Многофакторный подход к оценке и оптимизации состояния здоровья женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища на прегравидарном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Многофакторный подход к оценке и оптимизации состояния здоровья женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища на прегравидарном этапе

Ширева Юлия Владимировна

Пермь 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Елена Анатольевна

доктор биологических наук, профессор

Карпунина Тамара Исаковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Обоскалова Татьяна Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор

Геворкян Марьям Арамовна

доктор медицинских наук, профессор

Голдырева Елена Владимировна

Ведущая организация:
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва

Защита диссертации состоится «__»____2012 года в __ ч.

на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат диссертации размещен на официальном сайте Министерства образования и науки РФ (http://vak.ed.gou.ru) и сайте ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (http://www.psma.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «___» ____________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Лебедева Т.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на достигнутые успехи в сокращении темпов депопуляции при реализации национального проекта «Здоровье», сохраняется отрицательный баланс воспроизводства населения [Борзова, 2003; Шарапова, 2005; Кулаков, 2007; Олина, 2009]. Результаты медико-социальных исследований свидетельствуют о том, что на 25-30% здоровье детей определяется здоровьем матери и ее образом жизни до и в период беременности [Серова, 2000; Кулаков и др., 2001; Кулаков, 2006]. Это диктует необходимость внедрения новых форм организации профилактической медицинской помощи населению по охране репродуктивного здоровья. Приоритетной проблемой в акушерстве и перинатологии в течение многих лет остается инфекционная патология, занимающая одно из ведущих мест в структуре как материнской заболеваемости и смертности, так и перинатальных потерь, во многом определяя заболеваемость детей первых месяцев жизни [Кулаков, Вихляева, 1995; Кулаков и др., 2001; Арестова и др., 2005; Буданов и др., 2005; Карапетян, 2010]. Неблагоприятная экологическая обстановка, нерешенные социальные проблемы современного общества и бесконтрольное применение лекарственных средств способствовали увеличению в популяции прослойки иммунодефицитных лиц, вследствие чего на первый план среди возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний матери и ребенка вышли представители аутофлоры, нередко приобретающие агрессивные свойства и обусловливающие атипичные процессы, трудно поддающиеся традиционным методам воздействия. Микробный дисбаланс и неспецифические инфекции влагалища могут отрицательно влиять на формирование прегравидарного фона, нарушая компенсаторно-приспособительные реакции, необходимые для гестации [Борзова, 2003; Рудакова и др., 2004; Доброхотова, 2005; Гайдук и др., 2008; Сидельникова, 2008]. На фоне инфекций половых путей 15-20% установленных беременностей завершаются спонтанным абортом, причем большинство в раннем эмбриональном периоде. Угроза прерывания беременности отмечается у каждой 2-3 беременной с кольпитом или цервицитом [Кира, 1999; Серов, 2005; Сидельникова, 2005].

Учитывая тот факт, что течение и исход беременности определяются благоприятными условиями для имплантации и раннего развития эмбриона [Радзинский, 2009], в настоящее время особое внимание обращается на прегравидарную подготовку. Ее основными целями являются наиболее полное выявление факторов риска осложнений при беременности, повышение уровня защитно-приспособительных реакций, коррекция метаболических сдвигов, выявление и санация очагов инфекции [Кононова, 2008; Сидельникова, 2008; Фофанова, 2009]. Особенно важно выявление факторов, представляющих угрозу для благоприятного течения беременности у женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом (ОРА). Традиционно под ОРА понимают неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, такие как самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды, наличие медицинских абортов в анамнезе и т.п. [Сидельникова, 2005]. Репродуктивные потери в прошлом приводят к увеличению риска осложненного течения последующей беременности [Радзинский, 2007; Радзинский, 2009; Kloc, Chang, 1997]. Следовательно, тактика ведения таких пациенток должна определяться с учетом позиции целостного организма, принимая во внимание изменения, возникающие в различных органах и системах, и проводиться в прегестационном периоде, а не при уже наступившей беременности. Оптимизация психоэмоционального состояния женщины на прегравидарном этапе также является важным моментом, поскольку от него зависит адекватный запуск процессов гестации с активацией нейрогуморальных и эндокринных звеньев регуляции.

Понятие «прегравидарная подготовка» относительно недавно вошло в практическую медицину. Между тем обоснованный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, проводимых на этом этапе, способен обеспечить наиболее благоприятный фон для наступления желанной беременности и ее успешного разрешения. В связи с вышесказанным прегравидарная подготовка женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища нуждается в использовании комплексного подхода - как всеобъемлющей стратегии при обработке и интерпретации полученных данных о функциональных процессах в женском организме в целом. Все это и определяет подход к этой проблеме как к многофакторной, с подробным рассмотрением наиболее существенных аспектов.

Цель исследования: совершенствование прегравидарной подготовки женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища на основе комплексного изучения медико-биологических и психосоматических показателей здоровья.

Задачи исследования

1. Изучить репродуктивный анамнез у женщин фертильного возраста с неспецифическими инфекциями влагалища, обусловленными микроорганизмами с аэробным типом метаболизма (ретроспективный анализ историй болезни и данных городской статистики).

2. Оценить состояние здоровья женщин в период прегравидарной подготовки по данным анкетирования, соматотипирования, психологического тестирования, клинико-лабораторного обследования и выявить взаимосвязь с развитием неспецифических инфекционных заболеваний влагалища.

3. Разработать и апробировать новые методологические подходы к комплексной оценке состояния вагинального биотопа с учетом спектра микробных метаболитов и оптимизировать долабораторный этап обследования, обеспечивающий высокую результативность определения их уровня. влагалище прегравидарный вагинальный биотоп

4. Дать качественные характеристики и усовершенствовать способы оценки межмикробных взаимоотношений в бактериально-грибковых ассоциациях для уточнения этиологической значимости штаммов С.albicans, изолируемых из влагалища, с учетом изменения их пленкообразующей способности при совместном культивировании.

5. Разработать и апробировать схемы лечения неспецифического аэробного вагинита с учетом морфофункциональных и этиологических особенностей, выявленных в ходе клинико-лабораторных и экспериментальных исследований.

6. Разработать и оценить эффективность использования алгоритма прегравидарной подготовки женщин с нарушениями микроценоза влагалища и отягощенным репродуктивным анамнезом.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые на основании проведенной многофакторной оценки состояния здоровья женщин на этапе подготовки к беременности, выявлены неблагоприятные факторы, способные влиять на адекватный запуск процессов гестации у пациенток с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища. Показано, что практически у всех больных с НИЗВ имеются психовегетативные изменения и снижение адаптационных резервов, наиболее выраженные при сочетании с отягощенным репродуктивным анамнезом. При этом представительницы мегалосомной конституции с избыточной массой тела наиболее подвержены риску возникновения неспецифических воспалительных заболеваний влагалища.

Впервые оценено качество жизни женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища, в том числе с отягощенным репродуктивным анамнезом, и отмечены устойчиво низкие его показатели. Определены факторы, оказывающие значимое влияние на развитие неспецифических инфекционных заболеваний влагалища.

Впервые показана важность исследования не только количественных показателей, но и качественных характеристик условно-патогенной флоры. Так, установлено разнонаправленное изменение пленкообразующей способности C. albicans под влиянием бактериальных метаболитов, а также интенсивности формирования смешанных биопленок в зависимости от взаимоотношений, складывающихся между микроорганизмами-ассоциантами (антагонизм - нейтрализм - синергизм).

Впервые показана информативность газожидкостной хроматографии вагинального содержимого для дифференциальной диагностики неспецифического аэробного вагинита путем определения соотношения микробных метаболитов (короткоцепочечных жирных кислот), что особенно значимо при вялотекущих, хронических инфекциях (Патент на изобретение № 2419793 от 27.05. 2011г.).

Разработаны новые схемы лечения неспецифического вагинита бактериальной и/или грибковой этиологии, основанные на применении препарата с растительными компонентами. Продемонстрировано, что «Биопрост» обладает не только противомикробным и антифунгальным действием, но и способствует восстановлению индигенной лактофлоры (Патент на изобретение № 2422147 от 27.06.2011 г.).

Практическая значимость работы

Результаты исследований демонстрируют необходимость проведения у женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища и отягощенным репродуктивным анамнезом, наряду с клинико-анамнестическим обследованием, психофизиологических тестов и оценку адаптивных возможностей при планировании беременности. Использование в практической деятельности данных таких исследований дает возможность предупредить развитие осложнений гестации, выработать эффективные меры терапевтической и профилактической направленности.

Внедрение метода исследования короткоцепочечных жирных кислот в вагинальном содержимом методом газожидкостной хроматографии позволяет ускорить и удешевить диагностику неспецифического аэробного вагинита. Разработанный метод обладает высокой воспроизводимостью результатов, специфичностью и чувствительностью полученных данных.

Предложенный новый способ оценки взаимоотношений между микроорганизмами, населяющими вагинальный биотоп, с учетом изменения при совместном культивировании их пленкообразующей способности, может быть использован в качестве дополнительных критериев диагностики кандидозного вульвовагинита и прогнозирования микотических осложнений при оценке репродуктивного здоровья женщин, в частности, в период прегравидарной подготовки.

Предложенный метод санации влагалищного биотопа женщин с неспецифическим вагинитом бактериальной и/или грибковой этиологии с использованием препарата с растительными компонентами «Биопрост» является высокоэффективным и обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными антибактериальными препаратами.

Предложенный алгоритм прегравидарной подготовки женщин с НИЗВ в сочетании с отягощенным репродуктивным анамнезом, включающий коррекцию психоэмоционального статуса, оптимизирует течение гестационного периода, родов, послеродового периода и состояние новорожденных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Женщины с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища, особенно в сочетании с отягощенным репродуктивным анамнезом, имеют сниженный уровень общего здоровья, что проявляется наличием экстрагенитальных заболеваний, психоэмоциональными расстройствами, повышенным инфекционным индексом и нарушением адаптивных реакций.

2. Метод оценки состояния микроэкологии влагалища на основе газожидкостной хроматографии является высокочувствительным (90,0%) и специфичным (97,0%) способом диагностики неспецифических инфекционных процессов, позволяющим выявлять особенности дисбаланса (преобладание аэробного или анаэробного компонента) вагинального микроценоза.

3. Уменьшение частоты хронизации инфекционно-воспалительных процессов во влагалище возможно за счет снижения пленкообразующей способности бактериальных и грибковых культур.

4. Комплексная прегравидарная подготовка женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища в сочетании с отягощенным репродуктивным анамнезом, включающая коррекцию психо-эмоционального статуса, оптимизирует течение беременности и улучшает исходы родов для матери и плода.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ, кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, а также кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений города Перми и Пермского края.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научных сессиях ПГМА (г. Пермь, 2008, 2010, 2011 г.); городской научно-практическая конференции «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья» (г. Пермь, 25 мая 2010 г.); Краевой научно-практической конференции «Избранные вопросы инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии» (г. Пермь, 24 февраля 2010 г.); XIV Международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век» (Италия, Соренто, 23-29 мая 2010 г.); городской научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции, обусловленные условно-патогенной биотой у женщин репродуктивного возраста» (г. Пермь, 22 июня 2010 г.); II Международной выставке-конференции «Дитя и мама. Екатеринбург 2010» (г. Екатеринбург, 7-9 декабря 2010 г.); II Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном обучении врачей» (г. Пермь, 01 апреля 2011 г.); XV Международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век» (ОАЭ, Дубаи, 14-21 мая 2011 г.).

Всего по материалам диссертации сделано 10 докладов, в том числе 3 - международного и 1 - федерального уровня.

Диссертационная работа апробирована на заседании научно-координационного совета по акушерству и гинекологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ.

По материалам диссертации опубликовано 44 печатных работы, в том числе: 16 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине, для опубликования результатов по докторским диссертациям, включая 3 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 рисунками и 65 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Список литературы включает 386 работ отечественных и 146 работ зарубежных авторов.

Личный вклад

Сбор информации, ретроспективный анализ эпидемиологических показателей выполнены лично автором. Все клинические исследования, включая их планирование, проведение, анализ, обобщение и обработку полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности, проведены автором в полном объеме. В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с В.А. Дробковой (2010).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ, г. Пермь, в период с 2007 по 2010 г.

Изучение данных о частоте отягощенного репродуктивного анамнеза среди женщин фертильного возраста, состоящих на учете по беременности, проведено на основе ретроспективного анализа (n=500) индивидуальных карт беременных (форма 113/У). С целью оценки распространенности НИЗВ изучали сведения, представленные в талонах амбулаторного пациента по данным женских консультаций г. Перми за 2007-2010 гг. Учитывали шифры, которые могут относиться к НИЗВ. Шифровка заболеваний проводилась в соответствии с МКБ десятого пересмотра. Анализ особенностей оказания медицинской помощи женщинам с неспецифическим вагинитом в условиях женской консультации проводили на основе ретроспективного скрининга (n=511) карт амбулаторного больного (форма 25/у).

Оценка состояния здоровья женщин в период прегравидарной подготовки и факторов риска развития НИЗВ проведена в условиях проспективного, когортного исследования. Проведено обследование 582 женщин репродуктивного возраста, обратившихся по поводу планирования беременности.

Критерии включения: возраст обследуемых от 19 до 40 лет, наличие или отсутствие отягощенного репродуктивного анамнеза, установление диагноза НВ, КВВ или нормоценоза влагалища.

Критериями исключения явились пороки развития наружных и внутренних половых органов, эктрагенитальные или гинекологические заболевания в стадии обострения, положительные тесты на M. genitalium, C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Human papillomavirus, Herpes simplex virus, метаболические и эндокринные нарушения, онкологические заболевания, а также отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациентки.

Все обследуемые лица информированы о целях и сущности исследования и подписали информированное письменное согласие. Протокол исследования одобрен комитетом по этике ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ.

Для проведения клинико-лабораторного анализа и сравнения полученных результатов когорта обследуемых (n=220) была распределена по группам, с разделением на подруппы в зависимости от состояния микроценоза влагалища.

Первая группа - 110 женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом: I A (n=50) - c неспецифическим аэробным вагинитом, I B (n=30) - с кандидозным вульвовагинитом, I C (n=30) - с нормоценозом влагалища.

Вторая группа - 110 женщин с нормальным репродуктивным анамнезом: II A (n=50) - c неспецифическим аэробным вагинитом, II B (n=30) - с кандидозным вульвовагинитом, II C (n=30) - с нормоценозом влагалища.

Репрезентативность выборки определялась исходя из величины генеральной совокупности: 220 женщин, вошедших в исследование, составляют 0,25% от числа жительниц г. Перми, рожденных с 1971 по 1991 г. (85 тыс., по данным Пермьстата на 2005 г.).

При проведении проспективного, когортного исследования использовались следующие методы.

Клиническое обследование включало традиционный сбор анамнеза. При объективном обследовании оценивали общее состояние, проводили соматотипирование по схеме В.П. Чтецова и др. (1979), психо-физиологическое тестирование (тесты Спилбергера-Ханина и САН), определение адаптивных возможностей по методике Р.М. Баевского и др. (1987) и качества жизни (Опросник The MOS 36- Item Short-Form health survey). Выполняли традиционные гинекологические и специальные исследования. Проводили аминотест и рН-метрию влагалищного содержимого с помощью бумажных полосок с ценой деления шкалы 0,5 (фирма «Lachema»); расширенную кольпоскопию (аппарат «ЭКС-1» НПП Экомп, Беларусь) и ультразвуковое исследование органов малого таза (аппарат Akusson X300 с влагалищным датчиком 4-9 Гц). Клиническая часть исследований также предусматривала отбор проб вагинального секрета для микробиологического анализа. Для стандартизации условий исследований забор материала (вагинальный секрет) проводили в первую фазу цикла традиционным и оригинальным способами.

Цитологическое и бактериоскопическое исследование вагинального секрета проводили традиционными методами [Федоров и др., 1995; Интерпретация результатов цитологического исследования…, 1998]. Состояние микробиоценоза влагалища оценивали по следующим критериям: общая микробная обсемененность, доминирующие морфотипы, наличие дрожжевых клеток, бластоспор, нитей псевдомицелия, эпителиальных и «ключевых» клеток, лейкоцитов.

Бактериологическое исследование вагинального секрета. Для выделения и идентификации микробных культур использовали соответствующие питательные среды производства ФГУН «ГНЦ ПМБ», г. Оболенск, и «HiMedia» (HiMedia Laboratories Pvt. Limited, Индия).

Исследования проводили согласно методике А.С. Лабинской, Л.П. Блинковой, А.С. Ещенко (2005). Молочно-кислые бактерии (лактобациллы и стрептококки) выделяли на молочно-ростовой среде (МРС); энтерококки определяли при посеве на энтерококк агар; стафилококки выделяли при посеве на желточно-солевой агар (ЖСА) и маннит-солевой агар; дрожжеподобные грибы и грибы рода Candida выделяли на среде Сабуро и хромогенном агаре; энтеробактерии определяли при высеве на агар Эндо; анаэробы - на обогащенной среде для контроля стерильности, разлитой «высоким столбом» по пробиркам; для выявления клостридиальных форм посев проводили уколом в столбик висмут-сульфит агара.

Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с помощью тест-систем ЭНТЕРОтест16, СТАФИтест 16, СТРЕПТОтест 16, НЕФЕРМтест 24 фирмы «PLIVA-Lachema» (Чехия). Оценка результатов проводилась с использованием автоматизированного микробиологического анализатора «Multiscan-Ascent» фирмы «Thermo Fisher Scientific» (Финляндия) и двух программ: «Микроб-автомат» и «Микроб-2».

Антибиотикочувствительность изолированных штаммов определяли диско-диффузным методом на Mueller-Hinton Agar, производства фирмы «HiMedia», Индия, в соответствии с МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».

Нарушение биоценоза влагалища диагностировали на основании отсутствия в посеве лактобактерий или же снижения их количества до уровня менее 104 КОЕ/мл; увеличение количества коринеформных бактерий более 104 КОЕ/мл; выделения условно-патогенных энтеробактерий, грибов рода Candida, стафилококков, стрептококков (включая энтерококков), бактероидов, бацилл в количестве более 104 КОЕ/мл. Вагинальный кандидоз подтверждали на основании присутствия грибов рода Candida в количестве более 104 КОЕ/мл.

Изучение взаимного влияния микробных культур in vitro

Определение антагонистических свойств изучаемых штаммов C.albicans в отношении тест-культур из государственной коллекции патогенных микроорганизмов ГИСК им. Л. А. Тарасевича с типичными морфологическими и биохимическими свойствами (E. coli № 25922 АТСС, K. pneumoniae № 49619 АТСС, S. aureus № 25923 АТСС, S. haemolyticus CCM № 2737, P. аeruginosae № 27853 АТСС) проводилось несколькими методами:

методом совместного культивирования с оценкой результатов по Б. И. Бланкову [Эйсфельд, 2002], методом отсроченного антагонизма с незначительными модификациями, а также по разработанной нами методике, основанной на способности грибов и бактерий формировать смешанные биопленки.

Формирование смешаных биопленок.

Суточные бульонные культуры грибов стандартизировали до 5 ед. по МФ, бактериальные до 0,5 по МФ и в разведении 1/100 инокулировали в лунки по 100 мкл каждого вида в 4 повторах в сочетании C.albicans + E.coli, C. albicans + K. pneumoniae, C. albicans + P. аeruginosаe, C. albicans + S. aureus, C. albicans + S. haemolyticus. Контролем служили лунки с бульонной культурой бактерий каждого вида (монопленки) и лунки со стерильным LB-бульоном. Закрытые планшеты выдерживали в термостате при 37°С в течение 48 часов. Затем бульон из лунок аккуратно удаляли, и планшеты однократно промывали дистиллированной водой. Далее пленки окрашивали 200 мкл 0,1 % водного раствора генцианвиолета в течение 45 минут в темноте. После тщательного трехкратного отмывания лунок дистиллированной водой и высушивания планшетов определяли массивность пленок по интенсивности их окрашивания. Для этого краситель элюировали 96 %-ным спиртом и определяли показатель оптической плотности (ОП) элюата, который соответствует уровню пленкообразования [Шагинян и др., 2007]. Количественным выражением массивности сформированных биопленок служили значения ОП580, измеряемые на планшетном спектрофотометре Benchmark Plus (Bio-Rad, США). Затем сравнивали усредненные показатели оптической плотности элюата из смешанных биопленок с суммой показателей оптической плотности элюата из биопленок монокультур. Если наблюдали аддитивный эффект, то есть показатель смешанной биопленки (ОП mix) достоверно не отличался от суммы показателей каждого тестируемого штамма (ОП 1+ОП 2) - регистрировали нейтральный характер, если показатель ОПmix>ОП1+ОП2 - синергический характер, если показатель ОП mix<ОП1+ОП2 - антагонистический характер в межмикробном взаимодействии. Для изучения влияния экзометаболитов тест-штаммов на формирование биопленок грибов культуральную жидкость отделяли фильтрованием через мембранные фильтры с диаметром пор 0,2 мкм после 18-часового культивирования тест-культур. Для определения показателя пленкообразования в присутствии микробных метаболитов готовили смесь из 100 мкл суспензии C. albicans и 100 мкл культуральной жидкости тест-культуры. Дополнительным контролем служили лунки с бульонной культурой микроорганизмов каждого вида.

Для оценки эффективности и безопасности новых схем лечения НВ и КВВ было проведено рандомизированное клиническое исследование (РКИ) в следующих группах:

Группа I - пациентки с неспецифическим вагинитом (n=53), методом случайных чисел разделенная на 2 подгруппы, среди которых проведено сравнительное исследование эффективности препаратов «Биопрост» в форме суппозиториев и вагинальных таблеток «Гиналгин»: группа I А (n= 30) и группа I Б (n= 23);

Группа II - пациентки с кандидозным вульвовагинитом (n=41), методом случайных чисел разделенные на 3 подгруппы среди которых проведено сравнительное исследование эффективности суппозиториев «Биопрост», вагинальных таблеток «Кандид» и их сочетания: группа II А (n= 17), группа II Б (n= 12) и II В (n= 12).

Кроме назначенного лечения использование других антибактериальных, антимикотических и антисептических препаратов исключалось. «Биопрост» назначали по 1 суппозиторию интравагинально 1 раз в сутки на ночь в течение 10 дней; «Гиналгин» - по 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки на ночь в течение 10 дней; «Кандид» (клотримазол, 500 мг) - по 1 вагинальной таблетке однократно на ночь.

Клинико-лабораторный контроль за проводимым лечением осуществляли при каждом визите. Оценивали признаки инфекции после окончания изучаемого лечения (через 4 или 14 дней в зависимости от метода терапии) и через месяц с целью выявления рецидивов. Эффективность препарата учитывали, используя следующие критерии: выраженное улучшение - отсутствие субъективной симптоматики, клинических и лабораторных признаков инфекции, патологических выделений; значительное улучшение - отсутствие субъективной симптоматики и лабораторных признаков инфекции, положительная динамика клинической симптоматики; незначительное улучшение - положительная динамика субъективной и клинической симптоматики, недостаточная для отнесения эффекта к категории «отличный эффект» и «хороший эффект»; отсутствие эффекта - абсолютное отсутствие какого-либо эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики. Безопасность и переносимость препарата оценивались на основании выявления нежелательных явлений.

Помимо таких традиционных подходов, как санация влагалища и профилактика риска возникновения пороков нервной трубки, разработанная нами прегравидарная подготовка предусматривала оптимизацию психовегетативного статуса (применение препарата «Магне В6» в течение 1-2 месяцев до планируемой беременности) и нормализацию функции кишечника (препарат «Ультрасорб» в течение 1 месяца до планируемой беременности). Оценка эффективности прегравидарной подготовки у женщин с нарушениями микроценоза влагалища и отягощенным репродуктивным анамнезом проведена в условиях сравнительного ретроспективного исследования.

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США). Применяли параметрические и непараметрические методы. Статистически значимыми считались отличия при p<0,05 (95%-й уровень значимости) и при p<0,001 (99%-й уровень значимости). Рассчитывали средние, относительные величины. Для сравнения величин использовались тесты: Манна-Уитни, ч2, двусторонний точный критерий Фишера, Пирсона. Относительный риск (ОР) заболеваемости вычисляли по методу Woolf, в том случае, когда один из показателей был равен 0, ОР вычисляли по формуле, модифицированной Haldane для малых чисел. Статистическую достоверность отличия ОР от 1 (р) определяли по точному двустороннему критерию Фишера для четырехполосных таблиц. Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r): слабая степень взаимосвязи характеризуется значениями от 0 до ±0,29, средняя - от 0,3 до 0,69 (от -0,3 до -0,69), сильная - от 0,7 до 1,0 (от -0,7 до -1,0) и его достоверность p. Разницу считали достоверной при уровне значимости p <0,05, то есть когда вероятность различия была более 95% [Гланц, 1998; Реброва, 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В современных условиях реализация репродуктивной функции женщин происходит на фоне, с одной стороны, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, а с другой - высокой частоты неспецифических инфекционных заболеваний влагалища, что в значительной степени влияет на течение беременности и исход родов.

Как показало проведенное нами исследование, в г. Перми (данные 5 женских консультаций), из 100 женщин, вставших на учет по беременности, - 56,4% имеют отягощенный репродуктивный анамнез (наличие медицинских абортов в анамнезе, самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды и т.п.). Преморбидный фон, на котором наступает беременность, свидетельствует о необходимости проведения целенаправленной подготовки женщины к следующей беременности.

Распространенность НИЗВ в г. Перми за 2007-2010 годы, несмотря на незначительное снижение в 2008-2009 годах, остается высокой. Доля неспецифических инфекционных заболеваний влагалища, включая КВВ, в сумме болезней мочеполовой системы в 2010 году составила 42,4%. Среди НИЗВ преобладает неспецифический вагинит (35,4%), КВВ составил 4,8%, БВ только 2,1%. Результаты наших наблюдений не совпадают с данными других исследователей [Кира, Муслимова, 2008], где неспецифический вагинит занимает лишь четвертое место в структуре НИЗВ. Это может быть связано как с отсутствием единых требований к их шифровке и учету, приводящим к разноречивости данных в формах регистрации, так и с дефектами диагностики.

Для изучения особенностей оказания медицинской помощи женщинам с неспецифическим вагинитом в амбулаторных условиях был проведен ретроспективный анализ 511 амбулаторных карт пациенток с данным диагнозом из профильных ЛПУ. Обращал на себя внимание высокий уровень заболеваемости в возрастной группе от 18 до 30 лет, которая представляет собой не только репродуктивно значимую, но и активную в социальном отношении часть населения. Отсутствие материальной базы для современной лабораторной диагностики в поликлинике приводит к тому, что обследование гинекологических пациенток сводится к стандартной микроскопии «вагинального мазка». В большинстве случаев при рецидивирующих формах не проводится идентификация и количественный учет условно-патогенных микроорганизмов, следствием чего является сложность оценки состояния вагинального микроценоза и степени его нарушения. Эмпирическое неоднократное назначение препаратов антимикробного действия способствует выраженным нарушениям влагалищной микрофлоры, развитию устойчивости возбудителей к антибиотикам и хронизации воспалительного процесса.

Для определения основных факторов риска развития НИЗВ проведено изучение анамнеза жизни, соматической, гинекологической заболеваемости, а также гигиенических привычек 220 респонденток в исследуемых группах. При опросе пациенток выявлено, что ведущее место в развитии неспецифического вагинита у женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом занимают перенесенные ВЗОМТ (ОР 5,4; 95% ДИ 3,9-8,7), частые спринцевания (ОР 3,6; 95% ДИ 2,3-6,1) и курение (ОР 3,6; 95% ДИ 1,9-7,0). Для кандидозного вульвовагинита существенными факторами риска явились частые спринцевания (ОР 4,0; 95% ДИ 2,7-7,4), перенесенные ВЗОМТ (ОР 3,0; 95% ДИ 1,7-6,4) и инфекции мочевыводящих путей (ОР 2,5; 95% ДИ 1,3-3,8). Те же предрасполагающие факторы зарегистрированы и в группах без отягощенного репродуктивного анамнеза, однако связь НИЗВ с ними была более сильной (неспецифический вагинит: ВЗОМТ - ОР 7,9; 95% ДИ 3,9-16,4; частые спринцевания - ОР 6,7; 95% ДИ 3,4-9,1; курение - ОР 6,1; 95% ДИ 4,8-10,6; кандидозный вульвовагинит: частые спринцевания - ОР 8,1; 95% ДИ 3,9-18,5; ВЗОМТ - ОР 8,1; 95% ДИ 4,4-18,6; курение - ОР 3,0; 95% ДИ 1,7-7,4). Это обстоятельство, возможно, связано со снижением резистентности организма женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом, что опосредованно влияет на степень интенсивности ответных реакций.

Для пациенток с НИЗВ была характерна разнообразная клиническая симптоматика, которая встречалась с одинаковой частотой в группах с отягощенным репродуктивным анамнезом и без такового. Кроме «традиционных» жалоб, связанных с состоянием органов репродукции, заслуживает внимания наличие признаков психовегетативной дисфункции, на которой обычно не акцентируется внимание врачей-гинекологов. Между тем, жалобы, связанные с психоэмоциональными и вегетативными расстройствами, зарегистрированы в группе с отягощенным репродуктивным анамнезом у всех (100%) женщин с НИЗВ и у каждой третьей с нормоценозом (р<0,001). В группе сравнения вегетативная симптоматика отмечена у 75 (93,8%) пациенток с НИЗВ и лишь у 2 (6,7%) с нормальным микроценозом влагалища (р<0,001). Основные проявления выражались в эмоциональной неустойчивости, раздражительности, повышенной возбудимости и плаксивости, обидчивости, сердцебиением в покое, нарушением сна, слабостью, повышенной утомляемостью, колебаниями артериального давления. Кроме того, 30 обследованных (37,7%) с отягощенным репродуктивным анамнезом, имеющие инфекции влагалища, указывали на частые головные боли разнообразного характера, связанные с умственным и физическим переутомлением, изменением погодных условий. Нарушение функции кишечника выявлено у всех пациенток I группы и большинства женщин II группы. Можно предполагать, что это тормозит элиминацию транзиторной флоры из кишечника, приводит к ее избыточному росту и заселению открытых полостей патогенной и условно-патогенной микрофлорой, что в значительной степени усугубляет течение основного заболевания [Маянский, 2000; Ардатская и др., 2001].

Микробиологическое обследование при НИЗВ показало, что состояние влагалища у пациенток с НВ в обеих группах было отнесено к III степени чистоты. Обнаруживали смешанную (50,0 и 56,0%) и кокковую (50,0 и 44,0%) флору, преимущественно обильную. При КВВ и в первой, и во второй группах выявляли бластоспоры и псевдомицелий на фоне смешанной (66,7 и 80,0%) или бациллярной (по 20,0% в обеих группах) флоры. Изменения видового состава биоценоза влагалища также не имели различий в зависимости от особенностей репродуктивного анамнеза. В выделениях у пациенток с НВ чаще всего обнаруживались условно-патогенные микроорганизмы, такие как золотистый стафилококк, кишечная палочка, коринебактерии и некоторые виды гемолитических стрептококков. Лактобациллы, как правило, не исчезали, но их количество значительно уменьшалось по сравнению с анализом микрофлоры влагалища у здоровых женщин. При КВВ в обеих группах грибы в диагностически значимых концентрациях были выявлены во всех образцах, при этом количество лактобактерий по сравнению с нормоценозом было несколько снижено. Содержание же условно-патогенной аэробной флоры превышало показатели нормы для влагалищного секрета. Чаще всего грибковые культуры входили в состав микробных ассоциаций, доля монокультур не превышала 25%. Более чем в половине случаев в ассоциациях обнаруживали Staphylococcus spp., на втором месте по частоте встречаемости были различные виды энтеробактерий. Подобная микробиологическая картина не типична для острого кандидоза, а указывала на хроническое, рецидивирующее течение инфекционного процесса с сочетанием грибкового и бактериального (преимущественно аэробного) компонентов.

Усовершенствование методов культивирования микроорганизмов способствовало формированию новых взглядов на влагалищную микрофлору как на многокомпонентную систему со сложными, взаимозависимыми отношениями между отдельными ее членами. Среднестатистический анализ данных, получаемых традиционными методами, в частности при бактериологическом исследовании вагинального отделяемого, зачастую оказывается несостоятельным, а их абсолютные величины подвержены индивидуальным колебаниям в широких пределах. Следовательно, при наличии хронических, малосимптомных форм вагинитов, представляет интерес разработка новых подходов к оценке состояния вагинальной экосистемы, которые позволяли бы более беспристрастно судить о норме и объективно сигнализировали о возникшей патологии.

Как свидетельствуют многочисленные исследования различных авторов, развитие инфекционного процесса зависит не только от особенностей инфицируемого организма, но и в значительной степени от качественного и количественного состава «сочленов» микробного сообщества, которое формируется в колонизируемом биотопе [Бухарин и др., 2007; Черкасов, 2006; Tsanadis et al., 2002; Tomas et al., 2004]. Взаимоотношения микроорганизмов, населяющих генитальный тракт женщины, могут оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на макроорганизм. Синергидное действие бактерий наиболее ярко проявляется при поддержании колонизационной резистентности вагинального биотопа, демонстрируя действие стабильной доминантной микрофлоры (лактобактерий), но может и приводить к развитию смешанных инфекций с увеличением вероятности рецидивов заболевания. Антагонизм между отдельными ассоциантами способствует формированию моноинфекции с высоким риском хронизации и рецидивирования. Нейтральный тип симбиоза приводит к увеличению персистентного потенциала ассоциативных микроорганизмов, что с равной долей вероятности может способствовать как развитию моно-, так и смешанных инфекционно-воспалительных заболеваний. Типы взаимодействия - антагонизм, синергизм и нейтрализм - в микробных ассоциациях складываются под влиянием различных факторов, в том числе синтеза бактерицидных веществ, других продуктов обмена и компонентов самих клеток, которые могут оказывать не только сходное, но и разнонаправленное действие на уровень пленкообразования. В зависимости от вида микроорганизмов, воздействие может осуществляться преимущественно за счет микробных клеток и их компонентов, либо выработки экзометаболитов, а также возможно сочетание двух этих механизмов.

Мы предположили, что изменение интенсивности пленкообразования при совместном культивировании грибов с бактериальными штаммами или только при воздействии метаболитов последних можно использовать в качестве критерия для оценки характера межмикробных взаимоотношений, формирующихся в вагинальном биотопе, где присутствующие в нем микроорганизмы, как правило, структурированы в сложные сообщества (Положительное решение о выдаче патента от 06.07. 2010 г.). Более того, нам представляется, что используя такой подход, можно оценивать разные стороны взаимодействия микробов-ассоциантов. В первом случае - оценивается характер отношений, складывающихся между ассоциантами анализируемого биотопа, во втором - удается индивидуализировать возможные механизмы воздействия бактерий на тестируемые грибковые культуры.

Разработка новых способов оценки состояния влагалища в настоящее время несомненно актуальна. Газожидкостная хроматография вагинального отделяемого является достаточно новым способом диагностики инфекций влагалища. К достоинствам метода следует отнести то, что исследование не требует специальных условий для культивирования микроорганизмов при значительном сокращении времени и стоимости исследования; позволяет быстро и точно оценить преобладание анаэробных или аэробных видов бактерий в микрофлоре влагалища; исключает ложноотрицательные результаты при небольших степенях инфицирования из-за недостаточного объема материала в соскобе или мазке, особенно при вялотекущих, хронических инфекциях. Учитывая, что эффективность лабораторного исследования определяется качеством получения клинического образца, нами предложено взятие содержимого влагалища с использованием стандартного гигиенического тампона, находившегося в контакте с влагалищем в течение 8 часов. Тампон, находящийся в плотном контакте (в том числе и термостабильном) с обследуемой слизистой длительное время, пропитывается отделяемым, содержащим микрофлору и ее метаболиты, служит источником материала для хроматографического и микробиологического исследований. Ввиду сложности стандартной расшифровки результатов хроматографического исследования, нами был предложен и апробирован упрощенный вариант исследования (табл.1) с высокой точностью интерпретации получаемых результатов, обеспечивающий своевременную коррекцию назначаемого лечения (Патент на изобретение № 2419793 от 27.05. 2011 г.).

Таблица 1

Диагностические критерии при оценке состояния микробиоценоза влагалища хроматографическим методом

В образце вагинального отделяемого определяли качественный и количественный состав короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, пропионовой и масляной), являющихся метаболитами преимущественно анаэробных популяций, и при содержании во влагалищном отделяемом уксусной кислоты более 0,210 мг/г при суммарном содержании пропионовой и масляной кислот менее 0,120 мг/г диагностировали неспецифический аэробный вагинит. Чувствительность метода составила 90,0%, а специфичность 97,0%.

Инструментальные методы исследования выявили типичные изменения, характерные для воспалительных процессов. При кольпоскопическом исследовании у 100% пациенток, страдающих НВ и КВВ, как в первой, так и во второй группах были выявлены признаки воспаления шейки матки (гиперемия вокруг наружного отверстия шеечного канала с избыточными выделениями, неравномерное пестрое окрашивание слизистой оболочки при проведении пробы Шиллера за счет ее гиперемии и отечности). Доброкачественные изменения шейки матки (экзоцервицит, эктропион, рубцовые деформации, эндометриоз, ovuli Nabothi, лейкоплакия шейки матки) были у 16,0 и 16,7% соответственно.

При эхографическом обследовании женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом хронические ВЗОМТ выявлены у 74,0% пациенток с НВ и у 73,4 % с КВВ, что в три раза чаще, чем в группе сравнения (26,0 и 26,6% соответственно). К признакам хронического сальпингоофорита относили расширение и увеличение границ эхопозитивной зоны области придатков матки как при продольном, так и при поперечном сканировании; визуализацию внутренней структуры придатков матки в виде множественных линейных эхо-структур с достаточно низким уровнем звукопроводимости. Хронический эндометрит диагностировали по неоднородности структуры эндометрия, расширению полости матки, наличию гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия и асимметрии его стенок. Морфологическая верификация хронического эндометрита не проводилась.

Как известно, успешность гестационных процессов в значительной степени зависит от сбалансированной работы всех систем и органов женщины [Агаджанян и др., 2000]. Проведенные исследования показали, что отягощенный репродуктивный анамнез значительно влияет на адаптивность (как психологическую, так и медико-биологическую ее составляющую). Особого внимания при этом заслуживают пациентки с НИЗВ. Сердечно-сосудистая система является одним из наиболее значимых индикаторов адаптационных возможностей организма, для оценки которых используется индекс функциональных изменений (ИФИ). Характеристика состояния системы кровообращения по ИФИ при всей своей простоте обеспечивает системный подход к решению задачи количественного измерения состояния здоровья, особенно при массовом обследовании населения [Баевский, Берсенева, 1997]. Так, средняя величина ИФИ в группе наблюдения составила 2,47 ± 0,57 , а в группе сравнения 1,98 ± 0,02 (р<0,05). Причем у пациенток с отягощенным репродуктивным анамнезом (рис.1) в 1,2-2 раза чаще встречались состояние функционального напряжения (ИФИ от 2,60 до 3,09) и в 4 раза чаще неудовлетворительная адаптация (р<0,05).

