Размещено на http://www.allbest.ru/

32

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кокшинова Оксана Юрьевна

Клинико-психопатологическая характеристика девиантного поведения больных шизофренией в период принудительного лечения

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Республика Казахстан

Алматы, 2010

Работа выполнена в РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Измаилова Н.Т.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нурмагамбетова С.А.;

кандидат медицинских наук Распопова Н.И.

Ведущая организация: Ташкентская медицинская академия

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Защита состоится «26» ноября 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета ОД 09.01.08 при Казахском Национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050022, г. Алматы, ул. Амангельды, 88, зал заседаний.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай-батыра, 151

Автореферат разослан «___ » октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук К.З. Садуакасова

ВВЕДЕНИЕ

девиантный шизофрения принудительное лечение

Актуальность исследования. Проблема принудительного лечения является одной из самых сложных, в судебной психиатрии. Сказанное связано с тем, что психиатрические учреждения, проводя терапию психически больных и оказывая им другие виды социальной помощи, выполняют специфическую функцию защиты общества от возможных опасных действий душевнобольных.

Актуальность исследования определяется необходимостью изучения факторов формирования общественно опасного поведения психически больных, применения мер медицинского характера, решения социальных вопросов данной категории граждан. Все вышеперечисленное свидетельствует о многоплановости проблемы принудительного лечения, включающей в себя не только медицинский, но и психологический, юридический, социальный аспекты, которые влияют на качество жизни граждан Республики Казахстан.

Шизофрения является наиболее распространенным психическим заболеванием, а больные шизофренией нередко отличаются высокой криминогенностью.

По данным Ф.В. Кондратьева, Б.В. Шостаковича (2005) более 40% больных шизофренией совершают повторные ООД. Поступая на принудительное лечение в психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением, пациенты попадают в среду больных с богатым криминальным анамнезом, со стойкими антисоциальными установками и со склонностю к девиантному поведению. Все перечисленное, создает неблагоприятную атмосферу в среде больных и осложняет процесс лечения и реабилитации душевнобольных.

Анализ статистических данных свидетельствует о том, что в Республике Казахстан большинство (56,5%) общественно опасных действий (ООД) совершаются психически больными в состоянии ремиссии, по негативно-личностным механизмам. Сказанное, требует проведения в отношении данной категории больных сложного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, включающих не только психофармакотерапию заболевания, но и проведение психокоррекционных, реабилитационных мероприятий по ресоциализации больных для снижения уровня их социальной опасности, предупреждения повторных ООД для адекватного социального функционирования психически больных в обществе.

На протяжении всего развития судебной психиатрии предпринимались неоднократные попытки подхода к совершенствованию принудительного лечения больных шизофренией с позиции разделения пациентов по типам, этапам течения и темпам прогредиентности процесса; многие исследователи склонны считать, что построение дифференцированных лечебно-реабилитационных программ целесообразно основывать, прежде всего, на особенностях ведущего психопатологического синдрома, его аффективного радикала, стойкости и резистентности к терапии, а также с учетом характера совершенного общественно опасного деяния (Агаларзаде А.З. 1984; Мальцева М.М., 1985; Котов В.П., 1988; Кондратьев Ф.В., Шостакович Б.В, 2005; Котов В.П., 2006). Однако статистические данные о значительной частоте повторных правонарушений больных шизофренией свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимого им в настоящее время принудительного лечения. Это вызывает необходимость разработки новых подходов к прогнозированию социальной опасности больных шизофренией с применением дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, к уточнению критериев изменения вида принудительного лечения и его продолжительности. Сказанное, определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: Изучение клинико-психопатологических особенностей девиантного поведения у больных шизофренией (совершивших правонарушения против личности), в период пребывания их на принудительном лечении в РПБСТИН и на основе полученных данных, разработка дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий по профилактике повторных общественно опасных действий.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-социальные характеристики больных шизофренией, совершивших ООД против личности, признанных невменяемыми и направленных на принудительное лечение в психиатрическую больницу специализированного типа с интенсивным наблюдением.

2. Установить факторы риска общественно опасного поведения больных шизофренией с приступообразно - прогредиентным типом течения, совершивших ООД против личности.

3. Установить факторы риска общественно опасного поведения больных шизофренией с непрерывно - прогредиентным типом течения, совершивших ООД против личности

4. На основе анализа девиантного поведения больных шизофренией в период принудительного лечения разработать дифференцированные лечебно-реабилитационные мероприятия по профилактике их повторных общественно опасных действий.

Научная новизна

Впервые на базе психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением (РПБСТИН, п.Актас) проведено целенаправленное клинико-психопатологическое исследование больных шизофренией, совершивших правонарушения против личности. Получены новые данные о клинико-социальных характеристиках этих больных и уровне качества их жизни в современных социально-экономических условиях Республики Казахстан.

Впервые установлена клинико-психопатологическая структура психических расстройств и факторы риска общественной опасности больных шизофренией, совершивших ООД против личности, в зависимости от типа течения эндогенного процесса.

Получены новые данные о динамике клинико-психопатологических синдромов и общественной опасности больных шизофренией, проявляющейся в период принудительного лечения различными формами девиантного поведения. Проанализирована структура психопатологических механизмов ООД против личности этих больных, выявлены психопатологические механизмы, определяющие стойкость их общественной опасности.

Впервые определено прогностическое значение девиантного поведения больных шизофренией в период принудительного лечения для разработки критериев изменения вида принудительного лечения или его отмены.

Разработан новый подход к проведению дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных шизофренией, совершивших правонарушения против личности, основанный на анализе комплекса факторов, участвующих в формировании механизмов их девиантного поведения в период принудительного лечения и направленный на повышение эффективности профилактики повторных правонарушений.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют расширить возможности раннего выявления и адекватной диагностики социально опасных психопатологических состояний у больных шизофренией в целях проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению опасных агрессивных деликтов.

Полученные данные о психопатологических механизмах общественно опасных действий против личности больных шизофренией, могут быть положены в основу прогнозирования их социальной опасности для выбора наиболее адекватной меры медицинского характера.

Разработанные в процессе исследования, дифференцированные лечебно-реабилитационные программы будут способствовать повышению эффективности принудительного лечения больным шизофренией, совершившим правонарушения против личности. Данные о частоте и характере эпизодов девиантного поведения в период принудительного лечения больных шизофренией, могут быть положены в основу определения критериев оптимальной продолжительности принудительного лечения, изменения его вида или полной отмены.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные шизофренией, совершившие ООД против личности по негативно-личностным механизмам, по сравнению с больными, совершившими правонарушения против личности по продуктивно-психотическим механизмам, чаще обнаруживают стойкость асоциальных тенденций, проявляющуюся в период принудительного лечения различными формами девиантного поведения.

2. В клинической структуре психических расстройств у больных шизофренией, обнаруживающих девиантное поведение в период принудительного лечения, преобладают психопатоподобные расстройства, определяющие стойкость их асоциальных тенденций.

3. Психопатологический механизм ООД против личности у больных шизофренией является стойкой индивидуальной особенностью и повторяется при формирования девиантного поведения в период принудительного лечения, а также в повторных деликтах, что позволяет прогнозировать стойкость общественной опасности этих больных, разработать дифференцированные лечебно-профилактические программы и повысить эффективность принудительного лечения.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты работы были доложены и обсуждались на заседаниях Ученого совета Алматинского государственного института усовершенствования врачей (Алматы, 2006, 2010); III Съезде психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан (Алматы, 2009); на Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 2009), на Республиканской научно-практической конференции с Международным участием «Основные пути решения организации службы психического здоровья на современном этапе» (Астана, 2010), на совместном расширенном заседании Ученого совета Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии и кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова (Алматы, 2010).

Внедрение в практику. Предложенные по результатам исследования практические рекомендации используются в качестве учебного материала на кафедре психиатрии, психотерапии и наркологии АГИУВ, в работе врачей-психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов, занимающихся вопросами принудительного лечения лиц с психическими расстройствами ГУЦПЗ г. Алматы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 тезиса на научных конференциях и 3 научных статей в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, 5 разделов, заключения, списка использованных источников и приложения. Список использованной литературы содержит 234 источника, из них 81 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 5 рисунками.

Основная часть

Материалы и методы исследования

Объект исследования - 100 больных шизофренией, совершивших ООД против личности, признанных невменяемыми и проходивших принудительное лечение в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением (п. Актас, Алматинской области) в период с 1996г. по 2005г. Период наблюдения этих больных составил в среднем от 3 до 10 лет.

Для обеспечения клинической однородности групп сравнения (с первичными и повторными ООД; с девиантным поведением в период принудительного лечения и без такового) все обследованные были разделены на две группы по типу течения основного заболевания - шизофрении: 1 группа - больные шизофренией с приступообразно-прогредиентным типом течения (по МКБ-10 - F20.01) - 68 больных; 2 группа - больные шизофренией с непрерывно-прогредиентным типом течения (по МКБ-10 - F20.00) - 32 больных. Диагностика шизофрении проводилась в соответствии с критериями МКБ-10 (рубрика F20 «Шизофрения»).

Методы исследования - клинико-психопатологический (включавший клинико-анамнестический, клинико-катамнестический), патопсихологический (методики СМИЛ, тест Люшера, проективные рисуночные тесты), социально-демографический, соматоневрологический, параклинический, клинико-статистический (описательная статистика, компьютерная обработка статистических данных в программе EXCEL). Применялась концепция психопатологических механизмов ООД Мальцевой М.М., Котова В.П.

В качестве критерия степени общественной опасности психически больных использовался индекс потенциальной общественной опасности 0=(Т+В):2.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Контингент обследованных составили лица мужского пола с преобладанием возрастной группы от 20 до 39 лет (60,0%), страдающие шизофренией и совершившие ООД против личности. При сравнении возрастного показателя в исследуемых группах имеются различия: так в 1 группе доля лиц молодого и среднего возраста до 40 лет составила 66,2%, что больше, чем во 2 группе - 50,0% при р< 0,01.Среди контингента обследованных большую часть составили больные шизофренией, впервые поступившие на принудительное лечение (71%). Доля больных во 2 группе, поступивших впервые в РПБСТИН (78,1%), превышала таковую среди пациентов 1 группы (67,6%) при р< 0,01. Из числа исследуемых 54,0% больных в анамнезе совершали ООД. Доля больных с повторными ООД (57,3%) была выше среди пациентов 1 группы при р< 0,01, Из лиц, ранее привлекавшихся к уголовной ответственности, 50,0% больных совершили ООД против личности, а 50,0% больных - ранее совершали имущественные и другие правонарушения, причем у этих больных наблюдалось «утяжеление» криминала - от более «легких» имущественных до тяжких преступлений, сопряженных с насилием.

Исследования показали, что по длительности заболевания преобладали больные с давностью заболевания от 1года до 10 лет (58%) в двух группах.

Анализ социальных характеристик контингента обследованных больных шизофренией показал, что 86,0% больных не работали (1группа-85,3%; 2 группа-87,5%), 14% больных работали непостоянно (1 группа-14,7%; 2 группа-12,5%). Преобладающее количество больных не имели собственных семей (1 группа-79,4%; 2 группа - 96,9% при р< 0,01).

Среди больных шизофренией, совершивших ООД против личности, преобладали лица с низкими показателями социально-трудовой адаптации и качества жизни: это преимущественно больные со средним и средне-специальным образованием (1группа- 58,8%; 2 группа-68,8%), не занятые трудом, либо существовавшие на случайные заработки, не имеющие собственной семьи и жилья, проживавшие у родственников.

Рассмотрим образование исследуемых больных, как фактор, влияющий на способность личности критически оценивать свои поступки и прогнозировать ситуацию (рисунок 1).

Рисунок 1 - Распределение больных по уровню полученного образования

Психопатологически отягощенная наследственность была выявлена у 52,0% больных шизофренией, совершивших правонарушения против личности. Среди исследованных больных, 78,0% имели неблагополучный преморбид в виде личностных аномалий. Статистической разницы в группах не обнаружено. Значительная часть обследованных больных шизофренией, совершивших ООД против личности, страдала коморбидными наркологическими заболеваниями: алкоголизмом (32,0%), наркоманией и токсикоманией (6,0%), а также многие из них имели в анамнезе перенесенные черепно-мозговые травмы (ЧМТ) - 29,0%. В 53,0% случаев общественно опасные деяния были совершены в состоянии алкогольного опьянения.

Из категории ООД «против личности» больные шизофренией чаще совершали убийства (65,0%), на втором месте по частоте стоят нанесения тяжких телесных повреждений, повлекших за собой смерть потерпевшего - 13,0%, реже правонарушения квалифицировались как «попытка убийства» - 9,0%, «изнасилование» - 7,0%, «нанесение тяжких телесных повреждений» без смертельного исхода - 5,0% и «развращение малолетних» - 1,0% (таблица 1).

Таблица 1 - Структура общественно опасных действий против личности у больных с различными типами течения шизофрении

Представленные в таблице 1 данные свидетельствуют о том, что из категории ООД «против личности» больные шизофренией чаще совершали убийства (65%). Причем для больных с приступообразно-прогредиентным типом течения заболевания (1-я группа) более характерными оказались агрессивные деликты с нанесением телесных повреждений со смертельным исходом и тяжкие телесные повреждения (16,18%; 7,35%). В то время как сексуальные общественно опасные действия (изнасилования и развратные действия с малолетними) были более характерны для больных с непрерывно-прогредиентным типом течения эндогенного процесса (12,50%; 3,13%).

Потерпевшими более чем в половине случаев становились знакомые больных шизофренией (52,0%), большой процент пострадавших от насилия приходился и на близких родственников больных (29,0%), причем страдали от агрессии чаще всего родители, братья, сестры, дети. Лишь 19,0% пострадавших не знали больных до ООД, став жертвами нападения последних.

Исходя из задач исследования, был выделен ведущий психопатологический синдром на время совершения ООД. Наиболее часто встречался психопатоподобный синдром с повышенной возбудимостью и склонностью к деструктивному поведению (таблица 2).

Таблица 2 - Синдромальная структура психического состояния больных шизофренией в период времени, относящийся к совершенным ими правонарушениям против личности

Среди обследованных в 1 группе преобладали больные, совершившие ООД на фоне эмоционально-волевых психопатоподобных расстройств - 63,24%. Во 2 группе превалировали больные шизофренией, совершившие ООД против личности в психотическом состоянии (параноидный синдром) 59,38%.

Среди личностных особенностей больных шизофренией, совершивших ООД против личности, преобладали такие черты характера как агрессивность - 87,0%, замкнутость - 78,0%, паранойяльность-76,0%, тревожность-65,0%, которые нередко парадоксально сочетались с сенcитивностью - 55,0% и робостью - 48,0%.

Распределение обследованных больных на две группы по типу течения шизофрении позволило проанализировать их некоторые клинико-социальные характеристики в сравнительном аспекте:

Больные с приступообразно-прогредиентным типом течения шизофрении (F20.01) составили большинство - 68,0%. Среди них преобладали лица, относящиеся к возрастной группе 30-39 лет, криминальная активность которых проявлялась на ранних этапах заболевания и отличалась стойкостью: ООД в анамнезе 1 раз - 29,4%, 2 раза- 16,2%, 3 раза - 8,8%. Из них поступили на принудительное лечение повторно 32,4%. По социальным характеристикам эти больные отличались неполным средним - 35,3%, средним и средне - специальным образованием- 58,8%, низким уровнем социальной адаптации (не работавшие составили 85,3%, несемейные - 79,4%). Более половины имели социально неблагополучный преморбид. Сформировавшийся ещё до заболевания криминальный стереотип поведения и асоциальный круг общения, вносили специфические особенности в их дальнейшее поведение и социальную опасность. У этих пациентов чаще в анамнезе выявлялся алкоголизм (38,3%).

Пациенты с приступообразно-прогредиентным типом течения шизофрении чаще (23,6%) по сравнению с больными с непрерывно-прогредиентным типом течения (6,3%) совершали агрессивные деликты с нанесением телесных повреждений (включая случаи со смертельным исходом) и убийства (64,71%) на фоне эмоционально-волевых психопатоподобных расстройств - 63,24%.

Доля больных с непрерывно-прогредиентным типом течения шизофрени (F20.00) оказалась относительно меньше - 32,0%. Среди них преобладали лица, более старшего возраста, относящиеся к возрастной группе 40-49 лет, криминальная активность которых проявлялась на более поздних этапах заболевания. Они относительно реже совершали повторные деликты. ООД в анамнезе 1 раз - 12,5%, 2 раза - 5,6%, 3 раза - 3,1%, 4 и более ООД в анамнезе отмечалось у 15,6%. Доли больных с первичными ООД (53,2%) и больных, госпитализированных на принудительное лечение в РПБСТИН впервые (78,1%), среди больных с непрерывно-прогредиентным типом течения заболевания превышали таковых среди пациентов с приступообразно-прогредиентным типом течения.

По социальным характеристикам эти больные имели преимущественно среднее специальное образование 37,5%, но процент не работающих (87,5%) и не имеющих семьи (холостые и разведенные - 96,9%) среди больных с непрерывно-прогредиентным типом течения заболевания существенно выше, чем среди больных с приступообразно-прогредиентным течением шизофрении.

Для этих больных оказались наиболее характерными тяжкие преступления против личности - убийства (65,6%) и сексуальные правонарушения (15,6%). Доля повторных ООД против личности в анамнезе больных с непрерывно-прогредиентным типом течения шизофрении относительно выше (53,4%), чем в группе пациентов с приступообразно-прогредиентным типом течения заболевания (48,7%). Больные с непрерывно-прогредиентным типом течения шизофрении чаще по сравнению с больными с приступообразно-прогредиентным типом течения, совершали правонарушения против личности в психотическом состоянии с преобладанием параноидных синдромов (59,38%).

Согласно концепции психопатологических механизмов ООД мы исходили из того, что хотя в каждом конкретном случае общественно опасные деяния обусловливаются всеми имеющимися у больного ко времени его совершения психопатологическими расстройствами, составляющими синдром, доля участия его компонентов не одинакова. Выделение одного из них в качестве главного, определяющего поведение больного, дает клиницисту возможность выбора более целенаправленных мероприятий по предупреждению повторных ООД.

Продуктивно-психотические механизмы включают в себя ООД с бредовой мотивацией, к ним относят механизм бредовой защиты, по которому совершили ООД против личности 21,0% обследованных больных шизофренией. В клинической картине заболевания больных преобладали бредовые идеи преследования и их агрессивные действия были направлены на защиту от мнимых преследователей. Правонарушения по мотивам бредовой мести (13,0% больных) чаще встречались при медленно развивающемся параноидном синдроме с длительным существованием бреда персекуторного содержания или ревности. При этом больные руководствовались стремлением к восстановлению якобы попранной справедливости и возмездию, при этом они считали себя вправе судить «виновных» и карать их.

Другую группу продуктивно-психотических механизмов ООД составили деликты без бредовой мотивации. К ним были отнесены ООД, совершенные под влиянием императивных галлюцинаций и автоматизмов (8,0% больных).

Большую группу среди контингента обследованных больных шизофренией составили негативно-личностные механизмы ООД против личности (58%). Негативно-личностные механизмы подразделяются на два вида: действия, совершаемые под влиянием реальной побуждающей ситуации (ситуационно спровоцированные) и активные действия по инициативе больного (инициативные). Наиболее распространенным вариантом ситуационно-спровоцированных ООД среди контингента обследованных больных явились деликты, связанные с эмоциональной бесконтрольностью. По данному механизму обследованными больными шизофренией было совершено 31,0% правонарушений против личности. Деликты такого рода совершались обычно в ситуации конфликта и являлись агрессивным выражением негативных эмоций. Существенно облегчало реализацию таких действий алкогольное опьянение. К негативно-личностным механизмам ООД, из группы ситуационно-спровоцированных, относится также механизм повышенной внушаемости и подчиняемости. В группе обследованных больных шизофренией этот механизм ООД против личности встречался относительно редко и составил только 1,0%.

Другая группа механизмов ООД, относящихся к негативно-личностным, представляет собой правонарушения, совершенные больными по своей инициативе (инициативные действия). Она включает в себя несколько вариантов. По психопатологическому механизму извращенности и расторможенности влечений 13,0% больных шизофренией совершили ООД на фоне психопатоподобных расстройств и других изменений личности, характерных для шизофрении.

Психопатологический механизм - дефицит высших эмоций (13,0% больных), почти полностью совпадает с синдромальной характеристикой психического состояния больных. Наиболее типичными особенностями этих больных являлись бедность эмоциональной сферы, примитивность духовной жизни, преобладание низменных интересов и потребностей, грубых эмоций и влечений. ООД в таких случаях в значительной мере становились следствием корыстной, эгоистичной жизненной позиции с уверенностью во вседозволенности, отсутствием сдерживающих моральных установок. Такая позиция приводила к стремлению скрыть правонарушение, а не избежать его, что находило определенное отражение в характере и способе совершения ООД против личности.

В исследовании установлено, что структура психопатологических механизмов ООД против личности в группах больных шизофренией с разными типами течения заболевания различна (таблица 3).

Таблица 3 - Структура психопатологических механизмов общественно-опасных действий против личности больных шизофренией с различными типами течения заболевания

Приведенные данные показывают, что доля больных, совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам, выше среди больных с непрерывно-прогредиентным типом течения шизофрении (59,38%) по сравнению с таковой среди больных с приступообразно-прогредиентным типом течения (33,82%).

Соответственно, ООД, совершенные по негативно-личностным механизмам, преобладают в группе больных с приступообразно-прогредиентным типом течения шизофрении (66,18%) по сравнению с группой больных с непрерывно-прогредиентным типом течения заболевания (40,63%). Среди пациентов, ранее привлекавшихся к уголовной ответственности, психопатологические механизмы первичных и повторных деликтов совпадали в 96,0% случаев.

Согласно задачам исследования в соответствии с формулой общественной опасности «синдром-личность-ситуация», были проанализированы факторы, способствующие совершению ООД больными шизофренией. Эти факторы были разделены на четыре группы: клинико-психопатологические; личностно-характерологические; внешне-средовые и лечебно-реабилитационные.

Изучение клинико-психопатологических факторов, оказывающих влияние на формирование общественной опасности больных шизофренией, проводилось отдельно в 2-х группах пациентов с различным типом течения заболевания.

В группе больных шизофренией с приступообразно-прогредиентным типом течения количество лиц, обнаруживавших признаки социальной опасности в период принудительного лечения в РПБСТИН, проявлявшиеся девиантным поведением, за период наблюдения в течение 3 лет, составило 46 человек (67,6%). Из них 15 больных (32,6%) совершили правонарушения по продуктивно-психотическим механизмам. Данные о распределении больных шизофренией с приступообразно-прогредиентным типом течения по механизмам общественно опасных действий и возобновлении их социальной опасности в период принудительного лечения (девиантное поведение) представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Распределение больных шизофренией с приступообразно-прогредиентным типом течения по механизмам совершенных общественно-опасных действий и возобновлению признаков социальной опасности в период принудительного лечения (1 группа, n=68)

Анализ клинических наблюдений больных 1 группы, совершивших ООД по продуктивным пихопатологическим механизмам показал, что девиантное поведение в период принудительного лечения у 12 больных (26,1%) определялось полиморфными психотическими состояниями: аффективно-бредовыми, параноидными, галлюцинаторными синдромами.

Психотическая симптоматика формировала механизм девиантного поведения в период принудительного лечения: бредовая месть у 4 больных (8,7%), бредовая защита у 6 (13,0 %) больных, галлюцинаторные императивы у 2 больных (4,3%). Данные больные отличались разнообразием клинической картины обострений, противоположностью аффективных состояний, поэтому механизмы девиантного поведения менялись, но при этом оставались в рамках продуктивно-психотических. Уровень социальной опасности на протяжении 2 лет оставался высоким и обусловливался тяжестью и полиморфностью психотических расстройств. В дальнейшем, на фоне активной психофармакотерапии удавалось добиться стойкой, глубокой и качественной ремиссии с полной редукцией их социальной опасности.

Факторами, способствующими формированию девиантного поведения у данных больных, являлись: особенности патобиологического процесса, определяющие клиническую структуру обострений заболевания и их продолжительность, длительность ремиссии; личностная деформация больных с психопатизацией (эксплозивность, стеничность, ригидность), экзогенно-органическая недостаточность, адекватность психофармакотерапии, психотерапии и психокоррекции; ситуация пребывания на принудительном лечении, наличие социальных проблем вне психиатрического стационара. У 3 больных (6,5%), совершивших ООД по продуктивно-психотическому механизму, девиантное поведение в период принудительного лечения формировалось по негативно-личностному механизму эмоциональной бесконтрольности. Эти больные отличались конфликтностью, подверженностью провоцирующим ситуативным неблагоприятным факторам, низкой антиципационной способностью.

У 31 больного (72,0%), совершивших ООД по негативно-личностному механизму наблюдалось возобновление асоциальной активности: у 2-х больных (4,3%) девиантное поведение определялось обострениями психоза аффективно-бредовой структуры с продуктивно-психотическим механизмом бредовой защиты, у 29 больных (63%) девиантное формировалось преимущественно по «клишированному» ООД механизму. У этих больных негативно-личностные механизмы девиантного поведения были обусловлены выраженными эмоционально-волевыми нарушениями, расторможенностью, асоциальными установками и криминальной направленностью личности. Выявлялись следующие негативно-личностные механизмы криминальной активности в период принудительного лечения: дефицит высших эмоций у 9 больных (19,6%), расторможенность влечений у 10 больных (21,7%), эмоциональная бесконтрольность у 10 больных (21,7%). Факторами, формирующими девиантное поведение больных в данной группе, являлись: преморбидная асоциальная направленность личности, наличие признаков экзогенно-органической недостаточности, сформированная зависимость от ПАВ. К клинико-психопатологическим факторам, определяющим риск девиантного поведения, следует отнести психопатоподобные расстройства, особенности патокинеза заболевания, резистентность к психофармакотерапии, неблагоприятное микросоциальное окружение в отделении, а также, наличие социальных проблем вне стационара.

У этих больных только после длительной психофармакотерапии, сочетавшейся с психокоррекционными и реабилитационными мероприятиями, включавшими освоение трудовых навыков (определенной профессии), переориентацию личности больного на социально приемлемые жизненные ценности, наблюдалось снижение их социальной опасности в течении последующего периода наблюдения (4 и более лет).

Среди больных шизофренией с приступообразно-прогредиентным типом течения заболевания, лишь 22 больных (32,4%) после совершенного преступления, на фоне медикаментозного лечения и социально-реабилитационного воздействия смогли адаптироваться к условиям пребывания в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением и в период принудительного лечения не обнаруживали признаков возобновления социальной опасности. Этому способствовали социально приемлемые преморбидные установки личности, адекватные критические способности, высокий уровень комплайенса, редукция позитивных и негативных расстройств, опека со стороны родственников.

В группе больных шизофренией с непрерывно-прогредиентным типом течения количество больных, у которых в период принудительного лечения наблюдалось девиантное поведение с признаками социальной опасности, составило 14 человек (43,8%). Данные о распределении больных шизофренией с непрерывно-прогредиентным типом течения по механизмам общественно опасных действий и возобновлении их социальной опасности в период принудительного лечения (девиантное поведение) представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Распределение больных шизофренией с непрерывно-прогредиентным типом течения по механизмам совершенных общественно-опасных действий и возобновлению признаков социальной опасности в период принудительного лечения (2 группа, n=32)

Из 2 группы больных, в период принудительного лечения признаки социальной опасности в форме девиантного поведения обнаруживались у 14 человек. Из них у 4 больных (12,5%),совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам, девиантное поведение в период лечения было обусловлено галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и соответствовало продуктивно-психотическим механизмам ООД: бредовая защита у 3 больных (21,4%), императивные галлюцинации у 1 больного (7,2%).

У 10 больных (31,25%) общественная опасность определялась дефицитарными расстройствами, психопатоподобными состояниями, а также стойкой асоциальной направленностью личности и криминальной жизненной позицией. В основе психопатологических механизмов девиантного поведения этих больных лежали выраженные изменения личности и криминальные установки. Так, по механизму дефицита высших эмоций девиантное поведение формировалось у 4 больных (28,6%), по механизму расторможенности влечений - у 3 больных (21,4%), эмоциональной бесконтрольности - у 3 больных (21,4%). Совпадение психопатологических механизмов ООД и девиантного поведения в рамках негативно-личностных механизмов отмечалось в 90% случаев.

Факторами, способствовавшими формированию девиантного поведения у данных больных, являлись: особенности эндогенного процесса, отсутствие полной редукции психотических расстройств, диссимуляция больными болезненных переживаний, преморбидные личностные особенности и глубина личностного сдвига (дефекта), экзогенно-органическая недостаточность, резистентность к психофармакотерапии внешние провоцирующие ситуации конфликта, нерешенные социальные вопросы вне психиатрического стационара. Факторами, препятствующими возобновлению социальной опасности у 18 больных (56,2%) были: комплексная и адекватная психическому состоянию психофармакотерапия, правильная поэтапно проводимая психотерапия, психокоррекция и реабилитация, просоциальные преморбидные установки личности, личностные особенности астенического полюса с тревожностью, неуверенностью, дефектные состояния по типу апатико-абулического, астенического.

При сравнении двух выборок (1 и 2 группы) по частоте встречаемости признака социальной опасности, проявляющегося девиантным поведением, выявлено достоверное различие в исследуемых выборках - в 1 группе доля больных со стойким асоциальным поведением была достоверно выше, чем во 2 группе различие подтверждено критерием Фишера (при р<0,01). В процессе исследования выявлена зависимость агрессивности, проявляющейся в виде девиантного поведения, от психопатоподобных расстройств, лежащих в основе негативно-личностных механизмов асоциальных тенденций. Данная зависимость достоверно подтверждена критерием Спирмена (при р<0,05).

Таким образом, изучение больных шизофренией, совершивших ООД против личности показало, что формирование общественной опасности этих больных и стойкости асоциальных тенденций во многом зависело от клиники и динамики эндогенного процесса.

Больные, находившиеся в период ООД в психотическом состоянии, в основном совершали тяжкие правонарушения против личности. В период принудительного лечения после редукции психотических расстройств у этих больных реже наблюдалось асоциальное поведение, возобновление криминальной активности имело место в редких случаях и в основном, по продуктивно психотическим механизмам. На фоне лечения психическое состояние стабилизировалось, появлялась критика к совершенному ООД, в зависимости от выраженности дефекта личности больные проявляли свою социальную активность в виде общения с другими больными, родственниками и медперсоналом, а также установками на трудовую деятельность.

Больные, совершившие ООД в состоянии ремиссии с признаками психопатоподобных и других изменений личности, отличались особой криминогенностью, стойкими асоциальными установками, стремлением к соблюдению «лагерных законов» в больнице, желанием «занять» лидирующее положение в среде психически больных. Эти больные с трудом поддавались психофармакотерапии, были склонны к нарушениям режима в отделении: отказу от лечения и трудотерапии, конфликтам с больными вплоть до агрессивных действий, совершали попытки побега и демонстративно-шантажные суицидальные действия. В клинической картине данной категории больных преобладали психопатоподобные расстройства с выраженным эксплозивным или гиперстеническим компонентом в структуре синдрома. Лечение и реабилитация таких больных представляет значительные трудности и нуждается в разработке мероприятий по повышению их эффективности.

Таким образом, анализ клинико-психопатологических факторов, участвующих в формировании социальной опасности больных шизофренией, совершивших ООД против личности, показал, что наибольшей криминогенной активностью и её стойкостью характеризуются больные с приступообразно-прогредиентным типом течения заболевания, которые преимущественно совершили ООД в состоянии ремиссии на фоне психопатоподобных расстройств по негативно-личностным психопатологическим механизмам.

Личностно-характерологические факторы, участвующие в генезе общественной опасности больных шизофренией, совершивших ООД против личности, определялись преморбидными личностными аномалиями. Выявленные у обследованных пациентов подобные личностные девиации определяли раннюю социальную дезадаптацию, антисоциальную направленность личности больных со своими «ценностями» криминального толка и асоциальным образом жизни.

Внешне-средовые факторы включали в себя неблагоприятное микросоциальное окружение больного, особенности воспитания, которые нередко являлись почвой для совершения ООД, особенно по негативно-личностным механизмам. К непосредственно провоцирующим ООД факторам внешней среды, относятся острые психические травмы, алкогольные эксцессы, злоупотребление психоактивными веществами, которые не только повышали возбудимость больных, но и провоцировали обострение заболевания в виде возникновения психотических состояний, способствуя реализации агрессивных тенденций.

К лечебно-реабилитационным факторам, играющим роль в совершении ООД, были отнесены недостатки в процессе диагностики и лечения больных шизофренией, как до совершения правонарушения, так и в процессе принудительного лечения, а также после его отмены. Уровень работы по оказанию больным социо-реабилитационной помощи, как правило, был низким. Работа с родственниками больных в отношении тактики поведения с больным, сущности болезни, особенностей течения заболевания, ухода за душевнобольным не проводилась. Недостатки в период принудительного лечения характеризовались отсутствием адекватных психопатологическим механизмам ООД лечебно-реабилитационных мероприятий, недооценкой стойкости психопатологических механизмов в повторных ООД и возможной их динамики, недостаточный уровень компенсации психопатоподобных изменений личности к моменту изменения вида принудительного лечения или его прекращения. Провоцирующую роль в отношении повторных ООД играло отсутствие наблюдения со стороны психоневрологических диспансеров (центров психического здоровья) в амбулаторных условиях, снижение контроля за поддерживающей терапией, невысокий уровень социально-реабилитационных мероприятий в отношении больных шизофренией.

Сопоставление больных с повторными ООД и без таковых позволяет говорить о наибольшей эффективности лечебно-реабилитационной тактики, построенной с учетом конкретных психопатологических механизмов ООД, а так же дифференцированных лечебно-реабилитационных программ на каждом этапе принудительного лечения. В соответствии с динамикой клинических и социально-психологических характеристик пациентов было выделено четыре этапа принудительного лечения, согласно которым разработаны дифференцированные лечебно-реабилитационные программы: 1 - этап адаптационно-диагностический; 2 - этап интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий; 3 - этап стабилизации достигнутого эффекта; 4 - этап заключительный (подготовка к выписке из стационара).

Лечение больных, совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам, должно быть преимущественно направлено на имеющиеся у больного психотические расстройства (бредовую систему и галлюцинаторную симптоматику др.) с целью максимального снижения их социальной опасности. Особенности лечения больных с продуктивной психопатологической симптоматикой диктуются приоритетным значением клинико-психопатологических факторов в генезе их общественной опасности. Основной целью лечения является разрушение систематизированных бредовых построений, приведших к совершению деликта.

На 1 этапе принудительного лечения, психотическая симптоматика часто сопровождается реактивными наслоениями, что вызывает необходимость применения комбинированной терапии сочетанием классических нейролептиков с антидепрессантами. Режим наблюдения строгий, по мере редукции продуктивной симптоматики возможен перевод на усиленный. Рекомендуется индивидуальная рациональная психотерапия. При параноидных же состояниях психокоррекция эффективна только на фоне массивной психофармакотерапии. На всех этапах принудительного лечения проводится социальная работа по восстановлению связи с родными, направлению на МСЭК, восстановление прав на утраченное жилье. Если больной находится на выходе из острого психотического состояния, имеет смысл, ориентировочно определить диапазон его трудовых возможностей и степень квалификации, а также наклонностей, хобби, чтобы в дальнейшем использовать эту информацию для построения индивидуальных реабилитационных программ.

На 2 этапе принудительного лечения под воздействием проводимой терапии происходит становление ремиссии. В этот период принудительного лечения клиническое улучшение психического состояния больных бывает нестойким. По возможности следует оградить этих пациентов от совместного пребывания в палате с больными, совершившими правонарушения по негативно-личностным механизмам и имеющими криминальный стереотип поведения, так как это создает «антитерапевтическую среду». Необходимо продолжать лечение классическими нейролептиками, антидепрессантами, но нередко возникает резистентность к фармакотерапии, нарастание дефицитарной симптоматики. При таких феноменах необходимо использовать атипичные нейролептики, а также церебропротекторы. На этом этапе рекомендовано проведения психодиагностики. Психотерапевтические методы воздействия с учетом вышеизложенных факторов, проводятся также индивидуально, что создает благоприятную почву для проведения дальнейших психокоррекционных мероприятий. На втором этапе больные постепенно включаются в трудовую деятельность различной сложности, по возможности, решаются и другие их социальные вопросы.

На 3 этапе принудительного лечения, когда идет стабилизация ремиссии или формирование дефекта, целесообразно изменение тактики лекарственной терапии. Главной задачей биологической терапии на данном этапе является устранение условий для формирования и углубления дефицитарной симптоматики, преодоление формирующейся уже на 2 этапе терапевтической резистентности, а также предотвращение обострений. В связи с тем, что на третьем этапе начинается интенсивная психотерапевтическая и психокоррекционная работа с больными, и социально-психологические проблемы занимают значительный удельный вес, в схеме лечения необходимо стремиться к назначению препаратов, воздействующих на позитивную и негативную симптоматику. Рекомендуется проведение поддерживающей терапии нейролептиками пролонгированного действия (модитен-депо, галоперидол-деканоат, рисполепт-Конста и др.), которые способствуют редукции остаточной психотической симптоматики и являются хорошей базой для психокоррекционной работы. Рекомендовано назначение «корректоров поведения» при психопатоподобном дефекте. На данном этапе принудительного лечения происходит интеграция больного с определенной группой пациентов. Основной целью психотерапевтического воздействия на этом этапе является формирование критического отношения к болезни, криминалу, выработка просоциальных стереотипов поведения больного в трудных для него ситуациях взаимоотношений с людьми, улучшение социального функционирования, трудотерапия по интересам.

Главной задачей биологической терапии на 4 этапе принудительного лечения является сохранение результатов, достигнутых на предыдущих периодах, и профилактика экзацербаций процесса, отсутствие диссимуляции. На данной стадии рекомендуется применение препаратов пролонгированного действия, дифференцированный подбор психотропных препаратов для поддерживающей терапии, которые могут в дальнейшем применяться и в амбулаторных условиях. Проводится подготовка больного к изменению мер медицинского характера. Психотерапия в этом периоде принудительного лечения должна быть направлена на ресоциализацию больного, закрепление выработанных положительных стереотипов поведения. Трудотерапия должна быть максимально приближенной предполагаемому трудоустройству после выписки.

Таким образом, при лечении больных с психотическими синдромами, совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам, большую роль играет индивидуально-клинический подход с преобладанием в схеме реабилитационно-терапевтических мероприятий медикаментозной терапии, которая существенно снижает общественную опасность этой категории больных.