Клинико-организационные подходы к лечению и профилактике хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин на основе углубленного исследования здоровья супружеских пар

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-организационные подходы к лечению и профилактике хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин на основе углубленного исследования здоровья супружеских пар

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

репродуктивный женщина воспалительный заболевание

Актуальность исследования. Хронические воспалительные заболевания половых органов у женщин (ХВЗПО), занимают лидирующее положение в структуре гинекологической патологии (Прилепская В.Н., 2010; Рафальский В.В. и соавт., 2010; Тихомиров А.Л. и соавт., 2010; Подзолкова Н.М., 2011; Роговская С.И., 2011; Toth M. et al., 2007; Wallace L.A. et al., 2008; Land J.A. et al., 2010).

Медицинский аспект проблемы определяется формированием синдрома тазовой боли, нарушений менструальной функции, бесплодия, невынашивания, осложнений беременности, родов, сексуальных дисфункций (Сидельникова В.М., 2010; Серов В.Н. и соавт., 2011; Bruins M.J., Damoiseaux R.A., Ruijs G.J., 2009; Lamont R.F., Taylor-Robinson D., 2010). Хроническое воспаление женских половых органах играет важнейшую патогенетическую роль в возникновении гиперпластических и неопластических заболеваний органов репродуктивной системы (Киселев В.И., Сидорова И.С. и соавт., 2010; Шварц Г.Я., Прилепская В.Н., Мынбаев О.А., 2011; Роговская С.И., 2012; Рудакова Е.Б., 2012; Шешукова Н.А., Макаров И.О., Овсянникова Т.В., 2012). При ХВЗПО у женщин в патологические реакции вовлекаются нервная, сосудистая, эндокринная, мочевыделительная системы организма (Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М., 2007; Хаятова З.Б., Пекарев О.Г., Боброва С.В., 2010).

Хронические воспалительные заболевания половых органов у женщин - это патология, которая оказывает негативное влияние на демографическую ситуацию, качество жизни, на характер взаимоотношений в семье, является причиной распада семей, что определяет ее как важнейшую медико-социальную проблему (Долгушина В.Ф. и соавт., 2006; Ионова Т.И., Шевченко Ю.Л., 2007; Кулаков В.И., 2007; Мавров Г.И., 2008; Наумов И.А., Тищенко Е.М., 2012).

Семья в современном обществе далека от благополучия (Нечаев В.С., 2007; Молчанова Л.Ф. и соавт., 2008; Щепин О.П., 2009). Исследование медицинской функции семьи, означающей стремление к формированию здорового образа жизни и выполнение роли активного помощника медицинского персонала, показало, что в 50% ее осуществление происходит на низком уровне (Гринина О.В. и соавт., 2004; Шапошникова Т.Е., 2007; Альбицкий В.Ю., 2008; Максимова Т.М., 2008; Полозова О.В., 2008; Соловьева Ю.А., 2009; Чеснокова М.Г., Новиков А.И., 2010; Зиганшин О.Р., Безпалько Ю.В., 2010; Кича Д.И., Худайбергенова М.В., 2011). При этом отсутствуют работы, посвященные оценке степени значимости мужского фактора (низкая гигиеническая грамотность мужей, нелеченные урогенитальные заболевания) в возникновении и рецидивировании ХВЗПО у женщин.

В настоящее время большое значение для оценки здоровья населения и эффективности оказываемой лечебно-профилактической помощи имеет изучение качества жизни (Новик Л.А., Ионова Т.И., 2004; Шевченко Ю.Л., 2007; Молчанова Л.Ф. и соавт., 2008). Качество жизни, связанное со здоровьем, у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов остается малоизученным и обусловливает необходимость его исследования.

Несмотря на совершенствование методов лечения ХВЗПО у женщин, положительный эффект достигается лишь у половины пациенток и носит временный характер, частота рецидивов воспалительного процесса составляет 20_40% (Сидорова И.С., Шешукова Н.А., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2010; Роговская С.И., Прилепская В.Н., 2011; Обоскалова Т.А. и соавт., 2012). При этом практически отсутствуют клинико-организационные подходы к выявлению женщин группы риска по возникновению и рецидивирующему течению ХВЗПО, а также технологии оздоровления женщин с этой патологией на уровне семьи. Все вышесказанное определило актуальность, новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Степень разработанности проблемы. Предлагаемая концепция призвана внести свой вклад в совершенствование клинико-организационных подходов к лечению и профилактике хронических воспалительных заболеваний гениталий у женщин фертильного возраста на основе углубленного исследования здоровья супружеских пар. Она сформирована на основании современных взглядов на возникновение хронической соматической патологии у женщин и оценки эффективности оказания медицинской помощи данному контингенту больных. Теоретическую базу исследования составляли труды ученых, рассматривающих проблемы возникновения и прогрессирования хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин, в частности, таких как В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева, З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, С.В. Боброва. Исследование медицинской функции семьи отражена в работах таких известных авторов, как О.В. Гринина, Т.Е. Шапошникова, В.Ю. Альбицкий, Т.М. Максимова, Ю.А. Соловьева, Л.Ф. Молчанова, М.Г. Чеснокова, А.И. Новиков.

