Клинико-лабораторные показатели и эндотелиальная дисфункция при заболеваниях печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-лабораторные показатели и эндотелиальная дисфункция

14.01.04 - внутренние болезни

Щёкотова Алевтина Павловна

Пермь 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

Туев Александр Васильевич заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России

Официальные оппоненты:

Драпкина Оксана Михайловна доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением кардиологии клиники пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Максимов Николай Иванович доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Хлынова Ольга Витальевна доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Защита состоится «___9___»_октября_2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические заболевания печени, ассоциированные с гепатотропными вирусами, являются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. Широкая распространенность патологии печени (от 3 до 15 на 1 000 обследованных), неуклонный рост заболеваемости, инвалидности и смертности обусловливают актуальность данной проблемы (Хазанов А.И., 2003., Berkes J., Cofler S. J., 2005). В индустриально развитых странах вирус гепатита С является причиной развития у 70% больных хронических гепатитов (ХГ), доля больных на стадии цирроза печени (ЦП) - от 20 до 40%, смертность от него достигает 70% через 5 лет после установления диагноза (Benvegnu L., 2004, Chevaliez S., 2007). Предполагается, что к 2020 г. число инфицированных вирусом гепатита С в мире удвоится (Armstrong G. L., 2002). В связи с этим более глубокое изучение механизмов патогенеза заболеваний печени необходимо для выяснения точек приложения рациональной терапии и увеличения продолжительности жизни больных, снижения количества осложнений, профилактики прогрессирования ХГ в ЦП и формирования гепатоцеллюлярной карциномы. Частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) в России достигает 20%. Известно этиологическое значение хронических диффузных заболеваний печени в развитии ЖКБ, которая, в свою очередь, способствует развитию ХГ и даже ЦП (Мараховский Ю. Х., 2003, Silva M.A., 2005).

В патогенезе хронических вирусных гепатитов и прогрессировании их в ЦП большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки печеночных синусоидов и эндотелиальной дисфункцией (ЭД) (Liu F., 2001). В результате повреждения эндотелия синусоидов возникает дисбаланс продукции вазоактивных цитокинов, увеличивается выработка коллагена, происходит изменение фенестрированности синусоидов. Коллагенизация пространства Диссе и нарастание внутрипеченочного сосудистого сопротивления приводят к значительным нарушениям печеночного кровообращения, развитию ишемии и некроза печеночной ткани с последующим фиброзированием печени. Процессы ангиогенеза в печени также тесно связаны с функциональной состоятельностью эндотелия [Звягинцева Т.Д., 2005; Montesinos M.C., 2004, Wynn А.; 2008].

Актуальными являются разработка и внедрение в клиническую практику адекватных методов оценки функционального состояния эндотелия и способов коррекции эндотелиальных нарушений [Andersson T. I., 1999]. Так как в широком смысле ЭД может быть определена как неадекватное образование в эндотелии разных биологически активных веществ, то важным методом оценки наличия и степени выраженности эндотелиальных нарушений является определение в крови этих веществ [Meigs J.B., 2004; Звягинцева Т.Д., 2005]. При повреждении эндотелия увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) выявляется при многих патологических состояниях [Петрищев Н.Н., 2001, Thomas H., 2005].

Активная молекула ОА вырабатывается гепатоцитами и клетками ретикулоэндотелиальной системы печени (Лазебник Л.Б., 2005). Исследование ОА в крови при острых процессах в печени выявило активизацию его выработки; при хронических заболеваниях печени, особенно при ЦП, возникает угнетение процессов биосинтеза ОА, вследствие чего нарушается баланс между вазоконстрикторами и вазодилятаторами [Hernandez-Gea V., 2011; Hon W.M., 2002]. Однако на сегодняшний день остается противоречивость трактовки значения данного мессенджера в патогенезе заболеваний печени.

Антагонистом ОА по влиянию на тонус сосудов является эндотелин-1 (Эт-1), который вносит вклад в развитие портальной гипертензии и стимуляции фиброза печени [Звягинцева Т.Д., 2005. Liu F., Li J.X., Li C.M., Leng X.S., 2001]. Многочисленными исследованиями установлено закономерное нарастание при поражении эндотелия активности фактора Виллебранда (ФВ) в плазме крови при значительных сосудистых поражениях, что является фактором риска тромбозов [Долгов В.В., 2005; Bazo J.G., 2004].

Вырабатываемый эндотелием васкулоэндотелиальный фактор роста (ВЭФР) служит активатором неоангиогенеза и участвует в патогенезе цирроза печени [Wynn А., 2008]. Поражение эндотелия может быть фактором патогенеза и при ЖКБ [Silva M.A., 2005]. Универсальность метаболических нарушений гепатогенного происхождения предусматривает системность травматизации эндотелиальной выстилки в целом в организме [Петрищев Н.Н., 2003].

В связи с этим важно изучить особенности клинических проявлений, оценить наличие и степень выраженности ЭД у больных хроническим гепатитом, ЦП и ЖКБ, выяснить патогенетическое и прогностическое значение поражения эндотелия и возможность коррекции эндотелиальных нарушений при заболеваниях печени. Указанные предпосылки определили направление данного исследования.

Цель исследования

Оценить клинико-лабораторные показатели и функциональное состояние эндотелия, охарактеризовать клинико-патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение эндотелиальной дисфункции при хроническом гепатите, циррозе печени и желчнокаменной болезни, а также возможности маркеров состояния эндотелия для оценки эффективности терапии.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинико-лабораторные показатели и состояние эндотелия при хроническом гепатите, циррозе печени и желчнокаменной болезни.

2. Определить зависимость степени выраженности эндотелиальных нарушений от тяжести поражения печени при гепатобилиарной патологии.

3. Оценить взаимосвязь поражения эндотелия и клинико-лабораторных характеристик хронического вирусного гепатита, цирроза печени и желчнокаменной болезни.

4. Определить место маркеров эндотелиальной дисфункции в оценке нарушения функций печени и процессов фиброзирования при заболеваниях печени.

5. Разработать диагностические алгоритмы для оценки степени эндотелиальной дисфункции при хроническом гепатите и циррозе печени.

6. Выявить возможности оценки эндотелиальной дисфункции для мониторирования эффективности лечения при заболеваниях печени.

Научная новизна исследования

Новизна исследования определяется комплексной характеристикой на клиническом и патогенетическом уровнях поражения эндотелия при заболеваниях печени, изучением возможностей диагностического и прогностического значения оценки маркеров состояния эндотелия.

