Другая картина представилась у женщин II группы, у которых число женщин с угрожающим самоабортом увеличилось практически вдвое - до 58 (58%) случаев. Данный факт требует дальнейших, более углубленных исследований особенностей гемостаза у женщин с тромбофилией неутонченного генеза с проведением своевременной профилактики осложнений гестации.

Отметим, что первичная плацентарная недостаточность выявлена у 15 (10%) женщин I группы (р ? 0,05), что оправдано многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями (Ходжаева, З.С., 2006; Долгушина Н.В., Макацария А.Д. . 2008; Тухтаев К.Р., Каримова Н.Н., Аюпова Ф.М., 2008; Шубина Т.И., 2009; Brenner B., Younis J. et al., 2005; Carroll R.C., Owers R.L., Elder R.F. et al., 2005; Cleary-Goldman J., Bettes B., Robinson J.N., et al., 2007)

Однако первичная плацентарная недостаточность выявлена и у 6 (6%) женщин II группы. При включении в исследование у женщин основных групп исключалось наличие конкурентной патологии (инфекционной, экстрагенитальной, эндокринной, генетической и т.д.), способной скомпрометировать функцию и морфологию плаценты во II триместре беременности. Таким образом, мы можем предполагать. что наличие тромбофилии неуточненного генеза требует своевременной диагностики и профилактики первичной плацентарной недостаточности. У 4 (3%) женщин I группы выявлен гестоз лёгкой степени в сроке 25 - 27,5 недель, причём только у женщин высокого риска, что было прогнозируемо по имеющимся литературным сведениям (Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю., 2003; Сидельникова В.М., Кирющенков П.А.. 2004; Шифман Е.М., 2002; Сидорова И. С., Макаров И. О., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт., 2007; Brenner B. , 2004). В связи с чем женщины были госпитализированы в стационар при минимальной симптоматике и клинико - лабораторных нарушениях, проведено лечение. У женщин II группы отмечены признаки первичной плацентарной недостаточности в 6 (6%) случаях, несмотря на то, что в 4 случаях с I триместра беременности проводилась профилактика хронической плацентарной недостаточности (дезагреганты, антикоагулянты, антиоксиданты, поливитамины). Следовательно, при тромбофилии неясного генеза существует риск развития плацентарной недостаточности во II триместре беременности.

В III триместре беременности у женщин I группы выявлено наиболее осложнённое течение (рис. 14): у 39 (26%) преждевременные на 32,7 ± 1,69 неделе роды (от 29 до 35 недель); у 48 (36%) средне - тяжелое течение гестоза; 10 женщин с гестозом тяжелой степени и 21 с гестозом средней степени были родоразрешены досрочно вследствие неэффективности проводимого лечения; у всех женщин выявлены признаки хронической плацентарной недостаточности (хроническая внутриутробная гипоксия плода; нарушение гемодинамики МППК; маловодие, ЗВУР); у 11 (7,3%) - произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: у 8 женщин неполная непрогрессирующая, у 2 женщин неполная прогрессирующая, у одной женщины с отслойкой 1/3 плаценты. Однако описанный ход осложненного течения III триместра беременности при наличии наследственной тромбофилии был объясним и сопоставим с имеющимися в литературе данными (Мурашко Л.Е., Ахмедова Е.А., Бадоева Ф.С.. 2002; Серов В.Н., Пасман Н.М., Бурухина А.Н. , 2002; Серов В.Н.. 2005; 2008; Шарыгин С.А. и соавт., 2008; Duley L., 2004; Baha M. Sibai., 2005; Fiore G., Florio P., Micheli L. et al., 2005; Badawy A. M., Khiary M., Sherif L. S.. 2008). Действительно, наихудшее течение отмечено у женщин с высоким риском по Матвеевой Т. В. (2002).