Анализ монографической и периодической литературы по проблематике диссертации показал, что в научных публикациях не проведен комплексный многоаспектный анализ возникновения и рецидивирования хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин, не разработан дифференцированный подход к лечению и профилактике данной патологии на уровне семьи, не сформировано системно-целостное представление о предмете исследования.

Цель исследования: разработать концепцию оптимизации профилактики и лечения женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов.

Задачи исследования:

1) оценить состояние соматического и репродуктивного здоровья у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов;

2) дать комплексную социально-гигиеническую характеристику семей женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, оценить их медицинскую активность как перспективу резервов по повышению эффективности лечебно-профилактической помощи пациенткам с данной патологией;

3) определить и ранжировать факторы риска возникновения и рецидивирования хронических воспалительных заболеваний женских половых органов;

4) оценить роль мужского фактора в возникновении хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин, а также влияние данной патологии на качество жизни их супругов;

5) изучить влияние хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин на качество жизни;

6) оценить клиническую и социальную эффективность терапии хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин с использованием оригинальной и традиционной методик лечения;

7) разработать медико-организационную модель оказания комплексной лечебно-профилактической помощи женщинам репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов на основе впервые разработанного обследования и лечения супружеской пары.

Научная новизна:

- проведено комплексное многоаспектное социально-гигиеническое и клинико-статистическое исследование, посвященное изучению возникновения и рецидивирования хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин;

- определена временная взаимосвязь между длительным существованием (более двух лет) хронических вагинитов, цервицитов и формированием воспалительных заболеваний органов малого таза, нео- и гиперпластических процессов репродуктивной системы;

- выявлены основные факторы риска формирования и хронического течения заболеваний половых органов у женщин фертильного возраста на основе изучения медико-социального портрета супружеской пары;

- изучено влияние хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин на показатели качества жизни, а также их супругов;

- предложен алгоритм выявления женщин с риском возникновения и рецидивирования хронических воспалительных заболеваний половых органов;

- разработана методика оригинальной комплексной терапии с использованием природных и преформированных физических факторов у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, проведена оценка ее клинической и социальной эффективности;

- апробирована методика поэтапного внутрисемейного оздоровления супружеских пар;

- разработана и внедрена программа обучения пациенток и их мужей в Школе семейного здоровья;

- предложена методика расчета инновационного многофакторного коэффициента, который позволяет оценить эффективность проведенного лечения;

- научно обоснована, разработана и внедрена медико-организационная модель по совершенствованию лечебно-профилактической помощи пациенткам с хроническими заболеваниями половых органов, включающая обследование и лечение их супругов.

Практическая значимость работы:

- разработанная нами методика оценки состояния здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов позволяет проводить мониторинг экстрагенитальной патологии и гинекологической заболеваемости пациенток на различных этапах лечения с учетом условий, образа жизни, гигиенической грамотности и медицинской активности, а также их репродуктивных установок, особенностей сексуального и контрацептивного поведения;

- выявлены факторы риска и закономерности формирования хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин фертильного возраста, на основе которых разработана дифференцированная и комплексная терапия данной патологии, позволяющая повысить эффективность лечения, качество жизни, восстановить фертильность и улучшить исходы беременности;

- разработанная скрининговая прогностическая таблица позволяет своевременно выявлять женщин с риском рецидивирующего течения данной патологии, проводить лечение на ранних сроках и осуществлять своевременную коррекцию образа жизни в процессе диспансерного наблюдения;

- организация Школ семейного здоровья для обучения супружеских пар способствует повышению медицинской активности, гигиенической грамотности семей и оптимизации репродуктивного поведения;

- разработанная медико-организационная модель оказания комплексной лечебно-профилактической помощи женщинам с заболеваниями половых органов, включающая углубленное обследование и лечение супругов, позволяет значительно повысить ее качество.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Длительное течение хронических вагинитов, цервицитов (более 2 лет) является фактором риска формирования воспалительных заболеваний органов малого таза, нео- и гиперпластических процессов в репродуктивной системе, увеличения спектра клинических проявлений заболевания за счет вторичной дисменореи, бесплодия, сексуальных дисфункций. Среди соматической патологии у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов лидируют: синдром вегетативной дистонии, доброкачественные диспластические процессы молочных желез, заболевания мочевыделительной системы, что обосновывает использование системного подхода к оздоровлению этих пациенток.

2. Хронические вагиниты, цервициты и их сочетание с воспалительными заболеваниями органов малого таза характеризуются снижением качества жизни у 59,0% женщин и у 72,4% их супругов, что вносит существенный вклад в формирование медико-социального портрета супружеской пары.

3. В структуре управляемых факторов риска формирования и рецидивирования хронических вагинитов, цервицитов и их сочетания с воспалительными заболеваниями органов малого таза первое место занимают социальные факторы: курение супругов, повышенное потребление ими алкоголя, неблагоприятный психологический климат в семье, далее по степени значимости следуют нелеченные урогенитальные заболевания супруга, использование супружеской парой прерванного полового акта в качестве основного метода контрацепции, низкая медицинская активность в семье, а также соматическая патология у женщины.

