Макроглоссия: факторы риска, патофизиологические особенности межсистемных взаимоотношений и систематизация методов лингводиагностики (клинико-экспериментальное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

макроглоссия: факторы риска, патофизиологические особенности межсистемных взаимоотношений и систематизация методов лингводиагностики (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.14 - Стоматология

Матвеев Роман Сталинарьевич

Пермь 2013

Работа выполнена в Автономном учреждении Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ямашев Ильгиз Гарифович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Фания Зартдиновна

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный

медицинский университет», заведующая кафедрой

хирургической стоматологии

Доктор медицинских наук, профессор ГБОУ Анохина Антонина Васильевна

ДПО «Казанская государственная

медицинская академия» Минздрава России,

заведующая кафедрой терапевтической,

детской стоматологии и ортодонтии

Доктор медицинских наук, доцент Штраубе Галина Ивановна

ГБОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера»,

заведующая кафедрой хирургической стоматологии

и челюстно-лицевой хирургии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «28» июня 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом - на сайте ВАК РФ vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «_____»______________________2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В литературе подробно обсуждается влияние гипертрофии отдельных органов (сердца, печени, эндокринных желез и пр.) на функцию других анатомических образований и систем организма. При этом язык остается без внимания. Вместе с тем макроглоссия (объемное увеличение языка) встречается при патологии врожденного либо приобретенного генеза, что обусловлено гипертрофией (гиперплазией) одной, нескольких (в различном их сочетании) либо всех тканей органа (Ямашев И.Г., 2007). Причины макроглоссии разнообразны: наследственные заболевания, новообразования, нарушения обмена веществ, эндокринная патология, гиперфункция языка, возникающая при полной потере зубов, в результате чего ее клинические проявления отмечают не только стоматологи различного профиля (хирурги, ортопеды, ортодонты, терапевты), но и другие специалисты (эндокринологи, генетики, онкологи, гастроэнтерологи и т.д.).

В свою очередь в публикациях (Креслиня В.Я. и соавт., 1972; Гиоева Ю.А. и соавт., 2005 и др.) приводятся данные, свидетельствующие об активном участии языка в формировании лицевого скелета и зубочелюстной системы в эмбриональном и постэмбриональном периоде человека (Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 1987; Золотухина Г.А. и соавт., 1996; Курляндский В.Ю., 1997; Гиоева Ю.А. и соавт., 2005 и др.). При этом обращается внимание на определяющую роль в формировании прикуса корреляционной связи между величиной функционального пространства для языка и его давлением на зубы (Креслиня В.Я. и соавт., 1972). Однако если изучению мышечной активности языка в литературе уделяется достаточно большое внимание (Аболмасов Н.Г., 1981; Разумовский Л.А. и соавт., 1988; Пименова Н.В., 1999 и др.), то сведений, характеризующих объем полости рта (ОПР), то есть функционального пространства для языка, явно недостаточно.

Другим фактором, влияющим на рост и развитие органов и систем организма, в настоящее время признано влияние эколого-биогеохимических (ЭБГХ) ситуаций. Однако применительно к формированию черепа, лицевого скелета, объема ротовой полости с учетом языка такие исследования не проводились. Нет также сведений, касающихся особенностей патофизиологических процессов, происходящих в системе гомеостаза под влиянием неблагоприятных факторов в виде объемного изменения языка и изменения химического состава питьевой воды. Последнее во многом объясняется отсутствием экспериментальной модели макроглоссии для проведения такого исследования. В результате отсутствуют убедительные аргументы для внедрения новых технологий, совершенствования методов обследования, выбора эффективных методов лечения и профилактики заболеваний, в том числе зубочелюстной системы и органов полости рта.

Ошибки при диагностике заболеваний языка объясняются не только малой их частотой в структуре основных стоматологических болезней, но и отсутствием необходимых акцентов при обследовании языка в норме (нормоглоссии) и патологических состояниях. Клиническая практика и публикации свидетельствуют, что лингвальная симптоматика, сопровождающаяся морфофункциональными изменениями языка, может отражать многие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной системы, обмена веществ. Следует отметить также влияние языка на функцию слюнных желез, его эмбриологическую связь с развитием щитовидной железы и схожесть мышечного строения с миокардом. Однако таких исследований явно недостаточно.

Учитывая изложенное, актуальность диссертационного исследования основана на отсутствии единой концептуальной точки зрения на изучаемую проблему, недостаточности и противоречивости сведений в литературе, касающихся влияния языка на морфофункциональные структуры организма.

Цель исследования: разработать научно обоснованную систему диагностики патологии языка, сопровождающуюся макроглоссией, на основе изучения влияния неблагоприятных факторов на биометрические характеристики жителей разных эколого-биогеохимических субрегионов Чувашии, а также комплексную оценку межсистемных взаимоотношений в организме лабораторных животных при смоделированных неблагоприятных факторах.

Задачи исследования:

1. Провести анализ объема и качества лечебно-диагностической помощи пациентам с заболеваниями языка с оценкой факторов, влияющих на продолжительность их стационарного лечения.

2. Обосновать развитие черепа, лицевого скелета и зубочелюстной системы как единой системы с учетом влияния экзо- и эндогенных неблагоприятных факторов.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику унифицированный способ оценки объема полости рта, как функционального пространства языка, для стоматологического обследования пациентов на индивидуальном и популяционном уровнях.

4. Создать экспериментальную модель макроглоссии.

5. Выявить в эксперименте межсистемные взаимоотношения макроглоссии с костной, мышечной, железистой тканями лабораторных животных и их корреляционные связи.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм морфофункциональной лингводиагностики, основанный на изучении возрастных и региональных особенностей формирования лицевого скелета и межсистемных взаимоотношений в организме.

7. Предложить научно обоснованную концепцию совершенствования методов диагностики заболеваний языка на примере макроглоссии с выделением ее диагностических критериев и математического моделирования.

