Комплексная оценка и прогностическая значимость структурно-функционального состояния миокарда, маркеров субклинического воспаления и микробной сенсибилизации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплексная оценка и прогностическая значимость структурно-функционального состояния миокарда, маркеров субклинического воспаления и микробной сенсибилизации у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КАРПУНИНА Наталья Сергеевна

Пермь 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н. профессор И.П.Корюкина)

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им.акад. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России Туев Александр Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им.акад. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России Ховаева Ярослава Борисовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Максимов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей терапии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России Потешкина Наталья Георгиевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « 30 » марта 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России по адресу 61400, Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат диссертации размещен на официальном сайте Министерства образования и науки РФ (http://www.vak.ed.gov.ru) и на сайте ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера (http://www.psma.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « » ___________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на современные технологии диагностики и лечения, продолжают лидировать по распространенности, инвалидизации и смертности населения [Оганов Р.Г. и др. 2009, 2011; Ощепкова Е.В. 2009]. Заболеваемость в основном определяют артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), доля которых от всех болезней системы кровообращения (БСК) стабильно составляет не менее 80%. АГ к началу XXI века в стране приобрела характер эпидемии (у 40% взрослого населения повышено артериальное давление (АД)), что объясняется снижением качества жизни населения, значительной распространенностью факторов риска (ФР), сокращением объемов профилактических программ [Туев А.В., 2007; Фомин И.В., 2007]. Выявление больных ИБС улучшилось. Однако качество диагностики в лечебных учреждениях первичного звена остается неудовлетворительным, а диспансерным наблюдением в условиях роста заболеваемости охвачены не более 40% [Стародубов В.И. и др., 2005; Хальфин Р.А., 2007]. Ситуацию в России характеризуют также высокая частота развития повторных инфарктов миокарда (ИМ) и смертность от них. В трудоспособном возрасте (25-64 лет) 38% смертельных исходов обусловлены БСК, при этом вклад этих заболеваний в общую летальность мужчин (36%) и женщин (41%) практически одинаков. К тому же анализ динамики возрастных показателей смертности населения от БСК свидетельствует о ее значительном омоложении [Ощепкова Е.В., 2009; Чазов Е.И. и др., 2007; Чазов Е.И., Бойцов С.А., 2009; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011].

Приоритетной группой для проведения специфических профилактических мер по предупреждению сосудистых событий являются пациенты не только с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), но и имеющие высокий риск их развития [Лазебник Л.Б. и др., 2007]. В этой связи особую актуальность представляют популяционные исследования с использованием современных информационных технологий и методов статистического анализа, что позволит создать адекватную систему прогнозирования и профилактики ССЗ. Благодаря эпидемиологическим исследованиям был выявлен ряд неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, способных оказывать влияние на возникновение и течение заболеваний, ассоциированных с атерогенезом. Их спектр продолжает расширяться и по сей день [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2009; Оганов Р.Г. и др., 2011; Knoflach M. et al., 2003]. Отчасти это связано с тем, что такие непререкаемые факторы риска как артериальная гипертония, дислипидемия, курение составляют только половину всех причин кардиоваскулярной патологии [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2011; Кухарчук В.В., Тарарак Э.М., 2010]. У остальных пациентов не представляется возможным традиционно объяснить развитие болезни. Очевидно этим и мотивируется возросший в конце ХХ века интерес к воспалительной теории атеросклероза. В настоящее время можно считать доказанным участие иммунной системы в атерогенезе. Появление иммуннокомпетентных клеток в интиме на ранних стадиях развития атеросклероза свидетельствуют о воспалительном механизме развития этой патологии [Алекперов Э.З. Наджафов Р.Н., 2010; Аршинов А.В., Маслова И.Г., 2011; Лиходед В.Г. и др., 2011; Burkhard L. Et al., 2004; Galkina E. et al., 2009; Hansson G.K., 2011]. Субклиническое воспаление, обусловленное последовательным каскадом взаиморегулируемых факторов, включающих клеточный, гуморальный иммунитет, первичные (интерферон, интерлейкины, факторы роста) и вторичные (белки острой фазы воспаления, компоненты системы комплемента) медиаторы, ведет к экспрессии и факторов, активирующих тромбообразование с последующей окклюзией коронарной артерии, и компонентов, стимулирующих рост и фибропластические процессы в стабильной бляшке [Воробьев В.Б., 2004; Мустафина О.Е. и др., 2008; Aldons J., 2000; Hansson G.K., 2009; Zernecke A., 2008]. Тем не менее, неоднозначным остается мнение о роли цитокиновой активации в развитии и течении внутрикоронарного тромбоза. Наибольшее значение при сердечно-сосудистой патологии отводится интерлейкину-6 и фактору некроза опухоли альфа [Палеев Ф.Н. и др., 2010; Рагино Ю.И. и др., 2009]. В доступной литературе отсутствуют сведения о комплексной оценке указанных субстанций, а противоречивость данных об их уровне и прогностической значимости требуют дальнейшего изучения роли каждой из них в инициации и течении ССЗ, определения их предикторной ценности. Несмотря на обнаружение новых факторов риска, последние пока мало используются в клинической практике для прогнозирования развития и прогрессирования ССЗ. Отсутствие убедительных данных о том, что их коррекция приводит к снижению заболеваемости и смертности от ССЗ, ограничивает включение в профилактические программы мероприятий по их устранению.

