Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

Дубина Диляра Шагидуллаевна

Волгоград 2006

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете

Научный консультант

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Петров

Официальные оппоненты

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Алексеевич Спасов

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Александрович Батурин

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Степанович Макляков

Ведущая организация Российский государственный медицинский университет

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов,1.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор А.Р.Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

аллергический заболевание врач лекарственный

Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается существенный рост аллергическими заболеваниями у детей, среди которых преобладают бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР). По данным ряда эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах России (ISAAC 1998-2001), распространенность БА достигает 7%, АР - 22% в детской популяции (Дрожжев М.Е. и др., 2002; Лопатин А.С. и др., 2001; Чучалин А.Г. и др., 2002; GINA, 2002; Pin T. еt al., 1999; Rabe R.F. et al., 2000). Эти заболевания ограничивают жизнедеятельность детей, снижают их социальную и физическую активность, а также качество жизни, и общее благополучие в целом. АР может со временем трансформироваться в бронхиальную астму. БА при тяжелых проявлениях приводит к инвалидизации (Геппе Н.А., 2002; Емельянов А.В. и др., 2002; Мизерницкий Ю.Л. и др., 2004; Ревякина В.А., 2002).

В последние годы был разработан и принят ряд международных и национальных согласительных документов по диагностике, лечению и профилактики аллергических заболеваний у детей (GINA 2002, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», документ WHO ARIA,2001). Несмотря на принятие этих документов, реальная клиническая практика лечения больных с этой патологией существенно не изменилась (Чучалин А.Г. и др., 2001; Зима Ю.Ю., 2002). Отчасти, это связано с тем, что разработанные документы не учитывали сложившиеся стереотипы лечения аллергических заболеваний, не были адаптированы к локальным стандартам оказания медицинской помощи. Невысокая эффективность этих инициатив может быть обусловлена также недостаточной информированностью практических врачей об основных положениях разработанных документов.

До настоящего времени отсутствует систематизированная информация о структуре потребления лекарственных средств при аллергических заболеваниях, мотивах, обоснованности и приоритетах их назначения. Недостаточно информации касающейся эффективности инициатив, направленных на улучшение качества врачебных предписаний. Имеющиеся данные о структуре и длительности назначения лекарственных средств носят разрозненный и противоречивый характер. В этом плане наиболее актуальным является проведение фармакоэпидемиологических исследований у детей с БА и АР, а также разработка и проспективное изучение программ по улучшению врачебных предписаний.

Кроме того, в нашей стране выявляются противоречия между необходимостью следовать современному уровню терапии, предполагающему использование новых, как правило, дорогостоящих методик и препаратов, и постоянной нехваткой финансирования здравоохранения (Архипова В.В. и др., 2002; Петров В.И., 2005).

В связи с этим, в реальной клинической практике существует две тенденции в назначении лекарственных средств с учетом их стоимости: рекомендуются либо дешевые препараты, либо, напротив, чрезвычайно дорогие. Ни один из этих подходов не является оптимальным, поскольку дешевый препарат может не соответствовать мировым стандартам, а дорогой, несмотря на хороший профиль безопасности и переносимости, может не иметь выраженных клинических преимуществ. Расходы, связанные с лечением аллергических заболеваний значительны, особенно у детей (Ленская Л.Г. и др., 2004; Петров В.И. и др., 2000; Чурилин Ю.Ю., 2001; Gurchpur G.V. et al., 2001; Lumb H.M. et al., 2000; Sullivan S.D., 2001).

Поэтому в сложившихся условиях весьма актуальным является проведение анализа экономической целесообразности применения антиаллергических препаратов из различных фармакотерапевтических групп, с учетом широты их распространенности в условиях реальной клинической практики, а также их терапевтической эффективности безопасности и влияние на самочувствие пациентов. Результаты этого анализа должны быть направлены не только на экономию материальных ресурсов, но и на повышение эффективности фармакотерапии аллергических заболеваний. Внедрение эффективных стратегий лечения аллергических заболеваний должно уменьшить как проявления болезненности, так и чрезмерные расходы на лечения этих заболеваний.

Цель исследования: повышение эффективности фармакотерапии аллергических заболеваний у детей, предварительно изучив фармакоэпидемиологию противоаллергических средств.

Основные задачи исследования:

1. Определить структуру назначения лекарственных препаратов у детей с БА и АР.

2. Оценить стереотипы лечения аллергических заболеваний врачами разных специальностей. Определить обоснованность назначения и приоритеты предписания определенных лекарственных средств при аллергических заболеваниях у детей

3. Оценить адекватность применения фармакотерапевтических режимов при аллергических заболеваниях у детей путем их сравнения с существующими международными и национальными рекомендациями. Определить типичные ошибки в мониторировании тяжести и лечении БА и АР.