Научная новизна результатов исследования. Впервые:

- проведен анализ объема и качества лечебно-диагностической помощи пациентам с заболеваниями языка с оценкой факторов, влияющих на качество врачебной диагностики болезней языка и продолжительность их стационарного лечения;

- выявлены и оценены причинно-следственные связи развития черепно-лицевого скелета, объема полости рта и размеров языка с неблагоприятными эколого-биогеохимическими факторами в контексте й системы;

- создана экспериментальная модель макроглоссии в целях изучения ее патофизиологического влияния на органы и системы организма лабораторных животных, в том числе в сочетании с химически измененным составом питьевой воды;

- определены информативные показатели, свидетельствующие о наличии межсистемных связей макроглоссии с костной, мышечной и железистой тканями лабораторных животных;

- установлены лингвомандибулярные патофизиологические взаимоотношения в эксперименте;

- установлены кардиолингвальные связи при воздействии неблагоприятных факторов в эксперименте;

- выявлены изменения в органах внешней и внутренней секреции при экспериментальном моделировании макроглоссии и изменении химического состава воды, характерной для неблагоприятной эколого-биогеохимической ситуации;

- разработан алгоритм лингводиагностики, основанный на результатах изучения возрастных и региональных особенностей формирования лицевого скелета и межсистемных взаимоотношений в организме;

- предложен новый способ оценки объема полости рта для обследования пациентов на индивидуальном и популяционном уровнях (патент РФ на изобретение № 2448646 от 27.04.2012);

- предложен новый способ диагностики функционального состояния языка (патент РФ на полезную модель № 84208 от 26.01.2009);

- определены диагностические критерии макроглоссии на основании проведенного статистического анализа;

- предложена научно обоснованная концепция совершенствования методов диагностики заболеваний языка на примере макроглоссии путем создания ее биологической и математической моделей;

- разработана и внедрена в практику компьютерная программа «Клинико-биометрическая оценка объемного увеличения языка человека» (свидетельство о государственной регистрации № 2012611749 от 15.02.2012).

Практическая значимость результатов исследования. В результате анализа объема и качества лечебно-диагностической помощи пациентам с заболеваниями языка были выявлены и оценены факторы, влияющие на качество врачебной диагностики болезней языка и продолжительность их стационарного лечения, в том числе с помощью разработанного нового способа оценки объема полости рта (патент РФ № 2448646 от 27.04.2012) выявлены возрастные и региональные особенности роста и развития лицевого отдела черепа в Чувашии. Для проведения скрининговых исследований минерального обмена в костной ткани предложен новый метод определения концентрации ионов фтора в крови (патент РФ № 2176797 от 10.12.2001). Для последующего изучения отношений и выявления взаимосвязей языка с органами и системами организма впервые создана экспериментальная модель макроглоссии. Данные экспериментального исследования, выявившие межсистемные связи макроглоссии с костной, мышечной и железистой тканями лабораторных животных, являются основанием для проведения дополнительных клинических исследований у пациентов, подвергшихся оперативным вмешательствам на языке. Применение алгоритма лингводиагностики, диагностической карты обследования языка, использование в клинической практике критериев макроглоссии, определенных с помощью статистического анализа, повысят качество клинической диагностики заболеваний и повреждений языка, а критерии могут быть использованы для разработки стандарта оказания медицинской помощи пациентам с патологией языка, в том числе сопровождающейся макроглоссией, и для экспертной оценки деятельности врача. Созданная и внедренная в клиническую практику компьютерная программа по оценке увеличения языка (свидетельство № 2012611749 от 15.02.2012) может применяться при планировании операции резекции языка по поводу зубочелюстных аномалий. Предлагаемый новый электрод для электромиографии языка позволяет шире использовать функциональную диагностику при его изменениях (патент РФ № 84208). Материалы диссертационной работы целесообразно использовать в педагогическом процессе в медицинских вузах и в системе последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная научно обоснованная система диагностики заболеваний языка, сопровождающихся макроглоссией, и применение разработанных новых способов и алгоритма лингводиагностики обусловливают комплексный подход к оказанию медицинской помощи таким пациентам, а, следовательно, повышение её качества.

2. Развитие костей лицевого черепа, объема полости рта и размеров языка, рассматриваемое с ракурса единой системы, имеет свои возрастные и региональные особенности, которые необходимо учитывать при планировании лечения зубочелюстных аномалий.

3. Экспериментальное моделирование факторов риска, в частности макроглоссии и неблагоприятных эколого-биогеохимических факторов (химически измененного состава питьевой воды), позволяет выявить и оценить их межсистемные связи с костной, мышечной и железистой тканями лабораторных животных.

4. Выявление факторов риска развития макроглоссии позволит не только прогнозировать результаты лечения патологии зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава, сроки адаптации при протезировании полным нижнечелюстным пластиночным протезом, но и обратить внимание на возможность формирования соматической патологии.

Личный вклад автора в выполнении исследования. Диссертант лично участвовал в планировании, постановке цели и задач исследования. Подбор и анализ литературы, клиническое обследование коренных жителей Чувашии и пациентов с различной патологией, проведение эксперимента, выведение животных из него с забором биологического материала для исследований, статистическая обработка результатов, разработка алгоритма обследования и его математическое моделирование, разработка способов ОПР, определения ионов фтора в крови проводились непосредственно соискателем. Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах собственных исследований автора.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу автономных учреждений Чувашии «Республиканская стоматологическая поликлиника», «Городская стоматологическая поликлиника» (г. Чебоксары) и «Новочебоксарская стоматологическая поликлиника», а также отделений челюстно-лицевой хирургии бюджетных учреждений Чувашии «Городская больница скорой медицинской помощи» и «Городская детская больница №3» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, государственных бюджетных учреждений Республики Марий Эл «Стоматологическая поликлиника г. Йошкар-Олы» и «Детская стоматологическая поликлиника г. Йошкар-Олы»; используются в преподавании государственных бюджетных образовательных учреждений высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», «Алтайский государственный медицинский университет», «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, а также Автономного учреждения Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии. Издано учебное пособие для специалистов «Особенности диагностики заболеваний языка» (Чебоксары, 2010).