Вопрос об этиологическом факторе, инициирующем атерогенез, и по сей день остается нерешенным. Согласно одной из популярных гипотез, в качестве триггерного агента могут выступать микроорганизмы, в том числе Chlamydophila pneumoniae, которые прежде всего повреждают эндотелий и способствуют формированию начальных атеросклеротических изменений [Гинцбург А.Л. и др., 2011; Danesh J., 2000; Milioti N. et al., 2008; Wald N.J., 2000]. Однако трактовка фактов, накопленных к настоящему моменту, далеко неоднозначна, что связано с отсутствием объективных клинических признаков, указывающих на связь инфекции с атерогенезом и стандартных методов лабораторной диагностики, подтверждающих ее наличие. В целом проблема привлечения современных технологий для выявления многочисленных ФР возникновения и развития ССЗ далека от своего решения.

Таким образом, высокая распространенность и смертность от БСК в сочетании с неоднозначностью их популяционной оценки, расширение спектра факторов риска и потребность в уточнении комплексного влияния персистирующей инфекции и иммуновоспалительных маркеров на течение и прогноз при различных ССЗ, а также целесообразность апробации новых современных диагностических приемов в кардиологии послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - комплексная оценка структурно-функционального состояния миокарда, метаболического статуса, маркеров субклинического воспаления и микробной сенсибилизации у больных АГ и различными формами ИБС с использованием современных диагностических технологий.

Основные задачи исследования:

Оценить медико-демографическую ситуацию в Пермском крае, провести ретроспективный анализ заболеваемости, распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска за последние 10 лет в целом, а также среди отдельных контингентов работающих по результатам диспансеризации, обозначить многолетние тенденции, касающиеся госпитализированных с ССЗ на примере Пермской краевой клинической больницы.

Исследовать структурно-функциональное состояние миокарда и метаболическое обеспечение у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием лабораторных и инструментальных методов.

Изучить иммунный статус у пациентов с АГ и различными формами ИБС в сравнении с практически здоровыми ровесниками с помощью определения провоспалительных цитокинов в сыворотке и их продукции клетками цельной крови, а также выявления специфических иммуноглобулинов.

Провести корреляционный анализ данных молекулярно-генетической (ПЦР) и серодиагностики хламидийной инфекции, показателей воспаления, определить наличие их взаимосвязи с параметрами клинико-инструментального и лабораторного обследования.

Определить значение наноструктурной морфологии сыворотки крови в дифференциальной диагностике обозначенных нозологий.

Оценить возможности современных технологий микроскопического анализа в изучении рельефа эндотелия коронарных артерий на разных этапах атерогенеза.

На основе полученных данных выявить прогностическую значимость инфицированности и активации факторов воспаления в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна исследования. Впервые на основе ретроспективного анализа официальных статистических данных, результатов профосмотров и отчетных форм краевой клиники за 10-летний период наблюдений установлен неблагоприятный текущий и прогнозируемый уровень заболеваемости, а также преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы, что формирует предпосылки сохранения негативных тенденций смертности в целом. Выявлены критерии, отражающие ухудшение качества оказываемой медицинской помощи, а также запущенность и позднюю обращаемость граждан. В условиях кризисной демографической ситуации дана оценка не только распространенности основных факторов риска ССЗ в целом, но определены особенности, связанные с характером трудовой деятельности граждан. В структуре госпитализированных отмечено преобладание мужчин независимо от нозологии, особенно в возрасте 30-50 лет. Установлен высокий процент поражения трудоспособной части населения и увеличение в последние годы доли молодых пациентов с острыми формами ИБС среди мужчин и женщин.

Впервые у больных с сердечно-сосудистой патологией проведен анализ сочетанного содержания в плазме крови некоторых острофазовых белков и цитокинов, каждый из которых является полифункциональным, участвует в различных эффекторных реакциях, а при комплексной оценке наиболее полно отражают особенности течения воспалительного процесса. Впервые в сравнительном аспекте изучена спонтанная и митоген-индуцированная продукция цитокинов клетками цельной крови этих же пациентов. Полученные результаты подтверждают роль воспаления в развитии обозначенных заболеваний. Впервые сопоставлен широкий спектр провоспалительных маркеров у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с особенностями как клинического течения, так и прогнозом. Определены патогенетические предпосылки неблагоприятного влияния ряда медиаторов на возможность осложнений. Установлена прямая связь между уровнями ФНО-б и глюкозы крови. Впервые проведена оценка значимости сывороточного ИЛ-17, а также способности клеток цельной крови к его продукции. миокард сосудистый артерия сердечный

Впервые проведено комплексное, целенаправленное обследование на хламидиоз пациентов с АГ и различными формами ИБС с использованием молекулярно-генетических и серологических методов. Определен уровень серопозитивности среди этих категорий больных. Установлена взаимосвязь между персистирующей хламидийной инфекцией и параметрами липидного спектра, гемостаза и тестов воспаления у больных АГ и ИБС. Показано, что инфекция опосредованно через изменение цитокинового профиля стимулирует расстройства как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного звеньев гемостаза, вызывая повышение уровня фибриногена, увеличение количества тромбоцитов, укорочение АПТВ. Впервые показано, что инфицирование C.pneumoniae больных с клинически значимой ХСН ишемического генеза, сопровождающееся индукцией синтеза ИЛ-6, усиливает катаболические процессы и может способствовать развитию ишемического гепатита.

Впервые определено значение наноструктурной морфологии и рентгеноспектрального анализа сыворотки крови в дифференциальной диагностике изучаемых нозологий. Апробирована методика изучения рельефа эндотелия коронарных артерий при помощи атомной силовой, интерференционной и цифровой оптической микроскопии.

