного тонуса, адаптационного потенциала. Недостаточная оснащенность госпиталя ограничивает полноту обследования больных пневмонией (ФВД, ЭКГ, бактериологические исследования) и требует расширения возможностей диагностического блока госпиталя.

5. Лечение больных пневмонией в госпитале проводится с учетом предшествующей (сопутствующей) патологии. Это требует более продолжительного, комбинированного применения антибиотиков, дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии, лечения конкретных форм патологии, отягощающей течение пневмонии, в особенности гипотрофии. Выздоровление с остаточными явлениями в легких чаще отмечено у больных пневмонией с отягощенным фоном - в 28% при легкой и в 33% - при средне-тяжелой формах.. При неотягощенном течении такой исход наблюдался соответственно в 15% и в 19% случаев.

6.Средний койко-день при пневмониях с отягощенным течением больше, чем при отсутствии отягощения, как при легкой, так и среднетяжелой формах (соответственно 29 и 27, 32 и 29 дней), в том числе вследствие необходимости лечения предшествующей патологии. Такой отягощающий фактор, как дефицит массы тела, удается устранить к моменту выписки из стационара в 48 % случаев при легком течении пневмонии и лишь в 29 % случаев при среднетяжелом течении. Это обстоятельство, также как и нередкие случаи выздоровления с остаточными изменениями в легких, подтверждает необходимость использования реабилитационного этапа в условиях военного госпиталя.

7. Реабилитационный этап в рамках пульмонологического отделения госпиталя, проводится по окончании основной программы лечения в среднем у 78% реконвалесцентов, особенно часто у перенесших среднетяжелую пневмонию на фоне дефицита массы тела и другой предшествующей патологии. Этот период рассчитан до 15 дней; при более ранней выписке из госпиталя он продолжается в условиях медпункта войсковой части. Его программа включает дополнительные диагностические исследования (при необходимости), дополнительное питание, симптоматическую терапию, физиотерапию и направлена на устранение не столько остаточных явлений перенесенной пневмонии, сколько отягчающих влияний сопутствующей патологии.

8. Общепринятую методику прогнозирования, основанную на клинической оценке тяжести пневмонии, при поступлении больных в госпиталь целесообразно, с учетом специфики их эвакуации из медицинских пунктов войсковых частей, дополнить оценкой конкретных факторов риска, в частности, эвакуационного характера, характера предшествующей патологии, в том числе дефицита массы тела и выраженности интоксикационного синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контингент больных пульмонологического отделения госпиталя, дислоцированного в зоне вооруженного конфликта, должен включать больных с легким и среднетяжелым течением пневмонии. Более тяжелые больные, после оказания им неотложной помощи, переводятся в окружной госпиталь. Основу госпитализируемых составляют военнослужащие по призыву, первого года службы, заболевшие в холодное время года, призванные в основном из северных регионов страны, эвакуированные непосредственно из зоны боевых действий, с длительным переохлаждением в анамнезе, имеющие комбинацию указанных факторов риска, с предшествующей патологией внутренних органов.

2. Анализ факторов риска, предшествующей патологии, особенно дефицита массы тела, симптомов интоксикации, учитывающих специфику эвакуации больных из медицинских пунктов частей, должен дополнять традиционную диагностику степени тяжести пневмонии, основанную на оценке клинической картины. Использование с этой целью опросника, имеющего балльную основу, в целях раннего прогнозирования течения пневмонии в момент поступления больного в приемное отделение госпиталя еще до лабораторно-инструментального обследования, позволит лечащему врачу предложить более полную и широкую индивидуальную программу обследования и лечения больного.

3. Обязательный стандарт, составляющий основу диагностического обследования больных пневмониями в госпитале, в соответствующих случаях должен быть дополнен методами исследования предшествующей патологии, в частности определением индекса массы тела и других методов выявления гипотрофии, исследованием ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и других органов. При необходимости обследование должно приобретать динамический характер. Обеспечение полноты обследования больных требует расширения возможностей лабораторного и функционального блоков госпиталя.

4. Лечение больных пневмониями в военном госпитале должно проводиться в соответствии с обязательным стандартом и включать антибиотикотерапию, дезинтоксикационные, противовоспалительные, симптоматические средства и физиотерапию. В случаях предшествующей патологии, отягощающей течение пневмоний, необходимо назначение соответствующих медикаментозных и немедикаментозных программ. Особенно важно обеспечение дополнительным питанием больных - военнослужащих по призыву, имеющих дефицит массы тела (ИМТ 19,5).

5. По окончании терапии основного заболевания реконвалесцентам, военнослужащим по призыву необходимо использование реабилитационного периода в условиях госпиталя сроком до 15 дней. В наибольшей степени оно показано больным, перенесшим пневмонию со среднетяжелым течением, отягощенную дефицитом массы тела и другой предшествовавшей соматической патологией. В его основе должно быть устранение остаточных явлений пневмонии, продолжение лечения предшествовавшей патологии, физическая и психологическая реабилитация больных.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АП - адаптационный показатель

ВИ - вегетативный индекс

ВНС - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ДМТ - дефицит массы тела

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИМТ - индекс массы тела

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МОК - минутный объем крови

ПФЛ - пикфлоуметрия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВД - функция внешнего дыхания

ФГС - фиброгастроскопия

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности ведения больных пневмонией, сочетанной с предшествующей патологией внутренних органов/М.М.Кириллов, Д.В.Соснюк, В.И.Шкумат и др.//Сб. рез. 13-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания.-СПб., 2003.-С.208.

2. Заболевания легких у призывников/М.М.Кириллов, О.А.Шальнова, Д.В.Соснюк и др. // Сб.рез. 14-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2004. -С.37.

3. Соснюк Д.В. Виды и значение факторов, отягощающих течение пневмонии /М.М.Кириллов, Д.В.Соснюк, В.И.Шкумат//Лекарства и здоровье человека: Материалы Ш Астраханской науч.-практич. конф. - Астрахань,2004, - с. 65-66.

4. Роль факторов, отягощающих течение пневмоний/ М.М.Кириллов, Д.В.Соснюк, Ю.Р.Дерябин и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2004.-№ 3. -С. 38.

5.. Стартовая антибактериальная химиотерапия внебольничной пневмонии/ О.А.Лищенюк, Д.В.Соснюк, В.Л.Хацкевич и др.//Вестник новых медицинских технологий. - 2004, - №4. -С. 93-98.

6.Соснюк, Д.В. Значение факторов, отягощающих течение пневмонии/М.М.Кириллов, Д.В.Соснюк, В.И.Шкумат//Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. Сб. науч. работ. - 2004.- С. 107-108.

7. Пневмонии у военнослужащих с дефицитом массы тела/М.М.Кириллов, Д.В.Соснюк, Ю.Р.Дерябин и др.//Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. Сб. науч. работ. -.2004. - С. 109-111.

8. Пневмонии у военнослужащих в прифронтовом госпитале/ М.М.Кирилов, Д.В.Соснюк, В.Г.Кокоев и др.// Вестник новых медицинских технологий. - 2005. -№2. С.66-68.

9. Соснюк, Д.В. Прогнозирование тяжести течения пневмонии у военнослужащих при их поступлении в госпиталь/М.М.Кириллов, Д.В.Соснюк, В.И.Шкумат// Сб. рез.15-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С. 377.

Размещено на Allbest.ru