Апробация результатов исследования. Апробация работы проведена на:

· расширенном заседании кафедр АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики: кафедры стоматологии, кафедры терапии и семейной медицины; кафедр ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»: кафедры ортопедической стоматологии, кафедры терапевтической стоматологии, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, кафедры общей и клинической патологии с курсом судебной медицины (протокол от 05 ноября 2012 г.);

· расширенного заседания кафедр стоматологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (протокол от 21 февраля 2013 г.).

Основные результаты диссертации представлены на:VII-X международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, Москва, 2007-2010 гг.); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (С.-Петербург, 2009); XV-XVII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (С.-Петербург, 2010-2012 г.г.); межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты организации медицинской помощи населению» (Чебоксары, 2009); II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010); III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2010); юбилейной конференции ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» «Проблемы стоматологии и их решение» (Чебоксары, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста» (Чебоксары, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 34 работы, в том числе 1 монография и 15 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК МО РФ. Получены 2 патента РФ на изобретения, 1 патент РФ на полезную модель, 1 регистрационное свидетельство на программу для ПЭВМ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 332 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», трех глав о собственных исследованиях, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. В диссертации 65 таблиц и 45 рисунков. Приведено 3 описания клинических наблюдений. Библиографический указатель содержит 390 источников (259 отечественных и 131 иностранный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

макроглоссия зубочелюстной костный мышечный

Материал и методы исследования (протокол №3 от 05.11.2011 Этического комитета при АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии). Предметом исследования были лицевой скелет и язык человека, органы лабораторных животных (нижняя челюсть, язык, сердце, поднижнечелюстная слюнная железа, щитовидная и паращитовидные железы), состояние гомеостаза. В качестве объекта избраны 1978 лиц разного пола и возраста, 64 лабораторных животных (крысы), 555 медицинских карт больных специализированных стационаров. Методы исследования: клинические, эпидемиологические, биометрические, морфометрические, гистохимические, лабораторные, микробиологические и статистические.

Исследование состояло из четырех этапов: аналитического, клинического, экспериментального и статистического. Клинический этап включал в себя три блока (табл.1).

В первом клиническом блоке материала диссертации ретроспективному анализу подвергнуто 555 стационарных карт больных, госпитализированных в специализированные стационары г. Казани по поводу заболеваний и повреждений языка (ЗПЯ). Учитывались пол, возраст, место постоянного жительства, социальное положение больных. В связи с тем, что под макроглоссией подразумевают различную патологию врожденного или приобретенного генеза, обращалось также внимание на пациентов, клиника заболевания которых сопровождалась признаками макроглоссии (15,31%). В нозологических группах (доброкачественные и злокачественные опухоли с опухолеподобными заболеваниями, неспецифические гнойно-воспалительные заболевания, травмы и прочие болезни языка) выделены дефекты диагностики врачей - специалистов на уровнях оказания квалифицированной и специализированной помощи пациентам с патологией языка, неоперированные и оперированные больные, особенности послеоперационного периода.

Во второй блок для изучения региональных особенностей развития черепа, лицевого скелета и зубочелюстной системы вошли 887 коренных жителей Чувашии в третьем поколении (299 мужчин, 588 женщин), на каждого из которого заполнялась «Карта обследования жителя», представленная в диссертации. Из них были сформированы три репрезентативные группы: 17, 18 и 19 лет (всего 715 чел. - 80,61%). Критериями их отбора было постоянное проживание в трех субрегионах республики: приволжском (ПВ), прикубнино-цивильском (ПКЦ) и присурском (ПС), отличавшихся различной степенью природного и антропогенного накопления макро- и микроэлементов (МЭ) в окружающей среде и биосредах человека.

Таблица 1

Материал и методы исследования

Этапы исследования	Объекты исследования	Методы исследования	Количество исследований
Аналитический	Отечественная и зарубежная литература	аналитический	390 литературных источников, в том числе 131 иностранный автор, на глубину более 30 лет
Клинический	первый блок	555 медицинских карт стационарных больных с болезнями и травмами языка	эпидемиологические, медико-социальные, статистические	8325 статистических (в 15 таблицах)
	второй блок	887 коренных жителей Чувашии 15-20 лет (299 - мужчины, 588 - женщины), постоянно проживающих в трех эколого-биогеохимических субрегионах и выбранных репрезентативно по выборочной совокупности «копия-пара»	эпидемиологические, биометрические, статистические, лабораторные	2261 биометрических, 887 клинических, 1632 лабораторных
	третий блок	551 человек в возрасте 18-60 лет с разделением их на первую (200 с отсутствием клинически выраженной соматической патологии) и вторую группы (351 - с различной соматической патологией)	биометрические, клинические, статистические	551 клинических (по 30 параметрам) и 18734 биометрических
Экспериментальный	64 самца крыс линии «Wistar» массой 140-160 граммов с разделением их на две равные группы: контрольную и экспериментальную (с макроглоссией)	морфометрические, гистохимические, микробиологические, статистические,	Всего 9344 исследования. Среди них 128 препаратов использовались для изучения прочности и гибкости нижней челюсти крыс, 5400 срезов из 360 парафиновых блоков - для морфометрии, 6144 пробы биотканей - для люминесцентно - гистохимических методов, 1152 измерения 6 микроэлементов в кости
Статистический	1942 карты обследования, 102 лабораторных анализа, 64 карточки лабораторного животного	статистические, математическое моделирование	42274 статистических

Для скрининга микроэлементного статуса из 715 человек выборочно у 102 (14,3%) изучался микроэлементный обмен путем определения ионов Ca, Fе, Cu, Zn, Mg и F в цельной крови. Для этих целей было отобрано по 34 пробы крови у жителей каждого из трех субрегионов. С целью выявления ионов F использовалась собственная методика (патент РФ на изобретение № 2176797 от 10.12.2001). Определение ионов Ca, Cu, Fе, Zn и Mg в крови проводилось на атомно-абсорбционном спектрофотометре "Квант-Z.ЭТА" (производитель: научно-производительная фирма ООО «Кортэк», Россия). Режим работы соответствовал опубликованным рекомендациям (Прайс В., 1976; Хавезов И., Цалев Д., 1983; Юдина Е.В. и соавт., 1991). В последующем цифровой материал подвергнут статистической обработке.