4. Медико-организационная модель оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов на основе углубленного изучения здоровья супружеских пар, в сочетании с обучением в школах семейного здоровья повышает клиническую эффективность терапии, способствует повышению фертильности, улучшению качества жизни женщин, оптимизирует психологический климат в семье и сохраняет ее целостность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются в учебном процессе со студентами и курсантами на кафедре акушерства и гинекологии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ. Разработанные опросники «Методика оценки состояния здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий» (№08.11. от 23 ноября 2011 г.), «Методика оценки репродуктивного здоровья мужчин» (№09.11 от 23 ноября 2011 г.), а также информационно-методическое письма «Методика оценки эффективности лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы» (№10.11 от 23 ноября 2011 г.), «Методика комплексной терапии у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы и клинико-социальная эффективность ее применения» (№01.12. от 28 июня 2012 г.) зарегистрированы как объекты интеллектуальной собственности. Предложенные методики оказания комплексной лечебно-профилактической помощи пациенткам с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов представлены в МЗ УР и используются на базе городского центра планирования семьи и репродукции БУЗ «ГКБ № 4 МЗ УР», в работе Перинатального центра г. Ижевска.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на VI конференция иммунологов Урала (Ижевск, 29 октября 2007 г.); секционном заседании научной сессии ПГМА секция «Акушерство и гинекология» (Пермь, 28 апреля 2009 г.; 19 мая 2011 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика гинекологических заболеваний репродуктивной сферы» (Ижевск, 17 февраля 2010 г.); XIV Международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век» (Италия, Сорренто, 23-29 мая 2010 г.); II Международной выставке-конференции ? Итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК УГМА и ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий», посвященной 25-летнему юбилею кафедры акушерства и гинекологии ФПК УГМА (8 декабря 2010 г.); II Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (1 апреля 2011 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины - здоровье будущего поколения» (Ижевск, 2-3 июня 2011 г.); конференции-выставке «Медицина и здоровье» (Пермь, 11 ноября 2011 г.); научно-координационном совете.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, в том числе 19 - в рецензируемых ВАК изданиях, 1 учебное пособие, 2 информационных письма, получен патент на 1 изобретение, зарегистрировано 4 объекта интеллектуальной собственности.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 313 страницах машинописного текста, иллюстрирована 58 таблицами и 17 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 428 источников, в том 139 зарубежных авторов.

Проведение исследования одобрено комитетом по биомедицинской этике ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, аппликационный № 311.

Связь с научными программами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Пермская государственная академия имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ (ректор - заслуженный деятель науки Российской Федерации, д-р мед. наук, профессор И.П. Корюкина) на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС, номер государственной регистрации 01200709666.

Личный вклад автора. Автор разработала программу исследования, принимала непосредственное участие в отборе и курации пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и здоровых женщин, проводила все необходимые диагностические и лечебные манипуляции, а также анализ фактического материала и обобщение результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в Удмуртской Республике и носило выборочный характер. Работа выполнялась на базе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ, в городском центре планирования семьи и репродукции БУЗ УР «ГКБ №4 МЗ УР» (главный врач - К.В. Гасников). Этапы исследования включали: изучение распространенности ХВЗПО по данным статистической отчетности (форма № 12) «Основные состояния здоровья населения Удмуртской Республики за 2007_2012 гг.» (данные РМИАЦ МЗ УР N70-N77); углубленное исследование состояния здоровья женщин с ХВЗПО (n=376) в сравнении со здоровыми женщинами на основе выборочного исследования, что соответствует числу выборочной совокупности по формуле Л. Закса с 95,5% вероятностью (Молчанова Л.Ф. и соавт., 2004). Объем выборки для исследования формировался методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборок (Гринина О.В., Паначина М.И., 1980; Молчанова Л.Ф., 1990). Объем исследования на всех этапах был обоснован статистически. Проведено проспективное и ретроспективное исследование в период с 2007 по 2012 г. Информационная база и этапы исследования представлены в табл. 1.

Для проведения клинического и социального исследования, а также анализа и сравнения полученных результатов когорта обследуемых женщин с ХВЗПО была распределена по группам, с разделением на подгруппы в зависимости от уровня поражений генитального тракта воспалительным процессом и использованных методов лечения.

Первая группа ? 170 пациенток с хроническими вагинитами (ХВ) и цервицитами (ХЦ), характеризующимися длительностью заболевания более 2 месяцев и 4 или более эпизодами обострений в течение 12 месяцев: группа наблюдения IА - 74 женщины, получавшие лекарственное нестероидное противовоспалительное средство - композицию на основе эфтидерма (ФС 42-3372-97) по 2,5 г интравагинально в течение 10 дней; группа наблюдения IБ - 38 пациенток, использовавшие углеводно-жировую композицию ? бальзам на медовой основе («Промед», экспертное заключение ФГУЗ ФЦГ и Э Роспотрбнадзора №09-2 ФЦ/5152 от 03.11.06 г.), основными действующими составляющими которого являются прополис, обладающий антибактериальными свойствами, и полиненасыщенные жирные кислоты (докозагексаеновая и эйкозопентаеновая) 5,0 г интравагинально 1 раз в день и внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день во время приема пищи в течение 10 дней; группа контроля IВ ?58 женщин, применявших традиционную терапию 14 дней (вагинальные суппозитории, содержащие 0,2 г комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном).

Таблица 1. Блок-схема информационной базы и этапов исследования

Вторая группа - 206 женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) - матки, ее придатков, параметрия и тазовой брюшины, с длительностью воспалительных изменений более 4_6 недель и частотой обострения от 3 до 5 раз в течение 12 месяцев, характеризующиеся вторым вариантом обострения хронических ВЗОМТ: жалобами на усиление болевого синдрома, ухудшение общего самочувствия при отсутствии объективных показателей обострения воспалительного процесса. При этом в процессе обследования у 197 из них (95,6 из 100 пациенток) на основании клинических и лабораторно-инструментальных исследований был диагностирован сопутствующий ХВ, ХЦ. Пациентки с ХВ, ХЦ+ВЗОМТ были представлены: группа наблюдения IIА - 97 пациенток, при лечении которых применялась композиция на основе эфтидерма по 2,5 г интравагинально 10 дней; группа наблюдения IIБ - 38 пациенток, использовавшие бальзам на медовой основе («Промед») 5,0 г интравагинально 1 раз в день и внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день во время приема пищи в течение 10 дней; группа контроля IIВ - 71 женщина, применявшая традиционную терапию (вагинальные суппозитории 14 дней, содержащие 0,2 г комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном). После проведения представленных методик женщины групп IIA, IIБ, IIВ получали преформированные физические факторы ? компьютеризированный аппаратный комплекс, включающий сочетание цветоритмотерапии и лазеротерапии, магнитотерапии, нейростимуляции («Андро-Гин») в течение 10 дней.

Пациентки всех групп по показаниям получали антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенных микробных агентов.

Группу супругов (половых партнеров) женщин с ХВЗПО составили 123 мужчины, из которых 55 являлись мужьями (половыми партнерами) пациенток с ХВ, ХЦ, 68 - пациенток с ХВ, ХЦ+ВЗОМТ. Мужчины были проконсультированы урологом, им были проведены микроскопические, бактериологические исследования эякулята, ПЦР соскоба из уретры.

Группу сравнения составили 64 здоровые женщины, результаты обследования которых принимались за нормативные параметры, а также их мужья - 41 человек.

Группы женщин были уравновешены по возрасту (26,7±0,7; 27,4±0,9; 25,3±0,7 года соответственно), уровню образования, социальному статусу, длительности заболевания (в группах женщин с ХВ, ХЦ 5,4±0,7; 5,5±1,0, 5,2±0,6 года; в группах пациенток с ХВ, ХЦ+ВЗОМТ ? 6,0±0,9; 5,4±0,7; 5,5±1,0 года соответственно). Группы мужчин женщин с ХВ, ХЦ, ХВ, ХЦ+ВЗОМТ и здоровых были уравновешены по возрасту (29,7±1,4; 28,2±1,2 и 27,6±1,5 года соответственно), уровню образования, социальному статусу.

Работа выполнена с использованием клинических, лабораторных, морфологических, инструментальных, психофизиологических, социально-гигиенических, статистических методов исследования. Продолжительность динамического наблюдения составляла 12 месяцев. За это время проводилось несколько контрольных осмотров: до лечения, через 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев и 12 месяцев после лечения.

Клиническое исследование женщин включало общий осмотр, пальпацию щитовидной и молочной желез, гинекологическое исследование. Соматическое здоровье оценивалось с учетом консультации терапевта и смежных специалистов (по показаниям). Синдром вегетативной дистонии диагностировался на основании субъективных и объективных признаков, определяемых по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», предложенным Российским центром вегетативной патологии. Были использованы в данном исследовании разработанные нами «Методика оценки эффективности лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы» (от 23 ноября 2011 г.), «Методика комплексной терапии у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы и клинико-социальная эффективность ее применения» (от 28 июня 2012 г.).

Всем пациенткам было проведены лабораторные исследования: анализ крови с помощью гематологического анализатора Coulter LH500 («Beckman Coulter», США), общий анализ мочи с помощью автоматического анализатора «Clinitec Status» (Bayer AG; Германия). При наличии бактериурии определялась ее степень, проводилось микробиологическое исследование мочи с использованием мультимикротестсистем ПБДЭ (Россия); определение чувствительности к противомикробным препаратам с помощью идентифицирующих дисков «НИЦФ» (Россия).

Микроскопическое исследование отделяемого влагалища и цервикального секрета было проведено при окрашивании мазков по Грамму. Степень выраженности лейкоцитоза в вагинальном отделяемом и цервикальном секрете оценивали как значительную при более 50 лейкоцитов в поле зрения, умеренную - от 20 до 50 лейкоцитов в поле зрения, в пределах нормы ? от 1 до 20 лейкоцитов в поле зрения. Микроскопическое исследование эякулята проводилось согласно рекомендациям ВОЗ, 2010. Микробиологическое исследование цервикального секрета, эякулята и аспиратов из полости матки проводилось с использованием тест-систем (A.F. Genital System, Италия) для идентификации, количественного определения инфекций урогенитального тракта и определения чувствительности к антибиотикам патогенных (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrheae) и условно-патогенных урогенитальных микроорганизмов. Диагностика Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Herpes-1,2, HPV проводилась методом полимеразной цепной реакции с помощью тест-системы «Ампли Сенс»(производства ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора РФ, Россия).

