Главная Коллекция "Revolution" Медицина Повышение качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта

Повышение качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта

Распространенность воспалительных заболеваний пародонта и нуждаемость населения Удмуртской Республики в пародонтологической помощи. Стоматологические показатели качества жизни пациентов. Диагностика и лечение пациентов, оценка качества этих мероприятий.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 11.08.2018
Размер файла 1,3 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тарасова Юлия Германовна

Повышение качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Пермь - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России

Научный консультант:

Рединова Татьяна Львовна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Леонова Людмила Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, заведующая кафедрой стоматологии ФПК и ППС

Булгакова Альбина Ирековна доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний

Блашкова Светлана Львовна доктор медицинских наук, доцент ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербурский государственный медицинский университет им. ак. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения России.

Защита состоится «___» апреля 2013 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), а с авторефератом на сайте www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «____» ______________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

воспалительный пародонт население удмуртская

Актуальность исследования. Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) занимают ведущее место по частоте и распространённости среди стоматологической патологии, являясь основной причиной потери зубов, которая негативно влияет на показатели здоровья и качества жизни (КЖ) человека (А.И. Грудянов, 2006; Л.М. Цепов, 2006; Н.Н. Белоусов, 2009; О.О. Янушевич, 2009; К.И. Ашуров, 2012; О.А. Зорина с соавт. 2012).

В последние годы проблема заболеваний пародонта у населения РФ приобретает особую актуальность в связи с их неуклонным ростом, особенно у лиц молодого и среднего возраста (Т.Н. Модина, 2001; И.В. Безрукова, 2004; О.О. Янушевич, 2009; А.В. Алимский, 2011).

Полиэтиологичность и большое количество факторов риска в возникновении воспалительных заболеваний пародонта создают трудности в диагностике, прогнозировании течения и лечении данных заболеваний (А.И. Грудянов, 2006; Н.Н. Белоусов, 2009; И.Н. Гожая, 2012).

Основой современного подхода к лечению воспалительных заболеваний пародонта является комплексность, определяющая участие специалистов различного профиля (Л.М. Цепов, 2008; А.И. Грудянов, 2009; В.А. Мохова, 2010).

На сегодняшний день предложено огромное количество схем и методов лечения воспалительных заболеваний пародонта (Г.И. Ронь, Н.Г. Саркисян, 2008; А.И. Грудянов, 2009; З.М. Гадзацева, 2010; С.И. Гажва с соавт., 2011; З.М. Абаев с соавт., 2012). Достигнуты определённые успехи в хирургическом лечении данных заболеваний с использованием методов направленной регенерации и дентальной имплантации (А.З. Мингазаева с соавт., 2012; Т.Н. Модина, И.С. Маклакова, 2012). Несмотря на это, снижения заболеваемости тканей пародонта не наблюдается (Н.Н. Белоусов, 2009; А.И. Грудянов, О.А. Фролова, 2009; Л.Ю. Орехова, 2009; Э.Э. Ананьева с соавт., 2012).

В число причин сложившейся ситуации, по мнению отечественных исследователей, входят недостатки в организации пародонтологической помощи в целом в РФ и отдельных её регионах: наличие объективных социально-экономических факторов, низкая медицинская грамотность и активность населения (Л.Р. Юсупова, 2007; О.Ю. Любова, 2008; А.И. Грудянов, 2009; Н.Н. Белоусов, 2009; А.В. Алимский, И.С. Селахов, 2012). Кроме этого, отмечается недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей-стоматологов по вопросам пародонтологии, сказывается неудовлетворительная техническая и материальная обеспеченность лечебных учреждений, отсутствуют чёткие критерии оценки эффективности проводимого лечения (И.Р. Ганжа, 2003; Л.М. Цепов, 2006; Н.Н. Белоусов, 2009; А.В. Алимский, 2011; Л.А. Дмитриева, З.Э. Ревазова, 2012).

Важнейшей стратегической задачей сегодняшнего времени, решаемой на уровне приоритетных национальных проектов, является повышение всех сторон качества жизни человека (А.А. Новик, 2004). Поскольку имеющиеся на сегодняшний день методики стоматологического обследования не дают возможности оценить, как повлияет результат лечения на физическое, психо-эмоциональное и социальное благополучие пациента, то использование опросников качества жизни становится все более актуальным (В.В. Смирнягина, 2007; О.С. Гилёва с соавт., 2009; Е.Г. Фабрикант, 2009; К.Г. Гуревич, 2012; W.M. Thomson et al., 2006; O. Gileva et al., 2008; A.C. Arabjo et al., 2010; L. Sischo, H. Broder, 2011). Динамическая оценка качества жизни пациента с воспалительными заболеваниями пародонта позволяет оценить адекватность проводимого лечения и наряду с другими традиционными методами является полноценным показателем его эффективности (В.А. Мохова, 2010; Р.В. Подгорный, 2010; M.T. Joht et al., 2004).

В Удмуртской Республике (УР) проблема качества оказания помощи пародонтологическим больным не решена. Отсутствуют современные данные о распространённости воспалительного заболевания пародонта у населения различных городов и районов Республики, нет сведений о преобладающих факторах риска у лиц разного возраста. Не проводился анализ возможностей получения адекватной пародонтологической помощи на уровне врача-стоматолога общей практики, стоматолога-терапевта и пародонтолога в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разных уровней (квалифицированной, специализированной и высококвалифицированной помощи). Отсутствуют четкие алгоритмы диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта с учётом уровня лечебно-профилактических учреждений, их оснащенности и квалификации специалистов. Проведение экспертизы качества пародонтологической помощи осложняется отсутствием выраженных в цифровых значениях точных критериев, необходимых для объективной оценки качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Цель исследования. Повысить эффективность комплексного лечения, а также качество жизни пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта путём модернизации организации пародонтологической помощи с учётом особенностей эпидемиологии заболеваний и ранговой значимости факторов риска у населения Удмуртской Республики.