Третий блок клинического этапа был сформирован из обследованных 551 добровольца 18-70 лет. Они разделены на две группы. В первую группу (200 чел.) включались лица без клинически выраженной соматической патологии, а также со стороны ЗЧС и языка. Во вторую (351) - с различной клинически выраженной соматической патологией: хронические заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, желудочно-кишечного тракта и ЛОР-органов, вторичная адентия, аномалии ЗЧС. При определении признаков и вида макроглоссии использовалась клиническая классификация И.Г. Ямашева (2007). На каждого обследованного заполнялась разработанная нами карта морфофункциональной лингводиагностики (КМЛ), представленная в виде приложения к диссертации. Всех лиц, у которых планировалось проведение антропометрических исследований (второй и третий блок клинического этапа), взвешивали и измеряли рост по стандартным методикам. Измерение мозгового и лицевого черепа проводилось толстостенным и скользящим (штангенциркуль) циркулями трехкратно (в мм) по ориентирам В.П. Алексеева и Г.Ф. Дебец (1964). Затем находилось среднее арифметическое, которое вносилось в его карту обследования. В последующем эти показатели служили переменными для определения ОПР разработанным нами способом (патент РФ на изобретение № 2448646). Выбор антропологических показателей был обусловлен данными литературы. По полученным величинам среднего индивидуального уровня варьирования измеряемой величины каждого показателя оценивали размеры полости рта: в пределах 0,201 - 0,432 - оценивали объем ротовой полости как уменьшенный, при 0,433 - 0,560 - как средний, при 0,561 - 0,800 - как увеличенный.

Клиническое обследование челюстно-лицевой области и полости рта включало: сбор и оценку жалоб и анамнеза (2 параметра), исследования лица (5 параметров), полости рта (9 параметров) и языка (16 параметров). Результаты обследования оценивались по четырехбалльной системе (от 0 до 3), разработанной для каждого изучаемого параметра.

В связи с исследованием В.Г. Атрушкевич (2010), выявившей высокую корреляционную зависимость между состоянием кальциевого гомеостаза и интенсивностью кариозного процесса, о степени минерализации твердых тканей судили по индексу КПУ. Согласно исследованию И.Г. Гусевой и С.А. Гусева (2005), где говорится, что до 25% удаленных зубов удаляются по «ортодонтическим показаниям», анализ результатов изучения данного показателя проводился дифференцировано.

Все результаты обследования лиц второго блока (887) вносились в их индивидуальную карту, третьего блока - в КМЛ (551). Затем они с бумажного носителя вносились в цифровую матрицу программы Microsoft Office Excel 2003, после чего осуществлялась их статистический анализ при консультировании доцента, к.м.н. В.А. Кичигина с использованием параметрических и непараметрических методов (Каминский Л.С., 1964; Стентон Г., 1998 и др.).

Экспериментальная часть исследования проводилась на кафедре медицинской биологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» при научном консультировании д.м.н., профессора С.П. Сапожникова на 64 самцах крыс линии «Wistar» массой 140-160 граммов, которые были разделены на две равные группы. В первую группу (контрольную) вошли животные, язык которых не подвергался объемному изменению, во вторую - с экспериментально созданной макроглоссией. Для создания макроглоссии применялся гидрофильный полиакриламидный биогель «Интерфалл» ТУ550 МИ 00480862-01-93 (производство «Киевмедпрепараты», Украина). Выбор геля для введения был обусловлен его характеристиками: биосовместимостью, биоинертностью, относительной простотой применения, отсутствием рассасывания, а также результатами пилотного исследования на 4 крысах линии «Wistar», результаты которого приведены в диссертации.

Модель макроглоссии создавалось следующим образом. Однократно с двух сторон от средней линии языка в толщу его мышцы вводилось по 0,05 мл биогеля «Интерфалл». Место введения соответствовало середине длины языка.

С целью выявления влияния измененного химического состава воды на организм крыс в питьевую воду добавлялись Si (8 крыс), Ca (8 крыс) или их сочетание (8 крыс). Контрольная группа животных (8 крыс) получала стандартную питьевую воду «Сестрица». Такую же питьевую воду без добавления и с добавлением химических элементов получали животные с увеличенным языком (4 группы по 8 крыс). Тем самым создавалась искусственная биогеохимическая ситуация, позволяющая говорить о влиянии данных химических элементов на крыс с нормальным и объемно измененным языком (рис. 1).

Рисунок 1. Схема эксперимента

По истечении 4 мес. животных выводили из эксперимента путем их эвтаназии передозировкой эфирного наркоза для исследования костной (нижняя челюсть), мышечной (язык, сердце) и железистой тканей (поднижнечелюстная слюнная железа, щитовидная и паращитовидные железы), кишечника. Вывод из эксперимента осуществлялся при соблюдении Европейской конвенции о защите животных, используемых в экспериментах и для других научных целей (1986). Оставшийся и неиспользованный биологический материал после проведения исследований подвергался сбору и утилизации согласно Ветеринарно-санитарным правилам сбора, утилизации и уничтожения биологических отходов, утвержденным Приказом Минсельхоза России от 16.08.2007 №400 и ГОСТ 30772-2001 от 24.05.2001 г.

Последующее измерение языка крыс свидетельствовало о достоверном увеличении его длины, периметра и массы (р<0,05).

