Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 616.89-008-0053.6:616.831-001

На правах рукописи

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Резидуально-органические психические расстройства у подростков c черепно-мозговой травмой в анамнезе

ХАМЗАМУЛИНА МАДИНА ДИАСОВНА

Алматы, 2010



Работа выполнена в РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Алимханов Ж.А.

доктор медицинских наук, профессор Измаилова Н.Т.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нурмагамбетова С.А.

кандидат медицинских наук Беспалов Ю.И.

Ведущая организация:

Ташкентская медицинская академия Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Защита состоится «26» ноября 2010г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета ОД 09.01.08 при Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050022, г. Алматы, ул. Амангельды, 88, зал заседаний.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова по адресу:

050012, г. Алматы, ул. Богенбай-батыра, 151.

Автореферат разослан «____»________________2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Садуакасова К.З.



1. Общая характеристика

Актуальность проблемы

В структуре психических и поведенческих расстройств подросткового возраста органическим психическим расстройствам (ОПР) принадлежит первое место. Так, по данным статистического сборника МЗ РК в период с 2007 по 2009гг. удельный вес ОПР среди подростков г. Алматы составил около 60,0 % (59,5) от структуры общей заболеваемости данного возрастного контингента. Высокая распространенность органических психических расстройств связана с преобладанием в их структуре резидуально-органических психических расстройств. Среди хронически больных неврологического, нейрохирургического, психиатрического, а отчасти и соматического профиля, контингент больных, получивших ЧМТ, является одним из ведущих (Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. и др., 1987).

По данным разных авторов, повреждения центральной нервной системы во всем мире составляют от 30 до 40% общей структуры травматизма. В среднем в мире частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ) составляет не менее 4 случаев на каждую 1000 населения. По данным ВОЗ число ЧМТ ежегодно увеличивается на 2 % (Kraus J.F., 1988; Боева Е.М., Гришина Л.П., 1991; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Лившиц А.В., Ярцев В.В.,1986).

Катамнестические наблюдения за пострадавшими с ЧМТ показывают, что у 70% пострадавших с легкой и средней степенью тяжести ЧМТ в отдаленном периоде обнаруживаются различные проявления церебральной патологии, а у 30% -- снижение трудоспособности и/или инвалидизация. Даже при диагнозе «сотрясение головного мозга» полное выздоровление наблюдается лишь в 34,5% случаев (Шодиев А.Ш., Непомнящий В.П. , 1991).

Суммарный экономический и медико-социальный ущерб травматических повреждений и, прежде всего черепно-мозговых травм, огромен и опережает сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания, т.к. в наибольшей степени от травматизма страдают молодые люди (Kalsbeek W.D., McLaurin R.L., Harris B.S.H., Miller J.D., 1980; Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В., 1988; Борохов Д.З., 1990; Ермаков С. П., Комаров Ю.М., Семенов В.Г., 1995; Fearnside M.R. and Simpson D.A. , 1997.).

Хотя травма головы является во всем мире главной причиной смертности и инвалидизации лиц молодого возраста, эпидемиологические исследования по данной проблеме и до настоящего времени остаются редкими, что обусловлено сложностью их проведения, продолжительностью сроков и трудоемкостью исследований, большими материальными затратами и т.д.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные клиническим проявлениям психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ, они до настоящего времени остаются недостаточно разработанными. Особенно малоизученными являются резидуально-органические психические расстройства у лиц старшего подросткового возраста, их клинические варианты, динамика и прогноз, не разработаны критерии военно-психиатрической экспертной оценки.

Цель работы:

разработать клиническую типологию, течение и исходы резидуально-органических непсихотических психических расстройств у лиц старшего подросткового возраста (16-18 лет) с ЧМТ в анамнезе и критерии их военно-психиатрической экспертной оценки.

Задачи исследования

1 Определить факторы, влияющие на формирование психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ у подростков.

2 Установить характер когнитивных (интеллектуально-мнестических) нарушений и место эмоционально-волевой неустойчивости в структуре резидуально-органических психических расстройств.

3 Уточнить типологию, течение и исходы непсихотических психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ и выделить критерии дифференциации девиантного поведения.

4 Разработать критерии военно-психиатрической экспертной оценки резидуально-органических непсихотических психических расстройств у подростков с ЧМТ в анамнезе.

Научная новизна

1 Изучена клиническая типология и динамика психических расстройств непсихотического регистра у подростков 16--18 лет на основе двухлетнего катамнестического наблюдения.

2 Уточнено место эмоционально-волевой неустойчивости, девиантного поведения и характера когнитивных расстройств в структуре резидуально-органических психических нарушений.

3 Разработаны критерии военно-психиатрической экспертной оценки резидуально-органических психических расстройств у подростков с ЧМТ в анамнезе:

1) уровень поражения психической деятельности с учетом выраженности синдрома (представленности синдрома составляющими симптомами), выраженности эмоционально-волевых и когнитивных расстройств, сочетания с психическим инфантилизмом);

2) тип течения;

3) степень социальной адаптации.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют восполнить дефицит представлений о клинической структуре и типологии непсихотических психических расстройств у подростков в отдаленном периоде ЧМТ.

Результаты настоящего исследования позволяют дифференцировать девиантное поведение у подростков с ЧМТ в анамнезе на этапе медицинской комиссии районных Управлений по делам обороны, что снижает экономические затраты на обследование.

Критерии тяжести резидуально-органических психических расстройств могут использоваться в работе диспансерного, стационарозамещающего и стационарного звена специализированной (высокоспециализированной) психиатрической службы, органах военно-врачебной и судебно-психиатрической экспертизы, деятельности медико-социальных экспертных комиссий, а также служить выбору соответствующих лечебно-реабилитационных мер.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У подростков с психическими расстройствами в отдаленном периоде ЧМТ выявляется значительная распространенность перинатальных вредностей и повторных ЧМТ.

