Клинико-мотивационный анализ депрессивных состояний и суицидального поведения у больных с зависимостью от психоактивных веществ (комплексное исследование)

С суицидологической точки зрения было проанализировано 112 истинных суицидальных попыток.

По способу совершения суицида больные распределились следующим образом: самопорез - 98 человек (87,5%); отравление различными фармакологическими препаратами - 9 обследуемых (8,0%); самоповешение - 5 пациентов (4,4%).

Клинически, все суицидальные попытки разделены на 3 группы - депрессивные, импульсивные и манипуляционно-шантажные.

Депрессивные суицидальные попытки - 102 случая (91,0%). Суицидальные попытки отмечались на фоне ярко выраженной депрессии, сопровождающейся аффектами тоски и тревоги. Наиболее часто суицидогенная депрессия встречалась на фоне абстинентных проявлений, в постабстинентный период и в период ремиссии (2-6 месяцев). Данная группа незавершенных суицидов характеризовалась длительным временным интервалом между возникновением намерения лишить себя жизни и его реализацией. Причины и мотивы суицидальной активности были психологически «понятны», основательны и лежали во внутрисемейной плоскости. Каждой суицидальной попытке предшествовали значимые для личности суицидента конфликты. На фоне легкого алкогольного опьянения были совершены 37,5% попыток, где алкоголь играл не стимулирующую, а скорее разрешающую, облегчающую реализацию намерения роль. На фоне постабстинентного синдрома и при становлении ремиссии было совершено 38,0% попыток. Среди способов суицидальных попыток доминировали самопорезы (62,8%), затем отравление различными фармакологическими препаратами (27,4%) и самоповешение (9,8%). Психологические смыслы суицидальных попыток распределились следующим образом: избегание страдания и призыв (68,5%), отказ (12,8%), протест (11,9%), самонаказание (6,8%). В данных случаях одна суицидальная попытка могла иметь несколько психологических смыслов, например, протест и самонаказание, или отказ и самонаказание.

Импульсивные суицидальные попытки - 6 случаев (5,3%). При импульсивных суицидальных попытках она заранее не планировалась и не обдумывалась, совершалась импульсивно, без четко осознанного намерения лишить себя жизни. Попытки совершались в состоянии аффекта, во время конфликта с субъективно значимыми людьми в жизни суицидента. Часть попыток больными объяснялись постфактум либо никак не объяснялась (2,1%), либо объяснялась «непсихогенными» причинами: «хотел чего-то нового почувствовать, чтобы разрядиться», «на душе вдруг стало так скверно». 3,2% попыток совершались в состоянии опьянения легкой степени. Самым частым способом суицида в этой группе был самопорез (4,2%), затем повешение (1,1%). Среди психологических смыслов суицидальных попыток преобладал протест (4,1%), затем избегание страдания (1,2%).

Манипуляционно-шантажные суицидальные попытки - 4 случая (3,7%). Данный вид суицидальных попыток характеризовался осознанностью, отсутствием намерения лишить себя жизни, расчетливостью. В определенной степени пациенты не расценивали свои действия как антивитальные, а скорее как намеренные самоповреждения. От самоповреждений эти действия отличались интенсивностью применения способа, желанием выдать эти действия за суицид, наличием психологически «понятной» почвы, причины, разрешение которой, с точки зрения пациентов, было возможным только в условиях шантажа смертью. 50,0% этих действий совершались в состоянии опьянения и в 50,0% - в трезвом состоянии. В 68,2% случаев использовался самопорез и в 31,8% случаев - самоповешение. Психологический смысл в 56,0% был расценен как призыв, в 28,6% как манипуляционно - рентный, в 15,4% как избегание страдания.

Таким образом, суицидальное поведение больных с зависимостью от психоактивных веществ имело свои особенности. К этим особенностям относится: широкое разнообразие клинических типов аутоагрессивного поведения, где на первое место выходит не самоповешение, относящееся к наиболее рискованным способам аутоагрессивного поведения, а самопорез, дающий наименьший процент летальности и большую степень свободы для сознательного регулирования. Обращает на себя внимание и наличие более широкого диапазона психологических смыслов, вкладываемых в попытку самоубийства, где самонаказание, как наиболее характерная черта фатального суицида, уступает место другим, характеризующим диалогичность суицидальной попытки.

Кроме того, рассматривались пассивные суицидальные тенденции, которые описаны нами в структуре внутреннего суицидального поведения и к которым мы относили пассивные суицидальные мысли, представления, переживания о возможности лишения себя жизни.

К активным суицидальным тенденциям отнесены суицидальные замыслы и суицидальные намерения. Причем, активные суицидальные тенденции не всегда заканчивались суицидальной попыткой.

Психологическая структура созависимости включала когнитивную, эмоциональную и поведенческую составляющие, которые можно было выявить при сборе семейного анамнеза.

На эмоциональном уровне самыми частыми чувствами у созависимых членов семей были тревога и депрессия. Эти эмоциональные проявления, сопровождаемые переживанием вины, стыда, сниженной самооценки обнаруживались у 87% жен и матерей больных алкоголизмом и наркоманией. Кроме того, отмечались апатия, раздражение, недовольство собой.

На когнитивном уровне для созависимых лиц было характерно отрицание болезни (56,8%). Долгое время жены и матери больных с зависимостью от психоактивных веществ не признавали наличие у их членов семьи болезни.

На поведенческом уровне было характерно принятие ответственности жены или матери за зависимое поведение больного на себя (32,7%). Это проявлялось в поддерживающем поведении с целью охранить или извинить больного, но в результате, удерживали его в рамках зависимости.

В итоге, созависимость выступала как патологический паттерн отношений, развивающийся вначале как реакция на хронический стресс, при которой наблюдалась эмоциональная и поведенческая зависимость членов семьи от зависимого лица, приводящая к отклонениям в их психическом функционировании, а в дальнейшем к дисфункциональным семейным отношениям.

В периоде ремиссии больных выявлялось несколько вариантов созависимого поведения их родственников: значительное одновременное уменьшение уровня эмоционального и поведенческого паттерна созависимости (63,2%; Р<0,01); значительное изменение одного из них при сохранении или незначительном изменении другого (27,5%; Р<0,01); практическое отсутствие изменений в поведении (9,3%; Р<0,01).

С целью определения эффективности и возможности применения иммуномодулирующей терапии, в комплексных психотерапевтических мероприятиях в отношении регуляторных параметров при депрессивных расстройствах обследовано 144 стационарных больных.

В качестве иммунотропного средства применялся синтетический иммуномодулятор нового поколения полиоксидоний (НПО «Петровакс Фарм», Россия), который явился препаратом первого выбора в связи с его выраженными детоксикационными, антиоксидантными, мембрано-стабилизирующими и модулирующими свойствами. Препарат вводился внутримышечно по 6 мг через день, всего 5 инъекций. Параметры цитокинового статуса изучались до и после проведения терапевтических мероприятий. Концентрации г- интерферона (ИФН), интерлейкина (Ил) Ил-1в, Ил-2, Ил-10, Ил-4, Ил-6 в крови определялись методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора реагентов производства ЗАО «Вектор Бест», Россия. Контрольную группу составили 30 практически здоровых доноров.

Уровень цитокинов у 30 обследованных здоровых лиц составил для Ил-1в - 1,6±0,22 пг/мл, г-ИНФ - 2,22±0,27 пг/мл, Ил-2 - 2,21±0,21 пг/мл, Ил-4 - 1,28±0,23 пг/мл, Ил-10 - 2,21±0,21 пг/мл и Ил-6 - 2,42±0,22 пг/мл.

Снижение уровня Ил-1в по сравнению со значениями в норме до 0,42±0,09 пг/мл и 0,29±0,05 пг/мл выявлено у 80,0% и 77,42% больных депрессивными расстройствами 3 и 4 групп соответственно. Депрессии, развивающиеся на фоне употребления ПАВ у больных 1 и 2 групп также сопровождались понижением секреции Ил-1в до 0,38±0,06 пг/мл и 0,42±0,1 пг/мл в 88,37% и 83,33% случаев соответственно. В 2,09-2,67% случаев отмечалось незначительное повышение концентраций цитокина в крови до 2,09 и 2,54±0,13 пг/мл. У остальных обследованных пациентов уровень Ил-1в находился в пределах нормы. Анализ результатов по группам продемонстрировал в целом снижение значений Ил-1в. Дефицит Ил-1в у обследованных больных способствовал снижению показателей других провоспалительных цитокинов, поскольку являлся наиболее эффективным прямым механизмом регуляции. У 86,67-88,37% и 95,35-100% больных 1 и 2 групп отмечалось подавление секреции г-ИНФ до 0,17±0,05 пг/мл и 0,18±0,08 пг/мл и Ил-2 до 0,51±0,08 пг/мл и 0,43±0,06 пг/мл соответственно. Низкие концентрации г-ИНФ (0,17±0,06 пг/мл и 0,43±0,13 пг/мл) и Ил-2 (0,67±0,18 пг/мл и 1,12±0,21 пг/мл) отмечались с высокой частотой (92,5% и 93,55%,) и у больных депрессивными расстройствами без зависимости от психоактивных веществ (в 3 и 4 группах соответственно). Так же как и в случае с Ил-1в, в целом в исследуемых группах отмечалось снижение значений Ил-2 и г-ИНФ по сравнению с показателями в норме, несмотря на то, что выявлены наблюдения по повышению уровня провоспалительных цитокинов, а именно г-ИНФ до 16,95±2,16 пг/мл у 4,65% больных депрессией на фоне зависимости от психоактивных веществ. Регистрировались высокие показатели Ил-4 - 12,65±0,87 пг/мл и 13,5±90,72 пг/мл у 93,02% и 90,0% и Ил-10 - 14,29±1,08 пг/мл и 13,2±1,67 пг/мл у 95,35% и 100,0% больных с депрессией на фоне употребления психоактивных веществ 1 и 2 групп. Гиперсекреция регуляторных противовоспалительных цитокинов демонстрировалась результатами и при депрессии в 90,0-92,5% случаев для Ил-4 и в 92,5-100,0%, для Ил-10 до 11,84±1,36-12,0±90,81 пг/мл для Ил-4 и 12,41±1,56-12,98±1,28 пг/мл для Ил-10 у больных 3 и 4 групп. Зарегистрированные в 5,0 % случаев низкие уровни Ил-4 (0,57±1,08 пг/мл) не отразились на результатах в целом в группах. Противовоспалительные цитокины при депрессии выявлялись в высоких концентрациях. У обследованных больных иммунорегуляторный механизм повреждения характеризовался дисбалансом секреции про- и противовоспалительных цитокинов. В результате повышение уровня цитокина Ил-6, выявленное у 79,07% и 73,33% больных депрессией 1, 2 групп соответственно и у 80,0% и 77,5% больных 3, 4 групп до 13,36±1,24-13,9±1,13 пг/мл и 13,05±1,81-13,82±1,43 пг/мл соответственно, было оценено положительно, так как данный цитокин по своим биологическим эффектам является типичным провоспалительным. Учитывая медленную динамику накопления Ил-6, повышение его концентраций, можно обозначить его как маркер хронического течения патологического процесса (р<0,01). Снижение концентраций Ил-6, по сравнению со значениями в норме, наблюдаемое у 20,93% и 26,67% больных до 0,63±0,36 пг/мл и 0,45±0,2 пг/мл у больных 1, 2 групп, а также у 20,0% и 17,5% больных до 0,72±0,45 пг/мл и 1,09±0,6 пг/мл у больных 3, 4 групп, свидетельствует об ограничении Т-хелпер-2-зависимого механизма иммунного ответа в соответствии с потребностями текущего гомеостаза. Таким образом, иммунопатогенез у больных депрессивными расстройствами, в том числе вследствие употребления психоактивных веществ, характеризовался снижением параметров иммунореактивности, опосредованных Ил-1в и поляризацией иммунорегуляторных параметров в сторону Т-хелперов 2 типа, ответственных за выработку противовоспалительных цитокинов.

Учитывая факт снижения иммунологической реактивности с возрастом, предпринята попытка оценить степень выраженности иммунопатологических механизмов регуляции в различных возрастных группах обследованных больных. Выявлено, что в возрасте до 30 лет во 2 группе до лечения только у 1 человека уровень Ил-10, Ил-4, Ил-6 был выше нормы, а уровень Ил-1, Ил-2, ИФН - ниже нормы. Наиболее значимые изменения цитокинов отмечены при депрессии в среднем возрасте. Сравнение различных возрастных категорий не выявило достоверных различий.

Поскольку активное участие репродуктивных гормонов в реализации механизмов иммунореактивности предполагает их иммуномодулирующий эффект, представляло интерес оценить степень изменений показателей цитокиновой регуляции у мужчин и женщин. При сравнительном анализе статистически значимое различение отклонений от нормы между мужчинами и женщинами обозначилось только в отношении высоких концентраций Ил-6 (Р<0,01). Более выраженное повышение уровня цитокина характерно для мужчин, т.е. переход иммунопатологического состояния в хроническую форму у мужчин происходило более активно.

При сравнительном анализе данных обследуемых групп только по уровню Ил-4 и Ил-10 обнаружена прямая связь со степенью тяжести депрессии. Высокие концентрации Ил-4 и Ил-10 чаще были характерны для депрессивных расстройств, сопровождаемых суицидальными намерениями (Р<0,01). Поскольку выявленные достоверные различия значений отдельных цитокинов при различных клинических состояниях депрессивных расстройств не противоречили общей тенденции изменений, в целом в сформированных группах обозначились однотипные механизмы повреждения иммунорегуляции.

Таким образом, степень выраженности и распространенность иммунорегуляторных механизмов повреждения, опосредованных цитокинами при депрессивных расстройствах не зависела от пола, возраста, степени тяжести депрессии и тревоги, типов суицидального поведения, что, вероятно, связано с общими нейрофизиологическими и нейрогуморальными механизмами патогенеза заболеваний и общими закономерностями функционирования иммунной системы.

Однотипность иммунопатологических механизмов, высокая степень и частота изменений показателей цитокинового профиля при депрессивных расстройствах позволили рекомендовать метод иммунокорригирующих мероприятий. Необходимость включения иммуномодулирующей терапии в комплекс биологических и психотерапевтических мероприятий продемонстрирована результатами изучения параметров цитокинового профиля в динамике у больных 1 и 3 групп.

У больных 1 группы после проведения курса психотерапии низкие концентрации Ил-1в -0,4±0,06 пг/мл отмечались в 67,44% случаев. Также выявлено снижение частоты низких концентраций Ил-1в (0,46±0,09 пг/мл) у больных депрессивными расстройствами 3 группы до 50,0%. В остальных случаях регистрировались показатели в пределах нормы - у 30,23% и 42,5% пациентов 1 и 3 групп и выше нормы - у 2,33% и 7,5% больных соответственно. После применения иммуномодулирующей терапии в комплексных лечебных мероприятиях более выраженное включение активационных процессов иммунореактивности демонстрировалось повышением частоты встречаемости показателей в пределах нормы Ил-1в до 50,0% у больных депрессий на фоне употребления психоактивных веществ. Наблюдаемые повышения концентраций Ил-1в в крови до 4,87±5,07 пг/мл и 2,61±0,22 пг/мл в 10,0% и 74,19% случаев у больных 2 и 4 групп соответственно свидетельствовали об активизации механизмов иммунореагирования, направленных на восстановление иммунорегуляторного баланса. Включение в терапию полиоксидония способствовало позитивной динамике Ил-1в как по уровню, так и показателю частоты среди обследованных больных. Секреторная активность Ил-1в способствовала повышению параметров других провоспалительных цитокинов. В результате проведенных психотерапевтичес-ких мероприятий повышение концентраций провоспалительных цитокинов Ил-2 и г-ИФН в до 0,37±0,1 пг/мл и 0,51±0,07 пг/мл соответственно, наблюдалось у 83,72% и 79,07% больных депрессией 1 группы с показателями ниже нормы при поступлении. Такая же динамика низких значений Ил-2 и г-ИФН у больных 3 группы: нарастание уровня до 0,43±0,13 пг/мл и 0,57±0,14 пг/мл у значительного количества обследованных - 92,5% и 72,5% соответственно. Повысилось количество наблюдений с показателями в пределах нормы до 13,95% и 16,67%). Применение полиоксидония в комплексной терапии дало возможность повысить минимальные уровни провоспалительных цитокинов Ил-2 и г-ИФН до 0,88±0,26 пг/мл и 0,73±1,25 пг/ил у более значительного количества пациентов - 73,33% и 60,0% при депрессии на фоне зависимости от психоактивных веществ. Показатели цитокинов при депрессивных расстройствах без зависимости от психоактивных веществ модулировались аналогично: низкий уровень Ил-2 и г-ИФН повышался до 1,12±0,21 пг/мл и 0,73±0,49 пг/мл. Количество наблюдений с концентрациями в пределах нормы возросло до 12,9% для ИЛ-2 и до 64,52% для г-ИФН. Также как и в случае с Ил-1в при обследовании после лечения чаще регистрировались высокие по сравнению с нормой концентрации Ил-2 и г-ИФН, направленные на подавление активности противовоспалительных цитокинов. Активация Т-хелпер-1-зависимого механизма иммунореактивности повлекла за собой снижение высоких значений противовоспалительных цитокинов. В 90,7% и 88,37% случаев, после проведенных психотерапевтических мероприятий у больных депрессивными расстройствами 1 и 3 групп наблюдалось повышение секреторной активности Ил-4 и Ил-10 до 13,27±1,08 пг/мл и 12,95±1,36 пг/мл. Проведенные комплексные нейроиммунотерапевтические мероприятия более эффективно способствовали устранению дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами. У 90% и 83,33% больных 2 и 4 групп концентрации Ил-4 и Ил-10 было высокими - 8,55±1,8 пг/мл и 8,44±1,72 пг/мл. Удалось повысить показатель частоты наблюдений нормального уровня цитокинов до 10,0%-51,65%. О недостаточной степени восстановления иммунорегуляторного баланса свидетельствовала динамика Ил-6. У 74,42%-77,5% больных 1 и 3 групп, после традиционной психотерапии высокий уровень (13,22±1,75 пг/мл и 13,05±1,81 пг/мл) сохранялся в течение всего периода обследования. Только после применения полиоксидония удалось достигнуть модулирующий эффект в отношении концентраций цитокина, но не частоты наблюдений. Достоверное снижение показателей до 8,18±1,8 пг/мл и 9,57±2,76 пг/мл отмечено во 2 и 4 группах больных. Иммуномодулирующий эффект психотерапии явился подтверждением взаимосвязи регуляторных нейромедиаторных и цитокиновых механизмов и вовлеченность иммунных дисфункций в патогенез депрессивных расстройств. Как видно из проведенных исследований восстановление нейротрасмиттерного баланса в соответствии с психофармакологическими свойствами применяемых фармакологических препаратов оцениваемое по редукции клинической симптоматики не сопровождалось в достаточной мере нормализацией функциональной активности цитокиновых иммунорегуляторных процессов. Обратимость изменений иммунореагирования обосновывает возможность применения иммунотропных средств. Показана необходимость включения иммунокоррекции в психотерапевтические мероприятия. При очевидном некотором иммунокорригирующем влиянии нейротрансмиттерных систем, необходимо отметить, что включение полиоксидония в комплексные психотерапевтические мероприятия позволило достигнуть более выраженный иммуномодулирующий эффект. Проведено сравнение эффективности иммуномодуляции в зависимости от возраста и половой принадлежности пациентов. Только в отношении Ил-1в обнаружена прямая связь частоты выявления и концентраций цитокина с возрастом. Наиболее значимо модулировался уровень Ил-1в у больных среднего возраста при депрессии. Несмотря на то, что у женщин после психотерапии частота высоких показателей Ил-6 превышала аналогичные данные у мужчин, степень выраженности повышения цитокина у женщин была существенно ниже.

С целью определения зависимости эффективности иммуномодуляции от клинической картины депрессии проведен статистический анализ. Степень модуляции некоторых параметров цитокинового профиля зависела от степени тяжести депрессии. Так у больных депрессивными расстройствами на фоне употребления психоактивных веществ в 1 группе в 50,0% случаев низкий уровень г-ИФН был более выражен при тяжелой форме депрессии даже после проведения психотерапевтических мероприятий. Также при тяжелой форме депрессии высокие показатели ИЛ-10 после психотерапии встречались несколько чаще, а уровень был достоверно выше по сравнению с аналогичными данными при средней тяжести депрессии. Более выраженная склонность к хронизации патологического процесса демонстрировалась по показателям повышения концентраций Ил-6 после психотерапии.

Практическую ценность представляет анализ зависимости иммуномодуляции от применяемых в комплексных лечебных мероприятиях психофармакологических препаратов с целью определения особенностей и разработки лечебно-диагностических протоколов данной патологии.

С целью определения прогностической значимости параметров цитокинового профиля проведен корреляционный анализ между показателями шкалы депрессии и цитокинами. Наиболее значимая связь выявлена по показателям Ил-4 и Ил-10, что позволило обозначить их в качестве прогностических критериев эффективности терапии при изучаемых патологических формах психических и поведенческих расстройств.

Таким образом, у больных с депрессивными расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ выявлены иммунодефицитные состояния, характеризующиеся снижением иммунореактивности и дисбалансом иммунорегуляторных цитокиновых механизмов, что указывало на необходимость включения иммунокорригирующей терапии в комплекс терапевтических мероприятий с целью устранения иммунорегуляторного дисбаланса. Применение иммуномодулятора полиоксидоний позволило достигнуть более выраженного терапевтического эффекта по восстановлению иммунного гомеостаза, что дает возможность применения иммунотропной терапии в комплексных психотерапевтических, биологических и лечебно-профилактических мероприятиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании полученных результатов были сделаны следующие выводы:

1. Социально-демографическими характеристиками современной суицидогенной личности в рамках проблемы зависимости от психоактивных веществ являются: средний возраст (45,58±5,28 лет), уровень среднего образования, атеистический тип мировосприятия, занятость в частном секторе, низкий уровень доходов, несостоятельность адаптивных механизмов или дезадаптация.

2. Депрессивные состояния в структуре зависимости от психоактивных веществ имеют специфические клинико - психопатологические особенности:

2.1. Выделено 3 основных варианта депрессивных проявлений в период синдрома отмены психоактивных веществ и в период ремиссии: тревожно - депрессивный, апато - анергический (адинамический) с дисфорическими включениями, сенесто - ипохондрический.

2.2 Выделено 3 основных типа стойких изменений эмоциональной сферы пациентов, зависимых от психоактивных веществ: астено - депрессивный, ипохондрический, астено - дисфорический. Описанные типы стойких изменений относились только к эмоциональной сфере и проявлялись как черты личности не только в период синдрома отмены психоактивных веществ, но и в период ремиссии. Их особенностями являлись достаточная стойкость и этапность формирования.

3. Суицидальное поведение в рамках зависимости от психоактивных веществ соответствовало 3 суицидальным типам: депрессивному, импульсивному, манипуляционно - шантажному.

4. Особенности семей с антивитальной направленностью были следующие:

- дезинтегрированные семьи (с малой включенностью ее членов в жизнь семьи);

- дисгармоничные семьи (с рассогласованностью целей, потребностей, мотивов деятельности);

- корпоративные семьи (с неальтруистической направленностью членов семьи по отношению друг к другу);

- закрытые семьи (с уединенным стилем жизни);

- авторитарные семьи (с доминированием одного или нескольких членов семьи над другими ее членами).

5. Психологическая структура созависимости включала когнитивную, эмоциональную и поведенческую составляющие.

6. В основе аутоагрессивного поведения больных с зависимостью от психоактивных веществ лежит комплекс поведенческих, мыслительных и эмоциональных родительских паттернов, направленных на формирование у ребенка (в дальнейшем зависимого от психоактивных веществ), представлений о его ненужности. Нарушения в духовной сфере снижают потребность больных в важных, в плане выживания, духовных конструктах: необходимости моральной жизни, смысла жизни и неодиночества.

7. К основным видам терапевтического вмешательства, направленным на нейтрализацию антивитальных механизмов в психике зависимых от психоактивных веществ, следует отнести алгоритмы клинического применения экзистенциальной психотерапии, логотерапии, интегративно - развивающей психотерапии.

8. Иммунопатогенез депрессивных расстройств характеризуется дисбалансом иммунорегуляторных механизмов, опосредованных цитокинами. Определена направленность регуляторных процессов в сторону Т-хелперов 2 типа, специализированных на выработку преимущественно противовоспалительных цитокинов. Обратимость изменений параметров цитокинового профиля обосновывает возможность применения иммунокоррегирующей терапии в комплексных психотерапевтических и лечебно-профилактических мероприятиях. Применение иммунотропного препарата нового поколения полиоксидоний позволяет достигнуть более выраженного иммуномодулирующего эффекта в отношении параметров иммунорегуляции.

Практические рекомендации

1. Диагностика суицидального риска при употреблении психоактивных веществ должна предусматривать совокупность следующих факторов:

1) индивидуальные личностные факторы: предиспонирующие (суицидогенные комплексы личности, уровни дезадаптации); суицидоопасные психические состояния (страх, тревога, дисфория); глубина, структура и активность суицидальных тенденций;

2) личностно-ситуационные факторы: конфликтные ситуации; суицидальные мотивы;

3) групповые факторы: социально-демографические (пол, возраст, семейный, профессиональный статус); наличие психической, неврологической или соматической патологии.

Для учета этих факторов разработаны специальные критерии определения степени выраженности суицидальной опасности у больных с зависимостью от психоактивных веществ.

2. Использование предлагаемых критериев оценки степени выраженности суицидальной опасности позволит осуществить важные в практическом отношении задачи: получить данные, позволяющие провести углубленный анализ депрессивной симптоматики; выбрать наиболее эффективный вид биологической терапии и психотерапии, соответственно устойчивым личностным характеристикам и состоянию больного; выявить антисуицидологические фактороы, которые могут быть использованы и мобилизированы врачом в процессе лечения.

3. Алгоритм диагностического психотерапевтического интервью расширяет возможности диагностики антивитальных тенденций и воздействия на них в ходе интервью у пациентов, обращающихся как за амбулаторной, так и стационарной помощью.

4. Предложенные терапевтические методы и подходы непосредственно направлены на коррекцию и купирование аутоагрессивных тенденций у пациентов с проблемой зависимости от психоактивных веществ. Алгоритм их применения должен быть соотнесен с выделенной соответствующей группой показаний.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Толстикова А.Ю. Психопатологические аспекты тревоги и фобии у больных с зависимостью от психоактивных веществ //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2003. - Т. 9, № 2. - С. 87-89.

2 Толстикова А.Ю. Роль интегративной модели патогенетической психотерапии в изучении особенностей формирования депрессивных состояний при употреблении психоактивных веществ //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2003. - Т. 9, № 1. - С. 48-49.

3 Толстикова А.Ю. Перспективы исследований в области молекулярной генетики и иммунологии при изучении проблемы зависимости от психоактивных веществ //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2003. - Т. 9, № 1. - С. 49-50.

4 Толстикова А.Ю. Объективные критерии определения степени выраженности влечения к психоактивным веществам //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2003. - Т. 9, № 1. - С. 60-61.

5 Толстикова А.Ю. Современные взгляды на формирование депрессивных состояний с позиции молекулярно-генетических и иммунологических механизмов зависимости от психоактивных веществ //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2003. - Т. 9, № 1. - С. 62-64.

6 Толстикова А.Ю. Клинико-психопатологический анализ депрессивных состояний и суицидального поведения у больных с зависимостью от психоактивных веществ //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2003. - Т. 9, № 1. - С. 73-77.

7 Толстикова А.Ю. Самосознание личности в рамках зависимости от психоактивных веществ //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2003. - Т. 9, № 1. - С. 112-114.

8 Толстикова А.Ю. Нейрохимические и иммунологические аспекты изучения механизмов зависимости от психоактивных веществ (обзорная статья) //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2003. - Т. 9, № 1. - С. 114-116.

9 Толстикова А.Ю. Взаимосвязь нейролингвистического программирования и психокибернетической модели, их роль в изучении проблемы зависимости от психоактивных веществ //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2003. - Т. 9, № 1. - С. 116-117.

10 Толстикова А.Ю. Изучение проблемы депрессивных состояний и суицидального поведения при употреблении психоактивных веществ (по материалам литературы последнего десятилетия) //Психиатрия, психотерапия ж?не наркология. - 2003. - № 1. - С. 12-20.

11 Толстикова А.Ю., Айбасова Г.Х., Кудьярова Г.М. Особенности клинического проявления органического поражения головного мозга вследствие употребления алкоголя //Психиатрия, психотерапия ж?не наркология. - 2003. - № 1. - С. 63-67.

12 Толстикова А.Ю., Айбасова Г.Х., Абрахманова Р.М. Концептуальные подходы к проведению семейной психотерапии при зависимости от психоактивных веществ //Психиатрия, психотерапия ж?не наркология. - 2003. - № 1. - С. 68-70.

13 Толстикова А.Ю. Роль психокибернетической модели в изучении возникновения депрессивных реакций и суицидального поведения при зависимости от психоактивных веществ //Материалы Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан». - Алматы, 2003. - С. 221-223.

14 Толстикова А.Ю. Определение степени суицидального риска у больных с зависимостью от психоактивных веществ //Материалы Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан». - Алматы, 2003. - С. 227-229.

15 Толстикова А.Ю. Депрессивно-деперсонализационный синдром в клинико-психопатологическом анализе депрессивных состояний и суицидального поведения у больных с зависимостью от психоактивных веществ //Материалы Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан». - Алматы, 2003. - С. 229-232.

16 Толстикова А.Ю. Органическое поражение головного мозга вследствие употребления психоактивных веществ //Методические рекомендации. - Алматы, 2003 - 86 с.

17 Айбасова Г.Х., Толстикова А.Ю. и соавт. О некоторых подходах в изучении проблемы табачной зависимости //Психиатрия, психотерапия ж?не наркология. - 2004. - № 4. - С. 68-71.

18 Толстикова А.Ю., Ленская И.Г. Проблема депрессии в рамках зависимости от психоактивных веществ и когнитивная психотерапия //Психиатрия, психотерапия ж?не наркология. - 2004. - № 3. - С. 49-51.

19 Толстикова А.Ю. Самоотношение как эмоционально-оценочная система и парадокс депрессии в рамках проблемы зависимости от психоактивных веществ //Материалы 2 съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан. - Павлодар, 2004. - С. 220-223.

20 Толстикова А.Ю. Когнитивные психотерапевтические подходы в работе с суицидальными пациентами в рамках зависимости от психоактивных веществ //Материалы 2 съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан. - Павлодар, 2004. - С. 250-251.

21 Толстикова А.Ю., Распопова Н.И. и др. Этиология органических психических расстройств в южном регионе Республики Казахстан //Психиатрия, психотерапия ж?не наркология. - 2004. - № 2 (2). - С. 14-16.

22 Толстикова А.Ю., Айбасова Г.Х. и соавт. Формирование реакций дезадаптации у больных депрессией в рамках зависимости от психоактивных веществ //Психиатрия, психотерапия ж?не наркология. - 2004. - № 2 (2). - С. 64-66.

23 Толстикова А.Ю. Органическое поражение головного мозга при употреблении психоактивных веществ. Перспективы исследований //Сб. материалов международной конференции. - Алматы, 2004. - С. 23-27.

24 Толстикова А.Ю. Наркомания - социальная проблема общества. Основные принципы развития превентивной наркологии //Сб. материалов Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной и социальной психиатрии». - Алматы, 2004. - С. 21-24.

25 Толстикова А.Ю. Тревога и суицидальное поведение в структуре зависимости от психоактивных веществ //Медицина. - 2004. - № 4. - С. 60-62.

26 Толстикова А.Ю. Суицидальное поведение у больных с зависимостью от психоактивных веществ. Психотерапевтические и реабилитационные подходы //Медицина. - 2004. - № 4. - С. 62-63.

27 Распопова Н.И., Толстикова А.Ю. Особенности диагностики и терапии депрессивных состояний в постабстинентном периоде при героиновой наркомании //Медицина. - 2007. - № 10/64. - С. 57-61.

28 Толстикова А.Ю. Актуальные проблемы и перспективы развития психотерапевтической и медико-психологической помощи в Республике Казахстан //Сб. трудов Республиканской конференции «Проблемы оказания психотерапевтической, медико-психологической помощи в Республике Казахстан: пути решения. - Алматы, 2007. - С. 26-30.

29 Нашкенова А.М., Толстикова А.Ю. Клинические варианты пресуицидальных психических расстройств //Методические рекомендации. - Алматы, 2007. - 24 с.

30 Нашкенова А.М., Толстикова А.Ю. Мифы и факты о суициде //Методические рекомендации. - Алматы, 2007. - 16 с.

31 Толстикова А.Ю., Лаврова Е.Н. и соавт. Терапевтический потенциал препарата велаксин-ретард при лечении депрессивных состояний //Медицина. - 2008. - № 2/68. - С. 22-24.

32 Толстикова А.Ю. Алкоголизм и созависимое поведение //Сб. трудов Республиканской конференции с Международным участием «Перспективы развития психотерапевтической и медико-психологической помощи в Республике Казахстан». - Алматы, 2008. - С. 92-96.

33 Толстикова А.Ю., Самойленко М.Д., Мадалиева С.Х. Психическая травма. Комплексные подходы к проблеме //Сб. трудов Республиканской конференции с Международным участием «Перспективы развития психотерапевтической и медико-психологической помощи в Республике Казахстан». - Алматы, 2008. - С. 112-119.

34 Айтбаева Ж.Т., Еркинбекова Б.К., Толстикова А.Ю. Динамика параметров иммунорегуляции при депрессии //Медицина. - 2009. - № 8/86. - С. 48-50.

35 Айтбаева Ж.Т., Еркинбекова Б.К., Толстикова А.Ю. Цитокиновый профиль у больных психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ //Медицина. - 2009. - № 8/86. - С. 50-52.

36 Толстикова А.Ю., Самойленко М.Д., Мельдиханова М.Т. Современные подходы к лечению депрессий: терапевтический потенциал препарата иксел в психиатрической практике //Медицина. - 2009. - № 7/85. - С. 54-58.

37 Айтбаева Ж.Т., Еркинбекова Б.К., Толстикова А.Ю. Модуляция параметров иммунорегуляции при психических и поведенческих расстройствах вследствие употребления психоактивных веществ //Медицина. - 2009. - № 7/85. - С. 60-63.

38 Алтынбеков С.А., Толстикова А.Ю., Жолдасова Ж.А. и соавт. Тревожные расстройства и проблема адаптации. Новые подходы к решению проблемы //Медицина. - 2009. - № 12/90. - С. 58-61.

39 Алтынбеков С.А., Толстикова А.Ю. и соавт. Терапия астении. Современные подходы //Медицина. - 2009. - № 12/90. - С. 61-62.

40 Толстикова А.Ю. Групповая психотерапия лиц с суицидальным поведением в рамках зависимости от психоактивных веществ //Материалы III Съезда психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан. - Алматы, 2009. - С. 102-103.

41 Айтбаева Ж.Т., Еркинбекова Б.К., Толстикова А.Ю. Эффективность иммуномодулирующих мероприятий в комплексной терапии психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ //Материалы III Съезда психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан. - Алматы, 2009. - С. 114-115.

42 Распопова Н.И., Толстикова А.Ю. Особенности терапии тревожно-депрессивных расстройств пограничного уровня (теоретический аспект) //Материалы III Съезда психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан. - Алматы, 2009. - С. 170-171.

43 Толстикова А.Ю. Иммунология депрессивных расстройств //Фармация Казахстана. - Алматы, 2009. - № 9. - С. 38-41.

44 Айтбаева Ж.Т., Еркинбекова Б.К., Толстикова А.Ю. Коррекция иммунорегуляторных параметров при депрессии //Консилиум, 2009. - № 3-4. - С. 30-33.

45 Толстикова А.Ю., Айтбаева Ж.Т., Еркинбекова Б.К. Психонейроиммуномодуляция при депрессивных расстройствах //Здоровье и болезнь. - Алматы, 2009. - № 5 (81). - С. 101-104.

46 Айтбаева Ж.Т., Толстикова А.Ю., Еркинбекова Б.К. Характеристика параметров иммунорегуляции у больных психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ //Здоровье и болезнь». - Алматы, 2009. - № 5 (81). - С. 104-107.

47 Толстикова А.Ю., Распопова Н.И., Гибатуллина Л.В. Современные подходы к диагностике и терапии депрессивных расстройств пограничного уровня и суицидального поведения //Методические рекомендации. - Алматы, 2009. - 50 с.

48 Толстикова А.Ю. Исследование депрессий и суицидального поведения у больных алкоголизмом и наркоманией (комплексный подход) //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2010. -№ 1 (58). - С. 32-35.

49 Толстикова А.Ю. Нейроиммунологические особенности депрессивных состояний и суицидального поведения //Неврология. - Ташкент, 2010. - № 2. - С. 14-16.

50 Толстикова А.Ю. Проблема созависимости у членов семей с алкоголизмом //Научный рецензируемый журнал «Медицина и здоровье». - Прага, 2010. - Т. II. - С. 10-11.

51 Толстикова А.Ю., Еркинбекова Б.К. Проблема психических и поведенческих расстройств в рамках зависимости от психоактивных веществ //Научный рецензируемый журнал «Медицина и здоровье». - Прага, 2010. - Т. I. - С. 15-17.

52 Толстикова А.Ю. Суицидальное аутоагрессивное поведение при зависимости от психоактивных веществ (по материалам литературы) //Вопросы наркологии Казахстана». - Павлодар, 2010. - С. 75-83

53 Алтынбекова Г.И., Толстикова А.Ю. Реабилитация в наркологии: модели и сценарии // Учебное пособие, 2010. - Алматы, 157 с.

Т?ЖЫРЫМЫ

Толстикова Аида Юлиановна

Психобелсенді заттар?а т?уелді нау?астарды? торы?у жай-к?йі мен ?зіне ?ол салу мінез-??л?ына клиникалы?-мотивациялы? талдау (кешенді зерттеу)

Зерттеуді? нысаны: психобелсенді заттар?а т?уелділерді? торы?у к?й-жа?дайларыны? ж?не ?зіне ?ол салу мінез-??лы?тарыны? клиникалы? психопатологиялы? ерекшеліктерін, ?здік деструкцияны? клиникалы? т?рлілігіні? к?ріну за?дылы?тарын, нау?астарды? иммунды? статус ерекшеліктерін зерттеу ж?не осы негізде емді ы?шамдау?а ж?не психо белсенді заттар?а т?уелділерді ?алпына келтіруге ба?ыттал?ан теоретикалы? методологиялы?, диагностикалы?, психотерапевтік ж?не психофармакотера-певтік жолдарды ??деу.

Зерттеу объектісі: ?рт?рлі генезді торы?у б?зылыстары, ?зіне ?ол салу мінез-??л?ы бар 15-пен 70 жас аралы?ында?ы 472 нау?ас (ерлер - 417, ?йелдер - 55, орта жастары - 45,58±5,28 и 34,11±4,38).

Зерттеу ?дістері: клиникалы? психопатологиялы?, т?жірибелік психологиялы?, статистикалы?, иммунологиялы?. Торы?у жа?дайыны? ай?ынды? д?режесін аны?тау ?шін келесі шкалалар ?олданылды: Гамильтонны? торы?у шкаласы (HDRS), госпиталды? торы?у ж?не ?рей шкаласы (HАDS), торы?у ай?ынды?ын ба?алайтын ?здік шкала (Толстикова А.Ю.), виталды? ж?не ?арсывиталды? ба?ытты аны?тайтын с?ра?нама, психобелсенді зат?а т?уелді нау?астарда ?зіне ?ол ж?мсау ?аупіні? де?гейін аны?тайтын с?ра?нама.

Зерттеу н?тижелері:

Б?л зерттеуде к?птеген д?не ?р т?рлі клиникалы? материал негізінде ?зіне ?ол салу мінез??л?ыны? т?рлі нысандары бар, психобелсенді заттар?а т?уелділік ше?берінде торы?у б?зылуы бар нау?астар ??рамы сипатталады. Психобелсенді заттар?а т?уелді адамдарды? ?зіне ?ол салу алдында ж?не одан кейінгі клиникалы? ерекшеліктері зерттелінді.

Психобелсенді заттар?а т?уелділерді? жойылу синдромы мен уа?ытша о?алу кезе?індегі б?зылысты? негізгі т?рлері аны?тал?ан - ?рейлі-торы?улы? (48,1%), дисфориялы? ?осылуларымен апато-анергиялы? (36,4%), сенесто-ипохондриялы? (15,4%).

Ішімдік пен есірткеге т?уелділерді? эмоционалды? сферасында?ы табанды ?згерістерді? негізгі 3 т?рі суреттелген: астено-торы?улы? - 47,1%, ипохондриялы? - 21,2%, астено-дисфориялы? - 31,7%.

Психобелсенді заттар?а т?уелділікте ?зіне ?ол салу мінез-??лы?тарды? 3 т?рге с?йкестігі к?рсетілді - торы?улы?, импульсивтік, манипулятивті-шантажды?: талдан?ан 112 шынайы ?зіне ?ол салу ?рекеттер ішінде ?зіне ?ол ж?мса?ан ?діс бойынша нау?астар былайша б?лінді: ?зін ?зі пыша?тау - 98 адам (87,5%); ?рт?рлі фармакологиялы? препараттармен улану - 9 адам (8,0%); асылу - 5 адам (4,4%).

Психобелсенді заттардан т?уелділік т?жырымдамасы аутоозбырлы? ауру ретінде негізделіп, психикалы? факторлар негізіне ?сыныл?ан ауруды? ?зіне деген на?тамасы мен еміне теориялы? ?дістемелік к?з?арас белгіленді.

Психобелсенді заттар?а т?уелділерді? психикасында?ы антивиталды? механизмдарды? бейтараптануына ба?ыттал?ан емдік килігісті? негізгі т?рлеріне ?лім та?ырыбымен шектесу терапиясын клиникалы? ?олдану, психотерапияны? рухани сфера?а бейімделу алгоритмдары жатады.

Психобелсенді заттар?а т?уелді ж?не т?уелді емес нау?астарда?ы торы?у б?зылуыны? иммунологиялы? аспектілері зерттелініп, клиникалы? психопатологиялы? ?згерістерді? иммунологиялы? к?рсеткіштермен ?зара байланысы аны?талды.

Торы?у б?зылыстарыны? иммунопатогенезі цитокиндер ?атыс?ан реттеуіштік механизмдарды? дисбалансымен сипатталады - ?абыну?а ?арсы цитокиндерді ?ндіруге арнал?ан Т- хелперлерді? 2 т?р жа?ына ба?ыттал?ан.

Психобелсенді заттар?а т?уелді торы?у б?зылыстары бар ауруларда иммунды? тапшылы? жа?дайлар аны?талып, олар цитокиндер ?атыс?ан реттеуіштік механизмдарды? дисбалансымен сипатталады - ?абыну?а ?арсы цитокиндерді ?ндіруге арнал?ан Т-хелперлерді? 2-ші т?рі жа?ына ба?ыттал?анды?ы иммунды? реттеуіштік дисбалансты жоюда иммунды т?зегіш емді кешенді терапевтік шаралар?а енгізу ?ажеттігін к?рсетеді.

Иммунды? ?згерісті? к?шті ?серіне ай?ын ?ол жеткізуде иммунотропты? препараты? жа?а т?рі полиоксидонийді жалпы психофармакотерапияда ?олдану м?мкіндік етеді.

Деректерді? зертелуіне ?сыныл?ан материалдар психобелсенді заттар?а т?уелділерді? этиопатогенезі туралы ??ымын ке?ейте т?сіп, б?дан ?рі болаша?та?ы ба?ытта ?ылыми дайындамалар негізіне ?ызмет етеді.

Енгізу д?режесі: торы?у б?зылысын ж?не психобелсенді заттар?а т?уелділік жа?дайда?ы ?зіне ?ол салу мінез-??лы?тарын аны?тау, емдеу ж?не алдын алу аспектілері методикалы? ?дістемелер, лекциялар, семинарлар т?рінде республиканы? психиатриялы? ж?не наркологиялы? емханаларында енгізілген.

?олдану саласы: психиатрия, наркология, психотерапия. psihoactiv

SUMMARY

Tolstikova Aida Yulianovna

CLINIC-MOTIVATION ANALYSIS DEPRESSIVNYH CONDITIONS AND SUICIDE BEHAVIOURS BESIDE SICK WITH DEPENDENC FROM PSIHOACTIV MATERIAL (COMPLEX STUDY)

The purpose of the study: study the clinic-psychopatology to particularities depression conditions and suicide of the behaviour beside persons with dependency from psihoactiv material, as well as regularities of the manifestation clinical (the suicid) various autodestruction, particularities immunology status of the explored groups patient, and on base got data to develop the theorist-methdological, diagnostic, psychotherapeutic and psychopharmacotherapy approaches, directed on optimization of the treatment and rehabilitations sick with dependency from psihoactiv material.

The object of the study: - 472 sick with depressions frustration different origin and suicide by behaviour at age from 15 before 70 years (the mans - 417, womans - 55, average age - 45,58±5,28 and 34,11±4,38).

The methods of the study: clinic-psychopatology, experimental-but-psychological, statistical, immunology. The following scales were used for determination degree expressed depression of the condition: scale to depression Hamilton (HDRS); hospital scale of the alert and depression (HАDS); the own scale of the estimation expressed depression (Tolstikova A.Yu.); questionnaire for revealing vital and antivital trend; questionnaire for determination degree suicide of the risk beside sick with dependency from psihoactiv material.

Results of the study: in persisting study on larger and varied clinical material is characterized contingent sick with depressions frustration within the framework of dependency from psihoactiv materials, having different forms suicide behaviours. Will revealled clinical particularities depressions conditions, suicide of the behaviour and postsuicide of the conditions beside sick with dependency from psihoactiv material.

Beside patient, hung from psihoactiv material when cancelling and at period of the remissions are revealled main variants depressions manifestations - is alarmed-depression (48,1%), apathy-anergical with irritable (36,4%), senesto-hypohondrycs- (15,4%). Three main types rack changes are chosen to emotional sphere patient, hung from alcohol and drug: asteno-depressions - 47,1%, hypohondrycs - 21,2%, asteno- irritable - 31,7%.

It is shown that suicide behaviour within the framework of dependency from psihoactiv material corresponds to 3 suicide to types - an depression, impulsive, manipulation-blackmail: from analysed 112 true suicide of the attempts after the manner completion suicide sick were distributed as follows: selfcut - 98 persons (87,5%); poisoning different pharmacological preparation - 9 persons (8,0%); selfhanging - 5 persons (4,4%).

They are offered therapeutic methods and approaches, directly directed on correction and suppress autoagressive trend beside patient with problem of the dependencies from psihoactiv material. It is installed that to the main type therapeutic interference, directed on neutralization antivital mechanism, pertain the algorithms of the clinical using terastump contiguities with subject of the deaths, psychotherapy with intervention in spiritual sphere. The explored immunology aspects depression frustration beside sick with dependency from psihoactiv material and without dependency, is determined intercoupling clinic- psychopatology of the features with immunology factor.

Beside sick depressions frustration in consequence of use psihoactiv material are revealled immunodeficit of the condition, characterizing disbalance regulataytion mechanism, mediated citokins - a directivity aside Т-helpers 2 types, specialized on production counterinflammatory citokins that points to need of the cut-in immunocorrection terastump in complex therapeutic action for the reason removal immunoregulation disbalance.

Reach more expressing immunomodulation effect allows using an immunotrops preparation of the new generation polioksidony in complex psychopharmacotherapy.

The collection presented in study data increases the beliefs about origin dependencies from psihoactiv material, autoagressive and can serve the central to the further scientific developments in this perspective direction.

The degree of the introduction: aspects of the diagnostics, treatments and preventive maintenances depression and suicide of the behaviour within the framework of dependency from SUNG in the manner of methods recomendaytion, lecture, seminar are introduced in psychiatric and drug permanent establishments of the republic.

The application: psychiatry, narcology, psychotherapy.

Размещено на Allbest.ru

...