Стоматологическое сопровождение и реабилитация в комплексном лечении пациентов со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Нуриева Наталья Сергеевна

14.01.14 - стоматология

Пермь 2012

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Филимонова Ольга Ивановна

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России Гилева Ольга Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России Жолудев Сергей Егорович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ЧГМА Минздравсоцразвития России

Латюшина Лариса Сергеевна

Ведущее организация: ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится ____________________________ 2012 года в _______ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: 614990, г.Пермь, ул.Петропавловская 26

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера» Минздравсоцразвития России и с авторефератом на сайте vak.ed.gov.ru.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди всех медицинских и социальных проблем злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест. Это обусловлено целым рядом причин, среди которых особенно выделяются высокие показатели заболеваемости и смертности, поздняя обращаемость больных за лечением и частая инвалидизация (Давыдов М.И, 2009).

Лечение злокачественных опухолей орофарингеальной зоны на современном этапе основывается на принципах мультидисциплинарного подхода, что позволяет уменьшить объем хирургических вмешательств, а в некоторых случаях даже избежать их (Канаев С.В., 2005, Тер-Ованесов М.Д. 2005, Важенин А.В., 2009). Результаты применения комплексного подхода, в лечении опухолей данной локализации, полученные большинством авторов, более эффективны, нежели результаты изолированного лучевого, химиотерапевтического или хирургического методов лечения (Rubenstein E.B., 2004, Salama A.R., 2009).

Ведущие онкологические клиники имеют достаточный опыт комбинированного лечения опухолей орофарингеальной зоны, что позволяет оценивать отдаленные результаты и сравнивать их (Чиссов В.И., 2005, Давыдов М.И., 2009). Однако для оценки эффективности лечения важным является изучение не только положительных, но и отрицательных эффектов, то есть осложнений и реакций. Многие авторы в своих отчетах об использовании комплексного метода в лечении злокачественных опухолей орофарингеальной зоны, не описывают нежелательные последствия лечения вообще, либо уделяют им поверхностное внимание (Скатова Е.А., 2002; Ивасенко П.И., 2010; Suntharalingam M., 2004). В то время, как именно развитие «реакций» со стороны органов и тканей орофарингеальной зоны на проводимую противоопухолевую терапию, приводит к вынужденным перерывам, увеличению продолжительности специализированного лечения, развитию функциональных нарушений в жевательно - речевом аппарате и переводу пациента на трубочный стол.

При анализе данных литературы по изучаемой проблеме выявлено, что большая часть работ посвящена радиологическому аспекту (Моисеенко В.М., 2002; Труфанов Г.Е., 2009; Jordan Р.А., 2006), а исследования, изучающие хирургические, химиотерапевтические реакции в доступной литературе практически отсутствуют. Кроме того, в литературе лишь мозаично встречаются указания на осложнения фотодинамической терапии, несмотря на современность и распространенность метода в лечении опухолей орофарингеальной зоны. Единственным общепринятым, но, к сожалению, малораспространенным методологическим подходом для учета и анализа ранних осложнений комбинированного лечения является система СТС (Common Toxicity Criteria - совокупных критериев токсичности) (Seegenschmiedt M.H., 1998). Эта классификация рассматривает ранние осложнения не по причине их возникновения, а по органам - мишеням. Такая универсальность и стандартность делают классификацию СТС «симптоматической», позволяющей только констатировать осложнения, но не осмысливать их патогенетические механизмы и следовательно выбирать тактику профилактики и лечения (Baumann M., 2008). Практически все исследования, касающиеся поздних осложнений комбинированного лечения, опираются на классификационную систему LENT (Late Effect Normal Tissue - поздних эффектов в нормальных тканях). Представленная шкала является громоздкой, сложной и трудноприменимой на практике для изучения реакций комбинированного противоопухолевого лечения опухолей конкретной локализации. Кроме этого все указанные классификации ориентированы на специалистов онкологического профиля, в то время как коррекцией осложнений и реакций орофарингеальной зоны, осуществляется, как правило, врачами-стоматологами.

Так как проблема патологических эффектов комбинированного лечения злокачественных новообразований рассматриваемой локализации представляется недостаточно изученной, отсутствуют и методы профилактики и лечения таких состояний. Данное обстоятельство нередко является причиной необоснованных отказов в оказании проведения стоматологической помощи таким пациентам. Часть практических стоматологов полагает, что оказание стоматологической помощи до, на этапах и после комплексного лечения, может вызвать «лавинообразное» нарастание количества осложнений как стоматологического, так и онкологического характера (Молоткова Н.Г., 1996; Rischin D., 2005.). Данное мнение субъективно, так как не всегда базируется на результатах научного анализа. Однако именно этот фактор является сдерживающим.

Таким образом, проблема лечения нежелательных эффектов противоопухолевой терапии злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, а именно проблема стоматологической подготовки, сопровождения и реабилитации пациентов с новообразованиями орофарингеальной зоны, получающих комплексное специализированное лечение, на сегодняшний день представляется чрезвычайно важной. Актуальность обоснована, с одной стороны, распространенностью и популярностью многокомпонентного подхода к противоопухолевой терапии, с другой - отсутствием обстоятельных исследований, посвященных проблеме осложнений комбинированного лечения и методик стоматологической подготовки, коррекции и последующей реабилитации.

Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилось улучшение непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения рака орофарингеальной зоны за счет снижения частоты и тяжести нежелательных клинических эффектов, путем введения стоматологического сопровождения и реабилитации.