Сформулирована концепция влияния сочетания регионарного и системного поражения эндотелия на прогрессирование поражения печени при ХГ, ЦП и ЖКБ. ЭД облигатно возникает при заболеваниях печени, занимая центральное место в прогрессировании печеночного континуума. ЭД развивается при воздействии повреждающих синусоиды и гепатоциты факторов к дисфункции систем печеночного метаболизма и к прогрессированию гепатофиброза. Выраженность ЭД маркирует степень поражения гепатоцитов и развития фиброза, что определяет применимость маркеров состояния эндотелия в качестве диагностических и дифференциально-диагностических тестов. Результативность противовирусной терапии при ХГ ассоциирована с коррекцией эндотелиальных нарушений.

В рамках концепции:

1. Впервые в комплексе изучено функциональное состояние эндотелия при заболеваниях печени, установлено, что при ЖКБ, ХГ и ЦП имеются признаки повреждения и дисфункции эндотелия. Оценена зависимость степени выраженности эндотелиальных нарушений от тяжести поражения печени.

2. Впервые определена чувствительность и специфичность лабораторных тестов оценки функционального состояния эндотелия у больных с заболеваниями печени для дифференциации степени выраженности эндотелиальных нарушений при ХГ, ЦП и ЖКБ.

3. Уточнена взаимосвязь параметров поражения эндотелия с различными звеньями патогенеза при хронических диффузных заболеваниях печени и ЖКБ (клинико-биохимическими синдромами, маркерами фиброза, неспецифической иммунной реактивности, психовегетативным статусом). Уточнена взаимосвязь маркеров ЭД с уровнем вирусной нагрузки при вирусном гепатите С и полиморфизмом гена эндотелиальной синтазы оксида азота (NOS3) у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени.

4. Проведена оценка ЭД как мишени для терапевтического воздействия при заболеваниях печени. Установлено, что использование у больных хроническим гепатитом С комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином сопровождается значительным уменьшением эндотелиальных нарушений. Симптоматическое лечение при ЦП приводит к некоторому улучшению состояния эндотелия. Оперативное лечение ЖКБ сопровождается ухудшением в послеоперационном периоде функции эндотелия.

Практическая ценность работы

Наряду с основными параметрами у больных при заболеваниях печени необходимо контролировать маркеры ЭД, имеющие значение в патогенезе ХГ, ЦП и ЖКБ.

Предложен комплекс методов оценки функционального состояния эндотелия при патологии печени и определения степени выраженности эндотелиальных нарушений при ХГ, ЦП и ЖКБ. Выявленные изменения показателей функционального состояния эндотелия, значимость ЭД в патогенезе, а также высокие операционные характеристики методов оценки функционального состояния эндотелия позволили обосновать возможность их включения в программу обследования и мониторинга больных ХГ, ЦП и ЖКБ.

Разработан алгоритм для дифференциальной диагностики ХГ и ЦП с учетом маркеров ЭД.

Предложено оценивать маркеры состояния эндотелия для объективизации эффективности терапии при ХГ и ЦП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синдром поражения эндотелия является облигатной составляющей патогенеза при заболеваниях печени. Максимальная степень нарушений функционального состояния эндотелия характерна для больных ЦП, умеренная степень ЭД наблюдается при ХГ, минимально выраженная - при ЖКБ.

2. Степень поражения эндотелия при заболеваниях печени зависит от нарушения функционального состояния гепатоцитов, что подтверждается взаимосвязью маркеров ЭД с синдромами цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, печеночно-клеточной недостаточности, тестами фиброза, неспецифической иммунной реактивности, психовегетативными нарушениями и обусловлено вирусной нагрузкой и полиморфизмом гена эндотелиальной синтазы оксида азота.

3. Методы комплексной оценки функционального состояния эндотелия обладают высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и эффективностью при сравнении с маркерами фиброза печени и позволяют дифференцировать ХГ и ЦП.

4. Этиотропная противовирусная терапия сопровождается выраженной положительной динамикой маркеров дисфункции эндотелия при хроническом гепатите, симптоматическая терапия при циррозе печени приводит к частичному улучшению функционального состояния эндотелия, оперативное лечение при желчнокаменной болезни в послеоперационном периоде сопровождается усугублением поражения эндотелия.

Внедрение в практику

Результаты работы используются в отделениях и клинико-диагностических лабораториях КМСЧ № 1 г. Перми, НУЗ «ОКБ на ст. Пермь-2 Свердловской железной дороги ОАО «РЖД», ПКИБ г. Перми, Кировской городской клинической больницы №1 г. Кирова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсе клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, кафедре госпитальной терапии №1, кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, в ГБОУ ВПО Кировской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России.

Связь работы с научными программами

Тема диссертации утверждена на ученом совете ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 21 декабря 2010 г. (протокол №8). Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ, номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Личный вклад автора в исследование

Участие автора заключалось в генерации идеи исследования, формировании цели и задач, анализе литературы по теме диссертации. Разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Общеклиническое обследование, анализ медицинской документации, взятие биологического материала, преаналитический этап и исследование маркеровсостояния эндотелия, проведение реогепатографии, а также статистическая обработка результатов, их анализ и обобщение проводились автором лично.

Апробация работы Основные положения диссертации представлены на научной сессии ПГМА «Терапия и кардиология» (Пермь, 2006), научных сессиях ПГМА (Пермь, 2006, 2009-2012), краевых конференциях Пермского краевого отделения Российской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики (Пермь, 2008, 2010, 2011, 2012), Всероссийском конгрессе гастроэнтерологов (2009), международных научных конференциях (Египет, Хургада, 2009, Вьетнам, 2010), на 12-м Конгрессе Евроазиатского общества гастроэнтерологов и хирургов (Азербайджан, Баку, 2011), Первом Конгрессе терапевтов Приволжского федерального округа (Пермь, 2011).

Апробация проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета, кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии, курса клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России 23.05.2012 года (протокол № 8).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 16 в рекомендованных ВАК изданиях, имеются 2 патента на изобретение: № 2383021 от 27.02.2010 г. «Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени» и №2883024 от 27.02.2010 г. «Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени». Опубликована монография «Функциональное состояние эндотелия при гепатитах и циррозах печени» (2011 г.).

Структура и объем работы

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 224 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 234 источника, из которых 82 отечественных и 152 иностранных. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 57 рисунками.

Работа выполнена на курсе клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС (зав. курсом - доц. А.П. Щёкотова) ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (ректор - заслуженный деятель науки, проф. И.П. Корюкина).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы и дизайн исследования. В исследовании приняли участие 180 человек. Пациентов распределили на 3 группы: с ХГ - 100 человек, ЦП в исходе вирусного гепатита С - 50, ЖКБ - 30. В соответствии с целью и задачами исследования при подборе пациентов определились следующие критерии включения: ХГ и ЦП вирусной этиологии, ЖКБ, мужской и женский пол, возраст старше 20 лет, письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования стали несоответствие критериям включения, беременность, а также патологические состояния, сопровождающиеся выраженной ЭД: сердечно - сосудистые заболевания (ИБС, артериальная гипертензия, аритмии, инсульты в анамнезе), сахарный диабет, бронхиальная астма, болезни почек, онкологические заболевания.