Представлял значительный интерес гестационный процесс в III триместре у женщин II группы, у которых течение беременности носило не менее осложненное течение. Несмотря на то, что ни в одном случае не выявлен гестоз тяжелой степени, у 5 (5%) женщин диагностирован гестоз средней степени, потребовавшей во всех случаях досрочного родоразрешения (у 2 - путем кесарева сечения, у 3 женщин - преиндукцией родов мефипрестоном в дозе 333,3 ± 115,47 мг и последующей индукцией у 2 женщин родов амниотомией). Хроническая плацентарная недостаточность выявлена у большинства женщин - у 85 (85%) человек, достоверно выше, чем в контрольной группе (р ? 0,01). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (неполная непрогрессирующая) произошла у 2 (2%) женщин, что не имело статистически значимого веса, однако заставляло предполагать, какие причины лежали в основе и отслойки плаценты, и гестоза, и хронической плацентарной недостаточности. Значит, у женщин с тромбофилией неуточнённой течение беременности отличалось более благополучным течением, чем при тромбофилиях установленного генеза, но достоверно более осложненным, чем в группе контроля.

При оценке общей характеристики течения родов, изучении особенностей прелиминарного периода, биологической готовности организма женщины к родам достоверного межгруппового отличия не выявлено: у всех женщин «зрелость» шейки матки, оцененная по Бишопу, продолжительность родов были сопоставимы во всех группах. Ни у одной женщины прелиминарный период не имел патологического течения. Продолжительность родов соответствовала первородящим и повторнородящим критериям.

При интранатальной диагностике функционального состояния маточно - плодово - плацентарного комплекса нами учитывалось наличие осложненного течения III триместра беременности. Принимая во внимание имеющиеся нарушения в коагуляционном звене гемостаза, нами прогнозировались нарушения кровотока в маточно - пуповинном звене, как следствие нарушения реологических свойств крови и нарушение кровотока в маточных артериях как проявление увеличения сосудистого сопротивления вследствие хронической плацентарной недостаточности. Повторим, что у 15 (10%) женщин I группы и 6 (6%)женщин II группы была установлена первичная плацентарная недостаточность; гестоз у 150 (150%) женщин I группы и 33 (33%) во II группе; артериальная гипертензия, не связанная с беременностью у 10 (6,67) (p ? 0,05) женщин I группы и 6 (6%) (p ? 0,05) женщин II группы; варикозная болезнь вен нижних конечностей у 35 (23,3) (p ? 0,001) женщин I группы и 25 (25%) (p ? 0,001) женщин II группы, способные самостоятельно отразиться на скорости кривых кровотока маточно - плодово - плацентарного комплекса.

Подтверждая литературные данные (Агеева М.И., 2000; Волков А. Е., Рамашевский Н. В., Михельсон А. Ф., Окороков А. А., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт.. 1998, 2008; Иванова О.Ю., Конопля А.А., Лебедев А.С., Пономарев Н.А., 2006; Кирющенков П.А., Белоусов Д.М, Александрина О.С., 2006; Макаров О.В.и соавт., 2008), у женщин I группы в 15 (10%) случаях отмечено нарушение пуповинного кровотока (СДО 3,5 0,02у.е., (p ? 0,05), и у 128 (85,3%) нарушение гемодинамики в маточно - плодово - плацентарном комплексе (СДО a.uterina 2,2 0,02, СДО a. umb. 3,4 0,02 у.е.). У 15 (10%) женщин отмечено критическое нарушение гемодинамики (у 2 женщин при плановом обследовании - выявлен «нулевой» диастолический компонент, у 8 - на фоне нарушении гемодинамики II степени после проведенной интенсивной инфузионной терапии: у 4 - централизация кровообращения плода (СДО средне - мозговой артерии плода 2,4 ± 0,15), у 2 - ретроградный кровоток, у 2 нарушение гемодинамики III степени с критическим снижением всех показателей).

При оценке у женщин II группы допплерометрии маточно - плодово - плацентарной гемодинамики ни в одном наблюдении не было изолированного нарушения маточно - плодового кровотока. Обращает на себя внимание отсутствие критического нарушения гемодинамики у женщин II группы и наличие у 23 (23%) нарушения гемодинамики в пуповинном кровотоке, что превышает частоту в I группе. Тем не менее нарушение гемодинамики II степени выявлено во II группе только у 25 (25%) женщин (р ? 0,05), а аналогичное нарушение у женщин I группы выявлено у 128 (83,5%) женщин. Следовательно, при коагулопатии неясного генеза достоверной разницы в показателях допплерометрии МППК в III триместре не выявлено, и в отличие от предыдущих триместров маточно - плодово - плацентарная гемодинамика была значительно более благоприятной и компенсированной, чем у женщин с уточненной тромбофилией.

При анализе методов родоразрешения выяснилось, что у женщин I группы родоразрешение через естественные родовые пути произведено только у 50 (33%) женщин (p ? 0,001). Показаниями к оперативному родоразрешению во всех случаях были: у 40 (26,7%) прогрессирующая хроническая плацентарная недостаточность при незрелых родовых путях или недоношенности; у 10 (6,7%) гестоз тяжелой степени и у 21 (14%) женщин гестоз средней степени при неэффективности проводимого лечения; у 2 (1,3%) ПОНРП; у 8 (5,3%) наличие рубца на матке после кесарева сечения (6 (4%) женщин) и после консервативной миомэктомии (2 (1,3%) женщины); у 10 женщин возраст женщины более 30 лет, отягощенный акушерско - гинекологический анамнез; у 8 (5,3%) женщин слабость родовой деятельности и отсутствие эффекта от родоусиления утеротониками (окситоцин, энзапрост); у 4 (2,7%) - дискоординация родовой деятельности, отсутствие эффекта от лечения (спазмолитики, наркотические анальгетики). Значит, 100 (67%, р ? 0,001) женщин были родоразрешены путем операции кесарева сечения, что нашло подтверждение в аналогичных исследованиях (Макацария А.Д., Белобородова Е.В. Баймурадова СМ., Бицадзе В.О.. 2005; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Г.М. Савельева., 2007; Larciprete G., Gioia S., Angelucci P.A., et al., 2007).

Итогом настоящего исследования явилась оценка способа и метода родоразрешения у женщин с коагулопатией неясного генеза. Выяснилось, что 25 (25%)(р ? 0,05) женщин II группы были родоразрешены путём операции кесарева сечения: показанием у 11 (7,3%) женщин явились акушерские показания, непосредственно не связанные с коагулопатией: у 3 (2%) женщин - незрелые родовые пути и отхождение околоплодных вод, у 2 (1,3%) - неправильное положение плода, у 3 - крупный плод и клинически узкий таз, у 1 женщины - вторичная слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родоусиления утеротониками, у 2 женщин - рубец на матке после консервативной миомэктомии и имеющихся двух рубцов на матке после кесарева сечения; у 12 женщин (12%) прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода; у 2 (2%) гестоз средней степени при неэффективности лечения. У женщин с прогрессирующей внутриутробной гипоксией плода выявлена первичная плацентарная недостаточность, следовательно проводился контроль в динамике функционально состояния системы мать - плацента - плод, назначалась терапия, нормализующая агрегантное состояние крови, антиоксидантная и антигипоксантная терапия. Однако у 14 (14%) женщин II группы, несмотря на интенсивную терапию, произошла суб-/декомпенсация хронической плацентарной недостаточности, потребовавшая экстренного родоразрешения в интересах плода. У 2 (2%) женщин произошла неполная непрогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, родоразрешение произведено через естественные родовые пути с мониторингом интранатального состояния плода (кардиотокография). При анализе особенностей осложненного течения родов не выявлено достоверного отличия у женщин I группы и в контроле. Обращает внимание, что только у 12 (12%) (р ? 0,05) женщин II группы отмечено гипотоническое кровотечение, что превышало показатели как в I группе - 8 (5,3%)(р ? 0,05) случаев, так и в группе контроля 6 (6%) случаев. При количественной оценке кровопотери в родах, учитывая наличие коагулопатических нарушений, выяснилось следующее. У женщин I группы кровопотеря составила 595,8 ± 296,4 мл, что превышало показатели в группе контроля - 210,0 ± 108,3 мл (р ? 0,001). Однако кровопотеря 8 - 10 мл/кг выявлена только у 11 (7,3%) женщин при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, где объем кровопотери обусловлен усугублением коагулопатическими нарушений вследствие отслойки плаценты, была объяснима, и не превышала указанные параметры вследствие профилактических мероприятий.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что у 12 (12%)(р ? 0,05) женщин II группы роды осложнились гипотоническим кровотечением и объем кровопотери был значительно больше, чем в группе контроля - 510,8 ± 24,2 (р ? 0,001), и сопоставим со средним объемом кровопотери в I группе. Объяснима кровопотеря 8 - 10 мл/кг у 2 (2%) женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Но у 14 (14%) женщин кровопотеря может быть трактована ятрогенной нормоволемической гемодиллюцией при проведении ДЭА. Действительно, выполнение ДЭА обеспечивает дробный симпатолизис, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к увеличению объема сосудистого русла. Проводимая с целью восполнения ОЦК объему сосудистого русла инфузионная терапия сопряжена с возникновением нормоволемической гемодиллюцией, риском развития коагулопатии. Вследствие ДЭА местный анестетик (наропин) усиливает коагулопатические нарушения, так как способствует не только стабилизации клеточных мембран вообще, но и стабилизации мембран тромбоцитов, что уменьшает их агрегационные свойства, и приводит к ухудшению в системе гемостаза. При наличии исходной коагулопатии, хотя и неясного генеза, подобный ятрогенный эффект может реализоваться с большим риском.

Нами так же проведено сравнение исходов родоразрешения для новорожденного, оцененного неонатологом на 5-е сутки жизни. Если в I группе состояние новорожденных в 35 (23,3%) случаев расценено как удовлетворительное (здоровые новорожденные), то у 53 (35,3%) выявлялась неврологическая патология различной степени выраженности, что находит объяснение в рассмотрении особенностей осложненного течения беременности по триместрам, явившимися причиной преждевременных родов, средне - тяжелого течения гестоза, прогрессирующей плацентарной недостаточности на фоне хронической, ПОНРП.

У женщин с тромбофилией неутонченной исход родов для новорожденного в итоге оказался более благополучным: только в 15 (15%) наблюдений выявлена патология ЦНС (церебральная ишемия I степени, синдром возбуждения), и в 22 (22%) наблюдений новорожденные были лишь угрожаемыми по неврологической патологии. Такое значительно более благоприятное течение периода новорожденности можно обосновать в перспективе влияния тромбофилий тем, что наиболее значимые по риску тромбофилические осложнения идентифицированы, и в литературе присутствуют многочисленные исследования, посвященные изучению влияния основных наследственных тромбофилий (мутации генов MTHFR C677T, FV (Leiden), FII G20210A и полиморфизм гена PAI-1) на частоту и сроки репродуктивных потерь, течение беременности и послеродового периода у женщин с привычным невынашиванием беременности и обоснованы дифференцированные лечебно-профилактические мероприятия (Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., 2004; Блинецкая С.Л., 2006; Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д., Джобава Э.М., 2006; Макацария А. Д., Бицадзе В. О., Акиньшина С. В., 2006; Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Акиньшина С.В., 2007; Asherson R. A., Cervera R., de Groot P. G. et al., 2003; Cleary-Goldman J., Bettes B., Robinson J.N., et al., 2--7; Badawy A. M., Khiary M., Sherif L. S., 2008). Итогом настоящего исследования явилась необходимость дальнейшей идентификации тромбофилических состояний у женщин, способных отразиться на гестационных процессах, выбора индивидуальной тактики ведения предгравидарной подготовки и беременности.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с тромбофилиями неясного генеза более благополучное, чем у женщин с установленными (наследственными) тромбофилиями, и достоверно более осложненное, чем в группе контроля, что говорит о несомненной фундаментальности нарушений в системе гемостаза при наследственных тромбофилиях.

2. Тромбоэластография является методом скрининга тромбофилий различного генеза. Для доклинического выявления повышенной активности системы гемостаза, оценки скрытой от скрининговых тестов и до времени не проявляющейся клинически повышенной активности плазменного гемостаза, необходимо в I триместре беременности определять уровень фибрин-мономера и D-димера.

3. Для наследственных тромбофилий характерны относительно низкие показатели параметров допплерометрии маточно - хорионального кровообращения. При тромбофилиях неясного генеза данные параметры также снижены, но более благоприятные, чем в I группе, и достоверно хуже, чем в группе контроля. При оценке течения послеродового периода отмечено, что при тромбофилиях неясного генеза чаще наблюдается гипотоническое кровотечение, чем при наследственных тромбофилиях, и в ряде случаев кровопотеря может быть трактована ятрогенной нормоволемической гемодиллюцией при проведении ДЭА. Исход родов для новорожденных при наследственных тромбофилиях достоверно более тяжелый, чем тромбофилиях неясного генеза.

4. Трехмерная эхография маточно-плацентарного кровотока, проведенная до 8 недель беременности, является высокоинформативным методом выявления на ранних стадиях осложнений гестации у женщин с тромбофилиями различного генеза и способствует их своевременной профилактике.

5. Вследствие разработанного комплекса диагностических и профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты развития патологического течения беременности и родов у женщин с тромбофилическими состояниями, не выявлено достоверного отличия осложненного течения родов у женщин I группы и в группе контроля, что говорит о неоспоримой эффективности данного комплекса.

Практические рекомендации

- При постановке на учёт в женскую консультацию у всех беременных рекомендуется выявлять тромбофилические состояния: определение наследственных тромбофилий методом ПЦР; изучение параметров коагулограммы, исследование уровня гомоцистеина в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ); исследование системы гемостаза на основании тромбоэластографии. При нарушении в системе гемостаза и отсутствии наследственных тромбофилий проводить профилактику тромбофилических осложнений, хронической плацентарной недостаточности, невынашивания беременности, гестоза (антитромбоцитарные дезагреганты, антикоагулянты, ингибиторы фибринолиза по показаниям) во всех триместрах беременности.

- При наличии экстрагенитальной патологии (артериальной гипертензии, варикозном расширении вен (нижних конечностей, наружных половых органов, влагалища) с дебютом варикозных изменений при беременности (предыдущей или настоящей), приеме системной гормонотерапии в предгравидарном периоде проводить исследование системы гемостаза. При нарушении в системе гемостаза и отсутствии наследственных тромбофилий в фертильном цикле проводить профилактику тромбофилических осложнений (антитромбоцитарные дезагреганты, антикоагулянты по показаниям).

- Для доклинического выявления повышенной активности системы гемостаза оценивать в I - III триместрах беременности уровень фибрин-мономера и D-димера. При увеличении в I триместрах беременности уровня фибриногена, РФМК и D - димера, во II триместре фибриногена, ПТВ, АПТВ, АЧТВ, РФМК и D- димера индивидуально решать вопрос о назначении антитромбоцитарных дезагрегантов, антикоагулянтов, ингибиторов фибринолиза.

- Использовать тромбоэластографию как метод скрининга тромбофилий различного генеза: для наследственных тромбофилий характерно укорочение «K» до 4,5 ± 0,28 мин (р ? 0,001); для тромбофилий неуточнённых - 6,4± 0,25 мин (р ? 0,001); показатель функциональной способности тромбоцитов, количества и качества фибриногена - увеличение Ma до 56,2 ± 0,54 mm (р ? 0,001 ) при наследственной тромбофилии, увеличение Ma до 52,0 ± 0,53 mm (р ? 0,001) для тромбофилий неуточнённых.

- Всем беременным группы риска в I триместре беременности до 8 недель производить трехмерную эхографию маточно-плацентарного кровотока. При снижении индекса васкуляризации VI , индекса кровотока F1, васкуляризационно-поточного индекса при отсутствии наследственной тромбофилии неоднократно оценивать активность системы гемостаза в I - III триместрах беременности в плане выявления тромбофилии неуточненного генеза.

- У женщин с тромбофилией различного генеза проводить профилактику ятрогенной нормоволемической гемодиллюции при проведении ДЭА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акопова К. А. Современные подходы к оценке функционального состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с сахарным диабетом / Новикова В. А., Беслангурова З. А., Федорович О. К. // Кубанский научный медицинский вестник № 5 (110) 2009.- Краснодар, - С. 48-54.

2. Акопова К. А. Оценка функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса при различных вариантах преиндукции и индукции родов / Новикова В. А., Горбулина О. А., Федорович О. К., Лебеденко Е. С.// Кубанский научный медицинский вестник № 5 (110) 2009.- Краснодар, - С. 48-54.

3. Акопова К. А. Сравнительная оценка состояния маточно-плодово-плацентарной гемодинамики при коагулопатии у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников / Скопец В. В., Новикова В. А., Федорович О. К. // Кубанский научный медицинский вестник № 9 (114) 2009, с 121 - 127.

Размещено на Allbest.ru