Задачи исследования:

1. На основе эпидемиологического исследования оценить распространенность, интенсивность воспалительных заболеваний пародонта и нуждаемость населения Удмуртской Республики в пародонтологической помощи.

2. Установить ранговую значимость и степень влияния общих и местных факторов риска на развитие воспалительных заболеваний пародонта у лиц разного возраста, проживающих в Удмуртской Республике.

3. Изучить стоматологические показатели качества жизни пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, проживающих в Удмуртской Республике.

4. Провести анализ структуры и объёма оказания пародонтологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республики.

5. Исследовать уровень качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в стоматологических учреждениях Удмуртской Республики.

6. Провести хронометражные исследования этапа профессиональной гигиены полости рта для планирования действий врача-стоматолога терапевтического профиля при первичном приёме пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

7. Разработать и внедрить в практику врача-стоматолога алгоритмы диагностики и лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, а также критерии объективной оценки качества этих мероприятий с учётом уровня лечебно-профилактического учреждения и квалификации специалиста.

Научная новизна исследования. Концепция проведённого исследования заключается в повышении качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта с учётом современной организации стоматологической помощи, позволяющая максимально охватить население пародонтологической помощью и провести индивидуально-адаптированное и последовательно-квалифицированное лечение пациентов с учётом формы и тяжести заболевания в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня.

Получены современные данные о распространённости и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта в Удмуртской Республике и проведен анализ факторов риска развития этих заболеваний в зависимости от возрастных особенностей пациентов. Установлено, что неудовлетворительная гигиена полости рта, низкая гигиеническая грамотность населения, курение и нерациональное питание (употребление мучной и мягкой пищи) являются первоочередными факторами риска развития воспалительных заболеваний пародонта в любом возрасте. Среди лиц молодого возраста (15-34 года) в развитии воспалительных заболеваний пародонта важное значение имеют аномалии строения мягких тканей преддверия полости рта и наследственная предрасположенность, а среди взрослого населения (старше 35 лет) - патология прикуса и соматическая отягощенность.

Впервые в ходе комплексного анализа статистических отчётов и медицинских карт пародонтологических больных, оценки результатов анкетирования врачей и пациентов, а также оснащённости стоматологических кабинетов выявлен низкий уровень оказания стоматологической помощи больным с воспалительными заболеваниями пародонта в Удмуртской Республике (при нуждаемости - 70%, объём пародонтологической помощи в среднем составляет 2,2%).

Впервые разработаны подробные алгоритмы диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта с учётом уровня ЛПУ и квалификации специалиста, а также «Карта обследования пациента с заболеваниями пародонта».

Разработана методика и объективные критерии для оценки качества лечения воспалительных заболеваний пародонта, позволившие объективизировать проводимую руководителями ЛПУ экспертную оценку с определением интегрального показателя - уровня качества лечения (УКЛ).

Впервые в Удмуртской Республике на основе опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-RU установлено, что тяжесть воспалительных заболеваний пародонта влияет на физические и психологические составляющие качества жизни, особенно на критерии, характеризующие интенсивность боли и выраженность дискомфорта при приёме пищи. Определены критерии, оценивающие успешность комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта, с позиции качества жизни.

Проведены хронометражные исследования этапа профессиональной гигиены полости рта пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней степени тяжести и рассчитаны нормативы времени снятия зубных отложений в области одного сегмента зубного ряда. Оценена эффективность применения различных (механических и физических) методов снятия зубных отложений и даны рекомендации по планированию и организации первичного приема пациента с воспалительными заболеваниями пародонта.

Доказано, что использование алгоритмов диагностики и лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта специалистами-стоматологами ЛПУ разного уровня повышает эффективность лечения, способствуя существенному улучшению клинических показателей, повышению уровня качества лечения и качества жизни пациентов.

Практическая значимость работы. Проведенное эпидемиологическое обследование взрослого населения Удмуртской Республики дало возможность объективно оценить ситуацию по распространённости и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта в регионе и установить преобладающие факторы риска в развитии данной патологии у лиц молодого возраста и старших возрастных групп населения, что позволяет планировать пародонтологическую, ортопедическую, ортодонтическую помощь, реабилитационные мероприятия и программу стоматологического просвещения в вопросах гигиенического обучения пациентов.

Предложена методика и критерии оценки эффективности комплексного лечения различных нозологических форм воспалительных заболеваний пародонта, позволяющие руководителям ЛПУ объективно оценить: объём и правильность проводимых врачом диагностических и лечебных мероприятий; точность постановки диагноза; соблюдение количества посещений и кратность обследования; сроки проведения поддерживающей терапии и конечный результат лечения.

Разработана и внедрена в практику врача-стоматолога «Карта обследования пациента с заболеваниями пародонта», позволяющая полноценно описать объективные данные, последовательно развернуть диагноз и обосновать выбор методов комплексного лечения пациента.

Впервые для практического здравоохранения разработаны алгоритмы диагностики и лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта с учётом уровня ЛПУ, их оснащенности и квалификации имеющихся в них специалистов. Они оформлены в виде методических указаний и внедрены в практику различных стоматологических учреждений Удмуртской Республики, в результате чего получены данные, доказывающие их эффективность как критериев качества диагностики и лечения пациентов с патологией пародонта.