Клиническое обследование пациентов включало опрос и осмотр по традиционной схеме с детализацией жалоб гепатологического характера. На первом этапе обследовано 180 больных ХДЗП (средний возраст - 44 года; мужчин - 45 человек, женщин - 33.

Исследование имело параллельный дизайн, было простым, открытым, контролируемым (рис. 1). При формировании групп наблюдения использовался метод адаптивной рандомизации.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Дизайн исследования

гепатит цирроз печень эндотелий

В группе с ХГ по полу пациенты распределились следующим образом: мужчин - 58%, женщин 42%, средний возраст больных составил 35,6±10,7 года. В группе с ЦП мужчин - 57%, женщин - 43%, средний возраст больных составил 54,5±11,7 года. В группе с ЖКБ все пациенты были женского пола, средний возраст - 53±12,5 лет. Контрольная группа состояла из 34 практически здоровых лиц, не имевших в анамнезе заболеваний печени, женщин было 25, мужчин - 9, средний возраст составил 35,9±10,9 года.

Методы, использованные в работе:

1. Анализ первичной медицинской документации.

2. Клинические методы (сбор анамнеза, физикальное обследование).

3. Общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (функциональные печеночные тесты).

4. Определение серологических маркеров вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа (ИФА).

5. Индикация HCV-РНК, определения генотипа вируса, уровня вирусной нагрузки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

6. Инструментальные методы - ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, селезенки, портальной вены; сцинтиграфия печени, реогепатография.

7. Тесты оценки функционального состояния эндотелия изучали в сыворотке крови методом ИФА: уровень общего оксида азота - с использованием набора SYSTEMS (США); эндотелина-1 - набора BIOMEDICA CRUPPE (США); васкулоэндотелиального фактора роста - набора BIOSOURCE (США). Количественное определение функциональной активности фактора Виллебранда (ФВ) проводили на агрегометре 230 LA НПФ Биола (г. Москва) с использованием набора для фирмы НПО «Ренам» (г. Москва). Подсчитывали количество десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови по методу Hladovec, 1978 г. [Петрищев Н.Н., 2001].

8. Оценка выраженности фиброза печени путем определения гиалуроновой кислоты (ГК) в сыворотке крови методом ИФА.

9. Исследование параметров неспецифического иммунитета: моноцитарного хемоатракантного белка-1 (МХБ-1) в крови - методом ИФА с использованием набора Вектор-Бест (г. Новосибирск); показателей фагоцитоза: фагоцитарной активности лейкоцитов - ФАЛ, абсолютного фагоцитоза - АФ, фагоцитарного индекса [Карпищенко А.И., 2002].

10. Исследование агрегационной способности тромбоцитов (АТ) с агонистами - ристоцетином, аденозиндифосфатом (АДФ) и коллагеном на агрегометре 230 LA НПФ Биола (г. Москва) с использованием набора для фирмы НПО «Ренам» (г. Москва).

11. Использование госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [Zigmond A. S., Snaith R. P., 1983] и анкеты А. М. Вейна («Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым) для оъективизации психовегетативного статуса при гепатобилиарной патологии.

12. Исследование полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота (NOS3) на приборе «ДТ96» методом ПЦР с помощью набора «ДНК-технология» (г. Москва).

Программа лечения. Для реализации цели 2-го этапа в группе больных ХГС были выделены 2 подгруппы, сопоставимые по полу и возрасту: основная группа в составе 20 больных и группа сравнения из 20 пациентов. Пациентам с ХГС основной группы наблюдения проводилась комбинированная противовирусная терапия препаратом «Реаферон» (фирма «Вектор») в дозе 3 млн МЕ в сутки через день в сочетании с препаратом «Рибавирин» в дозе 800-1200 мг/кг в сутки. Длительность лечения составила 24-48 недель. Пациенты группы сравнения получали симптоматическую терапию (дезинтоксикационную терапию в виде внутривенных вливаний 5%-ной глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты, мезим-форте 1 табл. 3 раза в день), гептрал 1 табл. 3 раза в день. Длительность лечения составляла 3-4 недели. Пациентам с ЦП (30 чел.) проводили синдромную дезинтоксикационную терапию (внутривенные вливания 5%-ной глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты), назначали ферментные препараты и гепатопротекторы. Оценка показателей функционального состояния эндотелия в динамике в группах наблюдения проводилась через 1 месяц после начала лечения. У пациентов с ЖКБ (15 чел.) оценивали маркеры ЭД через 3 недели после холецистэктомии.

Статистическая обработка материала. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов программ STATISTICA 6,0 Microsoft и Office Excell 2003. При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего арифметического (М)± одно среднее квадратичное стандартное отклонение (у). Для сравнения групп по количественным признакам при нормальном распределении применен дисперсионный анализ Стьюдента для независимых групп. Для сравнения связанных групп (анализа признаков в динамике) выполнен дисперсионный анализ по Стьюденту для зависимых групп. При сравнении трех групп применен однофакторный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между группами использован критерий Стьюдента (p).

Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Для выявления различий в группах больных применен метод дискриминационного анализа с использованием критерия Z. Использованные данные были нормированы для создания модели Фишера, основанного на равности дисперсий. При оценке значимости различий показателей, полученных при динамическом наблюдении, использовался парный критерий Стьюдента. Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении р<0,05 [Реброва О.Ю., 2003].

Проводился анализ операционных характеристик тестов оценки функционального состояния эндотелия - диагностической чувствительности, диагностической специфичности и диагностической эффективности (Власов В.В., 2008). Распределение результатов исследований получали при помощи построения кумулятивных кривых и нахождения точки разделения между обследуемыми группами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных. Анализ клинического статуса больных ХГ и ЦП, данных физикального обследования, оценка лабораторных показателей, данных инструментальных методов исследования позволили определить ведущие клинические синдромы в основных группах пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Ведущие синдромы в группах больных ХГ и ЦП

Синдромы	ХГ (n=100)	ЦП (n=50)
Астенический	82%	100%
Диспепсический	60%	100%
Геморрагический	__	32%
Гепатомегалия	88%	70%
Синдромы	ХГ (n=100)	ЦП (n=50)
Спленомегалия	6%	67%
Гиперспленизм	__	76%
Цитолитический	78%	83%
Холестатический	19,6%	83%
Печеночно-клеточной недостаточности	19,6%	90%
Мезенхимально-воспалительный	74,5%	100%
Портальная гипертензия	__	100%
Тромбоцитопения	15%	40%

Большее количество синдромов, в том числе и более значимые сдвиги биохимических показателей, наблюдались в группе больных ЦП.

Маркеры фиброза печени при ХГ и ЦП. Проведено исследование прямого маркера фиброза - ГК и непрямого - соотношения АСТ/АЛТ. Показатели фиброза демонстрировали следующие изменения (рис. 2): концентрация ГК, присутствующая в экстрацеллюлярном матриксе, была достоверно выше при ХГ и особенно при ЦП (р₁=0,02 и р₂=0,007 соответственно), между группами пациентов также были достоверные различия (р₃=0,00001). Коэффициент де Ритиса при ХГ не отличался от такового в контрольной группе, а при ЦП составил 2,37±1,8 и был достоверно выше, чем у здоровых (р₂=0,02) и у пациентов с ХГ (р₃=0, 0003).



Рис. 2. Средние показатели концентрации ГК (нг/мл) и соотношения АСТ/АЛТ при ХГ и ЦП

Результаты исследования подтверждают положение о том, что соотношение АСТ/АЛТ может использоваться для дифференциальной диагностики ХГ и ЦП при значении выше 1, что связано с повышением выхода митохондриальной АСТ и нарушением синтеза АЛТ, возрастание коэффициента указывает на прогрессирование цирроза и прогнозирует течение заболевания [Giannini E., Risso D., Botta F. Et al., 2003].

То, что коэффициент де Ритиса в группе больных с ЦП не всегда был выше 1, возможно, связано с выраженным цитолизом у ряда пациентов, не исключена и гипердиагностика ЦП по клиническим данным и результатам УЗИ печени, селезенки и портальной системы, так как при активности воспаления при ХГ возможно формирование динамической портальной гипертензии. При ХГ выявлено повышение соотношения АСТ/АЛТ более 1 у ряда пациентов, что может быть связано с гиподиагностикой в этих случаях ЦП.

У пациентов с ХГ повышенное содержание ГК отражает начало активации фиброза при хроническом воспалении печени. У больных ЦП медиана концентрации ГК в крови более чем в 7 раз превышала уровень показателя при ХГ (см. рис. 1), а соотношение АСТ/АЛТ - в 2,6 раза.

Показатели неспецифического иммунитета при патологии печени. У больных ЖКБ и ХГ выявлено достоверное повышение содержания в крови макрофагального хемоаттрактантного белка-1 (МХБ-1) (р_1-2=0,002, р_1-3=0,003) по сравнению с группой практически здоровых лиц, что свидетельствует о стимуляции макрофагального воспалительного ответа при хронической вирусной инфекции в фазе реактивации (рис. 3). При ЦП концентрация МХБ-1 не отличалась от значений контрольной группы, что свидетельствует об уменьшении воспалительного процесса на фоне прогрессирования фиброза в печени.

Рис. 3. Концентрация МХБ-1 и ФАЛ при ЖКБ, ХГ и ЦП

Нам представляется, что выработка МХБ-1 повышается, когда воспалительные и некротические процессы наиболее выражены, при стихании их, по мере замещения ткани печени соединительной тканью, менее чувствительной к недостатку кислорода и уровню эндогенной интоксикации, МХБ-1 снижается. Тем не менее, у ряда пациентов этой группы концентрация цитокина была выше показателей в группе сравнения, что служит свидетельством сохраняющейся активности воспаления при ЦП. Выявлены достоверные различия между повышенной концентрацией МХБ-1 при ХГ и «нормализацией» этого показателя при ЦП (см. рис. 3). При ЖКБ концентрация этого цитокина повышена, как и при ХГ, что свидетельствует о воспалительной активности в стенке желчного пузыря на фоне ЖКБ.

Фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) в равной степени снижена при ЖКБ, ХГ, ЦП (р_1-2=0,0004) (см. рис. 3). Фагоцитарный индекс у обследованных оставался в пределах нормы (2,15±0,17), при этом абсолютный фагоцитоз уменьшен по сравнению со здоровыми в 1,5 раза на фоне снижения лейкоцитоза при ХГ и ЦП до 79,8± 33,5 и 82,8±33,9 (р_1-2=0,003, р_1-3=0,01). Снижение показателей фагоцитоза может быть связано с изменением иммунной реактивности на фоне репликации вируса при ХГ. При развитии выраженного фиброза на стадии формирования цирроза печени показатели фагоцитоза снижены в такой же степени, это может быть связано с преобладанием метаболических нарушений, в том числе со снижением антитоксической функции печени, что угнетает фагоцитоз на фоне ЦП. Таким образом, маркеры неспецифической иммунной реактивности, особенно МХБ-1, могут использоваться для диагностики и дифференциальной диагностики ХГ и ЦП.

Психовегетативный статус у пациентов с гепатобилиарной патологией. У больных выявлялись признаки тревоги и депрессии, выраженные в баллах, по сравнению с группой практически здоровых лиц. Признаки тревоги и депрессии в группе контроля отсутствовали у 73,4-86,6% обследованных, при ХГ - у 21-42%, при ЦП - у 30%. При ЦП отмечена более выраженная тревожность на клиническом уровне по сравнению с ХГ: 30% и 16,6%, уровень субклинически выраженной тревоги в группах практически одинаков: около 40%, отсутствуют симптомы у 42% и 30% пациентов ХГ и ЦП соответственно.

В группе сравнения у пациентов с ЖКБ клинически выраженная тревога и депрессия отмечались в 4,1 и 2,2 раза чаще, чем при ХГ и ЦП (рис. 4). Сочетанные тревожно-депрессивные состояния практически всегда сопровождаются вегетативной дисфункцией (синдромом вегетативной дистонии), что отмечено у обследованных пациентов при изучении вегетативного статуса по схеме А.М. Вейна. Нарушения тонуса вегетативной нервной системы отмечались при ХГ - у 91,3% больных, при ЦП - у 100%, при ЖКБ - у 87%.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4. Выраженность тревоги, депрессии и вегетативной дистонии при заболеваниях печени (баллы)

Таким образом, выраженность психовегетативных нарушений зависит от тяжести поражения печени: более значимые изменения отмечают при циррозе, чем при ХГ. У пациентов с ЖКБ тревожно-депрессивные нарушения были максимальны, выраженность вегетативных нарушений - промежуточная между группами с ХГ и ЦП. Эти данные свидетельствуют о вкладе психовегетативных нарушений в патогенез ГБП, что также может опосредованно влиять на состояние эндотелия у пациентов исследуемых групп.

Импепедансометрия печени при ХГ и ЦП. При проведении импедансометрии печени у 35 больных с заболеваниями печени выявлено, что индекс объема (ИО) токопроводящей жидкости в печеночных синусоидах при ХГ был достоверно выше, чем у здоровых и составил 1,4±0,55 л/м² (p=0,0088). Это указывает на застой крови в синусоидах (рис. 5). Возрастание ИО можно связать с наличием активного воспалительного процесса и воспалительной инфильтрации в зоне портальных трактов при ХГС в фазе реактивации.

Рис. 5. ИО жидкости в печеночных синусоидах при ХГ и ЦП

У пациентов с ЦП наблюдается ложноположительная динамика ИО: данный показатель уменьшился до 0,76±0,13 л/м², утратив различия со здоровыми, что может свидетельствовать о снижении притока крови в синусоиды на фоне перестройки сосудистой архитектоники печени. Исследование ИО в динамике при ХГ дает возможность предполагать формирование ЦП. При выраженном асците у больных с ЦП ИО вновь повышается, но эти результаты уже не могут указывать на объем токопроводящей жидкости в печеночных синусоидах, так как над областью самой печени находится жидкость.

Таким образом, исследование кровообращения в печени методом реогепатографии свидетельствует о том, что нарушение кровотока в печеночных синусоидах может являться патогенетическим фактором прогрессирования хронических заболеваний печени.

Показатели функционального состояния эндотелия при заболеваниях печени значимо отличались от аналогичных параметров у практически здоровых лиц. Выявлено достоверное снижение уровня выработки ОА (р=0,001) в сочетании с повышением концентрации Эт-1 (р=0,0001), что указывает на дисбаланс соединений, влияющих на тонус сосудов и ведет к ухудшению кровообращения и формированию портальной гипертензии. Увеличение количества ДЭЦ (р=0,001) и концентрации ВЭФР (р=0,001) подтверждает наличие выраженного повреждения сосудистого эндотелия при ГБП. Выработка ВЭФР была достоверно повышена (р=0,001), что может свидетельствовать о неоангиогенезе и сосудистой перестройке в печени на фоне повреждения эндотелия при ГБП. Активность ФВ у всех обследованных была повышена, что подтверждает повреждение эндотелия. Проанализированы маркеры поражения эндотелия при ХГ, ЦП и ЖКБ (табл. 2).

Таблица 2

Показатели дисфункции и повреждения эндотелия при ЖКБ, ХГ, ЦП и в группе практически здоровых лиц

Показатели	Контрольная группа (n=34)	ЖКБ (n=15)	ХГ (n=50)	ЦП (n=30)
	M±	M±	р1	M±	р2	M±	р3
OА, мкмоль/л	29,43±3,34	17,7±7,1	0,000005	18,7±3,02	0,001	13,07±4,52	0,001
Эт-1, фмоль/л	0,30±0,13	0,41±0,2	0,1	0,68±0,23	0,001	0,79±0,24	0,001
ДЭЦ, 104/л	3,02±1,21	5,5±2,3	0,0001	5,89±1,18	0,001	8,12± 2,67	0,001
ФВ,%	80,11±2,77	92,1±11,4	0,02	102,1±14,8	0,003	120, 0±14,9	0,0001
ВЭФР, пг/мл	158,9±72,8	265,0±262,9	0,17	249,5±94,5	0,003	375,0±116,6	0,000

Примечание: р₁ - достоверность отличий в группах здоровых и больных ЖКБ; р₂ - достоверность отличий в группах здоровых и больных ХГ; р₃ - достоверность отличий в группах здоровых и больных ЦП

Достоверное снижение при ХГ и ЦП уровня ОА сочеталось с повышением концентрации Эт-1, причем этот дисбаланс был более значимым при ЦП. У больных с ЖКБ также выявлено снижение выработки ОА (р1=0,000005), но концентрация Эт-1 не отличалась значимо от таковой у здоровых. Увеличение количества ДЭЦ отмечено во всех группах пациентов (р₁=0,0001, р₂=0,001, р₃=0,001), максимально выраженное - при ЦП. Активность ФВ также была достоверно повышена: при ЖКБ показатель составил 92,1±11,4 % (р₁=0,02), при ХГ - 102,1±4,75% (р₂=0,003), при ЦП - 120±4,86% (р=0,0001). Данные изменения могут способствовать снижению тромборезистентности сосудистой стенки, в том числе в гемокапиллярах печени.

ВЭФР у пациентов с диффузными заболеваниями печени был достоверно повышен, причем более выраженное увеличение концентрации этого пептида наблюдалось при ЦП по сравнению с ХГ (р=0,000), что свидетельствует об активации неоангиогенеза в печени и при ЦП является маркером перестройки сосудистой архитектоники органа.

Медиана ВЭФР сопоставима у пациентов с ЖКБ и ХГ, но из-за большого разброса показателей в группе ЖКБ отличия от контрольной группы были не достоверны. Между параметрами ЭД и повреждения эндотелия в группах больных с ЖКБ, ХГ и ЦП выявлены достоверные отличия.

Так как группы больных ХГ и ЦП не сопоставимы по возрасту и полу, для исключения возможного наличия у больных с хроническими заболеваниями печени зависимости эндотелиальных нарушений от возраста и пола был проведен корреляционный анализ возраста и показателей функционального состояния эндотелия, при котором достоверных взаимосвязей не найдено. Не выявлены и различия показателей ЭД в группах женщин и мужчин.

Таким образом, у больных с патологией печени выявлены признаки ЭД в виде снижения уровня OА и повышения концентрации Эт-1 в плазме крови и маркеры повреждения эндотелия, характеризующиеся повышением количества ДЭЦ, уровня ВЭФР и функциональной активности ФВ в плазме крови.

Выраженность эндотелиальных нарушений при ХГ и ЦП не зависит от возраста и пола пациентов. Данные изменения могут приводить к нарушениям печеночной гемодинамики на фоне уменьшения вазодилятирующего потенциала эндотелия за счет дисбаланса вазоактивных соединений, а также свидетельствовать о процессах перестройки сосудистой системы печени и ослаблении атромбогенного потенциала сосудистого эндотелия. Степень эндотелиальных нарушений зависит от тяжести поражения печени: максимальная выраженность ЭД характерна для больных ЦП, умеренная выявлена при ХГ, минимальная - у пациентов с ЖКБ.

Особенности тромбоцитарного гемостаза при заболеваниях печени. На фоне ЭД у больных ХГ, и в большей степени - ЦП, значительно увеличена активность ФВ, при уменьшении выработки OА это способствует повышению тромбогенности сосудистой стенки на фоне ЭД. Такая ситуация частично нивелируется снижением количества тромбоцитов при ХГ и особенно при ЦП. При ХГ увеличение агрегационной функции тромбоцитов общепринятым методом выявляется только при использовании в качестве индуктора ристоцетина, у больных с ЦП на фоне снижения количества тромбоцитов показатели агрегации при этом остаются в норме (табл. 3).

Таблица 3

Количество и агрегационная способность тромбоцитов при ХГ и ЦП

Показатели	Контрольная группа	ХГС	ЦП	р1	р2	р3
Тромбоциты, 109/л	250,0±46,7	21,07±45,9	161,0±41,5	0,02	0,01	<0,001
АТ с ристо- цетином, %	69,3±8,3	81,1±13,81	74,6±17,3	0,004	0,1	0,2

Примечание: р₁ - значимость различий в группе контроля и у пациентов с ХГ; р₂ -в группе контроля и у пациентов с ЦП; р₃ - в группах пациентов с ХГ и ЦП

Снижение количества тромбоцитов при заболеваниях печени и повышенная активность ФВ изменяют показатели истинной АТ. Поэтому мы оценили соотношение ФВ/тромбоциты. Выявлено достоверное увеличение этого соотношения: при ХГ оно возросло в 1,5 раза, при ЦП - в 2,3 раза. Путем введения поправочного коэффициента определили скорригированную способность тромбоцитов к агрегации. Это позволило выявить у всех пациентов ХГ и ЦП нарушения тромбоцитарного гемостаза в виде повышения агрегации, что может вести к снижению тромборезистентности эндотелия при патологии печени, хотя и «компенсируется» снижением тромбоцитов.

Особенности гена эндотелиальной синтазы оксида азота при ХГ и ЦП. При исследовании полиморфизма гена NOS3 у пациентов с ХДЗП и в группе сравнения получены следующие результаты (табл. 4). Патологическая гомозигота с заменой гуанина на тимин 894G>T (rs1799983) отмечена у 19% пациентов, что превышает встречаемость в группе сравнения (7%) и в смешанной популяции (7%).

Таблица 4

Распространенность генотипов и аллелей полиморфизма гена NOS3 (T894G)

Заболевания	Генотипы	Аллели
	T/T	G/T	G/G	T	G
ХДЗП (n=41)	19%	52%	29%	45%	55%
ЦП (n=15)	17 %	67 %	16 %	50 %	50 %
ХГ (n=29)	21 %	38 %	41 %	40 %	60 %
Острый панкреатит (n=15)	7%	40%	53%	27%	73%
Смешанная популяция (n=4480)	7 %	34 %	59 %	24 %	76 %

В целом распространенность генотипов и аллелей гена NOS3 в группе сравнения практически не отличалась от таковой в смешенной популяции [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP/snp_ss.cgi?ss=ss342250109], хотя из-за небольшого числа наблюдений достоверных отличий между пациентами с заболеваниями печени и острым панкреатитом не получено. Патологическая гомозигота при ХГ имела место в 21% случаев, что чаще у чем смешанной популяции: z=2,565, р=0,01. Гетерозигота (G894Т) выявлена у 52% обследованных с заболеваниями печени, это также достоверно отличалось от показателя в смешанной популяции: z=2,254, р=0,024.

Чаще гетерозигота выявлялась и при ЦП: z=2,419, р=0,016. Нормальная гомозигота на фоне ЦП отмечена реже: z=3,116, р=0,002. Это связано с тем, что у популяции больных ХДЗП выявлено снижение частоты протективного аллеля G и увеличение частоты аллеля риска Т до 0,45, что достоверно выше его распространенности в смешанной (0,24) популяции z=2,943, р=0,003. Аналогичные данные по генетическому полиморфизму получены нами для больных ХГ - распространенность патологического аллеля Т составила 40%. В популяции больных ЦП выявлено увеличение его частоты: у больных ЦП - 50%, в смешанной популяции - 24%, z=2,049, р=0,041. Выявленные особенности генетического полиморфизма NOS3 у пациентов с ХГ и ЦП позволяют нам рассматривать минорный аллель T как показатель риска в развитии хронических заболеваний печени. При относительном преобладании в смешанной популяции людей с генотипом G/G (59 %) у пациентов с патологией печени это соотношение меняется в пользу генотипа G/T (52 %).

Неблагоприятные в таких случаях аллельные варианты гена могут выступать как факторы наследственного риска развития ЭД при заболеваниях печени, а частота неблагоприятных вариантов гена эндотелиальной синтазы ОА? связана с тяжестью ЭД и поражения печени при ХГ и ЦП.

Место эндотелиальной дисфункции в структуре патогенетических механизмов при заболеваниях печени. Проведено исследование взаимосвязей между маркерами ЭД в группах пациентов с ЖКБ, ХГ, ЦП. При этом установлено наличие обратной достоверной взаимосвязи между уровнем ОА, содержанием Эт-1, ВЭФР, ФВ и количеством ДЭЦ (табл. 5). То есть, чем более выражена дисфункция, тем выше показатели повреждения эндотелия как при ХГ и ЦП, так и при ЖКБ.

Таблица 5

Взаимосвязи маркеров ЭД в группах пациентов с ГБП

Исследуемые показатели	ЖКБ (n=14)	ХГ (n=50)	ЦП (n=30)
	r1	p1	r2	p2	r3	p3
OА и Эт-1	- 0,9	0,0007	- 0,91	0,00001	- 0,74	0,0003
OА и ДЭЦ	- 0,51	0,0003	- 0,57	0,003	- 0,92	0,00001
OА и ФВ	- 0,85	0,006	- 0,57	0,017	- 0,78	0,000006
Эт-1 и ДЭЦ	0,91	0,0005	0,76	0,00004	0,85	0,000005
Эт-1 и ФВ	0,81	0,02	0,5	0,014	0,72	0,0003
ДЭЦ и ФВ	0,73	0,04	0,55	0,014	0,8	0,000004
ДЭЦ и ВЭФР	0,32	0,3	0,61	0,015	0,86	0,0003
ВЭФР и OА	-0,1	0,5	- 0,49	0,125	- 0,9	0,0001
ВЭФР и Эт-1	0,15	0,8	0,5	0,1	0,5	0,09
ВЭФР и ФВ	0,22	0,56	0,72	0,013	0,85	0,0002

Примечание: r_1, r_2, r₃ - взаимосвязи показателей в группах больных ЖКБ, ХГ, ЦП соответственно; p_1, p_2, p₃ - достоверность корреляций в группах пациентов с ЖКБ, ХГ, ЦП соответственно

Таким образом, наличие взаимосвязей между OА, Эт-1, ДЭЦ, ВЭФР и ФВ подтверждает достоверность этих показателей как маркеров поражения эндотелия при ГБП.

Взаимосвязь лабораторных показателей печеночных синдромов и показателей ЭД у пациентов при ХГ и ЦП. Корреляционный анализ выявил взаимосвязь лабораторных параметров состояния эндотелия и биохимических показателей функциональных печеночных проб при ХДЗП (табл. 6).

Таблица 6

Корреляционный анализ показателей функционального состояния эндотелия и биохимических маркеров в группах больных ХГ и ЦП

Показатели	ХГ	ЦП
	r1	p1	r2	p2
ДЭЦ и АЛТ	0,69	0,01*	0,5	0,01*
ДЭЦ и АСТ	0,18	0,3	0,56	0,005*
ДЭЦ и общий билирубин	0,62	0,001*	0,7	0,0001*
ДЭЦ и связанный билирубин	0,82	0,04*	0,94	0,05
ДЭЦ и ЩФ?	0,9	0,0003*	0,87	0,00002*
ДЭЦ и ГГТП ?	0,8	0,2	0,89	0,0005*
ДЭЦ и общий белок	- 0,02	0,9	- 0,8	0,0003*
ДЭЦ и ПТВ?	- 0,02	0,89	- 0,6	0,02*
ВЭФР и АЛТ	0,11	0,77	0,83	0,001*
ВЭФР и АСТ	0,33	0,16	0,92	0,00002*
ВЭФР и общий билирубин	0,08	0,8	0,9	0,00001*
ВЭФР и ГГТП	0,97	0,005*	0,9	0,006*
ВЭФР и общий белок	- 0,97	0,005*	- 0,9	0,01*
ВЭФР и ПТВ	- 0,4	0,05	- 0,89	0,01*
ФВ и АЛТ	0,1	0,5	0,6	0,001*
ФВ и АСТ	0,2	0,2	0,59	0,002*
ФВ и общий билирубин	0,05	0,9	0,6	0,005*
ФВ и ЩФ	0,61	0,14	0,53	0,03*
ФВ и ГГТП	0,97	0,05	0,9	0,0003*
ФВ и общий белок	- 0,46	0,35	- 0,77	0,001*
ФВ и ПТВ	- 0,08	0,64	- 0,55	0,03*
ОА и АЛТ	- 0,6	0,03*	- 0,46	0,01*
OА и АСТ	- 0,18	0,3	- 0,49	0,01*
NO и общий билирубин	- 0,1	0,8	- 0,77	0,0001*
OА и тимоловая проба	- 0,2	0,7	- 0,6	0,02*
OА и общий белок	0,1	0,7	0,76	0,001*
OА и ПТВ	0,26	0,1	0,9	0,03*
Эт-1 и АЛТ	0,69	0,01*	0,83	0,00004*
Эт-1 и АСТ	0,23	0,1	0,86	0,00001*
Эт-1 и общий билирубин	0,005	0,9	0,73	0,001*
Эт-1 и ЩФ	0,42	0,3	0,8	0,0002*
Эт-1 и ГГТП	0,42	0,3	0,8	0,02*
Эт-1 и тимоловая проба	0,13	0,5	0,54	0,03*
Эт-1 и общий белок	- 0,5	0,09	- 0,8	0,001*
Эт-1 и ПТВ	- 0,13	0,41	- 0,8	0,05

Примечание: r_1, r₂ - взаимосвязь показателей в группе больных ХГ и ЦП соответственно; p_1, p₂ - достоверность отличий в группе пациентов с ХГ и с ЦП соответственно; * - различия достоверны

У больных при ХГ выявлены достоверные взаимосвязи показателей функционального состояния эндотелия (OА, Эт-1, ДЭЦ) с маркером цитолиза - АЛТ; отмечена также достоверная взаимосвязь маркеров повреждения эндотелия и тестов холестаза: ДЭЦ со связанным билирубином и щелочной фосфатазой (ЩФ). Гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), как чувствительный маркер холестаза и цитолиза, коррелирует с ВЭФР и имеет тенденцию к корреляции с ФВ. Общий белок демонстрирует обратные достоверные взаимосвязи с ВЭФР, что свидетельствует о снижении белково-синтетической функции печени при нарастании ЭД.

Протромбиновое время (ПТВ), удлинение которого является проявлением синдрома печеночно-клеточной недостаточности, имеет обратную корреляцию с маркерами поражения эндотелия, достоверные взаимосвязи тестов характерны для пациентов с ЦП. В целом, у больных с ЦП тесты оценки функционального состояния эндотелия достоверно коррелируют с большинством функциональных печеночных проб, характеризующих синдромы цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимального воспаления. Это свидетельствует об усугублении поражения эндотелия при гепатодепрессии на фоне ЦП.

Взаимосвязь маркеров фиброза и показателей функционального состояния эндотелия. Нами проведена оценка взаимосвязи между маркерами фиброза (ГК, АСТ/АЛТ), ЭД и показателями, которые входят в ряд гепатопанелей диагностики фиброза печени: гемоглобином, тромбоцитами, билирубином (табл. 7).

Таблица 7

Корреляции показателей маркеров фиброза, эндотелиальной дисфункции, гемоглобина, тромбоцитов, билирубина при ХГ и ЦП

Показатели	ХГ	ЦП
	r1	р1	r2	р2
ГК и OА	-0,85	0,01*	-0,1	0,7
ГК и Эт-1	0,74	0,02*	0,96	0,0004*
ГК и ВЭФР	0,5	0,01*	0,8	0,02*
ГК и ФВ	0,8	0,04*	0,17	0,65
ГК и гемоглобин	- 0,1	0,5	- 0,6	0,02*
ГК и тромбоциты	- 0,08	0,6	- 0,74	0,03*
ГК и билирубин	-0,1	0,69	0,8	0,04*
ГК и АСТ/АЛТ	-0,04	0,8	0,8	0,04*
АСТ/АЛТ и OА	0,44	0,03*	0,9	0,04*
АСТ/АЛТ и Эт-1	0,9	0,004*	0,75	0,03*
АСТ/АЛТ и ВЭФР	0,4	0,02*	0,9	0,03*
АСТ/АЛТ и ДЭЦ	0,88	0,001*	0,03	0,4
АСТ/АЛТ и гемоглобин	-0,39	0,04*	-0,84	0,01*
АСТ/АЛТ и тромбоциты	- 0,...

Подобные документы

• Отличительная ферментодиагностика больных с поражением печени неинфекционной этиологии

  Заболевания печени неинфекционной этиологии. Изменения основных биохимических показателей при заболеваниях печени. Ультразвуковое исследование печени. Методы биохимических исследований. Изменение биохимических показателей при токсическом циррозе.
  