Задачи исследования:

1. изучить характер, частоту химиолучевых реакций и осложнений при комплексном лечении рака орофарингеальной зоны, а также дать оценку их влияния на результаты лечения;

2. исследовать спектр, частоту, тяжесть хирургических осложнений и осложнений фотодинамической терапии при комплексном лечения рака орофарингеальной зоны;

3. создать индивидуальные ортопедические устройства для фиксации положения органов и тканей полости рта, а так же профилактики осложнений при проведении комплексного лечения рака орофарингеальной зоны;

4. проанализировать и научно обосновать доступный и удобный способ определения динамики течения химиолучевых реакций слизистой полости рта;

5. разработать алгоритм стоматологического сопровождения на всех этапах комплексного лечения;

6. обосновать необходимость стоматологической помощи после завершения комплексного лечения рака орофарингеальной зоны и описать алгоритм реабилитационных стоматологических мероприятий для пациентов данной категории.

Научная новизна работы

Впервые патологические эффекты комбинированного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны с лучевым, химиотерапевтическим, хирургическим и фотодинамическим компонентами рассмотрены комплексно, как единая онкологическая проблема.

Установлено, что нежелательные клинические эффекты комбинированного лечения опухолей орофарингеальной зоны сопоставимы по характеру, частоте и тяжести независимо от нозологической формы опухолевого процесса, а между нежелательными клиническими эффектами, обусловленными разными компонентами лечения, при условии их адекватного проведения, нет синдрома взаимного отягощения.

Выявлено, что в структуре нежелательных эффектов преобладают химиолучевых реакции, не имеющие органических последствий и не влияющие на тактику лечения. Хирургически-обусловленные осложнения комбинированного лечения составляя более трети всех осложнений, и в основном представлены выраженными функционально-косметическими расстройствами. Осложнения, встречающиеся при проведении фотодинамической терапии в орофарингеальной зоне, носят неспецифический характер.

Разработаны, апробированы и внедрены в практическое здравоохранение новые методики стоматологического сопровождения на этапах комплексного противоопухолевого лечения, а также алгоритмы стоматологической реабилитации позволяющие улучшить результаты комплексной противоопухолевой терапии.

Пат. 2404703 РФ Способ определения площади поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с помощью силиконовых оттискных материалов.

Пат. 88555 РФ Устройство для профилактики местных лучевых реакций языка.

Пат. 90335 РФ Устройство для профилактики местных лучевых реакций зубов;

Пат. 2406464 РФ Способ изготовления разборной модели для протезов мягкого неба.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм стоматологической подготовки и сопровождения пациентов со злокачественными опухолями орофарингеальной зоны на этапах комплексного специализированного лечения.

Описаны меры профилактики нежелательных клинических реакций и осложнений комплексного воздействия с учетом этапности лечения (лучевого этапа, химиотерапии, хирургического компонента и/или фотодинамического лечения) у пациентов данной категории.

Созданы апробированы и внедрены в практическое здравоохранение защитные индивидуальные ортопедические устройства, используемые пациентом во время сеансов лучевой терапии, а так же после оперативного вмешательства.

Разработан алгоритм стоматологической реабилитации пациентов после комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны, который является основой медицинских стандартов регионального уровня и может быть рекомендован для широкого применения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. До 60-70% осложнений комплексного лечения связаны с химиолучевыми мукозитами - состояниями проходящими, не имеющими органических и выраженных функциональных последствий, не влияющими на продолжение лечебной программы комплексного воздействия.

2. До 80% осложнений хирургического лечения - это нарушения функций жевания, глотания, речеобразования. Эти состояния требуют обязательной стоматологической коррекции, так как влекут за собой выраженные функциональные и психические изменения и влияют на качество жизни данной категории больных.

3. Предложенная методика стоматологической подготовки и сопровождения пациентов во время комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны позволяет уменьшить выраженность химиолучевых реакции и снизить количество осложнений хирургического лечения.

4. Предлагаемая методика определения площади поражения слизистой оболочки полости рта предоставляет возможность четко контролировать развитие (или купирования) химиолучевых мукозитов, являющейся важным критерием оценивания эффективности проводимой стоматологической терапии.

5. При использовании индивидуальных ортопедических устройств для защиты органов и тканей полости рта во время лучевой терапии доказано снижение выраженности лучевых реакций за счет выведения защищаемых зон из поля облучения.

6. При соблюдении четкой этапности ортопедического лечения и применении дополнительных методов фиксации с помощью пострезекционных протезов наблюдается уменьшение времени привыкания пациентов к ортопедическим конструкциям, более быстрое восстановление функций жевания, глотания, а также необходимого эстетического минимума.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены в работу хирургического (головы и шеи) и радиологического отделений Челябинского областного клинического онкологического диспансера, терапевтического и ортопедического отделений стоматологической поликлиники Челябинской государственной медицинской академии а так же стоматологических поликлиник города. В учебный процесс на кафедрах онкологии, терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия » Минздравсоцразвития России

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на следующих конференциях: научно-практическая конференция «Система организации стоматологической помощи населению, современные технологии в стоматологической практике Российской Федерации и Чешской Республики» (Челябинск, 2006); «Уралстоматология - 2006» (Челябинск, 2006); «Молодые исследователи медицины и биологии» (Челябинск, 2007,2009); «Медицина Южного Урала» (Челябинск, 2007); «Уралстоматология, оптика» (Челябинск, 2008); конференция молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2008, 2009,,2011); Международная стоматологическая конференция «Инновационные технологии в медицине» (Прага, 2008); Международная стоматологическая конференция «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» (Екатеринбург, 2008); Межрегиональная стоматологическая конференция «Актуальные проблемы в стоматологии» (Челябинск, 2009, 2011); I международная конференция молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2010); I Итало-Российская конференция «Онкология XXI век» (Сполетто, 2010); научно-практическая конференция «Имплантация от диагностики до профилактики» (Челябинск, 2010); Всероссийский конгресс «Стоматология большого Урала» (Екатеринбург, 2010); Всероссийский конгресс «Стоматология большого Урала» (Екатеринбург, 2011); Всероссийский конгресс «Инновации в стоматологии» (Пермь, 2011); Всероссийская стоматологическая конференция «Актуальные проблемы в стоматологии» (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 работ, в том числе 17 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских диссертаций, 1 учебное пособие, получено 4 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 84 рисунками. Указатель литературы содержит 360 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

стоматологический лечение злокачественный орофарингеальный

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России (ЧГМА), на базе Челябинского областного клинического онкологического диспансера (ЧОКОД). Временной интервал исследования охватывает 5-летний период с января 2005 по декабрь 2010 гг.