Определено, что комплексная оценка стоматологического статуса с учётом стоматологического показателя качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОНIP-14-RU расширяет возможности диагностики, прогнозирования результатов и повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта. В результате динамического анализа стоматологических показателей качества жизни доказано, что он может быть использован для мониторинга эффективности различных этапов комплексного лечения и итогового контроля качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Проведённым хронометражным исследованием обосновано время, необходимое на обследование, постановку диагноза, планирование лечебного процесса и проведение профессиональной гигиены полости рта при первичном приёме пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При высокой распространённости воспалительных заболеваний пародонта в Удмуртской Республике первоочередными факторами риска у лиц молодого возраста являются аномалии мягких тканей преддверия полости рта и наследственная предрасположенность, а у взрослого населения - патология прикуса и соматические заболевания.

2. Физические и психологические составляющие качества жизни опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-RU коррелируют с клиническими показателями воспалительных заболеваний пародонта, что позволяет использовать их для оценки эффективности лечения.

3. Дифференцированный подход в лечении воспалительных заболеваний пародонта в лечебно-профилактических учреждениях различных категорий, проводимый с соблюдением алгоритмов, использованием «карт обследования» и критериев уровня качества лечения, позволяет в значительной степени улучшить эффективность комплексного лечения и повысить качество жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации включены в темы лекций и практических занятий при обучении студентов стоматологического факультета и слушателей ФПК на кафедре терапевтической стоматологии и кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, на кафедре стоматологии № 2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Результаты диссертационной работы включены в методические рекомендации, утверждённые Стоматологической Ассоциацией России (г. Москва) для использования в практической деятельности стоматологических медицинских организаций и в системе послевузовского профессионального обучения специалистов стоматологического профиля. Для врачей-стоматологов изданы методические указания и информационное письмо, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Удмуртской Республики.

Результаты настоящего исследования внедрены в лечебную работу врачей-стоматологов муниципальных и частных ЛПУ: БУЗ МЗ ГБ №5 г. Ижевска, МБУЗ «Завьяловская РБ», БУЗ УР «РСП МЗ УР», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Ижевск ОАО РЖД», «Стоматологическая поликлиника ГБОУ ВПО ИГМА», МБЛПУ «Воткинская стоматологическая поликлиника», ООО «ЛадаСтом» и ООО «ВИП Дент» г. Ижевска, ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №7» г. Казани, МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» г. Ростова-на-Дону, стоматологической клинике ООО «Медицинская фирма «Витал ЕВВ» г. Екатеринбурга, ООО «Стоматология Дентика» г. Владимира, стоматологической практики «АКСОН» г. Москвы.

Личный вклад автора. Автором лично проведено планирование исследования, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработана его программа, проведен анализ данных клинических исследований, анкетирования врачей и пациентов, опросников качества жизни. Доля автора в проведении эпидемиологических исследований - 70%, в социологических исследованиях - 80%. Лично автором проведены сбор, анализ и обобщение полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация работы. Основные результаты и положения диссертации доложены: на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Россия, г. Уфа, 2009); на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Россия, г. Ижевск, 2010); на научно-практической конференции ЦФО РФ с международным участием «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения (Россия, г. Тверь, 2011); на Международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в РФ» (Россия, г. Ижевск, 2011); на Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии» (Росссия, г. Пермь, 2011); на Международной научно-практической конференции «Новые достижения Европейской науки» (Болгария, г. София, 2011); на научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения - основа национальной безопасности страны» (Россия, г. Ижевск, 2011); на Международном медицинском конгрессе «Евромедика» (Германия, г. Ганновер, 2011); на Республиканской конференции врачей-стоматологов «Повышение качества лечения в пародонтологии» (Россия, г. Ижевск, 2011); на Международной научно-практической интернет-конференции «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте» (Украина, г. Одесса, 2011); на Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Россия, г. Москва, 2011).

Первичная апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ИГМА в 2012 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 16 - в рекомендованных ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 359 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 6 глав, обсуждение результатов исследования и заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 499 источников (в т. ч. 337 отечественных и 162 зарубежных) и приложения. Работа иллюстрирована 76 рисунками и 73 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект, объем и методы исследования

Для достижения цели и выполнения задач исследования была разработана программа, включающая проведение эпидемиологического, клинического, микробиологического, социологического, социально-гигиенического исследований, оценку качества жизни (КЖ), хронометражные исследования, экспертную оценку и статистические методы (рис. 1-2).

Клиническое обследование состояния полости рта с целью диагностики воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) проведено у 2885 жителей УР.

Для оценки влияния ВЗП на КЖ опрошено 1267 человека и проанализировано 639 «универсальных» опросника КЖ (MOS-SF-36) и 628 - «специальных» опросника КЖ (OHIP-14-RU).

Для изучения объёма пародонтологической помощи, качества диагностики и лечения ВЗП, информированности пациентов о методах и средствах профилактики ВЗП и удовлетворённости качеством лечения, проведено анкетирование 1205 человек и обработаны результаты анкет 149 врачей-стоматологов, 276 пациентов с диагностированными ВЗП и 780 пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в ЛПУ УР.

Проанализированы сводные ведомости учёта работы врачей-стоматологов муниципальных ЛПУ 25 районов и 4-х городов УР за 5 лет (2004-2008). Проведён анализ 800 «Медицинских карт стоматологического больного» и 292-х отчетных форм № 39-2/у-88 врачей-стоматологов УР. Исследованием охвачено 74 стоматологических ЛПУ УР разных форм собственности. Из них в 58 - изучена оснащенность инструментами и средствами для профилактики и лечения ВЗП, в 11 - проведены хронометражные исследования этапа профессиональной гигиены полости рта, в 5 - проведена экспертная оценка УКЛ пародонтологических больных.

Комплексное лечение получили 370 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) разной степени в различных ЛПУ УР, результаты которого проанализированы.

