Клинико-мотивационный анализ депрессивных состояний и суицидального поведения у больных с зависимостью от психоактивных веществ (комплексное исследование)

Выборка материала проведена на базе РНПЦ ППН (г. Алматы) и Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании (РНПЦ МСПН) МЗ РК (г. Павлодар) за период с 2002 по 2008 годы. Всего обследовано 472 пациента с депрессивными расстройствами различного генеза и суицидальным поведением, из них мужчин - 417 и женщин - 55. Диспропорция по гендерному признаку отражала контингент пациентов на момент обследования. Возраст обследованных лиц составил от 15 до 70 лет, средний возраст: 45,58±5,28 и 34,11±4,38, соответственно. С депрессией и суицидальным поведением в рамках зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) обследовано 401 пациент. Данную выборку составили только мужчины, что отражало контингент пациентов на момент обследования. Возраст обследованных от 15 до 70 лет, средний возраст: 45,58±5,28.

Критериями отбора пациентов являлись:

1) депрессивные расстройства у лиц с психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления алкоголя, опиоидов, а также, сочетанного употребления наркотиков и использования других ПАВ (в рамках рубрики «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ») - по МКБ - 10;

2) депрессивные расстройства различного генеза без зависимости от ПАВ;

3) различные формы суицидального поведения у данных групп пациентов (пассивные суицидальные тенденции, активные суицидальные тенденции, истинные суицидальные попытки); исключены - безмотивные импульсивные суициды, совершенные в состоянии простого алкогольного опьянения тяжелой степени, аутоагрессии у лиц, имеющих какие-либо психические заболевания, кроме алкогольной и наркотической зависимости;

4) реальная угроза последствий суицидального поведения для здоровья, жизни пациентов, необходимость оказания им специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи.

По нозологической принадлежности по МКБ-10 основную группу исследования составили пациенты с диагнозом: «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя. В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление» (F. 10.21); 2) пациенты с диагнозом «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление» (F. 11.21); 3) пациенты с диагнозом «Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ (F. 19.21). Группу сравнения сформировали пациенты с депрессивными расстройствами различного генеза без зависимости от психоактивных веществ.

Общая характеристика методов исследования

В качестве основных методов исследования были выбраны: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, иммунологический и статистический.

Для объективизации клинических данных и для определения степени выраженности депрессивного состояния были использованы следующие шкалы: шкала депрессии Гамильтона (HDRS); госпитальная шкала тревоги и депрессии (HАDS); собственная шкала оценки выраженности депрессии (Толстикова А.Ю.); опросник для выявления витальных и антивитальных тенденций; диагностические критерии «Потребность влечения к наркотикам» (Иванец Н.Н.); опросник для определения степени суицидального риска у больных с зависимостью от ПАВ. В качестве стимульного материала каждому пациенту и лицам сравнительной группы предлагался для совместного заполнения с врачом опросник, состоящий из трех частей: части, направленной на выявление аутоагрессивных паттернов в прошлом и настоящем; раздела, направленного на выяснение анамнеза злоупотребления ПАВ; части, позволяющей прояснить психологические источники аутоагрессивного поведения.

Иммунологический метод основывался на исследовании в динамике цитокинового статуса 144 пациентов с депрессивными расстройствами различного генеза (при поступлении в стационар и перед выпиской).

Статистический метод исследования включал в себя стратифицированный анализ количественных закономерностей с использованием программы «АGStat» и оценку достоверности параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Фишера) различий. Кроме того, определялись коэффициент корреляции Пирсона (корреляция смешанного момента) и коэффициент ранговой корреляции Кендалла.

Согласно дизайна обследования сформировалось 4 группы пациентов: 1 группа определяла взаимосвязь иммунологических показателей с клинико-психопатологическими проявлениями депрессивных расстройств без зависимости от психоактивных веществ без использования иммуномодулятора; 2 группа обследуемых определяла взаимосвязь иммунологических показателей с клинико-психопатологическими проявлениями депрессивных расстройств без зависимости от психоактивных веществ, но с использованием иммуномодулятора (полиоксидоний). Исследование проводилось строго с согласия пациентов, о чем делалась запись в медицинской документации. Пациентам было разъяснено, что вводимый препарат является иммуномодулятором и дополняет другие лечебные манипуляции; 3 группа пациентов определяла взаимосвязь иммунологических показателей с клинико-психопатологическими проявлениями депрессивных расстройств с зависимостью от психоактивных веществ без использования иммуномодулятора (плацебо-эффект); 4 группа обследуемых определяла взаимосвязь иммунологических показателей с клинико-психопатологическими проявлениями депрессивных расстройств с зависимостью от психоактивных веществ с использованием иммуномодулятора (полиоксидоний). Контрольную группу обследуемых составили условно здоровые лица.

Результаты исследования

В ходе исследования определена длительность заболевания и возраст больных алкоголизмом и/или наркоманией (таблица 1).

Таблица 1 - Длительность заболевания и возраст пациентов с зависимостью от психоактивных веществ

Кроме того, показаны взаимоотношения между видом психоактивного вещества, степенью выраженности депрессии и суицидальными тенденциями. Данная взаимосвязь представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Взаимоотношения между видом психоактивного вещества, степенью выраженности депрессии и суицидальными тенденциями у обследованных больных (n=401)

По особенностям клинико-психопатологической структуры депрессивных расстройств в рамках зависимости от психоактиных веществ выделено 3 основных их варианта (рисунок 1).

Рисунок 1 - Распределение больных в зависимости от структуры депрессивного синдрома

По степени тяжести депрессии и тревоги пациенты распределились следующим образом (рисунок 2):

Рисунок 2 - Распределение пациентов по степени тяжести депрессии и тревоги

Распределение обследованных лиц по группам в зависимости от показателей суицидального поведения представлено на рисунке 3.

Рисунок 3 - Распределение больных в зависимости от показателей суицидального поведения

В период синдрома отмены алкоголя и наркотиков (опиатов) депрессивные расстройства выходили на передний план в клинико-психопатологической картине заболевания. Они наблюдались у каждого обследованного больного, определяя течение абстинентного синдрома и характеризуя уровень патологического влечения к психоактивным веществам.

Анализ особенностей психопатологических проявлений алкоголизма и наркомании показал, что хроническая интоксикация психоактивными веществами привела к образованию стойких изменений в эмоциональной сфере пациентов, что можно рассматривать как предикторы суицидальной настроенности в постабстинентный период и в период ремиссии. Эти изменения приводили к некоторому заострению черт личностного эмоционального реагирования. Такие формы эмоционального реагирования становились стереотипными (по анамнестическим и катамнестическим данным) как в процессе употребления алкоголя, так и в процессе наркотизации. Основанием для выделения соответствующих типов эмоционального реагирования послужили следующие критерии: однотипность эмоциональных реакций; их преобладающий и комплексный характер; стойкость симптоматики на протяжении длительного времени; существенное влияние на поведенческую, идеаторную и моторную сферы; закономерности динамики их формирования. Выделены три основных типа стойких изменений в эмоциональной сфере пациентов, зависимых от алкоголя и наркотиков: астено-депрессивный, ипохондрический, астено-дисфорический. Выделение типов расстройств было сформировано с учетом преобладания психопатологической симптоматики. Следует оговориться, что выделенные типы стойких изменений относились только к эмоциональной сфере и проявлялись как черты личности не только в период синдрома отмены психоактивных веществ, но и в период ремиссии. Их особенностями являлись достаточная стойкость и этапность формирования.

Соотношение стойких изменений в эмоциональной сфере и возрастных параметров представлено на рисунке 4.

Рисунок 4 - Изменения в эмоциональной сфере больных с зависимостью от психоактивных веществ и их возрастные характеристики

Рисунок 5 демонстрирует зависимость давности заболевания и стойких изменений в эмоциональной сфере.

Данные, характеризующие изменения в эмоциональной сфере при зависимости от ПАВ в зависимости от преморбидных особенностей пациентов, представлены в таблице 3. Приведенные данные свидетельствуют о меньшей частоте шизоидной акцентуации личности - 2,2% при астено-депрессивном типе изменений личности и 2,0% при ипохондрическом типе личностных особенностей и о преобладании возбудимого типа акцентуации - 28,7% при астено-дисфорическом типе (Р<0,05) и астенической акцентуации - 42,4% при астено-депрессивных проявлениях акцентуации по сравнению с возбудимой и шизоидной акцентуацией в преморбиде (Р<0,05; Р<0,05, соответственно) у пациентов с зависимостью от ПАВ.

Рисунок 5 - Зависимость давности заболевания и стойких изменений в эмоциональной сфере

Таблица 3 - Изменения в эмоциональной сфере при зависимости от психоактивных веществ в зависимости от преморбидных особенностей пациентов (n=401)

Астено-депрессивный тип изменений эмоциональной сферы (47,1%) проявлялся в среднем через 11 месяцев систематического приема наркотиков и алкоголя. Его характеризовал комплекс расстройств астенического круга. Этим пациентам были свойственны повышенная утомляемость, сниженный фон настроения, гиперэстезия, симптом раздражительной слабости, нарастающая аффективная лабильность, агрипнические расстройства. Эмоциональные реакции оставались адекватными внешнему раздражителю. Волевая сфера грубо не страдала. Астено-депрессивная симптоматика являлась доминирующей в период синдрома отмены и в периоды перерывов в приеме психоактивных веществ. При малом стаже заболевания, позднем начале злоупотребления на первый план среди эмоциональных проявлений синдрома отмены, помимо представленных выше, выступали черты, свойственные личности в преморбидном периоде. Именно они проявлялись в острый и подострый период абстинентного синдрома наиболее отчетливо. Это были легкая возбудимость, тревожность, относительно нерезко выраженная эмоциональная лабильность. В остром периоде абстинентного синдрома наиболее часто констатировались тревога, общая слабость, повышенная истощаемость и отсутствие грубых поведенческих расстройств. В период отставленных проявлений абстинентного синдрома основными вариантами были астенический, тревожный и депрессивный. Практически не наблюдалось лабильности аффекта. Эти особенности не способствовали выраженным поведенческим расстройствам и тяжелой социальной дезадаптации. Вместе с тем, патологическое влечение к употреблению психоактивных веществ при этом типе изменений личности отличалось стойкостью, особенно среди пациентов молодого возраста. Астено-депрессивный синдром в период становления ремиссии выявлен в 35,3% среди больных этой группы. Его особенностями были некоторая стертость симптоматики, преобладание жалоб астено-депрессивного круга. Моторный и идеаторный компоненты депрессии присутствовали и были выражены в достаточной степени. Поведенческие и психопатоподобные расстройства отсутствовали. Согласно нашим наблюдениям астено-депрессивный тип изменений эмоциональной сферы начинал формироваться с первых месяцев злоупотребления алкоголем и наркотиками. Он являлся первым этапом трансформации характера эмоционального реагирования личности. Период становления ремиссии и ремиссия сопровождались достаточно очерченными депрессивными расстройствами. Длительность этапа была различна, индивидуальна и определялась прогредиентностью заболевания. Как правило, у молодых лиц продолжительность данного астено-депрессивного этапа составила, в среднем, 3 года. При раннем начале злоупотребления психоактивными веществами (до 15 лет) она уменьшалась до года. У пациентов, начавших злоупотребление психоактивными веществами в более позднем возрастном периоде (после 30 лет), она составила 5 лет.

Прогредиентность заболевания также влияла на скорость формирования расстройств эмоциональной сферы. При более высокой прогредиентности длительность доминирования астенических черт, определяющих эмоциональный фон личности, была более короткой. В дальнейшем наблюдалось присоединение симптоматики из круга либо ипохондрической, либо астено-дисфорической. При этом расстройства, наблюдавшиеся на предыдущем этапе, продолжали присутствовать и на последующих, теряя при этом оттенок доминирования. Смена астено-депрессивного этапа другим не обязательно могла происходить через 3 года. Она могла существовать более длительный отрезок времени или преобразоваться за несколько месяцев, что свидетельствовало о наличии преморбидных особенностей, о социальном неблагополучии, о раннем (до 15 лет) приеме психоактивных веществ. Эти факторы резко повышали прогредиентность заболевания. У всех пациентов данной группы, как в анамнезе, в катамнезе, так и на момент обследования присутствовали суицидальные тенденции в виде суицидальных мыслей, замыслов, суицидальных попыток.

Следующий тип изменений эмоционального реагирования-ипохондрический (21,2%). На фоне достаточно актуализированных по интенсивности тревоги и тоски присутствовала значительная фиксация на соматических ощущениях. Выраженность ипохондрических идей, как правило, ограничивались особой озабоченностью своим здоровьем, фиксацией на сомато-вегетативных, депрессивных проявлениях. Идеи виновности были нерезко выражены. Идеи малоценности чаще всего касались семейных взаимоотношений, ощущения «собственной несостоятельности и малоценности». Суицидальные высказывания отмечались у всех пациентов данной группы. В высказываниях пациентов звучали опасения за свою жизнь, страх смерти. Интонации часто носили жалобный характер. Почти всегда больным была свойственна капризность. Для них, наряду с повышенной ранимостью, была характерна абсолютная непереносимость малейшего физического и душевного дискомфорта. Усиливались симптомы, свойственные астено-депрессивному типу - гиперэстезия, эмоциональная неустойчивость, непереносимость эмоциональных перегрузок. Внешние раздражители могли провоцировать неадекватно сильную реакцию в форме обиды, тревоги. Легкость возникновения сверхценных образований в отношении своего здоровья, отрывочных идей отношения была характерна для данного этапа личностной сферы. Наряду со сверхценным отношением к своему здоровью у этой категории больных часто отмечались тяжелые варианты алкоголизации и наркотизации, что приводило к выраженным соматическим осложнениям. Характерными являлись длительные агрипнические проявления. Описанные черты личности наших пациентов определяли их эмоциональный статус. Они заметно отражались на течении синдрома отмены, привнося значительный радикал ипохондричности в эмоциональные проявления. С наличием этого радикала связан, по всей вероятности, плацебо - эффект, когда, вследствие повышенной самовнушаемости, удавалось уменьшить интенсивность отрицательных переживаний с помощью препарата - плацебо или с помощью какой - либо психотерапевтической методики. Острый период синдрома отмены характеризовался наличием тревожного и сенесто-ипохондрического вариантов. В период отставленных проявлений наблюдался астенический, тревожно-депрессивный и сенесто-ипохондрический варианты. Наличие у данной группы больных в период синдрома отмены, наряду с астеническими, более значительных эмоциональных нарушений свидетельствует, по нашему мнению, об утяжелении клинической картины и о нарастании последствий злоупотребления в эмоциональной сфере.

Помимо манифестации, в период синдрома отмены, эти изменения эмоциональной сферы присутствовали и в период ремиссии. На этапе становления ремиссии, когда в клинической картине отмечался астенический депрессивный синдром, имевший довольно значительную выраженность у этой группы больных и продолжавшийся от 3 до 8 месяцев, проявления ипохондричности были заметно менее выраженными. В этот период могли наблюдаться вспышки тревожного аффекта, которые, у описываемой категории больных, в дальнейшем приобретали ипохондрическую окраску. Подобные вспышки отмечены и в период ремиссии. Это являлось свидетельством обострения патологического влечения к психоактивному веществу. В период ремиссии у данной категории обследованных пациентов обнаруживалась суицидальная настроенность.

Параллельно с ипохондрическим типом реагирования по мере прогредиентности заболевания получает развитие третий вариант эмоциональных изменений личности - астено-дисфорический (31,7%). Его доминирующий характер проявлялся при большом стаже злоупотребления психоактивными веществами - свыше 10 лет. При наличии раннего злоупотребления психоактивными веществами (до 15 лет) он отмечался при более сжатых сроках - 5 лет. Высокая прогредиентность заболевания, его практически безремиссионное течение приводили к формированию данного типа изменений в эмоциональной сфере в течение 6-7 лет. Этот этап характеризовался наличием, в первую очередь, депрессивными чертами в сочетании с повышенной возбудимостью, легкостью возникновения агрессивных реакций. Отмечено проявление повышенной брутальности, торпидности аффективной сферы. Этим пациентам была свойственна легкость возникновения идей отношения, повышенная обидчивость, агрессивность, делающая их часто «трудновыносимыми» для родных и близких. Дисфорические реакции на фоне сниженного аффекта характеризовались пароксизмальностью, брутальностью. Вместе с тем мы констатировали у этой категории больных наличие астенических, ипохондрических черт, что создавало причудливую смесь симтоматики. В период абстиненции пациенты демонстрировали дисфорический вариант в остром периоде и в периоде отставленных проявлений абстинентного синдрома. На этапе становления ремиссии для пациентов этой группы также был характерен астено - депрессивный синдром с ипохондрическими включениями. В период формирования ремиссии и на этапе собственно ремиссионных проявлений для пациентов были характерны периоды неустойчивого настроения с вспышками раздражительности, тревогой, которые носили пароксизмальный характер и свидетельствовали об обострении патологического влечения к психоактивным веществам. Влечение, как правило, носило отчетливый компульсивный характер. Суицидальные тенденции у этой категории больных были достаточно стойкими и реальными.

Выделяя астено-дисфорический вариант изменений в эмоциональной сфере больных, мы исходили из наличия стойких астено-дисфорических расстройств, пронизывающих всю структуру личности и определяющих уровень психо-эмоционального реагирования этой личности как в периоде абстиненции, так и в ремиссионный период. Мы имели ввиду, что отдельные вспышки раздражительности, сочетающиеся со сниженным аффектом, и реакциями дисфорического круга в структуре синдрома отмены при других типах эмоциональных изменений, не являлись проявлениями истинной дисфории, и поэтому не рассматривались как атрибут эксплозивного варианта изменений личности. Они, в наших наблюдениях, свидетельствовали о тяжести синдрома отмены, обусловленной выраженным дисбалансом нейромедиаторных систем. В ряде случаев появление астено-дисфорических проявлений говорило о начале формирования переходного состояния от ипохондрического этапа к астено-дисфорическому. Отличительной особенностью этого варианта расстройств являлось тесное сочетание астено-дисфорического типа реагировании, астено-депрессивного и ипохондрических наслоений.

Нарастание апатического компонента, снижение побуждений, нарастающую дисгармонию личностных проявлений, можно расценить как специфические динамические изменения уровня личности вследствие хронической алкогольной и наркотической интоксикации. Они, по нашим наблюдениям, начинают формироваться с первых лет болезни, тесно переплетаясь со структурой описанных стойких изменений эмоциональной сферы.

Таким образом, анализ общих закономерностей развития эмоциональной патологии при зависимости от психоактивных веществ, позволил выделить основные типы эмоциональных изменений личности: астено-депрессивный, ипохондрический, астено-дисфорический. Данные типы изменений соответствуют определенным этапам заболевания. Их формирование и клинико-психопатологические особенности определяются рядом факторов: длительностью заболевания, возрастом пациента при его начале, прогредиентностью, характерологическими особенностями личности в преморбиде. На первом этапе появляется астено-депрессивный тип, затем присоединяются ипохондрический и стено-дисфорический. Эти типы напрямую влияют на характер эмоциональных проявлений в период абстиненции, в постабстинентный период, а также, в период ремиссии.

Приведенные особенности изменений в эмоциональной сфере при зависимости от психоактивных веществ отражают общие закономерности и возможные варианты развития заболевания, в частности, патологию эмоциональной сферы. Типы изменений личности в сфере эмоциональных проявлений не существуют в отдельности, а находятся во взаимодействии друг с другом. Проявления этих особенностей индивидуальны в каждом конкретном случае, и, по нашему мнению, могут в определенной мере служить предикторами формирования суицидального поведения.

Анализ обследованных пациентов показал, что преимущественный возраст лиц с суицидальным поведением составил ±45,5 лет. Их образование было чаще средне-специальным (62,7%), неполным средним (11,8%), незаконченным высшим и высшим (25,5%). Большая часть лиц с суицидальным поведением работала в частном секторе (38,1%), в государственном секторе (31,7%). Без определенных занятий было 12,2% обследованных, безработных - 17,7%. В официальном браке состояло 24,3% пациентов, в гражданском браке проживало 26,0% обследованных, в родительской семье продолжали жить 39,4%, жили в одиночестве - 10,1% всех обследованных. Все лица с суицидальным поведением не принадлежали к какой-либо конфессии. Большинство имели плохую материальную обеспеченность (54,8%), очень плохую-20,7%, средне были обеспечены 19,9% обследованных, хорошая материальная обеспеченность регистрировалась в 4,4% случаев. 15,0% больных имели предшествовавшие суицидальному поведению расстройства адаптации.

Для всех обследованных пациентов были характерны клинические особенности их поведения, способствующие возникновению суицидального риска. При обследовании больных выявилась неспособность к поддержанию устойчивых межличностных отношений, затруднение в их установлении, низкая фрустрационная толерантность, низкий порог появления агрессивного поведения, неспособность извлекать опыт из негативных жизненных ситуаций, склонность к конфликтам с обществом, постоянная тревога, раздражительность. У данных пациентов часто имелись предыдущие суицидоопасные состояния, суицидальные попытки в анамнезе в ответ на дистресс. Экспозиция между суицидальными мыслями и суицидальной настроенностью составляла от 1 недели до 1 месяца. Характерными признаками предсуицидальных состояний были резко нарастающая напряженность, тревожность, раздражительность, фиксация на негативных переживаниях. Чаще суициды совершались в состоянии алкогольного опьянения, носили брутальный характер. Уровень аутоагрессивности не соответствовал продолжительности и интенсивности негативной жизненной ситуации, ответ на него превышал силу раздражителя. В постсуицидальном периоде отмечался сниженный фон настроения, моторная, идеаторная заторможенность, фиксация на своих внутренних ощущениях, на состоянии своего здоровья, возможности «продолжать жизнь дальше». Актуальность депрессивных переживаний сохранялась достаточно продолжительное время, присутствовала фиксация на них, имелась критика к попытке суицида. Присутствовало чувство вины «за свою неудавшуюся жизнь», неудовлетворенности собой. Психическое состояние было представлено симптомами астенической депрессии с дисфорическим и апато - анергическим компонентом, фиксацией на своих внутренних ощущениях. У части пациентов регистрировалась тревога, навязчивые страхи, ипохондрическая, сенестопатическая симптоматика. Установка на лечение чаще отсутствовала. Больные продолжали считать, что «было бы всем лучше, если бы они умерли».

Досуицидальный период определялся от начала становления ремиссии и имел достаточно очерченные этапы:

1. Этап намерения, решения. Характеризовался мыслями об «усталости, бессмысленности жизни, ощущении потери красок жизни», чувством безысходности, а нередко, нереальности происходящего. Пациенты говорили о «тяжести на душе», желанием любыми способами выйти из ситуации тревоги, осознанием возможности исключить страдания только путем самоубийства, мыслями об этом, составлением плана выполнения своих намерений, продумыванием средств, методов совершения аутоагрессии. На этом этапе совершалось посещение субъективно значимых мест (дворов детства, могил родственников), составление завещаний, выбор благоприятного места и ситуации. На этом этапе многие пациенты отмечали амбивалентное чувство: с одной стороны, нежелание кого-то видеть, а с другой, - «колоссальное чувство одиночества и непонимания» со стороны значимых людей. Кроме того, в этот период больные говорили о сниженном фоне настроения, раздражительности, апатии, повышенной утомляемости, «переосмысление своей биографии в черном цвете», снижение способности мыслить («все как в тумане, думаю только о том, как со всем этим покончить»). У всех больных было ощущение полной исчерпанности собственных возможностей, невозможности получить поддержку близких и значимых лиц, «состояние тупика и полной безвыходности происходящего», «отчаяния», «замирания времени». Многие говорили о существовании жизни после смерти, о «пересмотре жизненных позиций». В фантазиях моделировалась собственная смерть, но было ощущение ее «подконтрольности». У всех пациентов присутствовала амбивалентная потребность отказаться от задуманного и страх совершить задуманное. Нередко пациенты говорили об ощущении «прострации, нереальности происходящего». Часть пациентов отмечала повышенную сонливость (46,3%), другие обследуемые говорили о бессоннице (53,7%). У одних обследуемых аппетит был снижен, у других, напротив, повышен. Практически у всех имелось отношение к себе как к «здравомыслящему человеку, но, сломленного жизнью».

2. Этап попытки реализации. Данный этап характеризовался неоднократными попытками реализовать задуманное. Многие «не могли решиться на смерть, позволить себе умереть» (болезнь близких, зависимость близких от суицидента, присутствие дома детей). Часто имелось амбивалентное отношение к суициду с отказом от него. Часть пациентов (12%) рассматривали мысли о смерти как «навязчивую идею», пыталась бороться с ней. На этом этапе появлялась потребность «бывать на людях», принимать «препараты, которые могут успокоить». Некоторые пациенты обращались к врачам - интернистам с жалобами на соматическое неблагополучие, но мысли о смерти тщательно скрывали. Нередко пациенты говорили о страхе «своих действий, страхе себя».

3. Этап реализации. Ему способствовали бессонница, сниженный фон настроения, общая усталость, соматические заболевания, конфликты с родственниками, с субъективно значимыми людьми, алкогольное опьянение. После совершения суицидальной попытки пациенты чувствовали «облегчение», ощущение безучастности. Через непродолжительное время у 36,0% больных появлялось психомоторное возбуждение, сочетающееся с тревогой, страх смерти, «осознание случившегося»; 42,5% пациентов прибегали к приему алкоголя, наркотиков, чтобы «расслабиться, пожалеть себя и продумать, что делать дальше». В 21,5% случаев обследуемые предпринимали повторные суицидальные попытки.

Постсуицидальный период характеризовался депрессивным фоном настроения, апатией. Депрессивные переживания присутствовали в виде моторной, идеаторной заторможенности. Наряду с этим, при беседе выявлено, что у большинства лиц с суицидальным поведением отмечалась фиксация на «жизненных неудачах», ощущении «собственной никчемности, ненужности», на стрессовых переживаниях, происходивших до суицидальной попытки. Депрессивная симптоматика проявлялась больше не на физическом, а на вербальном уровне. Ярко была представлена астеническая симптоматика: колебания настроения, плаксивость, истощаемость внимания, быстрая утомляемость, повышенная обидчивость, гиперэстезии, отсутствие чувства отдыха после сна, вегетативные проявления. Пациенты оставались замкнутыми, немногословными, формально участвовали в беседе, причиной суицидального поведения считали «бессмысленность жизни, душевную боль, непонимание со стороны окружающих». На этом этапе проявления депрессии усиливались. Для большинства пациентов (63,5%) факт совершения суицидальной попытки являлся мощным дополнительным стрессором, нередко положительно влиявшим на них. У ряда суицидентов (10,0%) происходила смена отношения к ранее негативно воспринимаемым жизненным обстоятельствам, у части пациентов менялось мировоззрение. Многие обследуемые, понимая, что ничего для них не изменилось в лучшую сторону, отмечали «облегчение» после совершения попытки самоубийства.