2. Резидуально-органическе психические расстройства в отдаленном периоде ЧМТ представляются непсихотическим регистром (уровнем) поражения психической деятельности в виде 2 клинических типов: состояний психического инфантилизма и изолированных астено-неврозоподобных проявлений без психического инфантилизма.

3. Психические расстройства в отдаленном периоде ЧМТ имеют 3 типа течения: регредиентный, ремиттирующий и прогредиентный. Определение перечисленных типов имеет значение для экспертной оценки при проведении военно-психиатрической экспертизы.

4. Девиантное поведение и эмоционально-волевая неустойчивость могут иметь как психологический, так и патологический характер. В последнем случае указанные проявления являются структурным компонентом клинически очерченного психопатологического синдрома.

5. Критерии военно-психиатрической экспертной оценки резидуально-органических психических расстройств у подростков с ЧМТ в анамнезе по своей сути есть критерии оценки степени выраженности (тяжести) психических расстройств.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждались на научно-практической конференции «Резидуально-органические психические расстройства» в ГУ ЦПЗ (2005г); Республиканском семинаре «Актуальные вопросы детско-подростковой психиатрии, психотерапии, наркологии и неврологии» (2007г.); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Основные пути решения организации службы психического здоровья на современном этапе» (Астана, 2010); на заседании кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей (АГИУВ), на заседании проблемной комиссии АГИУВ, на расширенном заседании Ученого совета Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии (РНПЦППН), кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии АГИУВ, сотрудников Центра психического здоровья (ЦПЗ) г.Алматы (Алматы, 2010г.).

Реализация результатов исследования

Работа выполнена на кафедре психиатрии, психотерапии и наркологии АГИУВ и ее клинической базы -- Центра психического здоровья г. Алматы.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность «Центра психического здоровья» г. Алматы, в учебный процесс на кафедре психиатрии, психотерапии и наркологии АИУВ. Подготовлены практические рекомендации «Типология резидуально-органических психических расстройств у подростков с ЧМТ в анамнезе и их военно-психиатрическая экспертная оценка».

Публикации

Основные научные результаты кандидатской диссертации (статьи и материалы научных конференций) опубликованы в 7 изданиях, из которых 5 -- в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех разделов, заключения, списка использованных источников и приложения. Список литературы содержит 165 ссылок на русском и иностранных языках. В тексте диссертации приведено 14 таблиц и 2 рисунка.

2. Общая характеристика работы

Материал и методы исследования

Объект исследования -- 110 подростков мужского пола старшего подросткового возраста (16 - 18 лет), проходивших обследование в Центре психического здоровья (ЦПЗ) г. Алматы по вопросу военно-психиатрической экспертизы, в связи с припиской к призывным участкам или призывом на срочную военную службу.

Критерием включения в группу обследованных явилось наличие факта перенесенной в прошлом ЧМТ со сроком ее давности более 1 года, подтвержденной медицинскими документами. В исследование были включены лишь бесспорные случаи резидуально-органического поражения ЦНС, не отягощенные другой психической патологией.

Срок катамнестического наблюдения составил 2 года.

Диагностика органических психических расстройств, явившихся основой подбора группы обследованных, проводилась в соответствиями с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), рубрики F00-F09 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства».

Методы исследования -- клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-неврологический, экспериментально-психологический (корректурная проба, счет по Крепелину в модификации Р.Шульте, отсчитывание, отыскивание чисел по таблицам Шульте, тест зрительной ретенции Бентона, проба на запоминание десяти слов, классификация, исключение, выделение существенных признаков, образование простых и сложных аналогий, понимание переносного смысла пословиц и метафор, кубики Кооса, таблицы Равена, последовательности сюжетных рисунков, тест «Дом - дерево - человек», исследование самооценки методикой Т.В.Дембо - С.Я.Рубинштейн, второй субтест восьмицветного теста Люшера, электроэнцефалографический, статистический (вариационная статистика с определением средних арифметических, ошибок средних арифметических, коэффициента корреляции). С целью нивелирования влияний различий в общем количестве основной и контрольных групп, а также в их разной количественной возрастной структуре нами применялся метод прямой стандартизации. Ошибка достоверности проведена по общему положению о малых выборках с определением критерия Стьюдента.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Среди 110 обследованных подростков преобладали семнадцатилетние 40 человек (36,4%), шестнадцатилетние подростки составили 36 человек (32,7%), восемнадцатилетние -- 34 человека (30,9%).

По степени тяжести перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы преобладала легкая ЧМТ, составляя 90,0 % (100 случаев наблюдения). На долю средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ пришлось 10,0 % (11 подростков).

Срок давности перенесенной в прошлом ЧМТ, с учетом повторной травматизации, составил 1 год и более. Минимальный возраст, в котором получена ЧМТ, составил 3,5 года, максимальный -- 17 лет.

Стационарное лечение в связи с черепно-мозговой травмой получили 47 подростков из 110 (~ 43,0 %), остальные (63 подростка) -- амбулаторное лечение.

Повторные черепно-мозговые травмы ( от двух до четырех раз, в среднем -- 2 ЧМТ) имели 52 подростка из 110 (47,3%)

Среди ЧМТ преобладали уличные травмы (55,0%), дорожно-транспортные ЧМТ -- 20,0%, спортивные -- 2,0% и другие - 23,0%.

Подростки основной группы (35 человек) прошли военно-психиатрическую экспертизу стационарно (47,0 %).

Основные результаты исследования и их обсуждение

В 70,0% случаев (77человек) причинами направления подростков психиатром районных Управлений по делам обороны на обследование в ЦПЗ являлись поведенческие расстройства. Другие (неповеденческие) психические расстройства составили 30,0% (33подростка). Основное место в клинических проявлениях занимали явления церебрастении и эмоционально-волевой неустойчивости, девиантное поведение.

Все обследованные были разделены на две группы. Основную группу составили 75 (68,2%) подростков с резидуально-органическими психическими расстройствами непсихотического регистра. Контрольную группу составили 35(31,8%) подростков, которые по результатам военно-психиатрической экспертизы были признаны психически здоровыми (в том числе и акцентуации).

У 75 подростков основной группы наблюдались клинико-психопатологические проявления непсихотического регистра различной степени выраженности. Психические расстройства наблюдались как при наличии, так и при отсутствии рассеянных неврологических симптомов.

Все многообразие психопатологических проявлений у лиц основной группы (75 человек -- 68,2%) было представлено следующими состояниями и/или их сочетанием: эмоционально-волевая неустойчивость, психический инфантилизм, церебрастенический синдром, неврозоподобный синдром, судорожный синдром, когнитивные (интеллектуально-мнестические) расстройства.

Подростки основной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от возраста (16, 17, 18 лет), в каждой по 25 человек.

Анализ психопатологических проявлений у подростков в возрасте 16 - 18 лет с ЧМТ в анамнезе позволил выделить два основных клинических типа психических расстройств отдаленного периода черепно-мозговой травмы: состояния психического инфантилизма, наблюдавшиеся у 52 обследованных (69,0%) и изолированные астено-неврозоподобные проявления, отмечавшиеся у 23 подростков (31,0%). Представленная типология психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ у подростков в целом соотносится с классификацией резидуально-органических нервно-психических расстройств у детей и подростков, разработанной Ковалевым (1979).

Распределение клинических типов резидуально-органических расстройств в разных возрастных группах показано на рисунке 1.

Рисунок 1 -- Соотношение клинических типов резидуально-органических психических расстройств в основной группе.

Состояния психического инфантилизма подразделялись на 2 клинических варианта: простой психический инфантилизм (простой ПИ) -- 11,5% (6 подростков) и осложненный психический инфантилизм (осложненный ПИ), наблюдавшийся у 88,5% (46 подростков).

Простой ПИ в наших исследованиях являлся гармоническим, т.е. сопровождался физическим инфантилизмом (низким ростом и грацильным телосложением, свойственным более младшему возрасту).

Осложненный ПИ был неоднородным по своему составу и включал в себя следующие клинические варианты: органический ПИ, проявляющийся сочетанием ПИ с психоорганическим синдромом (28 подростков -- 60,9 %), сочетание психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом -- 34,8% (16 чел.) и сочетание ПИ с неврозоподобным синдромом -- 4,3% (2 чел).

Таким образом, среди всего спектра представленных клинико-психопатологических проявлений резидуально-органических психических расстройств у подростков с ЧМТ в анамнезе проявления церебрастенического синдрома были «сквозными», наблюдаясь у 92,0% лиц основной группы. Полученные нами результаты исследования подтверждают данные Г.Х.Айбасовой (2002г.) и Александровой Н.В. (2005г.)

Экспериментально-психологическое исследование показало, что состояниям психического инфантилизма характерны живость и непосредственность эмоциональных реакций, повышенная впечатлительность и в то же время беспечность. Эмоциональные реакции характеризовались легкостью возникновения при недостаточной их глубине и устойчивости. Недопонимание тонких нюансов межличностных отношений проявлялось неумением сдерживать непосредственные проявления чувств, подавлять эмоциональные проявления, сиюминутные желания. Кроме этого отмечалась прямолинейность и категоричность, детскость, легкость и наивность суждений; внушаемость, преобладание игровых интересов и мотивов получения удовольствия в поведении, низкая устойчивость к занятиям, требующим волевого усилия.

Для обследуемых с осложненным психическим инфантилизмом характерны признаки «органического патопсихологического симптомокомплекса»: расстройства концентрации и распределения внимания, замедленный и неравномерный темп умственной деятельности, нарушения умственной работоспособности с истощаемостью внимания, утомляемостью и колебаниями качества ответов по мере увеличения интеллектуальной нагрузки. Наблюдалось также ослабление критичности мышления с тенденцией к образованию конкретно-ситуационных связей, снижением всех видов запоминания. В этой группе обследованных часто наблюдались патологические формы девиантного поведения.

При электроэнцефалографическом исследовании наблюдались варианты нормальной ЭЭГ (10%), в остальных случаях выявлялись диффузные изменения ЭЭГ легкой, умеренной и выраженной степени. В 5 случаях был выявлен эпилептиформный паттерн; у лиц с осложненным вариантом психического инфантилизма нередко наблюдались случаи парадоксальной активации в ответ на звуковые и световые стимулы.

Психопатологические проявления состояний психического инфантилизма наблюдались как при сочетании с рассеянными неврологическими знаками, так и при отсутствии их.

Изолированные астено-неврозоподобные проявления были выявлены у 23 обследуемых подростков основной группы, составляя 31,2%.

Указанные психопатологические расстройства не сочетались с проявлениями психического инфантилизма.

Церебрастенический синдром встречался чаще, чем неврозоподобный, составляя 82,3 % (19 подростков) против 17,4% (4 подростка). В структуре церебрастенического синдрома наблюдались в различном сочетании и степени выраженности повышенная утомляемость, низкая интеллектуальная работоспособность, снижение памяти, эмоциональная неустойчивость, вегетативно-сосудистые и вестибулярные симптомы (плохая переносимость жары/духоты, повышенная чувствительность к различным раздражителям, плохая переносимость езды в транспорте и качания на качелях), симптомы внутричерепной гипертензии (тошнота, головные боли, головокружение, обмороки).

Неврозоподобные расстройства ограничивались навязчивыми движениями (тиками) -- частое моргание, щмыгание носом, передергивание плечами, стучание ногами. Эти движения не могли быть подавлены усилием воли, но легко воспроизводились обследуемыми. Не наблюдалось связи тиков с психотравмирующей ситуацией, переживание чуждости расстройств.

Экспериментально-психологическое исследование указывало на органические, а не невротические расстройства личности. Выявлены нарушения предпосылок интеллекта в виде слабой памяти, низкого темпа, инертности, а нередко персеверативности мыслительных процессов. Больные быстро истощались в целенаправленной интеллектуальной деятельности, пресыщались, часто при выполнении заданий соскальзывали на конкретные ассоциации по формальным признакам, давали бездумные ответы.

При электроэнцефалографическом исследовании наблюдались различные варианты ЭЭГ: варианты нормы, легкие, умеренные и выраженные изменения ЭЭГ диффузного характера. При наличии выраженных церебрастенических проявлений встречались случаи парадоксальной активации в ответ на звуковые и световые стимулы.

Психопатологические проявления изолированных астено-неврозоподобных состояний, так же, как и состояния психического инфантилизма, наблюдались как при сочетании с рассеянными неврологическими знаками, так и при отсутствии их.

Выделенные варианты психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ не являлись статическими состояниями, а были подвержены определенной динамике, оценка которой сводилась к определению психического статуса в текущий момент и сравнение его с исходными данными. Катамнестические наблюдения за подростками при проведении военно-психиатрической экспертизы (ВПЭ) проводились в течение 2 лет.

Результаты динамики резидуально-органических психических расстройств в различных возрастных группах приведены в таблице 1.



Таблица 1 -- Динамика клинических вариантов психических расстройств отдаленного периода ЧМТ у подростков 16 -- 18 лет по данным двухлетнего катамнеза

Клинические варианты	ВПЭ	Через 1 год	Через 2 года
Состояния психического инфантилизма Простой ПИ Осложненный ПИ Органический ПИ ПИ в сочетании с церебрастенией ПИ в сочетании с неврозоподобным синдромом	52 (69,3 %) 6 46 28 16 2	47 (75,8 %) 8 39 28 7 4	42 (82,4 %) 6 36 29 4 3
Изолированные астено-неврозоподобные расстройства Церебрастенический синдром Неврозоподобный синдром	23 (30,7 %) 19 4	15 (24,2 %) 10 5	9 (17,6 %) 5 4
Всего (абс.число, %)	75 (100,0%)	62 (100,0%)	51 (100,0%)

Из таблицы 1 следует, что общая численность основной группы за 2-летний период катамнестического наблюдения уменьшилась на 24 человека (32,0 %). Это объясняется обратной динамикой резидуально-органических психических расстройств. По результатам 2-летнего катамнеза наибольшее число признанных здоровыми составили подростки из группы 16-ти летних -- 44,0% (11 человек). В группах 17- и 18-летних обследуемых это число составило 28,0% (7 человек) и 24,0% (6 человек) соответственно.

Из всех психопатологических проявлений наиболее благоприятная динамика отмечалась у изолированных астено-неврозоподобных состояний, затем у простого инфантилизма. Наибольшей стабильностью отличались состояния осложненного психического инфантилизма, в особенности, органический психический инфантилизм.

В дальнейшей динамике психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ также прослеживалось преобладание состояний психического инфантилизма над изолированными астено-неврозоподобными расстройствами.

В целом, можно сделать вывод о том, что динамика простого психического инфантилизма в одних случаях сводилась к уменьшению или полному исчезновению проявлений эмоционально-волевой незрелости с компенсацией (формированием акцентуации неустойчивого или истероидного типа).

Анализ клинических проявлений психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ позволил выделить следующие закономерности развития синдромов (динамику), отображенные в таблице 2.

Таблица 2 -- Варианты динамики психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ.

Ведущий синдром абс. число, (%)	Возможные варианты динамики -- абс.число, (%)
Церебрастенический синдром 19 (25,3%)	Редукция клинических проявлений вплоть до выздоровления --12 (63,2%) Трансформация в неврозоподобный синдром--2 (10,5%) Астенизация (негативное изменение личности) --5 (26,3%)
Неврозоподобный синдром 4 (5,3%)	1. Церебрастенический синдром с исходом в выздоровление --1 (25,0%) или астенизацию личности - 1 (25,0 %) 2. Присоединение депрессивного компонента -- 2 (50.0 %)
Простой ПИ 6 (8,0%)	Компенсация психического инфантилизма -- 5 (83,3%) Присоединение позитивных расстройств (астено-неврозоподобных) с возможным формированием психоорганического синдрома -- 1 (16,7%)
ПИ в сочетании с астеническим (церебрастеническим синдромом) 16 (21,3%)	Редукция астенических проявлений с возможной дальнейшей компенсацией проявлений инфантилизма --5 (31,3%) Углубление расстройств: присоединение неврозоподобных проявлений либо органического изменения личности -- 11 (68,8%)
Органический ПИ 28 (37,3%)	Преобладание астенического, эксплозивного или астено-эксплозивного варианта -- 28 (100,0%).

Закономерности развития отдельных синдромов резидуально-органических психических расстройств непсихотического регистра отражали общепатологический стереотип развития заболевания. При утяжелении болезни симптомы и синдромы усложнялись, трансформируясь из простых в сложные или из малых в большие. При обратном развитии заболевания отмечается обратная динамика симптомов и синдромов.

В зависимости от закономерности смены синдромов и исходов резидуально-органических психических расстройств были выделены три типа динамики психических расстройств в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. При этом нами учитывалась как структура основного синдрома, так и регистр (уровень) психопатологических проявлений.

Усложнение структуры синдрома, видоизменение его составляющих и (или) нарастание уровня психопатологических проявлений свидетельствовали о прогредиентной динамике, которая наблюдалась у 8 человек и составила 10,7%.

Уменьшение (редуцирование) проявлений синдрома вплоть до исчезновения болезненных проявлений и (или) уменьшение регистра психопатологических проявлений свидетельствовали о регредиентной динамике, которая наблюдалась у 36 подростков и составила 48,0 %. Общее количество выздоровевших подростков за 2-летний катамнестический период составило 24 человека (32,0%).

К ремиттирующему (ундулирующему) типу динамики относились практически неизменные состояния, которые на фоне лечения имели лишь «послабление» симптоматики, а прекращение лечения вновь вызывало прежнюю симптоматику, однако углубления уровня поражения психической деятельности не происходило. На этот тип динамики пришлось 41,3 % (31 человек).

Следует подчеркнуть, что выделение типов динамики резидуально-органических психических расстройств является условным. Превалирование определенного типа динамики относится к определенному временному промежутку и зависит от многих факторов.

Таким образом, преобладающим типом течения резидуально-органических психических расстройств у подростков 16 -- 18 лет с ЧМТ в анамнезе являлся регредиентный, который составил 48,0% от количества наблюдений, что согласуется с данными специальной литературы (Ушаков Г.К, 1973; Сухарева Г.Е., 1974; Ковалев В.В., 1979; Нурмагамбетова С.А., 1994 и др.). Вместе с тем, доля ремиттирующего и прогредиентного типов течения в общей сложности составила 52,0%, что коррелирует с исследованиями других авторов (Шумаков В.М., 1981; Айбасова Г.Х, 2002). Следует отметить, что ремиттирующий и прогредиентный типы динамики являлись основой формирования девиантного поведения у подростков и определяли тяжесть психических расстройств.

Полученные данные свидетельствуют о том, что чем младше возраст подростков, у которых наблюдаются резидуально-органические психические расстройства, тем больше вероятность регредиентной динамики, что делает актуальным своевременность терапевтического воздействия.

Анализ анамнеза подростков позволил сделать вывод, что в большинстве случаев ЧМТ не являлась единственным вредным фактором. Чаще всего в анамнезе подростков с психическими расстройствами в отдаленном периоде ЧМТ имело место сочетание различных факторов.

Среди перинатальных вредностей наибольшее значение имели патология беременности и родов (токсикозы, угроза прерывания беременности, инфекционные, соматические заболевания и психические травмы матери во время беременности, длительный безводный период, родовые травмы, оперативное родоразрешение и др.). Постнатальные вредности проявлялись тяжелым течением различных соматических заболеваний, инфекциями, неправильными типами воспитания, психотравмирующими ситуациями и пр.

Факторы анамнеза в основной и контрольной группах были условно разделены на 4 группы:

Изолированная ЧМТ.

ЧМТ в сочетании с перинатальными вредностями.

ЧМТ в сочетании с другими постнатальными вредностями.

ЧМТ в сочетании с пери- и постнатальными вредностями.

По данным наших исследований у подростков основной группы ЧМТ сочеталась с другими экзогенными и эндогенными вредностями в 80% случаев, а в контрольной группе -- в 65,7%.

Распределение факторов анамнеза у подростков основной и контрольной групп представлено в таблице 3.

Таблица 3 -- Распределение факторов анамнеза в основной и контрольной группах у подростков с ЧМТ в анамнезе

Факторы анамнеза	Число наблюдений в основной группе	Число наблюдений в контрольной группе	ВСЕГО
	абс. чис	%	абс. чис	%	абс. чис	%
ЧМТ	15	20,0	12	34,3	27	24,5
ЧМТ с перинат. вредностями	21	28,0	7	20,0	28	25,5
ЧМТ с постнатальными вредностями	12	16,0	5	14,3	17	15,5
ЧМТ, пери- и постнат. факторы	27	36,0	11	31,4	38	34,5
ВСЕГО	75	100,0	35	100,0	110	100,0



С целью исключения влияния различий в общем количестве обследованных основной и контрольной групп, а также их разного возрастного состава был применен метод прямой стандартизации (таблица 4).

Стандартизованные показатели изолированной и отягощенной другими факторами анамнеза ЧМТ в основной и контрольной группах позволяют сделать вывод о том, что в основной группе сочетание ЧМТ с другими вредными факторами наблюдается чаще, чем в контрольной группе (80,12 и 64,02 соответственно). В контрольной группе преобладают черепно-мозговые травмы без сочетания с другими вредными факторами (этот стандартизованный показатель составил 19,88 в основной группе и 35,98 -- в контрольной).

Кроме того, для основной группы характерно преобладание повторных черепно-мозговых травм, которые наблюдались в основной группе у 40 подростков (53,3%), а в контрольной -- у 12 человек (34,3%).

В таблице 4 показано распределение подростков с резидуально-органическими психическими расстройствами в зависимости от кратности черепно-мозговых травм.

Таблица 4 -- Распределение подростков с резидуально-органическими психическими расстройствами в зависимости от кратности ЧМТ

Кратность ЧМТ	Общее число наблюдений	Из них имели рез.-орг. психич. р-ва	Частота рез.-орг. псих. расстройств
1	58	36	62,1
2	39	26	66,7
3	10	10	100,0
4	3	3	100,0
	? 110	? 75

Для оценки степени сопряженности между кратностью черепно-мозговых травм и вероятностью психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ, направления и формы существующей между ними связи был применен корреляционный анализ. Коэффициент корреляции, вычисленный способом рядов, был равен + 0,92, что свидетельствует о наличии положительной, прямой и высокой связи между кратностью ЧМТ и вероятностью психических расстройств в отдаленном периоде. Стандартная ошибка коэффициента корреляции: Sr=0,27; t-критерий Стьюдента равен 3,4. Таким образом, коэффициент корреляции достоверен, т.к. превышает свою ошибку более, чем в 3 раза, Р0,01.

Основной причиной направления подростков на обследование к психиатру являлась эмоционально-волевая неустойчивость (ЭВН).

Несмотря на то, что термин «эмоционально-волевая неустойчивость» достаточно широко используется в психиатрической практике, понимание его разными психиатрами неоднозначно. Отчасти это связано с тем, что в известных руководствах и справочниках по психиатрии нет достаточно четкой формулировки этого часто встречающегося симптомокомплекса. По мнению А.А.Меграбян, эмоционально-волевая неустойчивость выражается в чувственной неустойчивости, повышенной аффективности, раздражительности и вспыльчивости. Как видно из определения, ЭВН является составной частью не только многих психических расстройств, но и может встречаться в некоторых жизненных ситуациях у здоровых людей (кататимный тип реагирования, А.А.Меграбян).

Анализ психопатологических проявлений у обследуемых подростков показал, что ЭВН является не самостоятельным проявлением, а составной частью структуры того или иного синдрома (главным образом, осложненного психического инфантилизма и астено-неврозоподобных состояний), или проявлением акцентуации.

Распределение ЭВН по отдельным клиническим вариантам резидуально-органических непсихотических психических расстройств у подростков с ЧМТ в анамнезе представлено в таблице 5.



Таблица 5 -- Распределение ЭВН по отдельным клиническим вариантам резидуально-органических психических расстройств у подростков с ЧМТ в анамнезе.

Клинические проявления, в рамках которых наблюдалась ЭВН	Возрастная группа
	16 лет (n=25)	17 лет (n=25)	18 лет (n=25)
Простой психический инфантилизм	-	1	-
Органический психический инфантилизм	2	8	10
Сочетание психического инфантилизма с церебрастенией	6	4	5
Церебрастенический синдром	3	6	6
Неврозоподобный синдром	1	1	1
Всего ЭВН: абс. число, %	12 (48,0%)	20 (80,0%)	22 (88,0%)

Как видно из таблицы 5, эмоционально-волевая неустойчивость в основной группе наблюдалась в 72,0 % случаев, наблюдаясь у 54 подростков из 75. Обращает на себя внимание тот факт, что частота наблюдений ЭВН прямо пропорциональна возрасту обследуемых (48,0 % -- в группе 16-летних, 80,0 % -- в группе 17-летних и 88,0 % -- в группе 18-летних подростков).

Следует отметить, что во второй и третьей группах обследуемых подростков (17 и 18 лет) в четырех случаях (5,3%) был диагностирован психопатоподобный синдром в рамках органического психического инфантилизма.

В этих случаях проявления эмоционально-волевой неустойчивости носили грубый характер. В поведении подростков преобладали эмоциональные формы реагирования. Аффективная возбудимость проявлялась в постоянной готовности к бурным аффективным разрядам, раздражениям и обидам на фоне легко возникающего дистимически-дисфорического оттенка настроения.

Подростки отличались слабым волевым контролем за поведением и проявлением эмоциональных реакций, импульсивностью поступков, были неспособны к длительному волевому усилию. Эти проявления выраженной ЭВН сочетались с девиантным поведением (употребление алкогольных напитков, отказ от учебы и трудовой деятельности, уходы и бродяжничество, сексуальные эксцессы и др.). Расстройства поведения носили тотальный и стойкий характер, проявляясь в различных средах (семья, учебные заведения, работа и др.). когнитивный психический расстройство травма

Таким образом, наличие в диагнозе формулировки «эмоционально-волевая неустойчивость» не должно само по себе определять тяжесть военно-психиатрического экспертного заключения. Определяющее значение в вынесении заключения о годности к военной службе должен иметь основной синдром, в структуре которого и наблюдается ЭВН. При этом следует учитывать, что лечение основных синдромов, в рамках которых наблюдается эмоционально-волевая неустойчивость, может привести к ее значительному ослаблению или нивелированию.

При невозможности отнести проявления ЭВН в рамки очерченного синдрома, следует решить, на фоне каких личностных особенностей они развились (акцентуация или психопатия). Поскольку акцентуация характера отличается большей пластичностью к средовым воздействиям, лица, имеющие акцентуации, признаются годными к службе в армии с известной степенью ограничений.

Девиантное поведение в конкретно-социологическом плане -- это нежелательное или опасное для общества отклонение поведения от принятых социальных норм (Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я., 1973; Ковалев В.В., 1981).

Выделяются 4 основных типа девиантного поведения у детей и подростков:

1. Антидисциплинарное поведение (нарушение режима и дисциплины учебно-воспитательных учреждений).

2. Антисоциальное (антиобщественное) поведение, которое харатеризуется поступками, связанными с невыполнением или непризнанием нравственных норм поведения в обществе, включая морально осуждаемые обществом манеры поведения и формы одежды, отказ от учебы и трудовой деятельности, бродяжничество, преждевременное вступление в половую жизнь. Вариантом антисоциального поведения является аддиктивное (употребление алкогольных напитков, наркотиков и токсических веществ).

3. Делинквентное поведение -- это случаи противоправных, противозаконных и преступных действий несовершеннолетних, таких как кражи, хулиганские действия, угон транспортных средств, нанесение телесных повреждений, изнасилование, совращение малолетних и убийство.

4. Аутоагрессивное поведение -- нанесение себе телесных повреждений, демонстративные и истинные попытки суицидов.

Перечисленные типы девиантного поведения в нашем исследовании располагались в убывающем порядке следующим образом: антидисциплинарное (32,0% -- 35 человек), антисоциальное (27,3% -- 30 человек), аутоагрессивное (22,0% -- 20 человек), аддиктивное (20,0 -- 22 человека). У 53 (70,6%) подростков наблюдалось сочетание разных типов девиантного поведения.

При анализе девиантного поведения у подростков нами учитывались следующие признаки:

1) характер поведенческих расстройств (виды девиаций, их выраженность, продолжительность, социальная адаптация);

2) среда, в которой проявляются поведенческие девиации, их причинная обусловленность и направленность;

3) сочетание поведенческих нарушений с другими психопатологическими проявлениями;

4) отягощенность анамнеза различными вредностями (наследственная отягощенность, перинатальная патология, инфекции, травмы головного мозга и пр.).

Было установлено, что в основной группе (патологические формы девиантного поведения) в структуре расстройств поведения преобладал определенный характерологический комплекс (истероидные черты, повышенная эмоциональная возбудимость и др.). Поведенческие расстройства приводили к социальной дезадаптации подростков из-за их стойкости и тенденции к генерализации. Склонность поведенческих расстройств к генерализации приводила к появлению девиантного поведения в разных ситуациях, не связанных непосредственно с психотравмой, а также спонтанно. Нарушения поведения в данной группе отличались разнообразием клинических признаков и проявлялись антидисциплинарным, аддиктивным, антиобщественным и другими формами. Они сочетались с различными вариантами психического инфантилизма и проявлениями астенического (церебрастенического) синдрома. Поведенческим нарушениям был характерен слабый самоконтроль. В данной группе, по сравнению с контрольной группой, выявлялась большая частота анамнеза, отягощенного перинатальными вредностями.

Напротив, в контрольной группе (непатологическое девиантное поведение) показатели поведенческих нарушений не имели структуры какого-то определенного симптомокомплекса, а грубые эмоционально-волевые расстройства не наблюдались. У подростков сохранялась адаптивность к условиям социальной среды. Изменения поведения чаще носили кратковременный характер и не сопровождались астено-невротическими проявлениями. Поведенческие девиации проявлялись лишь в определенной микросреде или в определенной ситуации, имели четкую психологическую направленность на конкретные лица, были психологически понятными и объяснимыми.

В целом для патологических форм девиантного поведения характерными были следующие признаки:

Полиморфизм девиантного поведения.

Стойкость поведенческих отклонений со склонностью к преобладанию их определенного стереотипа.

Возникновение как под влиянием разных стимулов, так и спонтанно.

Сочетание с различными психопатологическими расстройствами (неврозоподобным, церебрастеническим синдромом, психическим инфантилизмом).

Склонность к генерализации, т.е. появление за пределами психологически значимых для подростка микросоциальных групп

Тенденция к социальной дезадаптации

Полученные нами клинические результаты подтверждают известные литературные данные о том, что девиантное поведение не всегда носит патологический характер. Основные особенности патологического девиантного поведения во многом совпадали с признаками патологических личностных (патохарактерологических) реакций (Симпсон Т.П.,1935; Личко А.Е., 1977; Ковалев В.В.,1979).

Однако следует отметить, что в наших клинических наблюдениях патологические девиации чаще сочетались с осложненными вариантами психического инфантилизма и астеническими (церебрастеническими) проявлениями, а не с сомато-вегетативными расстройствами, отмеченными в специальной литературе.

Таким образом, понятия ЭВН и девиантное поведение имеют много общего, а именно: и то и другое может быть психологическим (непатологическим) и психопатологическим. Оба понятия являются характеристикой поведения. В то же время, разница в понятиях заключается в том, что ЭВН -- это понятие, характеризующее особенности реагирования индивида на внешние и внутренние впечатления, это качественная характеристика поведения. Понятие «патологическая форма девиантного поведения» является шире понятия ЭВН, т.к. включает в себя не только грубые эмоционально-волевые расстройства, но и конкретные отклонения поведения от принятых в обществе социальных норм.

Когнитивные расстройства (КР) различной степени выраженности наблюдались у 49 из 75 подростков основной группы, т.е. в 65,3 %.

В зависимости от характера интеллектуально-мнестических расстройств, структуры синдрома, в рамках которого они наблюдались, и их динамики когнитивные расстройства были нами разделены на 2 группы по степени выраженности (таблица 6).

Таблица 6 -- Дифференциация тяжести когнитивных расстройств (КР) у подростков с ЧМТ в анамнезе

Критерии	Легкие КР	Умеренные КР
Вид интеллектуально-мнестических расстройств ( ИМР)	снижение интеллектуально-мнестических функций	интеллектуально-мнестическое снижение
Характер ИМР	нормальный или пограничный интеллект	парциальная деменция
Особенности ЭПИ	астенические проявле-ния в когнитивной сфере; преобладание конкретно-действенного и наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим, недостаточность целе-направленной психи-ческой деятельности, слабость логической памяти	недостаточность предпосылок интел-лекта (памяти, внима-ния, умственной работо-способности, темпа и подвижности психи-ческих процессов, инициативности, мотивации и пр.)
Наблюдается в структуре клинико-психопатологических проявлений	изолированный ПИ или осложненный ПИ (психический инфан-тилизм в сочетании с церебрастеническим или неврозоподобным синдромом).	психический инфантилизм в сочета-нии с психооргани-ческим синдромом
Динамика ИМР	склонность к обратному развитию	стойкость, лишь частичная обратимость отклонений

Легкие когнитивные расстройства (снижение интеллектуально-мнестических функций) наблюдались у 21 обследуемого основной группы (42,8 %), а умеренные когнитивные расстройства (интеллектуально-мнестическое снижение) -- у 28 подростков (57,1%).

Для когнитивных расстройств было характерным, во-первых, то, что интеллектуально-мнестические расстройства (ИМР) достигали определенной степени выраженности, влияющей на социальную адаптацию подростков. Во-вторых, ИМР наблюдались, главным образом, в структуре психического инфантилизма, т.е. являлись проявлением психического дизонтогенеза. В-третьих, когнитивные расстройства являлись «сцепленными» с астеническим синдромом, возникали на его фоне и их динамика во многом определялась динамикой астенических проявлений.

Военно-психиатрическая экспертиза (ВПЭ) -- освидетельствование психического состояния граждан с целью определения их пригодности к военной службе. Поскольку порядок вынесения экспертного военно-психиатрического заключения регламентирован «Правилами военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах, других войсках и воинских формированиях Республики Казахстан», можно провести аналогию с судебно-психиатрической экспертизой и говорить о существовании медицинских и юридических критериев определения годности (негодности) к службе в армии. Юридический критерий базируется на утвержденном к применению «Расписании болезней и физических недостатков». Медицинский критерий представляет собой верифицированное медицинское заключение о состоянии здоровья (психиатрическое освидетельствование) лица. Военно-психиатрические критерии категорий годности к военной службе применяются, исходя из степени выраженности (тяжести) имеющихся психических расстройств.

Все психические расстройства, наблюдаемые при различных нозологиях, разделяются на резко выраженные, умеренно выраженные психические нарушения, легкие кратковременные болезненные проявления, стойкую компенсацию болезненных расстройств.

К лицам с психическими расстройствами применяются следующие категории годности к военной службе, указанные в графе I (граждане при приписке к призывным участкам) и графе II (граждане при призыве на срочную военную службу) «Расписания болезней и физических недостатков»:

Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями (согласно таблице дополнительных требований);

Г - временно не годен к военной службе;

Д - не годен к военной службе в мирное время, ограниченно годен в военное время;

Е - не годен к военной службе с исключением с воинского учета

Таким образом, клинические критерии военно-психиатрической экспертизы являются по своей сути оценкой степени выраженности (тяжести) психических нарушений, которая и определяет категорию годности к военной службе.

Критерии военно-психиатрической экспертизы резидуально-органических психических расстройств у подростков с ЧМТ в анамнезе:

1) уровень поражения психической деятельности с учетом структурных компонентов синдрома и их клинической выраженности, выраженности когнитивных расстройств, выраженности эмоционально-волевых расстройств, сочетания с психическим инфантилизмом;

2) тип течения;

3) степень социальной адаптации.

Таблица 7 -- Критерии оценки степени тяжести резидуально-органических психических расстройств у подростков с ЧМТ в анамнезе по данным 2-летнего катамнеза

Критерии ВПЭ	Степень тяжести
	Легкая	Умеренно-выраженная	Выраженная
	43,0%	48,0%	7,0%
Тип течения	регредиентный или ремиттирующий	регредиентный ремиттирующий прогредиентный	ремиттирующий или прогредиентный
Эмоционально-волевые расстройства	нет или легкие	легкие или умеренные	выраженные
Когнитивные расстройства	нет или легкие	легкие или умеренные	умеренные
Сочетание с ПИ	нет или простой ПИ	нет или осложненный ПИ	осложненный ПИ
Степень социальной адаптации	сохранна или незначительно снижена	затруднена в выполнении учебно-профес-сиональной деятельности	снижение качества жизни

Вынесение экспертного военно-психиатрического заключения при приписке граждан к призывным участкам и призыву на срочную военную службу в отношении состояний психического инфантилизма определяется статьей 18, а в отношении астено-неврозоподобных сосотяний резидуально-органического генеза -- статьей 14 «Расписания болезней и физических недостатков» (Приказ МО РК от 28.12.09г. № 498 «Об утверждении требований, предъявляемых к соответствию состояния здоровья для службы в Вооруженных Силах, др. войсках и воинских формирофвниях РК», 07.04.10г.).

При приписке к призывному участку (графа I) подростки с легкой и умеренно выраженной степенью астенического (церебрастенического) синдрома признаются временно не годными к военной службе (категория годности Г).

При призыве на срочную военную службу (графа II) -- лица с легкой степенью астенического синдрома признаются по категории годности Б -- годен с незначительными ограничениями; при умеренно выраженной степени выносится экспертное заключение -- не годен к военной службе в мирное время, ограниченно годен в военное время (категория годности Д). Разный подход к экспертному заключению по графам I и II заключается в предварительной оценке состояния психического здоровья граждан при приписке и возможностью регредиентной динамики ко времени призыва на срочную службу.

При приписке к призывному участку (графа I) подростки с легкими проявлениями неврозоподобного синдрома признаются временно не годными к военной службе (категория годности Г, требуется повторное переосвидетельствование); при умеренно выраженном и выраженном неврозоподобном синдроме выносится экспертное заключение -- не годен к военной службе в мирное время, ограниченно годен в военное время (категория годности Д).

При призыве на срочную военную службу (графа II) -- лица с компенсацией легких проявлений неврозоподобного синдрома признаются по категории годности Б -- годен с незначительными ограничениями; при умеренно выраженной и выраженной степени неврозоподобного синдрома выносится экспертное заключение -- не годен к военной службе в мирное время, ограниченно годен в военное время (категория годности Д).

При приписке к призывному участку и призыву к срочной военной службе подросткам с проявлениями простого психического инфантилизма применяется категория годности Б -- годен к военной службе с незначительными ограничениями.

При приписке и призыве на срочную военную службу к подросткам с органическим психическим инфантилизмом и невропатическим вариантом психического инфантилизма применяется категория годности Д -- не годен к военной службе в мирное время, ограниченно годен в военное время.

Для церебрастенического варианта психического инфантилизма в связи с возможностью регредиентной динамики, необходимо избегать категоричного однозначного заключения о негодности к военной службе. Целесообразно проведение повторного психиатрического освидетельствования в течение трех лет. В данном случае следует воспользоваться категорией годности Г--временно не годен к военной службе применительно пункта 14 «Расписания болезней и физических недостатков».

При компенсации церебрастенических проявлений, возможно положительное решение о годности к военной службе.



Заключение

1. Выявлены положительная, прямая, высокая связь между кратностью ЧМТ и вероятностью психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ и высокий риск развития резидуально-органических психических расстройств после однократной ЧМТ легкой степени при наличии отягощенного перинатальными вредностями анамнеза.

...