Объём выборки для проведения клинико-эпидемиологического обследования определялся согласно рекомендациям ВОЗ (1997). Использован разведочный метод оценки стоматологического здоровья населения, признанный ВОЗ как наиболее экономичный и эффективный (D. Barmes, 1993). Обследованием были охвачены ключевые возрастные группы мужского и женского населения, в количестве не менее 40-50 человек каждой возрастной группы, проживающие в городах УР и самом крупном из сельских районов Республики - Увинском. Размер обследуемых групп определялся плотностью населения в исследуемых городах (табл. 1).

Рис. 1. Программа исследования

Рис. 2. Объекты исследования

Таблица 1

Распределение обследованных респондентов по группам в разных населённых пунктах Удмуртской Республики

Группы

(возраст)

Город, чел.

Ижевск

Глазов

Сарапул

Воткинск

Можга

Ува

Всего

Первая

(15 лет)

134

46

50

50

50

46

376

Вторая

(35-44 года)

124

46

50

53

52

70

395

Третья

(?65 лет)

95

50

50

50

-

47

292

Всего

353

142

150

153

102

163

1063

Для изучения распространённости ВЗП использованы два индекса: коммунальный пародонтальный индекс (СРI), рекомендованный ВОЗ для эпидемиологических групповых исследований, и индекс КПИ (П.А. Леус, 1989). Это позволило нам получить более детальные сведения и определить количество пародонтологических больных в УР, оценить степень тяжести ВЗП и выявить процент лиц, входящих в группу риска развития данной патологии.

Для проведения социально-гигиенического исследования и выявления факторов риска нами была разработана специальная карта-анкета, включающая наряду с общими данными (Ф.И.О., возраст, пол, место жительства, профессия), вопросы о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, наличии заболеваний пародонта у родителей, особенностях питания, вредных привычках, профессиональных вредностях, регулярности чистки зубов, информированности о методах и средствах гигиены полости рта, а также данные о состоянии зубов и тканей пародонта.

Клиническое обследование проводилось с целью постановки развёрнутого диагноза с указанием нозологии, определяющей состояние тканей пародонта у пациента, распространенности процесса, степени его тяжести, а также формы течения и стадии процесса. Кроме этого, указывались осложнения основного заболевания, анатомо-функциональные особенности пародонта больного (как врожденные, так и приобретенные, в том числе и ятрогенные), имеющие этиологическое и патогенетическое значение, а также состояние гигиены полости рта и наличие сопутствующей стоматологической и соматической патологии. При формулировке основного диагноза использовалась классификация, принятая секцией пародонтологов Российской академии стоматологии в 2001 году, а при постановке развёрнутого диагноза руководствовались рекомендациями профессора А.И. Грудянова (2004). Результаты исследования регистрировались в карте стоматологического обследования пациента.

Обследование пациентов проводилось по классической схеме и включало сбор анамнеза, внешний осмотр и осмотр полости рта. При обследовании выявляли: аномалии положения зубов и прикуса по классификации Л.С. Персина (1989); наличие преждевременных окклюзионных контактов по методу Jankelson (1995), величину преддверия полости рта, выраженность и место прикрепления уздечек и слизистых тяжей по классификации Г.Ю. Пакалнс (1969), подвижность зубов по классификации Миллера (Р.D. Мiller) в модификации Флезара (T.S. Fleszar, 1980), индекс гингивита РМА (С. Parma, 1960). Определяли глубину пародонтального кармана (ПК), степень рецессии десны по Миллеру и уровень потери пародонтального прикрепления. Для наиболее полной картины состояния костной ткани альвеолярного отростка и тела челюстей проводили ортопантомографию и панорамную рентгенографию. Кроме этого, у обследуемых пациентов оценивали состояние гигиены полости рта по индексам: РНР (Podshadley, Haley, 1968), ГИ (Ю.А. Федорова, В.В. Володкиной, 1971), упрощённому индексу зубного налёта на апроксимальных поверхностях АРI (Lange, 1999).

Для изучения частоты выявления пародонтопатогенных микроорганизмов при разных формах ВЗП (агрессивный пародонтит и хронический генерализованный пародонтит) проводили микробиологическое исследование с помощью ПЦР по методике В.Н. Царёва (2005).

С целью планирования первичного приёма пациентов с ВЗП проводили хронометражные исследования этапа профессиональной гигиены полости рта на основании приказа МЗ РФ №408 от 15.11.2001.

Для проведения экспертной оценки качества пародонтологической помощи на основании приказа МЗ УР от 26.07.2004 № 272/108 «О совершенствовании системы контроля качества медицинской помощи населению УР», была разработана «Карта оценки качества лечения больных с ВЗП», в которой путём внесения дополнений и уточнений в градацию параметров оценки этапов диагностики и лечения ВЗП, адаптированы показатели УКЛ для оценки качества лечения пародонтологических больных.

Согласно региональным медицинским стандартам (утверждённым приказом МЗ УР № 416 от 16.08.2010), были разработаны алгоритмы диагностики и лечения пациентов с ВЗП, рассчитанные на ЛПУ разного уровня и имеющихся в них специалистов, и составлена «Карта обследования пациента с заболеваниями пародонта».

Разработанная документация (алгоритмы диагностики и лечения, «Карта обследования» и «Карта оценки качества лечения ВЗП») внедрена в пяти муниципальных ЛПУ УР разного уровня и, с помощью разработанных критериев УКЛ, по анализу медицинских карт пролеченных пациентов с ВЗП, оценена эффективность её внедрения.

