Совершенствование методов пластики дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Совершенствование методов пластики дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта

14.00.21 - Стоматология

Зайтенова Гульбаран Байгазиновна

Алматы, 2010



Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой, пластической и стоматохирургии РГКП Алматинского государственного института усовершенствования врачей

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Сагатбаев Д.С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Есим А.Ж.

доктор медицинских наук, профессор Курашев А.Г.

доктор медицинских наук, профессор Юлдашев И.

Ведущая организация: Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева.

Защита состоится «25» июня» 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.02 при Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Толе би 88, зал заседаний ректората.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151.

Автореферат разослан «___» 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор А.Д. Мамеков



Т?ЖЫРЫМ

Зерттеу ма?саты титанды? пластиналарды биоматериалдармен ?йлестіре ?олдана ауыз ?уысы шырышты ?абы?ыны? ж?не т?менгі жа? а?ауларыны? хирургиялы? емін о?тайландыру.

Т?менгі жа? а?ауларыны? пластикасы ?рт?рлі материалдарды? к?мегімен 16 жастан 60 жас?а дейінгі 30 нау?аста 23 (76,7%) ерлерде, 7 (23,3%) ?йелдер де ж?зеге асырылды. К?птеген нау?астарда а?аулар 13-де (4,3 %) о?ты? ату за?ымдарыны? н?тижесінде; 12-де (40 %) т?менгі жа?ты? жа?а ?сінділеріне байланысты операциялы? араласулардан кейін; 4-де (13,3%) о?сыз емес жара?аттардан кейін; 1-де (3,3%) созылмалы остеомиелитіне байланысты секвестрэктомия жаса?аннан кейін пайда бол?ан. Таралуы бойынша т?менгі жа? а?аулары 66,7% (20 адамда) жа? денесінде, сирек тарма?тар айма?ында 20 % (6 адамда), иек асты айма?ында 10% (3 адамда) ж?не ?те сирек жа?дайда иек асты мен тарма? а?аулары 3,3 (1 адамда) кездескен. Аса жиі 65,8% т?менгі жа?ты? бір жа?ты а?аулары, сирек жаппай а?аулар 2,6% кездескен. Т?менгі жа? а?ауларыны? созылы??ылы?ы 3 (10%) нау?аста 3 см-ден 5-ге дейін, 6 (20%) нау?аста 5,1 ден 8 см., 20 (66,7) нау?аста 8,1 ден 3,1см., 1 нау?аста (3,3%) 13,5 см жо?ары бол?ан.

Ауто-алло остеопластикалы? операцияларды? к?пжылды? клиникалы? зерттеулеріні? талдауы к?птеген жа?дайларда ?ана?аттанарлы?сыз емдермен ая?тал?анын к?рсетеді. Б?л ?з кезегінде т?менгі жа? а?ауларын болдырмауда жа?а емдеу ?дістерін іздестіруді талап етті.

?азіргі та?да е? жетістікті ?олданыста?ы импланттанттар титаннан алын?ан биологиялы? инертті ??рылымдар болып отыр. Клиникалы? ба?ылаулар, титанды? пластинкаларды? барлы? арты?шылы?ына ?арамастан, 1,5 жылдан 2 жыл?а дейінгі мерзімде оталаудан кейін ж?мса? тіндер ар?ылы пластиналарда?ы тілім т?ріндегі к?рделі ас?ынулар кездесетіндігін к?рсетеді.

Операциялы? араласулар т?ріне, а?ау ?лшеміне, ?олданыл?ан биологиялы? материалдар?а ?арай, нау?астар 4 топ?а б?лінді: 1 топ (негізгі топ) титанды? пластиналарды аутоматериалдармен ?йлестіре ?олдана оталан?ан 9 нау?ас; 2-топ (салыстыру тобы) т?менгі жа? а?аулары бар титанды? пластиналарды ?ана ?олдана оталан?ан 7 нау?ас; 3-топты т?менгі жа? а?аулары бар аутопластика жасалын?ан (мы?ын с?йегі айдаршы?ынан) 7 нау?ас; 4-топты аллопластика ж?ргізілген т?менгі жа? а?аулары бар 7 нау?ас ??рады.

Титанды? пластиналарды ?олдану кезінде оларды? жиектеріні? ?ткірлігінен ж?мса? тіндер ар?ылы трансплантаттар тілініп кетеді. Осыларды болдыртпау ?шін бізді? ?діс бойынша нау?асты? ?зінен алын?ан сан фасциясы трансплантат айналасында бірнеше айналыммен шырматылады ж?не кетгутпен бекітіледі. ??растырыл?ан фасциалды?-трансплантациялы? кешен жа?сы о?шаулауыш материал ж?не де б?лшы?еттерді? фиксациясы ?шін тіреуіш трансплантант ретінде ?ажет. С?йек тініні? репаративтік ?айта т?зілуіні? арандатушы факторларыны? бірі ?сімні? аутогенді факторлары болып табылады. Олар ?ан плазмасында ж?не заманауи хирургияда ?олданылатын ТахоКомб биологиялы? материалдары. Тромбоциттерге бай плазма к?шті адгезивтілікке ие бол?анды?тан, жабыстырыл?ан б?лшы?еттерді? бекуін жа?сартады.

Клиникалы? н?тижелер, келесі к?рсеткіштер бойынша я?ни, жа?сы функционалды? ж?не эстетикалы? н?тижелерімен, т?менгі жа?ты? ?здіксіздігіні? ?айта ?алпына келуімен ба?аланады. Рентгенологиялы?, антропометриялы? зерттеулер (б?л ?лшемдер анатомиялы? пішіні мен т?менгі жа?ты? сау б?лігіні? ?лшеміне с?йкес имплантант та?дау?а ж?не ?лгілеуге ?ажет) к?рсеткіштерімен емдеу ?дістеріні? тиімділігі аны?талды. Реографиялы? зерттеулер (операциядан кейін ж?не 44 аптадан со? реограмма к?рсеткіштері ба?ылау м?ніндегі РЗ-0,07 к?рсеткіштерімен те?естірілді). Операция жасалын?ан жа?та?ы шайнау б?лшы?еттеріні? электромиограммасыны? ?алыптануы ?шінші айда ?алыптанды демек, сау жа?та?ы ?алпына келу мерзімімен бірдей -50±2,0, асимметрия де?гейі 2,2% ??ра?ан.

ТахоКомб биологиялы? ж?не желімдеуіш материал ретінде, ж?мса? тіндерді? жара?аттары мен а?аулары кезінде, ауыз ?уысыны? операциялы? араласуларында, я?ни жара?аттарды тігуге келмегенде немесе жара?атты? беткейлерді тіндік ?иындымен жабу ?ажеттілігі туында?анда ?олданылды.

Бірінші топта т?менгі жа?ты? ?ызметі 6-8 айдан кейін ?айта ?алпына келтірілді. ?сыныл?ан пластикалау ?дісі бойынша 7 нау?аста (93,4%) ?здіксіз ?олайлы н?тиже аны?талды. Гематомаларды? пайда болуы ж?не операциядан кейінгі жара?аттарды? ірі?деуі, жалпы ас?ынулар пайызы 6,6% (2 адамда) ??рады. Аурухана жа?дайында нау?астарды емдеу мерзімі орташа есеппен 10-12 к?ндей. 2-топта 2-2,5 жылдан кейін ж?мса? тіндер металлмен тілінген. 3- топта?ы 9 (69,2%) нау?аста ас?ынулар ай?ындалып, транспланттантар алынып тасталынды. 4-топта трансплантанттарды сорып ал?аннан кейін алынып тасталынды. 1 жылдан 5 жыл?а дейінгі мерзімде барлы? 30 нау?аста?ы бас?ада емдеу н?тижелері ?арастырылып отырды. 30 нау?асты? 17-сі (56,6%) протезделінді.

?сынылып отыр?ан ауыз ?уысыны? ж?не т?менгі жа?ты? пластикасыны? модификациясы, ертеде ?олдан?ан ?дістерге ?ара?анда тиімді ?рі, ерте тіс-жа?ты? протездеуге ж?не барлы? ?леуметтік ж?не косметикалы? с?ра?тарды? шешілуіне м?мкіндік береді.



SUMMARY

Zaitenova Gulbaran Baigazinovna

Improvement of plastic reconstruction methods of mandible and oral mucosa deformities Dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a specialty 14.00.21 - oral medicine

The aim of our research is the optimization of the surgical treatment of mandible and oral mucosa deformities with application of titanium sheet in combination with biomaterials.

Plastic reconstruction of the deficiencies of mandibula bone and oral mucosa have been done to 30 patients with the aid of various materials at the age of 16 to 60 years old (there were 23 men (76,7%), and 7 women (23,3%). The majority of patients has acquired these deformities as a result of gunshot traumas in 13 patients (43,4%); and in 12 (40%) after operative interventions due to neoplasm of mandibulum; in 4 (13,3%) due to not gunshot traumas; in 1 (3,3%) as a result of sequestrectomy because of the chronic osteomyelitis. Deformities of mandible by localization: corpus mandibulae - 66,7% (20 people), les frequently in the area of ramus of mandible 20% (6 people), the least number in the area of submental part of mandible 10% (3 people), and very rare 3,3% (1 people) mental and ramus deformity. Most frequently, in 65,8% of cases, there were unilateral deficiencies of mandibulum, less frequently - total deformity (2,6%). The length of deformities of mandible was from 3 to 5 sm. in 3 (10%) patients, from 5,1 to 8 sm. in 6 (20%), from 8,1 to 13,5 sm. in 20 (66,7%), more than 13,5 sm. in 1 patient (3,3%).

The analysis of long-term clinical results of auto-allo osteoplastic surgeries showed that in the majority of cases there were unsatisfactory treatment outcomes that made us to become engaged in search for new treatment methods for reversal of mandible deficiency.

The most promising ones among the existing implants for today are biologically inertial constructions from titanium. Clinical observations have shown that despite the all advantages of titanium sheets, in 1,5-3 years after surgery there could be serious complication such as dentition of the sheet through soft tissues.

Depending on the type of operative intervention, size of the deformity, biological materials have been used, the patients were divided into 4 groups: the 1st group (main) - 9 patients which underwent surgery, with proposed by us modification with application of titanium sheet in combination with auto materials; the 2nd group (control) - 7 patients with mandible deformities, which underwent surgery with application of titanium sheet only; the 3rd group - 7 patients with mandible deformities, who were given autoplastic reconstruction (out of the iliac bone pecten); the 4th group - 7 patients with mandible deformities, which underwent autoplastic reconstruction.

Under the use of titanium sheet because of its keen edges there occurs dentition of transplant through soft tissues. In order to avoid this, according to our methodic taken from the patient the own fascia femora is being wrapped for several times around the transplant and is fixed on it by catgut. The created fascia-transplant complex is necessary serving as a supporting transplant for wiring the muscles and as a good insulant. One of the factors, inducing reparative regeneration of osseous tissue, is the autogenous growth factors. They are contained in the blood plasma and biological material of TahoKomb, which are used currently in surgery. Blood plasma, which is rich for thrombocytes, possesses strong adhesiveness, additionally improving fixing of fastened muscles.

Clinical results were assessed by the following indicators: when there was full recovery of the continuity of mandible, and by good functional and esthetical results. The effectiveness of treatment methods was proved by the indicators in dynamics of the roentgenologic, anthropomorphic studies (these measurements allow to model and select an implant, which is corresponding to the anatomical form and size of the healthy half of mandible). Rheological examinations (in 44 weeks after the surgery rheological indicators became equal to those of the control value: RI-0,07). Normalization of the electromyogram of masseters on the side which underwent surgery was achieved in three months, meaning the same time period as on the healthy side - 50+2,0, the degree of skewness was 2,2%.

In deformities and traumas of soft tissues TahoKomb as a biological and adhesive material was applied in operative interventions of oral cavity, when there was no possibility to suture brine or there was a need to close the wound surface with tissue graft.

In the 1st group in 6-8 months the functions of the mandible was renewed. Out of these patients direct positive result due to the suggested plastic reconstruction methodic has been noted in 7 people (93,4 %). Percentage of complications made up 6,6% (2 people), formation of hematoma and postoperative wound infection. The duration of patient's treatment in the hospital was 10-12 days in average. 2 - in 2-2,5 years soft tissues were cut by metal. 3 - in 9(69,2%) patients there were complications, transplants were removed. 4 - in henceforth transplant resorption, they have been removed. Late results of treatment were followed in the all 30 patients in time period of from 1 to 5 years. 17 (56,6%) out of 30 patients have been done prosthetic appliance.

The suggested modification of plastic reconstruction of mandible and oral mucosa is more effective, than methods have been applied earlier, thus allowing early dentoalveolar prosthetics and decision of all social and cosmetic issues.



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема устранения дефектов челюстно-лицевой области различной этиологии, сопровождающихся анатомическими, функциональными, косметическими и тяжелыми психическими нарушениями, остается актуальной и является одним из важных вопросов в медицинской науке, так как она имеет социальное значение. [Кислых Г.И., Рогожников М.Д., Кацнельсон и др., 2006; Ying Q.L., 2003; Santler G., Karcher H., Mossbock R., 2003; Сагатбаев Д.С., Тулеуов К.Т. и соавт., 2007].

Причиной возникновения дефектов костной и мягкой ткани часто становятся травматические повреждения и удаление опухоли нижней челюсти, что приводит к существенному нарушению жизненно важных функций органов челюстно-лицевой области, эстетики лица.

Нижняя челюсть - подвижная кость, которая находится в условиях постоянной физиологической нагрузки, в этой связи восполнение дефектов нижней челюсти с применением методов костной пластики связано со значительными трудностями и до настоящего времени остается не до конца решенной проблемой.

Методы активного хирургического лечения дефектов и ран впервые позволили ввести элементы пластической хирургии, а именно, в хирургическую обработку - раннее закрытие раны швами и различными приемами пластики для устранения дефектов костной и мягких тканей, что является большим достижением современной хирургии.

Одной из задач восстановительной челюстно-лицевой хирургии является выбор материала для пластики приобретенных дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта, а также оптимально-рациональных способов пластики, отвечающих всем необходимым современным требованиям.

В качестве пластического материала используются аутотрансплантаты, аллогенные ткани, а также имплантаты из различных материалов и сплавов [Девдариани Д.Ш., Александров А.Б, Куликов А.В., Баранов И.В., 2005].

Наиболее часто применяемым способом является свободная пересадка аутокости. Однако костный трансплантат наряду с положительными качествами имеет и много недостатков. Взятие трансплантата также сопряжено с дополнительной травмой больного, что отягощает общее состояние, что требует пребывания больного в стационаре. Поэтому продолжаются поиски материала и понятно стремление хирургов разработать более совершенные методы пластики при различных дефектах нижней челюсти.

Для реконструкции нижней челюсти используются имплантаты из различных материалов и сплавов, но большинство хирургов отдает предпочтение титану, который обладает высокой механической прочностью, коррозионной устойчивостью, биоинертностью, нетоксичностью [Козлов В.А., 2003; Шакиров М.П., 2003; Macafee K.A., 1992; Тер-Асатуров Г.П., 2005]. Конструкции, используемые для этой цели, не должны повреждать нижнечелюстной канал, корни, зачатки зубов и прилегающие мягкие ткани [Дацко А.А., 2001; Shibahara Т., Noma H., Takasaki Y., Nomura N., 2000].

Особенно трудной задачей является лечение дефектов и ран полости рта, где не представляется возможным наложение стерильной повязки и длительной фиксации на поверхности раны лекарственных препаратов, обеспечивающих противоболевое, противовоспалительное, антибактериальное действие и создающих местные условия для регенерации раны. При ранах, обширных дефектах слизистой оболочки полости рта их невозможно устранить местными тканями. Это также обусловлено целым рядом специфических для полости рта факторов. Существует множество разнообразных методов и способов лечения ран, но ни один из них полностью не удовлетворяет челюстно-лицевых хирургов [Горский В.А., Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Белоус Г.Г., Суходулов А.М., 2002; Rosand J., Tckman M.H., Knudsen K.A. et al., 2004].

Кровоточащее операционное поле открытой раны постоянно смачивается ротовой жидкостью, поэтому невозможно наложение изолирующей стерильной повязки. Кроме того, по данным многих авторов, в полости рта выявляется значительное количество различных видов микрофлоры, что создает большой риск инфицирования раны. Химические, температурные факторы и механическое воздействие пищевых продуктов, а также необходимость проведения гигиенических мероприятий после приема пищи приводят раневые поверхности к постоянному травмированию. Мимика, артикуляция и прием пищи оказывают выраженные болевые ощущения. При повторных посещениях хирургическая обработка раны сопровождается болью, дополнительной травмой и кровоточивостью. Основными задачами при лечении ран полости рта являются остановка кровотечения; изоляция раневой поверхности от внешнего воздействия; противоболевая, противовоспалительная, антибактериальная терапия и мероприятия, направленные на оптимизацию регенеративных процессов.

Изучение условий и факторов, которые влияют на оптимизацию репаративной регенерации костной ткани вокруг титановых конструкций, замещающих дефекты нижней челюсти, представляет собой перспективное направление исследований.

Таким образом, проблема пластического замещения дефектов костной ткани нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта далека от своего окончательного разрешения ввиду отсутствия совершенных материалов и оптимально-рациональных способов костной пластики, отвечающих всем необходимым требованиям, что определяет актуальность диссертационного исследования и показывает целесообразность поиска новых методов лечения в восстановительной челюстно-лицевой хирургии.

Цель исследования - оптимизация хирургического лечения дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта с использованием титановой пластины в сочетании с аутоматериалами.

Для достижения этой цели сформулированы следующие задачи:

1. Определить встречаемость дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта по материалам Городской клинической больницы № 5 г. Алматы.

2. Модифицировать методику пластики дефектов нижней челюсти с использованием титановой пластины.

3. Обосновать особенности предложенной модификации при пластике дефектов нижней челюсти с использованием титановой пластины в сочетании с аутоматериалами (широкая аутофасция бедра, аутогенная богатая тромбоцитами плазма, ТахоКомб).

4. Разработать методику бесшовного закрытия ран, дефектов слизистой оболочки полости рта и укрепления несостоятельных швов в челюстно-лицевой области с целью превращения открытых ран в закрытые.

5. Определить эффективность методики бесшовного закрытия ран и дефектов слизистой оболочки полости рта, укрепления несостоятельных швов на основании результатов микробиологических и цитоморфологических исследований.

6. Обосновать преимущество предложенной методики при пластике дефектов нижней челюсти на основании клинических, антропометрических, рентгенологических, реографических и электромиографических исследований.

7. Изучить исходы лечения больных с дефектами нижней челюсти и целесообразность выполненной пластики в собственной модификации.

Научная новизна

Впервые модифицирована методика пластики нижней челюсти с использованием титановой пластины в сочетании с аутоматериалами.

Обоснованы особенности предложенной модификации при пластике дефектов нижней челюсти с использованием титановой пластины в сочетании с аутоматериалами (широкая аутофасция бедра, аутогенная богатая тромбоцитами плазма, ТахоКомб).

Создана методика бесшовного закрытия ран, дефектов слизистой оболочки полости рта и укрепления несостоятельных швов с целью превращения открытых ран в закрытые. Ее эффективность доказана улучшением репаративной регенерации тканей, уменьшением вероятности возникновения послеоперационных осложнений, результатами микробиологических и цитоморфологических исследований.

Обосновано преимущество предложенной методики при пластике дефектов нижней челюсти, подтверждено данными клинических, рентгенологических, антропометрических, реографических исследований, ранним восстановлением кровотока и мышечного тонуса, восстановлением формы нижней челюсти и ее функции, значительным улучшением качественных показателей жизни пациентов.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в практику собственная модификация пластики нижней челюсти титановой пластиной в сочетании с аутоматериалами.

Предложенные способы создания фасциально-мышечного комплекса и применения богатой тромбоцитами плазмы обеспечивают плотное прилегание эксплантата к окружающим мягким тканям нижней челюсти, их неподвижность в мягкотканом ложе, что позволяет добиться оптимальных условий для заживления (Иннов. пат. № 22248 от 15.02.2009 г.).

Разработаны и внедрены в практику способы укладки и фиксации реконструктивной титановой пластины (Авт. свид. № 23291 от 15.11.99г.).

При ранах и дефектах слизистой оболочки полости рта предложено применение пластины ТахоКомб (Пат. № 13766 от 01.10.2003 г.). Клинически обоснована и доказана возможность и высокая эффективность клеевого и шовно-клеевого соединения ран неподвижной слизистой оболочки нижней челюсти с целью предотвращения повторного инфицирования области повреждения микрофлорой полости рта (Пат. № 13623 от 09.09.2003 г.), (Пат. № 13624 от 09.09.2003 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

- разработанный метод пластики нижней челюсти в собственной модификации путем применения титановой пластины с широкой аутобедренной фасцией и другим биологическим материалом позволяет обеспечить механическую прочность сформированной части челюсти, восстановление анатомического и функционального состояния ее, достижение косметического эффекта;

- процессы адаптации окружающих мягких тканей в области титановой пластины с широкой аутобедренной фасцией и богатой тромбоцитами плазмы создают оптимальные условия для репаративной регенерации тканей, приближенные к физиологическим. Этим обеспечивается хорошая фиксация мышц с восстановлением их функции, и предотвращаются осложнения в виде прорезывания окружающих мягких тканей металлом;

- внедрение новых хирургических решений для устранения дефектов костной ткани позволяет уменьшить инвализацию лиц трудоспособного возраста, восстановить функциональную и косметическую целостность нижней челюсти; челюсть дефект слизистый рана

- целесообразность и надежность соединения краев ран, особенно неподвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти и закрытия дефектов пластиной ТахоКомб;

- результаты лечения больных предложенным методом собственной модификации для устранения дефектов нижней челюсти.

Апробация работы.

Результаты исследования докладывались на кафедре, где выполнялась диссертационная работа, основные положения работы доложены на совместном заседании кафедры стоматологии (ортопедической, стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии), на заседании проблемной комиссии Алматинского Государственного института усовершенствования врачей (Алматы, 2009), на совместном заседании научно-плановой проблемной комиссии «Инновационные технологии в стоматологии, отоларингологии, офтальмологии» Каз НМУ им. С.Д. Асфендиярова 29.12.2009 г, на международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в Республике Казахстан» (Алматы, 2010).

Внедрение полученных результатов. Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс курса челюстно-лицевой, пластической и стоматохирургии АГИУВ. Предложенные способы лечения дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта апробированы и внедрены в клиниках гг. Алматы, Усть-Каменогорска, Шымкента.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 41 статья (15 из них единолично), в том числе в изданиях, перечень которых утвержден Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, 2007 г., п.п. 8, 10, 11, 12; в материалах международных научно-практических конференций и в зарубежных изданиях (5 статей); изданы монография и учебно-методическое пособие. По теме диссертации имеется 5 авторских свидетельств: 1 свидетельство на изобретение (Авт. свид. № 23291 от 15.11.99 г., г. Москва, РФ); 3 свидетельства автора по предпатенту (пат. № 13766 от 01.10.2003 г., пат. № 13623 от 09.09.2003 г., пат. № 13624 от 09.09.2003 г.), 1 инновационный патент (инновац. пат. № 22248 от 15.02.2009 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена 237 страницами компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 407 источников, в том числе 284 отечественных, ближнего зарубежья и 123 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 117 рисунками.



ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика клинических наблюдений.

Для решения проблемы устранения дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта, в соответствии с целью и задачами исследования, оптимизации хирургических методов их лечения наблюдались 510 больных, находившихся на стационарном лечении в челюстно-лицевом отделении 5 городской клинической больницы.

В их числе 38 (7,5%) больных лечились по поводу дефектов нижней челюсти, возникших в результате оперативных вмешательств после огнестрельных (43,4%) и неогнестрельных (13,3%) травм, 40% - после оперативных вмешательств по поводу новообразований нижней челюсти; 3,3% - секвестрэктомии при хроническом остеомиелите.

37 (7,3%) больных были с костными полостями разной локализации после удаления опухолевых образований методами цистэктомии и экскохлеациии: амелобластома - 11 (29,7%), остеобластокластома - 5 (13,5), фиброзная дисплазия - 3 (8,1%), остеома - 5 (13,5%), одонтома - 3 (8,1%), киста - 9 (24,3%), гемангиома - 1 (2,7%).

435 (85,3%) - с различными повреждениями слизистой оболочки полости рта. Среди 510 наблюдаемых больных, мужчины составляли большинство - 345 (67,64%) (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение больных по полу и группам в зависимости от вида дефекта.

Виды дефектов	Мужчины	%	Женщины	%	Всего	%
Дефекты нижней челюсти	29	76,3	9	23,7	38	7,4
Костные полости	21	56,8	16	43,2	37	7,3
Дефекты слизист. оболочки полости рта	295	67,8	140	32,2	435	85,3
Итого	345	68	165	32	510	100



В возрастном аспекте наибольшее количество больных было в возрасте 16-30 лет (41%) и 31-50 (44,7%). Причем эта закономерность сохранялась почти во всех наблюдаемых группах, и показатели статистически отличались незначительно. Исключение составляли больные с дефектами нижней челюсти (первая группа), среди которых преобладали лица 31-50 лет (55,3%), (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение больных по возрасту

Возраст	16-30	%	31-50	%	51 и старше	%	Всего	%
Дефекты нижней челюсти	14	36,8	21	55,3	3	7,9	38	100
Костные полости	16	43,2	17	46	4	10,8	37	100
Дефекты слизист. оболочки полости рта	180	41,4	190	43,7	65	14,9	435	100
Итого	210	41,2	228	44,7	72	14,1	510	100

Размер дефектов нижней челюсти был в пределах от 3 до 13,5 сантиметров. У 3 (7,9%) больных протяженность дефекта составляла 5 см, у 6 (15,8%) - 5,1-8 см, у 25 (65,8%) - 8,1-13,5 см, у 3 (7,9%) дефект был больше 13,5 см 1(2,6%). Значительный размер дефектов нижней челюсти наблюдался у 29 больных, что составило 76,3 % больных.

Наиболее часто (65,8%) встречались односторонние дефекты нижней челюсти, у 2,6% больных наблюдался тотальный дефект нижней челюсти.

По локализации дефекты нижней челюсти распределялись следующим образом: дефекты в области тела нижней челюсти составляли 70%, ветви - 20%, подбородочного отдела - 10%.

Больные (38 человек) с дефектами нижней челюсти различной локализации были прооперированы с применением ауототрансплантатов (13 больных), аллотрансплантатов (10 больных), 15 больным для устранения дефектов нижней челюсти были применены эксплантаты из титана.

Из 37 больных с костными полостями после удаления различных опухолевых образований двум больным произведена частичная резекция нижней челюсти с сохранением непрерывности кости. Костные полости были разной величины - от 3 до 8,5см.

Из наблюдаемых 435 больных с ранами и дефектами слизистой оболочки полости рта мужчин так же, как и в предыдущих группах, было большинство - 295 (67,8).

По локализации дефекты слизистой оболочки полости рта определялись в области альвеолярного отростка и в области перфорации гайморовой пазухи 45 (50%), дна полости рта - 15 (16,7%), преддверия - 14 (15,5%), щек - 9 (10%), свода неба - 7 (7,8%). Размеры дефектов составляли от 2 до 3,5 см и более.

Раны слизистой оболочки полости рта встречались у 310 (71%) больных, среди них мужчин было 200 (65%). В большинстве случаев раны были следствием травмы. В том числе травмы, полученные в быту, составляли 48%, в результате уличного травматизма - 18% и производственного травматизма - 10%. Травмы, полученные в состоянии алкогольного опьянения, составляли - 15,8%. Прочие причины травм были в небольшом проценте случаев (8,2%). С деформацией слизистой оболочки полости рта в возрасте от 16 до 60 лет наблюдались 35 больных, среди них 22 (63%) пациента - мужчины. В эту группу вошли больные с аномалиями прикрепления мягких тканей к альвеолярному отростку в виде соединительнотканных тяжей (11), рубцовая деформация переходных складок различного происхождения (17) и с деформацией альвеолярного гребня (7).

Больные поступали в клинику по экстренным показаниям (42,8), самостоятельно (25,2%) или были направлены из других лечебных учреждений (32%).

Основными жалобами больных, обратившихся в клинику, были косметические дефекты нижней челюсти, нарушение функции жевания, глотания. Особенно страдали больные с нарушением функции глотания, при локализации дефекта в подбородочном отделе.

Анализ многолетних клинических и рентгенологических результатов ауто- и аллоостеопластических операций показал, что в большинстве случаев имелись неудовлетворительные исходы лечения. Это побудило нас к поиску новых и модификации имеющихся методов устранения дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта.

Наиболее перспективными из используемых на настоящий момент имплантатов являются биологически инертные конструкции из титана. Этот материал полностью отвечает требованиям, предъявляемым к остеопластическим материалам. Показанием к использованию титановых пластин являются обширные дефекты нижней челюсти в области угла, тела и ветви, а также дефекты нижней челюсти с экзартикуляцией. Однако наши клинические наблюдения показали, что при всех достоинствах титановых пластин, в сроки от 1,5 до 2 лет после операции встречается серьезное осложнение в виде прорезывания пластины сквозь мягкие ткани.

В связи с этим больным с дефектами для пластики нижней челюсти мы применяли различные материалы, и в зависимости от вида оперативного вмешательства, размера дефекта, использованных биологических материалов больные были разделены на 4 группы:

I-я группа (основная) - 9 больных, оперированных предложенным нами модифицированным методом с использованием титановой пластины в сочетании с аутоматериалами. Большинство из больных были в возрасте от 16 до 50 лет (8 больных).

II-я группа (сравнения) - 7 больных с дефектами нижней челюсти, оперированных с применением только титановой пластины. Все больные в этой группе были в возрасте от 16 до 50 лет.

III-я группа - 7 больных с дефектами нижней челюсти, которым произведена аутопластика (из гребешка подвздошной кости). В этой группе также превалировали (85,7%) больные в возрасте 16-50 лет.

IV-я группа - 7 больных с дефектами нижней челюсти, которым проведена аллопластика. 6 (86%) больных были в возрасте 16-50 лет и один больной - старше 60 лет.

Распределение больных по возрасту в зависимости от особенностей оперативного вмешательства представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Распределение больных по возрасту в различных клинических группах

Возраст	1-я группа с модиф. пл.	2-я группа титан. пл.	3-я группа аллопласт.	4-я группа аутопласт.	Всего
	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%
16 - 30 31 - 50 51 - 60 и старше	4 4 1	44,4 44,4 11,1	3 4 -	42,9 57,1	3 3 1	42,9 42,9 11,1	1 5 1	11,1 71,4 11,1	11 16 3	36,7 53,3 10
Итого	9	30	7	23,3	7	23,4	7	23,3	30	100%

Одним из факторов, провоцирующих репаративную регенерацию костной ткани вокруг титановых конструкций, замещающих дефекты нижней челюсти и мягких тканей, являются аутогенные факторы роста. Они содержатся в плазме крови и абсорбирующем раневом покрытии. Для местного применения в современной хирургии используются высокоэффективное гемостатическое и клеевое средство последнего поколения - ТахоКомб. Препарат ТахоКомб состоит из коллагеновой пластины белого цвета, покрытой с одной стороны высококонцентрированным тромбином, фибриногеном и апротинином. С целью обозначения поверхности, накладываемой на рану, в эту поверхность введен рибофлавин. Таким образом, сторона пластины, накладываемая на раневую поверхность, имеет желтый цвет.

При контакте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин - поливалентный ингибитор протеаз - распределяется в образованном фибриновом сгустке. Он подавляет местный фибринолиз, блокируя протеолитическое действие плазмина на фибрин и перевод плазминогена в плазмин аутогенными активаторами. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 минут. При контакте с тканевыми жидкостями происходит реакция полимеризации фибринового покрытия, а коллаген в течение 3-5 минут образует водо- и воздухонепроницаемый слой, то есть эластичный каркас, который легко сжимается и растягивается при перемещении окружающих рану тканей, например, в соответствии с движениями губы. Во время этого процесса пластина ТахоКомб должна быть плотно прижата к раневой поверхности. В последующем она рассасывается и через 3-6 недель замещается соединительной тканью.

Богатая тромбоцитами плазма обладает высокой адгезивностью. что имеет большое значение при пластике нижней челюсти. Особенно это касается момента фиксации жевательных мышц к подлежащим тканям, в нашем случае - к фасциально-трансплантатному комплексу. Богатая тромбоцитами плазма важна также для последующей оптимизации регенерации местных тканей. Кровь получали до начала операции, центрифугировали, при этом происходило отделение эритроцитов от плазмы. Затем замедляли вращение, тем самым позволяли плазме слиться в специальное отделение. После этого процесс вновь ускоряли для того, чтобы сконцентрировать тромбоциты на дне отделения для плазмы. Затем набираются в шприц, оба компонента смешиваются переворачиванием шприца несколько раз для того, чтобы равномерно смешать кровь с антикоагулянтом. Раствор готов для аппликации костного материала, для внесения в раны или разрезы.

Независимо от вида оперативного вмешательства, во всех группах больных были соблюдены следующие моменты: психологическая поддержка пациентов перед предстоящим хирургическим вмешательством (беседа о необходимости проведения оперативного вмешательства, способах восполнения дефекта нижней челюсти, возможные осложнения во время и после операции). Приводили примеры хороших функциональных и эстетических результатов операции, сопровождая беседу показом фотографий аналогичных больных, изготовление и фиксацию ортопедической конструкции, санацию полости рта. После полного обследования и подготовки больного составляли план и определяли объем оперативного вмешательства. В 1 и 2 группах больных подбирали титановую пластину, соответствующую по размеру протяженности дефекта. Операцию осуществляли под эндотрахеальным наркозом.

Оперативное вмешательство с применением титановой пластины в собственной модификации осуществляли в несколько этапов.

1-й этап - формирование ложа для титановой пластины.

2-й этап - забор широкой фасции с наружной поверхности средней трети бедра. Лента из фасции, взятая у пациента, длиной 10 см, шириной 2,5 см обертывалась несколькими турами вокруг титановой пластины и фиксировалась на ней кетгутом. Она являлась местом прикрепления и фиксации жевательных мышц на трансплантате и хорошим изоляционным материалом (рисунок 1).

Рисунок 1 - Аутофасция бедра

Созданный мышечно-фасциальный комплекс обеспечивал прочность прикрепления мышц и возможность их динамической функции. Плазма, обладающая хорошей адгезивностью, использовалась для улучшения контакта мышцы с фасцией и оптимизации регенерации местных тканей, окружающих имплантат.

3-й этап - репозиция и фиксация фрагментов нижней челюсти в правильном положении.

4-й этап - формирование титановой пластины в сочетании с аутотропными материалами в соответствии с размерами дефекта. Стандартную титановую пластину брали по длине дефекта кости, коррегировали по форме и размеру.

5-й этап - установка и фиксация титановой пластины в созданном ложе. Использовано 2 способа установки пластины.

1-й способ - «внакладку». На конце фрагмента нижней челюсти длиной 1,0-1,5 см с помощью бора и фрезы создавали воспринимающую площадку на толщину кортикальной пластинки. Конец титановой пластины укладывали на фрагмент нижней челюсти. Титановый имплантат брали на 2-3 см больше костного дефекта с таким расчетом, чтобы концы используемой пластины соединялись с концами фрагментов челюсти внакладку и фиксировали специальными винтами. Винты для фиксации брали, в зависимости от толщины костной ткани нижней челюсти. Для полной фиксации применялся инструмент Керна. Предлагаемый вариант операции использовали при тонкой нижней челюсти, при фиксации титановой пластины в области угла и ветви нижней челюсти.

2-й способ - «в замок», с сохранением нижнего края нижней челюсти. Данный метод фиксации имплантата целесообразен при дефектах тела нижней челюсти. Основное условие - достаточная толщина тела нижней челюсти.

Нами предложены 2 варианта методики проведения оперативных вмешательств при дефектах в области ветви нижней челюсти (при интактном и при поражённом мыщелковом отростке).

1-й вариант - аутотрансплантация головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Эта методика применялась при дефекте нижней челюсти в области ветви с интактным мыщелковым отростком.

2-й вариант - использование комбинированного имплантата (титановый имплантат и титановая головка мыщелкового отростка фирмы «Конмед»). Данную методику использовали в том случае, когда мыщелковый отросток был поражён опухолью и его сохранение не представлялось возможным (рисунки 2, 3, 4, 5).

Рисунок 2 - А., 26 лет.Д-з: Тотальный дефект нижней челюсти

Рисунок 3 - А., 26 лет. Рентгенограмма после операции



Рисунок 4, 5 - А., 26 лет. После пластики нижней челюсти

При пластике дефектов нижней челюсти с применением различных материалов для определения эффективности оперативного вмешательства использовали данные клинико-рентгенологических, антропометрических и функциональных методов исследований.

Клинико-рентгенологическое обследование включало анализ жалоб, осмотр, определение объема движений нижней челюсти, чтение рентгенограмм, ортопантограмм и компьютерных томограмм. В послеоперационном периоде учитывали общее состояние больного, жалобы, температуру тела, аппетит, сон, физиологические отправления.

Определялись местные изменения - состояние линии швов, наличие отека, состояние прикуса и другие. Одним из наиболее важных факторов, определяющих положительный результат лечения как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции, является восстановление анатомической формы нижней челюсти и сохранение ее функции.

Антропометрическое исследование (46 исследований) проведено у 30 больных в предоперационном периоде и на 21-30 сутки после операции с помощью штангенциркуля по методике Плотникова Н.А. (1979). Точность антропометрических данных составляла до 0,1 мм.

У пациентов с дефектами нижней челюсти в области тела и угла нижней челюсти, подбородочного отдела и тела нижней челюсти измеряли ширину нижней челюсти, длину ветви и отведение углов её до и после операции. При дефектах нижней челюсти различной локализации измеряли расстояние между подбородочными отверстиями и между наивысшими точками подбородка. Эти измерения позволяют смоделировать и подобрать имплантат, соответствующий анатомической форме и размерам здоровой половины нижней челюсти.

Для оценки состояния гемодинамики жевательных мышц у 30 больных с дефектами нижней челюсти различной локализации выполнены реографические исследования до операции, после операции, через шесть месяцев после операции и через год. Реограммы записывали по тетраполярной методике на РПГ-2-052 (Логинова Н.К., 1968). В работе использовали стандартные накожные электроды размером 6х12 мм и из алюминиевой фольги размером 0,5х5 см. Фольгу наклеивали на полоску лейкопластыря так, чтобы расстояние между наружными электродами и краем лейкопластыря составило 1,0 см, расстояние между токовыми и измерительными электродами - 0,5 см. При сохранении целостности половины нижней челюсти для сравнения степени нарушения кровоснабжения тканей оперированной стороны кровоток регистрировали на симметричном участке здоровой половины.

Кровенаполнение оценивали по величине реографического индекса (РИ), который представляет собой отношение амплитуды реограммы к амплитуде калибровачного сигнала, выраженное в Омах, где РИ=b|hх0,1 Ом (b - амплитуда реограммы, h - калибровочного сигнала). Общее количество крови и тканевой жидкости определяли по величине базового импеданса (Z).

С помощью электромиографии изучали изменения разности потенциалов внутри или на поверхности мышцы, возникающие в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам. Для проведения электромиографии использовали четырехканальный электромиограф МГ-42 фирмы «Медикор» производства ВНР. Электроды располагали вдоль хода мышечных волокон в местах наибольшей выпуклости исследуемых мышц (собственно жевательных и височных). Расстояние между центрами двух наложенных электродов были всегда постоянными - 15 мм. Обследование 30 здоровых молодых людей в возрасте от 18 до 45 лет показало, что в состоянии покоя нижней челюсти биоэлектрическая активность мышц отсутствует. При максимальном сжатии челюстей регистрировались электромиограммы равной амплитуды в одноименных мышцах. Средняя амплитуда колебаний собственно жевательных мышц составила у здоровых людей 700±40 мкв.

При костных дефектах операции чаще проводили под местной анестезией, иногда (по показаниям) под общим обезболиванием. При расположении опухоли в области тела нижней челюсти доступ к месту операции осуществляли внутриротовым путем. Образованный дефект челюсти заполняли высокоэффективным гемостатическим и клеевым средством последнего поколения ТахоКомб. Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина. При контакте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин - поливалентный ингибитор протеаз - распределяется в образованном фибриновом сгустке. Он подавляет местный фибринолиз, блокируя протеолитическое действие плазмина на фибрин и перевод плазминогена в плазмин аутогенными активаторами. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 минут. Пластины ТахоКомб, сложенные в несколько слоев, укладывали желтой стороной на поверхность раны или в дефект костной ткани в комбинации с плазмой, обогащенной тромбоцитами. Материал прижимался к ране при помощи инструмента или тампона в течение 3-5 минут. При этом материал на поверхности раны или дефекта оставался плотно соединенным.

Использование обогащенной тромбоцитами плазмы сегодня представляет собой одну из немногих возможностей модулировать и улучшать заживление ран. Получение обогащенной тромбоцитами плазмы включает в себя отделение и концентрацию тромбоцитов, а значит, многих факторов роста, которые они содержат. Известно, что тромбоциты являются универсальными агентами, инициирующими процессы заживления практически всех ран. Используя данное свойство естественных процессов регенерации и известных (а также еще не идентифицированных) факторов роста, содержащихся в тромбоцитах, не являющаяся токсичной или иммунореактивной аутогенная обогащенная тромбоцитами плазма ускоряет естественные механизмы заживления ран.

Тромбоцитарный фактор роста участвует практически во всех процессах заживления ран, Считается, что быстрое накапливание факторов роста в сгустке в области травмы (например, в области перелома кости) приводит к более быстрому восстановлению и, значит, улучшает заживление.

Тромбоцитарный фактор роста проникает во все участки раны по мере дегрануляции тромбоцитов. При наращивании кости, будь то устранение протяженного дефекта нижней челюсти, синус-лифтинг или устранение дефекта в области имплантата, аутогенную кость помещают в «мертвое пространство». В области трансплантации формируется сгусток, состоящий из тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, остеоцитов, остеобластов, стволовых клеток костного мозга, окруженных сетью фибрина. Количество тромбоцитов в кровяном сгустке в области трансплантата, раны или прилегающих к области лоскута тканей задают скорость процессу заживления

Микробиологический контроль эффективности хирургического лечения проводился в динамике (каждые 1-2 дня), полученные данные сравнивались с исходными показателями (в день поступления). Выделение и идентификацию аэробных микроорганизмов производили из отделяемого ран лица по общепринятой методике (Меньшиков В.В.,1983 г.). Для микробиологической характеристики раневой инфекции учитывали общее микробное число, видовой состав бактерий, антибиотикочувствительность выделенных штаммов, виды микроорганизмов в монокультурах и ассоциациях. Всего было проведено 152 микробиологических исследования, выделены и изучены 203 культуры микроорганизмов.

Цитологический метод исследования проводили с целью объективной оценки динамики раневого процесса. Забор материала производили, делая смыв с раны по модифицированной методике Поликард (1916), из которого готовили мазок на стекле. После фиксации и стандартной окраски мазка его изучали под световым микроскопом «Биолам». В препарат-смыв попадают клеточные элементы из двух верхних слоев раны (лейкоцитарного и сосудистого), которые адекватно отражают динамику репаративной регенерации. Подсчет цитограммы производили по следующим классам клеток: дегенеративно-измененные нейтрофилы (НДИ), функционально-активные нейтрофилы (НФА), фибробласты, моноциты, лимфоциты, макрофаги (Карпухин В.Т., 1957). Тип цитограммы устанавливали по Кузину М.И. (1990). Всего было проведено 130 смывов-мазков у 35 больных из всех групп.

Результаты исследований и их обсуждение

После операции во всех четырех группах в первые двое суток больные жаловались на общую слабость, снижение аппетита, боль при глотании и движении нижней челюсти. Причиной боли при глотании у отдельных больных могла быть реакция на интубацию.

На стороне операции выявлялась болезненность мягких тканей в области оперативного вмешательства. При внешнем осмотре определялся отек мягких тканей поднижнечелюстной, околоушно-жевательной области и по переходной складке на стороне операции. Почти у всех больных в вечернее время отмечалось повышение температуры тела до 38є. Через четверо суток после проведенной пластики общее состояние больных улучшалось, боль в области операции почти не беспокоила. Из ран не было отделяемого, прикус в прежнем состоянии. Первичное послеоперационное заживление ран отмечено у всех пациентов первой группы. Назубные шины, проволочные швы снимали в разные сроки, в зависимости от локализации и величины дефекта нижней челюсти.

При использовании титановой пластины для пластики дефектов нижней челюсти в области ветви и мыщелкового отростка резиновые кольца снимали через 4-5 дней в течение 2-3 часов, затем через день, 2 недели после операционного вмешательства, постепенно увеличивая время. Шины снимали через 3-4 недели. У всех больных после снятия шин прикус оставался в правильном положении. Непосредственные и ближайшие результаты лечения больных с дефектами нижней челюсти с применением предложенного нами метода прослежены до 3-х месяцев и расценены как хорошие. У этих больных непосредственный благоприятный результат пластики отмечен в 93,4 % случаев. Процент осложнений составил 6,6% (2 человека).

Отдалённые результаты лечения были прослежены у всех 30 пациентов в сроки от 1 года до 5 лет. У 2 пациентов (6,6%) наблюдалось формирование гематомы и нагноение послеоперационной раны. 17 (56,6%) из 30 больных были изготовлены протезы.

Тем больным, которым была проведена операция по восстановлению височно-нижнечелюстного сустава, резиновую тягу снимали на 12-14 сутки после операции, сначала на несколько часов, затем постепенно увеличивая время. В послеоперационном периоде назначали миогимнастику и механотерапию. По прохождении 6 месяцев после операции больным изготовлялись зубочелюстные протезы. Срок лечения больных в условиях стационара в среднем составлял 10-12 дней. Дальнейшее лечение и наблюдение осуществлялось амбулаторно.

Во второй группе (7 больных), где операции проводились с применением только реконструктивных пластин, в трех случаях наблюдалось нагноение гематомы, в результате чего у одного больного трансплантат был удален. У 2 оперированных больных заживление кожной раны не наступило. После проведенного лечения воспалительного процесса в течение 6 месяцев состояние не стабилизировалось, и трансплантат пришлось удалить. У пяти пациентов трансплантаты прорезали мягкие ткани (у 2 - через год, у троих - через 2 года). Титановые пластины были удалены. Через семь месяцев после стихания воспалительного процесса проведена пластика реконструктивной титановой пластиной в сочетании аутоматериалами.

...