Результаты проведенных исследований позволили сформулировать концепцию, дополняющую существующую гипотезу развития заболеваний, ассоциированных с атерогенезом. Комплексная медико-социальная оценка БСК позволяет наряду с традиционными, считать латентное воспаление дополнительным ФР их развития. Каждая из нозологий, входящих в сердечно-сосудистый континуум, имеет свой спектр цитокиновой продукции, и его прогностическая значимость не уступает, а иногда существенно превосходит значимость таких мощных предикторов как возраст, уровень фибриногена, ОХС и ХС ЛПНП. Дестабилизация течения хронической ИБС, с точки зрения вклада факторов воспаления, ассоциируется с высокими уровнями провоспалительных маркеров и нарастающей тромбофилией при отсутствии значимых влияний на липидные фракции. Наиболее неблагоприятное сочетание характеризует больных с Q-позитивным ИМ: максимально высокие уровни медиаторов воспаления зарегистрированы на фоне значимого снижения ИЛ-4. Все изучаемые показатели воспаления обладают собственной прогностической ценностью в отношении развития пароксизма фибрилляции предсердий, ФНО-б коррелирует с увеличением концентрации глюкозы в крови у таких больных. В ремоделировании сердца до развития клинически значимой ХСН участвуют СРП и ИЛ-6, высокий уровень которых ассоциируется с угнетением систолической дисфункции. ИЛ-6 к тому же способен усугублять функциональное состояние гепатоцитов и катаболические явления, способствуя прогрессированию сердечной кахексии и ишемического гепатита. Формирующиеся изменения цитокинового профиля у кардиоваскулярных больных предрасполагают к развитию персистенции внутриклеточных микроорганизмов, тропных к сосудистому эндотелию, в частности, хламидий, особенно при наличии АГ. В свою очередь, персистирующая хламидийная инфекция может оказывать негативное влияние на уровни провоспалительных цитокинов, способствуя нарастанию тромбофилии, стимулируя как фибропластические процессы в бляшках, так и их дестабилизацию. Прослеженные особенности сказываются на распределении компонентов фации сыворотки крови.

Практическая значимость работы. Получены данные, характеризующие распространенность и особенности распределения факторов риска ССЗ у различных контингентов жителей Пермского края, частоту встречаемости артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, ее структуру. Выявлены закономерности, специфические для лечебного учреждения регионального статуса. В сравнительном аспекте установлена диагностическая ценность определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в отношении исключения повреждения миокарда у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий и сывороточного эритропоэтина как маркера субклинической ХСН. Разработан и внедрен в практику «Способ подготовки биологической жидкости для морфологического исследования и устройство для его осуществления» (патент РФ № 2398515 от 10.09.2010г.), а также «Способ диагностики сердечно-сосудистых заболеваний» (получено положительное решение о выдаче патента от 26 июля 2011 г. по заявке № 2010138725/14).

Установлена прогностическая значимость уровня провоспалительных цитокинов как дополнительного критерия возникновения и развития кардиоваскулярных заболеваний: ФНО-б и количества лейкоцитов - для НС, СРП и ФНО-б - для АГ и ХСН, СРП - для стабильной стенокардии и персистирующей фибрилляции предсердий. Потенциальная угроза дестабилизации течения ИБС с обозначением точек разделения для исследуемых цитокинов позволяет выделять среди больных группы повышенного риска.

Полученные результаты могут служить обоснованием принадлежности хламидийной инфекции к модифицируемым факторам риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца. Уточнение связи уровня цитокинов, в том числе, с учетом персистирующей хламидийной инфекции, с клинико-инструментальными параметрами больных АГ и ИБС должно способствовать совершенствованию и индивидуализации программы лечения и реабилитации этих пациентов. При назначении сердечно-сосудистых препаратов следует принимать во внимание возможность их воздействия на медиаторы воспаления, что позволит повысить эффективность терапии.

Личный вклад диссертанта в исследование. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия автора составляла не менее 80%. Формирование цели, задач и дизайна исследования, анализ фактического материала и обобщение результатов с формулировкой концепции об участии иммунопатогенетических механизмов в формировании сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атерогенезом, проведены лично автором.

Положения, выносимые на защиту.

Повсеместная распространенность традиционных факторов риска и собственно сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующихся поздней обращаемостью, поражением преимущественно трудоспособного населения и увеличением доли молодых мужчин и женщин с острыми формами ИБС, в значительной мере определяют медико-демографическую ситуацию в Пермском крае.

Пациентов с АГ и различными формами ИБС в сравнении со здоровыми ровесниками отличает реакция иммунокомпетентных клеток периферической крови, нарушение обмена липидов, преимущественная активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и истощение системы фибринолиза. Независимой прогностической ценностью в отношении возникновения изучаемых заболеваний обладают острофазовые маркеры.

Пациенты с заболеваниями, ассоциированными с атерогенезом, характеризуются специфическими особенностями как по содержанию цитокинов в сыворотке, так и по их синтезу клетками цельной крови. Сывороточные цитокины являются независимыми предикторами возникновения и дестабилизации изучаемых ССЗ. При этом ведущим патогенетическим звеном следует считать прокоагуляционные сдвиги, ассоциирующиеся с их повышенным содержанием. Наличие персистирующей хламидийной инфекции меняет цитокиновый профиль, способствуя поддержанию вялотекущего воспаления и нарастанию тромбофилии.