Материалом настоящего исследования послужили данные проспективного, лонгитудинального изучения результатов лечения 586 больных со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны. Все пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу были включены 195 пациентов, которым до, в процессе комбинированного или комплексного лечения и после его окончания выполнялась подготовка к специализированному лечению, стоматологическое сопровождение и реабилитация на кафедре ортопедической стоматологии ЧелГМА по разработанной нами «Схеме стоматологического сопровождения и реабилитации пациентов с опухолями орофарингеальной зоны». Группа сравнения была сформирована из 391 пациента, которые получали стоматологическую помощь, включающую в себя догоспитальную санацию лечение и реабилитацию в стоматологических учреждениях города.

Отбор больных для исследования производился в соответствии со стандартными критериями включения и исключения (Обухова О.О. и соавт., 2007). Критериями включения считали установленный диагноз злокачественного новообразования указанной, планируемое комплексное противоопухолевое лечение, возраст от 18 до 84 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критерием включения пациентов в основную группу, было отсутствие на момент поступления в ЧООД справки о санации полости рта (рис 1). Критериями исключения считались отказ больных от участия в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии и психических заболеваний.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Распределение больных по группам (дизайн исследования)

План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 г.) и был одобрен этическим комитетом ГЛПУ Челябинский областной клинический онкологический диспансер.

При формировании групп для сравнительного анализа принимали во внимание индивидуальность подходов к лечению злокачественных новообразований в зависимости от локализации, стадии, гистологического варианта и особенностей лечебной программы (рис 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2. Распределение больных по группам (дизайн исследования)

Из данных, представленных на рис. 3 видно, что больных с начальными стадиями злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, было несколько меньше, чем с распространенными (36,7% и 63,3% соответственно) (рис. 3).



Рисунок 3. Распределение пациентов в зависимости от стадийности опухолевого процесса (%).

Распределение больных в зависимости от локализации опухолевого процесса и групп основной и сравнения представлено на рисунке 3: новообразования дна полости рта встречались 147 (25%) случаев, языка 195 (33%), ротоглотки 139 (24%), верхней челюсти 36 (6%), нижней челюсти 12 (2%), слизистой оболочки щеки 21 (4%), носа 4 (1%), мягкого неба 18 (3%), ретромолярной области - 14 (2%) (рис4).

Рисунок 4. Распределение пациентов в зависимости от локализации первичной опухоли (абс, %)

Таблица 1

Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости от стадии опухолевого процесса (абс, %).

	Основная группа (n=195)	Группа сравнения (n=391)	Всего
I стадия	16(8,2%)	25(6,5%)	41(7%)
II стадия	63(32,3%)	111(28,5%)	174(29,7%)
III стадия	83(42,6%)	225(57,3%)	308(52,5%)
IV стадия	33(16,9%)	30(7,7%)	63(10,8%)

Примечание. Статистически значимых различий по критерию чІ между исследуемыми группами не выявлено

Из представленных в таблице 1 данных видно, что больных с начальными стадиями злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, было несколько меньше чем с распространенными (36,7% и 63,3% соответственно).

Таблица 2

Распределение пациентов основной группы и группы сравнения по возрасту (абс, %).

Возраст (года)	Основная группа (n=195)	Группа сравнения (n=391)	Всего
20-29	2 (0,5%)	3 (0,7%)	5(0,7%)
30-39	2 (1%)	6 (1,5%)	8(1,4%)
40-49	20 (10,2%)	41 (10,6%)	61(10,4%)
50-59	79 (40,4%)	153 (39,2%)	232(39,6%)
60-69	64 (32,6%)	115 (29,5%)	179(30,5%)
Старше 70	29 (15,3 %)	72 (18,5%)	101(17,2%)

Примечание. Статистически значимых различий по критерию Манна-Уитни между группами не выявлено

Анализ возрастного состава больных (таблица 2) подтверждает социальную значимость лечения злокачественных новообразований орофарингеальной области, поскольку 55,7% больных находились в трудоспособном и общественно-активном возрасте. Полученные результаты соответствуют данным других авторов (Чиссов В.И., 2004; Забалуева Л.М., 2005).

Из данных таблицы 3 следует, что распределение по полу было сопоставимым. Процентное соотношение мужчин в основной группе и группе сравнения 76,4% и 78%, женщин соответственно 23,6% и 22%.

Преимущественное поражение раком орофарингеальной зоны мужского населения соответствует данным, предоставляемыми другими авторами (Приходько А.Г., 2008; Чиссов В.И., 2007). Так у мужчин наиболее частой локализацией явилась ротоглотка (до 59,7%), язык (до 49,7%), и дно полости рта (до 49,6%). У женщин первые места занимали нос (25%), ретромолярная область (до 21,4%) и верхняя челюсть (до19,4%).

Таблица 3

Распределение пациентов основной группы и группы сравнения по гендерному признаку в зависимости от органной принадлежности (абс, %).

	Основная группа	Группа сравнения	всего
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
Рак дна полости рта	39 (26,5%)	10 (6,8%)	73 (49,6%)	25 (17%)	147 (25%)
Рак языка	49 (25%)	17 (8,7%)	97 (49,7%)	32 (16,4%)	195 (33%)
Рак ротоглотки	38 (27,3%)	7 (5%)	83 (59,7%)	11 (7,9%)	139 (24%)
Рак верхней челюсти	7 (19,4%)	4 (11%)	18 (50%)	7 (19,4%)	36 (6%)
Рак нижней челюсти	3 (25%)	1 (8,3%)	6 (50%)	2 (16,6%)	12 (2%)
Рак слиз. Обол. щеки	4 (19%)	2 (9,6%)	1 (57%)	3 (14,3%)	21 (4%)
Рак носа	1 (25%)	1 (25%)	1 (25%)	1 (25%)	4 (1%)
Рак мягкого неба	4 (22,2%)	2 (11,1%)	10 (55,5%)	2 (11,1%)	18 (3%)
Рак ретромолярной области	4 (28,6%)	2 (14,3%)	5 (35,7%)	3 (21,4%)	14 (2%)
Всего	149 (76,4%)	46 (26,3%)	305 (78%)	86 (22,%)	586 (100%)

Из представленных данных очевидно, что больные исследуемых групп были сопоставимы по полу, возрасту, стадии и локализиции опухолевого процесса.

Для анализа тяжести развившихся осложнений необходимо было оценить исходное состояние пациентов. Общее состояние онкологического больного (Performance status) рекомендовано определять по индексу Карновского (0 - 100 баллов) или шкале ECOG (0 - 4 балла) Баллы, используемые в индексе Карновского, сопоставимы в оценочной шкале, со статусом ECOG, так как обе эти системы широко используются в практическом здравоохраненимм и общеприняты в мировых кругах. Диаграмма распределения пациентов по сопоставимым индексам ECOG (Karnofsky) представлена на рис.5

Рисунок 5. Распределение пациентов с опухолями орофарингеальной зоны основной группы и группы сравнения по обобщенному критерию EGOG (Karnofsky) (%)

Исходное стоматологическое состояние пациентов являлось значимым не только для оценки тяжести развившихся осложнений, но и для проведения всего объема запланированного лечения в отведенные сроки и без перерывов. В силу существенных различий в образе жизни пациентов их исходное стоматологическое состояние также не было однотипным. Процедура обследования органов и тканей полости рта проводилась по разработанной ВОЗ и апробированной в РФ методике (Женева 1997г.). Для выявления сопоставимости групп по критерию исходного состояние органов и тканей ротовой полости мы использовали обычные методы стоматологического осмотра, определения индекса гигиены и индекса КПУ (таблицы 4 и 5).

Анализ полученных результатов исследования показал, что в среднем, у обследуемых пациентов уровень гигиены составил М=1,4 m=±0,1, что соответствует показателю «удовлетворительно». Выводы, полученные в результате обследования 586 пациентов с опухолями орофарингеальной зоны, соответствуют их анкетным данным о частоте ухода за полостью рта. Так, 2 раза в день чистят зубы 83,6% опрошенных, 1 раз в день 10,2%, вообще не чистят зубы 6,2 % больных.

Индекс КПУ (кариес, пломба удаленный) является общепринятым в мировой стоматологической практики, как критерий оценки распространенности кариозных поражений. У пациентов основной группы и группы сравнения он был высокий и составил в среднем М=15 m=±0,4 с преобладанием в структуре кариозных и удаленных зубов (таблица 5). Характер этого показателя не может не привлечь внимания к фактору отсутствия регулярной стоматологической помощи.

Таблица 4

Оценка гигиенического состояния полости рта у пациентов основной группы и группы сравнения (абс,%)

Уровень гигиены	хороший уровень (0,1-0,6)	Удовлетво-рительный (0,7-1,6)	Неудовлетворительный (более 1,7)	Средние показатели
Основная группа (n=195)	78(39,8%)	109(56%)	8(4,2%)	М=1,3 m=±0,1,
Группа сравнения (n=391)	140(36%)	228(58,4%)	23(5,6%)	М=1,5 m=±0,2,
Всего (n=586)	218(37,2%)	337(57,5%)	31(5,6%)	М=1,4 m=±0,1,

Таблица 5

Оценка индекса интенсивноси кариеса (КПУ) пациентов основной группы и группы сравнения

	Кариозные зубы	Пломбированные зубы	Удаленные зубы	Средние показатели
Основная группа (n=195)	М=23 m=±0,3	М=10 m=±0,3	М=18 m=±0,2	М=17 m=±0,3
Группа сравнения (n=391)	М=19 m=±0,2,	М=6 m=±0,4,	М=14 m=±0,3,	М=13 m=±0,4
Всего (n=586)	М=21 m=±0,3	М=8 m=±0,4	М=16 m=±0,3	М=15 m=±0,4

Примечание: расчет по параметру положения средней арифметической с указанием ошибки репрезентативности.

Так как одним из осложнений комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны является ксеростомия, всем пациентам на момент госпитализации проводили измерение слюноотделения. При проведении сиалометрии была использована «Методика сбора смешанной нестимулированной слюны в состоянии покоя» (таблица 6).

Таблица 6

Оценка показателей сиалометрии у пациентов основной группы и группы сравнения на момент госпитализации (М±m).

Группы	Скорость слюноотделения (мл/мин)
Основная группа (n=195)	4,0±0,04
Группа сравнения(n=391)	3,96±0,03
Всего(n=586)	3,98±0,04

р > 0,05.

На момент госпитализации все пациенты не отмечали симптомов ксеростомии и у них были сохранены все слюнные железы. Средний показатель сиалометрии (общей нестимулированной слюны) на момент госпитализации составлял M= 3,98±0,04.

Возможность употребления пищи разной консистенции на этапах ортопедического лечения оценивалась следующим образом: присутствие в рационе больного пищи твердой или средней жесткости - хороший результат; при питании только мягкой пищей - удовлетворительный результат; нефизиологическое питание - неудовлетворительный результат.

Алгоритмы обследования больных и протоколирования результатов выполненных вмешательств

Лечение больных основной группы и группы сравнения осуществлялось согласно установленным стандартам лечения злокачественных новообразований. При выборе вида специализированного комплексного лечения пациента обследование проводили по традиционной схеме, включавшей в себя общеклинические и биохимические анализы, консультацию терапевта, анестезиолога и других специалистов. При выявлении сопутствующей терапевтической патологии рекомендовалось соответствующее обследование и медикаментозная коррекция в зависимости от тяжести нарушений. Для оценки степени местной распространенности опухолевого процесса и при планировании стоматологической реабилитации применяли уточняющие методики лучевой диагностики. Изучение данных клинических наблюдений проводилось по схеме, на основании которой осуществляли статистический анализ и разработка наиболее оптимальных вариантов стоматологического сопровождения и реабилитации. На каждого пациента составлялась карта в формате электронной таблицы, содержавшей подробные сведения о проведенном лечении, особенностях онкологического и стоматологического лечения. Все пациенты основной группы получали стоматологическую подготовку, сопровождение и реабилитацию по разработанным алгоритмам.

Статистическая обработка материала

Для достижения поставленной цели был использован комплекс математико-статистических и социально-гигиенических методик: выкопировка данных из отчетной документации, непосредственное наблюдение, клиническое лечение, социологический опрос в виде полустандартизованного интервью и статистическая обработка полученного материала. Для социологического исследования была использована традиционная методика опроса в виде полустандартизованной анкеты с применением изменений и рекомендаций известных авторов (Громыко Г.Л.,2002; Шиган Е.М., 1897).

Статистическая обработка данных и оценка достоверности различий, исходя из дизайна исследования, проводилась по общепринятым методикам. Для определения статистической значимости межгрупповых различий применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Исходную сопоставимость сформированных групп по качественным показателям оценивали при помощи критерия чІ. В случае связанных выборок, применяли парный критерий Вилкоксона. Отличия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Данные, характеризовавшие наличие или отсутствие осложнений, относились к качественным бинарным показателям (Реброва О.Ю., 2002). Вся статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., USA).

При описании распределения качественных бинарных номинальных показателей использовался параметр положения средней арифметической для каждого конкретного эпизода анализа. Полученные результаты приводились с указанием их ошибки репрезентативности: При попарном сравнении качественных показателей (частот бинарного признака) для каждого эпизода сравнения рассчитывался критерий достоверности различия сравниваемых величин критерий Стьюдента (t).

Данные, характеризовавшие наличие или отсутствие осложнений, относились к качественным показателям. Для анализа различия частот признака в исследуемой и контрольной группе был использован непараметрический метод анализа - точный критерий Фишера. Данные, характеризовавшие сроки начала и продолжительность изучаемых событий, относились к количественным дискретным и анализировались параметрическими методами. При анализе различия сроков начала и продолжительности изучаемых событий был также использован t-критерий Стьюдента. Корреляция (мера статистической взаимосвязи) для качественных признаков вычислялась по Пирсону (метод расчета коэффициента корреляции квадратов). Корреляция между группами признаков оценивалась по массивам данных в соответствующем модуле программного пакета STATISTICA 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стоматологическая подготовка пациентов с опухолями орофарингеальной зоны к специализированной противоопухолевой терапии.

Для профилактики развития осложнений противоопухолевого лечения рака орофарингеальной зоны особое значение имеет состояние полости рта.К сожалению, в нашем исследовании были получены неутешительные данные относительно исходного стоматологического состояния (рисунок 6). Так, среди пациентов из группы сравнения, получавших стоматологическую помощь в учреждениях города, на момент госпитализации было санировано 4,8% больных.



Рисунок 6. Количественный показатель неудовлетворительной санации полости рта у пациентов с опухолями орофарингеальной зоны на момент госпитализации(%).

Этот факт остается тем более тревожным, что из всех обследованных пациентов (176 человек (30%)) первично обратились с жалобами к стоматологу (рисунок 7).

Рисунок 7. Структура первичной обращаемости пациентов с опухолями орофарингеальной зоны к специалистам(%)

Из собранного анамнеза также выявлено, что 59,2 % пациентов (с их слов), лечились самостоятельно до обращения к специалистам. Однако даже и после обращения к специалистам неонкологического профиля консервативное лечение затягивалось (рисунок 8) так, пациенты в среднем затратили на лечение самостоятельно или у специалистов неонкологического профиля 1-3 месяца-52,4%, 4-6 месяцев 28,6%, от 6 месяцев до года -19%



Рисунок 15. Сроки амбулаторного лечения пациентов до направления к врачу-онкологу.

При проведении комплексного лечения опухоли орофарингеальной зоны, все металлосодержащие ортопедические конструкции должны быть сняты на догоспитальном этапе. Пользование съемными протезами возможно только во время приема пищи при отсутствии травмирования слизистой оболочки полости рта.

При проведении стоматологического обследования, на момент госпитализации в отделение головы и шеи, нами были получены следующие данные таблица 7.

Таблица 7

Наличие ортопедических конструкций у пациентов с опухолями орофарингеальной зоны на момент госпитализации (абс, %).

Группы	Ортопедические конструкции отсутствовали	Металлические коронки и мостовидные протезы	Металлические корони и съемные протезы	Полные съемные протезы	Комбинированные металлопластмассовые и металлокерамические протезы
Основная группа (n=195)	27(14%)	96(49%)	49(25,3%)	17(9,4%)	9(5%)
Группа сравнения(n=391)	63(16,2%)	182(46,6%)	86(22%)	33(8,4%)	27(7%)
Всего(n=586)	90(15,3%)	278(47,4%)	136(23,2%)	50(8,5%)	32(5,6%)

У пациентов присутствовали протезы, которые должны были быть сняты на догоспитальном этапе. Так, протезы были сняты или отсутствовали только у 15,3% (90 человек). Металлические несъемные протезы в полости рта были у 47,4% (96 человек). Комбинация съемного протеза и металлических коронок 23,2% (136 человек). Полные съемные акриловые протезы были у 8,5% (50 человек). Комбинированные (металлопластмассовые и металлокерамические) у 5,6% (32 человека). При этом многие ортопедические конструкции были несостоятельными, имели ряд дефектов: неоднородности и поры, невыраженную анатомическую поверхность и плохое прилегание к протезному ложу. Протезы балансировали и травмировали подлежащие ткани, а та же не были выверены по окклюзии, однако данные ортопедические конструкции регулярно использовались пациентом во время еды, либо носились постоянно. Обращает на себя внимание, что при этом 7,2% (42 человека) больных считают возможной причиной возникновения у них опухоли - протез.

Стоматологическое сопровождение пациентов с опухолями орофарингеальной зоны во время специализированной противоопухолевой терапии.

При лечении рака орофарингеальной зоны, в зависимости от стадии и локализации, используются следующие подходы: комплексное лечение комбинированный метод и лучевая терапия как самостоятельный метод. При решении вопроса о проведении только лучевого лечения суммарная очаговая доза для рака орофарингеальной области определяется в зависимости от стадии опухолевого процесса. Так, при Т1 стадии она составляет - 60-66 Гр., Т2 -- 65-70 Гр, ТЗ-4 -- более 70 Гр. Повышение СОД более 70 Гр осуществляется путем сочетания дистанционного и внутритканевого облучения. С целью усиления эффективности радиотерапии используют одновременное применение лучевой терапии и противоопухолевых препаратов. Радиомодификацию цисплатином проводят при раке оро-фарингеальной области Т1-4 N1-3M0 и Т3-4 N0M0. С предоперационной лучевой терапией в динамическом режиме по 100мг\м2 в 1 и 22 дни лечения и при радикальном СПЛИТ курсе лучевой терапии по 100мг\м2 в 1, 22, 43 дни. На рисунке 16 представлено распределение пациентов в зависимости от получаемого лечения. Так, лучевая терапия без радиомодификации проводилась в 285 случая, причем 184 пациента получали лучевое лечение в динамическом режиме фракционирования (3 х 4 Гр + 13-14 х 2 Гр), а 111 ? в традиционном (20-22 х 2 Гр). Комбинация облучения с химиотерапией проводилась в 291 случае. В качестве химиопрепарата использовался цисплатин. Химиолучевая терапия, являясь важнейшим элементом лечения больных раком орофарингеальной области, в то же время сопровождается обычно развитием осложнений в виде химиомукозита (ХМ), радиомукозита (РМ) и ксеростомии.

Рисунок 16. Распределение пациентов основной группы и руппы сравнения в зависимости от получаемого лучевого и химиолучевого лечения.

На момент окончания химиолучевого лечения у пациентов основной группы и группы сравнения были получены следующие результаты развития химио- и радиомукозитов. (таблица 8).

Таблица 8

Развитие химио- и радиомукозитов у пациентов основной группы и группы сравнения получающих лучевую терапию в традиционном и динамическом режиме и химотерапию.

Основная группа (n=195)	Лучевое лечение (n=295)	Химиотерапия (n=291)
	Традиционный режим(n=111)	Динамический режим(n=184)	стоматита нет	кандидозный стоматит	эрозивный стоматит
	рм.1	рм.2	рм. 3-4	рм.1	рм.2	рм. 3-4
	22,9% (9)	52,3% (22)	23,9% (11)	18,5% (12)	62,3% (42)	19,2% (14)	92,4% (78)	5,8% (5)	1,8% (2)
Контрольная группа (n=391)	6,2% (4)	54,1% (37)	39,7% (28)	4,8% (6)	63,7% (74)	31.5% (36)	86,3% (178)	10% (20)	3,7% (8)

р < 0,05.

Из представленной таблицы видно, что в основной, и в контрольной группе на момент завершения химиолучевого лечения преобладал радиомукозит 2 степени. Статистика же по начальным и клинически значимым формам лучевых реакций была различна. Если в основной группе в среднем 20% пациентов завершили лучевую терапию с минимальными лучевыми реакциями, то в группе контроля таких больных было только в среднем 5,4%. р=0,02 Однако, картина клинически значимых радиомукозитов была противоположной: пациенты основной группы завершили лучевое лечение с 3 степенью лучевых реакций в 21% случаев, а в группе контроля -34%. р=0,02.

В некоторых случаях, при развитии радиомукозита 3-4 степени и осложнении его эрозивным или кандидозным стоматитом, радиологи вынуждены были делать незапланированные перерывы в лечении. Так, незапланированные перерывы у пациентов основной группы были в 6,9% случаев, а в группе контроля в 12,2% случаев таблица 9.

Таблица 9

Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости от наличия и продолжительности перерывов в химиолучевом лечении

Группы	Наличие незапланированных перерывов в химиолучевом лечении	Продолжительность перерывов
Основная группа (n=195)	14 (6,9%)	10 ±0,04
Контрольная группа (n=391)	48 (12,2%)	1 4± 0,02

Кроме параметров развития лучевых реакций указанных выше, в проведенном нами исследовании четко можно отметить изменения в сроках возникновения и тяжести течения радиомукозитов при динамической и традиционной схемах облучения таблица 10.

Во всех группах при традиционном фракционировании лучевые реакции 1 степени начинались на 10-12 сутки, при динамическом режиме на 5-7 сутки, что соответствует дозе в 20--24Гр и перехрдили в клинически значимые на 20 и 16 сутки соответственно, при дозе 40-46Гр. Стоит отметить, что при динамическом режиме на момент окончания лечения лучевых реакций 3-4 степени было на 7,8% меньше, чем при традиционном, что вероятнее всего, обусловлено длительностью проведения лучевой терапии.

Для оценки эффективности проводимых стоматологических манипуляций, необходимо четко следить за изменениями, уменьшениями или увеличениями площади поражения слизистой оболочки полости рта. Для этих целей нами был предложен и впоследствии получен патент на изобретение: пат. 2404703 РФ Способ определения площади поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с помощью силиконовых оттискных материалов. При определении очага поражения снимался его силиконовый отпечаток, который переносился на миллиметровую бумагу, через день измерение повторялось. Полученные данные позволяли сделать выводы об эффективности или неэффективности проводимого стоматологического лечения. Кроме того, с помощью данной методики, нам удалось уточнить динамику течения клинически значимых мукозитов (3 степени) и перехода их в 4 степень (таблица 11).

Таблица 10

Сравнение сроков возникновения и выраженности проявлений радиомукозитов слизистой оболочки полости рта на момент окончания лучевой терапии в традиционном и динамическом режимах

Режимы	Возникновение РМ 1 степени	Возникновение РМ 3 степени	Степень РМ на момент окончания лечения
	доза	сутки	доза	сутки
Традиционный режим(n=111)	20-24Гр	12±0,04	40-46Гр	20±0,03	1-13 (11,7%) 2-59 (53,2%) 3-4 39 (35%)
Динамический режим(n=184)	20-24Гр	7±0,03	40-46Гр	16±0,03	1-18(9,8%) 2-116(63%) 3-4 50(27,2%)

Данные приведенные в таблице свидетельствуют о более раннем и сильном проявлении лучевых реакций при динамическом режиме облучения 16±0,03 сутки против 20±0,03 сутки при традиционной методике фракционирования. А разработанная схема определения площади поражений зарекомендовала себя как хороший способ контроля за динамикой изменения очагов повреждения слизистой оболочки полости рта. Что особенно важно при развитии клинически значимых форм радиомукозитов, так как переход от 3 степени лучевых реакций к 4 является показанием для приостановки химиолучевого лечения и назначения перерыва, для купирования реакций слизистой оболочки ротовой полости.

Таблица 11

Динамика появлений и изменений при переходе радиомукозитов 3 степени в 4 степень.

Группы	Общее количество больных	традиционный режим фракционирования	динамический режим фракционирования
		30-40Гр.	40-50Гр.	30-40Гр.	40-50Гр.
Радиомукозит 3-4 степени	25 (средняя площадь поражения от 60ммІ)	7 (41,7%) 60±4ммІ Радиомукозит 3 степени	11 (58,3%) 80±6ммІ Радиомукозит 4 степени	2 (38,5%) 62±2ммІ Радиомукозит 3 степени	5 (61,5%) 84±4ммІ Радиомукозит 4 степени
		20±0,03 сутки	24±0,02 сутки	16±0,03 сутки	20±0,03 сутки

В качестве меры стоматологической профилактики развития лучевых реакций нами разработан и внедрен в практику лучевых отделений Челябинского областного онкологического диспансера ряд индивидуальных ортопедических защитных устройств, таких как:

Пат. 88555 РФ Устройство для профилактики местных лучевых реакций языка. Индивидуальная ортопедическая каппа используется для профилактики лучевых поражений языка, при лучевом лечении злокачественных новообразований челюстно-лицевой области. Во время сеанса лучевой терапии при использовании данной конструкции язык прижимается ко дну полости рта и фиксируется в заданное положение. Это позволяет минимизировать возможность его попадания в зону облучения при лучевой терапии верхней челюсти (твердого и мягкого неба). В качестве материала для изготовления каппы мы использовали стандартные поливиниловые пластины SPECIALTY SHEET RESINS (Dental Resources, США), а изготавливали каппы методом вакуумной формовки на аппарате PROFORM, предпочитая их каппам из стандартных акриловых пластмасс.

Пат. 90335 РФ Устройство для профилактики местных лучевых реакций зубов. Данная каппа изготавливалась в том случае, если у пациента в полости рта оставались металлические или металлокерамические конструкции, которые он отказывался снимать в процессе санации. В такой ситуации мы вводили в изготавливаемые ортопедические конструкции свинцовые пластины, располагая их только на месте наличия металла в полости рта. Свинец экранировал металлические коронки, препятствуя их облучению. Таким образом исключалась возможность возникновения эффекта вторичной ионизации тканей полости рта от металлических протезов.

Гибкие каппы для реминерализирующей терапии, так как топическое нанесение фторида при помощи индивидуальных капп является обязательным для всех пациентов, доза облучения полости рта которых составляет более 40 Гр.

Устройства для фиксации широко открытого рта. Данное ортопедическое устройство можно представить в виде дезокклюзионной каппы. Две частичные каппы, разведенные на величину широко открытого рта с надежной фиксацией челюстей и уступом для языка. Выполнение элемента в виде частичных капп, четко отражающих рельеф зубного ряда или беззубого альвеолярного отростка, позволяет точно фиксировать устройство в полости рта. Благодаря использованию дезокклюзионной каппы, степень открывания рта не меняется в течение всего сеанса лучевой терапии, нижняя челюсть не смещается и не попадает в зону облучения.

Данные ортопедические устройства изготавливались всем пациентам основной группы в клинике медицинской академии таблица 12.

В то время, как несмотря на необходимость применения капп при лучевом и химиолучевом лечении, в стоматологических учреждениях города они фактически не изготовляются, несмотря на рекомендации врачей-радиологов рисунок 17. Некоторые пациенты в качестве защитных капп используют стандартные спортивные каппы, либо каппы изготовленные самостоятельно из подручных материалов (пробка, пенопласт).