Состояние местного иммунитета оценивалось с помощью неспецифических показателей местного иммунитета в цервикальном секрете: проводилось определение фагоцитарной функции нейтрофилов с помощью реакции фагоцитоза со взвесью дрожжей (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число) методом микроскопии мазка, окрашенного по Романовскому - Гимзе; бактерицидной активности фагоцитов в тесте с нитро-синим тетразолием (НСТ-тесте в базовых и стимулированных условиях), индекса активации нейтрофилов (ИАН в базовых и стимулированных условиях), определение секреторного иммуноглобулина А (sIg A) методом радиальной диффузии.

Кольпоскопия проводилась на цифровом кольпоскопе КС-01 «Линза» мод. 605 между 8-м и 12-м днями менструального цикла (Кулаков В.Н., 2001) по стандартной методике (Прилепская В.Н., 2009).

Ультразвуковое исследование молочных желез (на 5_9-й дни менструального цикла) и щитовидной железы осуществлялось с помощью аппарата Lodgiq-7 с использованием датчика, работающего на частоте 7,5 МГц. Эхографическое исследование органов малого таза проводили по стандартной методике на ультразвуковом сканере LOGIC 7 с применением конвексного (3,5-5 МГц) и трансвагинального (3,5_5 МГц) датчиков на 6-8-й и 20-24-й дни менструального цикла.

Цервикобиоптаты получали методом петлевой биопсии с использованием аппарата для радиоволновой хирургии («Фотек Е80М», Россия) в первую фазу менструального цикла с морфологическим исследованием материала на базе Республиканского онкологического диспансера г. Ижевска. Для объективного суждения о степени выраженности хронического цервицита в фазе клинической ремиссии заболевания в процессе лечения применяли полуколичественный метод оценки воспалительно-дисрегенераторных изменений: отсутствие воспаления, низкая, умеренная и высокая степени активности воспаления (Евтушенко В.П., 2003).

Социально-гигиенические исследования включали опрос по разработанным нами анкетам «Методика изучения условий, образа жизни и медицинской активности, оценки состояния здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий», «Методика оценки репродуктивного здоровья мужчин», «Социально-психологическая характеристика пациенток с ХВЗПО». Психофизиологическое тестирование проводилось с использованием опросника Спилбергера _ Ханина, теста дифференцированной самооценки самочувствия, активности и настроения (САН). Исследование качества жизни (КЖ) осуществлялось с помощью русскоязычного аналога международного универсального опросника «SF-36 Health status survey».

Все обследуемые были информированы о целях и сути исследования и подписали информированное письменное согласие. Лечение проводилось на основе информированного согласия пациента, согласно п. 4.6.1. приказа № 163 (ОСТ 9/500. 14.001 ? 2002) МЗ РФ, положения Комитета по биоэтике ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Протокол исследования одобрен комитетом по биомедицинской этике ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ (№311).

Статистическая обработка результатов проведена с использованием компьютерных программ Microsoft Excel for Windows (7.0), Statistica 6.0 с применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа, расчета величин относительного риска и математического моделирования по теореме гипотез (формула Байеса) и методу нейронных сетей. Разработка скрининговой прогностической таблицы проведена с использованием алгоритма последовательной статистической процедуры Sano (Гублер Е.В., 1978; Филлипюк С.К., 1982).

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин с ХВЗПО. Особенностями экстрагенитальной патологии у пациенток с ХВ, ХЦ и ХВ, ХЦ+ВЗОМТ по сравнению со здоровыми женщинами являются высокая частота вегетативной дистонии, диспластических процессов молочных желез, заболевания мочевыделительной системы (рисунок 1).

Рисунок 1. Частота соматической патологии у женщин (на 100 обследованных).

Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами ХВ, ХЦ, ХВ, ХЦ+ВЗОМТ и сравнения:* ? p<0,05; ** ? p<0,01; *** ? p<0,001; между группами ХВ, ХЦ и ХВ, ХЦ+ВЗОМТ ##? p<0,01; ### ? p<0,001

Как показывают данные рисунка 1, частота соматической патологии у пациенток с ХВЗПО с высокой степенью достоверности превышала аналогичный показатель у практически здоровых женщин. Полученные данные обусловлены адаптивными изменениями организма женщины к персистирующему воспалительному процессу. Взаимосвязь половой и мочевыделительной систем предопределена анатомической общностью систем кровообращения и лимфооттока этих органов.

Женщины с ХВ, ХЦ по сравнению с пациентками с ХВ, ХЦ+ВЗОМТ чаще страдали патологией желудочно-кишечного тракта, свидетельствующими о сочетанных нарушениях биоценозов влагалища и кишечника, и значительно реже ? заболеваниями ЛОР-органов, которые приводят к нарушениям гипоталамо-гипофизарной регуляции гонад за счет нервно-рефлекторного, бактериемического, аллергического факторов, а также иммунодефицитным состояниям.

Большая распространенность патологии щитовидной железы у пациенток с рецидивирующими ХВ, ХЦ+ВЗОМТ по сравнению со здоровыми женщинами определена поражением тканей яичников, которое вызывает вовлечение щитовидной железы в обеспечение адаптационных механизмов организма к наличию хронического воспаления.