Оценка нижней челюсти крыс проводилась путем мандибулярного анализа реперных точек по Фестингу, измерения ее гибкости и прочности (прибором собственной конструкции), определения в ней Si, Ca, Mg, Сu, Mn и Zn (способом электротермической атомизации на атомно-абсорбционном спектрометре «Квант-Z.ЭТА») и морфометрии (по программе «SigmaScanPro»).

Морфометрия мышечной ткани языка и миокарда, ткани железистых органов проводилась по стандартным методикам с помощью программы «SigmaScanPro»; изучение содержания биоаминов и активности ферментов в тканях в условных единицах по описанным в литературе люминесцентно-гистохимическим методам; определение гистамина - газовым флуоресцентным методом S.A.M. Cross et al. (1971) с контролем по методике Б.М. Гордон (1982); определение гепарина - флуорохромированием берберин-сульфатом (после фиксации в этанол-уксусной кислоте) по L. Enerback (1974); определение катехоламинов и серотонина - по методу B. Falck et al. (1962) в модификации Е. М. Крохиной, П.Н. Александрова (1969) с применением контрольной методики; выявление активности СДГ, НАДН, НЭ - по рекомендациям Z. Lojda (1965); изучение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) - по методу M.S. Burstone (1962); активности моноаминоксидазы (МАО) - тетразолиевым методом G.G. Glenner et al. (1957).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием параметрических и непараметрических методов с использованием традиционных показателей описательной статистики. Для суждения о статистической значимости различий между двумя группами при нормальном распределении применяли t-критерий Стьюдента. Нормальность распределения оценивали методами Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Вилка. При малом объеме выборки или неправильности распределения для оценки значимости различий между двумя группами согласно рекомендациям Е.В. Гублера (1990) использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (pm-u).

Из 32 параметров исследования, приводимых в КМЛ, достоверностью обладали 18, по которым в последующем и был проведен статистический анализ.

Значимость различий между тремя группами (лица с нормальным языком, с относительной и абсолютной макроглоссией) одновременно оценивали при нормальном распределении дисперсионным анализом, при неправильном - методом Крускаля-Уоллиса (pk-w). При pk-w<0,05 уровень статистической значимости полученных результатов считали приемлемым, при pk-w<0,01 - значимым, при pk-w<0,001 - высокозначимым. Статистически высокозначимыми показателями оказались показатели «Нарушение статического положения языка относительно зубных рядов при открытом рте» (pk-w<0,001), «Укорочение уздечки языка» (pk-w<0,001), «Отпечатки зубов на боковых поверхностях языка» (pk-w<0,001), «Ширина языка 40 мм и более при его положении за зубным рядом на уровне углов рта» (pk-w<0,001), «Кончик языка не достает небо» (pk-w<0,001) и «Объем полости рта >0,560 ед.» (pk-w<0,001).

Следующим этапом было определение статистической значимости выбранных признаков для составления первого алгоритма. Каждый параметр оценивали по шести статистическим критериям: коэффициент ассоциации - для оценки силы связи альтернативных (качественных) признаков, отношения рисков и шансов - для прогностической оценки диагностических критериев макроглоссии, чувствительность, специфичность, а также достоверность (рч2). Уровень статистической значимости полученных результатов считали приемлемым при рч2<0,05; при рч2<0,01 считали статистически значимым; при рч2<0,001 уровень статистической значимости считали высокозначимым. При малом числе наблюдений (менее 5 в одном из полей таблицы 2Ч2) применяли точный критерий Фишера (Флетчер Р.Э. с соавт., 1998; Васнев С.А., 2001).

Для определения степени зависимости между изучаемыми показателями и ее направленностью проводили корреляционный анализ. Использовали коэффициент линейной корреляции (r), при неправильном характере распределения либо малом числе наблюдений - коэффициент непараметрической корреляции по Спирману (rs).

Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IBMPC/AT с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Excel 97.0 и Statistica for Windows 6.0 (программный продукт компании "StatSoft", США) (StatSoft, 2001). При работе в программе Statistica использованы рекомендации научного директора «StatSoft Russia» В.П. Боровикова (2001). При проведении статистического анализа и предоставлении данных принимались во внимание рекомендации, разработанные международной группой экспертов CONSORT (Moher D. et al., 2001), и рекомендации отечественных ученых (Платонов А.Е., 2000; Реброва О.Ю., 2002; Фадеев В.В., 2002).

Ввиду того, что отдельные признаки не обладали одновременно высокой чувствительностью и специфичностью, диагностику макроглоссии решили проводить по сумме баллов, начисляемых за каждый признак макроглоссии.

Количество баллов за каждый признак присуждали по его статистической значимости: признак, обладающий относительно высокой чувствительностью, получал 1 балл; признак, обладающий очень высокой специфичностью, или одновременно достаточной чувствительностью и специфичностью, 2 балла. Признак Х15 (отпечатки зубов на боковых поверхностях языка), практически обладающий максимальными значениями по всем статистическим критериям, был оценен в 3 балла.

Итогом стала формула первой диагностической модели макроглоссии:

Y=2Х1+2Х2+2Х3+2Х4+2Х5+2Х6+Х7+2Х8+Х9+2Х10+2Х11+2Х12+Х13+Х14+3Х15+Х16+2Х17+2Х18,

где Y - сумма баллов, Хn- критерий макроглоссии.

Критерием для установления диагноза «макроглоссия» считали сумму баллов 9 и более. Чувствительность данного диагностического алгоритма составила 0,80, специфичность - 0,81.

Для подтверждения полученных результатов была построена вторая диагностическая модель макроглоссии методом дискриминантного анализа, который предназначен для того, чтобы на основе измерения различных характеристик объекта классифицировать его, отнести к одной из нескольких групп некоторым оптимальным способом: минимум вероятности ложной классификации и минимум математического ожидания потерь.

Для уточнения наличия или отсутствия макроглоссии у пациента использован модуль Discriminant Function Analysis в программе Statistica for Windows 6.0. В качестве группирующей переменной использован столбец «Состояние языка» (норма, макроглоссия). В качестве независимых переменных взято 18 ранее отобранных признаков макроглосии, каждому из которых присваивалось определенное количество баллов. Каждому обследованному было определено две суммы баллов: по состоянию для нормы и для макроглосии. У обследованного регистрировалось то состояние языка, для которого классификационное значение было максимальным (Y1 или Y2).

В результате были построены две формулы для диагностики нормального (Y1) и увеличенного (Y2) языка:

Y1= -4,81-1,19Х1-0,43Х2-0,25Х3-0,49Х4+5,3Х5+1,11Х6+1,84Х7+1,16Х8+1,86Х9+3,33Х10+1,23Х11+0,13Х12-0,13Х13+0,05Х14+1,49Х15+4,07Х16+1,09Х17+0,70Х18,

где Y1 - сумма баллов для диагностики неувеличенного состояния языка,

Хn- признак макроглоссии.

Y2= -12,36+1,97Х1-0,26Х2+0,20Х3+0,33Х4+6,36Х5+2,51Х6+3,43Х7+2,08Х8+2,52Х9+5,61Х10+2,86Х11+0,33Х12+0,59Х13-0,63Х14+4,80Х15+5,26Х16+1,86Х17+1,53Х18,

где Y2 - сумма баллов для диагностики макроглоссии,

Хn- признак макроглоссии.

Чувствительность второго диагностического алгоритма составила 0,66; специфичность - 0,93. Относительно низкая чувствительность второго алгоритма может говорить и о субъективности при определении состояния макроглоссии. Поэтому при установлении макроглоссии в сомнительных случаях следует прибегнуть к одному из вышеприведенных диагностических алгоритмов. На основании представленных диагностических алгоритмов нами была разработана и внедрена программа «Клинико-биометрическая оценка объемного увеличения языка человека» (свидетельство № 2012611749 от 15.02.2012).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ объема и качества лечебно-диагностической помощи пациентам с патологией языка

Среди госпитализированных пациентов с ЗПЯ, в том числе сопровождающихся макроглоссией, 56,76% составляли городские и 43,24% - сельские жители. Они одинаково часто госпитализировались по поводу новообразований. Доля госпитализированных при неспецифических гнойно-воспалительных заболеваниях языка (НГВЗЯ) также была выше у жителей городских поселений (55,28%), чем сельских (44,72%). Во всех социальных группах доля больных с опухолями занимала ведущее положение.

Мужчины госпитализировались чаще женщин (р<0,05). Частота опухолей языка у женщин была больше, чем у мужчин, на 17,26%; при НГВЗЯ и травмах языка соотношение было обратным (соответственно на 59,36 и 31,20%; р<0,05).

При новообразованиях языка госпитализировались чаще всего больные 50 лет и старше, при НГВЗЯ - 30-49 лет, при травмах языка - до 9 лет и в 50-59 лет.

Оперативному лечению подвергалось 73,69% больных с ЗПЯ, большинство - по поводу новообразований (51,59%), их послеоперационный период в 12,22% случаев протекал с осложнениями.

При анализе качества поликлинической и стационарной диагностики лингвальной патологии установлено, что в целом на первом этапе был выставлен неправильный диагноз в 33,51% случаев. Дефекты диагностики чаще всего возникали при новообразованиях (59,14%), реже - при НГВЗЯ - 16,67%, травмах - 14,52% и прочих болезнях языка - 9,67%.

Сравнительный анализ свидетельствовал о снижении частоты диагностических дефектов у врачей стационаров. При оценке доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний (ДНО) - с 45,97 до 29,86%, злокачественных новообразований - с 34,21 до 15,79%, НГВЗЯ - с 25,20 до 0,81%, травм - с 21,60 до 6,40%, прочих болезней языка - с 31,03 до 17, 24%.

В связи со значительным процентом дефектов диагностики при ДНО языка (при сравнении с другой его патологией) было обращено внимание на факторы, которые могли влиять на качество диагностики.

На поликлиническом этапе дефекты диагностики чаще встречались при редких ДНО, чем при их более распространенных морфологических вариантах (р<0,05-0,001). Неправильный диагноз также существенно чаще выставлялся при гемангиомах, чем при папилломах (р<0,05) и слизистых кистах (р<0,01). При сравнении догоспитального и клинического диагноза установлено снижение частоты дефектов диагностики у врачей стационаров при всех морфологических вариантах ДНО языка с 45,97 до 29,86%, в том числе при различных морфологических вариантах от 10,59 до 42,86%. Однако статистически значимых различий в частоте ошибок в зависимости от морфологического варианта ДНО не обнаружено.

Выявлена прямо пропорциональная зависимость увеличения частоты неправильной оценки клинической ситуации от возраста. Так, в возрасте до 19 лет дефекты диагностики были реже, чем в 40-59 (р<0,05) и 60 лет и старше (р<0,01); в 20-39 лет, чем в 60 лет и старше (р<0,01). Необходимо отметить, что в возрасте до 19 лет диагностические дефекты при лимфангиомах были реже, чем при гемангиомах (р<0,01) и редких (прочих) опухолях (р<0,05); при слизистых кистах, чем при гемангиомах (р<0,05). В 20-39 лет неправильный диагноз при лимфангиомах ставился чаще, чем при гемангиомах (р<0,01), слизистых кистах (р<0,05) и редких опухолях (р<0,05). В 40-59 лет статистически значимых различий не было. В возрасте 60 лет и старше дефекты отмечались чаще при гемангиомах, чем при папилломах (р<0,05) и фибромах (р<0,01); при редких опухолях, чем при папилломах и фибромах (р<0,05).