Оценку влияния ВЗП на КЖ пациентов, проживающих на территории УР, проводили с помощью двух инструментов: универсального, валидированного Международным центром исследований КЖ г. Санкт-Петербурга, русскоязычного аналога опросника МОS-SF-36 (Mediral Outcomes Stady-Short Form) и русскоязычной версии специального опросника КЖ «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОНIP-14-RU.

Анализ параметров опросника МОS-SF-36 проводился с учётом возраста, пола, социально-экономического статуса и образовательного уровня пациентов, а расчёт показателей КЖ - согласно инструкции, подготовленной компанией «Эвиденс-клинико-фармакологические исследования».

Для исследования показателей КЖ по специальному опроснику «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-RU предварительно была проведена его валидация, применительно к группе пациентов с ХГП разной степени - жителям УР, которая, согласно рекомендациям А.А. Новика (2004) включала оценку воспроизводимости и надёжности опросника - методом «тест-ретест» анализа (на 23-х пациентах, входящих в общую выборку); конструктивной валидности - методом «известных групп» (на 258 пациентах) и чувствительности опросника (на 182 пациентах, прошедших курс лечения ХГП в стоматологических учреждениях УР).

Пошкаловые и интегральные показатели КЖ «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОНIP-14-RU анализировали в зависимости от степени тяжести ХГП и социальных характеристик респондентов. Для оценки взаимосвязи клинических показателей (характеризующих тяжесть ХГП) и показателей КЖ, а также влияние социальных характеристик на КЖ, нами был проведён корреляционный анализ.

Для сравнительной оценки эффективности комплексного лечения ХГП анализировали достоверность различий между внутригрупповыми показателями OHIP-14-RU до и после лечения у 370 пациентов. Кроме этого, статистически определяли величину эффекта комплексного лечения по Cohen (1977): выраженного (ДOHIP-14-RU >0,8 баллов), умеренного (0,2< ДOHIP-14-RU<0,8 баллов) или малозначительного (ДOHIP-14-RU<0,2 балла).

При статистической обработке полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики с вычислением относительных и средних величин, определением достоверности полученных результатов и корреляционный анализ. Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с помощью электронных таблиц Miсrosoft Excel 2007. Для определения достоверности результатов исследования применяли параметрический критерий Стьюдента и непараметрические критерии Уайта и Вилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки степени риска возникновения ВЗП у лиц разного возраста, нами был произведен расчет относительного риска (ОР) по методике, описанной В.П. Стоногиной (1980). Наличие связи определялось по коэффициенту корреляции r и критерию чІ, а для определения силы связи использовали коэффициент ассоциации для четырехпольных таблиц (Л.С. Каминский, 1964).

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка результатов эпидемиологического исследования и факторов риска развития воспалительных заболеваний пародонта у жителей Удмуртской Республики

Проведённое эпидемиологическое обследование показало, что распространённость ВЗП находится на высоком уровне и колеблется от 65 до 86% в разных населённых пунктах УР. Причём, начальные признаки ВЗП выявляются уже в молодом возрасте. Так, у 15-летних подростков признаки заболевания тканей пародонта по индексу СРI регистрируются в разных городах УР от 15,7 (г. Ижевск) до 34,0% (г. Воткинск). Причём, в данной возрастной группе, из выявленных признаков, преобладают начальные - в виде кровоточивости дёсен (59,26%) и зубного камня (33,33%), которые регистрируются в среднем в 0,92 и 0,59 секстантах зубного ряда.

У взрослого населения признаки ВЗП в разных городах УР встречаются в 74-100% случаев, из которых ПК определяются у 34,44% в среднем в 0,8 секстантах зубного ряда, кровоточивость дёсен - у 24,5% в 1,5 секстантах, а зубной камень - у 41,05% в 1,05 секстантах. В данном возрасте количество здоровых секстантов сокращается до 2,2, и появляются секстанты, исключённые из-за отсутствия зубов (0,5).

В группе пожилых людей (старше 64-х лет) распространённость признаков поражения тканей пародонта в г. Ижевске увеличивается до 87%, а в других населённых пунктах УР приближается к 100%. Причём, из выявленных признаков ВЗП, ПК разной глубины регистрируются уже у 80,94% и поражают 1,2 секстанта зубного ряда. В данном возрасте увеличивается количество секстантов, исключённых вследствие отсутствия зубов, до 2,77.

Определение КПИ у обследованных пациентов позволило дифференцировать ВЗП по степени тяжести и определить лиц, входящих в группу риска развития данной патологии.

В молодом возрасте (15 лет) по КПИ риск развития ВЗП выявлен у 7,70% обследованных пациентов, а у 13,83% уже диагностированы ВЗП различной степени тяжести. У молодых людей ВЗП преимущественно имеют лёгкое течение (84,62%), а количество лиц со средней степенью заболевания составляет 15,38%.

У населения Республики в возрасте 35-44 лет развившиеся формы ВЗП регистрируются уже у 72,15%, а у 20,0% наблюдается риск заболевания. Причём, в данном возрасте, средняя степень заболевания пародонта регистрируется у каждого второго пациента с ВЗП (51,93%), а тяжёлая встречается в 5,61% случаев.

В возрасте 65 лет и старше ВЗП диагностируются у 89,7% обследуемых пациентов, в основном уже в средней и тяжёлой степени (60,54 и 21,10%), у 5,8% наблюдается риск развития данной патологии, а здоровый пародонт регистрируется лишь у 4,5%.

Полученные данные показали, что наиболее неблагоприятная ситуация по распространённости заболеваний пародонта наблюдается в г. Воткинске (86,2%) и п. Ува (83,5%), а также в г. Сарапуле (76,0%) и г. Глазове (72,0%).

