Синдром портально-лимфатической гипертензии (диагностика, лечение, прогноз)

Рисунок 1. Положение зонда Блекмора А во время сеанса ЭС

Затем раздували пищеводную манжету, которая, при подтягивании зонда прижимала кардиальную «розетку», чем обеспечивали уменьшение наполнения азигального венозного бассейна. Непосредственно по окончании манипуляции с созданиием паравенозной полиглюкиновой (5-15 мл) «муфты» переводили зонд в стандартное положение, чем достигали эффект склерокомпрессии. Во втором варианте (рисунок 2) модификации опорожняли от воздуха только пищеводный баллон, зон не перемещали в дистальном направлении.

Рисунок 2. Положение зонда Блекмора В во время сеанса ЭС

Эндоскопический метод лечения показан при ПЖК из ВРВП всем пациентам с ЦП+СПЛГ при стабильных показателях витальных функций как альтернатива лапаротомии. Противопоказаниями являлись геморрагический шок III-IV, кома. Показания при состоявшемся ПЖК обусловлены большим количеством (до 70%) ранних рецидивов при консервативном лечении. Исходя из аксиомы о возникновении рецидивов ПЖК у всех пациентов в течение 2-х лет, необходимо проведение вторичной профилактики ПЖК в «холодном» периоде. Активной была тактика в отношении больных ЦП+СПЛГ, у которых при ЭГДС в динамике отмечали рост показателя I Var. Профилактика первого эпизода ПЖК необходима всем пациентам с прогрессирующим ВРВП III. Имеет перспективу сочетание обеих методик во время одного сеанса и на этапах комплексной коррекции СПГ.

Эффективность ЛВА в лечении асцита оценивали по следующим критериям: 1) купирование АС; 2) перевод прогрессирующего асцита в стационарный, стационарного в регрессирующий; 3) отмена мочегонных; 4) снижение их дозы; 5) увеличение эффективности диуретических препаратов при сохранении прежней дозы.

Таблица 14. Динамика АС у больных ЦП+СПЛГ (n204) после ЛВА через 3 мес.

Суммарно хороший и отличный результат по динамике течения АС получили в 151 (74,0%) наблюдении. У пациентов с дооперационным АС I хорошие и отличные результаты через 1 мес после ЛВА отметили в 71,7%, АС II - в 91,4% наблюдений и с АС III - у 59,5% больных. Если ориентироваться на изменения в схеме диуретической терапии, хорошие и отличные результаты ЛВА у больных ЦП+СПЛГ+АС получены в 70,2% наблюдений (таблица 14). В зависимости от степени выраженности АС хорошие и отличные результаты распределились следующим образом: АС I - 100%, АС II- 80,0%, АС III - 70,1%. Наличие асцита у больных ЦП+СПЛГ являлось одним из основных показаний к выполнению ЛВА. Эффективность ЛВА в лечении ЦП+СПЛГ+АС на основании комплексной оценки данных клинического и инструментального исследования и динамики применения диуретиков составила 70,0 0,2%.

Динамика частоты операций на ГЛП и летальности после них обусловлена происходившей коррекцией показаний на основании анализа результатов лечения ЦП+СПЛГ в определенных клинических ситуациях, что привело к отказу от выполнения срочных операций на ГЛП у двух категорий больных: с пищеводно-желудочными кровотечениями из ВРВП и в состоянии печеночно-клеточной комы. Опыт применения ДГП-ЛВА в таких клинических ситуациях оказался негативным. С 1991 года операций на ГЛП на фоне продолжавшегося ПЖК не выполняли. После начала использования лечебной эндоскопии актуальность вопроса об использования лимфодекомпрессионной операции стала невелика.

Результаты анализа непосредственных результатов ЛВА доказывают эффективность данной операции в коррекции СПЛГ при ЦП. Использование ЛВА позволило расширить круг пациентов, которым стало возможно оказание хирургической помощи за счет больных класса Child-Pugh C, а выполнение более травматичных пособий было противопоказано в принципе или на определенном этапе течения осложненного ЦП. Очень важно, что часть пациентов (n37) в последующем были оперированы на брюшной полости, то есть ЛВА адекватно выполнил функцию превентивного, подготовительного этапа. Сочетанное последовательное использование ЭС/ЭЛ в срочном порядке и ЛВА в отсроченном в 28 наблюдениях статистически достоверно (р=0,041) улучшило результаты лечения больных с ПЖК из ВРВП. Это проявилось в отсутствии летальности в раннем послеоперационном периоде и рецидивов ПЖК. Противорецидивный эффект после ЛВА+ЭС/ЭЛ не только выше, но со временем имеет тенденцию к увеличению.

Дальнейшую оценку результатов лимфовенозного анастомоза проводили через 6мес, 1, 2, 3 года и 5 лет. Основным критерием оценки отдаленных результатов считали выживаемость - вероятность прожить больше срока t (в годах) с момента начала наблюдения:

S(t) = Число переживших момент t/ Объем совокупности;

Расчет выживаемости проводили моментным методом Каплана - Мейера. При оценке результатов учитывали, что в нашем исследовании основную часть пациентов составили не просто пациенты функционального класса Child,s C (70,2%), а наиболее тяжелые из них, имевшие не одно, а несколько жизненно опасных осложнений ЦП+СПЛГ. Для сравнения анализировали данные, полученные в группе контроля из 30 пациентов у которых лечение на всех этапах было только консервативным. Мы выяснили, что выполнение ЛВА улучшает прогноз течения ЦП+СПЛГ. При консервативном лечении осложненного ЦП+СПЛГ 5-летняя выживаемость отсутствовала. В течение первого года умерли 14 больных (46,7%), через 2 года - 23 (76,7%), через 3 года - 27 (90,0%), пятилетней выживаемости не было. Все перечисленные показатели достоверно (р=0,033-0,040) отличались в худшую сторону от результатов, достигнутых в основной группе. После ЛВА этот срок переживали 15,9% больных.

Анализировали отдаленные результаты лечения ЦП+СПЛГ в зависимости от тактической схемы проведенной хирургической коррекции. Достоверно лучшие показатели регистрировали среди пациентов, которым ЛВА был сделан в варианте единственной операции и среди больных, которым удалось выполнить ЛТ в качестве второго (завершающего) оперативного вмешательства после ЛВА. Возможность ЛТ была обусловлена достижением хорошего непосредственного результата ЛВА, позволившего применить в хирургической коррекции методы большей агрессивности, воздействовавшие на другие звенья патогенеза ЦП. Анализировали эффективность методик эндоскопической коррекции в профилактике ПЖК из ВРВП после ЛВА в течение 5 лет. Исследование проводили с промежуточным контролем через 2 года, исходя из общепризнанных данных о том, что рецидив ПЖК обязательно наступает в течение этого срока у всех больных ЦП. Несмотря на исходно большую выраженность и агрессивность синдрома ВРВП, в подгруппе после ЛВА+ЭС/ЭЛ результаты оказались лучше, чем у больных, которым ЭС/ЭЛ в комбинации с ЛВА не выполняли.

На основании проведенного анализа отдаленных результатов ЛВА в лечении осложненного ЦП+СПЛГ мы пришли к выводу: применение этой операции как в изолированном варианте, так и, в еще большей степени, в виде одного из этапов комплексной хирургической коррекции нарушений порто-печеночного кроволимфообращения, улучшает отдаленные результаты лечения данной категории больных в пределах 3-5 летнего наблюдения.

В широком диапазоне клинических проявлений ЦП нам не удалось выявить ни одного изолированного показателя, в достаточной степени специфичного для суждения о прогнозе. Единственно рациональным подходом к решению прогностических вопросов при ЦП может быть комплексный анализ сведений о больном с использованием имеющегося арсенала достоверных клинических и диагностических признаков. Предикторами неэффективности ЛВА были (по мере значимости): 1) продолжающееся пищеводно-желудочное кровотечение из ВРВП на момент выполнения операции, 2) прогрессирующее течение асцита, 3) наличие АС III, 4) ВРВП III, 5) ПЭ III и 6) холестаз 3 N Bi крови. Провели анализ прогностической значимости в зависимости от количества предикторов у одного пациента. При отсутствии факторов риска летальности после ЛВА не было ни в одном из 118 наблюдений. Наличие одного фактора не создавало угрозу неблагоприятного исхода: из 78 больных умерло 2 (2,6%). Сочетание двух факторов десятикратно ухудшало прогноз (26,2%). При регистрации 3 факторов летальность возрастала вдвое и достигала 54,2%. При их большем количестве неблагоприятный исход становился практически неминуемым.

Выводы

1. Комплекс исследований, включающий УЗДС, диагностическую лапароскопию, биопсию печени, имеет чувствительность 94,6% в диагностике ЦП+СПЛГ, что позволяет отказаться от обязательного выполнения лимфографии на этапе предоперационного обследования.

2. ЛВА обладает большей эффективностью в лечении больных осложненным ЦП+СПЛГ класса Child-Pugh C в сравнении с лапаротомными операциями и консервативным лечением.

3. Выполнение операций на ГЛП расширяет возможности оказания хирургической помощи наиболее тяжелым больным ЦП+СПЛГ класса Child-Pugh С.

4. Сочетание ЛВА с другими методами хирургической коррекции портально-лимфатической гипертензии улучшает результаты лечения больных циррозом печени.

5. В лечении кровотечений у больных ЦП+СПЛГ с ВРВП эффективны схемы последовательного сочетанного использования лечебной эндоскопии (склерозирование/лигирование) и ЛВА.

6. Показания к выполнению ЛВА: 1) синдром портально-лимфатической гипертензии у больных осложненным циррозом печени; 2) низкая эффективность консервативного лечения не осложненного ЦП+СПЛГ; 3) превентивный этап перед порто-кавальным шунтированием при недостаточном функциональном резерве печени; 4) кровотечение из ВРВП при противопоказаниях к лапаротомии и неэффективности эндоскопических методов гемостаза.

7. При наличии тяжелой печеночной энцефалопатии ЛВА противопоказан; при кровотечениях из ВРВП - недостаточно эффективен как средство первой линии.

8. Прогноз ЛВА зависит от наличия и количества осложнений, являющихся неблагоприятными предикторами: 1) продолжающееся пищеводно-желудочное кровотечение, 2) прогрессирующий асцит, 3) наличие АС III, 4) ВРВП III, 5) ПЭ III, 6) холестаз более 3-х норм билирубина в крови.

9. Выполнение ЛВА целесообразно больным осложненным ЦП+СПЛГ, включенным в лист ожидания трансплантации печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее информативным методом первичной диагностики ЦП+СПЛГ является комплексное УЗИ с ЦДС, которое в сочетании с диагностической лапароскопией и морфологическим исследованием обладает чувствительностью 94,6%.

2. Для диагностики и контроля ВРВП на этапах хирургического лечения ЦП+СПЛГ необходимо использовать I Var: произведение количества варикозных стволов на их диаметр в мм и протяженность в см.

3. Эффективность операции при циррозе печени имеет обратно пропорциональную зависимость от активности патологического процесса и уровня наркозно-хирургической агрессии и прямую - от степени функциональной состоятельности печени.

4. При выборе операции необходимо учитывать фактор низкой переносимости хирургического лечения больными циррозом печени. При возможности выбора преимущество имеет менее травматичное пособие. Малоинвазивность ЛВА обусловливает его превосходство перед лапаротомными вмешательствами.

5. Основными задачами предоперационной подготовки при ЦП+СПЛГ являются максимально возможное подавление активности патологического процесса и стабилизация функционального состояния печени.

6. При выборе метода формирования ЛВА предпочтительнее латеро-латеральный вариант с сохранением естественного пути лимфотока.

7. Сочетанное этапное использование различных хирургических методик улучшает результаты лечения больных ЦП+СПЛГ.

8. Методом выбора остановки кровотечения из ВРВП является эндоскопический гемостаз (склерозирование/лигирование).

9. При выполнении эндоскопического склерозирования по поводу продолжающегося кровотечения эффективен способ проведения сеанса без извлечения зонда-обтуратора из просвета пищевода и желудка с формированием сдавливающей паравазальной полиглюкиновой муфты перед и/или после введения склерозанта в кровоточащий венозный ствол.

10. Выполнение ЛВА после эффективного курса ЭС/ЭЛ достоверно снижает количество рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и улучшает прогноз.

11. Фактором, снижающими эффективность и определяющим неблагоприятный прогноз ЛВА является сочетание нескольких из перечисленных осложнений ЦП+СПЛГ: 1) продолжающееся пищеводно-желудочное кровотечение в момент выполнения, 2) прогрессирующее течение асцита, 3) наличие АС III, 4) ВРВП III, 5) ПЭ III, 6) холестаз более 3-х норм билирубина в крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алексеев Б.В., Михин С.В. К выбору способа операции дренирования грудного лимфатического протока на высоте кровотечения из вен пищевода // Труды Всеросс. науч. - практ. конф. хирургов «Актуальные вопросы совр. хирургии». - Волгоград, 1993. - С. 55.

2. Бебуришвили А.Г., Пугачева Л.Л., Михин С.В. Клинико-иммунологические параллели при хирургическом лечении диффузных заболеваний печени // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - М., 1995. - Т.V, N3. - С. 65.

3. Бебуришвили А.Г., Алексеев Б.В., Михин С.В., Пугачева Л.Л. Клинико-иммунологические параллели при хирургической коррекции порто-печеночного кроволимфообращения // Тез. докл. IV Межд. конф. хирургов - гепатологов. - Ташкент, 1996. - С. 16-17.

4. Бебуришвили А.Г., Михин С.В. Дифференцированный подход к хирургическому лечению цирроза печени // Анналы хирургической гепатологии. - М., 1998. - Т. 3, N3. - С. 132.

5. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Гульбис Д.В. Допплерографический контроль эффективности хирургического лечения цирроза печени // Анналы хирургической гепатологии. - М., 1998.- Т. 3, N3. - С. 132.

6. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Михин С.В. Сочетанные малоинвазивные операции в абдоминальной хирургии // Сб. трудов Всеросс. науч. конференции «Актуальные проблемы хирургии». - Ростов - на - Дону, 1998, - С. 71.

7. Бебуришвили А.Г., С.В. Михин Лимфовенозный анастомоз в лечении осложненного цирроза печени //Анналы хирургической гепатологии. - М., 1998. - Т. 3, N3.- С. 134.

8. Бебуришвили А.Г, Михин С.В, Нестеров С.С. и др. Сочетание лапароскопической и минилапаротомной техники при операциях на органах брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. - М., 1998. - N2. - С. 53.

9. Бебуришвили А.Г., Михин С.В. Клиническая эффективность лимфовенозного анастомоза при циррозе печени // Тез. докл. II Всеросс. Конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - СПБ, 1999. - С. 22.

10. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Нестеров С.С. и др. Хирургическое лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности // Материалы II Конф. ассоц. флебологов России. - М., 1999. - С. 88.

11. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Нестеров С.С. и др. Оценка эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен при варикозной и посттромбофлебитической болезни // Эндоскопическая хирургия. - М., 1999. - С. 9.

12. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Панин С.И. Комбинированные видеоэндоскопические и минидоступные операции // Тез. докл. конф. ассоциации эндохирургов России «Эндоскопически дополненные операции». - Екатеринбург, 1999. - С. 18-19.

13. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Панин С.И. Комплексное использование миниинвазивных хирургических технологий // Сб. науч. трудов Волгоградской мед. акад. - Волгоград, 2000. - Т. 56, Вып. 6. - С. 134.

14. Бебуришвили А.Г., Михин С.В. Клиническая эффективность лимфовенозного анастомоза в лечении цирроза печени // Материалы 3-го Конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - М., 2001. - С. 17.

15. Бебуришвили А.Г, Михин С.В, Бурчуладзе Н.Ш., Панин С.И Сочетанное использование современных миниинвазивных технологий в ургентной абдоминальной хирургии // Тез. докл. науч.-прак. конф. хирургов Юга России. - Анапа, 2001. - С. 18-24.

16. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Панин С.И. Комплексные малоинвазивные технологии в современной хирургии // Материалы 3-го Конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - М., 2001. - С. 58.

17. Бебуришвили А.Г., Нестеров С.С., Михин С.В., Панин С.И. Синергизм лапароскопической и минидоступной техник оперирования в лечении деструктивного холецистита // Тез. докл. Всеросс. конф., посвященой 200-летию Кавказких минеральных вод. - Кисловодск, 2003 - С. 15.

18. Бебуришвили А.Г., Шаталов А.В., Михин С.В. и др. Венозный рефлюкс и острый варикотромбофлебит // V Конф. Ассоц. Флебологов России.- М., 2004. - С. 13.

19. Бебуришвили А.Г., Михин С.В. Лимфовенозный анастомоз в комплексном лечении больных осложненным циррозом печени // Вестник хирургии. - СПб., 2005. - Т. 165, N7. - С. 8-14.

20. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Овчаров А.Н. Возможности эндоскопической склеротерапии варикозных вен пищевода при портальной гипертензии // Тез. докл. I Учредительного Съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов. - Сочи, 2005. - С. 24-27.

21. Бебуришвили А.Г., Михин С.В. Пищеводно-жедудочные кровотечения при портальной гипертензии // Вестник Волгорадского государственного медицинского университета. - Волгоград, 2006. - N2. - С. 68-73.

22. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Гальчук Г.Г. Определение показаний и противопоказаний к выполнению лимфовенозного анастомоза у больных циррозом печени // Юбилейная конф., посвященной акт. вопр. неотл. хирургии в условиях городской многопрофильной больницы. - СПб, 2006. - С. 14.

23. Бебуришвили А.Г., Михин С.В, Овчаров А.Н. Возможности эндоскопического склерозирования вен при пищеводных кровотечениях у больных с портальной гипертензией // Юбилейная конф., посвященной акт. вопр. неотл. хирургии в условиях городской многопрофильной больницы. - СПб, 2006 - С.13.

24. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Овчаров А.Н. Возможности эндоскопической склеротерапии варикозных вен пищевода при портальной гипертензии // Хирургия. - М., 2006. - N1. - С. 44-48.

25. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Овчаров А.Н. Эндоскопическое склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. - М., 2006. - Т. 10, N2. - С. 72-73.

26. Бебуришвили А.Г., Михин С.В, Овчаров А.Н. Эндоскопическое склерозирование вен в профилактике и лечении пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии // Тез. Всеросс. конф. «Актуальные вопросы современной хирургии». - Астрахань, 2006. - С. 245-246.

27. Бебуришвили А.Г., Панин С.И.,. Михин С.В и др. Виды и возможности минимально инвазивных ассистированных операций // Тез. Всеросс. конф. «Актуальные вопросы современной хирургии». - Астрахань, 2006. - С. 246-247.

28. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Мандриков В.В. Выбор метода эндоскопического лечения варикозно-расширенных вен // Тез. Докл. Х Всеросс. Съезда эндохирургов. - М., 2007. - С. 16-17.

29. Бебуришвили А.Г, Спиридонов Е.Г, Михин С.В и др. Лапароскопия в комплексной диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени // Тез. докл. Х Всеросс. Съезда эндохирургов. - М., 2007. - С. 17-18.

30. Бебуришвили А.Г., Спиридонов Е.Г., Михин С.В. и др. Дифференциальная диагностика очаговых и диффузных заболеваний печени // Тез. докл. Науч-практ. конф. «Высокие технологии в хирургии» - М., 2007. - С. 12.

31. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Овчаров А.Н., Мандриков В.В. Варианты эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода и кровотечений из них // Материалы I Съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2007- С. 104-105.

32. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Спиридонов Е.Г. Сравнительная оценка клинической эффективности октреотида и сандостатина в хирургической панкреатологии / // Хирургия. - М., 2002. - N10. - С. 50-52.

33. Бебуришвили А.Г. Технологические составляющие и оценка эффективности применения сочетанных минилапаротомных и лапароскопических операций / А.Г. Бебуришвили, С.В. Михин, С.И. Панин // Эндоскопическая хирургия. - М., 2005. - N4. - С. 29-34.

34. Иевлев В.А., Михин С.В. Эндолимфатическая медикаментозная терапия в профилактике острого послеоперационного панкреатита // Акт. вопр. теор., экперим. и клин. медицины. - Волгоград, 1993. - С.40.

35. Михин С.В., Панин С.И. Комбинированные миниинвазивные вмешательства на органах брюшной полости // Сб. науч. трудов Волгоградской мед. акад. - Волгоград, 1999. - Т. 55, Вып. 6. - С. 63.

36. Михин С.В., Иевлев В.А. Эндолимфатическая коррекция иммунного статуса в хирургической гепатологии // Акт. вопр. теор., экперим. и клин. медицины. - Волгоград, 1993. - С. 62-63.

37. Михин С.В. Операции при диффузных поражениях печени под контролем клинико-иммунологических данных: Дисс. … канд. мед. наук - Волгоград, 1996. - 172 С.

38. Михин С.В., Овчаров А.Н. Эндоскопическое склерозирование в лечении пищеводно-желудочных кровотечений // Тез. работ Науч.-практ. конф. для хирургов и урологов Приволжского фед. округа с международным участием «Высокие технологии в диагностике и лечении диффузных и очаговых заболеваний печени и почек». Нижний Новгород, 2006. - С. 24.

39. Михин С.В., Гальчук Г.Г. Показания к лимфовенозному анастомозу в лечении цирроза печени // Тез. работ Науч.-практ. конф. для хирургов и урологов Приволжского фед. округа с международным участием «Высокие технологии в диагностике и лечении диффузных и очаговых заболеваний печени и почек». - Нижний Новгород, 2006. - С. 22-23.

40. Михин С.В., Бебуришвили А.Г, Мандриков В.В. Показания и выбор способа эндоскопической коррекции варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией // Вестник ВолГМУ. - Волгоград, 2007. - Т. 2, Вып. 22. - С. 38-41.

41. Петренюк В.С., Шапиро Е.Е., Бебуришвили А.Г., Михин С.В. Продленное эндоваскулярное склерозирование варикозных пищевода и желудка // Труды Всеросс. науч.-прак. конф. хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии». - Волгоград, 1993. - С. 83-84.

42. Шаталов А.В., Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Нестеров С.С. Стратегия и тактика хирургического лечения острого тромбофлебита поверхностных варикозно-расширенных вен нижних конечностей // Труды Межд. хир. Конгресса «Новые технологии в медицине». - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 334.

Размещено на Allbest.ru