Дефекты диагностики наиболее часто отмечались при ДНО с давностью их клинического проявления до 3 месяцев (45,45%). Затем в сроки до 5 лет их частота сокращалась до 11-14%, после чего вновь увеличивалась (32,00%). Результаты анализа подтверждались и статистически: при давности заболевания до 3 месяцев дефекты диагностики превышали их частоту у больных с ДНО до 1 года (р<0,05), до 3 лет (р<0,01) и свыше 5 лет (р<0,05). Реже всего дефекты отмечались у больных с врожденными ДНО (5,88%), что отличало их от пациентов с давностью патологии до 3 месяцев (р<0,001), до 1 года (р<0,05) и свыше 5 лет (р<0,01).

Дефекты диагностики возникали реже при локализации ДНО в двух и более отделах органа, чем в одном (р<0,01). Частота дефектов кончика языка превышала таковые передней (р<0,05), средней (р<0,001), задней трети (р<0,01) и нижней поверхности органа (р<0,01). Среди неверно диагностированных ДНО в области кончика языка самая значительная доля (82,35%) приходилась на гемангиомы, причем статистически достоверно (р<0,05) по сравнению с фибромами.

В ракурсе проведенного исследования определенный интерес представляли также результаты изучения продолжительности стационарного лечения таких больных. Они приведены в диссертации, так как не только клинико-морфологические особенности ДНО языка, но и дефекты их диагностики могли косвенно влиять на сроки пребывания больного в стационаре.

Анализ дефектов диагностики, допущенных врачами поликлинического этапа, при НГВЗЯ свидетельствовал о том, что почти в половине случаев (45,16%) воспалительный процесс ими трактовался как острая одонтогенная инфекция. Что не было подтверждено ретроспективным изучением источников и путей внедрения инфекции в язык.

При повреждениях языка у 54,55% пострадавших на догоспитальном этапе неправильно были диагностированы гематомы и декубитальные язвы (60,61%).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что возникновение диагностических дефектов при заболеваниях языка было связано в основном с недоучетом жалоб, анамнестических данных, неполным обследованием больных, отсутствием анализа клинической ситуации, отказом от использования распространенных параклинических методов исследования и другим. В связи, с чем появилась необходимость создания рекомендаций по клиническому обследованию языка и диагностике его патологических состояний.

Этому предшествовало исследование особенностей формирования лицевого скелета в неблагоприятных ЭБГХ условиях как факторам, косвенно влияющим на функциональное пространство языка.

Лицевой скелет, зубочелюстная система и объем полости рта у жителей Чувашии

Проведенным исследованием установлено, что поперечный размер черепа жителей Чувашии в возрасте 15-20 лет составляет 14,61±0,05, продольный - 17,61±0,06, высотный - 12,21±0,06 см. С возрастом размеры увеличивались практически пропорционально росту жителей и массе их тела. С 15 до 20 лет поперечный размер черепа увеличился в среднем на 1,43 см (10,13% от первоначального значения), продольный размер - на 1,13 см (6,64%), высотный размер - на 0,64 см (5,4%), что позволило нам считать его более подходящим для последующего исследования.

Изучение соотношения расстояния между точками «золотого сечения» при развитии черепа и лицевого скелета у коренных жителей неблагоприятных ЭБГХ субрегионов Чувашии показало, что в средней трети она уменьшена на 16%, что отличает ее от общепринятого (1:1:1). При этом верхняя треть лица развивалась «скачками» (в 17 и 19 лет она увеличивалась на 3,02 см и 2,52 см соответственно) и к 17 годам имела размеры, не отличавшиеся от размеров в 19-20 лет (р>0,05), средняя треть развивалась относительно равномерно (р>0,05), нижняя треть лица максимального значения достигла к 16 годам, при сравнении ее размера с размерами этой же части лица жителей старших возрастов существенного различия не выявлено (р>0,05).

В ПКЦ субрегионе отмечалось относительно равномерное развитие всех частей лицевого скелета с отсутствием выраженного роста после 17 лет. В ПВ субрегионе к 19 годам увеличивалась лишь верхняя треть лица (р<0,01) при сохранявшейся некоторой тенденции к уменьшению средней и нижней третей за счет остановившегося роста и уплотнения костной ткани. У жителей ПС субрегиона в рассматриваемый возрастной период отмечено уменьшение высоты лба с 65,17±1,64 до 61,00±1,78 мм (р>0,05) без изменения средней и нижней третей лица. Наиболее соответствующими общепринятому стандарту отношений расстояний точек «золотого сечения» были лица жителей ПКЦ субрегиона (1,17:1:1,13). В ПВ субрегионе это соотношение составило 1,32:1:1,18, в ПС субрегионе - 1,20:1:1,23.

Следовательно, жителей ПКЦ субрегиона, характеризующегося оптимальным соотношением макро- и микроэлементов во внешней среде, отличало от других относительное соответствие размеров черепа и длины тела, а также относительно пропорциональное развитие черепа и лица в частности. Наиболее выраженное несоответствие в виде относительно большой и непропорциональной головы и низкого роста, удлиненного лица обнаружено у жителей ПС субрегиона. Этому, по нашему мнению, способствовало более раннее закрытие зон роста у них в связи с повышенным содержанием в почве и в питьевой воде отдельных остеообразующих химических элементов.

В связи с этим представляют интерес результаты измерения наружных и внутриротовых антропометрических показателей, дающих некоторую характеристику нижней трети лица. Они свидетельствовали, что антропометрические параметры лицевого черепа в разные годы онтогенеза различались скоростью роста и практически все достоверно увеличивались к 17 годам, после чего к 20 годам постепенно уменьшались, что, по нашему мнению, также связано с закрытием зон роста и уплотнением костной ткани. Причем широтные показатели вели себя «спокойнее», чем высотные и длина тела НЧ, характеризующие рост костной ткани (р<0,01; р<0,001).

Оценивая высоту ветви НЧ, характеризующую деятельность зоны ее роста, было отмечено, что у жителей ПВ субрегиона, характеризующегося неблагоприятным соотношением МЭ в окружающей среде, в период с 17 до 19 лет высота ветви НЧ уменьшилась с 46,33±0,53 до 44,84±0,60 мм (р>0,05); у проживающих в ПКЦ субрегионе - с 46,85±1,19 до 42,42±0,81 мм (p<0,01).