Следует отметить, что более высокая интенсивность ВЗП выявлена в г. Глазове - средние значения КПИ колеблются от 0,30 (15 лет) до 3,04 (?65 лет) и г. Сарапуле (0,22-2,83, соответственно). В г. Ижевске показатели распространённости ВЗП были существенно ниже (р<0,05), чем в других городах Республики, и составили 65,13% при интенсивности ВЗП у лиц молодого возраста 0,12 против 0,22-0,38 в других городах УР (p<0,05).

Анализ нуждаемости в лечении заболеваний пародонта по индексу СPITN (ВОЗ) показал, что процент лиц, нуждающихся в пародонтологической помощи в среднем по УР составляет 68,05±1,43% и соответственно возрастным группам увеличивается с 21,54±2,12% (15 лет) до 95,53±1,21% (65 лет и старше). В молодом возрасте 92,60% пациентам с ВЗП необходима профессиональная гигиена полости рта, тогда как в комплексном лечении заболеваний пародонта нуждаются лишь 7,4%. С возрастом увеличивается количество лиц, нуждающихся в комплексном лечении ВЗП, в 35-44 года - до 34,4%, а старше 65 лет - до 77,3%.

Учитывая, что в разном возрасте преобладают различные формы ВЗП, задачей дальнейшего исследования было изучить частоту встречаемости факторов риска и их значимость в развитии ранних форм ВЗП у лиц молодого возраста и провести анализ преобладающих факторов в развитии поздних форм ВЗП у лиц старших возрастных групп.

Результаты исследований факторов риска выявили, что у лиц молодого возраста с ВЗП в 1,6 раза чаще, чем в группе сравнения, выявляются хронические соматические заболевания (р<0,01). Преобладающей соматической патологией в этом возрасте являются заболевания желудочно-кишечного тракта (p<0,01). Лица молодого возраста в 2,5-2,6 раза чаще болеют простудными заболеваниями (р<0,001), у большинства из них имеет место наследственная отягощенность по заболеваниям пародонта (p<0,001). Установлено, что среди пациентов с диагностированными ВЗП достоверно больше курящих (р<0,001) и употребляющих мучную пищу (р<0,001), чем среди лиц, не имеющих патологии пародонта (рис. 3).

Рис. 3. Частота встречаемости общих факторов риска у лиц молодого возраста в группах сравнения (%)

Сравнительный анализ значимости местных факторов риска в развитии ВЗП (рис. 4) у лиц молодого возраста показал, что наиболее выраженными факторами являются: мелкое преддверие полости рта, аномалии прикрепления уздечек и тяжей слизистой (р<0,001), патологический прикус (р<0,001), аномалии положения зубов и супраконтакты.

Рис. 4. Частота встречаемости местных факторов риска у лиц молодого возраста в группах сравнения (%)

У лиц старшей возрастной группы с ВЗП анализ общих факторов риска продемонстрировал достоверную разницу в частоте встречаемости различной соматической патологии (р<0,001), заболеваемости ОРВИ (p<0,001), длительного стажа курения (p<0,05) и работы в условиях профессиональной вредности (p<0,05) по сравнению с лицами, не имеющими патологии пародонта (рис. 5).

Рис. 5. Частота встречаемости общих факторов риска у лиц в возрасте 35 лет и старше в группах сравнения (%)

Анализ местных факторов у лиц в возрасте 35 лет и старше показал, что у пациентов с ВЗП в 3 раза чаще встречается патология прикуса (р<0,001), в 1,5-1,9 раза больше выявлено лиц с супраконтактами и аномалиями положения зубов (р<0,001) и в 1,8 раза чаще отсутствуют межзубные контакты (р<0,001) по сравнению с лицами, не имеющими патологии тканей пародонта (рис. 6).

Рис. 6. Частота встречаемости местных факторов риска у лиц в возрасте 35 лет и старше в группах сравнения (%)

Известно, что основным фактором, запускающим воспалительный процесс в тканях пародонта, является неудовлетворительная гигиена полости рта и патогенная микрофлора пародонтальных карманов.

Проведённый анализ гигиенического состояния полости рта у обследуемых жителей УР, с применением различных гигиенических индексов, направленных на индикацию зубного налёта (РНР и ГИ) и дающих информацию о качестве гигиенического ухода за полостью рта (АPI), показал, что у пациентов с ВЗП показатели гигиены полости рта по всем определяемым гигиеническим индексам существенно хуже по сравнению с лицами, не имеющими патологии пародонта (АPI=42,55±0,30% против 39,16±0,74%, р<0,001; ГИ=2,09±0,02 балла против 1,71±0,02 балла, р<0,001; РHP=2,05±0,03 балла против 1,84±0,02 балла, р<0,001). Между показателями индексов гигиены полости рта и КПИ выявлены положительные корреляционные связи, преимущественно средней силы (с API - 0,63, с РНР - 0,57 и с ГИ - 0,53, р<0,001). Существенная связь фактора неудовлетворительной гигиены полости рта с развитием ВЗП наблюдалась у пациентов всех возрастных групп (от 0,75 до 0,82 баллов).

Согласно современным представлениям, развитие пародонтита связывают с появлением специфической поддесневой микрофлоры. Однако в результате проведённого микробиологического обследования существенного различия в частоте выявления пародонтопатогенов среди пациентов разного возраста, страдающих агрессивной формой пародонтита (АФП) и хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП), установлено не было (р>0,05). Причём, по мере утяжеления пародонтита, независимо от его формы, т. е. АФП или ХГП, частота выделения Prevotella intermedia уменьшалась, а Porphyromonas gingivalis и Treponema denticola увеличивалась. При этом частота выделения Actinobacillus actinomycetemcomitans и Bacteroides forsythus не имели определённой направленности. Таким образом, проведённое исследование не позволило однозначно связать нозологическую форму заболевания пародонта с видом пародонтопатогенных микроорганизмов, что согласуется с данными И.В. Безруковой (2004), А.И. Грудянова (2011) и др.