Высокая частота экстрагенитальной патологии у женщин с ХВЗПО, обусловленная тесной двусторонней взаимосвязью органов, обеспечивающих соматическое и репродуктивное здоровье, диктует использование системного подхода при разработке дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий с подключением терапевта и, по показаниям, маммолога, эндокринолога, оториноларинголога, невролога, что особенно важно на этапе прегравидарной подготовки.

При проведении эхографии у пациенток, страдавших ХВЗПО, зарегистрированы изменения строения шейки матки за счет единичных или множественных кистозных образований (ovuli Nabothi) у каждой второй пациентки группы ХВ, ХЦ и ХВ, ХЦ+ВЗОМТ ?48,0±5,0% и 59,8±4,6%, а также выявлены изменения ультразвуковых характеристик органов малого таза с одинаковой частотой (таблица 2).

Таблица 2. Частота эхографических признаков патологии органов малого таза у женщин с ХВЗПО (на 100 обследованных)

Исходя из данных, представленных в таблице 2, можно рассматривать длительно существующий воспалительный процесс в половых органах, независимо от его локализации, как фактор риска большинства заболеваний репродуктивной системы. Хронические воспалительные изменения в половых органах, сопровождающиеся повреждением рецепторного аппарата, гормональными нарушениями и вторичным иммунодефицитом, обусловливает высокую распространенность разнообразной гинекологической патологии (таблица 3).

Таблица 3. Частота сопутствующих гинекологических заболеваний у женщин с ХВЗПО (на 100 обследованных)

Как показывают данные таблицы 3, у каждой второй пациентки с изолированными хроническими воспалительными заболеваниями влагалища, шейки матки или их сочетанием с ВЗОМТ в процессе обследования с одинаковой частотой выявлялись сопутствующие гинекологические заболевания.

Ретроспективный анализ 128 медицинских карт амбулаторного больного (ф. №025у-04) женщин с ХВЗПО с использованием метода экспертных оценок показал, что у 113 женщин имел место хронический рецидивирующий вагинит, цервицит (длительностью более 2 лет), а с течением определенных промежутков времени регистрировались признаки воспалительных поражений верхних отделов половых органов (ч²=12,29; n`=1; ОР=7,96; Q=0,78), нео- и гиперпластических процессов репродуктивной системы. Характеристика временной взаимосвязи между наличием хронических изолированных воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки (более 2 лет) и формированием сопутствующих гинекологических заболеваний представлено в таблице 4.

Таблица 4. Взаимосвязь длительности хронического вагинита, цервицита с формированием сопутствующих заболеваний репродуктивной системы (лет)

При анализе данных таблицы 4 можно констатировать, что хронический вагинит, цервицит, (существующие более 2 лет) можно рассматривать как предиктор большинства заболеваний репродуктивной системы ? воспалительных поражений верхних отделов половых органов, дисплазий шейки матки, вторичной дисменореи, аденомиоза, миомы, эндометриоза, сроки манифестирования которых варьируют от 2 до 4 лет.

Методы контрацепции в семьях женщин с ХВЗПО характеризовались преобладанием рутинных способов, среди которых лидировал прерванный половой акт - у каждой второй пары (49,4; 45,6; у здоровых - только у 15,6 из 100), что способствовало персистенции воспалительного процесса и обусловило наличие высокой распространенности сопутствующих заболеваний репродуктивной системы, а также сексуальных нарушений - у 46,5; 36,4 и 18,8 из 100 респонденток соответственно (p<0,01; p<0,05).

Медико-социальные характеристики женщин с ХВЗПО и их супругов, показатели качества жизни пациенток. Известно, что образ жизни человека, сформированный в семье, включающий в том числе и медицинскую активность, составляет более 50% всех факторов риска, обусловливающих заболеваемость (Лисицын Ю.П., 2010). В нашем исследовании обращал на себя факт пренебрежительного отношения к своему здоровью в семьях пациенток с ХВЗПО, в которых курение табака имело место у каждой 3-й женщины и у каждого 2-го мужчины отмечалось высокоинтенсивное курение; а частота употребления алкогольных напитков у жен и мужей была одинаково высокой, статистически достоверно превышающей таковую в группе сравнения (p<0,001) - рисунки 2, 3.

Рисунок 2. Частота табакокурения среди женщин и мужчин (на 100 обследованных).

Примечание: степень достоверности различий показателей с группой сравнения женщин: *** ? p<0,001; с группой сравнения мужчин: ### ? p<0,001

Рисунок 3. Частота употребления алкоголя среди женщин и мужчин (на 100 обследованных). Примечание: степень достоверности различий показателей с группой сравнения женщин: *** ? p<0,001; с группой сравнения мужчин: ### ? p<0,001

Медицинская активность в среднем, по данным анкетирования, в семьях пациенток с ХВ, ХЦ составила 44,9%, в семьях женщин с ХВ, ХЦ+ВЗОМТ ? 45,0%, а в группе здоровых была значительно выше ? 77,0% (p<0,001). Семьи женщин с ХВЗПО, по данным опроса и статистически значимо (p<0,001), отличал от здоровых неблагоприятный психологический климат в семье (рисунок 4).

Рисунок 4. Характеристика психологического климата в семьях, по данным анкетирования (на 100 обследованных).

Примечание: степень достоверности различий с группой сравнения женщин: *** ? p<0,001; с группой сравнения мужчин: ### ? p<0,001

Хронические вагиниты, цервициты, а также их сочетание с воспалительными заболеваниями органов малого таза сопровождались снижением уровней качества жизни у 59,0% женщин. Отличительной чертой женщин с ХВЗПО, независимо от уровня поражения, по сравнению с практически здоровыми явилось значительное снижение показателей качества жизни (рисунок 5).

Рисунок 5. Показатели качества жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов до лечения и здоровых женщин, (баллы).

Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами наблюдения и сравнения:* ? p<0,05; ** ? p<0,01; *** ? p<0,001

Данные на рисунке 5 демонстрируют значительное снижение показателей качества жизни (КЖ) у женщин с хроническими вагинитами, цервицитами и их сочетанием с воспалительными заболеваниями органов малого таза, особенно по шкалам «социальное функционирование «(на 18,6 и 14,8%), «психическое здоровье» (на 21,5 и 24,3%), «общее состояние здоровья» (30,5 и 31, 0%), «жизненная активность» (на 15,1 и 13,3%), что обусловлено клинической симптоматикой заболевания, психоэмоциональным состоянием и социальными характеристиками (уровень значимости p варьировал от 0,05 до 0,001).

Анализ факторов рецидивирующего течения ХВЗПО у женщин, обусловленный влиянием медико-социальных характеристик их супругов. Исследование семейного статуса показало, что наибольшая часть мужей женщин с ХВЗПО по сравнению со здоровыми состояла в незарегистрированном браке (42,9 и 20,0 из 100 респондентов). Особенно значимым являлся тот факт, что каждый 2-й мужчина имел на момент анкетирования более 1 сексуальной партнерши. При этом использование барьерной контрацепции, как правило, нерегулярное, имело место у 18,8 из 100 супругов женщин с ХВЗПО. Репродуктивное здоровье супругов женщин с ХВЗПО характеризовалось высокой частотой урогенитальных заболеваний, достоверно превышавшей таковую у мужей в группе сравнения (p<0,001) -рисунок 6.

Рисунок 6. Частота урогенитальных заболеваний у мужчин (на 100 обследованных).

Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей: *** ? p<0,001

Установлено, что при значительной частоте урогенитальных заболеваний обращаемость на прием к урологу была низкой: 1 раз в течение жизни посещали специалиста 37,1 из 100 мужчин, 2 раза ? 28,6 из 100 пациентов, никогда не бывали у уролога ? 34,3 из 100 мужчин, факт самолечения имел место у 34,3 из 100. В группе здоровых мужчин неоднократно посещали уролога-андролога 73,3 из 100 мужчин, факт самолечения у них отмечен в 2,6 раза реже (p<0,001; p<0,05).

Систематическая практика использования прерванных половых актов (в каждой 2-й паре) также способствовала нарушению крово- и лимфообращения, формированию венозного полнокровия в полости малого таза женщины, что приводило к персистированию воспалительного процесса и усугублению болевого синдрома у женщин. В группах мужей (половых партнеров) женщин с ХВ, ХЦ и ХВ, ХЦ ВЗОМТ регистрировалась одинаково высокая частота бактериоспермии в эякуляте, составлявшая 52,7; 54,3 из 100 обследованных соответственно (p>0,05); в группе мужей здоровых женщин - в 2 раза реже (ч²=3,94; n`=1; p<0,05).

Частота ХЦ высокой степени активности по результатам морфологического исследования биоптатов шейки матки коррелировала с распространенностью бактериоспермии у супругов (с=0,83 и 0,90 соответственно). Частота рецидивирования ХЦ после радиоволнового лечения шейки матки, по данным жалоб женщин и/или результатам бактерископического исследования цервикального секрета, также коррелировала с распространенностью бактериоспермии (с= 0,53 и 0,60 соответственно). После лечения мужчины наступала длительная ремиссия воспалительного процесса у женщины (в среднем 1,5-2 года).

Выявлена также прямая средней силы корреляционная связь между стойким лейкоцитозом в цервикальном секрете при бактериоскопическом исследовании у женщины после радиоволнового лечения и частым курением ее супруга (с=0,65 и 0,67 соответственно), что подчеркивает значимость высокоинтенсивного курения у супруга в персистенции ХЦ после радиоволнового лечения. Мужской фактор в рецидивировании ХВЗПО у женщин, независимо от уровня поражения половых органов, характеризовался высокой распространенностью вредных привычек, бактериоспермии и лейкоцитоза в эякуляте, низкими гигиенической грамотностью и медицинской активностью мужчин, пренебрежением к эффективным методам контрацепции.

Показатели качества жизни мужей женщин с ХВЗПО. Уровни качества жизни (КЖ) супругов женщин, страдающих хроническими вагинитами, цервицитами и их сочетанием с воспалительными заболеваниями органов малого таза, были достоверно ниже, чем у мужей практически здоровых женщин по шкалам «социальное функционирование» (на 7,0 и 17,0%), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (на 14,0 и 31,7%), «общее состояние здоровья» (на 6,2 и 12,8%), «психическое здоровье» (на 6,8 и 11,8%), особенно в парах, где женщина страдает синдромом хронической тазовой боли (рисунок 7).

Рисунок 7. Показатели качества жизни супругов обследованных женщин (баллы).

Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами мужчин женщин с ХВ, ХЦ, ХВ,ХЦ+ВЗОМТ и группой мужей здоровых женщин:* ? p<0,05; ** ? p<0,01; *** ? p<0,001; степень достоверности разницы сравниваемых показателей между группами ХВ и ВЗОМТ: # ? p<0,05; ## ? p<0,01; ### ? p<0,001

Низкие показатели КЖ супругов пациенток, страдавших воспалительными заболеваниями репродуктивной системы, были определены высокой распространенностью у них урогенитальных заболеваний, а также эмоциональной нестабильностью и психологическим дискомфортом в семье в связи наличием у женщин сексуальных дисфункций.

Разработка медико-организационной модели оказания комплексной лечебно-профилактической помощи женщинам с ХВЗПО и оценка ее эффективности. При изучении социально-гигиенических условий жизни, медицинской активности, гигиенической грамотности, психологического статуса и особенностей здоровья женщин в группах наблюдения и сравнения было определено влияние ряда факторов на частоту возникновения и рецидивирования ХВЗПО у женщин. При этом была выявлена статистически достоверная зависимость по 28 признакам из 40 изученных. Для выявления ведущих факторов риска и разработки дифференцированных мероприятий по снижению частоты ХВЗПО у женщин факторы риска были разделены на 5 групп (таблица 5).

Таблица 5. Факторы риска формирования и рецидивирования хронических воспалительных заболеваний женских половых органов

При анализе факторов риска (таблица 5) были выделены те из них, на которые могут влиять могут влиять акушеры-гинекологи, врачи общей практики, семейные врачи, урологи и медицинские сестры в процессе оказания медико-социальной помощи семье. На долю таких факторов приходится значительно больше половины из представленных в таблице 5.

Для установления взаимозависимости частоты возникновения и рецидивирования ХВЗПО, уровней материального обеспечения семьи и медицинской активности нами был использован метод многомерной статистики - нейронные сети.

Рисунок 8. Взаимосвязь заболеваемости ХВЗПО от медицинской активности и материального благосостояния семьи

Как показывают данные рисунка 8, величина анализируемого показателя зависит от обоих факторов, однако к управляемым со стороны медицинских работников относятся только медицинская активность и гигиеническая грамотность, легче всего поддающиеся модификации. Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) позволило нам увидеть резервы снижения частоты ХВЗПО: при отказе от табакокурения женщин ? в 10 раз, мужчин - в 1,4 раза, повышении медицинской активности в семье - в 4,6 раза, улучшении психологического климата _ в 3 раза, использовании эффективной контрацепции _ в 3 раза. Важно подчеркнуть, что отказ женщин от курения и применение эффективной контрацепции снижают распространенность ХВЗПО в значительно большей степени, чем улучшение материальной обеспеченности и жилищных условий.

На основании изучения медицинской активности и гигиенической грамотности в группах наблюдения и сравнения нами была разработана методика расчета инновационного многофакторного коэффициента для повышения эффективности лечения (свидетельство о регистрации интеллектуальной собственности №10.11 от 23 ноября 2011 г.). Учитывая низкие показатели гигиенической грамотности и медицинской активности у женщин с ХВЗПО и их супругов и большую значимость этих характеристик, нами разработана и внедрена структурированная программа обучения пациенток с ХВЗПО и их супругов (половых партнеров) в организованной нами школе семейного здоровья. Организационным инструментом, позволяющим идентифицировать женщин группы риска по возникновению или персистирующему течению ХВЗПО с целью проведения с ними целенаправленной профилактической работы, является проведение скрининг-опроса по специально разработанной нами скрининговой прогностической таблице (представлена в диссертации). Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что перспективы улучшения состояния здоровья пациенток с ХВЗПО и снижения частоты рецидивирования этой патологии заключаются в применении клинико-организационных подходов к оздоровлению супружеской пары на уровне семьи. Результатом проведенного исследования явилась разработка медико-организационной модели оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с ХВЗПО (рисунок 9).

Непосредственное оказание помощи начинается с момента первичного обращения женщины группы риска или с наличием ХВЗПО. Пациентка, набравшая +13 баллов и более, подлежит диспансеризации с проведением всего комплекса мероприятий неспецифической и специфической профилактики, а ее муж (половой партнер) нуждается в обследовании у уролога. Мероприятия по оказанию лечебно-профилактической помощи зависят от нозологической формы ХВЗПО, клинических проявлений, сопутствующей соматической и гинекологической патологии, а также от репродуктивных планов супругов.

При этом важна многопрофильность деятельности медицинских учреждений, что позволяет осуществлять совместное обследование состояния здоровья супружеской пары с проведением лабораторно-инструментальных исследований и назначение комплексного лечения обоим супругам. Применение принципа поэтапного внутрисемейного оздоровления супружеских пар, в которых женщина страдает ХВЗПО, способствует повышению эффективности лечения. Для оценки результативности предложенного концептуально-организационного подхода было проведено проспективное исследование 376 женщин с ХВЗПО, использовавших оригинальные методики лечения ? бальзам на медовой основе, композицию на основе эфтидерма и традиционную терапию или сочетание каждой из представленных методик с последующим применением преформированных физических факторов. Эффективность подтверждена статистически значимой динамикой клинических симптомов заболевания (рисунки 10, 11).