Другой высотный показатель - расстояние от основания носа до наиболее выступающей подбородочной точки - имел противоположную тенденцию (p<0,05): самые малые значения зарегистрированы в ПВ субрегионе, самые высокие - в ПС.

Широтные показатели в 17-19 лет колебались от 1 до 2 мм во всех субрегионах. В ПС субрегионе они имели тенденцию к уменьшению после 17 лет.

У жителей ПВ субрегиона длина тела НЧ с возрастом практически не изменялась, имелась лишь незначительная тенденция к увеличению, в ПКЦ в 17-19 лет уменьшилась более чем на 4 мм (р<0,01). Самое значительное уменьшение данного показателя (более чем на 6 мм) было отмечено в ПС субрегионе (в 18 лет - 94,30±1,19 мм, в 19 лет - 87,83±0,99 мм; р<0,01).

О состоянии кальциевого гомеостаза и степени минерализации твердых тканей судили по интенсивности кариозного процесса посредством изучения индекса КПУ. Её анализ свидетельствует, что интенсивность поражения зубов кариесом в ПКЦ субрегионе оказалась достоверно меньше: 5,32±0,33 (р<0,05), чем в других субрегионах: 6,88±0,45 в ПВ и 6,31±0,34 в ПС, отличающихся неблагоприятным соотношением МЭ. Дифференцированный анализ индекса показал, что та же тенденция сохранялась при оценке степени минерализации твердых тканей зубов - КПУ(к+п), в то время как частота удаления зубов - КПУ(у) - оставалась высокой только в ПВ субрегионе.

Изучение состояния зубочелюстной системы у жителей Чувашии показало, что скученность зубов в переднем сегменте чаще всего отмечалась в 16 лет (56,52 %). В этом же возрасте чаще регистрировался дистальный прикус (65,22%). Процент обследованных со скученностью зубов в 17-19 лет был относительно стабильным и колебался от 47,37% до 51,52%, в 20-летнем возрасте выявлялся всего у 33,33%, при этом увеличилось число лиц с межзубными промежутками (16,67%). Дистальный прикус в данном возрастном промежутке из года в год встречался все реже и к 19 годам наблюдался лишь у 40,00% обследованных. Мезиальный прикус в среднем встречался у трети обследованных (30,14%) с наибольшей частотой в 15 и 19 лет. Частота прямого прикуса, наоборот, с возрастом постепенно увеличивалась, достигнув к 20 годам 33,33%, при среднем показателе - 18,86%.

У жителей ПВ субрегиона скученность зубов в передних сегментах челюстей наблюдалась практически у половины обследованных (45,19% у 17-19-летних), в то время как у жителей ПС субрегиона она достигала 100% к 19 годам. Распространенность промежутков между зубами в переднем сегменте обоих зубных рядов практически отсутствовала в ПС субрегионе (регистрировалась только в 18 лет в 20%), в ПКЦ к 19 годам сводилась к нулевым значениям. Распространенность дистального прикуса в этой же группе обследованных с возрастом снижалась с 66,67% до 33,33%, мезиального и прямого прикуса - увеличивалась с 16,67% до 33,33%. Самые равномерные значения, оценивающие состояние прикуса, наблюдались у проживающих в ПКЦ субрегионе.

Таким образом, распространенность стоматологических заболеваний в Чувашии имеет кроме всего прочего и зависимость от эколого-биогеохимических условий проживания.

Не менее важным аспектом оценки клинической ситуации при лингвальной патологии являются взаимоотношения полости рта и языка. Особый интерес они представляют при макроглоссии, возникающей не только при патологии, но и функционально. Результаты измерений ОПР - функционального пространства языка - у жителей республики методом сигмальных отклонений свидетельствовали о том, что его уменьшенный объем (в пределах 0,201-0,432 у.е.; 1-я степень) встречался в 20,18%, средний (0,433-0,568 у.е.; 2-я степень) - в 59,19%, увеличенный (0,569-0,800 у.е.; 3-я степень) - в 20,63% случаев. При рассмотрении соотношений степеней изучаемого показателя в возрастном аспекте обнаружено, что наиболее изменчивые соотношения наблюдались в 15-17 лет, то есть в период окончания роста и развития челюстных костей. После 17 лет соотношение степеней ОПР принимало достаточно стабильный характер (в среднем 20%-60%-20%). Подобная тенденция наблюдалась и при оценке размеров черепа у жителей, у которых до 17 лет происходило более интенсивное увеличение его продольных, поперечных и высотных размеров.

В свою очередь относительное распределение степеней ОПР у постоянных жителей ПВ субрегиона с возрастом практически не изменялось, у жителей ПКЦ увеличился удельный вес индивидов с 1-й и 2-й степенью ОПР, в то время как в ПС субрегионе отмечались самые контрастные изменения: у 17-летних - 17%-67%-16%, у 18-летних - 0%-80%-20%, у 19 летних - 34%-66%-0%.

ОПР, по данным литературы, не может не сказываться на реализации функций языка, а их изменение, в свою очередь, влияет на морфологические структуры и внешний вид органа. Такая тесная взаимосвязь позволяет рассматривать полость рта и язык как единую систему, что подтверждается не только клиникой, но и их тесной эмбриологической связью. В связи с этим обращено внимание на внешний вид языка обследуемых. Так, в 16 лет регистрировались максимальные значения, характеризующие положение языка относительно зубного ряда (3,13±0,07 ед. наблюдений), свидетельствующие о частичном перекрытии языком жевательных поверхностей моляров НЧ при открытом рте. В этом же возрасте были отмечены и практически максимальные значения другого показателя увеличения языка: отпечатков зубов на его боковых поверхностях (2,61±0,07 ед. наблюдений).

...