Репродуктивное здоровье девочек Удмуртии и мероприятия по его улучшению

Воспаление в острой клинической форме протекало с большей частотой и выраженностью клинических симптомов, а результаты лабораторных и аппаратных исследований, независимо от клинического течения, отличались значительной вариабельностью. Изменение характера менструаций в период воспаления было у подавляющего большинства при остром (17-77,3%) и почти у каждой второй (у 19-43,2%) девочки-подростка при подостром воспалении, а связь заболевания с очередной менструацией было отмечено большинством пациенток (у 51-77,3%).

При гинекологическом исследовании были обнаружены типичные признаки воспаления внутренних половых органов, а клинический диагноз основывался на минимальных и дополнительных диагностических критериях ВЗОМТ. половой соматометрический олигоменорея сексуальный

Частота эхографических признаков ВЗОМТ также зависела от степени остроты и характера воспаления, которые отражали преимущественно процессы экссудации в виде оофорита - у 15 (68,2%) девочек при остром и у 18 (40,9%) - при подостром воспалении, эндометрита - у 9 (36,4%) и у 15 (34,1%), сальпингита - у 9 (40,9%) и у 6 (13,6%) девочек; наличие жидкости в полости малого таза было у 12 (54,5%) и у 2 (4,5%) девочек соответственно. У 5 (22,7%) девочек с острым воспалением было расширение сосудов малого таза. У 5 (11,4%) девочек с подострым воспалением при эхографии каких-либо признаков воспаления не было. У всех девочек независимо от характера воспаления наблюдалось несоответствие эхографической структуры эндометрия и яичников предполагаемой фазе менструального цикла с образованием в яичниках у 11 (16,6%) пациенток ретенционных кист средним диаметром 31,0±1,8 мм. При сохранении кровотока в маточной артерии, васкуляризация яичников при остром воспалении была усилена, о чем свидетельствовало снижение среднестатистических индексов сосудистого сопротивления (IR - 0,59±0,02, PI -1,47±0,03) (у практически здоровых IR - 0,7±0,02, PI -1,57±0,03) (p<0,05).

Микробиоценоз влагалища, соответствующий вагиниту имел место лишь у 16 (72,7%) девочек при остром и лишь у 4 (9,1%) - при подостром воспалении. У 37 (70,5%) девочек с подострым воспалением было состояние дисбиоза влагалища. Видовой состав микрофлоры полового тракта у девочек при ВЗОМТ был представлен смешанной флорой патогенных и условно-патогенных микроорганизмов аэробного и факультативно анаэробного типа; моноинфекцию мы не наблюдали. При остром воспалении у 18 (81,8%) девочек была выделена культура E.coli, у 12 (45,5%) - Enterococcus, бактерии семейства Enterobacteriacea были выделены у 9 девочек (40,9%). Бактериальный вагиноз, обусловленный присутствием Gardnerella vaginalis был у 5 (22,7%) девочек. Практически у всех девочек (21-95,5%) с острым воспалением были выявлены ИППП, среди которых наибольшую частоту составили уреаплазмы: Ur. parvum (у 5-22,7%) и Ur. urealiticum (у 2-9,1%). Реже присутствовали Mycoplasma hominis (у 3-13,6%), M. genitalium (у 1-4,5%), Ch. Trachomatis (у 3-13,6%). Tr. vaginalis была обнаружена у 1 из 22 (4,5%), а грибы рода Candida - у 4 (18,2%) девочек. Возбудителей из группы инфекций, передаваемых половым путем вирусного характера при остром ВЗОМТ мы не обнаружили.

При воспалении в подострой форме в равной степени присутствовали в большом количестве St. epidermidis (15-34,1%) и Enterococcus (13-29,5%). Культура E. coli выделялась у 9 (20,5%) девочек. Более чем у каждой пятой девочки (у 10-22,7%) была выделена нормальная влагалищная культура грамположительных палочек, среди которых преобладали представители рода Corynebacteriacea, а у 7 (15,9%) - рост микрофлоры отсутствовал. У 7 (15,9%) девочек с подострым течением ВЗОМТ была обнаружена Gardnerella vaginalis. Ur. urealiticum и Ur. parvum были обнаружены у 8 (18,2%) и у 13 (29,5%) девочек; M. hominis и M. genitalium - у 5 (11,4%) и у 3 (6,8%) соответственно; Ch. trachomatis - у 2 (4,5%), Tr. vaginalis - у 1 (2,3%) девочки-подростка. Носительство вируса простого герпеса II типа и папилломы человека 18 серовара было по 1 случаю (2,3%). У 15 девочек (31,8%) во влагалищном отделяемом были обнаружены грибы рода Candida.

При воспалении с острым течением реакция крови была нейтрофильно-лимфоцитарная, однако нейтрофильная фаза была непродолжительной и уже на 2-3 сутки одновременно с уменьшением или исчезновением клинических симптомов воспаления менялась на лимфоцитарный тип. При воспалении с подострым течением мы наблюдали лимфоцитарный тип реакции лейкоцитарной формулы крови. Ответная реакция иммунной системы на антигенную агрессию была с типичными для воспаления сдвигами, но лишь в отдельных показателях, а иммунные сдвиги были слабыми независимо от клинического течения воспаления. Активация клеточного звена иммунитета проявлялась увеличением количества зрелых форм Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов/индукторов (CD4+), которое было более значимым при остром воспалении (81,31±0,8% и 52,3±0,9% против 75,25±0,56% и 49,1±0,94% соответственно) (р<0,05). Одновременно при остром воспалении мы наблюдали увеличение Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+) до 28,4±0,5%, при том, что при подостром воспалении уровень CD8+ оставался неизменным (26,8±0,5%). Индекс нагрузки был снижен до 1,84±0,2 независимо от характера воспаления. Изменения количества CD16+ субпопуляции Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов (CD20+), появления плазматических клеток в развернутую фазу ВЗОМТ мы не наблюдали независимо от характера воспаления.

Активация гуморальных факторов при ВЗОМТ проявлялась одновременным повышением уровня Ig-А, -М и -G: при остром воспалении степень увеличения Ig-М была более высокой, а Ig-G - менее значительной; при подостром воспалении, наоборот, наблюдалось более значимое увеличение Ig-G, а повышение Ig-M было менее значительным (р<0,05). Количество ЦИК было выше при воспалении с подострым течением - 2,1±0,2 против 1,9±0,3 - при остром воспалении (р<0,05). Усиление функции фагоцитов было более значимым при воспалении в острой клинической форме (p<0,05). Однако бактерицидные свойства фагоцитов и их резервные возможности для завершения фагоцитоза были снижены, что проявлялось снижением показателей НСТ-теста и функциональных нагрузочных тестов. Активация системы комплемента проявлялась повышением С-3 компонента комплемента у 9 (41%) пациенток до 201,9±6,48 пг/мл; повышения С-4 мы не наблюдали. Активация цитокинов при остром воспалении проявлялась повышением отдельных видов интерлейкинов: рецепторного антагониста ИЛ-1 - у 2 (9,1%), ИЛ-4 - у 7 (31,8%), ИЛ-8 - у 4 (18,2%) пациенток. При воспалении в подострой форме мы наблюдали повышение лишь г-интерферона - у 1 (2,3%) девочки и ИЛ-8 - у 2 (4,5%) девочек-подростков.

При остром экссудативно-продуктивном воспалении мы наблюдали нарастание концентрации продуктов распада сиалогликопротеидов в сыворотке крови - ССК, ОССК, БССК (р<0,05). При экссудативно-продуктивном воспалении в подострой клинической форме было повышение лишь СК и ОССК, но менее значимое, чем при острой форме (р<0,05). При подостром воспалении пролиферативного характера повышение метаболитов СГП не имело статистически значимой разницы с аналогичными показателями у здоровых девочек. Повышение уровня ГАГ и БСГО наблюдалось лишь при остром воспалении с экссудацией, отражая реакцию организма на воспаление (р<0,05). В развернутую фазу воспаления мы наблюдали повышение уровня СГО при остром экссудативном воспалении и ПСГО - при подостром пролиферативном воспалении. Отношение показателей ПСГО и СГО показало, что при остром воспалении с экссудацией скорость биологического оборота коллагена ускорялась с преобладанием процессов распада коллагена над синтезом (ПСГО/СГО=0,61). При пролиферативном воспалении, напротив, синтез коллагена преобладал над его распадом (ПСГО/СГО=1,28). При подостром воспалении с экссудацией на фоне ускорения метаболизма коллагена сохранялось относительное равновесие между синтезом и распадом коллагена (ПСГО/СГО=1,06).

На 10-12 сутки от начала заболевания на фоне терапии состояние девочек характеризовалось клиническим выздоровлением, которое сопровождалось исчезновением или значительным уменьшением болевого синдрома, исчезновением или уменьшением объективных признаков воспаления при гинекологическом исследовании, нормализацией показателей крови. Однако, в показателях иммунограммы сохранялись признаки иммунного воспаления: у 3 (13,6%) девочек после острого воспалении сохранялось повышенным количество Т-лимфоцитов (CD3+), у 4 (18,2%) - Т-хелперов/индукторов (CD4+), у 2 (9,1%) девочек - Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (CD8+). После ВЗОМТ в подострой клинической форме у 6 (13,6%) девочек сохранялось повышенным содержание Т-лимфоциов (CD3+), у 7 (15,9%) - Т-хелперов/индукторов (CD4+), у 7 (15,9%) девочек - Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (CD8+). Среднестатистические показатели Ig-G и ЦИК сохранялись повышенными, а у 2 из 22 (9,1%) девочек после острого воспаления оставалось повышенным и Ig-М. Показатели фагоцитарной активности в спонтанных реакциях снизились, однако сохранялась низкая бактерицидность фагоцитов за счет сниженных показателей НСТ-теста. У 7 из 22 (31,8%) девочек после острого ВЗОМТ и у 11 из 44 (25%) - после подострого ВЗОМТ фагоцитарная активность нейтрофилов в стимулированных условиях оставалась также сниженной. Несмотря на клиническое выздоровление, сохранялись повышенными отдельные цитокины: у 1 (1,5%) девочки - г-интерферон, у 7 (10,6%) - ИЛ-4, у 5 (7,5%) - ИЛ-8. Признаками сохраняющейся активации иммунной системы было повышение у 2 (3%) девочек С-4 компонента комплемента.

Показатели продуктов обмена СГП, уровень БСГО и ГАГ нормализовались. Клиническое выздоровление девочек после острого и подострого ВЗОМТ с экссудацией сопровождалось снижением скорости биологического оборота коллагена с динамическим равновесием синтеза и распада К (ПСГО/СГО=1,08 и ПСГО/СГО=0,93 соответственно). После подострого ВЗОМТ пролиферативного типа, при снижении скорости биологического оборота синтез коллагена преобладал над его распадом (ПСГО/СГО=1,18), что могло отражать активацию фибриллогенеза с формированием склероза и фиброза в органах малого таза, вовлеченных в патологический процесс.

Клиническое выздоровление практически у всех 62 (94%) девочек сопровождалось условным нормоценозом влагалища, а нормализация микробиоценоза наблюдалось лишь в единичных случаях (у 4 девочек-6%).

Несмотря на клиническое выздоровление у каждой пятой (14-21,2%) девочки сохранялись эхографические признаки оофорита. У подавляющего большинства (61-92,4%) - эхографическая картина эндометрия и яичников по-прежнему не соответствовала предполагаемой фазе физиологически правильного менструального цикла, а у 10 (15,2%) - сохранялись кистозные образования в яичнике средним размером 28,7±1,6 мм. Восстановление кровотока в яичниках сопровождалось нормализацией показателей сосудистого сопротивления после острого воспаления (IR-0,67±0,02, PI-1,51±0,03), которые достигали аналогичных у девочек с регулярным менструальным циклом.

Таким образом, клиническое выздоровление девочек-подростков при ВЗОМТ не сопровождалось нормализацией микробиоценоза влагалища и купированием иммунного воспаления, а сохраняющаяся активность пролиферативных процессов и функциональные нарушения в яичниках требовали реабилитации.

Мы внесли в стандарты ведения девочек с ВЗОМТ систему реабилитации (рис.1).

Лечебно-диагностические мероприятия включали восстановление вагинального микробиоценоза, реабилитацию общего неспецифического иммунитета, предупреждение развития спаек в органах малого таза, нормализацию ритма менструаций. Восстановление микробиоценоза влагалища мы добивались за счет нормализации микрофлоры желудочно-кишечного тракта при использовании эубиотиков в стандартно рекомендуемом режиме. Критерием эффективности было отсутствие субъективных жалоб, отсутствие клинических и лабораторных признаков дисбиоза влагалища, достижение нормоценоза его содержимого.

Для реабилитации общего неспецифического иммунитета мы использовали иммунотропные препараты из группы неспецифических стимуляторов иммунного ответа (витамины, адаптогены растительного происхождения), которые назначали в течение 14 дней в стандартно рекомендуемом режиме. Критерием эффективности было отсутствие суперинфекции и рецидива ВЗОМТ.



Рис. 2. Алгоритм реабилитации сексуально активных девочек-подростков с ВЗОМТ

Для ограничения пролиферативных процессов и развития спаечного процесса мы проводили физиотерапию. Критерием эффективности было отсутствие абдоминального болевого синдрома, рецидива ВЗОМТ, клинических и эхографических признаков спаечного процесса в малом тазу.

Для нормализации менструального цикла девочкам с клинической гипоэстрогенией мы назначали низкодозированные КОК с дезогестрелом; девочкам с клинической гиперандрогенией - низкодозированные КОК с дроспериноном; девочкам с олигоменорей с клинической нормоэстрогенией и с регулярным менструальным циклом - микро- или низкодозированные КОК с дезогестрелом на 3 менструальных цикла. Отсутствие восстановления ритма менструаций после отмены КОК было следующим этапом клинического обследования и лечения расстройств менструаций у подростка.

Профилактическим этапом реабилитации было предупреждение нежеланной беременности и ИППП. При эпизодических половых контактах девочкам с регулярным менструальным циклом, с олигоменореей и клинической гипоэстрогенией или нормоэстрогенией мы рекомендовали использование презервативов. При регулярной половой жизни девочкам с регулярными менструациями, с олигоменореей и клинической нормоэстрогенией мы рекомендовали «двойной» метод контрацепции (КОК + презервативы), а при олигоменорее с клинической гипоэстрогенией - презервативы. Девочкам с олигоменореей с клинической гиперандрогенией мы рекомендовали «двойной» метод контрацепции независимо от особенностей сексуального поведения. Одновременно проводились мероприятия образовательного характера, направленные на разъяснение ценности полового воздержания и (или) предупреждение «рискованного сексуального поведения».

Реализация репродуктивной функции у женщин раннего репродуктивного возраста после перенесенных ВЗОМТ в пубертатном периоде в зависимости от реабилитационной тактики представлена в таблице 3.

Частота наступления маточной беременности у молодых женщин без реабилитационных мероприятий после ВЗОМТ была выше в 2,5 раза (37-46,2%) в сравнении с женщинами после ВЗОМТ с последующими реабилитационными мероприятиями (12-18,2%) (p<0,05), однако, частота неблагоприятных исходов беременностей при отсутствии реабилитации была определенно выше.

Таблица 3. Исходы беременностей у женщин после перенесенных ВЗОМТ

Исходы беременности	Группа наблюдения (n=66)	Группа сравнения (n=80)
Беременность с родами
Всего родов, в том числе	8 (12,1%)	20 (25%)*
Преждевременные роды (О 60)	0	3 (15%)*
Роды в срок, родоразрешение естественным путем (О 80)	5 (62,5%)*	7 (35%)
Осложненные роды	3 (37,5%)	13 (65%)*
Беременность с абортивным исходом
Всего беременностей с абортивным исходом, в том числе	4 (6,1%)	17 (21,25%)*
Медицинский аборт (О 04)	0	7 (8,75%)*
Спонтанные прерывания беременности (самопроизвольный аборт О 03, неуточненный аборт О 06)	3 (4,5%)	5 (6,25%)*
Аномальные продукты зачатия (О 02)	1 (1,5%)	3 (3,75%)*
Внематочная беременность (О 00)	0	2 (2,5%)*

* - наличие достоверной разницы (p<0,05) с превышением показателя.

В группе наблюдения у 8 (12,1%) женщин произошли роды в срок с рождением живого доношенного ребенка. В группе сравнения количество родов было больше - у 20 (25%) (p<0,05), однако 3-е из 20 (15%) - были преждевременными; в группе наблюдения преждевременных родов не было.

Частота беременностей с абортивным исходом у женщин группы наблюдения составила 6,1% (4 случая), все беременности были желанными и планированными, из них у 3 (4,5%) - произошло спонтанное прерывание беременности, у 1 (1,5%) - была неразвивающаяся беременность (в сроке от 5 до 8 недель). В группе сравнения частота беременностей с абортивным исходом превышала таковую в группе наблюдения в 3,5 раза (17-21,5%) (p<0,05), из них у 3 (3,75%) женщин была замершая беременность, у - 5 (6,25%) - произошло спонтанное прерывание беременности в аналогичные сроки, в том числе у 2 - самопроизвольные аборты были уже дважды; у 7 (8,75%) - беременность была прервана искусственным путем. У 2 пациенток (2,5%) наступление беременности было в маточной трубе в том числе у 1 - внематочная беременность была дважды. Только у 4 из 17 (23,5%) женщин группы сравнения с абортивными исходами беременность была желанной, соответственно у 13 из 17 (76,4%) женщин - незапланированной.

Подавляющее большинство (50-86,2%) девочек группы наблюдения половую жизнь вели с одним постоянным партнером в официальном или гражданском браке; в группе сравнения более чем каждая третья - (21-36,8%) практиковали половые контакты со сменой партнеров (p<0,05). Практически все девочки группы наблюдения (40-97,5%) в ближайшее время беременность не планировали и систематически использовали надежные средства, притом, что, систематическую контрацепцию девочки группы сравнения использовали реже (31-72%) (p<0,05).

Инфекции, передаваемые половым путем, были обнаружены у 8 (13,8%) девочек группы наблюдения и в два раза чаще - у 16 (28,1%) девочек группы сравнения (p<0,05). У девочек группы наблюдения было 24 (41,3%) случая обнаружения различных видов ИППП. У девочек группы сравнения количество случаев обнаружения ИППП было в два раза больше (у 47-82,4%) (p<0,05).

В структуре ИППП у девочек группы наблюдения преобладали условно-патогенные микроорганизмы (22-37,9%); абсолютно патогенные возбудители были обнаружены лишь у 2 (3,4%) - по одному случаю HSV I, II типа и HPV 16,18 типа. В структуре ИППП у девочек группы сравнения частота обнаружения патогенных возбудителей была выше, у 8 (14%) (p<0,05), в том числе хламидий - 3 (5,2%), трихомонад - 1 (1,75%), HSV I, II и HPV 16,18 типа - по 2 (3,5%) случая каждого.

Структура гинекологических заболеваний у женщин раннего репродуктивного возраста после перенесенных ВЗОМТ в пубертатном периоде в зависимости от реабилитационной тактики представлена в таблице 4.

У 21 (36,2%) девочки группы наблюдения и у 32 (53,3%) - группы сравнения были обнаружены одновременно несколько гинекологических заболеваний и (или) нарушений половых желез. В структуре заболеваний у девочек обеих групп преобладали «невоспалительные» болезни женских половых органов, распространенность которых у девочек после ВЗОМТ без реабилитации превысила в 1,5 раза таковую у девочек группы наблюдения (51-89,4% и 34-58,6% соответственно) (p<0,05). В структуре «невоспалительных» болезней женских половых органов основное место занимали «нарушения менструальной функции», частота которых также превысила в 1,5 раза таковую у девочек группы наблюдения (28-49,1% против 18-31%) (p<0,05). При достижении репродуктивного возраста у девочек группы наблюдения частота нарушений ритма менструаций снизилась в 2 два раза - с 65% до 31% (p<0,05). У девочек группы сравнения частота нарушений ритма менструаций в отдаленном периоде напротив, возросла с 33% до 49% (p<0,05).

Таблица 4. Структура гинекологических заболеваний у женщин после перенесенных ВЗОМТ (с учетом нескольких заболеваний одновременно)

Заболевания по МКБ-10	Группа наблюдения (n=58)	Группа сравнения (n=57)
Всего заболеваний половой системы	45 (77,6 на 100 женщин)	74 (129,8 на 100 женщин)
в том числе воспалительные болезни женских тазовых органов
Сальпингит и оофорит (N70), эндометрит (N71) с хроническим течением	3 (5,1%)	10 (17,5%)*
Воспалительные заболевания шейки матки (N72)	4 (6,9%)	6 (10,5%)
Тазовые перитонеальные спайки (N73.6)	0	1 (1,75%)
Воспалительные болезни влагалища и вульвы - вагиниты (N76)	4 (6,9%)	6 (10,5%)
Всего воспалительных болезней женских половых органов	11 (18,9%)	23 (40,4%)*
в том числе «невоспалительные» болезни женских половых органов
Эндометриоз (N80)	0	1 (1,75%)
Невоспалительные болезни яичника (N83) в т. ч. фолликулярная киста, киста желтого тела	0	1 (1,75%)
Эктопия шейки матки (N86)	8 (13,8%)	9 (15,8%)
Неоплазия шейки матки (N87)	0	1 (1,75%)
Привычный выкидыш (N96)	0	2 (3,5%)
Женское бесплодие неуточненное (N97)	8 (13,8%)	9 (15,8%)
Расстройства менструаций в том числе:	18 (31%)	28 (49,1%)*
- Вторичная аменорея (N 91.1)	0	1 (1,75%)
- Олигоменорея (первичная, вторичная) (N91.3, 91.4)	11 (18,9%)	9 (15,8%)
- Обильные, частые и нерегулярные менструации (N92)	0	7 (12,2%)
- Дисменорея (N94)	7 (12,1%)	11 (19,3%)*
Всего невоспалительных болезней женских половых органов	34 (58,6%)	51 (89,4%)*
Нарушения эндокринных желез
Всего нарушений эндокринных желез	11 (18,9%)	10 (17,5%)
Синдром ПКЯ (E28) - в том числе формирующийся СПКЯ	7 (12%) 5 (8,6%)	5 (8,8%) 2 (3,5%)
Задержка полового созревания (E 30)	4 (6,9%)	4 (7,0%)

* - наличие достоверной разницы (p<0,05) с превышением показателя в сравниваемых группах.

Заболевания половых органов воспалительного характера у девочек группы сравнения констатированы в два раза чаще, чем у девочек группы наблюдения (21-40,4% и 11-18,9% соответственно) (p<0,05). Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов были установлены у 3 (5,1%) в группе наблюдения и в три раза чаще (у 10-17,5%) - в группе сравнения (p<0,05). Воспалительные заболевания шейки матки и влагалища сопутствовали воспалительным заболеваниям внутренних половых органов или не были связанными с ними у 4 (6,9%) и у 6 (10,5%) девочек группы наблюдения и сравнения соответственно.

За период наблюдения у пациенток группы наблюдения патологических состояний в органах малого таза, требующих хирургического вмешательства не возникало. В группе сравнения хирургические вмешательства на органах малого таза были выполнены 6 (10,5%) женщинам в том числе у 1 - была произведена резекция яичника по поводу доброкачественной кисты, 1 - оперирована по поводу саккатной кисты с рассечением спаек в малом тазу, 3 женщинам была произведена тубэктомия, из них 2-м - двухсторонняя, в связи с пиосальпинксами и дважды наступившей беременностью в маточной трубе. Одной девушке была произведена субтотальная гистерэктомия в связи с гнойным осложнением ВЗОМТ - тубоовариальным абсцессом.

ВЫВОДЫ

1. В период с 1995-2009 г.г. в Удмуртской Республике произошло снижение численности детей в возрасте от 0 до 17 лет на 35,1%, в том числе девочек - на 34,3%. Распространенность соматических заболеваний среди детей в возрасте до 14 лет возросла на 64,0%, в возрасте 15-17 лет - на 55,1%. Распространенность расстройств менструаций у девочек до 14 лет возросла более, чем в два раза, у девочек 15-17 лет более, чем в 3,3 раза; распространенность сальпингитов и оофоритов увеличилась более, чем в два раза.

По математическим моделям долгосрочного прогноза ожидается дальнейший рост заболеваемости детей, в том числе расстройствами менструаций.

2. При низкой информированности об основах репродуктивного здоровья раннее начало половой жизни имеет место у 27,7% городских и у 24,6% сельских девочек-подростков (p<0,05). Половые контакты у девочек происходят в условиях высокого сексуального риска: со сменой партнеров (у 55% городских и у 40,6% сельских девочек), с несистематическим использованием контрацепции (у 21,8% городских и у 8,5% сельских девочек), с отсутствием контрацепции (у 30,9% городских и у 53,2% сельских девочек) (p<0,05). Более 40% девочек-подростков используют контрацепцию, не обеспечивающую защиту от ИППП.

Сексуальное поведение современных девочек-подростков определяется совокупным влиянием социально-гигиенических факторов.

3. Репродуктивные установки у 62% городских и у 75% сельских девочек-подростков ориентированы на создание «двухдетной» модели семьи в условиях официального брака. Доля сельских девочек-подростков, склоняющихся к трехдетной модели семьи в 2,6 раза ниже, чем склоняющихся к однодетной модели семьи (4,2% и 11,0% соответственно), а среди городских девочек-подростков - в 5,5 раза ниже (4,5% и 24,8% соответственно) (p<0,05).

4. С 60-х годов ХХ столетия до начала XXI века в процессах развития девочек Удмуртской Республики в возрасте от 10 до 17 лет произошли одновременно процессы акселерации и ретардации на популяционном уровне, повлекшие к 17 годам тенденцию к астенизации телосложения и к формированию общеравномерносуженного таза, увеличению в два раза частоты недостаточного развития молочных желез, снижению среднестатистического возраста менархе (у городских и сельских девочек с 12,99±0,07 до 12,50±0,2 лет и с 13,68±0,11 до 13,03±0,17 лет соответственно) и увеличению частоты отклонений становления менструального цикла (p<0,05). К 17 годам у 11,0% сельских и у 17,8% городских девочек-подростков ритм менструаций остается не стабильным (p<0,05).

5. К завершению пубертатного периода олигоменорея на фоне нормогонадотропной гипоталамо-гипофизарной дисфункции сопровождается клинико-соматометрическими признаками гипоэстрогении, гиперандрогении или нормоэстрогении.

6. Клиническое выздоровление девочек-подростков при воспалительных заболеваниях органов малого таза не сопровождалось ликвидацией нарушения микробиоценоза влагалища, купированием иммунного компонента воспаления, высокой активности пролиферативных процессов и дисфункции яичников, что свидетельствовало о необходимости проведения дальнейших реабилитационных мероприятий (восстановление вагинального микробиоценоза, реабилитацию общего неспецифического иммунитета, предупреждение развития спаек, нормализацию функции яичников и обеспечение надежной контрацепции в условиях формирования осознанной личной мотивации к сохранению репродуктивного здоровья девочки-подростка).

7. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий после воспалительных заболеваний органов малого таза девочкам в подростковом периоде способствует снижению частоты неблагоприятных исходов беременности в раннем репродуктивном возрасте, в частности, спонтанного аборта - с 6,25% до 4,5%, несостоявшейся беременности - с 3,75% до 1,5% (p<0,05), риска внематочной беременности и преждевременных родов; снижению частоты ВЗОМТ с 40,4% до 18,9%, невоспалительных болезней женских половых органов - с 89,4% до 58,6% (p<0,05). Реабилитационные мероприятия при воспалительных заболеваниях органов малого таза в пубертатном периоде, развившихся на фоне нормогонадотропной гипоталамо-гипофизарной дисфункции способствуют снижению частоты нарушений ритма менструаций в раннем репродуктивном периоде с 65% до 31% (p<0,05).

8. Реабилитационные мероприятия при воспалительных заболеваниях органов малого таза повышают ответственное сексуальное и репродуктивное поведение девочки-подростка при взрослении, способствуя предупреждению непланированной беременности и снижению частоты инфекций, передаваемых половым путем с 28,1% до 13,8% (p<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо осуществлять мониторинг показателей гинекологической заболеваемости девочек нарушениями менструаций, сальпингитами и оофоритами. Статистический учет заболеваний репродуктивной системы у девочек целесообразно расширить согласно МКБ-Х. Математическую модель долгосрочного прогноза заболеваемости детей и подростков, в том числе болезнями мочеполовой системы можно использовать для разработки и планирования направлений деятельности системы Здравоохранения.

2. Индивидуальную оценку физического и полового развития девочек Удмуртской Республики в пубертатном периоде необходимо проводить на основе установленных среднестатистических возрастных значений основных антропометрических показателей, акушерских размеров таза и степени развития вторичных половых признаков у девочек в пубертате, которые можно рекомендовать в качестве современных региональных стандартов.

3. Необходимо повысить качество образования девочек в области репродуктивного здоровья для отсрочки начала сексуальной активности, предотвращения рискованного сексуального поведения, формирования твердых убеждений в ценности семейно-брачных отношений, ответственного сексуального поведения и позитивных репродуктивных установок в последующей жизни.

4. Целесообразно выделять клинико-соматометрические варианты нормогонадотропной олигоменореи у девочек-подростков (с клинической гипоэстрогенией, с клинической гиперандрогенией, с клинической нормоэстрогенией) для дифференцированного подхода к их коррекции и выбору оптимального метода контрацепции сексуально активным девочкам-подросткам.

5. В программе реабилитационных мероприятий девочкам-подросткам при воспалительных заболеваниях органов малого таза необходимо обеспечить восстановление вагинального микробиоценоза, реабилитацию общего неспецифического иммунитета, предупреждение развития спаек, нормализацию ритма менструаций, надежную контрацепцию в условиях формирования осознанной личной мотивации к сохранению репродуктивного здоровья. Предложенный комплекс реабилитационных мероприятий девочкам-подросткам, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде можно использовать в качестве стандарта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. Представления о браке и семье у девочек-подростков Удмуртии // Социология медицины». Москва. Медицина. 2005. - №1 (47) - С. 41 - 43.

2. Халимова Д.Р. Состояние репродуктивного здоровья женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде жизни // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2007. - №1. - С. 38-44.

3. Халимова Д.Р. Здоровье детей и подростков как показатель репродуктивного потенциала // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2007. - №4. - С.29-33.

4. Халимова Д.Р. Современные тенденции пубертатного развития девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2008. - №4. - С. 23-30.

5. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. Социально-маркетинговый анализ репродуктивного здоровья и образа жизни старшеклассниц Удмуртии // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2008. - №6. - С. 36-41.

6. Халимова Д.Р., Иванова М К., Ситдикова И.Д. и др. Способ прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья / Изобретения, полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. М.: 20.09.2009. - № 26. - С.383-384.

7. Халимова Д.Р. Клинико-диагностическое значение показателей обмена биополимеров соединительной ткани при воспалительных заболеваниях органов малого таза у юных // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2009. - №3. - С. 29-33.

8. Халимова Д.Р. Физическое и половое развитие девочек, проживающих в различных экологических условиях. Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2011. - № 1. - С. 64-69.

9. Халимова Д.Р. Клинико-соматометрические варианты олигоменореи у юных Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». 2011. - №4. - С. 65-74.

10. Халимова Д.Р. Клинико-иммунологические особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». 2011. - № 3. - С. 51-60.

11. Халимова Д.Р. Особенности кровотока в органах малого таза у девочек-подростков с различным функциональным состоянием яичников // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2011. - №4. - С. 10-12.

12. Халимова Д.Р., Уварова Е.В. Особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек-подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2011. - №5. - С. 49-56.

13. Халимова Д.Р., Уварова Е.В. Этиологические аспекты воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2011. - №6. - С. 87-93.

14. Халимова Д.Р., Уварова Е. В., Иванова М К. Сексуальное поведение девочек-подростков Удмуртии и его социальные детерминанты // Репродуктивное здоровье детей и подростков. «ГЕОТАР-Медиа». - 2012. - №1. - С. 82-87.

15. D. Khalimova, T. Elkhova, T. Socolova A Comparative evaluation of two Methods of Abortion in the Late Terms of Pregnancy in Young Gilrs / First International Medical Congress. - Izhevsk -1995. - P. 17.

16. Халимова Д. Р., Сабсай М.И. Сравнительная оценка физического и полового развития девочек-подростков в различных районах Удмуртии: мат. конгресса / Второй Международный медицинский конгресс «Образ жизни и здоровье населения». Россия. Ижевск. - 1998. - С.182.

17. Халимова Д.Р., Кирьянов Н.А., Стрелков Н.С. и др. Оценка состояния здоровья населения, проживающего в районе хранения ФООВ: матер. конф. / Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы экогигиены и токсикологии» - Киев. - 1998. - Часть I. - С. 127-130.

18. Халимова Д.Р., Кирьянов Н.А., Стрелков Н.С. и др. Оценка состояния здоровья населения, проживающего в районе хранения фосфорорганических отравляющих веществ: публичные слушания / Четвертые публичные слушания по проблеме уничтожения химического оружия. Российский зеленый крест. - Ижевск. - 1998. - С. 102-108.

19. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. Медико-демографическая ситуация в районах хранения химического оружия // Памяти хирурга: сб. науч. практ. работ, посвященный памяти заслуженного работника Здравоохранения УР, д.м.н., проф. Л.И. Кутявина. Ижевск. - 1998. - С. 283.

20. Халимова Д.Р., Наумова В.Я. Акселерация в физическом развитии девочек-подростков Удмуртии // Памяти хирурга: сб. науч. практ. работ, посвященный памяти заслуженного работника Здравоохранения УР, д.м.н., проф. Л.И. Кутявина. Ижевск. - 1998. - С. 286.

21. Халимова Д.Р. Особенности образа жизни девочек-подростков, проживающих в сельской местности Удмуртии // Памяти хирурга: сб. науч. практ. работ, посвященный памяти заслуженного работника Здравоохранения УР, д.м.н., проф. Л.И. Кутявина. Ижевск. - 1998. - С. 288.

22. Халимова Д.Р. Половое развитие девочек, проживающих в районах экологического неблагополучия: матер. конф. / Межрегиональная научно-практическая конференция «Региональные проблемы здоровья населения» - Ижевск - 26 ноября 1999. - С. 97-98.

23. Халимова Д.Р., Кравцова Е.Я. Беременность и роды у подростков в Удмуртской республики / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том XXXVII. Внутривузовский сборник. Издательство «Экспертиза». - Ижевск. - 1999. - C. 20 .

24. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. Сравнительная оценка полового и физического развития девочек урбанизированных районов республики Удмуртия в 30-ти летнем временном интервале: мат. пленума / Пленум Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов «Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин». Москва. - 2000. - С. 221 - 224.

25. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. К вопросу о становлении репродуктивной системы у девочек Удмуртии / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том XXXVIII. Внутривузовский сборник. Издательство «Экспертиза». Ижевск. - 2000. - С 175-176

26. Халимова Д.Р., Кравцова Е.Я., Молчанова Н.В. Сравнительная оценка медико-социальных аспектов беременности и родов у юных / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том XXXIX. Внутривузовский сборник. Ижевск. - 2001. - С 197-198.

27. Халимова Д.Р., Павлова Г. В. Оценочные таблицы полового развития, наружных акушерских размеров костного таза и физического развития сельских девочек Удмуртии в возрасте от 10 до 17 лет / Учебно-методические рекомендации. Издательство ООО «Орион-плюс». Ижевск. - 2001. - 20 с.

28. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. К вопросу о регистрации акушерско-гинекологической заболеваемости у девочек-подростков Удмуртии // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001 - 2002. - Том 1. - №1. - Раздел [IV 025]. - С.4.

29. Халимова Д.Р., Некрасова Л.В., Файзуллина Г.З. Профилактика вредных привычек среди обучающихся в учреждениях начального и среднего профессионального образования: матер. конф. / Республиканская межведомственная научно-практическая конференция «Профилактика употребления психоактивных веществ в образовательной среде». Ижевск. - 16-17 апреля 2002. - Издательство ИУУ. - 2002. - С. 40 - 42.

30. Халимова Д.Р. Состояние соматического и репродуктивного здоровья детей и подростков в Удмуртии / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том XLI. Внутривузовский сборник. Ижевск. -. Издательство «Экспертиза». - 2003. - С. 233-235.

31. Халимова Д.Р. Взаимосвязь вредных привычек и ранней сексуальности у школьниц Профилактика употребления психоактивных веществ в образовательной среде: матер. конф. / Республиканская научно-профилактическая конференция «От школьных профилактических программ к волонтерскому движению». Ижевск 9 декабря 2003. - Издательство ИПК и ПРО. - 2003. - С. 75-78.

32. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. Диспансеризация в гинекологии детей и подростков / Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений, курсантов ФПК и ПП. Ижевск. Издательство ООО «Орион-плюс». - 2003. - 26 с.

33. Халимова Д.Р. Об отношении девочек-подростков к вопросам семьи и брака / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Внутривузовский сборник. Издательство «Экспертиза». Том XLII. Ижевск. - 2004. - С. 152-152.

34. Халимова Д.Р. Опыт работы городского центра «Планирования семьи» с молодежью: мат. конф. / Региональная научно-практическая конференция «Актуальны проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам». Издательство «Экспертиза». - Ижевск - 2003. - С. 188-190.

35. Халимова Д.Р. К вопросу о половом воспитании девочек-подростков // Образование в современной школе». - 2003. - №10. - (47) - С. 56 -58.

36. Халимова Д.Р., Сабсай М.И, Состояние службы охраны репродуктивного здоровья девочек в Удмуртии // Медицина детям. Нижний Новгород. Издательство ООО «Эр ЭМ БИ СИ Поволжье». - 2004. - С. 29-30.

37. Халимова Д.Р., Сабсай М.И., Перминова А.С. Клинико-иммунологические особенности течения воспалительных заболеваний внутренних половых органов у девочек-подростков: мат. конф. / Межрегиональная научно-практическая конференция «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек». 12 - 14 / IV. - Москва. - 2005. - С. 243.

38. Халимова Д.Р. К вопросу о диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек-подростков / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Внутривузовский сборник. Издательство «Экспертиза». Ижевск. - 2005. - Том 43. - С. 144-145.

39. Халимова Д.Р., Павлова Г. В. «Оценочные таблицы физического и полового развития, наружных акушерских размеров костного таза девочек Удмуртии в возрасте от 10 до 17 лет» / Учебное пособие. Ижевск. - 2005. - 45 c.

40. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. «Вульвовагиниты у девочек» / Учебное пособие. Ижевск. - 2006. - 32 с.

41. Халимова Д.Р. Медико-статистические показатели репродуктивного здоровья девочек Удмуртской Республики (по результатам годовых отчетов за 1995 - 2006 г.г.) / Информационное письмо. Ижевск. - 2007. - 11с.

42. Халимова Д.Р., Тетелютина Ф.К., Сагдеева Г.М.и др. Формирование здорового образа жизни подростков / Учебное пособие. Ижевск. - 2008. 140 c.

43. Халимова Д.Р. К вопросу о современных тенденциях пубертатного развития девочек Удмуртии: мат. конгр. / XI Европейский конгресс детских и подростковых гинекологов. «Репродуктивное здоровье молодежи-здоровье следующих поколений». СПб. 11-14 июня. - 2008. - С.8-9.

44. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. Репродуктивного здоровья девочек Удмуртии: настоящее и будущее // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов - 2008. - №1.- С.17-20.

45. Халимова Д.Р. Особенности пубертатного развития городских и сельских девочек Удмуртии / Информационное письмо. Ижевск. - 2008 . - с.

46. Халимова Д.Р., Соколова Н.В., Файзуллина Т.З. Семейно-брачные и репродуктивные установки девочек-подростков Удмуртии, проживающих в районах с различным уровнем урбанизации // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов - 2008. - №3-4.- С.16-19.

47. Халимова Д.Р., Сабсай М.И. Сравнительная оценка физического развития девочек Удмуртии в 35-летнем временном интервале // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов - 2008. - №2.- С.50-54.

48. Халимова Д.Р. О развитии службы охраны репродуктивного здоровья девочек в г. Ижевске: мат. конф. / Научно-практическая конференция, посвященная 70-летию МСЧ «Ижмаш». Ижевск. - 2009. - С.132-137.

49. Халимова Д.Р. Маточные кровотечения пубертатного периода / Учебное пособие. ИИО ГОУ ВПО ИГМА. Ижевск. - 2009. - 19 c.

50. Халимова Д.Р. Физиология и патология полового созревания / Учебное пособие ИИО ГОУ ВПО ИГМА. Ижевск. - 2009. - 34 c.

51. Халимова Д.Р. Динамика параметров физического и полового развития: материалы // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов - 2010. - №. - С.

52. Халимова Д.Р. Отношение девочек-подростков Удмуртской Республики к здоровью и здоровому образу жизни, их репродуктивное здоровье и сексуальное поведение/ Информационное письмо. Ижевск. - 2010. - с.

53. Халимова Д.Р. Микробиологическая характеристика нижних отделов полового тракта при воспалительных заболеваниях органов малого таза у девочек пубертатного периода / Информационное письмо. Ижевск. - 2010. - с.

54. Халимова Д. Р. Иммунный ответ при воспалительных заболеваниях органов малого таза у девочек-подростков / Информационное письмо. Ижевск. - 2010. - с.

55. Халимова Д.Р, Оценка репродуктивного здоровья девочек в Удмуртской Республике: мат. международной научно-практич. конференции // Международная научно-практич. конф. «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации, 28-29 сентября 2011 г. - г. Ижевск. - С. 129-131.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСГО - белковосвязанные сиаловые кислоты

БСГО - белковосвязанный гидроксипролин

ВПЧ - вирус папилломы человека

ГАГ - гликозаминогликаны

ИЛ - интерлейкин

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

К - коллаген

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ОССК - олигосвязанные сиаловые кислоты

П - прогестерон

ПГ - протеогликаны

ПРЛ - пролактин

ПСГО - пептидносвязанный гидроксипролин

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

СГО - свободный гидроксипролин

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ССК - свободные сиаловые кислоты

Т - тестостерон

УЗИ - ультразвуковое исследование

УР - Удмуртская Республика

ФНО - фактор некроза опухоли

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

Э-2 - эстрадиол

Размещено на Allbest.ru

...