Одной из самых главных задач врача-стоматолога при приёме пациентов с ВЗП является привитие навыков и мотивация к рациональной гигиене полости рта, без решения которой эффективное дальнейшее лечение заболевания становится проблематичным. Проведённое анкетирование показало, что только 12,7% пациентов с ВЗП узнали о правилах чистки зубов от стоматолога.

Известно, что при первичном посещении пациента с ВЗП врачу-стоматологу необходимо провести общий объём манипуляций (опрос, осмотр, заполнение зубной формулы), специфическое обследование (индексную оценку состояния тканей пародонта и гигиены полости рта), сформулировать предварительный диагноз, определить план дальнейшего обследования и провести профессиональную гигиену.

Профессиональная гигиена полости рта является обязательным мероприятием в комплексном лечении ВЗП и от качества её проведения зависит эффективность всего лечения. Алгоритм её проведения включает: удаление зубных отложений, коррекцию нависающих пломб, полирование поверхностей зубов и корней, обучение правилам ухода за полостью рта, демонстрацию чистки зубов, рекомендации по выбору средств гигиены и обязательный контроль эффективности.

Согласно В.И. Самодину (1997), первичное стоматологическое обследование амбулаторного больного (сбор анамнеза, обследование, планирование диагностической программы и пр.) должно составлять 15 минут. Время на проведение профессиональной гигиены должно складываться: из проведения осмотра полости рта и определения гигиенического индекса (10 минут), обучения правилам гигиены полости рта (10 минут), удаления зубного камня в области всех зубов: ручным методом (20 минут), ультразвуковым (15 минут), проведения контроля гигиены полости рта (10 минут) и флюоризации зубов (10 минут). Всего врачу потребуется 1час 15 минут, что соответствует 3,5 УЕТ.

Если исходить из трудозатрат, согласно классификатору основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий (2001), общее значение УЕТ на проведение профессиональной гигиены будет складываться из определения гигиенического индекса (0,5 УЕТ); обучения гигиене полости рта (0,5 УЕТ); удаления зубного камня (14 УЕТ: с одного зуба - 0,5 УЕТ, при расчёте на 28 зубов - 14 УЕТ); нанесения фторсодержащих препаратов (в области 1-4 зубов - 0,25 УЕТ, при расчёте на 28 зубов - 1,75 УЕТ); контроля индекса гигиены (0,5 УЕТ). В сумме профессиональная гигиена будет определяться в 17,25 УЕТ, на что потребуется (1 УЕТ условно равна 20 минутам) 6 часов 25 минут.

Известно, что в муниципальных поликлиниках приём одного пациента ограничен 20-30 минутами, а в частных - 60 минутами. Поэтому в первое посещение при выполнении профессиональной гигиены полости рта врачи, как правило, ограничиваются одним сегментом, чаще всего проводя снятие зубных отложений в области передней группы зубов нижней челюсти.

Учитывая нормативные документы, современный уровень стоматологии и существующие условия в практике, нами проведено исследование, задачей которого было - определить временной интервал приёма первичного больного с заболеваниями пародонта с включением профессиональной гигиены в одном сегменте зубного ряда, затрачиваемый врачами терапевтического профиля в учреждениях различного уровня при соблюдении принятого алгоритма и получении ожидаемого контролируемого результата.

Результаты проведённых хронометражных наблюдений показали, что для проведения этапа профессиональной гигиены полости рта у первичного пациента в области одного сегмента, используя алгоритм, врачу-стоматологу терапевтического профиля необходимо затратить около 40 минут (38 мин 52 с), что соответствует 2 УЕТ (подготовительный этап - 3 мин 50 с, обучающий - 7 мин 40 с, удаление зубных отложений - 24 мин 45 с и фторпрофилактика - 2 мин 37 с). Причём установлено, что применение алгоритма профессиональной гигиены позволяет добиться одинакового клинического результата при использовании любого метода снятия зубных отложений.

Учитывая, что первичный осмотр пациента со сбором анамнеза и заполнением медицинской карты занимает 15-20 минут (Ю.Г. Тарасова с соавт., 2009), то реального времени на проведение всех этапов профессиональной гигиены, а также мотивацию и подбор средств ухода за зубами и полостью рта врачам не хватает.

Это подтверждает анализ отчетной документации врачей-стоматологов муниципальных ЛПУ УР и данные анкетирования пациентов с ВЗП, которые выявили, что уровень профилактической и санитарно-просветительной работы крайне низкий. Так, по нашим данным, за 2009 год стоматологами-терапевтами были обучены гигиене полости рта только 29,14% пациентов, из числа первичнообратившихся, а врачи-пародонтологи обучили гигиене полости рта только 5,39%.

Считаем, что профессиональная гигиена полости рта должна быть главенствующим мероприятием в работе врача-стоматолога терапевтического профиля, как один из основных методов лечения ВЗП и как профилактическое составляющее различной стоматологической помощи.

Оценка влияния воспалительных заболеваний пародонта на качество жизни пациентов

В результате, проведённых, по «универсальному» опроснику КЖ МОS SF-36 исследований выяснилось, что ХГП оказывает влияние на общее здоровье человека и снижает его КЖ. Причём, снижение КЖ у лиц с патологией пародонта более тесно связано с изменениями эмоционально-психологических аспектов жизни человека и в меньшей степени влияет на его физические компоненты.