Рис.1. Характеристика состояния адаптации по индексу функциональных изменений (%)

Из представленного рисунка следует, что у современных женщин адаптационный ресурс оказывается существенно сниженным, в результате чего гестационная нагрузка на организм может оказаться чрезмерной. Как следствие этого возникают различные осложнения беременности и родов.

Разнообразие клинических проявлений НИЗВ, особенно при хроническом, часто рецидивирующем течении, может быть источником психогенной ситуации, способной вызывать у больных психо-эмоциональные нарушения. Кроме того, неблагоприятный исход беременности любого генеза также приводит к психоэмоциональному стрессу. По результатам теста Спилбергера-Ханина низкая личностная тревожность (менее 30 баллов) в группе с отягощенным репродуктивным анамнезом была зарегистрирована только у 7 (23,3%) женщин с нормоценозом влагалища (рис.2).

Рис.2. Характеристика показателей личностной тревожности (%)

У 14 (28,0%) пациенток с НВ и 8 (26,7%) с КВВ, а также у большинства с нормоценозом (73,3%) отмечались средние показатели (31-44 балла). Высокие показатели личностной тревожности (более 45 баллов) зарегистрированы у подавляющего большинства женщин с НВ - у 35 (70,0%), 19 (63,3%) с КВВ и только у 1 (3,3%) пациентки с нормоценозом.

Те же тенденции прослеживались и в характеристике ситуативной тревожности (рис.3).

Рис.3. Характеристика показателей ситуативной тревожности (%)

Восприятие собственных ощущений, их оценка и личностная реакция всегда сугубо индивидуальны, кроме того пациентки с тревожно-мнительными чертами характера и склонностью к ипохондрическим реакциям испытывают наиболее тягостные и болезненные ощущения, что зачастую ставит под угрозу их привычный уклад жизни. Уточнение и изучение типа реагирования пациентов на свою болезнь имеет большое значение для правильной оценки состояния больной, адекватной тактики врача, а также для предупреждения возможного вторичного нарушения деформации личности. При изучении психоэмоционального состояния пациенток с помощью теста САН (как в первой, так и во второй группе) при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища, отмечено снижение всех показателей теста в 1,2-1,4 раза в сравнении с пациентками с нормоценозом.

В результате проведенных психодиагностических исследований выявлено, что практически у всех больных с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища имеются психопатологические изменения, наиболее выраженные при сочетании с отягощенным репродуктивным анамнезом. Вероятно, длительное течение воспалительного процесса, сопутствующая вегетативная симптоматика и нарушения половой функции, в частности диспареуния, могли явиться причиной нарушения психосоциальной адаптации и ухудшения качества жизни.

Конституциональные особенности конкретного индивида являются генетически детерминированными, в связи с этим представляет интерес выявление предрасположенности к неспецифическим инфекционным заболеваниям влагалища на основе распределения пациенток сравниваемых групп по соматотипам. На основании проведенного соматометрического исследования можно утверждать, что представительницы мегалосомной конституции с избыточной массой тела наиболее подвержены риску возникновения неспецифических воспалительных заболеваний влагалища и в большей степени - при наличии отягощенного репродуктивного анамнеза. При статистической обработке в первой группе выявлена положительная корреляция между оценкой самочувствия, активности и уровнем ИМТ (r=0,57 и r=0,64 соответственно; р<0,05). Во второй группе наблюдалась отрицательная корреляция между оценкой настроения и значениями ИМТ (r=-0,54; р=0,05). Уровень тревожности при этом коррелировал со значениями ИМТ (r =0,57; р<0,05).

При изучении качества жизни пациенток по опроснику MOS-SF-36 отмечена тенденция к снижению показателей по всем его шкалам у женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом (рис.4).

Рис. 4. Характеристика показателей качества жизни

Было выявлено снижение интегральных показателей как физического, так и душевного (умственно-эмоционального) здоровья, а также адаптационных резервов больных НИЗВ, не зависимо от вида инфекции, более выраженных при наличии отягощенного репродуктивного анамнеза. На основе расчета коэффициентов корреляции установлены достоверные связи между различными показателями психофизиологического профиля, адаптационными резервами организма у лиц с НИЗВ, показывающие, что чем выше уровень тревожности, как личностной, так и ситуативной, тем выше показатели индекса функциональных изменений и тем ниже оценка по шкалам опросника MOS-SF-36, характеризующих общее и психическое здоровье, а также ролевое физическое функционирование.

Оценка индивидуальных резервов организма играет важную роль в определении готовности женщины к гестационному процессу. Ухудшение показателей адаптивности является поводом для проведения специальных мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, коррекцию веса, отказ от вредных привычек, нормализацию режима труда и отдыха на этапе планирования беременности. Совершенно очевидно, что врач акушер-гинеколог не может одинаково хорошо разбираться в разнообразной сопутствующей патологии. Именно поэтому очень важно обоснованно подходить к выбору необходимого объема диагностических тестов, с одной стороны, и медикаментозного обеспечения корректирующих мероприятий - с другой. Проведенные исследования позволяют предложить новые подходы к прегравидарной подготовке пациенток с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища в сочетании с отягощенным репродуктивным анамнезом (рис.5).