Актуальность проблемы. Институт питания РАМН провёл экспертизу курительных смесей Spice и аналогичных им, обнаружив в их составе психоактивные вещества (ПАВ). На основании данного заключения, 9 апреля 2009 года, Роспотребнадзор запретил оборот курительных смесей, содержащих в составе шалфей предсказателей (Salvia divinorum), гавайскую розу (Argyreia nervosa) или голубой лотос (Nymphea caerulea).31 декабря 2009 года голубой лотос, шалфей предсказателей, гавайская роза, а также JWH ? 018 и ряд других ? синтетических каннабиноидов внесены в список наркотических средств (НС) и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации (РФ) запрещён [2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 16, 17]. В ноябре 2010 года запрет был перенесен из Списка I в отдельный перечень: "Перечень растений, содержащих НС или психотропные вещества, либо их прекурсоры и подлежащих контролю в РФ" [1, 2, 4, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 14, 15, 17]. В РФ 21.01.2010 года также вступило в силу постановление № 1186 "О внесении изменений в некоторые постановления Правительства РФ по вопросам, связанным с оборотом наркотических средств", согласно которому к перечню НС и психотропных веществ, оборот которых в РФ запрещен, добавились 23 синтетических каннабиноида, входящих в состав курительных смесей. Несмотря на все запреты, по прежнему реклама курительных смесей, содержащих компоненты запрещенных к обороту веществ, сохраняется в сети Internet, их можно купить через Интернет ? магазины под видом благовоний. Наибольшую известность в РФ имеют курительные смеси: "Спайс" (англ. Spice ? специя): "SpiceSilver", "SpiceGold", "SpiceDiamond", "SpiceTropicalSynergy", "SpiceArcticSynergy" и другие. Кроме того, обнаружены аналогичные смеси, продаваемые под брендами Yucatan Fire, Smoke, Skunk, Sence, Genie и K2 [1, 4, 6, 8, 9, 15, 16, 17].

курительная смесь наркотическая зависимость

В данной ситуации значительно возрастает роль медицинских работников в профилактике употребления курительных смесей и лечении последствий [2, 3].

Курительные смеси (или курительные миксы) состоят из трав и экстрактов. Некоторые из этих растений действительно содержат биологически активные вещества, которые могут обладать определенным психоактивным действием (гликозид аукубин (англ. aucubin) в Pedicularis densiflora или алкалоид леонурин (англ. leonurine) в Leonurus sibiricus). В состав курительных смесей могут входить подготовленные особым образом различные части растений: корни, семена, листья, кора, цветы, и прочее. Смеси расфасованы в пакеты размером приблизительно 5 на 7,5 см, содержащие по 3 грамма смеси.

Каждая курительная смесь уникальна по своему составу. В них, помимо синтетических аналогов марихуаны, вызывающих эйфорию, добавляют галлюциногены, что приводит не только к серьезному токсическому воздействию на организм, но и к быстрому развитию наркотической зависимости [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 16, 17].

Среди популярных растений, использующихся для производства ароматических миксов, можно назвать шалфей предсказателей, дурман, красный мухомор, малую гавайскую древовидную розу, мимозу, гуарану. И это далеко не полный перечень существующих растений ? энтеогенов. В настоящее время всего в списке 298 растений, содержащих сильнодействующие наркотические или ядовитые вещества. Травы перемешиваются между собой в определенных пропорциях, обеспечивающих психотропный эффект. Наиболее распространенными являются следующие растения: Шалфей предсказателей (Salvia divinorum) ? вид растений из рода Шалфей, из листьев которого получают психоактивный галлюциноген. Попадает в организм человека при курении или жевании сальвии. Эффект длится от 2 до 10 минут при курении и от 15 минут до 2 часов при жевании. Длительность галлюцинаций нарастает в зависимости от дозы действующего вещества. Человек в состоянии интоксикации не может адекватно оценивать свои действия, вполне возможны панические атаки. Неспособность критически оценивать достоверность собственных переживаний может привести к самоповреждению или агрессии, направленной на окружающих [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].

Малая гавайская древовидная роза (Argyreia nervosa), галлюциногенные свойства которой были открыты в 60 ? е гг. прошлого века, обладает наивысшей концентрацией ПАВ из всего семейства. Эффекты перорального употребления семян сравнимы с действием ЛСД. Действие данного вещества обычно описывают как "психоделическое". Эффект визуален, с некоторыми изменениями пространства при открытых глазах и узорами при закрытых. Временное и пространственное восприятие серьезно нарушается, вызывая галлюцинации; "пять минут кажутся часом, а час кажется пятью минутами". Длительность опьянения варьирует от 4 до 12 часов со стойкими постэффектами, продолжающимися примерно в течение дня. Действие иногда сопровождается желудочным дискомфортом, тошнотой и рвотой, очень часто наблюдается мышечная слабость и головокружение, наступающее из ? за спазма сосудов. Может вызвать маточные сокращения, приводящие к выкидышам при употреблении во время беременности. Однако исследования, проведённые в 2008?2009 годах, показали, что действие Spice и аналогичных смесей обусловлено не растительными компонентами, а синтетическими агонистами каннабиноидных рецепторов различной химической природы (содержание в различных партиях варьируется): дибензопираны: HU? 210; циклогексилфенолы: CP 47,497 и его гомологи; нафтоилиндолы: JWH ? 018, JWH ? 073, JWH ? 398, фенилацетилиндолы: JWH? 250, Олеамид [3, 4, 5, 6, 7].

Сейчас наиболее востребованы среди молодежи курительные смеси, содержащие синтетические каннабиноиды JWH (на слэнге ? дживик, спайс, микс, трава, зелень, книга, журнал, бошки, головы, палыч, твердый, мягкий, сухой, химия, пластик, сено, липкий, вишня, шоколад, россыпь, рега, дым, зеленый флаг, ляпка, плюха и т.д.). Продавцы и потребители по глубине и длительности эффекта делят смеси на сильные, средние и слабые [4, 5, 6, 7, 8].

Синтез классических каннабиноидов начался в 1960?х годах после разъяснения химической структуры ТГК. Циклогексилфенолы (серия CP) были впервые синтезированы американской фармацевтической компанией Pfizer в 1970? х и 1980? х годах. Значительная часть синтетических каннабиноидов (серия JWH) была синтезирована американским химиком Джоном Хаффманом в университете Клемсон в период с 1995 года по настоящее время [3, 4, 6, 7, 9].

Синтезируемые в основном в Китае, синтетические каннабиноиды все шире завоёвывают популярность. На рынке они предоставлены в основном спайсами ? курительными смесями, в состав которых входит известный только производителям каннабиноид. Синтетические каннабиноиды, входящие в состав курительных смесей Spice, не входили в международные списки контролируемых наркотических веществ. В конце 2008?2009 прошли экспертизы курительных смесей, после обнаружения в них синтетических каннабиноидов, власти некоторых стран начали принимать меры по запрету данных соединений [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 13, 14].

Курительные смеси теперь делают сами распространители, придумывая для них оригинальное название: Аврора, Афган, Шарк, Goa?long, Love?mix, ExtraHo [2, 3, 4, 10, 11, 12, 13, 14].

Запрет в РФ синтетических каннабиноидов проходил в несколько этапов. Запрет правительства от 31.12.2009 года внёс ряд синтетических каннабиноидов в список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ запрещен. Запрет правительства от 7.07.2011 коснулся JWH? 250. Запрет правительства от 6.10.2011 коснулся всех каннабиноидов серии JWH, RCS? 4, RCS? 8 и их производных. Запрет правительства от 22.02.2012 коснулся синтетического каннабиноида ur?14 [4, 5, 6, 7, 8].

На сегодняшний день воздействие синтетических каннабиноидов на организм человека на данный момент изучено еще недостаточно. Хотя их действие на психику сходно с действием тетрагидроканнабинола (ТГК), нет данных о том, что риски, связанные с их употреблением, сравнимы с рисками при употреблении ТГК. Так, передозировка полного агониста каннабиноидных рецепторов может быть более опасной, чем передозировка частичного агониста (каким является ТГК). Курение приводит к высвобождению около 50% вдыхаемых каннабиоидов в кровоток. Пик концентрации достигается в плазме через 70 минут. Затем уровень снижается в течение одного часа, а субъективные эффекты воздействия исчезают за 6 часов [3, 4, 5, 6, 7, 11, 14].

Из кровотока СК попадают в клетки или остаются связанными с белками крови, или депонируются в жире, где при определенных условиях могут быть обнаружены через 2 ? 3 недели. Высокоаффинные связующие участки идентифицированы в печени и головном мозге [1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

Психические изменения происходят за счет активации рецепторов, чувствительных к каннабиоидам, в переднем мозге и мозжечке. В мозге каннабиноидысвязываются с G ? протеинсодержащими рецепторами нейронов и ингибируют аденилатциклазу (цАМФ). Метаболизируется в печени и затем экскретируется преимущественно через билиарную систему и, в меньшей степени ? через почки. Период полусуществования в плазме ? около 48 часов.

Каннабиноиды имеют высокую растворимость в липидах, поэтому взаимодействуют с клеточными мембранами, повышая их текучесть.

В связи с высокой липофильностью синтетических каннабиноидов, возникает специфический стимулированный процесс. Происходит агрегация тромбоцитов, которые могут прикрепиться к стенкам сосудов, образуя тромбы. Следовательно, в результате токсической реакции, возможно развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и других патологических процессов, которые могут являться следствием тромбоза сосудов, вплоть до летального исхода [1, 3, 4, 6, 7, 9, 13, 14, 15, 16, 17].

На начальном этапе, у пристрастившихся людей возникает сильная психологическая зависимость. Они убеждают себя в том, что это безвредно, безопасно, не вызывает привыкания, что они легко откажутся от употребления. Отказаться, к сожалению они не в силах.

При длительном употреблении появляется еще и физическая зависимость. Признаки курения смесей известны и позволяют выявить ее. Среди внешних признаков курения миксов следует выделить: покраснение кожи и белков глаз, слезоточивость; отеки рук; повышенная сухость волос; равнодушный взгляд; сутулость и изменение осанки; неловкие, замедленные движения; невнятная, слегка заторможенная речь; хриплость в голосе; постоянный душащий кашель.

Очень важно! Для того, чтобы вовремя оказать помощь человеку, увлекшемуся курением миксов, необходимо знать и обращать внимание на проявление характерных симптомов. На ранней стадии подобную проблему можно решить максимально эффективно и быстро, что в свою очередь поможет избежать тяжелых последствий от употребления спайсов и назначить эффективное адекватное лечение [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14].

Экспертиза курительных смесей установила, что вещества, входящие в состав подобных смесей, оказывают галлюциногенное и психотропное действие, содержат ядовитые компоненты и представляют потенциальную опасность для жизни и здоровья человека. Опрос потребителей показывает, что эффект проявляется в первые секунды в виде отрешенности от окружающего, сужения ясности сознания, эйфории, галлюцинаций, переходящих в депрессию и нарушения сна. После употребления курительных смесей может возникнуть состояние паники, парализация мышц, нарушается дыхание, появляются психические расстройства в виде иллюзий и галлюцинаций.

Клиническая картина и неотложные состояния, возникающие при употреблении курительных смесей: релаксация и/или эйфория; расширение зрачков; гиперемия конъюнктивы; сухость слизистых оболочек полости рта и горла; повышенный аппетит; ринит и/или фарингит; синусовая тахикардия; повышенное систолическое давление в положении лёжа; снижение систолического давления в положении стоя; галлюцинации или иллюзии; деперсонализация; чувство тревоги и/или замешательства. Нарушение функций может сохраняться от 4-х до 8 часов, то есть гораздо дольше, чем субъективные эффекты [2, 3, 4, 5, 7, 9, 11, 12, 14, 15, 17].

После употребления смесей в течение нескольких дней человек испытывает упадок общего физического состояния, снижение внимания, апатию, нарушение сна, перепады настроения.

При употреблении синтетических каннабиноидов формируется физическая зависимость, растет толерантность - необходимость увеличение разовой дозы и частоты приема [1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 12, 13].

Выделяют шесть стадий формирования зависимости:

? начало приема курительных смесей;

? поиск единомышленников по употреблению среди друзей и знакомых;

? систематическое употребление, возникает привыкание, появление синдрома отмены;

? употребление курительных смесей в больших дозах, в данном периоде начинаются проблемы в социуме, в семье;

? патологическое пристрастие к курительным смесям, человек полностью теряет контроль над окружающей ситуацией.

Синдром отмены появляется через несколько часов после прекращения приема курительной смеси и продолжается до 4 ? 5 дней.

К основным симптомам абстинентного синдрома (АС) относят: желание незамедлительно принять наркотик; раздражительность; нетерпеливость; потеря аппетита; снижение массы тела; диссомния; озноб; тремор; тошнота; миалгия; потливость; диарея; фотофобия; зевание [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Основные принципы комплексного лечения зависимости. Клинический опыт показывает, что часто встречается отказ от лечения в связи с анозогнозией, что вызывает необходимость тщательного обоснования необходимости лечения. Лечение должно быть направлено на исключение употребления курительных смесей и на улучшение физического, психического и социального здоровья. В связи с этим основным методом лечения является психотерапия [1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14].

Наиболее частыми причинами обращения за медицинской помощью является не формирование зависимости или факты употребления курительных смесей, а состояния, связанные с прямыми токсическими эффектами синтетических каннабиноидов. Среди них особого внимания требуют приступы паники и психотические расстройства [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 12, 14, 16, 17].

Панические реакции распространены у больных с личностными нарушениями (например, истероидными чертами и др.), обсессиями. Основные клинические проявления панических атак: приступообразно возникающая тревога (неспецифическое состояние, не имеет четкого, конкретного содержания); страх (имеет четкое, конкретное содержание; например - страх умереть от "сердечного приступа" и т.д.); вегетативные проявления тревоги и страха (чрезвычайно разнообразные симптомы - зависят от особенностей вегетативной нервной системы пациента) - чаще всего встречаются: тахикардия, гипергидроз, ощущение затруднения дыхания, сухость во рту, абдоминальный дискомфорт, головокружение, дрожание рук.

Главным методом лечения является использование психотерапевтических методик без ограничения активности или физической изоляции. В ходе собеседования пациенту разъясняется преходящий характер расстройства. Так же показаны анксиолитики в малых дозах (феназепам 0,001 или диазепам 0,005) [1, 2, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 12, 13].

Выраженные токсические реакции обычно требуют госпитализацию в палату интенсивной терапии. Лечение включает синдромальную терапию; при тщательном обследовании, возможно применение анксиолитиков. Для лечения амотивационнго синдрома используются антидепрессанты сбалансированного действия [1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].

Психотерапевтическое лечение проводится индивидуально и в группе, широко используется семейное консультирование с учетом факторов семейной истории. Используется индивидуальная и групповая психодрама с проработкой и терапией семейной истории. Работа с созависимыми членами семьи, разрыв замкнутого кольца патологических семейных отношений. Широко применяется когнитивно?поведенческая психотерапия, направленная на проработку убеждений, устранение патологических форм поведения, научение адаптивному поведению с помощью положительных и отрицательных подкреплений. Для снятия телесных "зажимов", "блоков", напряжения, "освобождения" сдерживаемых эмоций применяется телесно ? ориентированная психотерапия [2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17].

Профилактика употребления спайсов и других курительных смесей является частью общей профилактики употребления ПАВ. Медицинские работники должны принимать участие в первичной, вторичной и третичной профилактической работе.

Первичная профилактика направлена на предупреждение приобщения к употреблению ПАВ, вызывающих зависимость. Позитивная первичная профилактика возможна при обеспечении опережающего характера воздействия: создание стойких желательных установок возможно лишь до момента, когда у человека сформируются пронаркотические установки и формы поведения. Сформировать личностные ресурсы и навыки важно до того, как человек столкнется с ситуацией, требующей их использование. Современную стратегию профилактики часто называют психосоциальной иммунизацией. Важную роль играет совместная с педагогами разъяснительная работа в образовательных учреждениях [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Таким образом, лечение зависимости от курительных смесей должно быть комплексным и индивидуальным для каждого пациента. Оно должно быть направлено на исключение употребления курительных смесей и на улучшение физического, психического и социального здоровья.

Литература