Так, результаты сравнительного анализа параметров КЖ больных ХГП и группы популяционного контроля показали, что все показатели в основной группе были ниже, чем в группе сравнения (рис. 7). Наибольшие различия в значениях наблюдались по следующим шкалам: интенсивность боли (BР) - на 29,18% (p<0,001), психическое здоровье (МН) - на 17,95% (p<0,001), социальное функционирование (SF) - на 13,22% (p<0,001) и эмоциональное функционирование (RE) - на 11,35% (р<0,001).

Рис. 7. Уровень качества жизни обследуемых пациентов по опроснику МОS-SF-36 (баллы)

Статистически значимое ухудшение показателей КЖ по большинству шкал опросника MOS SF-36 наблюдалось у больных ХГП, имеющих «средние» и «высокие» доходы, служащих и лиц с высшим образованием (р<0,05) по сравнению с рабочими, лицами с «низкими» доходами и средним образованием. Это свидетельствует о том, что у этих респондентов ХГП в большей степени вызывает тревогу и депрессию, ограничивая выполнение повседневной работы, плохое эмоциональное состояние, быстрое утомление и упадок сил. У женщин показатели КЖ оказались достоверно ниже, чем у мужчин (р<0,01), особенно по шкалам: психическое здоровье (MH) на 21,6%; жизненная активность (VT) на 15,3% и социальное функционирование (SF) на 14,35%. Полученные нами данные согласуются с результатами популяционных исследований КЖ населения России (В.Н. Амиржанова, 2008).

Вместе с тем опросник MOS SF-36 не позволяет учесть влияние всех клинических аспектов ВЗП на стоматологические составляющие КЖ пациентов, а также вычленить вклад конкретных клинических особенностей в ухудшении отдельных показателей КЖ.

С учётом этого, для оценки влияния ВЗП на стоматологические параметры КЖ нами применен один из наиболее полных и многопрофильных инструментов измерения степени влияния стоматологического статуса на КЖ - опросник «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОHIP-14-RU, русскоязычная версия которого валидирована В.В. Смирнягиной и соавт. в 2007 году применительно к пациентам с ХГП.

Предварительно полученные результаты исследования надёжности, валидности и чувствительности опросника OHIP-14-RU доказали возможность его использования для оценки стоматологических параметров КЖ у пациентов с ХГП, проживающих в УР.

Согласно данным А.А. Новика (2004) валидность, применяемая для оценки КЖ теста, определяется только методом корреляционного анализа. Учитывая это, задачей нашего исследования явилось - оценить методом корреляционного анализа влияние ХГП на КЖ пациентов, в зависимости от степени тяжести заболевания, социальных характеристик респондентов и установить клинические показатели, оказывающие наибольшее влияние на КЖ пациентов с данной патологией.

В результате проведённого исследования было выявлено, что на стоматологические параметры КЖ пациентов влияет степень тяжести ХГП. Так, между степенью тяжести ХГП и величиной индекса OHIP-14-RU установлена положительная корреляционная зависимость, преимущественно средней силы (OHIP-14-RU=0,46). Наибольшая сила связи КЖ со степенью тяжести ХГП выявлена по шкалам «Ограничение функции» (0,42) и «Физический дискомфорт» (0,35).

Проведённый анализ не выявил существенной корреляционной связи между показателями КЖ ОНIP-14-RU и социальными характеристиками обследованных респондентов. Так, критерии корреляции показателей КЖ «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-RU с возрастом, полом, образованием, уровнем доходов, семейным и социальным положением были очень низкими и колебались от 0,007 до 0,25 баллов, тем самым доказав, что у лиц с ХГП снижение стоматологических показателей КЖ происходит независимо от социальных характеристик пациентов.

Результаты, проведённого корреляционного анализа между КЖ OHIP-14-RU и клиническими параметрами, характеризующими тяжесть ХГП, выявили положительные коэффициенты корреляции, преимущественно средней силы. Наиболее существенная корреляционная связь КЖ установлена со степенью подвижности зубов (0,70, p<0,001), величиной гигиенического индекса (0,69, р<0,001), степенью кровоточивости десны (0,64, р<0,001) и индексом РМА (0,57, р<0,001). В меньшей степени на КЖ оказывает влияние глубина ПК (0,51, р<0,001) и степень рецессии десны (0,35, р<0,001).

Проведённый анализ показал, что между большинством проанализированных клинических показателей и шкалой опросника OHIP-14-RU «Физический дискомфорт» выявлены максимальные критерии корреляции (в среднем 0,53). Вопросы, составляющие данную шкалу, позволяют пациенту интерпретировать собственные ощущения боли, дискомфорта и затруднения при приёме пищи.

Поскольку показатели КЖ по OHIP-14-RU оказались достаточно хорошо коррелирующими с основными клиническими индексами, характеризующими тяжесть ХГП, то возникла возможность их использования в качестве критерия качества лечения при анкетировании пациентов с ХГП (приказ ФФОМС от 29.05.2009 №118).

Организация помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта в ЛПУ Удмуртской Республики

На сегодняшний день в УР специализированная помощь пародонтологическим больным в основном сосредоточена в муниципальных стоматологических поликлиниках г. Ижевска. Из 28 ставок врачей-пародонтологов, выделенных для организации помощи больным с ВЗП в УР, 22 врача ведут приём в г. Ижевске. Кроме этого, детская пародонтологическая помощь, включающая трёх врачей-пародонтологов, также оказывается только в г. Ижевске. Этим, по-видимому, и можно объяснить меньшие показатели распространённости и интенсивности ВЗП среди населения г. Ижевска.

В ходе исследования мы попытались понять, какой категорией врачей в УР проводится лечение пародонтологических больных, в каком объёме им оказывается помощь, какие недостатки в обследовании, диагностике и лечении пациентов с ВЗП допускают врачи-стоматологи и как оценивают пациенты доступность и качество оказания пародонтологической помощи в регионе.

...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены