Системный подход к анализу эпидемического процесса вакциноуправляемых инфекций

Одним из показателей качества эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП является процент охвата детей вакцинацией и ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной против полиомиелита (таблица 4).

Таблица 4 - Процент охвата вакцинацией против полиомиелита детей РК за 1980-2009 годы

Нами проанализирован процент охвата вакцинацией детей против полиомиелита оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) до 1 года и ревакцинаций на 2-ом году жизни за 1981 - 2009 гг.

Рисунок 5 - Динамика многолетнего показателя процента охвата вакцинацией ОПВ детей до 1 года за 1981-2009 гг.

Как видно на рисунке 5, в 1988-1994 гг. процент охвата детей до 1 года вакцинацией ОПВ был снижен в отдельные годы до 70,3-74,5%. С 1995 года этот показатель был стабильно высоким и достиг рекомендуемых ВОЗ уровней - 98%. Далее мы проанализировали многолетний показатель ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной на 2-м году жизни ребенка за 1981-1994 годы. Как видно на рисунке 6, тенденция этого показателя была к снижению, с темпом снижения 2,5%. Имелась достоверная разница между показателями начального (1981 г.) и последнего (1994 г.) годами наблюдения за динамикой процента охвата ревакцинацией детей ОПВ (t=2,8). (Рисунок 6)

Рисунок 6 - Динамика многолетнего показателя за 1981-1994 гг. - процента охвата ревакцинацией ОПВ детей второго года жизни

В 1995 году приказом №270 от 25 июня 1995 года был утвержден новый Календарь прививок РК, в котором были внесены изменения и дополнения для применения населению многих вакцин. В частности, относительно оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) детей стали прививать до 1 года при следующих сроках: в роддоме в возрасте 0-4 дня жизни, далее в 2, 3 и 4 месяца, а ревакцинация была отменена.

Таким образом, усовершенствованный эпидемиологический надзор за полиомиелитом и синдромом острых вялых параличей за многолетний период (в нашем наблюдении за 1981-2000 гг.), колоссальная работа по рутинной иммунизации детей оральной полиомиелитной вакциной и проведение Национальных Дней иммунизации против полиомиелита в 1995-1997 годах существенно повлияли на проявление эпидемического процесса при полиомиелите, которое выразилось в прекращении заболеваний людей полиомиелитом в РК с 2000 года.

21 июня 2002 года Европейский регион ВОЗ был сертифицирован, как территория, свободная от полиомиелита. Сертифицированы были 51 государств - членов Европейского региона, в составе которых и Республика Казахстан.

Системный подход к анализу эпидемического процесса полиомиелита.

Эпидемический процесс - это социально-экологическая система, т.е. сложная, открытая, организованная, многоуровневая, целостная система, обеспечивающая существование, воспроизведение и распространение паразитических видов микроорганизмов среди населения [Черкасский Б.Л., 1994]. Структура эпидемического процесса - это комплекс составляющих его систему взаимосвязанных и функционально взаимодействующих друг с другом подсистем и их элементов. В структуре системы эпидпроцесса выделяют два уровня - соцэкосистемный (высший-1) и экосистемный (низший -2)

Мы проанализировали с позиций системного подхода изменения, происходящие на различных уровнях эпидемического процесса полиомиелита на этапе его элиминации в Республике Казахстан. Как видно на рисунке 7, процессы на все уровнях структуры эпидпроцесса постоянно происходят как сверху вниз, так и снизу вверх. В этой связи, описание нами изменений в уровнях эпидпроцесса сверху вниз является условным.

Первый соцэкосистемный уровень включает эпидемиологическую соцэкосистему. В ней в качестве взаимодействующих подсистем входят эпидемиологическая экосистема для паразитирующего микроорганизма (диких полиовирусов 1, 2 и 3 типа) и природно-социальная среда обитания человеческого общества (населения РК). На этом уровне в глобальном масштабе в 1988 году на 41-ой сессии Всемирная Ассамблея здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита в мире к 2000 году. В региональном масштабе в 1989 году на 39-ой сессии Региональный Комитет Европейского бюро ВОЗ одобряет цель ликвидировать полиомиелит в регионе к 2000 году. Республика Казахстан входит в состав Европейского Регионального Комитета ВОЗ и Министерство здравоохранения РК всецело поддерживает инициативу ВОЗ по ликвидации полиомиелита.

На соцэкосистемном уровне эпидемического процесса полиомиелита происходят постоянно социальные, экономические и другие изменениями в жизни населения республики. На этом уровне были приняты концептуальные решения, подкрепленные директивными документами на уровне Правительства РК и МЗ РК, улучшающие санитарно-эпидемиологическое благополучие населения республики. На соцэкосистемном уровне эпидемического процесса полиомиелита его составляющая часть - эпидемиологическая экосистема для паразитирующего микроорганизма (диких полиовирусов 1, 2 и 3 типа) -характеризовалась в глобальном масштабе ликвидацией полиомиелита с 1994 года на Американском континенте, с 2000 года в Западно-Тихоокеанском регионе и прекращением циркуляции в мире дикого полиовируса 2 типа с 1999 года. Второй уровень структуры эпидемического процесса - экосистемный уровень, соподчиненная система которой эпидемиологическая экосистема. Эпидемиологическая экосистема включает паразитарную систему и природную среду обитания паразитарной системы.

В 1995 году были организованы и проведены Национальные Дни иммунизации против полиомиелита, когда массово, одномоментно были привиты 1,5 миллиона детей до 5 лет двумя дозами оральной полиомиелитной вакциной (рисунок 7).

Рисунок 7 - Заболеваемость полиомиелитом населения РК за 1980-2009 гг. , показатель на 100 тысяч

Эти социальные, экономические, организационные и медицинские мероприятия, связанные с НДИ, и постоянная рутинная вакцинация детей против полиомиелита по Календарю прививок РК оказали существенное влияние на проявление эпидемического процесса полиомиелита. Как видно на рисунке 14, сначала прекратились массовые заболевания населения полиомиелитом, а ежегодно до 1999 года регистрировались единичные случаи этой инфекции. В 1999 году был зарегистрирован последний случай заболевания ребенка полиомиелитом. С этого момента прекратились случаи заболевания населения РК полиомиелитом, вызванные диким полиовирусом . МЗ РК была подготовлена документация и в 2002 году Республике Казахстан Европейское бюро ВОЗ выдало сертификат, что территория республики свободная от полиомиелита. После сертификации территории республики, как свободной от полиомиелита, был усовершенствован эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ОВП) (рисунок 8).

Рисунок 8 - Выявление заболеваний острыми вялыми параличами детей до 15 лет за 1997-2009 гг.

Как видно на рисунке 9, после прекращения регистрации случаев полиомиелита, с 1997 года началась регистрация острых вялых параличей. Заболеваемость детей до 15 лет ОВП, начиная с 1998 года по республике ежегодно достигал рекомендуемого ВОЗ уровня (1,0) и выше. В 2009 году выявляемость ОВП среди детей до 15 лет достигла показателя 2,4.

Для чувствительности и специфичности эпиднадзора с целью не пропустить случаи полиомиелита, по рекомендации ВОЗ, был введен «горячий случай» острого вялого паралича, диагносцируемый у ребенка до 15 лет с неполным курсом полученной оральной полиомиелитной вакцины или ребенок приехал из эндемичной страны, или он из группы риска ( мигрант, беженец и т.д.).

Рисунок 9- Процент адекватных проб фекалий, взятых от больных детей ОВП за 1997-2009 гг.

Один из индикаторных показателей эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП - процент адекватно взятых проб фекалий от больных детей на вирусологические исследования. Он ежегодно достигал рекомендуемого ВОЗ уровня (80%) и в последние годы приближается к 100% (рисунок 9). За анализируемый период ежегодно регистрируемые «горячие случаи» ОВП после комиссионного обследования ребенка не выявляли случая полиомиелита, вызванного диким полиовирусом.

Изменения на втором уровне структуры эпидпроцесса оказали влияние на третий уровень - паразитарную систему: прекратилась циркуляция дикого полиовируса всех трех типов. Ежегодное вирусологические обследования детей, болеющих острыми вялыми параличами, контактных с ними лиц, здоровых детей и внешней среды (сточной воды) не выявляют циркуляции диких полиовирусов на территории Казахстана.

Рисунок 10 - Структура энтеровирусов, выделяемых из сточных вод

Этот факт подтверждают вирусологические исследования на полиовирусы проб со сточных вод, куда попадают фекалии от больных. При анализе выделяемых энтеровирусов из проб сточных вод установлено, что 50% - это вакцинные штаммы полиовируса Сэбина, 36% - вирусы Коксаки В, 9% нетипируемые неполиомиелитные энтеровирусы и 5% - аденовирусы. В сточных водах по территории республики не выделяются дикие штаммы полиовируса (рисунок 10).

На четвертом уровне - популяционном уровне произошли существенные изменения в проявлении эпидемического процесса. Ежегодная рутинная иммунизация детей против полиомиелита по Календарю прививок РК до 1995 включала курс вакцинации оральной полиомиелитной вакциной и ревакцинацию. После НДИ 1995 года ревакцинация ОПВ была отменена, дополнен и изменен Календарь прививок РК (рисунок 11). В целом по республике процент охвата вакцинацией детей против полиомиелита с 1995 года колебался на рекомендуемых ВОЗ уровнях - 95-98%.

Рисунок 11- Динамика процента охвата детей вакцинацией и ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной за 1981-2009 годы

Рисунок 12 - Процент серопозитивных детей до 15 лет к полиовирусу 1, 2, и 3 типов

После рутинной иммунизации населения против полиомиелита и Национальных Дней иммунизации 1995 года повысился защитный уровень популяционного иммунитета населения РК. При ежегодном изучении состояния коллективного иммунитета детей до 15 лет установлено, что процент защищенных от полиомиелита детей РК к 1-ому и 2-ому типам полиовируса достиг рекомендуемого ВОЗ уровня - 95-98% (рисунок 12). Несколько ниже (91%) защитный титр у детей к 3-му типу, но этот факт производители вакцин объясняют интерференцией вирусов. Высокие показатели коллективного иммунитета детей до 15 лет к полиовирусу трех типов, поддерживаемые ежегодной рутинной вакцинаций по Календарю прививок РК и НДИ 1995 года, не создают условия для выживания диких штаммов полиовирусов и они прекратили свою циркуляцию на территории республики.

В целостную структуру эпидемического процесса (с 1 по 4 уровень) входит инфекционный процесс (5-8 уровни), который имеет место в организме каждого заболевшего индивидуума. Мы не ставили задачей изучение клинического течения болезни у каждого заболевшего ребенка, но на этапе ликвидации полиомиелита и регистрации всех случаев острых вялых параличей каждый ребенок с острым вялым параличом находился под наблюдением санитарно-эпидемиологической службы республики. Клинический окончательный диагноз выставлялся комиссионно невропатологами, педиатрами, инфекционистами и эпидемиологами после обязательного вирусологического обследования адекватных проб фекалий каждого заболевшего ОВП ребенка из всех областей республики в Национальной вирусологической референс-лаборатории .Ежегодно, выделен- ные в Национальной референс-лаборатории, полиовирусы от больных детей ОВП далее отправлялись в Региональную референс-лабораторию г. Москвы, где проводилось генотипирование штаммов. За все эти годы выделенные полиовирусы генотипированы как вакцинные штаммы Сэбина .

Таблица 5 - Выделения неполиомиелитных энтеровирусов от детей до 15 лет, больных острыми вялыми параличами

За эти же 1998-2009 годы от больных ОВП детей вирусологически выделялись неполиомиелитные энтеровирусы от 6,3% до 27,3% (таблица 5). По рекомендации ВОЗ, процент выделений энтеровирусов от больных острыми вялыми параличами детей должен быть не ниже 10%. За эти годы в 1998, 2001, 2002, 2005 годах этот показатель был ниже рекомендуемого уровня, а начиная с 2006 по 2009 гг. показатель был в два раза выше.

В настоящее время каждая страна должна разработать стратегию вакцинации после завершения ликвидации полиомиелита. Основная проблема после ликвидации полиомиелита в мире - отмена вакцинации. Помимо опасности непреднамеренного внесения полиовирусов во внешнюю среду из лабораторий и мест производства полиомиелитных вакцин или их использования с целью биотерроризма, существенным ограничением является риск вакциноассоциированного паралича (ВААП) при применении живой оральной полиомиелитной вакцины. Вакцинные вирусы способны восстанавливать патогенные и вирулентные свойства (ревертировать) при пассаже через кишечник у индивидуума со сниженным иммунитетом и циркулировать среди населения при недостаточно высоком проценте охвата вакцинацией оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ). Риск возникновения ВААП высок при применении первой дозы ОПВ.

Таким образом, в настоящий момент экологическую нишу диких полиовирусов занимают дивергированные вакцинные штаммы полиовируса, т.е. восстановившие свою патогенность и вирулентность. Они вызывают вакциноассоциированный полиомиелит. Эти изменения происходят на 5-8 уровнях структуры эпидемического процесса (инфекционный процесс) от организменного уровня до молекулярного уровня.

В Казахстане в 2006 году выявлен случай вакциноассоциированного паралича (ВААП) у ребенка из Кзылординской области. Ребенок 2005 года рождения, имеющий 2 дозы прививок против полиомиелита заболел в 2006 году ОВП через 30 дней после получения последней дозы полиомиелитной вакцины. Выделенный из фекалий больного ребенка острым вялым параличом полиовирус из Национальной референс-лаборатории был направлен в Региональную референс-лабораторию ВОЗ г.Москвы. В РРЛ генотипированием было установлено, что это вакцинный вирус 3 типа. Окончательный диагноз ребенка: вакциноассоциированный паралич .

В следующем 2007 году заболел 1 ребенок из Атырауской области с клиникой острого вялого паралича после неполного курса получения ОВП. Выделенные 3 штамма полиовируса от этого больного ребенка идентифицирован в РРЛ ВОЗ г.Москвы как вакцинный 3 типа. Окончательный диагноз ребенка: вакциноассоциированный паралич.

В 2008 году в результате вирусологических исследований фекалий от двух детей из Актюбинской и Южно-Казахстанской областей, больных острым вялым параличом изолированы штаммы вируса полиомиелита. Эти дети получили за 2-3 недели до заболевания прививки против полиомиелита (ОПВ). Внутритиповая генетическая дифференциация штаммов в РРЛ ВОЗ г. Москвы установила, что эти штаммы - вакцинные штаммы Сэбина 3 типа. Окончательный диагноз у детей: вакциноассоциированный паралич.

В 2009 году острым вялым параличом заболел ребенок из Западно-Казахстанской области. Полиовирус был выделен сначала в Национальной референс-лаборатории РСЭС, а затем в Москве установлено, что полиовирус вакцинного происхождения. Окончательный диагноз ребенка: вакциноассоциированный паралич.

Таблица 6 - Случаи вакциноассоциированного паралича в РК за 2006-2009 гг.

Как видно из таблицы 6, по данным ВОЗ частота ВААП составляет 2-3 случая на 1 млн доз при первичной вакцинации ОПВ [WHO WER, 2003-2009]. По данным Российской Федерации, за 2003-2007 гг. зарегистрировано 49 случаев ВААП [Ясинский А.А., 2008]. По нашим данным, когда мы взяли количество детей до 2 лет с учетом того, что не все дети заканчивают 4-кратную ОПВ в 1 год по Календарю прививок в связи с временными медицинскими отводами, с 2006 по 2009 годы ежегодно возникали по 1 случаю ВААП на 800.000 детей, а в 2008 году - заболели двое детей. По данным ВОЗ в настоящее время в 52 государствах с целью исключения риска возникновения ВААП применяют инактивированную полиомиелитную вакцину. ИПВ сертифицирована ВОЗ и рекомендуется для прививок на этапе глобальной ликвидации полиомиелита, потому что не вызывает вакцино-ассоциированный полиомиелит, в отличие от живой вакцины.

Проблема выработки стратегии завершения вакцинации после элиминации полиомиелита в 2002 году стоит и перед здравоохранением Казахстана. На завершающем этапе ликвидации полиомиелита усилен эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами, в связи с возникшей угрозой завоза случаев полиомиелита из Таджикистана. В этой связи с 6 по 10 сентября 2010 года МЗ РК была проведена Дополнительная однократная массовая иммунизация против полиомиелита 1,8 миллиона детей в возрасте до 6 лет.

В настоящее время по информации ВОЗ в Таджикистане зарегистрировано 458 случаев полиомиелита, в Российской Федерации - 12. В октябре 2010 г. завозной случай полиомиелита зарегистрирован у 7-летнего ребенка из Сарыагашского района Южно-Казахстанской области, который предположительно мог заразиться во время купания в трансприграничной с Узбекистаном реке. По рекомендации ВОЗ МЗ РК в октября текущего года в приграничных с Узбекистаном районах Южно-Казахстанской области были провакцинировали против полиомиелита дети в возрасте от 6 до 15 лет. В настоящее время началась иммунизация детей до 15 лет в приграничных регионах республики - Алматинской, Жамбылской, Кызылординской, Мангистауской, Южно-Казахстанской областей и города Алматы. Таким образом, системный подход к анализу различных уровней эпидемического процесса полиомиелита позволил обосновать элиминацию полиомиелита в Республике Казахстан и усовершенствовать эпидемиологический надзор за этой инфекцией.

Анализ эпидемиологической ситуации по кори в Республике Казахстан за 1980-2005 гг. и обоснование необходимости Национальной Кампании иммунизации против кори и краснухи

Были использованы для эпидемиологического анализа архивные материалы по заболеваемости корью населения РК с 1920 года. В допрививочный период в 1920-1935 годы, несмотря на неполную регистрацию коревой инфекций, в 1920 году было зарегистрировано 1887 случаев кори, в 1925 году - 8203, а в 1930 году - 12144 случая. Заболеваемость имела тенденцию к росту со 110% в 1925 году до 539% в 1939 году при сравнении с начальным периодом (1920 годом). Летальность от кори в эти годы составила 10,7%. В период профилактики кори гаммаглобулином (1936-1962 гг.) заболеваемость корью не снижалась, однако смертность и летальность уменьшились в 5,4 раза. Однократная иммунизация живой коревой вакциной в 1963-1975 гг. привела к снижению заболеваемости и в 1975 году заболеваемость составила 117,8%. Однако стойкого снижения показателей заболеваемости корью не произошло и межэпидемические периоды чередовались эпидемиями с цикличностью в 3-5 лет. Причиной такого проявления эпидемического процесса являлся низкий процент охвата вакцинацией населения против кори - до 80%. При серологическом обследовании привитых живой коревой вакциной (ЖКВ) сероконверсия отсутствовала у 12,3%. С 1974 года началась ревакцинация детей ЖКВ через 4-5 лет после первичной вакцинации. С 1986 года в республике официально внедрена ревакцинация детей в 6-7 лет. С этого периода началось заметное снижение заболеваемости корью населения РК.

Рисунок 13- Многолетняя заболеваемость корью населения РК за 1980-2009 гг., показатель на 100 тысяч населения

Анализ динамики многолетней заболеваемости корью населения республики за 1980-2008 гг. установил цикличность эпидемического процесса, повторяющийся каждые 3-5 лет подъемами со спадом заболеваемости (рисунок 13). За наблюдаемый период самая интенсивная эпидемия кори наблюдалась с 1980 по 1984 гг. В пик этой эпидемии заболеваемость корью населения РК составила 280,9 на 100 тысяч населения. В дальнейшем заболеваемость корью ежегодно стала снижаться, однако в 1988 году вновь была зарегистрирована эпидемия средней интенсивности, когда на пике показатель заболеваемости на 100 населения равнялся 46,0. Далее в 1993 году имела место эпидемия кори низкой интенсивности с показателем на пике эпидемии - 19,5 на 100 тысяч населения. Следующая эпидемия через 5 лет была зарегистрирована в 1998 году с показателем на пике 12,4 на 100 тысяч населения.

Период вакцинации до 90-х годов характеризовался низким процентом охвата одной дозой живой коревой вакцины (ЖКВ) подлежащих иммунизации групп населения (до 80%) и, как следствие, эпидемический процесс проявлялся высокой заболеваемостью корью населения. С 1991 по 1993 гг. декретированные группы населения - дети в возрасте 1 года, получали одну дозу ЖКВ, процент охвата одной дозой ЖКВ повысился до 90-91,2%. В этот период лишь от 47,5 до 75,4% детей получали вторую дозу ЖКВ при ревакцинации в возрасте 6-7 лет перед школой. Проявления эпидемического процесса при кори - вакциноуправляемой инфекции, напрямую связаны с качеством вакцинации декретированных групп детей и выработкой коллективного иммунитета. Для этого ежегодно требуется поддерживать 95-98% охват детей вакцинацией ЖКВ (таблица 7).

Таблица 7 - Заболеваемость корью населения РК и процент охвата вакцинацией и ревакцинацией ЖКВ за 1991-2005 гг.

В этой связи ставилась задача повышения процента охвата детского населения двумя дозами ЖКВ до 95%. В последующие годы начался подъем охвата вакцинацией и ревакцинацией против кори до 99-100%. Следует отметить, что в 1995 году, когда процент охвата двумя дозами ЖКВ в республике был очень низкий - 84,7%, однако и заболеваемость корью населения в последующие в 1996 и 1997 годы была низкой - 0,77-0,76 на 100 тыс.населения соответственно. За этот период накопилось определенное количество неиммунных к кори лиц и в последующие 1998-1999 годы в стране была зарегистрирована эпидемия кори низкой интенсивности с показателями 12,4-9,31 на 100 тысяч населения. Начиная с 1997 года процент охвата вакцинацией против кори ЖКВ детей, подростков, студентов начал повышаться до 95% и выше. Однако подъемы заболеваемости корью в стране продолжали регистрироваться. С 2000 по 2002 годы отмечается межэпидемический по кори период. Процент охвата прививками против кори и первой, и второй дозами ЖКВ достигал довольно высоких показателей 96-100%. Поддерживая рекомендации ВОЗ, Министерство здравоохранения РК в 2003 году издало приказ №832 от 11.11.03г. «Об утверждении интегрированной программы элиминации кори, снижения заболеваемости краснухой и предупреждения синдрома врожденной краснухи в Республике Казахстан на период 2003-2010 годы». В 2003 году в республике было зарегистрировано 24 случая кори, что составило показатель 0,16 на 100 тысяч населения против 18 случаев с показателем 0,12 на 100 тысяч населения в 2002 году. По интенсивности эпидемического процесса отмечен большой подъем заболеваемости населения корью, начиная с 2004 года. Эти проявления эпидемического процесса были связаны с качеством вакцинопрофилактики против кори в республике и с процентом охвата прививками против кори в декретированных группах населения.С сентября 2004 года и по май 2005 года в стране была зарегистрирована эпидемия кори выраженной интенсивности. В октябре 2004 года эпидемическая ситуация по кори осложнилась в городе Алматы. Массовая регистрация случаев началась со второй половины октября 2004 года и продолжалась до мая 2005 года. Показатель заболеваемости на 100 тысяч населения Алматы составил 106,4.В период эпидемии кори 2004-2005 гг. самая высокая заболеваемость корью зарегистрирована в Восточно-Казахстанской, Павлодарской, Карагандинской областях и в городах Астана и Алматы. Среди заболевших лиц студенты ВУЗов, СУЗов составили 41,6% , неработающие лица - 18,5% и работающие лица в различных организациях, в том числе медицинские работники - 23,6%. Настораживал тот факт, что наряду с заболеваемостью студентов, увеличивалось число случаев кори среди детей. Так, среди школьников города Алматы корь была зарегистрирована в 7,9% случаев, а среди детей, не посещающих организованные коллективы - в 8,4% случаев. При детальном анализе заболеваемости было установлено, что показатель заболеваемости корью на 100 тысяч детей до 15 лет составил 12,8%, подростков 15-19 лет - 32,5%, взрослых 20-29 лет - 42,4%, 30-39 лет - 10,6%, 40-49 лет - 1,7%. В связи с активными миграционными процессами среди населения быстро произошло распространение случаев кори из города Алматы в другие регионы республики. В дальнейшем наибольшее число случаев заболеваний корью были зарегистрированы в Алматинской , Карагандинской, Мангистауской областях. В целом по республике в эпидемию кори 2004-2005 годов корью заболели 17163 человек. Основную массу заболевших корью лиц составили дети до 1 года, подростки и взрослые в возрастной группе 15-35 лет (рисунок 14). По Календарю прививок РК дети первую дозу ЖКВ должны получать в 12 месяцев. Однако в эпидемию 2004-2005 гг. показатель заболеваемости корью детей до 1 года составил 874,0 на 100 тысяч населения. Это связано с тем, что поствакцинальный иммунитет против кори по напряженности ниже постинфекционного иммунитета, а матери этих детей до 1 года имели, в основном, только поствакцинальный иммунитет. Дети до 1 года не успевали получить плановую первую прививку против кори по Календарю прививок РК.

Рисунок 14 - Заболеваемость корью населения РК по возрастным группам в эпидемию 2004-2005 гг.

«Повзросление» кори было связано с наличием значительного количества неиммунных лиц в возрастных группах от 15 до 35 лет. Плановая прививка против кори до 1993 года в республике проводилась только в 1 год и возрастная группа 15-35 лет была вакцинирована против кори однократно. И напротив, дети до 15 лет в эту эпидемию болели значительно реже, т.к. начиная с 1993 года, они были планово привиты двумя дозами ЖВК. Более старшие возрастные группы (лица старше 40 лет) переболели корью в 1960-х годах и ранее, в этой связи выработали пожизненный стойкий постинфекционный иммунитет. Был проведен эпидемиологический анализ заболеваемости корью населения республики в анализируемую эпидемию по занятости, организованности контингентов (рисунок 15). В большей степени корью болели дети, посещающие организованные коллективы (детские ясли- сады) - 34% и неорганизованные дети - 20%. Затем, болели неработающие взрослые лица до 35 лет, которые составили 18%, медицинские работники болели в 13% случаев и студенты средних и высших учебных заведений - в 12% случаев. В самой меньшей степени корью переболели школьники (2%) и взрослые из числа рабочих и служащих (1%).

Рисунок 15 - Распределение случаев заболеваний корью в эпидемию 2004-2005 гг. по организованности и занятости контингентов населения

При детальном анализе случаев заболеваний корью в период эпидемии 2004-2005 гг. выявлена зависимость заболеваемости от привитости против кори этих лиц. При распределении всех заболевших (100%) по экстенсивному показателю, установлено, что самое большой показатель в возрастной группе 20-29 лет. Привитыми против кори среди них с одной дозой ЖКВ оказалось 7,8%, а двумя дозами - лишь 17,8% и большой процент 74,2% не имели сведений о прививках. Все старшие возрастные группы среди заболевших корью, это старше 30 лет и включительно возрастная группа - старше 60 лет, в 94,4-100% случаев не имели сведений о прививках против кори. Однако следует отметить, что возрастные группы 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет и старше 60 лет болели корью в меньшей степени, и, возможно, в течение жизни ппереболели корью и приобрели пожизненный постинфекционный иммунитет. Самой уязвимой и пораженной группой во время эпидемии кори 2004-2005 годов оказалалиь дети до 1 года, которые по Календарю прививок РК не успели в срок получить 1 дозу ЖКВ. Они заражалсиь от старших лиц (братьев, сестер, родителей), когда они «заносили» корь в домашние очаги. Самая низкая заболеваемость зарегистрирована среди детей в возрастной группе 1-4 года и 5-9 лет, т.к. основная масса из этих групп детй по Календарю прививок РК получили 2 дозы вакцины против кори. Среди них заболели корью те, кто имели временные и постоянные противопоказания к прививкам или некоторые не имели сведений о прививках. Это были мигранты, беженцы и лица без постоянного места жительства.

Национальная Кампания Иммунизации против кори и краснухи в Республике Казастан в 2005 году.

В связи с эпидемией кори, развившейся в 2004-2005 года, и рекомендациями ВОЗ по элиминации кори, распоряжением Премьер-Министра Республики Казахстан за № 11-р от 22.01.2005 г. «Об организации и проведении массовой иммунизации населения в возрасте от 15 до 25 лет против кори и краснухи» с 21 февраля по 7 марта 2005 года была организована Национальная Кампания Иммунизации (НКИ).

Целью Национальной Кампании Иммунизации (НКИ) против кори и краснухи явилось формирование индивидуального и высокого уровня коллективного иммунитета населения республики к этим инфекциям. За период с 21 февраля по 7 марта 2005 года были привиты дивакциной против кори и краснухи 1 554 465 человек, что составило 99,3% от числа запланированных контингентов. Национальной Кампанией Иммунизации были охвачены 1 376 881 учащихся школ и студентов ВУЗов и СУЗов в возрасте от 15 до 25 лет (охват - 99,3%), 95606 работников школ и других учебных заведений, медицинских работников (98,2%), 82278 военнослужащих, осужденных и арестованных лиц (99,2%).

Не привиты были 11532 человека (0,7%) от числа запланированных лиц. Анализ причин непривитости показал, что из них 52,5% не были вакцинированы по медицинским противопоказаниям, 33,3% - временно и постоянно выбывшие из организованных коллективов и 12% отказались от прививок.

Рисунок 16 - Поствакцинальные реакции и осложнения на коревую-краснушную дивакцину, примененную во время НКИ 2005 года

Поствакцинальные реакции и поствакцинальные осложнения наблюдались у 44 привитых лиц из 1.554.465 привитых лиц, что составило 0,003%. В частности, обморочные состояния зарегистрированы у 8 лиц (18,1%), аллергические высыпания на теле - у 26 лиц (59,1%), отек Квинке - у 3 лиц (6,8%), крапивница - у 2 лиц (4,5%), энцефалитическая реакция - у 2 лиц (4,5%), вегетососудистая дистония - у 1 (2,5%) и боли в суставах - у 2 привитых лиц (4,5%) (рисунок 16). Из их числа 19 человек (43,2%) были госпитализированы в стационары, где была им оказана квалифицированная медицинская помощь. Все случаи поствакцинальных реакций и осложнений завершились полным выздоровлением пациентов.

В республике после НКИ с середины марта 2005 года отмечено стабильное снижение заболеваемости населения корью, а среди школьников, студентов и военнослужащих прекратились регистрации случаев кори. Однако спорадическая заболеваемость корью продолжала регистрироваться в возрастной группе 35-45 лет. В связи с этим была начата «подчищающая» вакцинация этих групп населения. В 2005 году по республике было дополнительно привито против кори и краснухи более 1 миллиона 100 тысяч женщин в возрасте 26-40 лет и процент охват составил 97,2%. В итоге в 2005 году по республике во время Национальной кампании иммунизации были привиты против кори и краснухи 2,7 миллиона человек. В этом же 2005 году по республике продолжалась плановая рутинная вакцинация детей в 1 год и ревакцинация детей в 6-7 лет против кори ЖКВ. В целом по республике процент охвата детей вакцинацией против кори в 1 год составил 99,3%. В целом по республике 96,4% детей декретированной группы были охвачены ревакцинацией против кори. В связи с тем, что в эпидемию 2004-2005 гг. в большей степени были вовлечены дети до 1 года, эта группа риска была планово вакцинирована по Календарю прививок РК с высоким процентом охвата - 99,3%. Таким образом, во время НКИ 2005 года 2,7 миллиона населения республики в возрасте от 15 до 45 лет были привиты против кори и краснухи, а 95-98% детей до 1 года охвачены плановой вакцинацией по Календарю прививок РК.

Изучение состояния коллективного иммунитета населения республики против кори в связи с вакцинопрофилактикой на этапе элиминации кори в РК.

В 2005 году до проведения Национальной Кампании иммунизации проводилось изучение напряженности иммунитета среди детей республики до 15 лет и детей, прибывших в республику без прививочной документации. По всем областям республики диапазон серонегативных лиц среди планового контингента детей в возрасте 1-14 лет составлял от 4,3% до 11,4%. В той же возрастной группе детей от 1 до 14 лет без прививочной карты процент серонегативных лиц составил от 17,8% до 46,9% (критерий Стюдента t= 3,5 и более) (рисунок 17 ).

Рисунок 17 - Доля неиммунных лиц к кори по различным возрастным группа в 2005 году до НКИ

В возрастной группе подростков и молодых людей 15-19 лет и среди взрослых старше 50 лет выявлена статистически значимая разница в показателях серонегативных лиц: 10,6% лиц из планово обследуемых лиц 15-19 лет были серонегативными к кори, а в группе прибывающих в республику без прививочных карт этот показатель составил 15,5% (t ? 2,0). В возрастной группе 50 лет и старше серонегативные среди планово обследуемого контингента населения составили 8,3%, а среди прибывающих в республику лиц - 14,3% (t › 2,0). В возрастной группе 20-29 лет и 40-49 лет статистически значимой разницы не выявлено (t ‹ 1,0) и наоборот, в группе 30-39 лет серонегативных лиц было больше в планово обследуемой группе - 16,5%, чем в группе приезжих в республику лиц - 8,0% (t ? 2,0).

Таким образом, число неиммунных лиц среди детей и подростков прибывших в нашу республику без прививочных карточек в 3-5 раз превышало этот показатель у контингента населения, которые постоянно проживают в стране. При анализе коллективного иммунитета населения республики перед НКИ 2005 года было установлено, что прибывшие без медицинской документации дети и подростки составляют группу риска по кори и требовали целенаправленной иммунизации этой категории лиц.

В 2007 году нами было изучено состояние коллективного иммунитета населения г.Алматы к кори после Национальной кампании иммунизации 2005 года. Сыворотки крови выборочной группы 100 студентов были изучены в иммуноферментном анализе. В результатах ИФА защитные титры Ig M к кори были обнаружены у 96% обследуемого контингента .

Через 2 года после НКИ в самой уязвимой группе риска до этой кампании - среди студентов показатели коллективного иммунитета к кори были на высоких уровнях. При предельно допустимой нижней границе защитного титра антител (в ИФА) показателя 0,2, студенты имели 10-кратно высокий титр антител (t›2,0). Эти исследования продемонстрировали, что 96% ранее уязвимого контингента населения к кори после НКИ были надежно защищены от кори.

Эпидемиологическая эффективность Национальной кампании иммунизации 2005 года против кори и краснухи и усовершенствованный эпидемиологический надзор за корью и краснухой.

После проведенной НКИ 2005 года, во время которой против кори и краснухи были привиты 2,7 миллиона населения Республики Казахстан, эпидемиологическая ситуация по кори приблизилась к элиминации. Элиминация кори, по определению ВОЗ - это снижение эндемической заболеваемости до 1 случая кори на 1 миллион населения после рутинной вакцинации детей против кори и массовых кампаний иммунизации в стране. В РК 16 миллионов населения и по показателям заболеваемости в период элиминации допускается 16 случаев кори (с показателем 0,1 на 100 тысяч населения), но друг с другом эпидемиологически не связанных.

Рисунок 18 - Многолетняя заболеваемость корью населения РК за 1980-2010 гг.

Эпидемиологическая ситуация сразу после НКИ расценивается как элиминация кори. Заболеваемость корью на 100 тысяч населения РК в 2006 году составила 0,71, в 2007 году - 0,08, в 2008 году - 0,13 и в 2009 и 2010 годах не зарегистрировано ни одного случая заболеваний корью по всей республике (рисунок 18). Таким образом, в Республике Казахстан полностью достигнуты и выполнены цели и стратегии Европейского бюро ВОЗ по элиминации кори в каждой стране региона к 2010 году, благодаря политической и финансовой поддержке Правительства РК и под руководством Министерства здравоохранения РК. За этот период проведены две экспертные проверки ВОЗ, подтвердившие достижение элиминации кори в стране к 2010 году.

На этапе элиминации кори в нашей стране до глобальной ликвидации этой инфекции совершенствуется эпидемиологический надзор за корью. На этом этапе проводится персональный учет каждого случая заболевания корью или подозрения на корь для выяснения эпидемиологической связи случаев между собой. В связи с усовершенствованием эпидемиологического надзора за корью в республике все случаи с энантемными высыпаниями обследуются серологически и вирусологически на корь и краснуху. После НКИ 2005 года за 2006-2009 годы ежегодно вирусологически исследованы материалы от больных детей и установлено, что вирусы кори последний раз выделялись в 2006 году. ВОЗ для стран, поставивших цель элиминировать корь, одновременно рекомендует элиминировать краснуху. Ключевые моменты стратегии по элиминации кори и краснухи базируются на применении дивакцины - MR (measles and rubella) против кори и краснухи и тривакцины MMR (measles, mumbs and rubella) против кори, краснухи и эпидемического паротита. Эти вакцины безопасны и практически все страны Европейского региона ВОЗ используют комбинированные вакцины.

Анализ многолетней заболеваемости населения РК корью и краснухой показал высокую заболеваемость краснухой с 1980 по 2005 годы в сравнении с заболеваемостью корью, в отдельные годы в 5 раз (1988 год) и в 49 раз (2000 год) (t › 2,0) . В 2001-2003 годах среди детей и подростков 8-14 лет, ранее не охваченных вакцинацией против краснухи, была зарегистрирована высокая заболеваемость краснухой с показателем 197,4 ; 208,0 и 122,1 на 100 тысяч населения. С 2007 года в республике внедрен интегрированный эпидемиологический надзор за корью, краснухой и синдромом врожденной краснухи. После Национальной кампании иммунизации (НКИ) против кори и краснухи 2005 года в Календарь прививок РК были внесены изменения и дополнения по этим инфекциям. Ранее против кори и эпидемического паротита применялись моновакцины, а плановой вакцинации против краснухи не было до 2008 года. С 2008 года введена плановая вакцинация тривакциной против кори, краснухи, эпидемического паротита детей в возрасте 12-15 месяцев и в 6 лет. В 2009 году была проведена Дополнительной кампании иммунизации против краснухи в возрасте 8-14 лет. Вакцинацию против краснухи получили 1541396 детей 8-14 лет с высоким процентом охвата в целом по республике - 99,1%. Поствакцинальных реакций и осложнений не было зарегистрировано по всей территории республики. С 2009 году отмечается улучшение эпидемиологической ситуации по краснухе и 622 случая краснухи в большем проценте были зарегистрированы в период с мая по октябрь, т.е. до Дополнительной кампании иммунизации. Показатель заболеваемости краснухой на 100 тысяч населения в 2009 году составил 3,9 и снизился в 5,5 раза по сравнению с предыдущим 2008 годом, когда показатель составил 21,4. В нашей стране во время НКИ 2005 года против кори и краснухи были привиты молодые люди в возрасте 15-35 лет. Затем в календарь прививок РК в начале была введена вакцина против краснухи девочек 15 лет, а затем и мальчиков. В настоящее время плановая прививка против краснухи предусмотрена детям в возрасте 12-15 месяцев и в 6 лет.

Рисунок 19- Многолетняя заболеваемость краснухой населения РК за 1986-2009 гг.

Анализ многолетней динамики заболеваемости краснухой населения РК за 1980-2009 годы демонстрирует выраженную тенденцию к снижению (рисунок 19). Результатами Национальной кампании иммунизации против кори и краснухи 2005 года и Дополнительной кампании иммунизации против краснухи 2009 года явилось улучшение эпидемической ситуации по краснухе и краткосрочный прогноз по тенденции многолетней заболеваемости населения краснухой на ближайшие годы - элиминация краснухи в республике. Коэффициент эффективности вакцинации при сравнении заболеваемости населения краснухой с первого года официальной регистрации -1986 года и последнего года наблюдения - 2009 года составил 98,3 и индекс эффективности вакцинации - 58,8.

Таким образом, многолетний интегрированный эпидемиологический надзор в РК за корью и краснухой оказал существенное влияние на проявления эпидемического процесса при этих инфекциях. Эпидемиологическая ситуация к 2010 году после НКИ 2005 и 2009 годов оценивается, как элиминация кори и по краснухе как тенденция к элиминации этой инфекции на территории Республики Казахстан.

Системный подход к анализу эпидемического процесса кори

На соцэкосистемном уровне для достижения цели по кори - элиминации к 2010 году были приняты директивные, инструктивные, методические материалы. Постановлением №40 от 22 января 2008 года «О внесении изменений и дополнений в Постановление Правительства Республики Казахстан от 23 мая 2003 года №488» с 2008 года были утверждены новые дополнения и изменения в Календаре прививок РК, в том числе, касающиеся прививок против кори, краснухи и эпидемического паротита (тривакцина ККП). На уровне эпидемиологической экосистемы эпидемический процесс кори характеризуется в глобальном масштабе ликвидацией кори с 2000 года на Американском континенте. Социальные, экономические, организационные и медицинские мероприятия, связанные с НДИ, и непрекращающаяся рутинная вакцинация детей против полиомиелита по Календарю прививок РК оказали существенное влияние на проявление эпидемического процесса кори. С 2009 года прекратились случаи заболевания населения РК корью и циркуляция вируса кори среди населения РК. На популяционном уровне произошли существенные изменения в проявлении эпидемического процесса. Ежегодная рутинная иммунизация детей против кори по Календарю прививок РК и НКИ 2005 года повысили уровень коллективного иммунитета населения РК против кори до 96%. В целостную структуру эпидемического процесса входит инфекционный процесс, который имеет место в организме каждого заболевшего корью индивидуума. Мы изучили клиническое течение заболевания у взрослых в эпидемию 2005 года в связи с «повзрослением» кори. Анализ тяжести течения кори у лиц, госпитализированных в городскую инфекционную больницу показал, что как мужчины, так и женщины в большей степени перенесли корь средней тяжести - 77,5% и 86,9% соответственно. Следует подчеркнуть, что 19,7% заболевших мужчин и 10,4% заболевших женщин перенесли корь в тяжелой степени. Из 360 госпитализированных в стационар мужчин у 47,8% корь протекала тяжело с осложнениями и из 269 женщин - у 42,8% также была диагносцирована корь с осложнениями. Изучение на суборганизменном уровнях эпидемического процесса выявило, что генотип вируса кори к D6. Все вирусы последних лет выделения (2006 г.) были идентичны друг другу и не отличались от генотипа от штаммов, выделенных ранее. Данный штамм вируса кори впервые был выделен в РК в 2000 году и многократно выделялся в РФ в 2003-2007гг. и в Узбекистане в 2006 г. Этот факт подтверждает эндогенность заболеваний корью населения РК.

Таким образом, системный подход к анализу различных уровней эпидемического процесса кори позволил обосновать элиминацию кори в Республике Казахстан к 2010 году на основе усовершенствованного эпидемиологического надзора за этой инфекцией.

Выводы

Проявления эпидемического процесса полиомиелита в 90-ые годы прошлого столетия характеризовались заболеваемостью детей до 14 лет, среди которых удельный вес детей до 2 лет составлял 80,6%, 3-6 лет - 12,9% и 7-14 лет - 6,5%. Последний случай полиомиелита в республике зарегистрирован у ребенка в декабре 1999 года.

Результаты плановой иммунизации детей оральной полиомиелитной вакциной в течение 40 лет (1960-1999 гг.), вакцинации 1,5 миллиона детей до 5 лет в Национальные Дни иммунизации против полиомиелита в 1995 году, усовершенствованного эпидемиологического надзора, прекращения циркуляции дикого полиовируса среди населения и во внешней среде привели в 2000 году к элиминации полиомиелита в республике и в 2002 году Европейским Региональным Комитетом ВОЗ территория Республики Казахстан была сертифицирована, как свободная от полиомиелита.

Важнейшие индикаторы эпидемиологического надзора за полиомиелитом в постликвидационный период приведены в соответствие со стандартами ВОЗ: ежегодный показатель выявляемости острых вялых параличей среди детей до 14 лет составляет 1,0-1,64 на 100 тысяч детей, а в 2009 году - 2,4; диагностика и регистрация ОВП в течение первых 7 дней с момента начала параличей составляет 74,5% - 97,9%,, процент собранных 2-х адекватных проб фекалий от больных ОВП составляет 94,1%-100%, классифицирование всех случаев ОВП составляет 88,9-100%; вирусологические выделения от больных ОВП вакцинных штаммов полиовирусов составляет 1,6%-6,3% и неполиомиелитных энтеровирусов - 6,3%-27,3% .

Высокий процент (до 100%) охвата плановой вакцинацией детей до 1 года оральной полиомиелитной вакциной и высокие показатели коллективного иммунитета детей до 15 лет всех регионов республики к полиовирусу 1 типа (93,4-96,4%), 2 типа (96,2-97,7%) и 3 типа (89,7-93,9%) защищают уязвимые группы населения от заболевания полиомиелитом и дальнейшего его распространения по стране в случае угрозы завоза из эндемичных стран.

Системный подход к анализу всех уровней эпидемического процесса (от молекулярного до соцэкосистемного) полиомиелита и острых вялых параличей с 2006 по 2009 годы выявил 5 случаев вакцинно-ассоциированного полиомиелита среди детей и позволил обосновать стратегию вакцинопрофилактики детей - первые дозы до 1 года ИПВ в дальнейшем с переходом на ОПВ до глобальной ликвидации полиомиелита.

Эпидемический процесс кори за 30-летний период (1980-2009 гг.) характеризовался эпидемиями каждые 3-5 лет с выраженной интенсивностью с показателем заболеваемости на 100 тысяч населения 280,9 и межэпидемическими периодами. В последнюю эпидемию кори 2004-2005 гг. показатель заболеваемости на 100 тысяч населения равнялся 106,4 и в эпидемический процесс было вовлечено взрослое население до 35 лет с тяжелым клиническим течением и осложнениями.

Установлено, что рутинная иммунизация детей против кори с высоким процентом охвата (до 95%) в последние годы, проведение Национальной Кампании иммунизации среди 2,7 миллионов населения в возрасте 15-35 лет в 2005 году, усовершенствованный эпидемиологический надзор за корью и отсутствие заболеваний населения корью с 2009 года являются надежной предпосылкой для элиминации от этой инфекции.

Системный подход к изучению проявлений эпидемического процесса кори, усовершенствованный эпидемиологический надзор, прекращение циркуляции вирусов кори и заболеваний этой инфекцией населения республики являются основой для подготовки документации в Европейский Региональный Комитет ВОЗ для сертификации элиминации кори в Республике Казахстан.

Практические рекомендации.

Эпидемиологический надзор за острыми вялыми параличами проводить в соответствии в требованиями ВОЗ, не снижая показателей важнейших индикаторов в период отсутствия заболеваний полиомиелитом.

В случае угрозы завоза в страну случая полиомиелита из эндемичных стран комплекс мероприятий проводить в соответствии с разработанным алгоритмом, утвержденным Главным Государственным санитарным врачом МЗ РК.

Процент охвата детей прививками против полиомиелита постоянно поддерживать на уровне 95-98% до глобальной ликвидации этой инфекции.

Для профилактики вакциноассоциированного полиомиелита в ближайщее время внедрить вакцинацию детей 1 года жизни инактивированной полиомиелитной вакциной затем сочетать с оральной полиомиелитной вакциной.

Качество эпиднадзора за корью и краснухой постоянно поддерживать на рекомендуемом ВОЗ уровне.

Процент охвата детей прививками против кори и краснухи постоянно поддерживать на уровне 95-98% до глобальной ликвидации этих инфекций

При соответствии эпидситуации по кори требованиям ВОЗ в течение 3 лет участвовать в подготовке документации Минздравом РК в Европейское Региональное Бюро ВОЗ о сертификации страны, как свободной от кори

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Амиреев С.А., Темирбеков Ж.Т., Нажмеденова А.Г., Кудайбергенов К., Ирсимбетова Н.А. Ж??палы аурулардан иммунды ?діспен алдын ала са?тану// «Эпидемиология», о?улы?, 1 том, 23 тарау.- Алматы, 2000.- 396-454 бет.

2 Нажмеденова А.Г., Жаикбаев Н.Ж. Заболеваемость корью в Казахстане по периодам иммунизации// Журнал «Гигиена ,эпидемиология ж?не иммунобиология». -Алматы, 2000.- № 3 - 4. - С. 83-87.

3 Нажмеденова А.Г., Жумагулова З.Ж. ?аза?станда ?ызылша ауруына вакцина егу ар?ылы тежеу жолдары// С.Д.Асфендияров атында?ы КазММУ 70 жылына арнал?ан халы?аралы? «Медицина ж?не білім ХХ1 ?асырда» атты конференсиясыны? материалдары. -Алматы, 2001. - С. 89-90.

4 Амиреев С.А., Нажмеденова А.Г., Саттаров А.И., Кембабанова Г.М. Иммунопрофилактика инфекционных болезней// Учебно-методическое пособие. - Алматы, 2001. - 56 с.

5 Амиреев С.А., Нажмеденова А.Г., Кудайбергенов К., Ирсимбетова Н.А., Кембабанова Г.М. Ж??палы ауруларды иммунды алдын алу// ?дістемелік-о?у ??ралы.- Алматы, 2001.- 42 бет.

6 Амиреев С.А., Нажмеденова А.Г. Инфекции с аэрозольным механизмом передачи// «Эпидемиология» . - Учебник 2 том.- Алматы, 2002. - С.147-223.

7 Нажмеденова А.Г., Амиреев С.А. Многолетняя заболеваемость корью в Республике Казахстан// Материалы 8 съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.- Москва, 2002.- том 2.- с.215-216.