  дипломная работа [1,0 M], добавлен 18.03.2016
  

• Желчнокаменная болезнь

  Заболевание, обусловленное образованием и наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. Проявления желчнокаменной болезни. Методы диагностики желчнокаменной болезни. Современные теории этиопатогенеза. Портальная гипертензия при циррозе печени.
  
  реферат [731,2 K], добавлен 06.07.2011
  

• Диагностическое значение функциональных проб печени

  Характеристика функций печени. Основные распространенные болезни печени. Этиология хронических гепатитов. Естественное течение вирусных заболеваний печени. Общеклинические, инструментальные методы диагностики. Критерии классификации печеночных проб.
  
  презентация [35,5 M], добавлен 04.05.2017
  

• Типовые нарушения функций печени. Желтухи

  Основные функции печени: участие в пищеварении, дезинтоксикация, регуляция гемостаза, образование и секреция желчи. Определение печеночной недостаточности, классификация заболевания по патогенезу. Клинико-лабораторные проявления подпеченочной желтухи.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 16.01.2012
  

• Изменения показателей свёртывания крови при циррозах печени различной этиологии

  Этиология и патогенез циррозов печени. Понятие о гемостазе. Морфологическое определение цирроза печени. Плазменные факторы свёртывания крови. Изменения показателей свёртывания при циррозе. Классификация и этиологические варианты цирроза печени.
  
  курсовая работа [339,3 K], добавлен 17.01.2011
  

• Вирусный цирроз печени

  На основании жалоб больного, данных анамнеза, лабораторных исследований, осмотра постановка заключительного диагноза "Вирусный цирроз печени (с гепатитом печени в анамнезе). Портальная гипертензия". Этиологическое и патогенетическое лечение заболевания.
  
  история болезни [22,9 K], добавлен 16.03.2014
  

• Роль медицинской сестры при заболеваниях печени

  Характеристика сестринского ухода при заболеваниях печени. Строение печени, ее функции, расположение и размеры. Анализ особенностей сестринского процесса в реабилитационном процессе больных с заболеванием печени. Организация исследования и его результаты.
  
  дипломная работа [5,1 M], добавлен 28.05.2015
  

• Абсцесс печени. Эхинококкоз печени. Первичный рак печени

  Бактериальная этиология и патогенез абсцесса печени, клинические проявления заболевания и постановка диагноза. Эпидемиология и патоморфология эхинококкоза печени и методы его профилактики. Распространенность первичного рака печени и течение болезни.
  
  реферат [22,8 K], добавлен 11.09.2010
  

• Коррекция биохимических показателей крови крыс при экспериментальных патологиях печени экстрактами некоторых лекарственных растений

  Роль печени в организме. Биохимические основы формирования алкогольной болезни печени. Экспериментальное моделирование патологии печени у крыс. Влияние карсила и эссенциале на состояние печени крыс при острой интоксикации CCl4 и этиловым спиртом.
  
  дипломная работа [10,2 M], добавлен 06.06.2016
  

• Роль гистологических исследований при циррозе печени

  Строение печени и ее функции в организме человека. Классификация цирроза печени. Основные методы исследования в гистологии. Алгоритм действий приготовления гистологического препарата. Выявление цирроза печени на основании гистологического исследования.
  
  дипломная работа [3,4 M], добавлен 29.06.2015
  

• Исследование больных при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

  Причины роста заболеваний печени человека. Основные заболевания печени и желчевыводящих путей. Патология печени при заболеваниях других органов и систем. Основные синдромы, выявляемые при расспросе больных при патологии печени и желчевыводящих путей.
  
  презентация [752,3 K], добавлен 06.02.2014
  

• Диеты при язвах, гастритах, заболеваниях кишечника, печени, желчных путей и сердечно-сосудистых заболеваниях

  Цели диеты и принципы лечебного питания при язвенной болезни, гастрите, заболеваниях кишечника, печени и желчных путей, гипертонической болезни и сердечно-сосудистых заболеваниях. Запрещенные продукты и примерное однодневное меню при указанных болезнях.
  
  реферат [25,2 K], добавлен 24.07.2010
  

• УЗИ диагностика заболеваний печени

  Условия успешного проведения эхографии. Последовательный анализ состояния печени для уменьшения возможных диагностических ошибок. Сегментарное строение печени человека. Эхографическая картина нормальной печени. Какие заболевания выявляет ультразвук.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 24.01.2016
  

• Строение, функции и болезни печени

  Строение печени, ее особенности в связи с видом животного. Кровоснабжение и иннервация печени. Нервы ворот печени и желчного пузыря. Характеристика основных заболеваний печени, их причины и методика диагностики. Механические повреждения органа.
  
  реферат [1,5 M], добавлен 16.10.2011
  

• Цирроз печени

  Сущность, причины возникновения цирроза печени, патогенез заболевания. Классификация циррозов, основные симптомы болезни. Биохимическое исследование крови, инструментальные исследования заболевания. Лечение отёчно-асцитического синдрома при циррозе.
  
  презентация [212,6 K], добавлен 05.05.2019
  

• Сестринский процесс при циррозе печени

  Хроническое диффузное заболевание печени. Клиническая картина, классификация и особенности диагностики цирроза печени. Помощь при неотложных состояниях. Сестринский уход за больным. Забор крови из периферической вены. Техника сбора мочи на общий анализ.
  
  курсовая работа [798,2 K], добавлен 21.11.2012
  

• Лечебная физкультура при заболеваниях внутренних органов у детей

  Клинико-физиологическое обоснование применения средств физической культуры в лечении и реабилитации детей. Методики лечебной физической культуры в педиатрии при гипотрофии, пилороспазме, сердечно-сосудистых заболеваниях. Гимнастика при болезнях печени.
  
  реферат [16,0 K], добавлен 23.03.2011
  

• Цирроз печени

  Причины возникновения хронического прогрессирующего процесса в печени. Основные факторы, патогенез цирроза печени. Клинические признаки болезни и характеристика возможных осложнений. Диагностика цирроза печени, его лечение и методы профилактики.
  
  презентация [175,2 K], добавлен 28.09.2014
  

• Методы исследования больных с заболеваниями гепато-биллиарной системы

  Основные симптомы и синдромы заболеваний печени и желчевыводящих путей. Основные лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени. Степени активности патологического процесса в печени. Физические методы исследования и перкуссия печени по Курлову.
  
  презентация [58,2 K], добавлен 08.11.2012
  

• Метастатический рак печени. Редкие формы злокачественных и доброкачественных опухолей печени

  Характеристика и виды очагового образования печени. Совершенствование методов лабораторной и инструментальной диагностики. Радиоизотопное сканирование печени. Клиника, диагностика и лечение метастатического рака печени. Доброкачественные опухоли печени.
  
  реферат [16,6 K], добавлен 25.02.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам