Макроглоссия: факторы риска, патофизиологические особенности межсистемных взаимоотношений и систематизация методов лингводиагностики (клинико-экспериментальное исследование)

В 17-19 лет происходило относительное снижение данных показателей, а с 20 лет они вновь увеличивались до максимальных значений, характеризующих несоответствие между размерами языка и ОПР (3,00±0,10 ед. наблюдений). Длина максимально вытянутого языка (ДМВЯ) была также неодинакова в разных возрастных группах и достоверно увеличивалась с 27,37±1,01 мм в 15 лет до 30,25±0,41 мм в 20 лет (р<0,05).

При сравнительном анализе трех показателей, характеризующих соотношение размеров языка и ОПР, прослеживалась достаточно четкая зависимость данных показателей друг от друга, что, по нашему мнению, может быть связано с неравномерным развитием языка и челюстей, выражающееся в относительно раннем закрытии зон роста НЧ и продолжающемся развитии языка (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительный анализ показателей, характеризующих соотношение размеров языка и объема полости рта в возрастном аспекте

Так, наиболее часто отпечатки зубов на боковых поверхностях языка и его перекрытие жевательных поверхностей нижних моляров при открытом рте регистрировались в 15-16 лет. При этом ОПР характеризовался практически наименьшими значениями. Это сопровождалось резким увеличением в 16 лет показателя, характеризующего миотонус языка (ДМВЯ). К 17 годам ОПР также резко увеличился, достигнув максимальных значений (139,30±2,98 см3; p<0,05), после чего значения ДМВЯ резко уменьшились и начинали вновь возрастать при уменьшении ОПР, вновь достигнув максимальных значений к 20 годам при минимальных значениях ОПР. Такая же тенденция наблюдалась и при возрастных изменениях показателей «положение языка» и «наличие отпечатков».

При анализе полученных данных в разрезе субрегионов наблюдались аналогичные изменения: в ПС субрегионе у 19-летних при максимальных значениях положения языка в полости рта (3,00±0,01 ед. наблюдений) по сравнению с ПВ и ПКЦ субрегионами (2,67±0,09 и 2,75±0,12 ед. наблюдений соответственно; р<0,05) наблюдались наиболее часто отпечатки зубов на боковых поверхностях языка с обеих сторон (2,67±0,14 ед. наблюдений в ПС субрегионе в сравнении с 2,38±0,09 и 2,33±0,11 ед. наблюдений в ПВ и ПС субрегионах соответственно; р>0,05). При этом ДМВЯ была также достоверно значимо увеличена у 19-летних жителей ПС субрегиона (34,00±0,43 мм) по сравнению с жителями ПВ такого же возраста (29,58±0,56 мм, р<0,001) и 18-летними жителями ПКЦ субрегионов (28,37±0,42 мм, р<0,001). Это, по нашему мнению, может объясняться более ранним закрытием зон роста челюстей в данном субрегионе, подтвержденным в дальнейшем экспериментальными данными.

Подтверждением влияния ЭБГХ нагрузки на организм человека явились результаты исследования содержания ионов МЭ в крови жителей Чувашии из разных субрегионов, приведенные в диссертации. Так, у жителей ПС субрегиона, в крови которых регистрировались максимальные концентрации остеотропных МЭ (Cа, F, Mg), при завершении роста костей лицевого черепа наблюдается наибольшее несоответствие размеров ротовой полости и размеров языка.

Результаты изучения морфометрических особенностей формирования лицевого скелета, зубочелюстной системы в целом и ОПР в частности у жителей Чувашии побудили нас провести экспериментальное исследование влияния изменения размеров языка, в том числе в сочетании с измененным химическим составом питьевой воды (путем добавления Si и Ca), на гомеостаз лабораторных животных.

Учитывая это, нами были созданы биологическая и математическая модели макроглоссии. Первая была предназначена для выявления структурных изменений органов и систем организма под влиянием макроглоссии и состава питьевой воды как факторов, играющих определенную роль в формировании патологии. Вторая - для планирования оперативного лечения макроглоссии в соответствии с возникшей клинической ситуацией путем создания диагностического алгоритма патологического состояния языка.

Структурные изменения функциональных систем организма при макроглоссии и различных по химическому составу питьевых рационов

При исследовании свойств костной ткани НЧ крыс обнаружено изменение ее гибкости при нормоглоссии при добавлении Si, по сравнению с контрольными животными в 3 раза (р<0,001), при макроглоссии - в 7 раз (р<0,001). Во всех группах Si оказал более значимое влияние на гибкость челюсти при макроглоссии, чем при нормоглоссии (р<0,001).

Изучение содержания Сu, Zn, Si, Ca, Mg, Mn показало, что изменения их концентраций в костной ткани, потенцированные макроглоссией, отличались от таковых при изолированном моделировании неблагоприятных ЭБГХ факторов (рис. 3).

Рис. 3. Изменения концентраций МЭ в костной ткани суставного отростка нижней челюсти при нормо- (А) и макроглоссии (Б)

Изолированное увеличение языка крыс вызвало увеличение концентрации в костной ткани челюсти Zn по сравнению с нормоглоссией (р<0,05), которая затем снизилась при добавлении Si в питьевую воду до 111,76±10,04 мг/кг (р<0,05) наряду с уменьшением количества Mn до 557,12±119,51 мкг/кг (р<0,001).

Последняя тенденция наблюдалась и при приеме данного МЭ животными с неувеличенным языком (p<0,001). По-видимому, это объясняется тем, что Si, участвуя в метаболизме многих макро- и микроэлементов (в том числе и Mn), действует на его содержание антагонистически, о чем свидетельствует исследование E. Underwood (1977), где показано, что Si затруднял всасывание Mn, так как образовывал с ним неусваивающийся силикат, что приводило к мобилизации последнего из костной ткани. Добавление Ca в питьевую воду крысам с макроглоссией в сравнении с контролем вызвало повышение концентрации в кости Si (р<0,001) и снижение Cu (р<0,05) и Mn (р<0,01). При этом увеличение Si (р<0,05) было значимее при приеме Ca нормальными крысами. Последнее также наряду с повышением Mg привело к снижению Zn (р<0,01) и Ca (р<0,001) в сравнении с контролем.

Исследование вертикальных и горизонтальных реперных точек НЧ, выраженность которых зависит от морфофункциональных характеристик кости, показало, что макроглоссия при сравнении с нормоглоссией проявилась тенденцией (р>0,05) к увеличению челюсти крыс по первым трем вертикальным реперным точкам, находящимся в зоне функционального действия языка в отличие от животных с нормоглоссией.

После включения Si в питьевую воду крысам с нормоглоссией у них отмечалось увеличение всех вертикальных реперных точек челюсти крыс, причем значимое - третьей (р<0,001), четвертой (р<0,05) и шестой точек (р<0,05) при сравнении с контролем.

При этом горизонтальные девятая, десятая и одиннадцатая реперные точки НЧ значимо увеличились (р<0,05), при макроглоссии - уменьшились (р<0,01) при сравнении с контролем.

Изучение микроструктуры костной ткани НЧ крыс показало, что при макроглоссии (при сравнении с нормоглоссией) значимо уменьшалась ширина хряща (р<0,05). Другие ее части (зона роста и ее доля, зрелая зона, ширина губчатого вещества) также имели такую тенденцию, но несущественную (р>0,05).

После дополнительного включения Si в питьевую воду зона роста по сравнению с контролем значимо (р<0,05) увеличилась, что привело к увеличению и ее доли (р<0,001). Зрелая зона при этом сократилась (р>0,05). При нормоглоссии прием Si не вызвал каких-либо изменений при сравнении с контролем (р>0,05).

Макроглоссия с добавлением Ca привела к существенному (р<0,01) увеличению не только зоны роста, но и зрелой зоны, а также ширины хряща, значительно уменьшив ширину губчатого вещества (р<0,01), которая при приеме Са в условиях нормоглоссии, наоборот, увеличилась (р<0,05). В последнем случае остальные зоны также расширились в сравнении с контролем: зона роста до 64,88±11,63 мкм (р>0,05), зрелая зона до 105,86±7,39 мкм (р<0,01), ширина хряща до 170,74±10,05 мкм (р<0,001).

Таким образом, макроглоссия, вызвав тенденцию к уменьшению всех зон суставного отростка НЧ, при приеме Si, наоборот, привела к расширению зоны роста, которого не наблюдалась при приеме этого МЭ при нормоглоссии. Прием Са привел к еще большим изменениям в виде увеличения всех ее зон.

Анализ корреляционных связей показал, что между различными показателями костной ткани суставного отростка челюсти крыс существуют прямые и обратные достоверные связи, которые имеют литературное подтверждение, в частности, об антагонистическом действии некоторых химических элементов.

Следовательно, механическое давление языка на НЧ при экспериментальном моделировании привело к изменениям ее макро- и микроструктуры в виде увеличения ее размеров по вертикальным реперным точкам, которые находятся в зоне функционального действия языка, а также к значительному повышению содержания Zn в костной ткани ее суставного отростка. В последнем также наблюдалась тенденция к сужению всех зон и, в частности, раннему закрытию зон роста. В свою очередь, включение Si или Ca в питьевую воду животных вызвали более выраженные изменения изучаемых свойств костной ткани, значимо отличающиеся от таковых при изолированном приеме данных МЭ, что свидетельствует о разных патогенетических механизмах.

Крайне скудные литературные сведения о морфологическом сходстве двух мышечных органов (языка и сердца) побудили нас провести их сравнительное изучение. Так, при изучении плотности мышечных волокон (МВ) обнаружено, что в миокарде их удельный вес существенно выше, чем в языке (р<0,05). Гистологически в мышечной ткани языка мы, как и другие исследователи, выделили темные (красные) и светлые (белые) МВ. Изучение активности ферментов и биоаминов в МВ языка крыс показало, что, как при нормоглоссии, так и макроглоссии, темные МВ проявляют себя значительно активнее, чем светлые.

При изучении активности ферментов обнаружено, что при изолированной и сочетанной с приемом МЭ макроглоссии колебания активности СДГ светлых и темных МВ языка и миокарда несущественны. У животных с нормальным языком добавление Si в питьевую воду повысило активность СДГ в светлых МВ с контрольных 0,170±0,012 до 0,272±0,057 е.о.п. (р<0,05), в темных МВ с 0,391±0,018 до 0,603±0,054 е.о.п. (р<0,05). Добавление Ca вызвало подобные изменения активности: до 0,251±0,035 е.о.п. в светлых МВ (р<0,05) и 0,506±0,072 е.о.п. в темных МВ (р>0,05) языка. При этом в МВ миокарда регистрировалась тенденция к повышению активности данного фермента только при употреблении Si по сравнению с контрольными значениями (р>0,05). В то время как в литературе приводятся данные о постепенном снижении активности СДГ по мере увеличения возраста экспериментальных животных (Амвросьев А.П., 1990; Шпонька И.С., 1995).

Тенденция к повышенной активности темных МВ языка сохранялась и при изучении активности другого фермента - НАДН-дегидрогеназы, которая в темных МВ в сравнении со светлыми при макроглоссии после дополнительного включения в питьевую воду Ca увеличилась в 1,5 раза (р<0,05), Si - в 1,8 раза (р<0,05) при отсутствии достоверных изменений в МВ миокарда. В то время как прием Si при нормоглоссии вызвал рост активности фермента в 1,5 раза (р<0,001), что, по данным литературы, является индикатором повреждения мембран миоцитов (Brandt U., 1997).

Если в контрольной группе активность еще одного фермента - МАО - в темных МВ языка в сравнении со светлыми была выше более чем в 2 раза (р<0,05), то при увеличении языка этот разрыв увеличился почти в 3 раза (р<0,001). При добавлении в питьевую воду Si наблюдался существенный «скачок» активности фермента как у животных с нормальным, так и с увеличенным языком по сравнению с контролем (р<0,01). Прием Ca с питьевой водой проявился тенденцией повышения активности данного фермента в темных МВ языка от 3,15 раз до 5,17 раз при разных его состояниях. Параллельно в МВ миокарда активность МАО в 2 раза увеличилась у животных, язык которых не подвергался объемному изменению и принимавших Ca, в сравнении с общим и внутренним контролем (р<0,05).

Таким образом, макроглоссия повысила активность изученных ферментов в темных, более активных, МВ языка в сравнении со светлыми, оставив без значимых изменений миокард, где было зарегистрировано лишь повышение активности МАО при изолированном приеме Са с питьевой водой.

Изучение уровней люминесценции биоаминов (гистамина, гепарина, катехоламинов, серотонина) как веществ, существенно влияющих на обменные процессы, и коэффициентов их соотношений показало, что их уровень в темных МВ языка при нормо- и макроглоссии практически всегда статистически достоверно (р<0,001) превышал этот показатель в светлых МВ. Для оценки воздействия сформированной макроглоссии и измененного химического состава питьевой воды на уровни люминесценции биоаминов в МВ языка и миокарда, результаты изучения которых, представлены в диссертации, был использован наиболее информативный анализ коэффициентов их парных соотношений.

При сравнении динамики изменений коэффициентов в темных МВ и МВ миокарда можно отметить однонаправленную тенденцию указанных процессов в сторону превалирования гепарина (р>0,05). Исключение составили животные с макроглоссией, принимавшие Ca с питьевой водой, что в темных МВ языка привело к достаточно резкому смещению баланса (р>0,05) в сторону гистамина.

При изучении коэффициентов соотношений катехоламинов и серотонина, наиболее вероятных биологически активных соединений, запускающих спонтанную мышечную активность, прослеживалась такая же однонаправленность процессов в темных МВ языка и МВ миокарда.

Таким образом, результаты гистохимического изучения мышечной ткани языка и миокарда подтвердили данные литературы о морфологическом сходстве их МВ. При этом темные МВ языка обладали большей ферментативной и биоаминной активностью и были более схожи с МВ миокарда, нежели светлые МВ языка. При сравнении динамики изменений коэффициентов экспериментальная макроглоссия, в первую очередь как травмирующий фактор, выступала в качестве патофизиологического «поворотного» механизма, меняющего «полярности» Si и Са в отношении биоаминов, а также приводящего к тождественности патофизиологических процессов в темных МВ языка и МВ миокарда.

Результаты исследования ферментов и биоаминов в мышечной ткани побудили нас провести аналогичное исследование в слюнных железах крыс. Другим аргументом такого исследования явилось то, что они тесно связаны с функцией языка как органа, чутко реагирующего на вкусовые раздражения.

При микроскопическом исследовании было обнаружено, что поднижнечелюстные железы крыс, в отличие от человеческих, состояли из двух структурных отделов, четко разделенных соединительнотканной перегородкой, и были представлены разными типами слюнных желез.

При морфометрическом исследовании наблюдалась тенденция к снижению объема ядер всех отделов и структур слюнной железы в результате внешнего и внутреннего воздействия (р>0,05). Изолированная макроглоссия вызвала достоверные изменения в протоках серозного отдела в виде уменьшения объема ядер у опытных животных (р<0,01). Снижению объема, но в меньшей степени, также способствовал прием питьевой воды животными с нормоглоссией Si и Si+Ca в сравнении с контролем (p<0,05).

Активность ЩФ в протоках серозного отдела значительно снизилась при макроглоссии (р<0,05). В слизистом отделе достоверные изменения (p<0,01) регистрировались только в ацинусах: в группе животных, употреблявших Са с питьевой водой (0,134±0,010 е.о.п.), макроглоссия вызвала снижение активности фермента (0,102±0,003 е.о.п.; р<0,01). Также необходимо отметить, что прием Si при макроглоссии достоверно повышал активность фермента в протоках по сравнению с животными, принимавшими Ca и Si+Ca (р<0,05).

В отличие от крыс с нормальным языком, при макроглоссии статистически значимо (р<0,01) выросла активность НАДН-дегидрогеназы в ацинусах слюнной железы: в слизистом отделе (почти в 2 раза), в серозном - (в 1,6 раз). В то время как при добавлении Са в воду крыс с макроглоссией статистически значимо (р<0,01) произошло снижение активности фермента в ацинусе слизистого отдела по сравнению с контролем, а также в протоках слизистого и серозного отделов (соответственно; р<0,05).

В опытной группе снижение активности МАО статистически значимо (р<0,01) регистрировалось лишь в ацинусах серозного отдела слюнной железы по сравнению с контролем. В то время как прием Si при макроглоссии существенно активизировал МАО как в ацинусе, так и в протоках (р<0,05) слизистого отдела железы. Хотя в условиях нормоглоссии прием Si снижал активность данного фермента.

В сравнении с контролем, под влиянием макроглоссии произошло повышение активности НЭ в ацинусе слизистого отдела в 1,6 раза (р<0,01), серозного отдела железы - в 1,8 раз (р<0,01); в протоке серозного отдела - в 1,3 раза (р<0,05). При добавлении Са в воду крыс с макроглоссией статистически значимо активность данного фермента снижалась в ацинусах и протоках поднижнечелюстной слюнной железы в сравнении с контролем (от р<0,05 до р<0,001).

Анализ коэффициентов реципрокности биоаминов в железе, уровни люминесценции которых полностью приведены в диссертации, показал, что изолированная макроглоссия не вызывала существенных изменений баланса гистамина и гепарина.

Однако было отмечено существенное преобладание гистамина, образующегося в тучных клетках в ответ на действие различных факторов и обладающего стимулирующим действием на железы, в клетках ацинусов слизистого отдела в группе животных, употреблявших Si с питьевой водой, с 0,22±0,04 у.е. при нормоглоссии до 0,11±0,02 при увеличении языка (p<0,05), так же как и в клетках протоков. Однако в группе животных, принимавших Са, увеличение языка привело к смещению баланса в сторону гепарина с 0,24±0,04 до 0,39±0,06 у.е. (p<0,05).

Наиболее выраженные изменения коэффициентов соотношений уровней катехоламинов и серотонина в клетках структур поднижнечелюстной слюнной железы наблюдались в ее слизистом отделе при приеме Si с питьевой водой: в условиях нормоглоссии отмечалось преобладание нейромедиатора возбуждающего характера - серотонина (0,50±0,07 у.е.), в сравнении с контролем (1,70±0,11 у.е.; р<0,05) и остальными подгруппами (р<0,05). Такие же изменения фиксировались и в клетках серозных протоков: с 0,40±0,08 до 1,14±0,20 у.е. (р<0,001). При этом увеличение языка в этой же группе привело к возрастанию уровня катехоламинов (1,06±0,15 у.е.; p<0,01), что наблюдалось и в контрольной группе, и при приеме Ca.

Таким образом, установлено, что увеличение языка оказывало воздействие на морфофункциональные характеристики подчелюстной слюнной железы, изменяя их в зависимости от его изолированности или сочетанности с приемом МЭ. Увеличение языка повысило активность НАДН и НЭ, свидетельствующее об увеличении окислительно-восстановительных и пролиферативных процессов в железе, и снизило значительно в серозном отделе активность ЩФ, индикатора фосфорно-кальциевого обмена, а также МАО, играющей центральную роль в регуляции биоаминов. Из МЭ, добавленных в воду, Si в основном оказывал угнетающее действие при нормоглоссии, а при увеличении языка - активизирующее. Прием Са при макроглоссии в основном подавлял активность всех ферментов. На уровни биоаминов можно отметить относительно стимулирующее действие Si и подавляющее действие Ca при употреблении их с питьевой водой у животных с неувеличенным языком, в то время как при присоединении макроглоссии реакции также изменялись количественно и качественно.

Изучение эндокринных органов при нормо- и макроглоссии, в том числе при добавлении в питьевую воду крыс Si, Ca, Si+Ca, включало в себя результаты гистохимического исследования тканей надпочечников, щитовидных и паращитовидных желез, от деятельности которых во многом зависит состояние языка и минерального обмена.

При гистологическом изучении надпочечника животных на поперечных срезах, проходящих через его центральную часть, у крыс контрольной и опытной групп выявлена типичная гистологическая картина. Под влиянием изменения объема языка крыс статистически значимо (р<0,01) произошло расширение клубочковой зоны коры надпочечников в сравнении с таковой у крыс с нормальным языком (185,28±16,19 и 133,61±4,45 мкм соответственно), что свидетельствовало о накоплении исходного субстрата для синтеза минералокортикоидов.

Однако дополнительное введение Si с питьевой водой на фоне макроглоссии, наоборот, вызвало существенное достоверное уменьшение не только клубочковой зоны (на 44,09%), но и всех остальных (пучковой - на 52,54%, сетчатой - на 53,22%, общей ширины - на 51,36%). При нормоглоссии использование Si также привело к уменьшению общей ширины зон коры (на 25,53%; р<0,05), наиболее значимой в пучковой зоне (на 34,39%; р<0,01). При сравнении ширины зон коры с нормо- и макроглоссией оказалось, что на фоне приема Si макроглоссия привела к наиболее значительному уменьшению данного показателя, особенно это касалось сетчатой и общей ширины (р<0,05). При включении Ca в питьевую воду крыс с нормоглоссией существенно (р<0,01) уменьшалась, при сравнении с контролем, ширина клубочковой, пучковой, сетчатой и общей зон коры. В то время как при увеличении языка у этих животных подобные изменения сохранялись лишь в виде тенденции (р>0,05). При сравнении влияния Са на зоны коры у крыс с нормо- и макроглоссией оказалось, что этот химический элемент статистически более значимо увеличивал ширину всех зон коры надпочечников при макроглоссии, чем при нормоглоссии.

Объем ядер клеток всех трех зон коры надпочечников под влиянием макроглоссии уменьшился (р<0,01). Такие же изменения в виде тенденции наблюдались при приеме МЭ в условиях нормоглоссии (за исключением Са), которые усугублялись в тех же условиях при увеличении языка. При анализе корреляционных связей между морфометрическими показателями надпочечника были выявлены положительные связи объема ядер между зонами его коры (0,95 и 0,97), а также между значениями ширины этих зон. В то же время связи между шириной зон и объемами ядер были слабее и более отрицательными.

При микроскопическом исследовании щитовидной железы обнаружено, что, в отличие от контрольных, у опытных животных чаще встречались крупные фолликулы, которые располагались преимущественно в периферических отделах железы. Причем, коллоид в таких фолликулах, как правило, был гомогенным и прокрашивался интенсивно эозином.

Реакция щитовидной и паращитовидных желез на экспериментальную модель макроглоссии и добавление в питьевую воду крыс МЭ оценивалась с учетом их морфометрических показателей (диаметр фолликула и коллоида, высота эпителия, ФЭИ, объем ядер клеток). Здесь изолированная макроглоссия не привела к значимому изменению морфометрических показателей щитовидной и паращитовидных желез. Но при этом у крыс с макроглоссией добавление в питьевую воду Са привело к уменьшению диаметра коллоида (р<0,001) и фолликулярно-эпителиального индекса (р<0,05) в сравнении с такими же показателями крыс с нормоглоссией, что, по данным некоторых авторов (Гаркави Л.Х., 1990; Витер В.И., Степанян Ю.С., 2005), свидетельствует о функциональном напряжении щитовидной железы. Также необходимо отметить, что при нормоглоссии прием Са существенно увеличил диаметр фолликула (р<0,001) и коллоида (р<0,01). При максимальной нагрузке неблагоприятными факторами (макроглоссии и совместном приеме Si и Ca) наблюдалось уменьшение высоты эпителия с 17,34±1,44 до 12,45±1,84 мкм (р>0,05) и увеличение ФЭИ с 1,86±0,26 до 2,54±0,03 (р<0,05).

При оценке объема ядер в щитовидной железе в отличие от паращитовидных желез обнаружено, что при макроглоссии в ней объем значительно уменьшался (р<0,001). Это касалось не только изолированной макроглоссии, но и животных, получавших дополнительно с водой Si (р<0,05) и Са (р<0,01). Сопоставляя данный показатель с относительно высоким эпителием и небольшим диаметром коллоида, можно косвенно отметить снижение функциональной активности щитовидной железы. У животных с макроглоссией, употреблявших Si, а также одновременно Si+Ca с питьевой водой, наблюдалось параллельное уменьшение объемов ядер без изменений высоты эпителия. Это свидетельствует о еще большем угнетении инкреторной активности щитовидной железы.

При изучении корреляционных связей между морфометрическими параметрами щитовидной и паращитовидных желез прослеживались устойчивые связи диаметра фолликула с диаметром коллоида (0,63) и высотой эпителия (0,50). Менее устойчивая связь (0,45) данного показателя наблюдалась с объемом ядер клеток щитовидной железы. В то же время последний показатель устойчиво коррелировал с аналогичным показателем клеток паращитовидных желез (0,70). Диаметр коллоида поддерживал устойчивую корреляцию с фолликулярно-эпителиальным индексом (0,7). А высота эпителия отрицательно коррелировала с последним (-0,65), а также с диаметром коллоида (-0,37).

Таким образом, при макроглоссии одновременно с расширением клубочковой зоны коры надпочечников значительно уменьшился объем ядер во всех ее зонах. Подобные изменения произошли и в щитовидной железе: на фоне увеличения диаметров фолликулов и высоты эпителия снизились ФЭИ и объемы ядер клеток. Прием Si при обоих состояниях языка оказывал угнетающее действие на морфометрические показатели надпочечников и щитовидной железы, прием Са после увеличения языка изменил вектор влияния на ширину зон коры с угнетающего при нормальном языке на стимулирующий при его увеличении.

В целом, можно отметить, что при экспериментальном увеличении языка во всех изучаемых эндо- и экзокринных органах произошли определенные морфофункциональные изменения, отличающиеся на разных сроках эксперимента. Учитывая результаты ранних исследований о взаимосвязях слюнной и щитовидной желез, размерах языка и функции нижнечелюстных слюнных желез, о патологии надпочечников, щитовидной железы и размерах языка (Андронеску А., 1970; Амвросьев А.П., 1990; Антонова О.А., 2008; Байбаков С.Е., 2010 и др.), можно предположить, что любое хирургическое вмешательство на языке должно предусматривать возможные последствия в нарушении деятельности эндо- и экзокринных желез, а также органов иммунитета.

Диагностические критерии оценки состояния языка и его математическая модель

На основании анализа результатов проведенного комплексного исследования языка и его взаимоотношений с тканями, формирующими функциональное пространство органа, а также с общим статусом организма, предлагается следующий алгоритм клинического обследования языка и диагностики его патологических состояний.

Применительно к субъективным ощущениям выделение трех групп жалоб:

· связанные с внешним видом языка (изменение цвета слизистой оболочки и внешнего вида сосочков, нарушение десквамативных процессов, появление патологических элементов, налета, сухости, ограниченной припухлости, увеличение части или всего языка);

· связанные с нарушением его функций (при обработке пищевого комка, при глотании, извращение вкуса, нарушение самоочищения, сопровождающееся галитозом, изменение речи);

· связанные с появлением болей, различающихся по характеру (острая, тупая, ноющая, другая), интенсивности (слабая, средняя, сильная), продолжительности (постоянная, периодическая, кратковременная, длительная), распространенности (локализованная, разлитая), причине возникновения (самостоятельная, связанная с функциями языка).

Применительно к анамнезу заболевания языка предлагается иметь в виду следующую информацию, косвенно либо прямо подтверждающую или отрицающую развитие болезни: причина болезни, давность заболевания, возможная связь болезни языка с другой патологией, особенности динамики развития болезни, эффективность лечения, вредные привычки, особенности наследственности.

Порядок клинического обследования пациента с заболеванием языка может быть двояким. У одних пациентов, когда клиническая картина патологического состояния языка развивается на фоне изменений со стороны кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, а также выраженных признаков заболевания других органов и систем организма, обследование начинают с выяснения общего состояния пациента. Клиническую оценку языка у них проводят на заключительном этапе обследования. У других пациентов, когда отчетливо проявляется локальный патологический процесс в/на языке, обследование начинают с установления местных изменений, затем осуществляют посистемное изучение в целях определения общего состояния организма.

В целом, можно говорить о последовательности и трех важных моментах клинического обследования больных при оценке состояния языка. Во-первых, особенности челюстно-лицевой области (внешний осмотр: конфигурация и симметрия лица, состояние кожи, состояние лимфатических узлов с оценкой каждого параметра по четырехбалльной шкале: от 0 до 3, разработанной для каждого изучаемого параметра), во-вторых, полость рта (состояние слизистой оболочки и зубов, особенности прикуса), в-третьих, обследование языка.

При визуальной оценке состояния языка следует иметь в виду: статическое положение органа (во рту, при выведении изо рта), форму, размеры (длина, ширина), подвижность (не ограничена, ограничена), возможность фиксации в заданном положении, фибриллярные подергивания (есть, нет), прикрепление уздечки (обычное, аномалийное), длину уздечки, место локализации патологического процесса на анатомических частях языка (верхушка, спинка, боковая поверхность, корень, нижняя поверхность), состояние патологического очага (границы, соотношение с окружающими тканями, поверхность поражения), состояние слизистой оболочки (цвет, налет, присутствие отпечатков зубов, состояние сосочков, появление патологических элементов).

При пальпации языка выясняют: характер процесса, его границы, консистенцию, глубину залегания, соотношение с окружающими тканями, болезненность.

Использование предлагаемого клинического алгоритма оценки состояния языка, подробно описанного в диссертации, по нашему мнению, будет способствовать снижению диагностических ошибок и выбору необходимых дополнительных методов исследования, которые представлены в нашей монографии. На основании результатов исследования была выделена новая группа биометрических методов оценки языка, включающая измерение длины и ширины максимально вытянутого языка, а также определение объема полости рта предложенным нами способом и сравнительный анализ полученных данных с результатами клинического обследования языка. Для поверхностной электромиографии языка предложена полезная модель (Патент РФ № 84208).

Для оценки эффективности диагностических алгоритмов макроглоссии обследован 551 человек. С целью определения значимости приводимых в литературе критериев диагностики макроглоссии и включенных в карту обследования языка был проведен анализ их возможной наиболее объективной информативности для построения математической модели языка при отсутствии патологии, его относительной и абсолютной макроглоссии.

В результате применения данных диагностических алгоритмов все обследуемые были разделены на две условные группы: первую составили 200 лиц в возрасте 18-20 лет без клинически выраженной соматической патологии. У них, при применении описанных в литературе разрозненных и субъективных методов (UeyamaY. et al., 1999; Баринова Р.В., 2004; Ямашев И.Г., 2007; Richard D.Th.III et al., 2008), выявлено состояние макроглоссии в 13,4% случаев. В результате применения разработанного алгоритма обследования языка распространенность макроглоссии в данной группе составила лишь 6%. Вторую группу составили 351 человек с различной сопутствующей патологией: вторичной адентией, аномалиями зубочелюстной системы и хроническими заболеваниями: эндокринной системы (щитовидные и паращитовидные железы), центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, ЛОР-органов. При всех видах сопутствующей патологии регистрировалось повышение частоты встречаемости увеличенного языка, за исключением патологии ЛОР-органов, где была обнаружена отрицательная корреляционная связь. При этом относительно высокие значения распространенности макроглоссии наблюдались при полной вторичной адентии, дистальном прикусе и патологии щитовидной и паращитовидных желез, характеризующихся слабой корреляционной связью (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность макроглоссии в группе лиц с различной сопутствующей патологией

Таким образом, впервые проведенное нами структурное изучение качества диагностики заболеваний языка показало актуальность данной проблемы, особенно на поликлиническом этапе. Результаты исследования распространенности макроглоссии с помощью разработанной карты морфофункциональной лингводиагностики явились основанием для математического моделирования диагностического алгоритма на примере макроглосии, проведенного для большей статистической достоверности двумя способами. Созданная на базе этого компьютерная программа «Клинико-биометрическая оценка объемного увеличения языка человека», обладающая чувствительностью и специфичностью более 80%, позволяет в комплексе с результатами клинического обследования определить объемное увеличение языка, что необходимо учитывать при планировании ортодонтического лечения, ортогнатных операций, имплантации и рационального протезирования.

ВЫВОДЫ

1. Выявленные на догоспитальном этапе в 33,51% случаях лингвальной патологии дефекты диагнозов, особенно при доброкачественных новообразованиях, приводят к увеличению продолжительности их госпитального периода, на который влияют давность заболевания (свыше 3 лет), локализация (особенно в задней трети органа), распространенность патологического процесса (на два и более отдела), морфологический вариант новообразования, осложненный послеоперационный период. Среди госпитализированных с патологией языка на долю больных с признаками макроглоссии приходится 15,31% случаев.

2. Соотношение точек «золотого сечения» лица у жителей Чувашии отличается от общепринятого (1:1:1) в сторону уменьшения его средней трети на 16% (р<0,05), увеличение размеров лицевого черепа прекращается после 17 лет. У жительниц прикубнино-цивильского субрегиона Чувашии, характеризующегося оптимальным соотношением макро- и микроэлементов в окружающей среде, выявлено относительное соответствие размеров черепа и длины тела, относительно пропорциональное развитие черепа и лица. Большая и непропорциональная голова, низкий рост, удлиненное лицо характерны для жительниц присурского субрегиона, что обусловлено повышенным содержанием основных остеогенных микроэлементов в его почве и питьевой воде, способствующих раннему закрытию зон роста костной ткани. При этом патологические мезиальный и открытый виды прикуса, а также скученность зубов наиболее часто встречается у жителей относительно неблагоприятных эколого-биогеохимических субрегионов Чувашии: приволжского и присурского, в сравнении с прикубнино-цивильским (р<0,05). В последнем субрегионе регистрировались и самые низкие показатели индекса КПУ (5,32±0,33) в отличие от проживающих в приволжском (6,88±0,45; р<0,05) и присурском (6,31±0,34; р<0,05) субрегионах.

3. Предлагаемым способом оценки объема полости рта установлено, что при относительно равномерном распределении в генеральной совокупности обследованных в 20% случаев отмечается уменьшенный, 59% - средний, 21% - увеличенный объем полости рта. В относительно благополучном прикубнино-цивильском субрегионе к 19 годам количество обследованных со средним объемом полости рта составило 75%, с уменьшенным - 25%, с увеличенным объемом - не регистрировались. В относительно неблагополучных приволжском и присурском субрегионах к этому возрасту распространенность среднего объема полости рта была значительно меньше (67% и 66%). Причем в последнем количество обследованных с уменьшенным объемом полости рта к 19 годам достигало 34% (р<0,05).

4. Разработанная биологическая модель макроглоссии позволяет в эксперименте выявить и оценить межсистемные взаимоотношения факторов риска со структурами нижней челюсти, миокарда, органов внешней и внутренней секреции при их воздействии на организм, в том числе при параллельном и сочетанном изменении химического состава питьевой воды, характерном для неблагоприятной эколого-биогеохимической ситуации.

5. Выявленные лингво-мандибулярные связи свидетельствуют, что увеличение языка вызывают изменения со стороны нижней челюсти экспериментальных животных на макро- (увеличение вертикальных размеров, р>0,05) и микроскопическом (сужение хрящевой зоны суставного отростка с 108,05±2,91 до 96,61±3,40 мкм, р<0,05) уровнях, которые при дополнительном включении животным в питьевую воду Si и Са усиливаются, что подтвердил анализ корреляционных связей между изученными показателями. Наибольшее влияние оказывает добавление Si в питьевую воду: при нормоглоссии увеличиваются все вертикальные и три горизонтальные (9, 10, 11) реперные точки, а также гибкость кости, которая при макроглоссии увеличивается в 7 раз по сравнению с контролем.

6. Выявленное морфологическое сходство темных мышечных волокон языка и мышечных волокон миокарда выражается в тождественных гистохимических изменениях в них при увеличении языка и приеме кремния и кальция с питьевой водой. В ответ на воздействие экспериментальных факторов повышается активность ферментов (сукцинатдегидрогеназы, НАДН-дегидрогеназы и моноаминоксидазы) и изменяются уровни люминесценции биоаминов. Причем экспериментальная макроглоссия выступает в качестве патофизиологического «поворотного» механизма, меняющего эффект приема химических элементов в отношении активности ферментов и уровней люминесценции биоаминов.

7. При макроглоссии и приеме химических элементов с питьевой водой наблюдается тенденция к снижению объема ядер всех отделов и структур слюнной железы, особенно выраженная при макроглоссии (р<0,05). При присоединении к последней относительно стимулирующее действие Si и угнетающее действие Ca при употреблении их с питьевой водой животными с неувеличенным языком менялись количественно и качественно. В частности, при макроглоссии дополнительное включение Si привело к повышению уровня эндогенного гепарина в отличие от нормоглоссии, в то время как прием Ca не вызывал подобных изменений.

8. Выявленные в эксперименте изменения морфофункционального состояния основных желез внутренней секреции, во многом отвечающих за состояние гомеостаза, заключались в том, что макроглоссия, расширив клубочковую зону коры надпочечников с 133,61±4,45 до 185,28±16,19 мкм (р<0,01), значительно уменьшила объем ядер во всех ее зонах. Подобные изменения произошли и в щитовидной железе: на фоне увеличения диаметров фолликул и высоты эпителия снизились фолликулярно-эпителиальный индекс и объемы ядер клеток. Прием Si при обоих состояниях языка оказывал угнетающее действие на морфометрические показатели надпочечников и щитовидной железы. Прием Са после увеличения языка изменил вектор влияния на ширину зон коры надпочечников с угнетающего при нормальном языке на стимулирующий при его увеличении.

9. При применении разработанного алгоритма лингводиагностики распространенность макроглоссии в группе соматически сохранных лиц составила 6%, у лиц с системной патологией - 27,7% (р<0,01). При этом относительно высокие значения распространенности макроглоссии наблюдались при полной вторичной адентии, дистальном прикусе и патологии щитовидной и паращитовидных желез, характеризующиеся слабой корреляционной связью.

10. Корреляционное и дискриминантное математическое моделирование алгоритма лингводиагностики позволили выделить 18 наиболее значимых клинических признаков макроглоссии. На основании разработанной математической модели макроглоссии предложена и внедрена программа для ЭВМ «Клинико-биометрическая оценка объемного увеличения языка человека», позволяющая повысить качество диагностического процесса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты анализа объема и качества лечебно-диагностической помощи пациентам с заболеваниями языка необходимо учитывать при планировании мер первичной профилактики стоматологических заболеваний, а выявленные факторы, приводящие к увеличению продолжительности стационарного лечения, при оказании квалифицированной и специализированной помощи стоматологическим больным.

2. При планировании мер профилактики стоматологических заболеваний и ортодонтического лечения необходимо учитывать возрастные и региональные особенности развития черепа, лицевого скелета и зубочелюстной системы.

3. Предложенный метод определения ионов крови с соответствующей подготовкой проб к исследованию позволяет с высокой точностью и достоверностью определить концентрацию ионов фтора в крови, что может применяться при проведении скрининговых исследований по изучению микроэлементного обмена в организме.

4. Рекомендовать предложенный способ оценки полости рта для стоматологического обследования пациентов на индивидуальном и популяционном уровнях.

5. Предлагаемый способ формирования макроглоссии у животных позволит смоделировать и спрогнозировать возможные ситуации со стороны других органов и систем организма.

6. Предложенный алгоритм морфофункциональной лингводиагностики, включающий практически все известные способы исследования языка, необходимо применять в клинической практике врачей-специалистов общего и специализированного профиля, а разработанная на основе алгоритма «Карта обследования языка» может применяться в качестве универсального вкладыша к медицинской карте и для экспертной оценки деятельности врача-специалиста.

7. Предложенный способ поверхностной миографии языка с помощью отводящих электродов, заключенных в чехол из силикона либо латекса, является удобным в применении и достаточно информативным дополнительным методом исследования языка при его заболеваниях и повреждениях.

8. Предлагается для оценки объемного увеличения языка и диагностики макроглоссии, которая до настоящего времени осуществлялась эмпирически, использовать 18 критериев, обладающих достаточной степенью достоверности.

9. Разработанная программа для ЭВМ «Клинико-биометрическая оценка объемного увеличения языка человека», основанная на корреляционном и дискриминантном математическом моделировании алгоритма морфофункциональной лингводиагностики на примере макроглоссии, учитывает не только размеры языка, но и его соотношение с лицевым скелетом и окружающими тканями, что максимально повышает ее достоверность и возможность ее применения в клинике при планировании лечения стоматологических больных и проведении эпидемиологических исследований, а также экспертизе медицинской помощи.

10. Полученные результаты настоящего исследования рекомендованы к применению в до- и послевузовском образовании специалистов стоматологического профиля.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матвеев, Р.С. Результаты анализа ошибок диагностики патологических состояний языка / И.Г. Ямашев, Р.С.Матвеев // Стоматология. - 2012. - Т. 91, № 1. - С. 28-30 (из перечня ВАК РФ).

2. Матвеев, Р.С. Клиническая система диагностики макроглоссии / Р.С. Матвеев // Пермский медицинский журнал. - 2013. - Т. 30, № 1. - С. 92-97 (из перечня ВАК РФ).

3. Матвеев, Р.С. Распространенность лингвальных заболеваний / И.Г. Низамов, И.Г. Ямашев, Р.С. Матвеев // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2009. - № 4. - С.14-15 (из перечня ВАК РФ).

4. Матвеев, Р.С. Роль языка в формировании адаптационных механизмов при имплантации / И.Г.Ямашев, Р.С.Матвеев // Российский стоматологический журнал. - 2010. - №6.-С.12-13 (из перечня ВАК РФ).

5. Матвеев, Р.С. Влияние биогеохимических условий территории проживания на распространенность стоматологических заболеваний / Р.С. Матвеев // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 2010. - № 4. - С. 526-529 (из перечня ВАК РФ).

6. Матвеев, Р.С. Влияние экзогенных факторов на формирование лицевого скелета / И.Г. Ямашев, Р.С. Матвеев // Институт стоматологии. - 2011. - №2. - С. 80-81 (из перечня ВАК РФ).

7. Матвеев, Р.С. Биогеохимические аспекты фациометрического исследования жителей Чувашской Республики / Р.С.Матвеев, И.В.Ильина // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 2009. - №4. - С. 119-122 (из перечня ВАК РФ).

8. Матвеев, Р.С. Распространенность и зональная зависимость заболеваний зубочелюстной системы в Чувашии / Р.С. Матвеев, И.Г. Ямашев // Общественное здоровье и организация здравоохранения. - 2011. - № 2. - С.23-25 (из перечня ВАК РФ).

9. Матвеев, Р.С. Особенности развития лицевого отдела черепа у жителей Чувашии / Р.С. Матвеев // Врач-аспирант. - 2011. - №2.4(45). - С. 555-559 (из перечня ВАК РФ).

10. Матвеев, Р.С. Морфометрические особенности нижнечелюстного суставного отростка при экспериментальной макроглоссии и употреблении питьевой воды с различным химическим составом / Р.С. Матвеев, И.В. Ильина, И.Г. Ямашев // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 2007. - № 6. - С. 593-597 (из перечня ВАК РФ).

11. Матвеев, Р.С. Реакция железистых органов на экспериментальную макроглоссию / Р.С. Матвеев, И.Г. Ямашев, С.П. Сапожников, П.Б. Карышев // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2012. - Т.153, №2. - С. 244-248 (из перечня ВАК РФ).

12. Матвеев, Р.С. Реакция подчелюстной слюнной железы на употребление питьевой воды с поликомпонентным составом / А.Ю. Козлова, Р.С. Матвеев, П.Б. Карышев [и др.] // Вестник РУДН. Серия «Медицина» - 2009. - №4. - С. 116-118 (из перечня ВАК РФ).

13. Матвеев, Р.С. Изменения в структуре мышечной ткани языка при экспериментальной макроглоссии и ее влияние на сердце / Р.С. Матвеев, И.Г. Ямашев // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 2008. - № 8. - С. 311-317 (из перечня ВАК РФ).

14. Матвеев, Р.С. Изменение морфофункционального состояния органов внутренней и внешней секреции при экспериментальном объемном увеличении языка / Р.С. Матвеев, С.М. Чибисов, И.Г. Ямашев // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - №5.- Режим доступа: http//www.science-education.ru/99-a4970 (из перечня ВАК РФ).

15. Матвеев, Р.С. Реакция подчелюстной слюнной железы на экспериментальную макроглоссию при употреблении питьевой воды с различным химическим составом / А.Ю. Козлова, Р.С. Матвеев, П.Б. Карышев [и др.] // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 2007. - № 6. - С.588-592 (из перечня ВАК РФ).

16. Матвеев Р.С., Биометрическая и механическая характеристика нижней челюсти крыс при искусственной макроглоссии / Р.С. Матвеев, И.Г. Ямашев, С.П. Сапожников // Морфология. Архив анат., гист. и эмбриологии. - 2006. - Т.130, №5. - С.61-62.

17. Матвеев, Р.С. Изменения микробиоценоза языка и кишечника при искусственной макроглоссии у животных / И.Г. Ямашев, Р.С. Матвеев, С.П. Сапожников // Морфология. Архив анат., гист. и эмбриологии. - 2006. - Т.130, №5. - С.95.

18. Матвеев, Р.С. Изучение реакции костно-суставной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем при экспериментальной макроглоссии / Р.С. Матвеев, С.П. Сапожников, П.Б. Карышев // Здравоохранение Чувашии. - 2007. - №1. - С.36-41.

19. Матвеев, Р.С. Влияние экспериментальной макроглоссии и состава питьевой воды на морфологическую и физико-химическую структуру костной ткани мыщелкового отростка нижней челюсти / Р.С. Матвеев, С.П. Сапожников, И.Г. Ямашев // Актуальные вопросы стоматологии (Сборник науч. тр.). - Краснодар, 2008. - С. 76-80.

20. Матвеев, Р.С. Влияние экспериментальной макроглоссии на кардиомиоциты при изменениях в структуре мышечной ткани языка / Р.С.Матвеев, И.В.Ильина // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты организации медицинской помощи населению». - Чебоксары, 2009. - С. 259-267.

21. Матвеев, Р.С. Исследование фациометрических параметров при сахарном диабете / А.И. Шерешовец, Р.С. Матвеев // Научные труды X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2009. - С. 213-214.

22. Электрод для поверхностной электромиографии языка / С.И. Низамутдинов, Л.Н. Галиуллина, И.Г. Ямашев, Г.И. Гарифуллина, Р.С. Матвеев // Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - М., 2009. - № 19. - С. 47.

23. Матвеев, Р.С. Выявление кардиолингвальных связей при экспериментальной макроглоссии / Р.С. Матвеев, И.Г. Ямашев // Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: тезисы международной научно-практической конференции. - С.-Петербург, 2009. - С. 174-175.

24. Матвеев, Р.С. Аргументы, подтверждающие остео- и кардиолингвальные связи при макроглоссии / Р.С. Матвеев, И.Г. Ямашев / Здоровье человека в XXI веке. Материалы II-й Российской научно-практической конференции. - Казань, 2010. - С. 97-98.

25. Матвеев, Р.С. Исследование фациометрических параметров коренных жителей эколого-биогеохимических субрегионов Чувашской республики / Р.С. Матвеев, И.В. Ильина // Проблемы стоматологии и их решение: материалы юбилейной конференции. - Чебоксары, 2010. - С. 53-57.

26. Матвеев, Р.С. Проявление лингвамандибулярных связей при экспериментальной макроглоссии / Р.С. Матвеев, И.Г. Ямашев // XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»: Материалы конференции. - С.-Петербург, 2010. - С. 122-123.

27. Матвеев, Р.С. Региональные особенности заболеваний зубочелюстной системы в Чувашии / Р.С. Матвеев, И.Г. Ямашев // Материалы XI Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни». - М., 20010. - С. 402.

28. Матвеев, Р.С. Роль экзогенных факторов в формировании лица (на примере субрегионов Чувашии) / Р.С. Матвеев // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта. Материалы III-й Российской научно-практической конференции. - Казань, 2010. - С. 119-123.

29. Матвеев, Р.С. Качество врачебной диагностики патологии языка на догоспитальном этапе / И.Г. Ямашев, Р.С. Матвеев // XVI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»: Материалы конференции. - С.-Петербург, 2011. - С. 204.

30. Матвеев, Р.С. Анализ причин, влияющих на продолжительность стационарного лечения больных при новообразованиях языка / И.Г. Ямашев, Р.С.Матвеев // Волгоградский научно-медицинский журнал. - Волгоград, 2011. - № 2. - С. 38-40.

31. Матвеев, Р.С. Причины развития макроглоссии и ее влияние на зубочелюстную систему / Р.С. Матвеев, И.В. Ильина, И.Г. Ямашев // Здравоохранение в Чувашии. - 2012. - № 1. - С. 64-72.