Клинико-микробиологические и иммунологические особенности новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, в группах с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.08 - Педиатрия

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-микробиологические и иммунологические особенности новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, в группах с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией

Петрашева Елена Евгеньевна

Уфа - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» на кафедре детских болезней и поликлинической педиатрии № 2 и кафедре иммунологии и аллергологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Русанова Надежда Николаевна

доктор медицинских наук,

заслуженный деятель

науки РФ, профессор Теплова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ахмадеева Эльза Набиахметовна

доктор медицинских наук Азнабаева Лилия Фаритовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Защита состоится «__» июля 2010г. В 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г.Уфа, ул. Ленина,3)

Автореферат разослан «____»_________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Г.Х. Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Патология дыхательной системы является одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности новорожденных детей (Шабалов Н.П., 2005; Самсыгина Г.А., 2007; Фомичев В.М., 2007; Nseir S., et. al., 2008; Dommelen P., 2009; Ramirez K., et al., 2009). В структуре причин ранней неонатальной смертности респираторный дистресс-синдром занимает III место после родовой травмы, внутриутробной гипоксии и асфиксии и составляет 16,4 %. По данным ВОЗ (Bryce J., 2005) внутриутробная инфекция занимает I место (19%) из числа инфекций, являющихся причиной детской смертности (Цибульская И.С., Суханова Л.П., 2005). На аутопсии врожденные инфекции встречаются у 82% умерших плодов и недоношенных новорожденных детей (Цинзерлинг В.А. и соавт., 2002; Глуховец Б.И. и соавт., 2006; Нисевич Л. Л., Талалаев А. Г., Каск Л. Н., 2009).

Внедрение в практику современных технологий лечения, в частности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), обеспечило возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью, экстремально низкой массой тела и глубокими нарушениями функции дыхания, связанными с внутриутробной инфекцией.

Вместе с тем, инвазивные методы обследования и лечения, длительное пребывание в стационаре, антибактериальная терапия создают условия для колонизации слизистых оболочек бактериями, грибками и развития вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП), вентилятор-ассоциированных трахеобронхитов (ВАТ) (Мархулия Х. М., 2005; Володин Н.Н., 2007; Kollef M.H., 2000; Foglia E., et. al., 2007; Chen H.L., 2009; Ramirez K., et. al., 2009). Частота развития инфекционных осложнений при неотложных состояниях у новорожденных с респираторной патологией составляет 30-50%, занимая одно из ведущих мест в структуре детской смертности (Самсыгина Г.А., 2007; Foglia E., et. al., 2007; Geffers C., 2008; Olaciregui I., et. al., 2009).

Частота вентилятор-ассоциированных пневмоний за десятилетний период выросла с 36 % до 75 % (Мархулия Х.М., 2005; Barnett E.D., 2001; Geffers C., 2008). Частота ВАП колеблется от 11,4 до 112,6 на 1000 дней ИВЛ (Романенко В.А., Романенко К.В., 2008). ВАП характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением и высокой летальностью (Мельне И.О., 2001; Шабалов Н.П., 2007; Branson R.D., 2005; Kollef M.H., 2006; Dommelen P., et al., 2009). Вентилятор-ассоциированные трахеобронхиты могут являться одним из факторов риска развития вентилятор-ассоциированных пневмоний.

Раннее выявление вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений (ВАО) является актуальной задачей современной неонатологии. В настоящее время ведутся интенсивные поиски универсальных клинико-лабораторных маркеров присоединения бактериальных инфекций у новорожденных с респираторной патологией, находящихся на искусственной вентиляции легких (Бирюкова Т.В., 2008; Гайнетдинов Т.М. и соавт., 2009; Дударева М.В. и соавт., 2009; Кузнецова А.В. и соавт., 2009; Пушкарева Ю.Э., 2010; Vazzalawar R., 2005; Trudinger B., 2007; Oguz S.S. et . al., 2009).

Целью исследования является проведение в системе «мать - плацента -новорожденный» клинико-микробиологического и иммунологического мониторинга новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией для определения клинико-лабораторных критериев ранней диагностики вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений.

Задачи исследования:

1. В системе «мать - плацента - новорожденный» изучить особенности материнского анамнеза, характера поражения плаценты в группах новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких.

2. В системе «мать - плацента - новорожденный» провести мониторинг бактериальной обсемененности матерей и новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

3. Установить частоту, этиологическую структуру и сроки возникновения, вентилятор-ассоциированных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

4. Провести анализ динамики клеточных и гуморальных показателей иммунитета у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких.

5. Провести анализ динамики клеточных и гуморальных показателей иммунитета у новорожденных и внутриутробной инфекцией.

6. Определить уровень алармина и цитокинов у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией в неонатальном периоде.

7. С помощью дискриминантного анализа оценить информативность клинико-иммунологических критериев для ранней диагностики развития вентилятор-ассоциированных осложнений у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

Научная новизна исследования

Впервые установлены различия в состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, уровне цитокинов в группах детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких. Впервые выявлен максимальный уровень алармина IL-1б в крови в обеих группах на 3-5 сутки, что отражает гибель собственных клеток по типу некроза и ответ врожденных механизмов иммунитета на данный эндогенный сигнал тревоги при проведении искусственной вентиляции легких.

Установлены различия в сроках манифестации и спектре вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией. Впервые обнаружено увеличение достоверных корреляционных взаимодействий между гематологическими, иммунными и микробиологическими показателями в группе с респираторным дистресс-синдромом на 3-5 сутки, в группе с внутриутробной инфекцией - на 7-10 сутки, что указывает на выраженное «возмущение» иммунного гомеостаза в организме ребенка в период развития вентилятор-ассоциированных осложнений.

Новыми являются данные о высокой информативности иммунных показателей в качестве маркеров развития вентилятор-ассоциированных бактериальных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

Практическая значимость работы

Практическое значение имеет выявление особенностей материнского акушерско-гинекологического анамнеза в группах новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких. Практически важным является расхождение состава микрофлоры на 5-7 день жизни между матерью и ребенком в виде нарастания микробной обсемененности тканей ребенка различными видами бактерий, относящихся к госпитальной микрофлоре и грибам рода Candida.

Практическая значимость работы заключается в выявлении четких иммунологических критериев ранней диагностики присоединения вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений бактериальной природы у детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

У новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких в группах с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, имеются характерные отличия в системе «мать-плацента-новорожденный» по материнскому акушерско-гинекологическому анамнезу, степени и характеру поражения, микробной контаминации плаценты, по срокам возникновения и спектру вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений.

2. Совпадение состава микрофлоры ребенка и матери при рождении к 5-7 суткам искусственной вентиляции легких сменяется возрастанием степени микробной контаминации, частоты выделения госпитальной флоры из различных локусов новорожденного, что является фактором риска развития вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений.

3. Наиболее выраженные изменения иммунной системы супрессивного характера регистрируются у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, в период возникновения вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений: на 3-5 день в группах с респираторным дистресс-синдромом и 7-10 сутки с внутриутробной инфекцией.

4. Разработанная модель «распознавания образа» вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений на основе дискриминантного анализа иммунологических критериев позволяет осуществлять раннюю диагностику вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений в группах новорожденных при респираторном дистресс-синдроме и внутриутробной инфекции.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты исследований и основные рекомендации используются в практической работе акушерских стационаров и неонатальных отделениях, в палате реанимации и интенсивной терапии родовспомогательных учреждениях Клиники ЧелГМА, МУЗ ГКБ № 10 г. Челябинска. Практические рекомендации и научные выводы работы включены в программу учебных курсов со студентами педиатрического факультета, клиническими интернами, ординаторами и врачами-неонатологами на кафедрах детских болезней и поликлинической педиатрии №2, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».

Основные положения работы представлены на LVI итоговой научно-практической конференции студентов молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2002); VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); научно-практической конференции, посвященной 35-летию со дня открытия Республиканской детской больницы (Уфа, 2007); научно-практической конференции, посвященной 37-летию со дня открытия Республиканской детской больницы (Уфа, 2009); областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА (Челябинск, 2009); VII итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2009); V Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2009).

Апробация работы состоялась в апреле 2010 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр детских болезней и поликлинической педиатрии № 1, 2, 3, акушерства и гинекологии № 1, кафедры иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава; кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 241 работ, из них 143 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 8 рисунками.

Диссертация выполнена на кафедрах детских болезней и поликлинической педиатрии № 2, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, в роддоме клиники ЧелГМА Росздрава и отделениях реанимации и интенсивной терапии МУЗ ДКБ № 8 и МУЗ ГКБ № 10 в период с 2004 по 2006 гг.

дистресс внутриутробный респираторный новорожденный

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проводился комплексный подход к изучению проблемы в системе «мать-плацента-новорожденный». Обследованы 103 новорожденных ребенка и их матери, разделенных на 1, 2 и 3 (контрольную) группы. Дизайн исследования представлен на рис.1.

Рис. 1. Формирование исследуемых групп новорожденных детей

Примечание: ВАО - вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения, РДСн - респираторный дистресс-синдром новорожденных

ВУИ - внутриутробные инфекции, ГВ - гестационный возраст

Новорожденные 1 и 2 групп были разделены в соответствии с установленным у детей основным диагнозом (РДСн и ВУИ).

Критерии включения в 1 и 2 группы: дыхательная недостаточность III степени с рождения (по W.A. Silverman более 6 баллов, по I. Downеs более 6 баллов), перевод ребенка на ИВЛ в течение 0-24 часов с момента рождения, гестационный возраст детей от 28 до 37 недель, согласие матери на исследование ее ребенка.

Критерии исключения из 1 и 2 группы: хромосомная и генетическая патологии у ребенка, эндокринопатии плода, гемолитическая болезнь новорожденного по Rh-фактору и АВО-системе, признаки дыхательной недостаточности у новорожденных, вызванные тяжелой черепно-мозговой травмой, наличие ВИЧ-инфекции у матери, неполное обследование матери, дети, рожденные вне родильного дома.

Первую группу составили 35 новорожденных с III степенью дыхательной недостаточности и диагнозом респираторный дистресс-синдром новорожденных (по МКБ-10, Р.22). У новорожденных и матерей этой группы была исключена внутриутробная инфекция.

Во 2 группу было включено 36 новорожденных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и верифицированным диагнозом внутриутробная инфекция (по МКБ-10, Р35-Р39).

Этиологическая структура возбудителей внутриутробной инфекции представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Этиологическая структура ВУИ у детей 2 группы

Нозология по МКБ-10	n	%
Р.35.1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция	2	5,6%
Р.35.2. Врожденная инфекция, вызванная Herpes simplex virus	1	2,8%
Р.35.8. Другие врожденные инфекции:	33	91,7%
- Chlamydia trachomatis	5	13,9 %
- Herpes simplex virus + Mуcoplasma	8	22,4 %
- Cytomegalovirus + Chlamydia	8	22,4 %
- Herpes simplex virus + Chlamydia	3	8,3 %
-Cytomegalovirus + Mуcoplasma	3	8,3 %
-Cytomegalovirus + Herpes simplex virus + Chlamydia	3	8,3 %
- Herpes simplex virus + Toxoplasma + Ureaplasma	2	5,6 %
- Ureaplasma + Mуcoplasma	1	2,8 %
Всего	36	100%

В 1/3 случаев (27,8%) в клинике ВУИ превалировала внутриутробная пневмония вирусно-хламидийной (13,9%), хламидийной (8,3%) и вирусно-микоплазменной этиологии (5,6%), подтвержденная клинико-лабораторными и рентгенологическими методами. Вирусно-хламидийное поражение легких проявлялось односторонней интерстициальной пневмонией в 2 случаях (5,8%), односторонней очаговой - в 3 случаях (8,3%). Хламидийная пневмония у 2 (5,6%) новорожденных имела интерстициальный характер поражения легких, в 3 (8,3 %) полисегментарное поражение. Вирусно-микоплазменная в 2 (5,6%) случаях на рентгене проявлялась односторонней очаговой пневмонией.

В группу контроля вошли 32 недоношенных ребенка с признаками ДН 0-I степени. У 56,3% новорожденных состояние при рождении было расценено как удовлетворительное, у 43,7% - среднетяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена церебральной ишемией, кардиореспираторной депрессией, которые к концу первых суток купировались и не требовали проведения аппаратной вентиляции легких. У новорожденных и матерей этой группы была исключена внутриутробная инфекция. С первых суток жизни дети находились в палате совместного пребывания «мать - дитя» и были выписаны домой на 5-10 сутки.

В пределах 1 и 2 групп были выделены подгруппы без вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений (РДСн и ВУИ) и подгруппы с вентилятор-ассоциированными инфекционными осложнениями (РДСн+ВАО и ВУИ+ВАО) в неонатальном периоде.

Диагноз «Респираторный дистресс-синдром новорожденных» проводили на основании данных, рекомендованных Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (РАСПМ, 2007). Оценка тяжести респираторных нарушений у новорожденных осуществлялась с помощью таблицы W.A. Silverman (1956) и модифицированной шкалы I. Downеs (1968).

Диагностика внутриутробной инфекции проводилась в соответствии с рекомендациями РАСПМ (2007). Диагноз ВУИ осуществляли на основе оценки клинико-анамнестических данных матери и новорожденного, морфологического и иммуногистохимического (РИФ) анализа плаценты. Верификацию возбудителя проводили «прямым» методом. У новорожденных исследовали пуповинную кровь, ТБА, мочу. У матерей изучали содержимое цервикального канала и влагалища с параллельным определением специфических маркеров иммунного ответа (Ig М, Ig G) в сыворотке крови ребенка при рождении и 4-х кратным нарастанием IgG к 10-14 суткам и одновременным серологическим обследованием его матери (РАСПМ, 2007).

Диагноз «Вентилятор-ассоциированная пневмония» выставляли на основании клинико-лабораторных показателей и рентгенологических признаков. Диагностика, оценка тяжести и течения пневмонии проводили с использованием классификации, разработанной К.А. Сотниковой (1985).

Диагноз «Трахеобронхит» основывался на клинических симптомах, наличия слизистого или слизисто-гнойного содержимого в дыхательных путях, рентгенологических (отсутствие очаговых и/или инфильтративных теней) и исследовании клеточного состава аспирата из трахеи и крупных бронхах (повышение % нейтрофилов, макрофагов).

Состояние детей 1 и 2 групп при рождении расценивалось как тяжелое и крайне-тяжелое, что было обусловлено дыхательной недостаточностью III степени, гемодинамическими расстройствами, нарушениями церебрального статуса, недоношенностью, признаками морфо-функциональной незрелости. Всем детям в родильном зале был оказан полный комплекс первичной реанимационной помощи в соответствии с приказом Минздрава РФ № 372 от 28.12.1995 г. и методическими рекомендациями «Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом» (Володин Н.Н., 2008).

Дети из 1 и 2 групп с первых дней жизни получали специфическую этиотропную (антибактериальную, противовирусную, противогрибковую) терапию; патогенетическую терапию (инфузионную, гемостатическую и сурфактант-терапию в 1-е сутки в 1 группе получили 77% новорожденных, а во 2 группе 50% детей (р>0,05).

Методы исследования

Клинические методы:

? Анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей до и во время данной беременности, течение родов и послеродового периода. Обследование новорожденных при рождении включало: оценку по Apgar, Silverman (Downеs), антропометрию, оценку морфо-функциональной зрелости (Petrussa). Клиническое обследование новорожденных проводилось ежедневно с учетом общепринятых методов (Шабалов Н.П., 2004).

? Параклиническое обследование новорожденных детей включало: общий анализ крови и мочи, расчет лейкоцитарных индексов (ЛИК), биохимические анализы крови, рентгенографию, нейросонографию, УЗИ внутренних органов в динамике заболевания (0-28 сутки жизни).

Микробиологические методы:

Посев биологического материала от матерей и новорожденных осуществляли стандартным количественным методом в соответствии с Приказами МЗ СССР от 22.04.1985 № 535 и МЗ РФ от 26.10.1997 № 345. Все бактериальные и грибковые культуры, полученные в аэробных и микроаэрофильных условиях, идентифицировали общепринятыми методами с последующим определением антибиотикочувствительности. Забор посевов у новорожденных проводили с глаз, кожи, пупочного остатка, кала, мочи, содержимого трахеи, ликвора, крови на 1, 3-5, 7-10, 15-20 сутки жизни.

Молекулярно-биологический метод:

Материал, полученный от матерей во время беременности (кровь, содержимое цервикального канала) и новорожденных на 1-3 день жизни (кровь/ трахеобронхиальный секрет/моча), исследовался методом ПЦР с определением антигенов TORCH-инфекции (Herpes simplex virus I, II тип, Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis, Mуcoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma hominis).

Антигены к Ureaplasma urealitуcum и Mуcoplasma hominis выявляли в мокроте/промывных водах из трахеи методом прямой иммунофлюоресценции (РИФ) на 1-3 сутки и 7-10 сутки жизни.

Цитоморфологический метод:

Исследование трахеобронхиального содержимого у новорожденных проводили в первые часы жизни и на 5 сутки. В суспензии ТБА подсчитывали общее количество клеток в камере Горяева; после центрифугирования при 2000 об/мин в течение 5 минут готовили мазок для определения окрашенных по Гимзе-Романовскому и по-Павловскому с подсчетом % лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов при сплошном подсчете не менее 100 клеток.

Патоморфологические методы:

Обследование последов проводили макроскопическим методом, морфометрическим, гистологическим (окраска парафиновых срезов гематоксилином и эозином, фуксилином), микробиологическим (бактериологические посевы с плодных оболочек однократно при рождении), иммуногистохимическим (определение антигена TORCH-инфекции реакцией иммунофлюоресценции в отпечатках с поверхности плаценты). Обследование проводилось в соответствии с методическими рекомендациями по проведению массовых морфологических исследований последов, в соответствии с приказом № 82 от 29.04.94г «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий».

Иммунологические методы:

Исследование содержания иммуноглобулинов в плазме крови осуществляли методом радиальной иммунодиффузии (Manchini G. et. al., 1965) на 1, 3-5 сутки (Н.Новгород). Определение количества субклассов IgG1-G4 при рождении с применением непрямого иммуноферментного анализа с помощью тест-системы фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Определение титра специфических IgG, IgМ к возбудителям TORCH-инфекции в сыворотке крови матери и ребенка методом ИФА на 1-3 и 10-е сутки жизни с помощью тест-системы фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Определение концентрации ЦИК при рождении по Гашковой В. (1978).

Определение общей гемолитической активности комплемента в сыворотке пуповинной крови (СН50) проводилось по 50% гемолизу с эритроцитами барана (Кэбот, Е. Мейер, М., 1968).

Определение уровня аларминов (IL-1б) и цитокинов (IL-4, IL-6, IL-8, TNF-б, пг/мл) в сыворотке крови новорожденного измеряли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Вектор-Бест» (Новосибирск) на 1, 3-5, 7-10-е сутки жизни. Учет проводили на спектрофотометре «Multiscan Plus».

Определение популяций лимфоцитов проводили путем фенотипирования лимфоцитов методом люминесцентной микроскопии с окрашиванием моноклональными антителами к кластерам дифференцировки CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ на 3-5, 7-10-е сутки жизни с использованием диагностических тест-систем (Н.Новгород).

Статистические методы:

Анализ данных осуществляли с использованием программ «Statistica v.6.0.». Количественные признаки, имеющие нормальное распределение, оценивали с вычислением средней арифметической (М) и средней ошибки (m); о достоверности различий судили по критерию Стъюдента; признаки, не отвечающие нормальному распределению, отражены в таблицах в виде медиан (Ме) и квартильного размаха (Q25-Q75). Достоверность различий определяли с помощью критериев Манна-Уитни. Качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами. Оценка достоверности различий проводилась по критерию ч2 (при n>3d) и точным критерием Фишера. Для выявления взаимосвязей использовали корреляционный анализ (Пирсона). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Дискриминантный анализ проводили в соответствии рекомендациям О.Ю. Ребровой (2002) и электронным учебником - http://www.statsoft.ru/home/textbook/default.htm.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Важным элементом анализа в системе «мать-плацента-новорожденный» является характеристика материнского анамнеза. В 1 группе, включавшей 34 новорожденных с РДСн, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 97,2% женщин. Хроническая патология наблюдалась у 31 женщины (88,6%): у 45,7% установлены заболевания ЛОР-органов, у 34,2% пиелонефрит; выявлены воспалительные заболевания гениталий (кольпит - 19,7%, эндометрит - 16,1%). Часто регистрировались осложненное течение настоящей беременности и родов в виде токсикоза I половины беременности (35%), гестоза (40%), преждевременных родов (91,4%), преждевременной отслойки плаценты (11,4%). В 20 случаях (57,1%) имело место родоразрешение путем операции кесарева сечения.

В анамнезе матерей 2 группы с ВУИ в 100% отмечалась отягощенность акушерско-гинекологической и соматической патологией. Из экстрагенитальных заболеваний у половины регистрировались анемии и ОРВИ в I половине беременности. Из отягощенного гинекологического анамнеза: цервицит (33,3%), бактериальный вагиноз (47,2%), медицинские аборты (69,4%). Достоверно чаще, чем в 1 и 3 группах, отмечались осложнения во время настоящей беременности и родов: многоводие (52,7%) и плацентиты (36,1%), у 13,9% женщин - преждевременный разрыв плодных оболочек, в 50% случаев -длительный безводный период и в 24,9% - хорионамнионит в родах.

В 3 группе (контроля) у матерей значительно реже, чем в 1 и 2 группах, регистрировалась отягощенная соматическая (63,7%) и акушерско-гинекологическая патология (43,7%).

Показатели физического развития новорожденных, гестационного возраста, состояние детей при рождении в 1 и 2 группах достоверно не различались.

Таблица 2 - Характеристика новорожденных в группах с респираторным дистресс-синдромом, внутриутробной инфекцией и контроле (М±m)

Признак	Исследуемые группы новорожденных	р
	РДСн (1 группа) n=35	ВУИ (2группа) n=36	Контроль (n=32)
Масса тела, гр	1970 ± 253	2030 ± 380	2390 ± 454	>0,05
Длина тела, см	38,3 ± 3,2	41,2 ± 3,7	44,3 ± 1,3	>0,05
ГВ, недель	32,5 ± 3,2	33,2 ± 3,4	34,1 ± 3,2	>0,05
Апгар на 1 минуте	3,42±0,09	4,22±0,05	6,95±0,07	0,0011-3
Апгар на 5 минуте	5,32±0,05	6,79±0,09	7,97±0,03	0,0021-3
Время перевода на ИВЛ, ч	2,4±0,4	6,1±1,3	-	0,0011-2
Длительность ИВЛ, сутки	9±2,3	16±4,3	-	0,051-2
Летальность, %	2 (5,7%)	5 (13,8%)	-	>0,05

Изучение клинических особенностей исследуемых групп новорожденных показала, что полиорганность поражения отмечается у всех детей, находящихся на ИВЛ. В 1 группе преобладают поражения со стороны дыхательной системы в 100%, нервной системы в 100% (церебральная ишемия II-III степени) мочевыделительной системы - 75%, сердечно-сосудистой системы - 58,3%; желудочно-кишечного тракта - 44,4%.

Во 2 группе детей значительно чаще, чем в 1 группе, регистрировались нарушения со стороны ЦНС (судорожный синдром (5,6%), субэпиндемальные кисты (22,8%), перивентрикулярная лейкомаляция); со стороны ЖКТ (гепатоспленомегалия, конъюгационная желтуха).

При проведении морфологического анализа плацент при РДСн был отмечен доминирующий серозный характер воспалительных изменений в плацентах и пуповинных оболочках. Только в этой группе регистрировалась острая плацентарная недостаточность (14,3%), обусловленная отслойкой плаценты.

В группе с ВУИ достоверно чаще, чем в 1 и 3 группах, отмечены морфологические изменения экссудативно-гнойного характера в плодных оболочках, плаценте и пуповине (гнойный хориодецидуит-20%, хориональный интервиллузит/виллузит-77,7%, плацентарный хориоамнионит-26%, фуникуллит-26%). Существенно чаще отмечены патологическая незрелость плаценты (38,9%) и признаки хронической недостаточности плаценты (100%) с суб-, декомпенсаторным типом. У новорожденных этой группы в половине случаев (в 18 последах) выявлены возбудители TORCH-инфекции. В 56,6 % случаев установлены ассоциации ВПГ с микоплазмами, в 10% - с хламидиями, в 6,6 % - с ЦМВ и хламидиями, в 3,3% - с ЦМВ. В 16,6% случаев выявлено сочетание ЦМВ с микоплазмами (13,3%) и хламидиями (3,3%).

При бактериологическом исследовании плодных оболочек во всех случаях (100%) отмечены сочетания нескольких микробов (по 2 культуры) с превалированием патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

Последы контрольной группы имели в отдельных случаях незначительные морфологические признаки воспаления, с достоверным преобладанием нормальных типов плацент. Бактериологические показатели имели минимальный уровень (0-1 культура) и меньшее представительство, чем в 1 и 2 группах патогенных видов бактерий.

В рамках проводимого анализа в системе «мать-плацента-новорожденный» исследуемых пар осуществляли микробиологический мониторинг с оценкой микробной обсемененности родовых путей матери и 8 различных локусов ребенка. Всего в динамике проведено исследование 3062 проб матерей и ребенка.

Проведенный бактериологический анализ состава микрофлоры родовых путей матери показал, что в 1 и 2 группах имеется идентичная флора Lactobacillus, S.epidermidis, Entrecoccus spp., St. aureus, St. haemоlyticus. Особенностью бактериального состава родовых путей матерей 2 группы (ВУИ) явилось наличие в посевах представителей патогенных бактерий (Ps. аеruginosа, Morg. morganii, H. influenzae), у половины рожениц в родовых путях отмечены грибки рода Candida, а также выявлен высокий процент (72,2%) микробных ассоциаций, показатель микробных ассоциаций (ПМА) был выше 2,34.

Сопоставление микрофлоры в парах «мать-новорожденный» при рождении у детей выявил совпадение по спектру бактерий между цервикальным каналом, влагалищем у матери и бактериальным составом микрофлоры наружного слухового прохода у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в 53,2% случаев, а в группе с внутриутробной инфекцией - в 41,1%. Расхождение микрофлоры матери и биоценоза ребенка к 7 суткам отмечено в 65,4% случаев в группе с РДСн и в 67,5% случаев у детей с ВУИ за счет превалирования патогенной флоры.

Биоценоз 8 различных локусов новорожденных 1, 2 и 3 групп характеризовался постепенным возрастанием степени микробной обсемененности с первого дня жизни (ПМА<1,0) к позднему неонатальному периоду (ПМА>2,34) (р<0,05). Во всех группах в динамике отмечено уменьшение отрицательных посевов и монокультур в пробах с постепенным нарастанием положительных проб. На формирование микробиоценоза новорожденных исследуемых групп на 1-3-е сутки жизни большое влияние оказывает характер микрофлоры родовых путей роженицы, когда в посевах превалируют грамположительные кокки, на 5-7-е сутки в 1 группе и 7-10 сутки во 2 группе происходит смена на грамотрицательные патогенные штаммы.

Микробный пейзаж новорожденных 1 и 2 групп в позднем неонатальном периоде в отличие от контрольной группы характеризовался бульшим процентом выделения стафилококков, грамотрицательной патогенной флоры и их сочетаний с грибами рода Candida.

В соответствии с целями и задачами исследования параллельно с изучением микробного пейзажа в исследуемых группах был проведен динамический анализ гемо-, лейко- и иммунограммы, лейкоцитарных индексов крови (ЛИК) у детей с РДСн и ВУИ.

В обследуемых группах отмечены характерные отличия в численности лимфоцитов и их популяционном составе (таблица 3).

Таблица 3 - Популяционный спектр лимфоцитов на 3-5, 7-10 сутки жизни у детей с респираторным дистресс-синдромом, внутриутробной инфекцией и контрольной группах

Показатель	Исследуемые группы новорожденных
	РДСн	ВУИ	Группа контроля
	Ме (Q25 -Q75)	Ме (Q25 -Q75)	Ме (Q25 -Q75)
	3-5 сут	7-10 сут	3-5 сут	7-10 сут	3-5 сут	7-10 сут
Лейк., Ч109/л	7,8 ** (6,2-9,4)	9 * (7,4-10,2)	24,7 є* (22-26,2)	24,2 є* (22,4-26)	14,2 (12,8-14,9)	10 (8-12,3)
Лимф., Ч109/л	3,46 ** (3,2-3,9)	3,24 * (3,1-3,4)	13,9 є* (12,3-14,3)	1,99 є* (1,5-2,4)	8,29 (7,8-8,5)	4,8 (3,5-4,8)
CD 3+, Ч109/л	1,52 ** (0,8-1,8)	1,78 ** (1,5-1,8)	6,72 * (5,6-7,7)	1,67 є* (1,4-1,7)	5,51 (4,8-6,5)	3,67 (3,45-3,85)
CD 4+, Ч109/л	1,12 * (0,9-1,5)	1,02 * (0,94-1,2)	2,52 (1,9-2,9)	0,76 є (0,5-0,9)	3,74 (3,2-4,1)	2,61 (2,57-2,84)
CD 8+, Ч109/л	0,69 ** (0,4-1,2)	0,92 * (0,87-1,2)	4,76 є* (3,3-5,0)	0,93 (0,6-1,2)	2,18 (1,9-2,5)	1,07 (0,94-1,14)
CD 4+/CD8+	1,4 (1,3-1,8)	1,2* (1,1-1,3)	0,6 є (0,5-0,7)	0,82* є (0,6-0,9)	1,9 (1,5-1,7)	2,44 (2,2-3,2)
CD22+, Ч109/л	0,15 ** (0,1-0,2)	0,15* (0,14-1,7)	1,15 * (1,02-1,3)	0,16 є (0,15-0,3)	0,96 (0,7-1,1)	0,57 (0,53-0,59)

Примечание: * - достоверность различий между 1 и 3 группами, є - достоверность различий между 2 и 3 группами, * - достоверность различий между 1 и 2 группами, р<0,05

Анализ таблицы 3 показал, что у детей с РДСн на 3-5 сутки в сравнении с детьми контрольной группы на фоне снижения общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, регистрируется многократное падение численности популяций CD3+, CD4+, CD8+, СD22+ лимфоцитов в крови. В период снижения общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, численности популяций Т- и В-клеток в циркуляции у детей этой группы регистрируется появление вентилятор-ассоциированных осложнений. На 7-10 день жизни в 1 группе намечается тенденция роста общего числа лейкоцитов крови, уменьшение степени снижения численности популяций CD3+, CD4+ и В-лимфоцитов. В эти же сроки происходит нормализация числа CD8+ лимфоцитов.

В группе новорожденных с ВУИ на 3-5 сутки жизни наблюдался выраженный лейкоцитоз, рост общего числа лимфоцитов и увеличение численности цитотоксических клеток в сравнении с контрольной группой, что, вероятно, следует оценивать как адекватную, Тh1-зависимую реакцию иммунной системы на врожденную инфекцию, вызванную внутриклеточными патогенами. На 7-10 сутки у новорожденных с ВУИ в сопоставлении с контрольной группой, сохранялся лейкоцитоз, но существенно падало общее количество лимфоцитов, происходило 2-кратное снижение числа CD3+, 3-кратное снижение CD4+ лимфоцитов и 4-кратное падение числа В-клеток, и, отсутствие отличий с контрольной группой по числу CD8+ клеток. На 7-10 день происходило более выраженное снижение численности лимфоцитов, обеспечивающих клеточный и гуморальный иммунный ответ организм, чем на 3-5 сутки жизни ребенка. Именно в эти сроки у новорожденных с ВУИ происходило нарастание вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений.

На 3-5 и 7-10 сутки жизни в группах детей с РДСн и ВУИ происходил рост лейкоцитарных индексов крови ИЯС и ЛИИ, отражающих «возмущение» лейкопоэза с выраженным «сдвигом влево» и наличие интоксикации в организме. В обеих группах в период развития инфекционных осложнений, в сопоставлении с контрольной группой, выявлено снижение индекса иммунореактивности.

Анализ динамики алармина и цитокинов в изучаемых группах представлен в таблице 4.

Анализ данных, представленных в таблице 4 показал, что только у детей с ВУИ в 1 сутки жизни отмечен достоверный рост IL-1б, который относится к эндогенным сигналам тревоги - аларминам. Рост уровня IL-1б обусловлен освобождением его из клеток-продуцентов при их некрозе, а также в результате активной продукции цитокина клетками врожденного иммунитета при «распознавании» ими поврежденных клеток организма (Bianchi, М., 2006).

К 3-5 суткам жизни уровень IL-1б достигает максимума в группах с РДСн и ВУИ, что отражает максимальные повреждения собственных клеток у новорожденных, находящихся на ИВЛ. К 7-10 суткам показатели IL-1б нормализуются и не отличаются от контрольной группы.

Уровень провоспалительного цитокина IL-6 растет в крови в обеих группах новорожденных в сравнении с группой контроля с 1-го дня жизни и достигает максимальных значений на 3-5 день в группе с РДСн и 7-10 день жизни в группе с ВУИ. Следует отметить, что пиковые значения IL-6 фиксируется в обеих группах в период развития вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений.

Количество IL-8 в обеих группах с рождения и до 7-10 суток достоверно повышены в сравнении с контрольной группой. При этом идет постепенное нарастание уровней хемокина от 1 суток жизни к 7-10 суткам.

Общими для детей с РДСн и ВУИ, находящихся на ИВЛ, является отсутствие роста уровня TNF-б, который обладает провоспалительными, апоптогенными функциями, хотя в контрольной группе количество TNF-б повышается на 3-5 сутки жизни вдвое по сравнению с 1 сутками.

Формирование определенного типа иммунного ответа контролируется продукцией цитокинов, уровни которых отличались в сравниваемых группах. У детей 1 и 2 группы на 3-5 сутки отмечен достоверный рост уровня IL-4, с максимальным подъемом у новорожденных с ВУИ. Однако только в группе с РДСн повышенный уровень IL-4 сохранился до 7-10 дня, что, вероятно, обеспечило формирование в этой группе Th2-зависимого гуморального иммунного ответа с ростом иммуноглобулинов IgA, IgM при достаточном количестве IgG.

Таблица 4 - Динамика показателей цитокинов крови в группах с респираторным дистресс-синдромом, внутриутробной инфекцией и группе контроля

Цитокины	Сутки	Исследуемые группы новорожденных	р
		РДСн (1 группа)	ВУИ (2 группа)	Контроль (3 группа)
		n	M±m	n	M±m	n	M±m
IL-1б пг/мл	1-е	35	502,4±32,46	36	822,1±124,2	32	453,4±43,26	0,0022-3
	3-5	28	1352±152,4	31	1153,2±247,8	32	624,5±114,85	0,031-2 0,0022-3 0,031-3
	7-10	30	654±54,2	28	512,2±14,2	4	433,3±51,2	>0,05
IL-4 пг/мл	1-е	35	24,5±7,2	36	25,4±8,5	32	28,5±9,2	>0,05
	3-5	28	78,4±11,5	31	124,8±13,5	32	62,4±13,5	0,052-3
	7-10	30	74,5±12,5	28	25,4±12,5	4	28,5±25,3	0,0011-2
IL-6 пг/мл	1-е	35	421±45,5	36	610±54,3	32	132±24,3	0,0012-3 0,0051-3
	3-5	15	625±152,5	16	1210±164,5	12	364±25,3	0,0012-3 0,0031-3
	7-10	15	567±58,3	16	1430±234,5	4	231±13,5	0,0011-2 0,00042-3 0,051-3
IL-8 пг/мл	1-е	35	776±116,7	36	791±188,7	32	199,9±10,9	0,0021-3 0,00022-3
	3-5	28	967±234,4	31	985±345,2	32	67,6±15,4	0,0021-3 0,0022-3
	7-10	30	1034±134,4	28	1342±242,9	4	123,4±41,4	0,0041-2 0,003 2-3 0,003 1-3
TNFб пг/мл	1-е	35	240±26,5	36	210±25,6	32	245±52,1	>0,05
	3-5	28	248,82±24,58	31	208,5±25,6	32	425,4±48,4	0,0042-3 0,051-3
	7-10	30	254,5±32,2	28	258±22,9	-	-	>0,05

У детей с ВУИ уровень IL-4 на 7-10 день снизился до значений контрольной группы, что свидетельствует об отсутствии стимуляции функции Тh2. Соответственно в этой же группе на 7-10 день жизни отмечено снижение количества иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа. Таким образом, при ВУИ в позднем неонатальном периоде имеются признаки формирования дефицита функции Тh2, гуморального иммунного ответа при параллельном снижении численности популяций лимфоцитов (CD3+, CD4+), обеспечивающих клеточный иммунный ответ и его формирование по Тh1-зависимому типу, что определяет развитие вентилятор-ассоциированных осложнений у детей 2 группы на 7-10 день жизни.

Исходя из основной задачи исследования, мы провели анализ характера, частоты и времени возникновения вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений у новорожденных 1 и 2 групп, находящихся на ИВЛ (таблица 5).

Таблица 5 - Вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения у детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией

Нозологические формы	1 группа n= 20	2 группа n = 25	Р
Ранний неонатальный период (0-7 сутки жизни)
Вентилятор-ассоциированные пневмонии	6 (17,1 %)	-	<0,05
Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит	10 (28,6%)	6 (16,7 %)	>0,05
Всего	16 (45,7%)	6 (16,7%)
Поздний неонатальный период (7-28 сутки жизни)
Вентилятор-ассоциированные пневмонии	4 (11,4 %)	9 (25 %)	<0,05
Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит	7 (20 %)	16 (44,4 %)	<0,05
Всего	11 (31,4%)	25 (69,4%)	< 0,05

Как следует из таблицы 5, у новорожденных в группе с РДСн в ранний неонатальный период инфекционные осложнения представлены ВАП в 17,1%, ВАТ в 28,6%. Односторонняя очаговая пневмония отмечена в 2 случаях (5,7%), двусторонняя очаговая пневмония - в 4 случаях (11,4%). В 6 случаях (17,1%) пневмония сочеталась с трахеобронхитом и в 1 - с конъюнктивитом. Осложненное течение пневмонии с развитием пневмоторакса наблюдалось у 5 новорожденных (14,2%). У 3 новорожденных (8,6%) отмечалась хронизация патологического процесса с формированием бронхолегочной дисплазии.

Во 2 группе в раннем неонатальном периоде среди вентилятор-ассоциированных осложнений ВАП не регистрировались, а трахеобронхиты отмечены в 16,7% случаях.

В позднем неонатальном периоде число ВАП в 1 группе составляет 4 (11,4%), а во 2 группе достигает максимума - 9 (25%). Число ВАТ составило в 1 группе 7 случаев (20%), а во 2 группе достигла 16 случаев (44,4%). Таким образом, если максимальное число ВАП и ВАТ фиксируется в 1 группе в раннем неонатальном периоде (на 3-5 день жизни), то во 2 группе этот максимум регистрируется на 7-11-й день жизни. Острое течение пневмонии во 2 группе отмечалось у всех 9 (25%) новорожденных. ВАП во всех случаях сочеталась с ВАТ. Двусторонняя очаговая пневмония отмечена в 5 случаях (13,9%), односторонняя очаговая - в 4 (11,1%). Синдром утечки воздуха в виде интерстициальной легочной эмфиземы наблюдались у 2 детей, пневмоторакса и/или пневмомедиастинума - у 4 (11,1%) детей. Осложнения при проведении респираторной терапии привел к формированию долевого ателектаза у 2 детей (5,6%), бронхолегочной дисплазии -- у 6 (16,7%) новорожденных.

Бактериальный пейзаж респираторного тракта при вентилятор-ассоциированных осложнениях (3-5 сутки) у новорожденных с РДСн характеризовался превалированием Ps.aeruginosa (32%), Klebsiella spp. (26%) и E.coli (12%), S.epidermidis (17%), St. saprophyticus (15%), различных видов стрептококков (14%), Enterococcus spp. (11%) и St.aureus (5%). Моно-инфекция выявлена у 43% детей, а микст-инфекция - у 57%, ПМА составлял > 2,21. В 17% посевах из респираторного тракта высевались грибы рода Сandida.

Бактериальный пейзаж дыхательного тракта у новорожденных 2 группы с ВУИ (на 7-10 сутки) характеризовался выделением Ps. aeruginosa (28%), Micrococcus spp. (18%), E. coli (18%), Klebsiella spp. (14%), St.epidermidis (27%), St. saprophyticus (19%), Str. pyogenes (12%), Entrecoccus spp. (14%), Str. рneumonia (13%) и St. aureus (12%). Моноинфекция выявлена в 2 раза реже, чем в 1 группе (22%), а микст-инфекция в 1,5 чаще, чем в группе детей с РДСн (78%), ПМА составлял > 2,65. Во 2 группе у 12 детей (33,3%) в мокроте были обнаружены микоплазмы и/или уреаплазмы, которые отсутствовали в 1 группе. В 31% посевах из респираторного тракта высевались грибы рода Сandida.

В 1 группе у 20 (57,1%) новорожденных на 2-3 сутки обнаружена массивная колонизация респираторного тракта условно-патогенной бактериальной микрофлорой St. epidermidis, E.coli, Micrococcus spp. (105 - 108 КОЕ/мл), примечательно, что у 16 (80%) детей из них позднее развились ВАО.

Во 2 группе на 5-7 сутки отмечалась массивная колонизация (КОЕ более 104 - 105) трахеобронхильного аспирата St. epidermidis, Enterococcus, St. saprophyticus, St. aureus, E.coli. Позднее у 22 (61,1%) новорожденных в позднем неонатальном периоде развились ВАП и ВАТ.

Для решения основной задачи исследования нами был проведен корреляционный и дискриминантный анализ клинико-иммунологических показателей в группах детей с РДСн и ВУИ.

В ходе исследования установлено, что у детей с РДСн на 3-5 сутки, а с ВУИ на 7-10 сутки (в период подъема ВАО) происходит увеличение достоверных корреляционных связей. О выраженном «возмущении» гомеостаза указывает увеличение числа корреляций на 3-5 сутки в подгруппе РДСн+ВАО (24 связи) и на 7-10 сутки в подгруппе ВУИ+ВАО (19 связей) в сравнении с подгруппами без инфекционных осложнений (Петров Р.В., 1982; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2009).

Основной задачей настоящего исследования было определение возможности использования бактериологических, гематологических и иммунологических показателей крови в качестве маркеров присоединения ВАО у детей с РДСн и ВУИ.

С этой целью был проведен дискриминантный анализ, позволяющий осуществить «распознавание образа» новорожденного с вентилятор-ассоциированными инфекционными осложнениями и без них. Анализу подверглись показатели гемограммы, иммунограммы, бактериальной обсемененности тканей новорожденных с РДСн и ВУИ, находящихся на ИВЛ.

Для определения, к какой группе наиболее вероятно может быть отнесен субъект, использовались функции классификации:

f = Х1 Ч К1 + Х2 Ч К2 + … + Хn ЧКn + C, где

Х1 - Хn - значения показателей системного иммунитета;

К1 - Кn - значения коэффициентов для соответствующих показателей (таб.6, 7);

С - константа для данной совокупности (таб.6, 7).

Субъект исследования считался принадлежащим к той совокупности, для которой получен наивысший показатель классификации.

В группе детей с РДСн на 3-5 сутки дискриминирующее значение для «распознавания образа» новорожденного с РДСн в зависимости от наличия или отсутствия ВАО осложнений из 27 данных, информативными оказались значения 5 следующих иммунологических показателей: абсолютное число лейкоцитов и лимфоцитов крови, абсолютное количество CD3+ и CD8+ лимфоцитов, уровень алармина IL-1б в крови (таблица 6).

Таблица 6 - Коэффициенты для функций классификации у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (3-5 сутки)

Показатели крови	РДСн	РДСн+ВАО
Лейкоциты крови, Ч109/л	0,04	0,01
Лимфоциты крови, Ч109/л	0,72	0,97
CD3+, Ч109/л	-0,13	0,45
CD8+, Ч109/л	0,79	0,83
IL-1б, пг/мл	0,04	0,08
Константа (С)	43,61	48,52

Проведенный дискриминантный анализ позволил по 5 иммунологическим маркерам с высокой степенью специфичности (99%), чувствительности (88%) и точности (93%) отнести детей с РДСн к подгруппе с ВАО или без них.

Для «распознавания образа» новорожденного с ВУИ, находящегося на ИВЛ, осложненного ВАО на 7-10 сутки жизни из 32 показателей оказались информативными значения 5 иммунологических показателей: абсолютное число лимфоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), абсолютное количество CD4+ лимфоцитов, уровни цитокинов IL-6 и IL-8 крови (таблица 7).

Таблица 7 - Коэффициенты для функций классификации у новорожденных с внутриутробной инфекцией (7-10 сутки)

Показатели крови	ВУИ	ВУИ+ВАО
Лимфоциты крови, Ч109/л	0,71	0,54
ЛИИ, у.е.	-0,07	0,02
CD4+, Ч109/л	0,83	-0,74
IL-6, пг/мл	0,08	0,04
IL-8, пг/мл	0,05	0,13
Константа (С)	-76,32	-56,13

Проведенный дискриминантный анализ позволил по 5 маркерам с высокой степенью специфичности (97%), чувствительности (98%) и точности (98%) отнести детей с ВУИ к подгруппе либо с вентилятор-ассоциированными инфекционными осложнениями, либо без них.

Дискриминантный анализ показал принципиальную возможность разделения новорожденных с РДСн и ВУИ, находящихся на ИВЛ, по их иммунологическим показателям - на группу с наличием ВАО и группу без них. Дискриминирующие показатели при РДСн и ВУИ различны, как и различны сроки присоединения ВАО инфекционных осложнений у этих детей.

Результаты наших исследований способствуют оптимизации ранней диагностики инфекционно-воспалительных процессов у новорожденных, находящихся на ИВЛ, тем самым, определяют перспективу более ранней и адекватной терапии инфекционных осложнений. Проведенными исследованиями показана необходимость дифференцированной оценки развития ВАО осложнений у новорожденных в группах с РДСн и ВУИ.

ВЫВОДЫ

1. К факторам риска развития у новорожденных респираторного дистресс-синдрома, требующего искусственной вентиляции легких, в системе «мать-плацента-новорожденный» относится неблагоприятный гинекологический анамнез, выявленный у 97,2% матерей (в виде эрозии шейки матки, кольпита, эндометрита), отягощенный акушерский анамнез (в виде преждевременных родов - у 91,4% матерей, оперативного родоразрешения - у 51,1% женщин, наличия мертворождений - у 22,5% и преждевременной отслойки плаценты - в 11,4% случаев), массивную бактериальную обсемененность плодных оболочек в сочетании с серозным характером воспаления в плаценте, острой плацентарной недостаточностью.

2. К факторам риска развития внутриутробной инфекции у новорожденных, требующих искусственной вентиляции легких, относится отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, выявленный в 100% случаев (многоводие, плацентиты, длительный безводный период, хориоамнионит в родах), массивная бактериальная обсемененность плодных оболочек патогенными штаммами бактерий при показателе микробных ассоциаций выше 2,41, экссудативно-гнойный характер воспаления в плодных оболочках, плаценте, пуповине, хроническая плацентарная недостаточность, обнаруженная в 100% случаев.

3. Мониторинг микрофлоры в системе «мать-плацента-новорожденный» при рождении у детей с респираторным дистресс-синдромом выявил совпадение по спектру бактерий между цервикальным каналом, влагалищем у матерей и бактер...