Репродуктивное здоровье девочек Удмуртии и мероприятия по его улучшению

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВОЧЕК УДМУРТИИ И МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЕГО УЛУЧШЕНИЮ

Халимова Дилара Равиловна

Пермь - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор Н. С. Стрелков)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России (г. Киров) Дворянский Сергей Афанасьевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России (г. Челябинск) Долгушина Валентина Федоровна доктор медицинских наук, доцент «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России (г. Пермь) Олина Анна Александровна

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «______»_________________2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «____» ______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Депопуляционные процессы в России приняли столь интенсивный и затянувшийся характер, что если не принимать адекватных мер, то в ближайшие десятилетия численность населения России сократиться до опасных пределов, чреватых исчезновением коренных жителей России с карты мира (О.В. Шарапова 2004 г, Е.В. Уварова, 2006, В.Р. Кучма, 2007). В Российской Федерации отмечается тенденция к снижению численности женщин фертильного возраста (с 39,9 млн. в 2002 г. до 38,1 млн. в 2009 г.) и детского населения в возрасте до 15 лет (с 26,3 млн. в 2002 г. до 22,5 млн. в 2009 г.) (О. Борзова, 2009 г.). В 2010 г. в Российской Федерации проживает 21,4 млн. детей до 14 лет, и 8,5 млн. подростков в возрасте 15-19 лет, составив 15,1% и 6% соответственно от численности населения России. Доля девочек до 14 лет составила 7,4% от численности населения России, а девочек 15-19 лет - всего 2,93%, и это чрезвычайно мало. Дальнейшее снижение численности населения России прогнозируется до середины XXI века и далее (Д.Д. Венедиктов, 1998).

Доля абсолютно здоровых девочек прогрессивно снижается (Е.В. Уварова, 2002). У 75-86% девочек имеются хронические соматические заболевания, у 10-15% - гинекологические заболевания, ограничивающие их фертильность в будущем (Н.Г. Баклоенко, Л.В. Гаврилова, 2000). У 50-75% девочек-подростков отмечаются расстройства здоровья, способные оказать отрицательное влияние на реализацию репродуктивного потенциала (А.А. Баранов, 2006, Е.В. Уварова, 2009). В 10 раз увеличилось количество девочек, имеющих пороки развития и хронические заболевания органов половой системы (Е.В. Уварова, 2009).

Удмуртская Республика вступила в новое столетие с устойчивой группой проблем, среди которых основное место занимает демографический кризис и ухудшение здоровья населения. Несмотря на некоторое увеличение рождаемости в последние годы, суммарный коэффициент рождаемости остается, по прежнему, низким, составив в 2009 г. - 1,67.

Девочки рассматриваются мировым сообществом истинным резервом воспроизводства, поэтому сохранение их общего и репродуктивного здоровья имеет в современных условиях развития России первостепенную важность и является медицинской, социальной и государственной задачей (Е.В. Дмитриева, П.Н. Кротин 2006, О.В. Шарапова 2007, Л.В. Ерофеева, 2009, Е.В. Уварова 2009, Я.А. Лещенко 2009, Т.А. Голикова, Д.А. Медведев 2010). Проведение социально-эпидемиологических исследований, позволяющих составить территориальные и Федеральные регистры заболеваний органов репродуктивной системы у подростков становится особенно актуальным. Это позволит уточнить прогноз и наметить основные пути профилактики нарушений фертильности и восстановления репродуктивного потенциала юной части населения страны (Е.В. Уварова, Г.А. Ушакова, В. К. Юрьев, 2006 г.).

Проведение подобного исследования в Удмуртской Республике представляет научно-практический интерес благодаря возможности сопоставления динамики основных показателей репродуктивного здоровья подростков в 60-х годах прошлого века и в современных социально-экономических условиях (в 1995-2009 г.г.).

Цель исследования: на основе интегральной оценки репродуктивного здоровья девочек Удмуртии разработать и научно обосновать мероприятия по его улучшению.

Задачи:

1. Изучить динамику численности и заболеваемости населения детского возраста, в том числе болезнями мочеполовой системы у девочек в Удмуртской Республике на рубеже столетий (1995-2009 г.г.) и создать модель долгосрочного прогноза заболеваемости детей.

2. Оценить уровень знаний основ репродуктивного здоровья, особенности и социально-гигиенические факторы сексуального поведения, репродуктивные установки современных девочек-подростков городской и сельской популяции Удмуртской Республики.

3. Выявить современные тенденции физического и полового развития городских и сельских девочек Удмуртской Республики в возрасте от 10 до 17 лет. Выделить клинико-соматометрические варианты олигоменореи у девочек-подростков.

4. Уточнить клинико-лабораторные особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе на этапе клинического выздоровления у современных девочек-подростков.

5. Разработать и научно обосновать комплекс реабилитационных мероприятий девочкам пубертатного периода, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза с учетом варианта расстройств менструаций и сексуального поведения.

6. Оценить эффективность предложенного комплекса реабилитационных мероприятий при воспалительных заболеваний органов малого таза девочкам-подросткам на основе изучения показателей фертильности и гинекологической заболеваемости женщин раннего репродуктивного возраста, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде жизни.

Научная новизна

Впервые в Удмуртской Республике:

- изучена динамика заболеваемости детей, в том числе болезнями мочеполовой системы у девочек на рубеже столетий (1995-2009 г.г.) и представлена модель долгосрочного прогноза заболеваемости детей.

? оценен уровень знаний основ репродуктивного здоровья, особенности и социально-гигиенические факторы сексуального поведения, репродуктивные установки современных девочек-подростков городской и сельской популяции.

- выявлены современные тенденции физического и полового развития городских и сельских девочек; установлена возрастная динамика основных антропометрических показателей, основных акушерских размеров таза и полового развития у городских и сельских девочек в пубертатном периоде; установлены клинико-соматометрические варианты олигоменореи у девочек-подростков.

? внесены уточнения клинико-лабораторных особенностей течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек пубертатного периода; разработан и научно обоснован комплекс реабилитационных мероприятий девочкам пубертатного периода, перенесшим ВЗОМТ с учетом характера менструаций и сексуального поведения.

- изучены показатели фертильности и гинекологической заболеваемости женщин раннего репродуктивного возраста, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде жизни в зависимости от проведения комплекса реабилитационных мероприятий по предложенному алгоритму.

Практическая значимость

1. Изучение динамики показателей заболеваемости детей, в том числе болезнями мочеполовой системы с 1995 по 2009 годы и построение модели долгосрочного прогноза заболеваемости дает возможность своевременно принимать действенные меры, направленные на улучшение репродуктивного здоровья девочек в регионе.

2. Оценка базового уровня знаний о репродуктивном здоровье, определение репродуктивных установок и особенностей сексуального поведения позволяют разработать учебные пособия для обучения девочек-подростков основам самоконтроля и сохранения репродуктивного здоровья.

3. Выявление тенденций в физическом и половом развитии явились основанием разработки современных региональных стандартов физического и полового развития девочек-подростков Удмуртской Республики.

4. Определение клинико-соматометрических вариантов расстройств менструаций по типу олигоменореи у девочек в пубертатном периоде позволило разработать дифференцированный подход к их коррекции и к выбору оптимального метода контрацепции сексуально активным девочкам-подросткам.

5. Выявление клинических особенностей течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек пубертатного периода позволило разработать и научно обосновать комплекс реабилитационных мероприятий девочкам, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза.

6. Комплекс реабилитационных мероприятий при воспалительных заболеваний органов малого таза в пубертатном периоде позволил сформировать ответственное сексуальное и репродуктивное поведение, снизить частоту гинекологических заболеваний и полноценно реализовать репродуктивную функцию при достижении репродуктивного возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Медико-демографическая ситуация в Удмуртской Республике на рубеже столетий (1995-2009 г.г.) характеризуется снижением численности населения детского возраста, в том числе девочек; ростом распространенности соматических заболеваний среди детей, в том числе болезнями мочеполовой системы у девочек. Математические модели прогнозируют дальнейший рост заболеваемости детей, в том числе расстройствами менструаций.

2. При низкой информированности об основах репродуктивного здоровья репродуктивные установки современных девочек-подростков ориентированы на малодетность, а сексуальное поведение отличается высоким риском. Комплекс социально-гигиенических факторов является детерминантами сексуального поведения современных девочек-подростков.

3. Современные тенденции в физическом и половом развитии свидетельствуют о снижении функциональных резервов полового созревания девочек-подростков. Клинико-соматометрический вариант расстройства менструаций по типу олигоменореи у девочек-подростков определяется наличием фоновой гипоэстрогении, гиперандрогении или нормоэстрогении.

4. При клиническом выздоровлении девочек-подростков с воспалительными заболеваниями органов малого таза сохраняются нарушения микробиоценоза влагалища, некупированные иммунные изменения, высокая активность пролиферативных процессов, дисфункция яичников, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших реабилитационных мероприятий и активного консультирования пациенток для формирования осознанной личной мотивации к сохранению репродуктивного здоровья.

5. Проведение комплекса просветительных и реабилитационных мероприятий девочкам-подросткам, перенесшим ВЗОМТ способствует снижению частоты гинекологических заболеваний, формированию ответственного сексуального и репродуктивного поведения, полноценной реализации репродуктивной функции при достижении репродуктивного возраста.

Апробация работы

Результаты исследования, выводы и практические рекомендации обсуждались на Республиканском дне акушера-гинеколога (Ижевск, 1999 г.); на Республиканской научно-практической конференции «Профилактика употребления психоактивных веществ в образовательной среде. От профилактических программ к волонтерскому движению» (Ижевск, 2003 г.); на Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам» (Ижевск, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003 г.); на Окружной научно-практической конференции «Снижение материнской и младенческой смертности» (Н. Новгород, 2004 г.); на Республиканских конференциях «Итоги работы акушерско-гинекологической службы в УР» в 2005, 2006, 2007 г.г; на Круглом столе «Организация межведомственного взаимодействия по вопросам сохранения репродуктивного здоровья и профилактики нежелательной беременности подростков (Ижевск, 2007 г.); на Городском семинаре Управления образования Администрации г. Ижевска «Сохранение репродуктивного здоровья и профилактика нежелательной беременности девочек-подростков (Ижевск, 2008 г.); на итоговых совещаниях акушерско-гинекологической службы (Ижевск, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 г.г); на XI Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений» (СПб, 2008 г.); на VI Международном конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов» (Ижевск, 2010 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины - здоровье будущего поколения» (Ижевск, 2011 г.); на Международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров РФ» (Ижевск, 2011 г.).

Внедрение в практику

Результаты работы используются в учебном процессе по дисциплине гинекология, общая гигиена для студентов лечебного и педиатрического факультета, слушателей ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минсоцздравразвития России; в работе акушеров-гинекологов женских консультаций и детских поликлиник г. Ижевска. На основании отдельных результатов работы были изданы приказы Управления Здравоохранения Администрации г. Ижевска: от 18.04.2005 г. № 62, приложение №2 «Порядок госпитализации гинекологических больных, детей и подростков с гинекологической патологией»; от 12.07.2005 г. № 147 «Об организации мероприятий по профилактике абортов»; от 17.04.2006 г. № 70 «О создании рабочей группы по профилактике случаев репродуктивных потерь»; от 14.06.2006 г. № 136 «О порядке проведения абортов в муниципальных учреждениях здравоохранения администрации г. Ижевска»; от 06.03.2008 г. № 46 «Об утверждении «Карты профилактического гинекологического осмотра девочек 15-17 лет»; от 13.03.2008 г. № 56 П «Об утверждении плана мероприятий по взаимодействию структурных подразделений Администрации г. Ижевска по вопросам сохранения репродуктивного здоровья и профилактики нежелательной беременности у подростков».

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций списка литературы и приложения. Общий объем работы - 286 страниц машинописного текста. Цифровые данные представлены в 67 таблицах и в 31 рисунке, сопровождающих текст и в 9 таблицах приложения. Библиографический указатель включает 221 отечественных и 119 зарубежных источников.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 14 в изданиях, рецензируемых и рекомендуемых ВАК, 7 учебно-методических пособий, 5 информационных писем. Запатентовано 1 изобретение, оформлено 3 рационализаторских предложений, зарегистрирован 1 объект интеллектуальной собственности.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Изучаемый объект и методы исследования зависели от поставленной задачи на каждом этапе (табл.1).

Медико-демографические показатели были получены из официальных источников Республиканского медицинского информационно-аналитического центра Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики (МЗ УР).

Таблица 1. Схема исследования репродуктивного здоровья девочек-подростков УР

Дополнительные статистические сведения о гинекологической заболеваемости девочек были получены из формы отчета «Гинекологической помощи девочкам детского и подросткового возраста», разработанной и внедренной в г. Ижевске. Математическое моделирование прогноза заболеваемости было проведено при аппроксимации и сглаживании интенсивных показателей. Линия тренда и уравнение регрессии определялось методом подбора при максимальном приближении величины достоверности аппроксимации (R2) к 1.

Изучение социально-гигиенических аспектов репродуктивного здоровья девочек-подростков было проведено при анкетном опросе 806 девочек УР в возрасте от 15 до 17 лет. Анкета была составлена на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия» Минсоцздравразвития России, включала 106 вопросов закрытого типа скомпанованных в блоки, определяющих социальный статус и образ жизни девочки-подростка, знание физиологии и гигиены половой системы, готовность к семейным отношениям, репродуктивные установки и сексуальное поведение. Исследование было согласовано и одобрено МЗ УР.

Для выявления современных тенденций в физическом и половом развитии была обследована 2601 девочка в возрасте от 10 до 17 лет. Исследование проводилось при информированности и согласии родителей, одобрено МЗ УР. Расчет необходимого числа наблюдений для получения достоверного результата в однородной группе осуществлялся по формуле: n=tІpq/ ДІ. С доверительной вероятностью в 95% и с ошибкой результата обследования в 5% выборочная совокупность была репрезентативна, что позволило оценивать ситуацию в масштабах региона.

Оценка физического развития базировалась на данных антропометрии: рост стоя, масса тела, окружность грудной клетки выше молочных желез, ширина плеч. Произведено измерение основных и дополнительных размеров таза. На основании антропометрических показателей был произведен расчет антропометрических индексов. Оценка выраженности вторичных половых признаков была произведена по методике Таннера, оволосения кожных покровов - по шкале Ферримана-Голвея.

Для сравнительной оценки характера и направленности изменений в физическом и половом развитии девочек УР в 35-летнем временном интервале были использованы результаты аналогичных исследований, проведенных в республике (О. Я. Самсонова, 1969).

Определение клинико-соматометрических вариантов нарушений ритма менструаций по типу олигоменореи было проведено на основании клинического обследования 100 девочек в возрасте от 16 до 18 лет, группу сравнения составили 52 девочки в возрасте 17-18 лет с регулярным ритмом менструаций.

Изучение особенностей клинического течения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у девочек в пубертатном периоде было проведено при обследовании 66 девочек в возрасте от 16 до 18 лет, госпитализированных в гинекологическое отделение №1 МУЗ Медсанчасти «Ижмаш» (г. Ижевск). Все девочки с ВЗОМТ были сексуально активными. Из исследования были исключены девочки с ВЗОМТ гонорейной этиологии, с тубоовариальными абсцессами и девочки, имевшие в прошлом беременность. Клинико-лабораторное обследование и лечение подростков проводилось в соответствии с рекомендациям Минздравсоцразвития по обследованию и лечению девочек с ВЗОМТ.

Клинические, биохимические и иммунологические исследования были проведены всем пациенткам при поступлении до начала антибактериальной терапии и при выписке, на 10-12 сутки. Всем пациенткам было проведено определение содержания лейкоцитов, лейкоформулы, СОЭ, С-реактивного белка (СРБ), фибриногена и протромбинового индекса (ПТИ) по стандартным методикам. За нормальные показатели были приняты соответствующие значения у практически здоровых с учетом возраста и пола.

Микроскопическое исследование отделяемого из цервикального канала было проведено при окрашивании мазков по Граму. Характеристика биоценоза влагалища была проведена по классификации Е.Ф. Кира (1995). Идентификация микрофлоры в отделяемом из цервикального канала была проведена бактериологическим методом выделения чистых культур аэробного и факультативно-анаэробного типа при посеве на питательные среды. Степень обсеменения была определена полуколичественным методом. Обсемененность считалась низкой при количестве микроорганизмов <104 КОЕ/тампон; умеренной - при количестве микроорганизмов ?104, но <105 КОЕ/тампон; высокой - при количестве ?105 КОЕ/тампон. Выявление инфекций, передаваемых половым путем (в урогенитальном тракте) было проведено в полимеразно-цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией ДНК возбудителя с использованием реактивов фирмы «ИнтерЛабСервис» (Москва).

Определение содержания в сыворотке венозной крови эстрогенов (Э-2), прогестерона (П), тестостерона (Т), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и пролактина (ПРЛ) на 2-3 день и на 19-22 день менструального цикла проводилось на автоматическом анализаторе «IMMULITE-1000» (США) с использованием реактивов фирмы DPC (США). За нормативные показатели уровня гормонов приняты соответствующие, установленные фирмой-производителя реактивов с учетом возраста и пола.

Оценка клеточного звена иммунитета - зрелых лимфоцитов и их субпопуляций (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+) была проведена с помощью моноклональных антител к дифференцированным антигенам методом иммуноцитохимии с использованием светового микроскопа и реактивов фирмы «Dako» (Дания). Количественное определение Ig A, -M, -G было проведено методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Вектор Бест» (Новосибирск, Россия), а концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - методом спектрофотометрии сыворотки крови, обработанной полиэтиленглюколем. Оценка фагоцитарной активности лейкоцитов осуществлялась в реакциях спонтанного и индуцированного фагоцитоза с использованием частиц латекса с вычислением фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса. Бактерицидная активность фагоцитов оценивалась с помощью теста восстановления нитросиневого тетразолия (НСТ-тест) в цитохимическом тесте по А.Н. Маянскому (1993 г.). Концентрация компонентов комплемента (С-3, С-4) и цитокинов (Y-интерферон, ФНО, рецепторный антагонист ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8) определялась методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Вектор Бест» (Новосибирск, Россия).

Исследования показателей обмена биополимеров соединительной ткани в сыворотке крови были проведены в лаборатории клинической биохимии и лабораторной диагностики ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА (зав. кафедрой - проф. д.м.н. П.Н. Шараев). Уровни метаболитов гликопротеинов - свободные, олиго- и белковосвязанные сиаловые кислоты (ССК, ОССК и БССК соответственно) определяли методами одновременного выделения (П.Н. Шараев и соавт., 1993) с последующим использованием тиобарбитуратовой кислоты. Уровень суммарных гликозаминогликанов (ГАГ) определяли путем осаждения совместно с белками 80% этанолом, с последующим отделением от белков 5% раствором триуксусной кислоты, ГАГ в экстракте определяли методом Дише (1947) по уровню гексуроновых кислот. Гиалуронидазную активность (ГА) в сыворотке крови определяли по методике П.Н. Шараева и соавт. (1996). Уровни метаболитов коллагена исследовали путем выделения фракций гидроксипролина - свободного (СГОП), пептидно- (ПСГОП) и белковосвязанного (БСГОП) по методике П.Н. Шараева и соавт. (1990).

Эхографическое исследование органов малого таза девочкам проводилось на ультразвуковом сканере Aloca SSD-1400 электронными конвексными датчиками - абдоминальным (3,5 МГц) и вагинальным (5,0 МГц) по стандартному протоколу и методике. Исследование кровотока в органах малого таза было проведено девочкам, живущим половой жизнью, при эхографическом исследовании трансвагинальным доступом с цветовым допплеровским картированием в восходящей ветви маточной артерии в проекции внутреннего зева и в яичниковой артерии - в области ворот яичника на ультразвуковом сканере Aloca-4000. Особенность кровотока в маточных и яичниковых артериях оценивались на основании индексов периферического сосудистого сопротивления - индекса резистентности (IR) и пульсационного индекса (PI).

Репродуктивное здоровье женщин раннего репродуктивного возраста, перенесших ВЗОМТ в пубертатном периоде, было изучено и оценено в зависимости от проведения комплекса реабилитационных мероприятий по предложенному нами алгоритму. Группу наблюдения составили 66 (45,2%) женщин в возрасте от 18 до 22 лет, группу сравнения - 80 (54,8%) женщин в возрасте от 19 до 23 лет. Критериями оценки являлись репродуктивное и сексуальное поведение, наступление беременности и ее исходы, гинекологические заболевания, классифицируемые по МКБ-Х.

Женщинам, перенесшим ВЗОМТ в пубертатном периоде и имевшим проблемы с зачатием в течение года регулярных сексуальных контактов без контрацепции было проведено гистологическое исследование эндометрия с определением концентрации рецепторов к эстрогенам (ЭР) и прогестерону (ПР) в железах и строме эндометрия с помощью иммуногистохимических методов на парафиновых срезах с применением стрептавидин-биотинового метода.

Все исследования осуществлялись при полной информированности и согласии пациенток с оформлением письменного «Добровольного информированного согласия пациента…» в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 «Основ законодательства РФ об охране граждан» от 22.07.93 №5487-1. Лечебно-диагностические мероприятия девочкам-подросткам были очерчены этически допустимыми не инвазивными методами.

Статистическая обработка результатов была проведена с использованием компьютерных статистических программ «Statistical Package for the Social Science (SPSS) v 10.07», Exсel-97, «Биостат». При статистической обработке использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Для комбинированной обобщающей оценки достоверного различия нескольких признаков в выборочной совокупности был использован метод дискриминантного и дисперсионного анализа с построением графика распределения дискриминантной функции. Для оценки степеней зависимостей количественных и качественных признаков был проведен корреляционный анализ с определением положительной, прямой связи при r>0 или отрицательной, обратной связи при r<0.

Результаты исследований и их обсуждение

В УР с 1995 по 2009 г.г. количество детей в возрасте от 0 до 17 лет снизилось на 165136 (35,1%) - с 470766 до 305630 чел, в том числе девочек - на 77700 (34,25%) - с 226884 до 149184 чел. На конец 2009 г. доля детей в возрасте 0-14 и 15-17 лет в республике составила 16,21% и 3,79% соответственно; доля девочек - 7,89% и 1,87% соответственно.

Депопуляция населения УР сопровождается прогрессирующим ухудшением здоровья детей. Общая заболеваемость детей в возрасте 0-14 в УР с 1995 по 2009 г.г. возросла на 63,7%, в возрасте 15-17 лет - на 55,1%, в том числе девочек - на 48,1%. Заболеваемость болезнями мочеполовой системы увеличилась у детей в возрасте 0-14 лет на 55,7%, в возрасте 15-17 лет - на 97,7%. Общая заболеваемость расстройствами менструаций у девочек в возрасте до 14 увеличилась с 2,0‰ до 4,1‰, в возрасте 15-17 лет - с 17‰ до 56,6‰, сальпингитами и оофоритами - с 7,6‰ до 16,1‰.

Математическая модель расчета показателей заболеваемости детей на ближайшие 15 лет (2011-2025 г.г.) свидетельствует о дальнейшем росте общей заболеваемости детей в возрасте до 14 лет на 41,4% (R2=0,97), первичной заболеваемости - на 38,9% (R2=0,97); в возрасте 15-17 лет - на 38,6% (R2=0,93) и 42,8% соответственно (R2=0,94). Прогноз первичной заболеваемости расстройствами менструаций также предполагает их дальнейшее увеличение у девочек до 14 лет на 73,32% (R2=0,82), девочек 15-17 лет - на 64% (R22=0,71) (рис. 1).

Рис. 1. Уравнение, величина достоверности аппроксимации, линия тренда прогнозируемых показателей.

Результаты анкетирования показали, что каждая десятая городская девочка-подросток (43-10,6%) уже курит часто или постоянно, а почти каждая третья (123-30,4%) - курит при «соответствующей обстановке». Сельские девочки-подростки курят реже: часто или постоянно - 17 (4,1%), а непостоянно - 98 (24,5%) девочек (p<0,01). Более половины девочек-подростков (475-59%) не отказываются от приема алкоголя при таковой возможности, при этом среди горожанок эта доля выше, чем среди жительниц села (248-61,4% и 227-57% соответственно) (p<0,05). Несмотря на то, что подавляющее большинство девочек-подростков (736-91,7%) высказали крайне негативное отношение к токсическим и наркотическим средствам, 11 (2,7%) городских и 7 (1,8%) сельских девочек-подростков пробовали подобные вещества (p<0,05).

Уровень информированности девочек-подростков об основах репродуктивного здоровья низкий: 160 (39,8%) городских и 219 (54,8%) сельских девочек-подростков не знают о методах контрацепции (p<0,05); 88 (22,1%) городских и 106% (26,4%) сельских девочек-подростков не знают о заболеваниях, передаваемых половым путем (p<0,05); 282 (35,7%) девочек-подростков не знают о последствиях искусственного прерывания беременности, более половины девочек-подростков (423-53,4%) теоретически допускают прерывание первой беременности.

Современные девочки-подростки ориентированы на малодетность: 302 (75,2%) сельских и 247 (61,9%) городских девочек желали бы иметь в семье не более двоих детей (p<0,05), 44 (11%) и 99 (24,8%) - предпочли бы ограничиться рождением только одного ребенка, а 69 (17,3%) и 90 (22,6%) считают, что иметь детей в семье не обязательно. Лишь 35 (4,4%) девочек-подростков хотели бы иметь троих и более детей.

Более чем у каждой четвертой старшеклассницы (211-26,3%) уже состоялся сексуальный дебют. Среди горожанок доля девочек-подростков, имевших опыт половой жизни выше (112-27,7%), чем среди их сверстниц села (99-24,6%) (p<0,05). Первая половая связь у 36 (32,7%) городских и у 40 (42,1%) сельских девочек-подростков случилась в алкогольном опьянении (p<0,05). Одного полового партнера имели 57 (59%) сельских девочек-подростков, но у 22 (23%) было более 3 половых партнеров. Сексуальное поведение городских девочек-подростков отличалось большей свободой: среди них только 50 (45%) имели сексуальные отношения с единственным партнером, 26 (23,4%) - практиковали половые контакты с двумя, 12 (10,8%) - с тремя, а 23 (21%) - имели половые связи более чем с тремя партнерами (p<0,05). Недостаточная осведомленность девочек-подростков в вопросах контрацепции определила низкую частоту их использования: 34 (30,9%) городских и 50 (53,2%) сельских девочек-подростков контрацепцию не использовали, 24 (21,8,%) и 8 (8,5%) девочек-подростков соответственно использовали контрацептивы нерегулярно (p<0,05); 80 (41,2%) девочек-подростков прибегали к методам, не обеспечивающим защиты от ИППП.

С помощью дискриминантного анализа мы установили социальные детерминанты раннего начала половой жизни и рискованного сексуального поведения девочек-подростков, которые объединили в группы факторов:

I. Социальные (A - полнота семьи, B - взаимоотношения между членами семьи);

II. Гигиенические (C - оценка состояния своего здоровья девочкой-подростком, C-II - соблюдение режима дня, D - укрепление здоровья, E - курение, F -употребление алкоголя, G- отношение к наркотикам и токсическим веществам);

III. Образовательные (H - оценка значимости образования в жизни, I - мнение о связи собственного здоровья со здоровьем будущих детей, J - чтение литературы о семье, браке, сексе, K - информированность о влиянии раннего начала половой жизни на организм, K-II - мнение о влияния табака и алкоголя на менструальную функцию, L - информированность по вопросам контрацепции, M - информированность о заболеваниях, передаваемых половым путем, N - связь знаний о «безопасном сексе» с ранним началом половой жизни)

IV. Репродуктивные и сексуальные установки (O - отношение к добрачным сексуальным отношениям, P - отношение к прерыванию первой беременности путем искусственного аборта, Q - количество желаемых детей в будущей семье).

На основании бальной оценки факторов и построения формулы с вычислением диагностического показателя (ДП) мы смогли прогнозировать раннее начало половой жизни и рискованное сексуальное поведение девочек-подростков.

При значении ДП раннего начала половой жизни ?-0,29, имеется высокий риск раннего начала половой жизни у девочки-подростка; при значении ДП рискованного сексуального поведения ?0,595, имеется высокая вероятность рискованного сексуального поведения у девочки-подростка.

Сравнительная оценка показателей полового и физического развития девочек Удмуртии 60-х годов прошлого и начала нового столетия свидетельствует о появлении новых характеристик, не свойственных физическому и половому развитию подростков прошлого столетия. В начале периода полового созревания (в 10 лет) современные девочки опережают в физическом развитии своих сверстниц 60-х годов прошлого столетия: рост городских и сельских девочек выше на 5,65 (4,3%) и на 7,39 см (5,65%), масса тела - на 3,98 кг (14,4%) и на 3,37 кг (11,8%) соответственно, окружность грудной клетки у городских больше на 1,57 см (2,4%) (p<0,05). В современных условиях период интенсивного увеличения массы тела и окружности грудной клетки сократился на 1 год (с 11-15 лет до 11-14 лет). Возраст пубертатного «скачка роста» у сельских девочек сместился на один год вперед (с 12-13 лет на 11-12 лет), а количественный прирост в пубертатный «скачок роста» уменьшился на 1,4 см (с 7,8 см до 6,4 см) (p<0,05). В течение пубертатного периода (с 10 до 17 лет) у сельских девочек прирост основных антропометрических показателей уменьшился: длины тела - на 2,05 см, массы тела - на 2,5 кг, окружности грудной клетки - на 3,47 см (p<0,05). У городских девочек пубертатный прирост массы тела снизился на 3,02 кг, окружности грудной клетки - на 1,3 см (p<0,05).

Развитие костного таза происходит более высокими темпами за счет укорочения сроков интенсивного развития межгребневого, межвертельного размера и наружной коньюгаты с уменьшением абсолютного и относительного пубертатного прироста межвертельного размера у городских девочек - с 7,4 см до 6,7 см, (с 32,1% до 29,5%) и прямого размера таза у сельских девочек - с 4,2 см до 3,3 см (с 27 % до 22,4 %) (p<0,05). К 17 годам рост современных девочек города и села увеличился на 5,66-5,34 см (3,5%-3,4%) соответственно, окружность грудной клетки у сельских девочек уменьшилась на 2,53 см (3,1%) (p<0,05), межвертельный размер у сельских девочек уменьшился на 0,9 см (3%), а у городских девочек - на 1,05 см (3,4%) при более выраженном уменьшении наружной коньюгаты у сельских и городских девочек - на 1,83 см (10,2 %) и на 1,55 см (7,9%) соответственно. Разнонаправленные процессы в развитии различных антропометрических показателей на протяжении 35-летнего временного интервала повлекли у девочек УР тенденцию к формированию астенического типа телосложения и общеравномерносуженного костного таза. Увеличение индексов соматотипа (Пинье) (с 23,3±0,4 усл. ед. до 27,7±0,3 усл. ед. у городских и с 18,56±0,3 усл. ед. до 25,5±0,3 усл. ед. у сельских девочек) и морфотипа (Ress, Eushenk) (с 101,1±0,7% до 104,3±0,5% у городских и с 97,35±0,6% до 103,8±0,5% у сельских девочек) (p<0,05) в 35-летнем временном интервале наглядно отражало астенизацию телосложения современных девочек. Уменьшение индекса таза (с 99,8±0,4 см до 96,6±0,2 см у городских и с 100,3±0,4 см до 97,6±0,3 см у сельских девочек) подтверждало тенденцию к формированию узких тазов у современных девочек-подростков.

Молочные железы у современных жительниц УР начинают расти позже, период интенсивного роста сократился, что повлекло увеличение в 2 раза частоты недостаточного развития молочных желез (стадию Ме-3) у современных 17-ти летних девочек города и села (у 16% и у 5,8% против 8% и 3% соответственно) (p<0,05). Вместе с тем, у 90% городских и у 85,1% сельских девочек оволосение лобка завершилось к 15-ти годам жизни, т.е на 1 год раньше, чем у сверстниц, живших в прошлом столетии. За 35 лет прошедших лет возраст менархе уменьшился у городских и сельских девочек с 12,99±0,07 до 12,5±0,2 лет и с 13,68±0,11 до 13,03±0,17 лет, составив разницу в 0,49-0,65 года соответственно (p<0,05). В 60-е годы ХХ столетия возраст менархе у городских девочек был выше, чем у девочек сельской местности. В настоящее время возраст менархе у девочек города и села утратил статистические различия, к 13 годам каждая вторая девочка города и каждая третья селянка имели менструации. В 60-е годы прошлого столетия менархе в 13 лет было лишь у каждой пятой их сверстницы города и у каждой шестой сверстницы села соответственно. У каждой третьей городской и сельской девочки (30%) ритм менструаций не устанавливался в течение более года от менархе. В прошлом столетии всего в 0,57% наблюдений стабилизация менструального ритма потребовала более года. В настоящее время продолжительность менструального кровотечения превышает более 7 дней у 7% девочек, в прошлом веке - лишь у 0,6%-2,8% сельских и городских девочек соответственно (p<0,05). У каждой второй девочки города и села (50,8%) менструации протекают с болью, в то время как в 60-е годы прошлого столетия у 82,4% девочек города и у 85,7% - села менструации были безболезненные, а боли в течение 2-3 дней были лишь у 1 (0,29%) сельской и у 6 (1,67%) городских девочек (p<0,05).

В настоящее время к 17 годам у 11,0% сельских и у 17,8% городских девочек-подростков менструальный цикл остается не стабильным (p<0,05). Доминирующим типом расстройства менструаций оказалась олигоменорея. Обследование 100 девочек-подростков в возрасте от 16 до 18 лет (средний возраст 17,1±0,3 года) с олигоменореей позволил установить клинико-соматометрические варианты: с клинической гипоэстрогенией (I группа наблюдения - 26 девочек-подростков); с клинической нормоэстрогенией (II группа наблюдения - 46 девочек-подростков); с клинической гиперандрогенией (III группа наблюдения - 28 девочек-подростков). При внешнем осмотре у каждой пятой (5-19,2%) девочки-подростка с клинической гипоэстрогенией отмечалась недостаточная степень развития молочных желез (стадия Ма-3), У девочек с клинической гиперандрогенией наблюдался прогрессирующий рост волос стержневого типа на гормонозависимых участках тела. Оценка основных антропометрических показателей и индексов показала, что девочки с различными клиническими вариантами олигоменореи имели достаточно типичные характеристики телосложения и костного таза (таблица 1).

Девочки с клинической гипоэстрогенией имели бульший рост и более низкую массу тела, меньший поперечный размер грудной клетки, меньшую окружность грудной клетки, талии, таза, бедер и истинную коньюгату в сравнении с аналогичными у девочек с регулярным ритмом менструаций (p<0,05). Фактическая масса тела у этих девочек была с дефицитом на 4,7% от должной, соответственно индекс массы тела был сниженным. Изменение пропорций тела определило у этих девочек тенденцию к астеническому, инфантильному типу телосложения. В подтверждение тому мы наблюдали повышение индексов соматотипа (Пинье) и морфотипа (Ress, Eushenk), снижение индексов, отражающих отношение окружности грудной клетки, межгребешкового и межакромиального размера к длине тела.

Таблица 1. Антропометрические показатели и индексы у девочек с олигоменореей

* - достоверность разницы показателей имеется (p<0,05) с превышением относительно группы сравнения

** - достоверность разницы показателей имеется (p<0,05) с уменьшением относительно группы сравнения

Девочки-подростки с клинической гиперандрогенией имели гиперстеническое телосложение за счет бульшей массы тела, окружности талии, грудной клетки и ширины плеч (p<0,05), что сопровождалось повышением индекса массы тела, снижением индексов соматотипа (Пинье) и морфотипа (Ress, Eushenk), тазово-плечевой индекса и повышением индексов отношения окружности грудной клетки к длине тела, к окружности талии.

Антропометрические показатели у девочек-подростков с клинической нормоэстрогенией не имели статистически значимых отличий от таковых у девочек-подростков с регулярными менструациями.

Эхографическая картина органов малого таза была достаточно типичной при каждом из клинических вариантов олигоменореи. У всех девочек с клинической гипоэстрогенией были обнаружены эхографические признаки генитального инфантилизма, которые проявлялись в увеличении длины шейки матки, уменьшении тела матки за счет уменьшения продольного размера до 45,3±0,4 мм, передне-заднего размера матки до 28,4±0,3 мм; соответственно, уменьшения индекса отношения длины тела к длине шейки матки до 1,43±0,2. Срединное М-эхо отличалось малой толщиной (3,9±0,3 мм) и отсутствием в нем эхографически регистрируемых циклических изменений. Размеры яичников были незначительно уменьшены, эхографическая структура была представлена пре- и антральными фолликулами с единичными растущими фолликулами не превышающими 6-8 мм в диаметре.

У девочек с клинической гиперандрогенией продольный и поперечный размеры матки, отношение длины тела к шейке матки не имели статистически значимых различий с таковыми у девочек с регулярным менструальным циклом. Однако передне-задний размер матки более чем у половины (у 17-61%) был уменьшен до 29,6±0,4 мм в отличие от аналогичного у девочек с регулярным менструальным циклом (34,7±0,6 мм) (p<0,05). Толщина срединного М-эхо была больше, чем у девочек с клинической гипоэстрогенией (4,9±0,6 мм), однако - меньше, чем у девочек с регулярным менструальным циклом и структурно не отражала циклические процессы в эндометрии (p<0,05). Эхографически яичники у подавляющего большинства девочек (24-85,7%) представляли мультифолликулярную структуру.

У девочек с олигоменореей с клинической нормоэстрогенией эхографические размеры матки соответствовали аналогичным у девочек с регулярными менструациями. Толщина срединного М-эхо у них хотя и не достигала таковую у девочек с регулярными менструациями, однако в нем прослеживались эхографически регистрируемые структурные изменения, которые, в некоторых наблюдениях, не соответствовали предполагаемой фазе нормального менструального цикла. Эхографически яичники у 34 (73,9%) соответствовали мультифолликулярной структуре, у 8 (17,4%) - были обнаружены ретенционные кисты средним диаметром 28,7±1,3 мм; у 4 (8,7%) девочек эхо-структура яичника была приближена к таковой у девочек с регулярными менструациями.

У девочек с клинической гипоэстрогенией и гиперандрогенией мы наблюдали более высокие индексы сосудистого сопротивления в яичниковой артерии в фолликулярныю фазу (IR=0,79±0,02, PI=1,67±0,03 и IR=0,77±0,03, PI=1,68±0,03 соответственно) в сравнении с таковыми у девочек с нормальной функцией яичников (IR=0,7±0,02, PI=1,57±0,02) (p<0,05). У девочек с клинической нормоэстрогенией индексы сосудистого сопротивления не имели отличий от аналогичных у девочек с регулярным менструальным циклом.

При исследования базального уровня гонадотропных гормонов у девочек с клинической гипоэстрогенией среднестатистические показатели базального уровня гонадотропных и яичниковых гормонов были снижены (p<0,05), а индивидуальные показатели этих гормонов были в диапазоне низких величин (Р25); Состояние девочек с олигоменореей и клинической гипоэстрогенией можно было оценить как гипоталамо-гипофизарную дисфункцию с тенденцией к формированию яичниковой недостаточности (эстрогенной и прогестероновой).

У девочек с клинической нормоэстрогенией среднестатистические показатели уровня гонадотропных и яичниковых гормонов не имели достоверных отличий от здоровых, однако уровень П на 19-22 день менструального цикла соответствовал диапазону низких величин (Р25). Состояние девочек с олигоменореей и клинической нормоэстрогенией мы оценили как гипоталамо-гипофизарнную дисфункцию с тенденцией к формированию лютеиновой недостаточности.

У девочек с гиперандрогенией базальный уровень ФСГ, ЛГ, Е-2 и П соответствовал таковым у девочек с регулярным менструальным циклом. Однако в лютеиновую фазу среднестатитический показатель П соответствовал диапазону низких (Р25), а ЛГ - высоких значений (Р75). Уровень Т у девочек всех групп не имел статистических различий, но у девочек с клинической гиперандрогенией этот показатель был в диапазоне средних величин (Р25-Р50) при том, что у девочек других групп - в диапазоне низких величин (Р25). Состояние девочек с олигоменореей и клинической гиперандрогенией нами было оценено как гипоталамо-гипофизарная дисфункция с тенденцией к формированию лютеиновой недостаточности или СПКЯ.

Особенности сексуального поведения современных подростков сопряжены с высоким риском ВЗОМТ, а их развитие на фоне нарушения ритма менструаций могут стать в последующем причиной репродуктивных потерь. Поведение девочек-подростков с ВЗОМТ отличалось высоким сексуальным риском: более чем каждая четвертая (19-28,8%) имела половые контакты со сменой партнера, почти каждая вторая (32-48,5%) - использовала презервативы эпизодически, каждая шестая (11-16,6%) - использовала методы контрацепции, не обеспечивающие защиты от ИППП.

Как показали наши исследования, ВЗОМТ у девочек-подростков протекали преимущественно в подострой клинической форме - у 44 (66,6%), которые практически с равной частотой были экссудативного (у 24-54,5%) или пролиферативного типа (у 20-45,5%) (р>0,05). Острое течение мы наблюдали у 22 (33,3%) девочек-подростков, которое было экссудативно-продуктивного типа.