Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Патогенетическая характеристика ремоделирования сосудистой стенки у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезнью сердца

14.01.05 - кардиология

доктора медицинских наук

Шаврин Андрей Петрович

Пермь - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Ярослава Борисовна Ховаева

академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Валерий Александрович Черешнев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Максимов Николай Иванович доктор медицинских наук, профессор Малишевский Михаил Владимирович доктор медицинских наук, профессор Соловьев Олег Владимирович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_30_» ____марта_______ 2012 г. в _____ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат разослан2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессорВ. В. Щекотов

артерия бляшка ультразвуковой иммунный

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Развитие атеросклероза связывают с действием интегральных факторов риска, среди которых большое значение придают нарушению липидного обмена [Кухарчук В. В., 2007, Перова Н. В., 2009, Taylor A. J., 2004, Schedlbauer A., 2007]. В последние годы получены данные о связи развития атеросклеротического процесса с внутриклеточными инфекциями [Бондаренко В. М., Гинцбург А. Л., 2011, Gattone M. et al., 2001, Libby P. et al., 2002, Ieven M. M. Hoymans V. Y., 2005, Milioti N., Bermudez-Fajardo A., 2008,]. Факторы риска, в том числе инфекционные, инициируют повреждение эндотелия, что сопровождается развитием внутрисосудистого латентного воспаления [Аршинов А. В., Маслова И. Г., 2011, Moutsopoulos N. M., Modianos P. N., 2006, Fitzgerald J. R., Foster T. J., 2006, Kerrigan S.W., Clarke N., 2008, Fliser D., 2010], в котором участвуют факторы врожденного и приобретенного иммунитета [Пигаревский П. В., 2010, Montero Vega M. T., Martiа A., 2009,]. Биологическими маркерами латентного воспалительного процесса считаются: C-reactive protein (CRP), провоспалительные цитокины - interleukin-1,8 (IL), interferon-gamma (INF-г), tumor necrosis factor (TNF-б) [Назаров П. Г., 2003, Pepys M. B., Hirschfield G. M., 2006, Listing J., et al., 2008, Fliser D., Buchholz K., 2010]. Атеросклеротическая трансформация сосудистой стенки проходит ряд стадий: долипидных изменений, липидоза, формирования атеросклеротических бляшек без клинических проявлений и стадию клинически выраженного атеросклероза [Чазов Е. И., 2007, Алекперов Э. З., 2010]. Необходимо подчеркнуть, что большая часть работ в области изучения атеросклероза проводилась у лиц с развитой патологий сердечно-сосудистой системы (CCC). Кроме этого, часто рассматривалась только одна из сторон атерогенеза, что привело к определенной фрагментации результатов. Фактически в литературе отсутствуют работы, дающие представление об изменениях артерий в условиях комплексной оценки всех влияющих факторов; особенно это касается практически здоровых лиц. Для получения представления об особенностях изменений стенки артерий у практически здорового человека, выяснения роли того или иного фактора в ее изменениях существенную роль могут сыграть такие статистические методы, в которых возможно описание взаимодействия факторов, относящихся к разным сферам воздействия и не имеющих прямых взаимосвязей. Такой анализ позволяют осуществить многомерные статистические методы - кластерный и факторный анализы, «интеллектуальная» нейронная сеть.

Цель исследования - изучить характер изменения комплекса интима-медиа общей сонной артерии у практически здоровых лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и без них и больных ишемической болезнью сердца в зависимости от состояния инфекционных, воспалительных показателей и факторов врожденного и адаптивного иммунитета.

Основные задачи исследования

1. У практически здоровых лиц с и без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и у больных, перенесших инфаркт миокарда, оценить состояние стенки общей сонной артерии по показателю комплекса интима-медиа, а также наличию атеросклеротических бляшек с помощью ультразвукового дуплексного сканирования.

2. Определить у всех обследуемых лиц маркеры внутриклеточных инфекций (Chlamydophila pneumoniae, Herpes simplex virus 1, cytomegalovirus), бета-гемолитического стрептококка группы А, геликобактера пилори, а также воспалительного процесса: C-реактивного белка и цитокинов (IL-1, IL-4, IL-8, INF-г, TNF-б).

3. У всех обследуемых исследовать состояние иммунной системы по показателям врожденного и приобретенного иммунитета (количество лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций, иммуноглобулины классов A,M,G, фагоцитоз).

4. Исследовать особенности взаимосвязей между толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии и инфекционными, иммунными, метаболическими показателями, психоэмоциональными нарушениями и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, избыточная масса тела, абдоминальный тип ожирения, курение, дислипидемия, неблагоприятная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям).

5. С помощью многомерных статистических методов исследования, в том числе искусственной нейронной сети, выявить показатели, оказывающие влияние на толщину комплекса интима-медиа, и определить среди них прогностически значимые для развития острых сосудистых событий у лиц с субклиническим атеросклерозом.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное исследование, включающее изучение сосудистой стенки, распространенности вирусных и бактериальных внутриклеточных инфекций, маркеров латентного воспалительного процесса, показателей иммунитета, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ), психоэмоциональных нарушений у практически здоровых лиц и у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Показано, что толщина комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии зависит от выраженности внутриклеточных инфекций, воспаления, снижения иммунитета. Этому способствуют ФР ССЗ, психоэмоциональные и метаболические нарушения.

Показано, что антитела IgG herpes simplex virus 1 (HSV-1) и cytomegalovirus (CMV) выявляются у 67-100% практически здоровых лиц, а C. pneumoniae - у 27% практически здоровых лиц с величиной КИМ более 0,8 мм, и у 45% пациентов с наличием атеросклеротических бляшек и с постинфарктным кардиосклерозом.

У всех обследуемых лиц установлена взаимосвязь между толщиной КИМ и инфицированностью HSV-1 и CMV, а при наличии атеросклеротического поражения сосудов дополнительно с C. pneumoniae и маркерами сосудистого микровоспаления (CRP, IL-1 ,IL-4 ,IL-8, INF-г, TNF-б). При этом в развитии сосудистого воспаления большое значение имеет выраженность инфекционной нагрузки.

Выявлено, что психоэмоциональные нарушения (депрессия, тревога, астения) сопровождаются снижением показателей адаптивного иммунитета и развитием клинического иммунодефицита, что является условием для активации латентной внутриклеточной инфекции. Кроме того, обнаружено, что к развитию иммунодефицита, по данным анализа с использованием нейронной сети, ведут абдоминальное ожирение, повышение уровня диастолического артериального давления (ДАД) выше 88 мм рт.ст. и глюкозы крови более 5,7 ммоль/л.

Впервые выявлено, что уровень артериального давления (АД) вносит вклад в процесс утолщения КИМ общей сонной артерии только до значений 0,9 мм. Увеличение КИМ более 0,9 мм происходит при уровне САД выше 130 мм рт.ст., ДАД - 85 мм рт.ст., наличии высокой инфекционной нагрузки на организм (ИИН более 3 усл. ед.), а также признаков развития сосудистого микровоспаления. У лиц с нормальным высоким АД и пациентов с артериальной гипертензией эти процессы происходят идентично.

Впервые выявлено, что у лиц с метаболическим синдромом (МС) существует тесная взаимосвязь между толщиной КИМ и инфекционными факторами (C. pneumoniae и CMV), снижением показателей адаптивного иммунитета (Т-лимфоцитов), повышением уровня ОХС и ХС ЛПНП, и абдоминальным типом ожирения. В этих условиях отмечается развитие латентного воспалительного процесса по показателям CRP и провоспалительных цитокинов. Уровень глюкозы плазмы, по данным корреляционного анализа, имеет взаимосвязь с размерами атеросклеротической бляшки (r=0,51; р=0,03), а также с инфицированностью CMV (r=0,63; р=0,01).

Впервые в ходе выполнения регрессионного анализа построено уравнение по показателям лиц с субклиническим атеросклерозом (коэффициент множественной регрессии (r)=0,94), объясняющее 87,2% (r²=0,872) вариаций зависимой переменной. Эта математическая модель показывает, что при наличии инфекций CMV и C. pneumoniae, а также абдоминального ожирения и курения, повышенных ДАД и ХC ЛПНП в 87,2% случаев происходит патологическое увеличение толщины КИМ.

Впервые выявлено, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, для толщины КИМ общей сонной артерии значимыми являются: высокие уровни IgG CMV, ХС ЛПНП и фагоцитоза и уменьшение количества ХС ЛПВП. Для формирования атеросклеротической бляшки в условиях инфицированности C. pneumoniae наибольшую значимость имеют психоэмоциональные нарушения (тревога, депрессия), иммунологические показатели, указывающие на иммунодефицит (лимфоциты, Т- и В-лимфоциты, Т-хелперы и Тх/Тц), и показатели латентного воспаления (CRP, IL-1, TNF-б). С сосудистой атеромой имеют также внутреннюю связь длительность курения сигарет, уровень ДАД и абдоминальное ожирение, величина ХС ЛПНП и глюкозы сыворотки.

Впервые с помощью многомерных методов статистического анализа показано, что для прогрессирования атеросклероза (увеличения толщины КИМ и развития атеросклеротической бляшки) большое значение имеют снижение иммунной резистентности организма, увеличение количества латентных инфекций и вирусной нагрузки CMV, развитие сосудистого воспаления.

Практическая значимость работы

На основе результатов исследования обоснована необходимость комплексного обследования пациентов, включающего в себя, наряду с выявлением традиционных ФР ССЗ, исследование маркеров воспаления (CRP, IL-1 ,4 ,8, INF-г, TNF-б), маркеров внутриклеточных инфекций (HSV-1, CMV, C. pneumoniae) для определения эффективной программы лечебных и профилактических мероприятий. Поскольку повышение активности внутриклеточных вирусных и бактериальных инфекций, тропных к эндотелию сосудов, запускает механизмы альтерации сосудистой стенки у пациентов с недостаточностью иммунной защиты, необходимо своевременное выявление этих инфекций и проведение иммуномодулирующей терапии, что позволит снизить вероятность повреждения сосудов и развития атеросклероза.

Полученные результаты подтверждают целесообразность выделения предгипертонии (нормальное высокое АД) как «предболезни». У лиц с нормальным высоким АД выявляются признаки воспалительного процесса, как и у пациентов с артериальной гипертензией, что необходимо учитывать при профилактических мероприятиях, проводимых кардиологами и семейными врачами.

При появлении первых признаков атеросклероза необходимо проведение комплекса мер, направленных как на устранение ФР ССЗ, так и на коррекцию иммунных нарушений. Повышение уровня CRP отражает развитие системного воспалительного процесса, сопровождается увеличением концентрации в крови уровня атерогенных фракций липидов и снижением уровня антиатерогенных липопротеидов высокой плотности.

Увеличение в крови маркеров воспаления и персистенция внутриклеточных инфекций у практически здоровых лиц являются значимыми факторами, способствующими утолщению сосудистой стенки. Их повреждающее действие особенно усиливается у лиц в возрасте старше 40 лет, при ослаблении иммунной защиты.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда у лиц с ультразвуковыми признаками атеросклероза, наряду с модификацией известных ФР ССЗ, должна включать контроль показателей иммунитета, воспаления и внутриклеточных инфекций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У практически здоровых лиц с величиной КИМ 0,5-0,67 мм отсутствуют ФР ССЗ, иммунная система находится в стабильном сбалансированном состоянии, что обеспечивает резистентность организма к латентным инфекциям и отсутствие воспалительного процесса. Толщина КИМ у этих лиц уже находится в прямой зависимости от уровня IgG к CMV, увеличение которого зависит от снижения факторов врожденного иммунитета (фагоцитоза) и сопровождается незначительным развитием латентного воспаления и увеличением толщины КИМ в пределах нормы.

2. Изменения КИМ у практически здоровых лиц с ФР ССЗ и у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда связаны с нарушением иммунного статуса, увеличением инфицирования тропными к эндотелию сосудов внутриклеточными вирусными и бактериальными инфекциями, развитием хронического латентного сосудистого воспаления. Эти изменения более выражены при метаболическом синдроме и у лиц старше 40 лет.

3. Снижение факторов адаптивного иммунитета отмечается при высоком уровне психоэмоциональных нарушений, высоком уровне АД, избыточной массе тела, гиперхолестеринемии и проявляется снижением иммунологических показателей, а также появлением клинических маркеров иммунодефицита и увеличением инфицирования организма внутриклеточными инфекциями.

4. В диапазоне до 0,9 мм толщина КИМ увеличивается пропорционально уровню артериального давления. Дальнейшее увеличение КИМ связано с высокой инфекционной нагрузкой и развитием сосудистого микровоспаления. Предгипертония и артериальная гипертензия характеризуются идентичными изменениями параметров иммунной системы, показателей инфекционного и воспалительного процессов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично проведен физикальный осмотр обследуемых лиц, анкетирование по программе «САМПО» на предмет выявления факторов риска, анализ и компьютерная обработка анкетных данных. На клинической базе кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС автором лично был проведен забор крови для лабораторного исследования. Подавляющее большинство исследований (80%) выполнено автором. Фагоцитарную активность нейтрофилов крови автор исследовал лично в 100% исследований. Дуплексное сканирование брахеоцефальных сосудов проводилось совместно с врачом ультразвуковой диагностики. Проведена статистическая обработка полученных результатов с использованием параметрических и непараметрических методов при помощи пакета программы «Statistica», версия 6.2. Автором лично выполнен анализ полученных данных, подбор литературы по теме исследования, написана диссертация. Результаты исследования отражены в публикациях, в которых личный вклад составляет 85%.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. доктора Ф. Х. Граля» г. Перми, МУЗ ПККБ № 2 «Институт сердца» г. Перми, НУЗ «Отделенческой клиническая больница на станции Пермь-II» ОАО РЖД, МУЗ «Медико-санитарная часть № 3» г. Ижевска, БУ ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» г. Сургута. Материалы диссертации используются для преподавания на кафедрах терапии и семейной медицины ФПК и ППС, факультетской терапии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера», на кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», кафедре кардиологии и общей врачебной практики ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Апробация работы и публикации

Материалы диссертационных исследований представлены и доложены на 23 форумах различных уровней.

Международные и республиканские конгрессы, съезды, конференции: Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2003, 2005, 2006, 2008, 2010, 2011), Международная научно-практическая конференция (Париж, 2004), II Всероссийская научно-практическая конференция «Компенсаторно-приспособительные процессы» (Новосибирск, 2004), Всероссийский кардиологический клинико-диагностический форум (Тюмень, 2005), XV Всемирный конгресс международного кардиологического доплеровского общества (Тюмень, 2006), Всероссийский научный форум с международным участием им. акад. В. И. Иоффе (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2010, 2011), Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011).

Региональные съезды, конференции: Научная сессия ПГМА (Пермь, 2000, 2005, 2009), Всероссийская конференция «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002), I съезд кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов (Пермь, 2002), конференция молодых ученых Прикамья (Пермь, 2002), I съезд терапевтов Приволжского федерального округа (Пермь, 2011).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1, факультетской терапии, поликлинической терапии и сестринского дела, скорой медицинской помощи, терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера» (11 ноября 2011).

Основные результаты работы по теме диссертации опубликованы в 70 научных работах, из которых 18 - в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент № 2131609 на изобретение «Способ диагностики состояния фагоцитарной защиты», и свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001611516 «Система авторизированного медицинского профилактического обследования (САМПО)», зарегистрированные в Государственном реестре изобретений Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 139 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 421 источник (238 отечественных и 183 зарубежных).

Содержание работы

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 1256 человек трудоспособного возраста: жители г. Перми и Пермского края, занятые в различных сферах деятельности. Из них 70% лиц - врачи, 10% - работники образовательных учреждений, остальные - служащие.

Обследование проходило в два этапа. На первом этапе, на основании данных амбулаторных карт, врачебного осмотра, были исключены лица, имевшие беременность, сахарный диабет, острые и хронические заболевания других органов и систем, а также лица с заболеваниями CCC, в том числе артериальной гипертензией 2-3-й стадий. В исследование включались лица с впервые выявленной АГ 1-й стадии, 1-2-й степени. Для второго этапа обследования по вышеназванным критериям было отобрано 326 человек. Средний возраст этих лиц составил 43,2±0,9 года, причем 81,3% лиц, включенных в дальнейшее исследование, находились в возрасте от 30 до 50 лет. Мужчин было 138 человек, женщин - 188, возрастные различия между ними были не значимы (p=0,42). Кроме этого, в исследование было включено 18 человек, которые перенесли инфаркт миокарда (ИМ); средний возраст этих лиц составил 53,4±1,9 года. Всего на второй этап исследования было взято 344 человека.

Со всеми обследованными было проведено клиническое интервью, а также антропометрическое и физикальное обследование. Клиническое интервью включало следующие разделы: медицинский статус, жалобы, вопросы о наличии диагностированных ранее хронических заболеваний, социально-бытовых условиях (семейное положение, образ жизни, и др.), биологических особенностях (наследственность, иммунологическая резистентность и др.).

Исследование биохимических показателей крови: общий холестерин сыворотки (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) исследовали ферментативным колориметрическим методом реагентами фирмы «HUMAN» (Германия). Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) определяли путем вычисления, используя измеренные величины ОХС, ХС ЛПВП и ТГ. Электролиты сыворотки (калий, натрий), креатинин, мочевую кислоту определяли фотометрическим, глюкозу сыворотки - колориметрическим методами реагентами фирмы «HUMAN» (Германия).

Иммунологический статус определяли по количеству лейкоцитов крови, процентному и абсолютному содержанию Т- и В-лимфоцитов, содержанию иммуноглобулинов М, G, A (по методу Манчини). Дополнительно определяли уровень циркулирующих иммунных комплексов. Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) исследовали с помощью тестов, основанных на регистрации поглощения объектов фагоцитоза - модифицированным методом профессора В. Н. Каплина и соавт. (1999).

Исследование маркеров воспаления проводили иммуноферментным методом (ИФМ). В плазме крови определяли количественное содержание CRP с использованием высокочувствительной тест-системы ELISA фирмы «Diagnostic Systems Laboratories» (США). Провоспалительные цитокины: TNF-б, IL-1, 4, 8, ИНФ-г, определяли с помощью отечественных тест-систем фирмы ООО «Цитокин» (СПб, Россия). Количественную оценку результатов проводили методом построения калибровочной кривой, на которой отражена зависимость оптической плотности от концентрации цитокина (пг/мл). Чувствительность метода составляла 5-30 пг/мл.

Исследование на наличие и активность инфекций проводилось ИФМ. Определяли количество специфических антител JgG к CMV, HSV-1, C. pneumoniae тест-системой SeroELISA (США). Специфические иммуноглобулины JgA, JgM, JgG к Hp определяли реактивами фирмы «Вектор» (Россия), антистрептолизин-О (АСЛО) исследовали тест-наборами фирмы «HUMAN» (Германия).

Инструментальное исследование включало антропометрию, измерение артериального давления. Масса тела характеризовалась как избыточная при индексе Кетле (ИК = масса (кг)/рост (м)²), равном 25 кг/м² и более. Кровяное артериальное давление (систолическое и диастолическое) и частота пульса измерялись при помощи тонометра «MICROLIFE» (Швейцария) в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Ультразвуковое исследование брахеоцефальных сосудов проводилось на аппарате Аloka 5000 линейным датчиком 10 МГц в В- и PW-режиме. Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) определяли в диастолу в максимальном разрезе по задней стенке общей сонной артерии (ОСА) на уровне 1,5-2 см до бифуркации. Измерение КИМ проводили от внутренней стенки интимы до наружной стенки медии, не включая размер адвентиции. В ходе исследования автоматически рассчитывались показатели индекса периферического сопротивления по формуле: RI = (Vps - Ved)/Vps, и индекса пульсации по формуле: PI = (Vps - Ved)/TAMX.

Статистическая обработка материала, корреляционный, кластерный, факторный и регрессионный анализы проведены на персональной ЭВМ с использованием программы «Statistica 99», версия 6.2, «Statsoft Inc.». Кроме этого, в работе была использована программа MATLAB 6.0 для создания искусственной нейронной сети [Медведев В. С., Потемкин В. Г., 2002, Cooney M. T., 2010]. Достоверность различий определена по критериям Стьюдента (t), Вилкоксона-Манна-Уитни (U), при вероятности рабочей гипотезы, равной 95-99,9%.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты обследования 326 практически здоровых лиц были подвергнуты математической обработке с использованием кластерного анализа [Вуколов Э. А., 2004]. В процессе кластеризации по показателям толщины КИМ и САД объекты наблюдения были разделены на 3 кластера (группы) (рис. 1).

Первую группу образовали 25 человек, из них 11 мужчин и 14 женщин, средний возраст 43,6±2,5 года. Уровень САД в среднем составил 116,8±2,5 мм рт.ст., ДАД - 74,6±2,3 мм рт.ст. Толщина КИМ у них в среднем составила 0,58±0,04 мм, индекс резистентности сосудов (IR) - 0,84±0,10 ед. Различий между мужчинами и женщинами по толщине КИМ не было (p>0,05). Особенностью этих лиц было следующее: они не курили, у них не выявлялась отягощенная наследственность по CCЗ, показатели массы тела, артериального давления, липидного спектра, а также уровень глюкозы, мочевой кислоты, креатинина, калия, натрия были в пределах нормальных величин. Частота простудных заболеваний у них была менее двух раз в год. При анализе структуры психоэмоциональных нарушений (ПЭН) выявлено, что симптомы тревоги имели 13,1%, депрессии - 17,9% и астении - 15,2% человек. Уровень ПЭН в группе составил 1,1±0,2 усл. ед.



Рисунок 1. Показатели толщины КИМ в группах, сформированных в процессе кластеризации 326 человек.

Серологическое исследование выявило 67% серопозитивных лиц к HSV-1, и 80,3% лиц - к CMV. Серопозитивных лиц к Hp было 56%. Антитела к в-стрептококку выявлены у 36% пациентов. Антитела к C. pneumoniae не выявлялись. Суммарный показатель инфицированности - индекс инфекционной нагрузки (ИИН) - в среднем составил 2,5 усл. ед. Уровень специфических антител IgG к инфекционным факторам в среднем был невысокий, что указывает на инаппарантное течение инфекции, которая находится под контролем иммунной системы [Зайцева О. В., Щербакова М. Ю., 2001]. Средний уровень маркеров воспаления - СRP и провоспалительных цитокинов (IL-1, IL -8, INF-г, TNF-б) - не превышал верхней границы нормы [Кетлинский А. В., 1998]. Различий между мужчинами и женщинами по этим показателям не было (p>0,05). Все показатели врожденного и приобретенного иммунитета не превышали величин, которые были предложены как Российские и региональные нормы [Лебедев К. А., Понякина И. Д., 2000, Кеворков Н. Н., 1999]. Количественный показатель клинических маркеров иммунодефицита (КМИ) в группе составил 0,8±0,01 усл. ед. Из всех изучаемых инфекций самую высокую инфекционную нагрузку давала CMV инфекция. У 5 человек специфические антитела IgG к CMV не определялись. У 10 человек количество этих антител было меньше 100,0 EU/мл, у 10 человек - больше этой величины. Это позволило разделить обследуемых лиц на две подгруппы - А и В. В результате было выявлено, что у лиц с высоким уровнем IgG к CMV толщина КИМ больше, чем у лиц с низким уровнем IgG к CMV (табл. 1). Стоит подчеркнуть, что в подгруппе В определялся более высокий уровень ПЭН, который имел отрицательную взаимосвязь с показателями ФЧ (r=-0,47, p=0,04) и ИАФ (r=-0,64, p=0,03). Одновременно с этим абсолютные показатели ФЧ в этой подгруппе были низкими (табл. 1).

Таблица 1. Различия показателей в подгруппах, разделенных по величине антител JgG к CMV

Показатель	Подгруппа А	Подгруппа В	р
КИМ, мм	0,50±0,01	0,61±0,01	0,0001
ПЭН, усл.ед.	2,5±0,1	3,8±0,1	0,01
IgG CMV, EU/мл	22,5±6,2	148,3±12,3	0,000001
CRP, мкг/мл	0,13±0,02	2,05±0,1	0,031
Т-лимфоциты Ч109/л	0,781±0,05	0,996±0,02	0,035
ФЧ, усл.ед.	0,95±0,02	0,71±0,01	0,003
ИАФ, усл.ед.	2,31±0,2	1,05±0,1	0,001

В подгруппе В увеличение толщины КИМ сопровождается значимым нарастанием количества JgG к CMV (r=0,85; p=0,01). Кроме этого, в подгруппе В отмечается более высокий уровень CRP. При этом наблюдается активация факторов приобретенного иммунитета, в частности, увеличение количества Т-лимфоцитов, что можно рассматривать как усиление иммунного контроля над латентной инфекцией [Новиков Д. К., 2002, Жданов В. С., Чумаченко П. В., 2004].

Вторую группу образовали 272 человека, из них 110 мужчин и 162 женщины (средний возраст - 43,6±0,5 года). Возрастных различий между ними не было (р=0,12). Уровень САД в среднем составил 128,9±1,2 мм рт.ст., ДАД - 81,5±0,8 мм рт.ст., (p_1-2=0,03-0,02). Толщина КИМ общей сонной артерии в этой группе составила 0,75±0,01 мм (рис. 1). Среди лиц этой группы курящих было 40%, избыточную массу тела имели 28%, абдоминальный тип ожирения - 19%, артериальную гипертензию I-й стадии, 1-2-й степени - 33,8%, повышение уровня ОХС - 38%, ТГ - 18%, ХС ЛНП - 20%, снижение уровня ХС ЛВП - 14,7%, отягощенную наследственность по заболеваниям ССС - 21%. При этом у 87% человек имелось сочетание двух и более факторов риска (ФР). По уровню исследуемых биохимических показателей (глюкоза крови, мочевая кислота, креатинин, калий, натрий) вторая и первая группы не отличались друг от друга (р>0,05).

В этой группе ПЭН в различных комбинациях выявлялись у 92% испытуемых, что чаще, чем в первой группе (p=0,01). Уровень ПЭН составил 2,8±0,1 усл. ед. (p=0,001). При этом выявлена отрицательная взаимосвязь между уровнем ПЭН и иммунными показателями - В-лимфоцитами (r=-0,37), Т-лимфоцитами (r=-0,46) и Т-лимфоцитами хелперами (r=-0,38) при p=0,03-0,01.

Во второй группе наблюдалось увеличение инфицированности HSV-1 до 95% (p=0,03). Повышался уровень JgG к CMV до 125,4±6,4 EU/мл (p=0,04). У 27% лиц выявлялись антитела JgG к C. pneumoniae (p=0,04). Процент серопозитивных лиц и титр антител к Hp и в-стрептококку не отличались от первой группы. В целом можно говорить, что инфицированность лиц 2-й группы больше, чем первой, на что указывает ИИН, который составил 3,2±0,2 усл. ед. (p=0,02).

Исследование маркеров воспаления у лиц второй группы выявило достоверно более высокие показатели СRP и провоспалительных цитокинов: IL-8 и IFN-г (p=0,01-0,001).

При анализе маркеров воспаления у лиц 2-й группы старше 40 лет уровень CRP и всех исследуемых провоспалительных цитокинов существенно выше, чем у лиц до 40 лет (p=0,04-0,01). В первой группе зависимости этих показателей от возраста выявлено не было. Повышение воспалительных маркеров у лиц старше 40 лет, по данным корреляционного анализа, может быть связано с инфекционными факторами, поскольку имеются прямые корреляции между CRP и процентом серопозитивности к C. pneumoniae (r=0,41; p<0,05), а также количеством антител к CMV (r=0,64; p<0,05). Кроме того, во второй группе выявлена высокая корреляция между уровнями TNF-б и антител к C. pneumoniae (r=0,72; p<0,05).

Показатели иммунограммы указывают на наличие у этих лиц иммунодефицита, который проявляется лабораторными и клиническими маркерами. В этой группе выявляется уменьшение количества лимфоцитов 1,76±0,1Ч10⁹/л (p=0,03), которые играют важную роль в противоинфекционных реакциях клеточного иммунитета [Лебедев К. А., 2009]. У лиц старше 40 лет снижение количества лимфоцитов более выражено: 1,66±0,1Ч10⁹/л (p=0,027), что может быть причиной увеличения инфицированности лиц этой группы.

Во второй группе выявляются отрицательные корреляции между процентом серопозитивности к HSV-1 и количеством Т-лимфоцитов (r=-0,54; p=0,02), а также между уровнем IgG к CMV и количеством Т-лимфоцитов (r=-0,58; p=0,02). Подобных взаимосвязей в первой группе не было. Антитела IgG C. pneumoniae выявляются у лиц, которые имеют дефицит факторов врожденного (фагоцитоз) и приобретенного (Т-лимфоциты) иммунитета (p=0,02). Кроме того, имеется отрицательная взаимосвязь между IgG C. pneumoniae и иммунными показателями: количество Т-лимфоцитов (r=-0,33; p=0,04), интегральный показатель активности фагоцитоза - ИАФстанд (r=-0,35, p=0,04), - что можно расценивать как условие развития хламидийной инфекции при снижении этих показателей иммунитета. На такие взаимоотношения между хламидийной инфекцией и иммунитетом указывали и другие исследователи [Лиходед В. Г., Мартынова В. Р., 2000, Wolf K., Fischer E., 2001].

Исследование клинических маркеров иммунодефицита, характеризующих иммунную резистентность организма [Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., 2005], выявило достоверно высокую частоту их встречаемости во второй группе: заболеваемость простудными болезнями чаще трех раз в году - у 53,1%, удаленные аппендикс или миндалины - у 42,8%, наличие кист, полипов, аденом - у 31,6%, рост папиллом - у 43,8%, кожные заболевания (экзема, дерматит, псориаз и др.) - у 36,7%, (p_1-2 во всех случаях<0,01). Отличия между группами были и по показателю КМИ, который во второй группе составил 2,2±0,1 усл. ед. (p=0,0001).

Третью группу образовали 29 человек (15 мужчин, 14 женщин). Средний возраст в группе практически не отличался от предыдущих групп и составил 44,3±1,7 года. Уровень САД в среднем составил 134,0±3,4 мм рт.ст., ДАД - 86,1±2,3 мм рт.ст. (p_1-3=0,02-0,01). У этих лиц толщина КИМ общей сонной артерии в среднем составила 0,98±0,03 мм (колебания 0,9-1,2 мм), что больше, чем в первой и второй группе (p_1-2=0,03, p_1-3=0,00001). У всех лиц этой группы при дуплексном сканировании брахеоцефальных артерий визуализировались атеросклеротические бляшки, вызывавшие стеноз сосуда от 6 до 38%, в среднем 23,7±6,3%. По индексу резистентности сосудов (IR) и пульсовому индексу отличий от 1-й и 2-й групп не было (p=0,75-0,86).

Следующей особенностью лиц этой группы было более частое выявление факторов риска ССЗ: избыточной массы тела (72,4% обследованных), абдоминального типа ожирения (82,7%), АГ (82,8%), гиперхолестеринемии (62,1%), снижения уровня ХС ЛПВП (41,4%) и отягощенной наследственности по заболеваниям ССС (62,1%) (p=0,02-0,001). У всех лиц данной группы перечисленные ФР сочетались в различных комбинациях. Все испытуемые имели различные психоэмоциональные нарушения, уровень ПЭН составил 3,9±0,2 балла, что выше, чем в предыдущих группах (p=0,03). Симптомы тревоги отмечались у 75,8% лиц, депрессии - у 79,3% и астении - у 65,5% человек (p=0,02-0,0001).

В этой группе была самой высокой инфекционная нагрузка, ИИН составил 3,7±0,2 усл. ед. (p=0,04-0,01). Практически у всех выявлялись антитела IgG к HSV-1 (94,7% лиц, p=0,03). Встречаемость CMV-инфекции возросла, увеличился титр специфических антител IgG к CMV, который составил 160,1±10,1 EU/мл (p=0,02-0,04). У 45% лиц этой группы выявлялись антитела к C. pneumoniae, что чаще, чем во второй группе (p=0,04). Титр специфических антител IgG к C. pneumoniae был самым высоким среди сравниваемых групп, он составил 958,1±20,1 Ед/мл (p=0,03). В третьей группе у 83,3% лиц выявлялась Hp инфекция, что достоверно выше, чем в первой и второй группах (p=0,03-0,04), и отмечалась тенденция к увеличению титра специфических антител к Hp, который составил 31,7±13,3 усл. ед. в-стрептококк выявлялся у 55% лиц этой группы, что практически так же, как и во второй группе (p>0,05), но титр АСЛО в третьей группе стал самым высоким, составив 166,7±15,1 усл. ед. (p<0,05).

Выявлены более высокие значения показателей воспалительного процесса: CRP на уровне 12,4±1,9 мкг/мл, (p=0,001-0,04), IL-1 - 18,02±2,1 пг/мл, IL-8 - 271,8±57,3 пг/мл (р=0,01-0,04), TNF-б - 14,7±1,9 пг/мл (р=0,03-0,001). Уровень IFN-г у лиц третьей группы был меньше (27,6±7,0 пг/мл), чем в первой и второй группах (р=0,04). Снижение количества IFN-г может обусловливать персистенцию вирусов в организме [Лебедев К. А., 2007]. Увеличение толщины КИМ и повышение инфекционной нагрузки сочетается с развитием латентного внутрисосудистого воспаления. Поскольку CRP является высокочувствительным лабораторным признаком воспалительного процесса и уровень его более 10 мкг/л расценивают как показатель наличия системного воспаления [Назаров П. Г., 2001, Danesh J., 2004], то по количеству CRP в 3-ей группе можно говорить о наличии воспаления системного характера. Об этом также свидетельствует возрастание уровня провоспалительных цитокинов, которые, по данным M. Vanderheyden et al. (2001), отражают активацию воспалительной реакции.

Выявляется корреляция между инфекционными факторами и маркерами воспаления. Если во 2-ой группе с CRP имеют прямую корреляцию только антитела к CMV (r=0,37; p<0,05), то в 3-ей группе еще и IgG к C. pneumoniae (r=0,42; p<0,05) и с провоспалительными цитокинами: TNF-б (r=0,50; p<0,05) и IL-1 (r=0,67; p<0,05). ИИН в третьей группе также коррелирует с CRP (r=0,38; p<0,05), с IL-8 (r=0,39; p<0,05) и с TNF-б (r=0,60; p<0,05). Важным фактом являются значимые взаимосвязи в 3-й группе между маркерами воспаления (CRP и провоспалительные цитокины) и толщиной КИМ (для CRP r=0,68; p<0,05, для цитокинов: IL-1 r=0,38; p<0,05, IL-8 r=0,62; p<0,05, TNF-б r=0,52; p<0,05). Эти данные соответствуют результатам исследований M. Jarvisalo и соавт. (2002), которые выявили прямую связь между толщиной КИМ и уровнем CRP.

Показатели иммунной системы в 3-ей группе характеризовались снижением общего количества лимфоцитов (p=0,03) и Т-лимфоцитов (p=0,01-0,04). Связь инфекционных факторов с иммунными показателями хорошо прослеживается по следующим данным. У лиц с наличием антител к C. pneumoniae имеется снижение количества Т-лимфоцитов с 1,27±0,1Ч10⁹/л до 0,82±0,06Ч10⁹/л (р=0,02) и В-лимфоцитов с 0,32±0,02Ч10⁹/л до 0,12±0,04Ч10⁹/л (р=0,01), по сравнению с лицами без этой инфекции. У лиц с высокой CMV нагрузкой отмечается снижение числа лейкоцитов крови 4,8±0,03Ч10⁹/л (p=0,04), Т-лимфоцитов - 0,98±0,05Ч10⁹/л, (p=0,04) и снижение иммунорегуляторного индекса (Тх/Тц) до значений, указывающих на иммунодефицитное состояние - 2,1±0,9 (p=0,04). Однако на фоне снижения факторов адаптивного иммунитета отмечается активация врожденного иммунитета по показателям фагоцитоза. Известно, что микробные и вирусные агенты инициируют активацию фагоцитов [Кокряков В. Н., 2006]. Увеличение фагоцитарных показателей особенно проявляется в третьей группе. Так, ФЧ в этой группе составило 0,85±0,1 усл. ед. против 0,62±0,1 усл. ед. в 1-й группе (p=0,03). ИАФ, указывающий на активность фагоцитоза, также в третьей группе был выше, чем в первой, и составил соответственно 1,53±0,1 и 1,31±0,1 усл. ед. (p=0,01). При этом в третьей группе выявляется прямая связь между ИАФ и IgG к CMV (r=0,36; p<0,05), а также с уровнем IgG к С. рneumoniae (r=0,56; p<0,05). Клинические маркеры иммунодефицита в этой группе встречаются с большей частотой, чем в других группах. Частые простудные заболевания отметили 68,9% обследованных лиц, наличие кист, полипов, аденом - 62,1%, наличие папиллом - 75,8% лиц, во всех случаях (p<0,05). В целом, показатель КМИ в третьей группе был самым высоким - 3,6±0,08 усл. ед. (p=0,0001).

Таким образом, в этой группе увеличение толщины КИМ сочетается с увеличением инфекционной нагрузки на организм и возрастанием показателей воспалительного процесса. Одновременно с этим продолжает снижаться противоинфекционная защита приобретенного иммунитета.

Представленные выше данные показывают наличие большого количества корреляционных связей между изучаемыми показателями, и для того чтобы оценить сложные внутренние взаимосвязи изучаемых показателей, нами проведен статистический анализ с помощью многомерных методов обработки данных, включавший в себя кластерный, факторный и регрессионный анализы.

Кластерный анализ

При оценке горизонтальной древовидной дендрограммы, полученной в процессе кластеризации первой группы, выявляются две крупные агломерации изучаемых показателей (рис. 2). Первая агломерация объединяется на очень близком расстоянии (евклидово расстояние (d) до 2,0 усл. ед.) и включает в себя показатели сосудистой стенки (КИМ, IR), вирусной инфекции (CMV, HSV-1), жирового обмена (ТГ) и показатели иммунной системы (фагоцитоз, Т- и В-лимфоциты). В этой агломерации выявляется высокая корреляционная связь между толщиной КИМ и вирусной инфицированностью: CMV (г=0,71; р=0,04) и HSV-1 (г=0,41; р=0,04). Наличие взаимосвязи между толщиной КИМ и показателями вирусной инфицированности, а также линейная близость этих показателей, по данным кластерного анализа, является подтверждением высокой тропности этих вирусов к эндотелию сосудов [Самгин М. А., 2002]. Учитывая, что в этом объединении находятся и показатели врожденного иммунитета, а также показатель абсолютного количества В-лимфоцитов, его можно рассматривать как факт эффективного контроля иммунной системы за инфекционными агентами [Маянский Д. Н., 1999]. Это подтверждается данными корреляционного анализа, при котором выявлена связь между IgG к CMV и В-лимфоцитами (r=0,54; p=0,03), IgG к CMV и ФЧ (r=0,51; p=0,03), а также между IgG к HSV-1 и ФЧ, и ИАФ (соответственно r=0,45 и r=0,62; р=0,03).

Рисунок 2. Дендрограмма агломерации исследуемых показателей в группе 1 (метод одиночной связи)

Вторая агломерация объединяется на расстоянии от 2-х до 8-ми усл. ед. и образована 7-ю показателями: это показатели липидного обмена (ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ОХС), иммунной системы (IgA, IgG, лимфоциты) и глюкозы крови. Из этих показателей с толщиной КИМ имеют корреляционную связь только два показателя - ХС ЛПВП и общий IgG. Отрицательная корреляция между КИМ и ХС ЛПВП (r=-0,53; p=0,03) подтверждает хорошую транспортную функцию ЛПВП по удалению холестерина из клетки [Титов В. Н., 2005]. Отрицательная корреляция между общим IgG сыворотки крови и толщиной КИМ (r=-0,54; p=0,03) может указывать на важную защитную роль IgG от повреждающего действия микроорганизмов [Royt А., 2001].

При проведении кластерного анализа во второй группе выявлено, что дендрограмма этой группы практически идентична дендрограмме первой группы. Это подчеркивает существенную стабильность линейной взаимосвязи изучаемых показателей. Но имеются некоторые особенности. Первая особенность заключается в том, что объединение большинства показателей, в отличие от первой группы, происходит на меньшем расстоянии (d до 1,0 усл. ед.), что указывает на их более тесную линейную связь.

Вторая особенность заключается в том, что толщина КИМ более тесно связана сразу с несколькими инфекционными факторами (CMV, HSV-1 и C. pneumoniae) и показателями иммунитета (Т- и В-лимфоциты, Т-хелперы, лейкоциты, фагоцитоз, провоспалительные цитокины IL-1 и TNF-б). При этом между толщиной КИМ и этими показателями имеется прямая корреляционная связь (r=0,58-0,71; р=0,04-0,01).

Третья особенность заключается в том, что в дендрограмму дополнительно вошли ФР: курение, уровень АД и абдоминальный тип ожирения. Между толщиной КИМ и этими показателями имеется корреляционная связь (r=0,36-0,49; р=0,04-0,02). Липиды крови (ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП) в данной дендрограмме сохраняют свое значение, но они, в основном, образуют кластеры между собой, а также с ФР, что, видимо, говорит об их опосредованном влиянии на КИМ через другие факторы. В пользу этого предположения свидетельствует и отсутствие корреляционных связей между уровнями липидов и толщиной КИМ.

По результатам кластерного анализа в третьей группе (рис. 3) также выявляется тесная линейная связь толщины КИМ с инфекционными (CMV, HSV-1, C. pneumoniаe), иммунными (Т- и В-лимфоциты, лейкоциты), воспалительными (IL-1, TNF-б), показателями липидов (ХС ЛНП, ТГ) и ФР ССЗ - абдоминальным ожирением, АГ.



Рисунок 3. Дендрограмма агломерации исследуемых показателей в группе 3 (метод одиночной связи)

Однако в дендрограмму этой группы дополнительно вошли, в отличие от первых двух групп, иммунные показатели: ИАФ, общее количество лимфоцитов, Т-цитотоксические лимфоциты, IgM, нулевые клетки; показатели психоэмоциональных нарушений - уровень стресса, депрессия и тревога; фактор наследственности по ССЗ; титр РНГА (показатель хламидийной инфекции) и интегральный показатель инфицированности организма - ИИН. На дендрограмме видно, что все показатели иерархически организованны в классификацию тесно взаимосвязанных факторов на еще меньшем расстоянии, чем в предыдущих группах (d=4,0 усл. ед.).

Данные этой части исследования показывают, что, во-первых, у лиц с выявленными атеросклеротическими бляшками стенка сосуда имеет тесную взаимосвязь с гораздо большим количеством исследуемых показателей, чем у лиц с ФР без атеросклеротических бляшек. Усиливается значение инфекционных факторов, в частности C. pneumoniаe. Во-вторых, у лиц третьей группы толщина КИМ взаимосвязана с воспалительными и иммунными показателями, а также с показателем ПЭН.

Таким образом, кластерный анализ выявляет ряд важных закономерностей. У всех обследованных лиц существует тесная взаимосвязь между толщиной КИМ, инфекционными факторами, показателями иммунной системы, липидного обмена. В то же время при наличии ФР и атеросклеротических бляшек эта связь по показателю d более тесная. Одновременно с этим, во второй и третьей группах отмечается ослабление контролирующей функции иммунной системы и значительное увеличение CRP и провоспалительных цитокинов. Приведенные данные позволяют говорить о том, что увеличение толщины КИМ артериальной стенки является результатом сложного взаимодействия комплекса факторов, среди которых существенное место занимает инфицирование организма. Из изученных микроорганизмов наиболее важное значение имеют CMV и HSV-1, инфицированность которыми достигает 100%. При наличии ФР и атеросклеротических бляшек на фоне явного ослабления адаптивного иммунитета выявляется инфицированность C. pneumoniae.

Факторный анализ

Для выделения наиболее значимых объединений среди показателей, представленных кластерным анализом, был использован факторный анализ, который выявил в первой группе (табл. 2) латентную переменную (F1), включающую в себя толщину КИМ, ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП. Величины факторных нагрузок этих показателей были очень высокими (0,93-0,98). Такой результат можно оценивать как признак того, что величина КИМ находится в прямой зависимости от доставки холестерина к клетке и активности удаления его. Все это осуществляется в условиях инфицированности организма, отсутствия воспаления и сохраненных защитных свойств иммунной системы.

Картина значительно меняется во второй группе, где первый главный фактор (F1) объединил КИМ, инфекционные показатели и некоторые показатели иммунной системы. Факторные нагрузки этих показателей находились в значениях от 0,77 до 0,95. Причем F1 объединяет показатели, обладающие биполярностью. Дихотомичность создают показатели, отражающие состояние иммунной системы. В описательной характеристике показателей этой группы присутствуют следующие отличия от первой группы. У лиц второй группы имелись значимые ФР ССЗ, отмечалось нарастание инфицированности, ослабление иммунной защиты, нарастание показателей воспалительного процесса. Несмотря на то, что абсолютные величины показателей, отражающих состояние липидного обмена, во второй группе были достоверно выше, чем в первой, они не вошли в состав F1, ввиду крайне низких факторных нагрузок (0,16-0,24). Проведенный парный корреляционный анализ подтвердил значимость величин, отражающих состояние иммунной системы в развитии дихотомичности F1. Эти показатели отрицательно коррелировали с КИМ, IgG к CMV и процентом серопозитивности к С. рneumoniae, r от -0,41 до -0,71 (p<0,05). Приведенные результаты можно рассматривать как факт того, что величина толщины КИМ испытывает значимое влияние высокой инфицированности, которая увеличивается на фоне ослабления иммунного контроля над инфекцией.

Таблица 2. Факторное отображение структуры изучаемых показателей в группах

Показатель	Факторные нагрузки (после вращения)
	Группа 1	Группа 2	Группа 3
КИМ, мм	0,93	0,77	0,72
% стеноза сосуда			0,63
CMV, IgG EU/мл		0,95	0,96
C.pneumoniae, %		0,82	0,86
Лимфоциты Ч109/л		-0,85	-0,91
Т-лимфоциты Ч109/л		-0,79	-0,93
В-лимфоциты Ч109/л		-072	-0,87
Т-хелперы Ч109/л			-0,82
Тх/Тц			-0,91
САД, мм рт.ст.			0,79
ДАД, мм рт.ст.			0,82
CRP, мкг/мл			0,79
IL-1, пг/мл			0,93
TNF-б, пг/мл			0,72
ХС ЛПНП, ммоль/л	0,94		0,84
ХС ЛПВП, ммоль/л	0,94		0,77
ОХС, ммоль/л	0,98

Третья группа, с клинической точки зрения, представляет интерес наличием атеросклеротических бляшек. У лиц этой группы и толщина КИМ была наибольшей по сравнению с лицами других групп (p=0,01-0,001). Латентная переменная (F1) в этой группе включила в себя значительно больше составляющих по сравнению с предыдущими группами. Первый главный фактор объединил в себе, кроме толщины КИМ сонных артерий, показатель величины атеросклеротической бляшки, показатели внутриклеточной инфекции (CMV и С. рneumoniae) и иммунной системы. Следует отметить, что в фактор вошли те показатели иммунной системы, по которым определяется иммунодефицит (лимфоциты, Т- и В-лимфоциты, Т-хелперы и Тх/Тц). В латентную переменную вошли показатели артериального давления, уровень которого был достоверно выше, чем в сравниваемых группах. Уровень САД в этой группе был 148,7±3,3 мм рт.ст, ДАД 87,8±2,1 мм рт.ст. (p=0,02-0,001). Здесь же присутствуют показатели липидного обмена. Только в этой группе первый фактор содержал показатели, отражающие выраженность воспаления. Факторные нагрузки находились в пределах 0,72-0,93, и только показатель величины атеросклеротической бляшки составил 0,63. В этой группе толщина КИМ объединена со всеми основными факторами, которые могут оказывать влияние на стенку артерии.

Таким образом, факторный анализ выявил латентно существующие переменные, объединяющие различные показатели в изучаемых группах. У лиц первой группы внутренний фактор объединения F1 выявил значимость для толщины КИМ состояния транспорта липидов. Во второй группе на первый план вышло объединение толщины КИМ с инфекционными факторами (CMV, C. pneumoniae) и иммунными показателями. В третьей группе, в условиях сформировавшихся атеросклеротических бляшек, фактор объединения F1 показал значимость для состояния сосудистой стенки инфекционных, иммунных, воспалительных показателей, а также состояния липидов крови и уровня САД и ДАД. Поэтому можно заключить, что наиболее выраженные изменения в сосудистой стенке происходят у лиц с факторами риска и сформировавшимися атеросклеротическими бляшками. Для реализации патологического процесса в сосуде имеет значение следующее сочетание факторов: депрессия факторов приобретенного иммунитета, активация хронической внутриклеточной инфекции и развитие латентного внутрисосудистого воспаления. Состояние транспорта липидов и уровень артериального давления также входят у этих лиц в главный фактор (F1), что подчеркивает сложность взаимодействия стенки артерии с различными классами факторов риска.

...