Магнитно-резонансные характеристики тканей при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях

В случае рака гортани МРТ визуализирует соотношение опухоли к анатомическим структурам, причем в Т₁ - взвешенном изображении, интрагортанные мягкотканные структуры определялись изоинтенсивным сигналом, в то время как Т₂ - взвешенное изображение определяло гиперинтенсивный сигнал. Тканевой контраст между неоссифицированным хрящом и злокачественной опухолью минимально в Т₁ - взвешенном изображении.

При патологии височно-нижнечелюстного сустава МРТ способно выявлять состояние мягких и твёрдых тканей височно-нижнечелюстного сустава и окружающих структур. Считается, что МРТ является наиболее информативным методом для определения состояния мягких и твёрдых тканей височно-нижнечелюстного сустава и окружающих структур[139]. Для оптимального качества изображение ориентируют в сагитальной и корональной плоскостях [107, 147].

Изображения протонной плотности обычно предпочитаются Т₁-взвешенным изображениям, поскольку изображения протонной плотности имеют "большую широту", чем Т₁-взвешенные изображения. Сигнал высокой интенсивности от костного мозга контрастирует с низким от кортикального слоя кости на Т₁-взвешенных изображениях, "большая широта" протонной плотности исключает данный эффект. Т₂ - взвешенные изображения способны детерминировать состояния сустава при выпоте внутрь капсулы сустава, вопалительные изменения, отёк костного мозга. Быстрое спин - эхо Т₂ - взвешенное изображение обеспечивает лучшее отношение сигнал/шум, чем стандартное Т₂ - взвешенное изображение. Однако, стандартное взвешенное изображение протонной плотности обеспечивает лучшее изображение мягких тканей. Рекомендуется использовать 3 мм срезы или меньше[148]. Использование контрастирующих веществ играет незначительную роль в определение состояния сустава при дегенеративных изменениях, но существенно при артритах, особенно ревматического генеза [149, 150].

МРТ определяет транспозицию диска, в норме на Т₁,Т₂,протонной плотности взвешенных изображениях диск височно-нижнечелюстного сустава тёмный и локализуется над мыщелком [148]. При артритах височно-нижнечелюстного сустава МРТ визуализирует изменения в виде синовиальной пролиферации. Острая травма характеризуется внутрисуставным выпотом с транспозицией диска, выпот определяется увеличением объёма жидкости внутри сустава, гиперинтенсивным сигналом на Т₂ - взвешенном изображении [149, 131, 150, 132, 133].

При МРТ пациентов с дентальными имплантатами системы Бронемарка не установлено значительного влияния на изображения, однако супраструктуры дентальных имплантатов способствуют появлению артефактов[68].

1.6.3 Магнитно-резонансная ангиография

МРА является развитием методов МРТ, чувствительных к движению жидкости. В отличие от рентгеновской ангиографии, МРА не требует применения контрастного средства, так как последним является сама кровь.

Однако имеются общие для всех методов МРА проблемы, которые трудно преодолеть. Они включают в себя затемнения потоков крови или места ослабления сигналов, там где преобладает турбулентное течение, а также трудности изображения малых сосудов [69].

Для прямого изображения потоков в артериях и венах используются следующие группы методов:

время - пролетные методы (TOF - time-of-flight),

фазоконтрастные методы (РС - phase contrast).

Методы различны, однако оба зависят от состояния кровотока [76].

TOF и PC - являются методами "яркой крови", когда кровь на МР-томограммах выглядит светлой. Оба метода допускают изображение в двух- и трёхмерных вариантов. На основе TOF разработаны методы "тёмной крови". При этом изображение крови - тёмное, что используется в местах с высокой турбулентностью, для точной оценки стенозов.

Время-пролётная ангиография.

Время - пролётные методы впервые были описаны Д.Р. Сингером [134].

При этом методе используется преимущество контраста между притекающей кровью и насыщенными (с точки зрения магнитного резонанса) окружающими тканями. В этом случае текущая кровь - кровь ярко светлая, окружающие ткани - тёмные.

Реализация изображения при этом, происходит путём создания серии тонких слоёв с помощью GRE-последовательности, обычно с применением компенсирующих потоков градиентов, для минимизации эффекта расфазировки. Кровь, которая течёт перпендикулярно срезу или имеет перпендикулярную к нему компоненту скорости,- даёт интенсивный сигнал [134, 77, 78].

Время - пролётные методы применимы в двумерной времяпролётной МРА и трёхмерной времяпролётной МРА.

Двумерная времяпролётная МРА является быстрым методом и сатурация текущих спинов при этом, минимальна. Преимущества: чувствительность к слабому кровотоку; короткое время сбора данных; отсутствие эффектов насыщения; множественные проекции. Трёхмерная времяпролётная МРА обладает большей разрешающей способностью, лучшим отношением сигнал/шум. Преимущества: короткое время сбора данных; короткое время эхо.

Фазо-контрастная ангиография.

Метод использует сдвиг по фазе, который возникает, когда спины перемещаются в присутствии изображающего градиента. Этот метод имеет то преимущество, что его чувствительность может быть подстроена к скорости движения крови или ликвора. Слабые градиенты позволяют обнаруживать быстрые потоки, в то время как сильные градиенты более чувствительны к медленному течению[79, 80, 97].

Проекция максимальной интенсивности.

Сосудистые структуры на МР-ангиограммах дают сигнал яркой интенсивности.

Алгоритм проекции максимальной интенсивности (MIP) производит селекцию всех ярких пикселов на всех параллельных срезах времяпролётных методик и проецирует их на одно изображения [79, 80, 97].

МРА в области головы и шеи.

МРА способно визуализировать экстра- и интракраниальные сосуды, сосуды шеи.

Отдельные авторы указывают на целесообразность применения трёхмерной времяпролётной МРА при селективной артериальной МРА, двумерной времяпролётной МРА при селективной венозной МРА.

Вышеописанные методики МРА применяемые в диагностике заболеваний головы и шеи способны визуализировать патологические изменения сосудов головы и шеи в виде аневризм, гломусной опухоли общей сонной артерии, транспозицию сосудов, сосудистого стеноза, аномалии сосудов, тромбоз синусов головного мозга, гломусной опухоли внутренней ярёмной вены [127, 114, 120, 121].



1.6.4 ЯМР - ¹H релаксация при исследовании тканей человека. Т₁, спин-решёточная релаксация

При создании нестабильного состояния для спинов ядер в магнитном поле с помощью РЧ-импульса - система поглощает энергию РЧ-импульса. Процесс перехода спина из возбуждённого состояния в равновесное называется спин-решёточным релаксационным процессом или продольной релаксацией. Он характеризуется временем релаксации Т₁. Время релаксации Т₁ - время, необходимое для перевода 63% ядер в состояния равновесия после их возбуждения 90-градусным импульсом.

Время релаксации Т₁ зависит от нескольких параметров:

Тип ядра

Резонансная частота (напряжённость магнитного поля)

Температура

Микровязкость

Наличие больших молекул

Наличие парамагнитных ионов и молекул

Т₂, спин- спиновая релаксация.

Характеризует постоянную времени потери когерентности спинов, ориентированных под углом к направлению статического магнитного поля.

Время релаксации Т₂ зависит от нескольких параметров:

Частота (менее критично чем Т₁)

Температура

Микровязкость

Наличие парамагнитных ионов и молекул

Времена релаксации ЯМР - ¹Н(Т₁,Т₂) тканей отражают изменения содержания ионов металлов, диамагнетиков, высокомолекулярных соединений [84] и низкомолекулярных лигандов [6].

Показатели Т₁,Т₂ определяются способностью молекул, составляющих ткани, образовывать гидратный слой и толщиной гидратированного слоя [101, 141], что в свою очередь детерминируется конформацией и составом участков биохимических структур, экспонированных в водную фазу.

Изменение времён ЯМР - ¹Н(Т₁,Т₂) релаксации тканей при воспалительных заболеваниях отдельные авторы усматривают в появлении в крови высокомолекулярных белковых соединений, которые увеличивают, по их мнению, структурированность воды крови [52].

1.6.5 ЯМР - ¹H с импульсным градиентом магнитного поля

Метод ЯМР широко используется для изучения состояния воды в разнообразных биологических объектах. Показано, что вода в клетках может находится в связанном и свободном состояниях. Эти состояния легко идентифицируются по временам ЯМР - ¹Н релаксации Т₁,Т₂ [70, 101, 102].

Метод ЯМР - ¹Н с импульсным градиентом магнитного поля позволяет регистрировать диффузию молекул воды в биологических тканях [109, 122].

Отличительная особенность ядерной магнитной релаксационной спектроскопии - возможность измерения динамических характеристик, таких как времена релаксации Т₁,Т₂, коэффициентов самодиффузии жидкостей или диффузии молекул в смесях жидкостей или в растворах, без внесения в исследуемый образец какой-либо метки, необходимой при подобных измерениях функциональными методами физической химии.



Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Материалы исследований

2.1.1 Клиническая группа пациентов с ООВЗ

Обследовано 69 пациентов больных ООВЗ в возрасте 16-70 лет. Возрастной, половой состав, распределение по данным рентгенографии и догоспитальных лечебных мероприятиях представлены в таблицах 3-4.

В качестве контроля исследовали 32 человека в возрасте 18 - 50 лет.

Таблица 3. Распределение пациентов с ООВЗ по возрасту, полу и диагнозу

Диагноз	мужчины	женщины	возраст, год
П	5 (7.2)	10 (14.4)	от 18 до 61
О	11 (15.9)	6 (8.6)	от 16 до 67
Ф	23 (33.3)	14 (20.2)	от 21 до 70

- количество пациентов

- процент от общего числа пациентов

Таблица 4. Распределение пациентов по проведению догоспитальных лечебных мероприятий

Диагноз	До госпитальные мероприятия проводилсь	До госпитальные мероприятия не проводилсь
П	22.9	1318.8
О	710.1	1014.5
Ф	1420.2	2333.3

- количество пациентов

- процент от общего числа пациентов

При поступлении в стационар больные обследовались клиническими методами; проводилась рентгенография костей лицевого скелета; Исследовались общеклинические лабораторные показатели крови и мочи.

Характеристика пациентов с ООВЗ:

Жалобы на быстрое утомление, локальные интенсивные боли, нарушение функции поражённого органа, повышенную температуру тела, отёки;

Клинически: признаки интоксикации (слабость, утомляемость, плохой аппетит, потливость, фебрилитет), Status localis - повышение температуры, отёчность, гиперемия мягких тканей, болезненность при перкуссии "причинного" зуба, отёк переходной складки щеки, периостальная реакция воспалительного характера, локальная болезненность при пальпации альвеолярного отростка, симптомы флюктуации и ундуляции.

Рентгенологически - отмечались очаги разрежения костной ткани около верхушек корней зубов, расширение периодонтальной щели.

Лабораторные показатели: лейкоцитоз, увеличение СОЭ (до 20-30 мм/час и выше), палочкоядерный сдвиг влево, явления микро- и анизоцитоза.

Пациентам больных ООВЗ проводили оперативное вмешательство в виде вскрытия гнойного очага (периостотомия или вскрытие флегмоны).

Медикаментозное лечение заключалось в применении антибактериальных препаратов (пенициллин, гентамицин, линкомицин, цефазолин, трихопол) в среднетерапевтических дозировках. В некоторых случаях проводили инфузионную терапию изотоническим раствором, растворами глюкозы, реополиглюкина, гемодеза, соды. Парентерально вводили витамины С и групп В.

2.1.2 Техника забора крови

Кровь из вены набирается в шприц . Осторожно при наклонной пробирки перелевается медленно по стенке из шприца. В пробирке кровь отстаивается до ретракции кровяного сгустка. Затем пробирка помещается в центрифугу. Супернатант крови переливается в капиллярную трубочку, закрывается пробкой.



2.1.3 Техника забора ротовой жидкости

Ротовая полость промывается дистиллированной водой в течении 5 мин. Затем ротовая жидкость сплевывается в стерильную пробирку [54], отстаивается и переливается в капилярную трубочку на высоту 1 см. Закрывается пробкой.

2.1.4 ЯМР - ¹H с импульсным градиентом магнитного поля

Исследовали мягкие ткани очага ООВЗ (десна или переходная складка щеки). Техника забора образцов мягких тканей.

Ротовая полость промывается дистиллированной водой.

В условии местной анестезии раствором новокаина (0.5%), скальпелем иссекается участок операционной раны в объеме 8 10 ^-10м³.

2.2 Методы исследований

2.2.1 Магнитно-резонансная томография

Исследовали анатомические структуры:

мягкие ткани челюстно-лицевой области, мозговой отдел головы

крыловидно-челюстное пространство; подвисочная область; височная область; крылонёбная ямка; поднижнечелюстная область; подподбородочная область подглазничная область; щёчная область; позадичелюстная область; окологлоточное пространство; язык; околоушно-жевательная область.

МРТ - челюстно-лицевой области выполняли на 0.28 Т, Tomikon BMТ 1100, Брукер; сканирование проводилось в режимах Т₁, Т₂ в сагитальной, фронтальной и аксиальной плоскостях.

Т₁ режим: FOV 28 см; толщина срезов 8 мм

TR 2835 мсек; число срезов 12

IR 22 мсек; время сканирования 9 минут

Т₂ режим: FOV 27см; толщина срезов 6 мм

TR 440 мсек; число срезов 5

IR 19 мсек; время сканирования 5 минут,45 секунд

0.5 Т МРТ-50 А (2В 900 - 159 Е Toshiba);

сканирование проводилось в режимах Т₁, Т₂ в сагитальной, фронтальной и аксиальной плоскостях.

Т₁ режим: FOV 20 см; толщина срезов 6 мм

TE 500 мсек; число срезов 15

TE 15 мсек; время сканирования 2.25 минут

Т₂ режим: FOV20 см; толщина срезов 6 мм

TR 500 мсек; число срезов 11

TE 15 мсек; время сканирования1.52 минут

Регистрируемые параметры:

Изменения анатомических структур челюстно-лицевой области.

2.2.2 Магнитно-резонансная ангиография

МР - ангиография челюстно - лицевой области ( 0.5Т МРТ - 50 А (2В 900-159 Е)) Toshiba; режимы записи: 2D и 3D TOF и 3D AC Vi method , реализация SET sequence с целью визуализации ветвей a.carotis externa , обработка по методу MIP.

3D TOF режим:

IM

TR

TE

TI

FA

NS

NE

NA

ST

GT

MX

SG

D

O

FE

50

9

0

20

64

1

2

1.6

NL

E8

3DTL

X

3R

3D AC режим:

IM

TR

TE

TI

FA

NS

NE

NA

ST

GT

MX

SG

D

O

FE

40

9

0

20

32

1

2

1.6

NL

E7

3DT2

X

3S

3D TOF режим:



IM

TR

TE

TI

FA

NS

NE

NA

ST

GT

MX

SG

D

O

FE

34

15

0

60

1

1

2

2

NL

E8

0

X

3S

Времена релаксации Т₁,Т₂ сыворотки крови и ротовой жидкости

Измеряли спин - решёточную (Т₁) и спин - спиновую (Т₂) релаксации сыворотки крови и ротовой жидкости пациентов. Использовали ЯМР - ¹Н релаксометр с рабочей частотой 20 МГц.

Т₁ измерялось методом инверсии - восстановления[124]; длительность 180 импульса - 4,6 мкс; Т₂ измерялось методом Карр - Парселла - Мейбума - Гилла (КПМГ)[125]; интервал между 180 импульсами - 200 мкс.

2.2.3 ЯМР - ¹H с импульсным градиентом магнитного поля

Исследования проводились на сроках 1-11 день от начала заболевания.

Измерения самодиффузии молекул воды выполнялись на ЯМР - ¹Н релаксометре с резонансной частотой для протонов 64 МГц и импульсным градиентом магнитного поля с максимальной амплитудой 70 Т/м. Использовали метод " стимулированное эхо " [101, 141, 62, 29]. Информацию получали в виде затухания сигнала спинового эхо (ДЗ), то есть зависимости амплитуды эхо А(g) от амплитуды импульса градиента g в координатах

g[A(g) / A(o)] от = ²²g² td,

где А(0) - амплитуда эхо в отсутствии градиента, - гиромагнитное отношение для протонов, td - время диффузии.

В таком представлении коэффициент самодиффузии (КСД,D) определяется наклоном ДЗ . Диапазон изменений А(g) не превышал двух десятичных порядков. Измерения проводились при 310 0.2 К.

Форма ДЗ исследованных образцов тканей имела сложный характер и могла быть представлена двумя компонентами диффузионного затухания.

D - средний коэффициент самодиффузии, определяемый по начальному наклону диффузионного затухания.

D_а - быстро спадающая компонента , диффузионного затухания.

D_в - медленно спадающая компонента.

Р_а - относительная доля протонов диффундирующих с D_а.

Р_в = 1 - Р_а - относительная доля протонов, диффундирующих с D_в.



Глава 3 Результаты исследований

3.1 Клинический анализ пациентов с ООВЗ

В таблицах 5-10 представлены результаты клинического анализа пациентов с ООВЗ по критериям: локализация воспалительного процесса, количество зубов вовлечённых в воспалительный процесс, данные рентгенографии, локализации и количеству флегмон, количество флегмон в зависимости от сроков госпитализации, момента начала заболевания и появления зубных болей.

Таблица 5. Локализация воспалительного процесса у пациентов с ООВЗ.

Диагноз	верхняя челюсть	нижняя челюсть	справа	слева
П	9 (13.0)	6(8.7)	5(7.2)	10(14.5)
О	5 (7.2)	12 (17.4)	8(11.6)	9(13.0)
Ф	6(8.7)	31(44.9)	17(24.6)	20(28.9)

- количество пациентов

- процент от общего числа пациентов

Таблица 6. Распределение пациентов с ООВЗ по количеству зубов вовлечённых в воспалительный процесс

Диагноз	Количество вовлечённых в воспаление зубов
	1	2	3	4
П	12	3	-	-
О	11	3	3	-
Ф	21	12	3	1

Таблица 7. Распределение пациентов с ООВЗ по данным рентгенографии при поступлении в стационар

Диагноз	Разрежение в области верхушек корней зубов	Нет изменений	Рентгенография не проводилась.
П	3	5	7
О	6	5	6
Ф	15	12	10

- количество пациентов

Таблица 8. Распределение пациентов с ООВЗ по локализации и количеству флегмон

Сторона	Анатомо-топографическая локализация
	подче-люстная	крыло-челюст-ное	подпод-боро-дочная	Дно полости рта	Щёчная	Подглаз-ничная	Подви-сочная	Подже-ватель-ное
Слева	7 (18.9)	7 (18.9)	1(2.7)	-	1(2.7)	2(5.4)	-	1(2.7)
Справа	5(13.5)	7 (18.9)	1(2.7)	1(2.7)	1(2.7)	1(2.7)	1(2.7)	1(2.7)

- количество пациентов; - процент от общего числа пациентов больных с диагнозом одонтогенная флегмона

Таблица 9. Распределение количества флегмон в зависимости от срока госпитализации, от начала заболевания

Количество	Срок от начала заболевания, день
флегмон	2-3	4-6	7-9	10 и более
1	8(21.6)	10 (27.0)	6(16.2)	6(16.2)
2	1(2.7)	3(8.1)	-	3(8.1)

- количество пациентов; - процент от общего числа пациентов с диагнозом одонтогенная флегмона

Таблица 10. Распределение количества флегмон в зависимости от срока госпитализации от момента появления зубных болей

Количество	Срок госпитализации от момента появления зубных болей
флегмон	2-3	4-6	7-9	10 и более
1	15 (40.5)	8 (21.6)	4(10.8)	3(8.1)
2	2(5.4)	2(5.4)	-	3(8.1)

- количество пациентов; - процент от общего числа пациентов с диагнозом одонтогенная флегмона



3.2 МР-томография и МР-ангиография челюстно-лицевой области при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях

Исследования проводились в острый период заболевания и при выписке из стационара.

Кровь и ротовую жидкость получали от здоровых доноров

МР-томография выявила анатомические структуры лицевого отдела головы:

крыловидно-челюстное пространство; подвисочная область; височная область; крылонёбная ямка; поднижнечелюстная область; подподбородочная область подглазничная область; щёчная область; позадичелюстная область; окологлоточное пространство; язык; околоушно-жевательная область.

Полученные данные интерпретированные нами в соответствии с клиническими диагнозами приведены в таблице 11.

Таблица 11. Данные МР-томографии при обследовании пациентов с ООВЗ

№ паци-ента	Клинический диагноз	Срок обследования от начала заболевания, день	Состояние мягких тканей	Состояние верхнечелюстных пазух	Состояние структур головного мозга	Состояние других прилежащих анатомических структур
1	2	3	4	5	6	7
1	ОООВЧ справа. Одонтогенная флегмона правой подглазничной области	4	Некоторое утолщение мягких тканей лица справа. На Т1 - взвешенном изображении контуры отёка чёткие, сигнал изоинтенсивный, на Т2 -взвешенном изображении интенсивность сигнала в 2 раза выше по сравнению со здоровой стороной	без изменений	без изменений	без изменений
2	ОООВЧ слева. Воспалительный инфильтрат левой подвисочной области	6	Выраженный отек мягких тканей крылонебной ямки и подвисочной области слева; на Т1 - взвешенном изображении контуры отёка чёткие, на Т2 -взвешенном изображении интенсивность сигнала в 3 раза выше по сравнению со здоровой стороной	Умеренно выраженное утолщение слизистой левой пазухи, преимущественно на задней стенке	Отек в правом полушарии в области лобно-височного стыка с расширением наружных субарахноидальных пространств	без изменений
3	ОООВЧ слева. Одонтогенная флегмона левой подглазничной области	7	На Т2 -взвешенном изображении интенсивность сигналов выше в 4 раза по сравнению со здоровой стороной; Мягкие ткани левой подглазничной области без четких контуров.	Слизистая левой пазухи утолщена, преимущественно по задней стенке	без изменений	без изменений
4	ОООНЧ слева. Одонтогенная флегмона левого крыло-челюстного пространства	7	В левом крыло - челюстном пространстве утолщение мягких тканей с четкими контурами, на Т1-взвешенном изображении, интенсивность сигнала в 2 раза ниже в сравнении со здоровой стороной. На Т2-взвешенном изображении интенсивность сигнала в 2 раза выше в области левого крыло-челюстного пространства.	Равномерное незначительное пристеночное утолщение слизистой в правой пазухе	без изменений	Имеется расширение окологлоточного пространства, оттесняющее глотку медиально.
5	ОООНЧ слева. Одонтогенная флегмона левого крыло-челюстного пространства	5	В левом крыло - челюстном пространстве утолщение мягких тканей с четкими контурами; на Т1-взвешенном изображении интенсивность сигнала в 2 раза ниже в сравнении со здоровой стороной; утолщение мышц и слизистой носоглотки	без изменений	Субарахноидальные пространства несколько расширены	Левая подчелюстная слюнная железа увеличена в размерах
6	ОООНЧ слева. Одонтогенная флегмона подчелюстной, щечной областей и крыло-челюстного пространства слева	3	Увеличение объёма клетчатки и мягких тканей крыло-челюстного пространства, подчелюстной и щёчной областей. на Т1-взвешенном изображении, интенсивность сигнала в 2 раза ниже в сравнении со здоровой стороной. На Т2 -взвешенном изображении интенсивность сигнала в 3-4 раза выше в области левого крыло-челюстного пространства.	без изменений	без изменений	без изменений
7	ОООНЧ справа. Одонтогенная флегмона правой подчелюстной области	5	Утолщение мягких тканей преимущественно в области тела нижней челюсти и подчелюстной области справа, на Т1-взвешенном изображении, интенсивность сигнала изоинтенсивно в сравнении со здоровой стороной. На Т2-взвешенном изображении интенсивность сигнала в 2 раза выше в левой подчелюстной области.	без изменений	без изменений	без изменений
8	ОООНЧ слева	4	На Т2-взвешенном изображении интенсивность сигнала в 2 раза выше в области тела нижней челюсти и жевательной мышцы по сравнению со здоровой стороной	В обеих пазухах, а также в правой лобной пазухе выраженное утолщение слизистой	Субарахноидальные пространства несколько расширены, в области коры полушарий.	Выраженное локальное утолщение тела нижней челюсти и надкостницы слева
9	ОООНЧ справа. Одонтогенная флегмона правого крыло-челюстного пространства	6	В правом крыло-челюстном пространстве утолщение мягких тканей с четкими контурами; на Т1-взвешенном изображении интенсивность сигнала в 2 раза ниже в сравнении со здоровой стороной; на Т2 -взвешенном изображении интенсивность сигнала в 1.5 раза выше в правой крыло-челюстной области	без изменений	без изменений	Имеется расширение окологлоточного пространства, оттесняющее глотку медиально.
10	ОООНЧ слева	7	На Т2-взвешенном изображении интенсивность сигнала в 2 раза выше в области тела нижней челюсти и жевательной мышцы по сравнению со здоровой стороной.	без изменений	без изменений	без изменений
11	ОООНЧ слева. Одонтогенная флегмона левого крыло-челюстного пространства	6	В левом крыло-челюстном пространстве утолщение мягких тканей с четкими контурами; на Т1-взвешенном изображении интенсивность сигнала в 2 раза ниже в сравнении со здоровой стороной.	без изменений	без изменений	без изменений
12	ОООНЧ слева	7	На Т2-взвешенном изображении интенсивность сигнала в 3 раза выше в области тела нижней челюсти и жевательной мышцы по сравнению со здоровой стороной, на Т1-взвешенном изображении интенсивность сигнала в 2 раза ниже в сравнении со здоровой стороной.	без изменений	без изменений	без изменений
13	ОООНЧ справа. Одонтогенная флегмона правой подчелюстной области	7	Утолщение мягких тканей преимущественно в области тела нижней челюсти и подчелюстной области справа, на Т1-взвешенном изображении, интенсивность сигнала изоинтенсивно в сравнении со здоровой стороной. На Т2-взвешенном изображении интенсивность сигнала в 2 раза выше в левой подчелюстной области.	без изменений	без изменений	без изменений
14	ОООНЧ справа. Одонтогенная флегмона правого крыло-челюстного, поджевателього пространств.	5	В правом крыло-челюстном, поджевательном пространствах утолщение мягких тканей с четкими контурами; на Т1-взвешенном изображении интенсивность сигнала в 1.5 раза ниже в сравнении со здоровой стороной;	без изменений	без изменений	Имеется расширение окологлоточного пространства, оттесняющее глотку медиально.
15	ОООНЧ слева. Одонтогенная флегмона левого крыло-челюстного пространства, подчелюстной и щёчной областей.	5	В левом крыло-челюстном пространстве, подчелюстной и щёчной областях утолщение мягких тканей с четкими контурами, на Т1-взвешенном изображении, интенсивность сигнала в 2 раза ниже в сравнении со здоровой стороной. На Т2-взвешенном изображении интенсивность сигнала в 2 раза выше в области левого крыло - челюстного пространства.	без изменений	без изменений	без изменений

Методом МРА были визуализированы следующие кровеносные сосуды:

1) a. carotis communis; 2) a. carotis interna; 3) a. carotis externa; 4) a. facialis; 5) a. temporalis superficialis 6) a. vertebralis 7) v. jugularis interna 8) v. facialis;

V. jugularis interna была расширена на стороне поражения у 1 пациента (Ф).

3.3 Данные ЯМР - ¹Н с импульсным градиентом магнитного поля и ЯМР - ¹Н релаксации у пациентов с ООВЗ

Результаты ЯМР - ¹Н исследований в структуре мягких тканей очага ООВЗ приведены в таблице 12.

Таблица 12. Динамические свойства молекул воды в структуре мягких тканей очага ООВЗ

Диагноз	Регистрируемые параметры
	D 10-10, м2/с	Dа10-10, м2/с	Ра,	Dв10-10, м2/с	Рв,	Т1, с	Т2,с
К n=5	1.1 13.940 0.983 (12.6- 15.1)1	1.2 1.358 0.114 (1.22 - 1.53)	1.3 0.083 0.007 (0.074- 0.093)	1.4 14.2200.279 (13.9- 14.7)	1.5 0.917 0.024 (0.907- 0.926)	1.6 1.184 0.024 (1.152- 1.219)	1.7 0.445 0.043 (0.384- 0.492)
П n=5	2.1 19.8 1.260 (18.3 - 21.7)	2.2 1.458 0.185 (1.4 - 1.650)	2.3 0.069 0.005 (0.062- 0.076)	2.4 21.420 0.911 (20.1- 22.5)	2.5 0.931 0.005 (0.924 - 0.938)	2.6 1.257 0.087 (1.128- 1.356)	2.7 0.568 0.132 (0.406- 0.784)
О n=5	3.1 11.480 0.818 (10.5 - 12.8)	3.2 1.059 0.113 (0.923 - 1.2)	3.3 0.136 0.009 (0.125- 0.147)	3.4 14.160 0.52 (13.2- 14.7)	3.5 0.864 0.009 (0.853 -0.875)	3.6 1.532 0.061 (1.467- 1.624)	3.7 0.606 0.143 (0.512 - 0.876)
Ф n=5	4.1 12.280 0.722 (11.2 - 13.6)	4.2 0.764 0.143 (0.568- 0.970)	4.3 0.185 0.018 (0.164- 0.213)	4.4 14.70.72 (13.4- 15.3)	4.5 0.815 0.018 (0.787- 0.836)	4.6 1.611 0.176 (1.409- 1.871)	4.7 0.737 0.074 (0.627- 0.826)

Примечание: n - число образцов, ( )¹ - пределы изменения параметра.

Процент измерений вышедших за пределы показателей нормы:

2.1 - 100%; 2.2 - 40%; 2.3 - 80%; 2.4 - 100%; 2.5 - 100%; 2.6 - 80%; 2.7 - 60%;3.1 - 20%; 3.2 - 100%; 3.3 - 100%; 3.4 - 20%; 3.5 - 100%; 3.6 - 100%; 3.7 - 100%; 4.1 - 20%; 4.2 - 100%; 4.3 - 100%; 4.4 - 60%; 4.5 - 100%; 4.6 - 100%; 4.7 - 100%;

Сравнение двух средних

1.1 - 2.1 р 0.000054	1.2 - 2.2 р 0.05	1.4 - 2.4 р0.000017
1.1 - 3.1 р 0.0026	1.2 - 3.2 р 0.002938	1.4 - 3.4 р 0.05
1.1 - 4.1 р 0.0141	1.2 - 4.2 р 0.000119	1.4 - 4.4 р 0.05
2.1 - 3.1 р 0.000006	2.2 - 3.2 р0.001039	2.4 - 3.4 р0.000003
2.1 - 4.1 р 0.000016	2.2 - 4.2 р0.000055	2.4 - 4.4 р0.000002
3.1 - 4.1 р 0.05	3.2 - 4.2 р0.006	3.4 - 4.4 р 0.05
1.6 - 2.6 р 0.0087	1.7 - 2.7 р 0.05
1.6 - 3.6 р0.00005	1.7 - 3.7 р 0.043
1.6 - 4.6 р 0.004	1.7 - 4.7 р 0.00018
2.6 - 3.6 р 0.006	2.7 - 3.7 р 0.05
2.6 - 4.6 р 0.006	2.7 - 4.7 р 0.033
3.6 - 4.6 р 0.05	3.7 - 4.7 - р 0.078

Корреляционные связи внутри клинических групп.

4.1 - 4.6 r= -0.276 4.1 - 4.7 r= -0.5893 3.1 - 3.7 r= - 0.3

3.1 - 3.6 r= -0.162 2.1 - 2.6 r= 0.912 2.1 - 2.7 r= 0.775

1.1 - 1.6 r= 0.584 1.1 - 1.7 r= 0.728

При анализе данных D и времени релаксации Т₁ и Т₂ тканей очага ООВЗ выявлены следующие корреляционные связи внутри клинических групп между:

D и Т₁ при П r= 0.912 , D и Т₂ при П r= 0.775

D и Т₁ при К r= 0.584 , D и Т₂ при К r= 0.728

3.4 Данные ЯМР-¹Н релаксации Т₁, Т₂ сыворотки крови и ротовой жидкости пациентов с ООВЗ

Результаты исследований приведены в таблице 13.

Таблица 13. Времена ЯМР-¹Н (Т₁,Т₂) релаксации сыворотки крови и ротовой жидкости пациентов с ООВЗ

	Сыворотка крови	Ротовая жидкость
Диагноз	при поступлении	при выписке	при поступлении	при выписке
	Т1 (с)	Т2 (с)	Т1 (с)	Т2 (с)	Т1 (с)	Т2 (с)	Т1 (с)	Т2 (с)
1	2	3	6	5	6	7	8	9
К	1.1 1.152 0.330 (0.378- 1.450)1 n=14	1.2 0.541 0.130 (0.291- 0.698) n=14	-	-	1.3 3.359 0.420 (2.592- 4.085) n=14	1.4 2.563 0.503 (1.857- 3.538) n=14	-	-
П	2.1 1.646 0.127 (1.437- 1.842) n=15	2.2 0.711 0.096 (0.431- 0.812) n=15	2.3 1.488 0.418 (0.983- 2.463) n=15	2.4 0.758 0.348 (0.536- 1.596) n=15	2.5 3.255 0.289 (2.707- 3.668) n=15	2.6 2.743 0.352 (2.124- 3.189) n=15	2.7 2.677 0.338 (2.389- 3.521) n=15	2.8 2.207 0.302 (1.867- 2.913) n=15
О	3.1 1.412 0.294 (0.724- 1.838) n=17	3.2 0.632 0.224 (0.270- 1.209) n=17	3.3 2.431 0.128 (2.261- 2.703) n=15	3.4 1.520 0.126 (1.312- 1.723) n=15	3.5 2.735 0.437 (1.722- 3.289) n=17	3.6 2.373 0.587 (1.013- 3.127) n=17	3.7 3.378 0.123 (3.115- 3.634) n=15	3.8 2.746 0.132 (2.562- 2.954) n=15
Ф	4.1 1.565 0.566 (1.270- 2.764) n=19	4.2 0.940 0.485 (0.614- 1.987) n=19	4.3 1.774 0.285 (0.883- 2.271) n=15	4.4 1.005 0.291 (0.621- 1.794) n=15	4.5 2.470 0.902 (0.522- 2.812) n=19	4.6 2.030 0.907 (0.176- 3.149) n=19	4.7 3.044 0.209 (2.399- 3.304) n=15	4.8 2.473 0.221 (2.129- 3.061) n=15

Примечание: n - число образцов ( )¹ - пределы изменения параметра

Процент измерений вышедших за пределы показателей нормы: 2.1 - 87%; 2.2 - 53%; 2.3 - 46%; 2.4 - 46%;2.5 - 0%; 2.6 - 0%; 2.7 - 33%; 2.8 - 0%;%; 3.1 - 55%; 3.2 - 40%; 3.3 - 100%; 3.4 - 100%; 3.5 - 25%; 3.6 - 24%; 3.7 - 0%; 3.8 - 0%; 4.1 - 58%; 4.2 - 53%; 4.3 - 93%; 4.4 - 80%; 4.5 - 63%; 4.6 - 50%; 4.7 - 6%; 4.8 - 0 %.

Сравнение двух средних

1.1-4.1 р0.008 1.1- 3.1 р0.017 1.1-2.1 р0.000052 3.1- 4.1 р 0.05 2.1- 3.1 р0.004 3.1- 4.1 р0.05 1.2-4.2 р0.0015 1.2-3.2 р0.017 1.2-2.2 р0.05 2.3-4.2 р0.0004 2.3-3.2 р0.033 3.2-4.2 р0.05 1.1-4.3 р0.00001 1.1-3.3 р1.810-10 1.1-2.3 р0.014 2.3-4.3 р0.022 2.3-3.3 р1.9210-7 3.3-4.3 р0.9110-8	1.2- 4.6 р0.00014 1.2-3.4 р7.910-18 1.2-2.4 р0.021 2.4- 4.6 р0.026 2.4-3.4 р2.410-7 3.4- 4.6 р3.810-6 1.3-4.5 р0.00053 1.3-3.5 р0.00027 1.3-2.5 р0.05 2.5-4.5 р0.0011 2.5-3.5 р0.00029 3.5-4.5 р0.05 1.4- 4.6 р0.023 1.4- 3.6 р0.177 1.4-2.6 р0.05 2.6-4.6 р0.0027 2.6-3.6 р0.021 3.6-4.6 р0.05	1.3-4.7 р0.012 1.3-3.7 р 0.05 1.3-2.7 р0.000071 2.7-4.7 р0.017 2.7-3.7 р7.610-7 3.7-4.7 р4.610-5 1.4-4.8 р0.05 1.4-3.8 р 0.05 1.4-2.8 р0.019 2.8-4.8 р0.0066 2.8-3.8 р2.410-6 3.8-4.8 р0.003

Коррелятивные связи значений времён релаксации Т₁, Т₂ сыворотки крови и ротовой жидкости внутри клинических групп:

4.1-4.5 r= -0.542 4.2-4.6 r= -0.481

4.3- 4.7 r= 0.905 4.4-4.8 r=0.943

3.1 -3.5 r= 0.586 3.2-3.6 r= 0.449

3.3-3.7 r=0.757 3.4-3.8 r=0.823

2.1-2.5 r=0.385 2.2-2.6 r= -0.078

2.3-2.7 r= 0.908 2.4-2.8 r=0.9

Таблица 14. Коэффициенты корреляции со значительной степенью значений времён релаксации Т₁, Т₂ сыворотки крови и ротовой жидкости у пациентов с ООВЗ при выписке

Диагноз	Параметры
	Т1с- Т1р	Т2с- Т2р
П	r = 0.908	r = 0.9
О	r = 0.757	r = 0.823
Ф	r = 0.905	r = 0.943

Примечание: - значение коэффициента корреляции Т₁ сыворотки и ротовой жидкости при выписке; - значение коэффициента корреляции Т₂ сыворотки и ротовой жидкости при выписке.



Глава 4. Обсуждение результатов

ООВЗ относят к числу неспецифических инфекционных заболеваний организма и характеризуется рядом общих и местных изменений которые в настоящее время детально изучены.

Клиническая характеристика пациентов с ООВЗ в настоящем исследованиям совпадает с общепринятой характеристикой пациентов с ООВЗ[50, 37, 104, 33, 16, 15, 24, 12].

1.При анализе данных по локализации воспалительного процесса у пациентов с ООВЗ отмечается увеличение количества флегмон при локализации ООВЗ в нижней челюсти (табл. № 4).

2. При анализе данных по распределение пациентов с ООВЗ по количеству зубов вовлечённых в воспалительный процесс, отмечается корреляция усиления тяжести течения ООВЗ наряду с увеличением количества вовлечённых зубов (табл. № 5).

3. При анализе данных по распределению пациентов с ООВЗ по данным рентгенографии при поступлении в стационар, отмечается усиление тяжести течения ООВЗ при наличии предшествующего хронического одонтогенного воспалительного заболевания (табл. № 6).

4. При анализе данных по распределению количество флегмон в зависимости от сроков госпитализации, момента начала заболевания и появления зубных болей, отмечается увеличение тяжести течения ООВЗ при поздней обращаемости за медицинской помощью, ошибочной диагностики тяжести течения ООВЗ (табл. № 7).

Главной целью настоящего исследования явилось определение методов ЯМР в клинической практике при ООВЗ.

Исследуя все объекты на ядрах ¹Н мы, фактически, изучили поведение молекул Н₂О.

При этом регистрируются следующие прямые и косвенные показатели:

1. Изменение степени гидратации тканей

2. Движение жидкости в кровеносном русле и тканях

3. Изменение биохимического состава интерстициальной (межклеточной) жидкости.

В совокупности, в той или иной мере каждый из параметров, регистрируемые методами МРТ, МРА, ЯМР - ¹Н релаксации и ЯМР - ¹Н с импульсным градиентом магнитного поля отражает изменения названных трёх показателей.

Продукты, накапливающиеся в зоне местного нарушения гомеостаза , каковым является очаг ООВЗ, вызывают изменения проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла в зоне воспаления и миграции в эту зону из крови клеточных элементов, в первую очередь различных лейкоцитов, часть из которых способна к пролиферации. С этого момента воспаление переходит в экссудативную стадию. В ней различают два этапа - плазматической экссудации и клеточной инфильтрации. Следовательно, стадия экссудации предполагает не только пассивное прохождение через сосудистую стенку плазмы и форменных элементов крови, но и клеточную инфильтрацию, т.е. активное внедрение клеток, в основном лейкоцитов, в изменённые ткани.

В терминальных ячейках лимфатической системы, также происходит транссудации жидкости, коллоидных и кристаллоидных растворах [64].

Анализ данных МРТ

Анализ данных МРТ показывает, что для данного метода не ограничений по выявлению анатомо-топографических образований ЧЛО, головного мозга и других прилежащих анатомических структур.

Диагностические возможности МРТ при ООВЗ ограничиваются тем, что на сроках 1-11 день от начала заболевания данным методом выявляются преимущественно изменения мягких тканей.

Мягкие ткани.

На Т₁-взвешенном изображении определялись чёткие границы воспаления околочелюстных мягких тканей при различных локализациях очага ООВЗ; изменённые участки изображения характеризовались изо- и гипонтенсивным сигналом.

На Т₂-взвешенном изображении определялись нечёткие границы воспаления околочелюстных мягких тканей при различных локализациях очага ООВЗ; изменённые участки изображения характеризовались гиперинтенсивным сигналом.

Интенсивности сигналов здоровых участков в сравнении со стороной поражения различались в 2-5 раз.

Твёрдые ткани.

В 2 случаях (О и Ф) выявлено локальное утолщение надкостницы в области очага воспаления.

Близлежащие структуры:

1) в 2 случаях (Ф) визуализировалось утолщение слизистой верхнечелюстных пазух; 2) у 1 пациента выявлено утолщение слизистой лобной пазухи; 3) в головном мозге у 3 пациентов установлены изменения в виде отёка или расширения субарахноидальных пространств; 4) у 1 пациента с явлениями отёка в головном мозге обнаружено увеличение объёма ретробульбарной клетчатки, клинически невыраженный экзофтальм на стороне поражения.

Проницаемость мембранных структур в том числе таких сложноорганизованных, как стенка микрососудов, является многогранной реакцией, отражающей разнообразные процессы с различными метаболическим, структурным регуляторным обеспечением.

К этим процессам относят фильтрацию, диффузию (пассивную, облегчённую и активную) и микровезикулярный транспорт.

Уже в первые минуты действия повреждающего агента возникает кратковременное сужение приводящих артериол (спазм, вазоконстрикция), длящееся от 10-20 сек до нескольких мин. В механизме вазоконстрикции главную роль играют освобождающиеся катехоламины и, поскольку они быстро разрушаются ферментом моноаминоксидазой, спазм длится недолго. Вслед за сокращением происходит расширение артериол или вазодилатация, развивается покраснение или артериальная гиперемия, вследствие усиленного притока крови к пораженному участку. Вначале отмечается ускорение кровотока, а затем его замедление, которое вызывается несколькими причинами - параличом нервно-мышечного аппарата и потерей сосудистого тонуса, механическими препятствиями из-за сдавления и тромбирования мелких вен, увеличением сопротивления кровотоку вследствие набухания эндотелия и адгезии лейкоцитов и тромбоцитов, сгущением крови вследствие экссудации [21].

При артериальной гиперемии возрастает объемная скорость тока крови, т.е. увеличивается ее количество, протекающее через участок кровоснабжения по капиллярам в единицу времени. При этом линейная скорость кровотока может оставаться прежней или даже снижаться за счет увеличения суммарного поперечного сечения раскрытых и расширенных капилляров.

Вслед за артериальной развивается венозная гиперемия, сопровождающаяся замедлением тока крови, расширением сосудов и в итоге завершающаяся престазом и стазом. При венозном застое наблюдается сладж-феномен, когда полностью стираются границы между отдельными эритроцитами и в просвете микрососудов собирается однородная красная масса.

Все это приводит к престазу, а затем и к полной остановке кровотока - стазу в некоторых случаях, например, при повреждениях эндотелия иммунными комплексами (что наблюдается при развитии ООВЗ) нарушения Мц могут сразу вызвать стаз, минуя все предшествующие фазы расстройств кровотока.

Увеличение проницаемости наблюдается уже во время активной гиперемии и достигает максимума при пассивной гиперемии.

Наиболее выраженное увеличение проницаемости при остром воспалении наблюдается в венулах.

Умеренное увеличение проницаемости приводит к выходу мелкодисперсных фракций белков, прежде всего альбуминов. При значительном увеличении проницаемости происходит выход глобулинов, а при ещё более выраженном - фибриногена, который во внесосудистом русле образует сгустки фибрина [45, 85, 152].

Поэтому причиной нарушений микроциркуляции могут быть внесосудистые механизмы окклюзии, заключающиеся в сдавлении сосудов воспалительным инфильтратом периваскулярной клетчатки [41]. Замкнутое твердыми стенками костной трубки воспаление приводит к сдавлению сосудов извне. При этом возникает внутрикостная гипертензия с превышением показателей нормы в 6,5-9 раз в 1,5-2 раза [39]. Из-за меньшей порозности нижней челюсти, в отличие от верхней, внутрикостное давление, связанное с экссудацией, здесь быстрее достигает такой величины, при которой происходит окклюзия сосудов с последующим нарушением микроциркуляции. Этому способствует и то обстоятельство, что главным источником кровоснабжения нижней челюсти является нижняя луночковая артерия, проходящая в костном канале. Внутрикостная гипертензия вызывает сдавление в первую очередь тех вен, в которых, по сравнению с другими звеньями кровеносной системы, давление наименьшее. При сохраненном притоке крови это сопровождается переполнением микрососудистого русла, замедлением кровотока вплоть до стаза. Изменения артериального кровотока в подобных случаях наступают вторично [48].

К окклюзии внутрикостных сосудов присоединяется окклюзия экстраоссальных сосудов, вызванная давлением экссудата, расположенного челюстью и надкостницей. При этом исключается возможность включения таких резервных механизмов, как коллатеральное кровообращение через анастомозы между интра- и экстраоссальными сосудами. В ряде случаев микроциркуляторные расстройства усугубляются повреждением сосудов при оперативном вмешательстве, широкой отслойкой надкостницы при вскрытии субпериостальных абсцессов, сопровождающих острые одонтогенные остеомиелиты.

Существенное преимущество МРА

Существенным преимуществом МРА перед известными методами изучения кровообращения ЧЛО: рентгеновская ангиография, тепловидение, трансиллюминация, КТ и др., является то, что:

1. не используются контрастные вещества.

2. регистрируется сигнал от молекул воды, локализованных в изолированном регистрируемом сосуде.

3. Возможность регистрации кровеносных сосудов ЧЛО, экстра- и интракраниальных сосудов.

По данным МРА в наших исследованиях при ООВЗ изменений со стороны артериального русла не обнаружены.

V. jugularis interna была расширена на стороне поражения у 1 пациента (Ф) - у 2 пациентов (Ф) на интактной стороне.

Известно, что обмен жидкостью между сосудами и тканью определяется гидродинамическим давлением в сосуде и коллоидно-осмотическим давлением крови. В физиологических условиях в артериальном колене капилляра гидрод...