Изучение наноструктурной морфологии сыворотки крови, а также цифровая оптическая микроскопия рельефа сосудистого эндотелия расширяют возможности лабораторной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции «Иммунология: вчера, сегодня, завтра» (г.Пермь, 2005 г.), Научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2008, 2009, 2010, 2011 гг.), на 12-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2010» (г.Санкт-Петербург, 2010г.), на IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г. Курск 2010 г.), на ежегодной Международной научно-практической конференции «Современные проблемы инфекционной патологии человека» (г.Минск, 2009, 2010 гг.), ежегодном Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2009, 2010, 2011гг.), ежегодном Национальном конгрессе терапевтов (г.Москва, 2009, 2010 гг.), на III Съезде кардиологов Приволжского федерального округа РФ (г. Самара, 2010 г.), I-ом Съезде терапевтов Приволжского федерального округа РФ (г.Пермь, 2011 г.).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2, пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии, микробиологии и вирусологии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

По материалам диссертации опубликовано 42 печатные работы, в том числе 15 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для публикации результатов исследований по докторским диссертациям, а также 2 патента на изобретения.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений ГБУЗ ПК «ПККБ №2 «Институт сердца», ГБУЗ ГКБ №4, ГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн» г.Перми.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной терапии, микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 368 литературных источников, из которых 129 - отечественных и 239 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 38 рисунками.

Связь работы с научными программами. Тема диссертации утверждена на Ученом Совете ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» 19 ноября 2008 г. (протокол №4). Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР, номер государственной регистрации темы ? 01.2.00305520.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедр госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития РФ, кардиологического отделения ордена "Знак почета" Пермской краевой клинической больницы, ООО «Технологии здоровья», лаборатории экологической иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, при участии сотрудников кафедры физики твердого тела ГБОУ ВПО «Пермский государственный университет» и лаборатории физических основ прочности Института механики сплошных сред УрО РАН в период с 2005 по 2011 гг.

Ретроспективный анализ демографических показателей в Перми проводили на основании данных официальной статистики отдела переписи населения и демографической статистики РОСТАТа Территориального органа Федеральной государственной службы государственной статистики по Пермскому краю (ПЕРМЬСТАТ) за период с 2001 по 2011 г. (официальное издание «Пермский край в цифрах»), а также данных из справочных информационных материалов «Основные показатели медицинского обслуживания населения Пермской области (края)» за соответствующие годы, подготовленные совместно управлением здравоохранения администрации Пермской области (края) и Пермским областным медицинским информационно-аналитическим центром. Изучена многолетняя динамика численности населения, рождаемости и смертности, естественный прирост (убыль), гендерная и возрастная структура населения. Характеристику отдельных групп населения Пермского края проводили с использованием отчетных данных очередного профилактического осмотра, углубленного кардиологического профилактического осмотра, а также с помощью специально разработанного на базе Пермского Краевого Центра медицинской профилактики опросника, включавшего 37 вопросов. Ретроспективный анализ структуры и частоты встречаемости различных сердечно-сосудистых заболеваний в кардиологической клинике ПККБ за период с 2005 по 2010 г. выполняли по данным историй болезни пациентов, журналам учета приема больных и отказов в госпитализации.

Объем собственных наблюдений составил 282 человека, из них мужчин - 157 (55,7%). Исследование было открытым, параллельным, одномоментным, неконтролируемым. К критериям исключения относили нарушения углеводного обмена, эндокринную патологию, бронхиальную астму, пороки сердца, злокачественные новообразования, острые воспалительные или обострение хронических воспалительных заболеваний в предшествующие 2 недели. После оформления согласия на медицинское вмешательство и в соответствии с критериями исключения были сформированы профильные группы, сопоставимые по возрасту: I - пациенты со стенокардией напряжения (СН) III функционального класса (ФК) - 32 человека; II группа - 20 человек с заживающим Q-позитивным инфарктом миокарда; III группа - 15 человек с Q-негативным заживающим ИМ; IV группа - 15 человек с нестабильной стенокардией; V группа - 40 человек с персистирующей фибрилляцией предсердий (ПрФП); в VI группу вошло 35 пациентов с клинически значимой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза 3ФК по NYHA; VII-я группа представлена 92 пациентами с гипертонической болезнью II стадии. Контрольную группу составили 33 условно здоровых, не имеющих признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Основанием для распределения пациентов в группы по форме ИБС служили результаты традиционных клинико-инструментальных обследований. Внутри каждой группы пациенты подразделялись в зависимости от наличия маркеров инфицированности C.pneumoniae. Больных с НС и различными видами ИМ для этой цели объединяли в одну группу. Условно здоровыми считали лиц, не имевших в анамнезе каких-либо указаний на наличие хламидийной инфекции, а также характерных объективных и документально подтвержденных признаков ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Схематично дизайн исследования, средний возраст представлен на рисунке 1. В семи

Дизайн исследования

Рис. 1 Дизайн исследования

группах с различными нозологическими формами 95,0% пациентов постоянно принимали аспирин, тогда как длительного приема статинов придерживались менее 25% вошедших в исследование, с достижением целевых цифр липидограммы у 19 человек (7,7%). Из них 36 человек принимали симвастатин, 9 - аторвастатин, 7- розувастатин, что в дальнейшем позволило нам пренебречь возможным влиянием статинов на показатели воспаления. В целом, группы не были сопоставимы по программам медикаментозной терапии. Диагностику различных ССЗ осуществляли с использованием традиционного опроса и клинико-лабораторных методов, регламентированных для каждого из них. Инструментальное обследование включало изучение объективного статуса, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, суточное мониторирование ЭКГ (СМ-ЭКГ, “Astrocard” ЗАО «Медитек», Россия) и артериального давления (АД), велоэргометрию (ВЭМ), эхокардиографию (Эхо-КГ) на аппарате “Hewlett- Packard, Sonos-4500” в модальном и двухмерном режимах и чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) по показаниям с использованием электрокардиостимулятора “Astrocard” ЗАО «Медитек», Россия.

Лабораторные методы исследования включали общий и биохимический анализ крови, выполняемый всем больным при поступлении. Из биохимических показателей определяли общий белок, глюкозу, сывороточный креатинин, активность аланиновой и аспарагиновой трансфераз, мочевую кислоту, активность МВ-креатинфосфокиназы, тропонин I. Отдельно выполняли исследование липидного спектра сыворотки крови с определением общего холестерина, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПОНП, холестерина ЛПНП, триглицеридов, расчетом коэффициента атерогенности (А.И. Карпищенко, 1998). Тип гиперлипидемии определяли в соответствии с классификацией Д. Фредриксона. В план лабораторного обследования входило также изучение традиционных показателей гемостазиограммы: активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового времени (ПТВ), аутокоагуляционного теста на 10-й мин (АКТ₁₀), тромбинового времени (ТВ), ХII-a-калликреин-зависимого фибринолиза (ХIIa-ЗФ), фибриногена (ФГ), спонтанной агрегации тромбоцитов (САТ) с помощью коагулометра ACL-7000 и стандартными функциональными методами ("Стандарт-Технология", Барнаул). Эти исследования выполнялись в клинической лаборатории ООО «Философия красоты и здоровья». На базе лаборатории «МедЛабЭкспресс» определяли количество эритропоэтина, С-реактивного протеина высокочувствительным методом, NT-фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и белка, связывающего жирные кислоты (БСЖК), в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) с соответствующими тест-системами производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Уровень СРП считали нормальным, если он не превышал 5 мг/л, эритропоэтина для мужчин - 5,6-28,9 мМЕ/мл, для женщин - 8,0-30,0 мМЕ/мл, БСЖК - не более 0,5 нг/мл, NTproBNP - не более 0,2 нг/мл.

С целью верификации хламидийной инфекции исследовали плазму и сыворотки с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и ИФА. Поиск фрагментов генома C. pneumoniae в ПЦР проводили в режиме реального времени. Использовали наборы реагентов серии «МультиПрайм»: АмплиСенс® Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae-FL («Интерлабсервис», г. Москва). Регистрацию флуоресцентного сигнала осуществляли в процессе амплификации с использованием термоциклера «Rotor-Gene 3000». ИФА выполняли с помощью наборов реагентов для иммуноферментного выявления иммуноглобулинов класса А и G к Chlamydophila pneumoniaе производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). В соответствии с инструкцией титр 1:5 расценивали как сомнительный; 1:10 ? слабоположительный; 1:20 ? положительный; 1:40 или 1:80 ? резкоположительный результат. Аналогичным образом определяли наличие антител класса G к цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусу простого герпеса (ВПГ). В сыворотках крови, содержащих специфические IgG к ЦМВ и ВПГ, оценивали индекс авидности IgG в соответствии с рекомендациями фирмы производителя тест-систем.

Для определения концентрации цитокинов забирали кровь из кубитальной вены в 1-й день госпитализации, центрифугировали, супернатант замораживали при температуре -70⁰ С. Содержание в сыворотке крови интерлейкинов-1в, -4, -6, -17, фактора некроза опухоли-б (ФНО-б) определяли методом иммуноферментного анализа при помощи соответствующих тест-систем ЗАО «Вектор-БЕСТ», г. Новосибирск. Уровень ФНО-б считали нормальным, если он не превышал 2,5 пг/мл, ИЛ-1в - 15 пг/мл, ИЛ-6 - 30 пг/мл, ИЛ-17 - 50 пг/мл. Для определения спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови использовали набор «ЦИТОКИН-СТИМУЛ-БЕСТ» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Метод стимуляции мононуклеарных клеток крови осуществляли поликлональными активаторами - липополисахаридом, конаквалином А и фитогемагглютинином в системе ex vivo. Концентрацию ИНФ-г, ФНО-б;, ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-17 в исследуемых образцах измеряли с помощью соответствующих наборов реагентов для иммуноферментного анализа того же производителя.

Кристаллографическое изучение фаций сыворотки крови проводили в лаборатории электронной микроскопии кафедры физики твердого тела ПГУ (зав.каф. д.ф.-м.н. проф. Волынцев А.Б., зав.лаб. Бачурихин В.П.). Забор крови для получения сыворотки осуществляли из кубитальной или подключичной вены в первые сутки пребывания больных в стационаре. Для подготовки материала к исследованию и интерпретации результатов использовали оригинальные методики (Патент №2398515, положительное решение о выдаче патента от 26 июля 2011 г. по заявке № 2010138725/14). Полученные фации фотографировали в растровом электронном микроскопе S-3400N: общий вид фации при увеличении в 30 раз, центральной и краевой части - при увеличении в 300 раз. Критериями для анализа рентгеноструктурной картины фаций служили следующие параметры: разделение фации на центральную, промежуточную и периферическую зоны, их ширину, выраженность и площадь центральной солевой зоны, однородность, расположение и форму кристаллов, целостность контуров фации, наличие маркеров патологии в краевой аморфной и центральной кристаллической зонах. Исследование спектрального состава фаций сыворотки во вторичных электронах и распределение химических элементов в различных участках выполняли с помощью рентгеновской энергодисперсионной приставки для элементного микроанализа INCA ADD009 фирмы Oxford. Определение содержания элементов осуществляли при рабочем напряжении 10,0 кВ и токе электронного зонда 1.0 - 1,5 х 10 А. Время набора импульсов составляло 60 - 100 сек. При определении состава в качестве анализируемых химических элементов были выбраны С, О, Na, Mg, Si, P, S, Cl, Ca, K. Представленные в работе данные о содержании анализируемых элементов приведены в весовых процентах.

Исследование препаратов коронарных артерий, полученных в ходе аутопсии, проводили методом атомной силовой микроскопии (АСМ), цифровой оптической микроскопии и интерференционной микроскопии на базе лаборатории физических основ прочности Института механики сплошных сред Уральского отделения Российской академии наук. Использовали сканирующий зондовый микроскоп Solver BIO NT-MDT, зонды с жесткостью 0,3 N/m, радиус закругления кончика зонда составлял 50 nm. (способ сканирования в воздушной фазе в контактном, так и в полуконтактном режимах), интерферометр NewView 5010 и цифровой оптический микроскоп HIROX KH-7700 при увеличении х1400. Полученное изображение рельефа поверхности эндотелия подвергали математической обработке с целью поиска характерных закономерностей.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием компьютерной программы STATISTICA 6.0. Вид распределения исследуемых признаков определяли с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. В случае получения в тестах разных величин предпочтение отдавалось результатам по Шапиро-Уилку. При получении отличного от нормального распределения признаков, дальнейшее сравнение выполняли с использованием исключительно непараметрических методов: для восьми независимых групп - метод Kruskal-Wallis (р_к) и медианный (р_м) тест; для двух независимых групп - U-критерий Mann-Whitney(р_u). Сравнение качественных признаков выполняли с использованием точного критерия Фишера и вычислением ч². Если p-уровень составлял менее 0,05 в любом из других тестов, различия между группами считали значимыми. Для исследования связи двух признаков вычисляли непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R) с аналогичной интерпретацией р-уровня. Предикторную ценность показателей изучали с помощью регрессионной модели. В работе также использовали расчет априорных и апостериорных шансов. Полученные результаты представлены в виде М±Sd, где М - среднее арифметическое, Sd - стандартное отклонение. Результаты статистической обработки данных визуализированы с помощью таблиц и рисунков.

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный этап нашего исследования был посвящен анализу многолетних данных о демографической ситуации, заболеваемости БСК и структуре изучаемой патологии в Пермском регионе. За период с 2002 по 2010 год за счет естественной убыли край потерял 115 тыс.человек. Сохраняющиеся высокими цифры смертности, несмотря на увеличение рождаемости, по-прежнему определяют отрицательный естественный прирост населения (-1,2 на 1000 населения в 2010г.). На протяжении последних 5 лет доля женщин составляет 54% жителей. Ожидаемая общая продолжительность жизни по прогнозу на 2011 год составляет 68 лет с разрывом между мужчинами и женщинами в 12 лет. Начиная с 2004 г., показатель первичной заболеваемости БСК в крае остается более низким, чем в РФ (в среднем 22,5 против 25,2 на 1000 населения), при этом общая заболеваемость в 2009 г. выросла по сравнению с 2008 годом (293,1 и 282,5 на 1000 населения соответственно) (рис.2). Поскольку показатель общей заболеваемости складывается из числа впервые обратившихся в текущем году и всех обращений уже состоявших на учете больных, это свидетельствует об ухудшении качества оказываемой помощи, снижении эффективности лечебно-диагностических мероприятий и увеличении числа случаев дестабилизации или декомпенсации ССЗ. Во-вторых, начиная

Рис. 2 Показатели общей и первичной заболеваемости взрослого населения Пермского края БСК (на 1000 соответствующего населения)

с 2007 года, в структуре первичной заболеваемости БСК отмечается снижение впервые выявленных случаев гипертонической болезни и резкий рост с 2008 года впервые выявленной ЦВБ (рис.3). Такая тенденция может указывать на низкую доступность медицинской помощи, позднюю обращаемость граждан, в основном, уже имеющих осложненное течение гипертонической болезни, отсутствие эффективного контроля АД, что неизбежно выливается в рост первичной инвалидности и смертности от БСК. Это наблюдение подтверждают высокие показатели первичной инвалидности в Пермском крае (93,0 против 83,5 на 10000 взрослого населения в среднем по России), отсутствие тенденции к снижению количества впервые признанных инвалидов трудоспособного возраста (42,9% от всех инвалидов в 2009г.) и самые высокие в Приволжском федеральном округе и в целом по России показатели смертности трудоспособного населения (7,6 против 6,5 на

Рис. 3 Тенденции первичной заболеваемости взрослого населения по отдельным заболеваниям системы кровообращения (на 1000)

1000 населения в среднем по РФ). По данным на первую половину 2011 года доля БСК в структуре причин общей смертности увеличилась с 56,1% в 2010г. до 57,2% на текущий момент (Рис.4).