Таблица12

Индивидуальные ортопедические устройства у пациентов основной группы.

Пациенты, получающие лучевую терапию	Дезокклюзионные каппы	Каппы для фиксации языка	Каппы для проведения реминерализирующей терапии	Каппы со свинцовыми вкладками
(основная группа) n= 195	84 (43,1%)	16 (8,2%)	163 (83,6%)	8 (4,1%)
Контрольная группа (n=391)	Необходимо 152(38,9%) Есть 12 (3%)	Необходимо 48(12,3%) Есть 6 (1,5%)	Необходимо 284(72,6%) Есть 34 (8,7%)	Необходимо27(6,9%) Есть 2(0,5%)

Примечание: в основной группе количество необходимых индивидуальных ортопедических конструкций и изготовленных совпадало.

Рисунок 17. Наличие защитных капп у пациентов группы контроля (%)

На наш взгляд использование защитных устройств, является важнейшим элементом вторичной профилактики радиомукозитов полости рта, что подтверждается снижением клинически значимых мукозитов в основной группе на 13%.

При подготовке пациентов к хирургическому лечению, обязательным моментом является изготовление протезов, накладываемых непосредственно на операционном столе. К данной категории мы отнесли: (таблица 13)

Таблица 13

Послеоперационные ортопедические конструкции

Послеоперационныеортопедические конструкции у пациентов	Всего конструкций для наложения пациенту на операционном столе	Фиксирующие каппы	Профилактические протезы	Резекцион ные пластины
основная группа (n= 195)	79 (100%)	8 (10,1%)	17(21,5%)	54(68,3%)
Контрольная группа (n=391)	Необходимо 254 (64,9%) есть 62 (15,9%)	Необходимо 63(16%) есть 2 (0,5%)	Необходимо 48(12,3%) есть -	Необходимо 143 (36,6%) есть 60(15,3%)

Примечание: в основной группе количество необходимых послеоперационных ортопедических конструкций и изготовленных совпадало.

Фиксирующие каппы: применялись нами при необходимости зафиксировать части нижней челюсти в правильном положении. Данные ортопедические устройства изготавливались и накладывались пациенту на операционном столе в тех случаях, когда хирургическое восстановление непрерывности нижней челюсти было отсрочено и выполнялось вторым этапом по ряду причин.

Профилактические протезы - ортопедические конструкции, накладываемые пациенту на операционном столе для профилактики возникновения подвижности в соединении (при разведении нижней челюсти), скрепленном титановыми мини-пластинами.

Резекционные пластины - ортопедические конструкции накладываемые при удалении части верхней челюсти, для разобщения полости рта и полости носа, поддержание перевязочного материала, нормализации функций дыхания, питания и речи. Нами было изготовлено два типа резекционных пластин: из акриловых пластмасс и термопластин. В ходе изготовления выявлен ряд преимуществ и недостатков (таблица 14).

Таблица 14

Резекционные пластины

Резекционные пластины из акриловых пластмасс 34 (62,9%)	Резекционные пластины из термопластин 20 (37,1%)
Преимущества
1. исторический приоритет, проверенный временем 2. доступность технологии 3. возможность изготовления в любой лаборатории	1. экономическая целесообразность (40 рублей) 2. наличие эластичного внутреннего слоя 3. короткие сроки изготовления 4. отсутствие аллергического и токсического действия на ткани полости рта 5. гладкая поверхность
Недостатки
1. наличие остаточного мономера 2. высокая поверхностная пористость 3. недостаточная фиксация протеза металлическими кламмерами 4. возможное травмирование слизистой полости рта твердым базисом	1.обязательно наличие аппарата для вакуумной формовки и термопластин 2.необходимость в специально подготовленных врачах или техниках 3.недостаточная фиксация дентоальвеолярными кламмерами 4.сложность при изготовлении формирующей части

Выбор конструкции зависел от исходной клинической ситуации. Например, наличие интактного зубного ряда на оставшейся стороне требовало изготовления непрерывного дентаальвеолярного кламера из двухслойных (внутреннего эластичного и наружного плотного слоев) термопластин. В то же время наличие на противоположной резекции стороне дефектов зубного ряда указывало на необходимость изготовления стандартной резекционной пластины с множеством гнутых кламеров. После операции все больные с теми или иными резекционными пластинами могли внятно говорить и принимать пищу через рот, избежав тем самым необходимости нахождения на зондовом питании. В дальнейшем процесс изготовления формирующего и замещающего протезов с использованием стандартной резекционной пластины был более успешным, ввиду более легкого моделирования на ней формирующей части и постановки зубов. Однако окончательный выбор конструкции резекционного протеза должен полагаться на усмотрение стоматолога и хирурга-онколога, исходя из определенной клинической ситуации.

Стоматологическая реабилитация пациентов с опухолями орофарингеальной зоны после специализированной противоопухолевой терапии.

Одним из важнейших критериев эффективности любого метода лечения является снижение уровня отрицательных реакций и осложнений (Бардычев М.С. 2003, Курпешева А.В. 2003, Привалов, А.В. 2003).

Химиолучевые осложнения (повреждения) - такие органические и функциональные изменения органов и тканей, которые не проходят самостоятельно и требуют специального лечения.

В зависимости от продолжительности времени после облучения и химиотерапии местные повреждения делятся на ранние и поздние. Ранние повреждения развиваются в процессе лучевой- и химиотерапии или в ближайшие 3 месяца после нее (крайний срок восстановления сублетального повреждения клеток). Поздними считают повреждения, развившиеся после указанного срока, чаще ? через несколько лет. Из химиолучевых повреждений при пров...