К сожалению, приходится констатировать и рост заболеваемости ИБС, а также отсутствие тенденции к снижению числа ИМ. Нерешенность вопросов профилактики и адекватного лечения АГ подтверждают и результаты социологического опроса, проведенного с участием 1868 жителей Пермского края из 36 территорий. С одной стороны, по данным анкетирования для нашего региона актуальны такие модифицируемые факторы риска как физическая активность, курение (70,5% опрошенных курят!), характер питания и употребление алкоголя. При этом

Рис. 4 Структура общей смертности и смертности трудоспособного населения Пермского края в 2010 году (%)

осведомленность населения об особенностях здорового образа жизни остается крайне низкой. 56,2% опрошенных не знают о возможных мерах профилактики АГ. Жители в возрасте до 30 лет в подавляющем большинстве (85,7%) не могут назвать цифры своего АД. Только половина респондентов в возрасте 31-55 лет осведомлена о его величине. Доля лиц, регулярно принимающих антигипертензивные препараты, не превышает 56,7% в трудоспособном возрасте и 67,7% после 55 лет. Специфика трудовой деятельности также накладывает отпечаток на частоту встречаемости основных ФР развития ССЗ. Работники умственного труда, в основном, выделяют гиподинамию как ведущий фактор риска, тогда как у рабочих металлургического предприятия преобладает курение и избыточная масса тела. Интерпретацию ИМТ в последнем случае следует проводить с поправкой на развитие мышечной массы. Распространенность АГ у рабочих превышает среднероссийскую на 10,5%, и более половины таких больных уже имеют высокий и очень высокий риск развития осложнений. При этом медикаментозную терапию получают лишь 40% пациентов с достижением целевого уровня всего у 14,5%. Впечатляет тот факт, что, несмотря на высокий риск развития осложнений, в 40% всех случаев для коррекции АД использовались препараты, не относящиеся к антигипертензивным, либо не имеющие доказательной базы. Выявленная в ходе соцопроса закономерная связь между уровнем доходов, социальным положением и заинтересованностью в своем здоровье, своевременном лечении подтвердилась и при проведении профосмотров. У преподавателей ВУЗа осведомленность о состоянии своего здоровья и имеющихся ФР была выше, всего в 18% случаев применялись нерекомендуемые препараты. Многолетние популяционно-групповые изменения не могли не сказаться на структуре и частоте встречаемости АГ и различных форм ИБС у госпитализированных в краевую кардиологическую клинику. В целом, за последние 5 лет на фоне неблагоприятной демографической ситуации и, несмотря на доступность высокоспециализированной кардиохирургической помощи, приходится констатировать рост числа госпитализированных больных с ССЗ. Наши данные, как и общепринятые, подтверждают, что принадлежность к мужскому полу можно рассматривать как один из факторов риска ССЗ. На протяжении 10 анализируемых лет число госпитализированных мужчин превосходило число женщин, особенно в возрасте от 30 до 60 лет ? на 16,5%. И только начиная с 60-летнего возраста, наблюдалось резкое увеличение заболеваемости артериальной гипертензией и всеми формами ИБС у женщин, а в возрасте 70-79 лет они уже доминировали. С 2006 года и до настоящего времени в стационаре возрастает количество пациентов со стенокардией напряжения, причем у женщин к 2010 году наметилась стабилизация, тогда как у мужчин рост продолжался. Преимущественное поражение людей трудоспособного возраста в Пермском крае сказывается и на их госпитализации: ежегодно около половины госпитализированных женщин и двух третей мужчин относились к категории трудоспособного населения. Следует отметить повторяющуюся на протяжении 10 лет наблюдений ситуацию с артериальной гипертензией: в возрасте 18-29 лет (с учетом воинского призыва) выявляется большое количество мужчин с АГ с резким снижением их госпитализаций в возрасте 30-39 лет. Это может свидетельствовать, в частности, о низкой заинтересованности молодых людей в контроле факторов риска и цифр АД, уходе их из врачебного поля зрения, что, возможно, спустя десятилетие, сказывается на резком росте числа их госпитализаций. Интересно, что среди мужчин во всех возрастных группах острых форм было больше, чем среди женщин. Что касается распределения инфаркта миокарда среди различных мужских групп, какой-либо повторяющейся из года в год закономерности выявить не удалось. Анализируя информацию о пациентках с различными формами острого коронарного синдрома, также сложно выявить какую-либо объединяющую тенденцию в рассматриваемом временном отрезке, а также внутри возрастных групп.

Таким образом, неблагоприятные медико-социальные тенденции, определенные на ретроспективном этапе исследования, не снижающаяся актуальность БСК как причины преждевременной утраты трудоспособности и высокой смертности, «омоложение» ССЗ послужили основанием для дальнейшего более углубленного изучения и поиска клинико-лабораторных параллелей, в частности биохимических, микробиологических, провоспалительных и гемостатических, с целью возможного выявления новых закономерностей, объясняющих сложившуюся ситуацию.

В клинической практике скрининг при оценке состояния пациентов, в первую очередь, основывается на данных рутинных лабораторных тестов - общего и биохимического анализов крови. Пациенты, вошедшие в исследование, значимо отличались между собой по количеству эозинофилов. Больные НС характеризовались также наибольшим числом нейтрофильных гранулоцитов, количество которых, по данным литературы, четко коррелирует с тяжестью коронарного атеросклероза [Arain F., 2009; Danesh J., 1998; Haumer M., 2005; Kim Dong-Jun, 2008; Schillaci G., 2007]. Несмотря на то, что эозинофилы известны уже более столетия, сведения об их функции немногочисленны. Установлено, что эти клетки могут мигрировать в стенку сосуда, где располагаются преимущественно в адвентиции. Значение разнообразия интерлейкинов, синтезируемых эозинофилами, пока остается малопонятным. По одной из версий это реализуется для усиления их притока в зону потребления, чему способствует и ФНО-б, проявляя синергизм в повышении уровня молекул адгезии на поверхности эндотелиоцитов. Другое направление цитокиновых эффектов может заключаться в ауто- и паракринной активации эозинофилов. К настоящему времени установлена ассоциация между количеством эознофилов и базофилов в периферической крови и неблагоприятным течением ИБС [Шмагель К.В., 2011; Hernecke A., 2008; Nadimi A.E. et al., 2008; Siracusa M., 2010]. Фактором дестабилизации в данном случае считают и цитотоксические белки, и провоспалительные медиаторы, и вазоактивные вещества, поступающие в кровоток вследствие дегрануляции тучных клеток, а также способность к конвертации ангиотензина I в ангиотензин II, влияющая на состояние бляшки и сердечно-сосудистой системы в целом. Выявленные в нашем исследовании особенности также могут косвенно свидетельствовать в пользу данной концепции: максимальное содержание эозинофилов в крови было как раз у пациентов с НС и ИМ без Q. Минимальное их содержание в кровотоке у больных ИМ с Q может отчасти указывать на их повышенную миграцию в миокард.

Нарушения липидного состава сыворотки крови констатированы у пациентов со всеми изучаемыми нозологическими формами. Дислипидемия всегда характеризовалась увеличением атерогенных и снижением антиатерогенных фракций. В нашем исследовании абсолютные значения ХС ЛПНП и ЛПОНП нарастали в зависимости от тяжести коронарной патологии, а ХС ЛПВП оставался стабильно низким. Следует отметить, что ни в одной из групп не выявлено целевых цифр атерогенных липидов, в том числе и у принимавших статины, особенно в группе со СН, где уровень ОХС и ХС ЛПНП достигал максимальных значений.

Состояние системы гемостаза у пациентов с различными формами ИБС и АГ характеризовалось преимущественной активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и истощением фибринолиза. Максимально выраженная гиперфибриногенемия и угнетение фибринолиза выявлено у пациентов со стабильной стенокардией. У больных с НС выраженного подъема уровня фибриногена не отмечено, в то же время увеличение САТ представляется патогенетически закономерным. Удлинение времени XIIa-зависимого фибринолиза выявлено во всех группах без значимых межгрупповых отличий. Пациенты с ПрФП имели нормальный уровень ФГ в сочетании с невысокой САТ.

Исследование ультразвуковых параметров сердца позволило установить значимо большие размеры ЛП у всех больных ССЗ в отличие от здоровых ровесников. У пациентов с СН с одинаковой частотой встречались концентрическая и эксцентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование; у лиц с ПрФП преобладала эксцентрическая гипертрофия ЛЖ - 61,3%. Анализ групп с различными видами ИМ и НС свидетельствует о равномерном распределении в них пациентов с двумя видами структурных изменений - концентрической гипертрофией ЛЖ и его концентрическим ремоделированием. У больных с АГ в равной степени представлена концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование миокарда, в 1/3 случаев - эксцентрическая гипертрофия. Гипертрофия левого желудочка, диагностированная у 84,8 % пациентов с клинически значимой ХСН ишемического генеза, развивалась преимущественно по эксцентрическому типу. По ИММЛЖ достоверно различались больные АГ и ХСН (р=0,00007). Значимые различия по относительной толщине ЗСЛЖ получены в группах АГ и ИМ без Q (р=0,006), ПРФП и ИМ без Q (р=0,002), ПРФП и ХСН (р=0,002).

Фрагментом, дополняющим традиционное лабораторно-инструментальное обследование пациентов с изучаемыми нозологиями, стало определение уровня сывороточного ЭПО в диагностике субклинической ХСН, а также сердечного БСЖК как раннего и высокочувствительного маркера повреждения миокарда при пароксизме ФП. Известно, что эритропоэтин является «универсальным» тканевым протектором с плейотропными (противовоспалительным, антиапоптотическим) эффектами [Бакшеев В.И. и др., 2007]. Его значения в сыворотке без учета половой принадлежности участников составляли 7,7±2,59 мМЕ/мл (СН), 9,4±4,33 мМЕ/мл (АГ), 9,9±0,60 мМЕ/мл (ПрФП) и 7,4±2,25 мМЕ/мл (контроль), что соответствовало нормативам, с максимальной величиной у больных ПрФП. Получены существенные различия между больными ПрФП и СН (р=0,03), ПрФП и условно здоровыми (р=0,04). NTproBNP в крови обследованных превышал допустимые значения и достоверно отличался от участников контрольной группы, особенно у пациентов с ПрФП, что свидетельствует о значительном лабораторном «опережении» диагностики ХСН перед клиническими проявлениями. Сочетанное определение эритропоэтина и NTproBNP не выявило значимой взаимосвязи в сравниваемых группах, что не позволяет отнести эритропоэтин к ранним маркерам диагностики гипоксии, обусловленной наличием субклинической ХСН. При сочетанном определении в первые 4 часа от начала пароксизма ФП с высокой частотой сокращения желудочков и появлением ишемических изменений на ЭКГ уровень БСЖК оставался в пределах допустимых величин, тогда как у 2 из 20 человек тропонин I превысил 0,03 нг/мл. Для сравнения у 33 здоровых с синусным ритмом, а также у пациентов с АГ, НС, СН, Q-негативным ИМ в подостром периоде БСЖК был нормальным. Учитывая, что этот показатель, наряду с миоглобином, реагирует на повреждение одним из первых, но обладает, кроме того, гораздо большей специфичностью в отличие от последнего (95% против 50%), мы посчитали возможным отнести БСЖК к наиболее ценным маркерам ранней диагностики повреждения миокарда, либо его исключения в сомнительных ситуациях. Возможное ложноположительное повышение тропонинов при ФП, а также тот факт, что их чувствительность и специфичность приближается к 100%, но не раньше 6 часов от начала действия повреждающего фактора, также позволяет рекомендовать в первую очередь БСЖК для дифференциальной диагностики.