4. Изучить структуру антиаллергических препаратов, реально используемых больными БА и АР. Выявить основные причины несоблюдение пациентами врачебных предписаний.

5. Провести анализ структуры и объем реализации антиаллергических препаратов, а также определить их среднюю розничную стоимость.

6. Оценить влияние образовательных мероприятий на практику назначения лекарственных средств при БА и АР.

7. Осуществить сравнительную клиническую оценку терапевтической эффективности наиболее распространенных антиаллергических средств. Оценить влияние различных антиастматических препаратов на качество жизни детей.

8. Провести сравнительный анализ стоимости-эффективности противовоспалительной терапии тяжелой БА у детей.

Научная новизна

Впервые проведено ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование практики назначения лекарственных средств при лечении БА и АР в г. Астрахани.

Впервые на основании результатов фармакоэпидемиологического исследования на региональном уровне оценена реальная тактика назначений антиаллергических препаратов больным с БА и АР, и ее соответствие международным и национальным рекомендациям.

Впервые изучена региональная структура антиаллергических препаратов реально используемых больными с аллергическими заболеваниями, а также выявлены основные причины несоблюдения пациентами с аллергическими заболеваниями врачебных предписаний

Впервые изучены мотивы назначения и приоритеты предписания врачами определенных лекарственных средств при аллергических заболеваниях у детей.

Впервые изучена структура и объем реализации антиаллергических препаратов, осуществляемой в регионе.

Доказана целесообразность проведения фармакоэпидемиологического мониторинга с проведением образовательных мероприятий, как эффективного метода внедрения рационального подхода лекарственной терапии при аллергических заболеваниях в г. Астрахани.

Выявлены изменения качества жизни детей с БА в зависимости от тяжести течения заболевания и влияния противовоспалительной терапии.

Впервые проведен комплексный анализ клинико-экономической оценки терапии БА предусматривающий использование данных фармакоэпидемиологического мониторинга, клинического изучения терапевтической эффективности противовоспалительных препаратов.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования

Фармакоэпидемиологический анализ позволил выявить недостаточное назначение ингаляционных кортикостероидов для длительного контроля астмы, а также нерациональный выбор препаратов для лечения АР.

Полученные результаты позволили выявить факторы, влияющие на выбор современных антиаллергических средств промежуточными и конечными потребителями лекарственной помощи.

Внедрение образовательных мероприятий является эффективной методикой повышения рационального использования ЛС в практическом здравоохранении. Это выражалось в увеличение назначения ИКС рациональном выборе стабилизаторов мембран тучных клеток для длительного контроля БА, повышении частоты применения антигистаминных средств II поколения и топических стероидов при АР.

Изучение параметров качества жизни позволяет определить реальное воздействие БА на социальную и физическую активность больного ребенка. Оценка качества жизни может применяться в качестве контроля за эффективностью противовоспалительного лечения у больных с БА. Показано, что терапия ингаляционными кортикостероидами уменьшает частоту госпитализаций и обращений за медицинской помощью в связи с обострением БА у детей. Результаты фармакоэкономического исследования могут быть использованы при принятии решений вопроса о выборе оптимальных лекарственных средств, создании лекарственных формуляров, образовательных программ по экономике для врачей.

Материалы диссертации используются в практике работы в работе клиник г. Астрахани (городской детской клинической больницы № 2, поликлиниках).

Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре фармакологии Астраханской государственной медицинской академии, на кафедре клинической фармакологии Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей и провизоров.

Положения, выносимые на защиту

1. В условиях отечественной клинической практики до настоящего времени отмечается использование нерациональной фармакотерапии БА и АР. Большая доля врачебных назначений приходится на долю антигистаминных средств I поколения, малоэффективных антиастматических средств.

2. Основными факторами, влияющими на выбор современного ЛС для лечения БА и АР являются для врачей - уровень информированности о современных рекомендациях по введению больных БА и АР; для пациентов - источник назначения ЛС и стоимость препарата. В структуре лекарственных средств используемых для лечения БА и АР преобладают препараты с низкой стоимостью.

3. Проведение образовательных программ является рациональным путем оптимизации фармакотерапии больных с аллергическими заболеваниями.

4. Фармакоэпидемиологический мониторинг является эффективной методологией оценки внедрения принципов рационального использования лекарственных средств при лечении аллергических заболеваний у детей.

5. Для оптимизации выбора фармакотерапии при БА необходимо использовать результаты фармакоэкономического анализа

Апробация работы

По результатам диссертационной работы опубликовано 34 печатные работы. Фрагменты исследования были представлены в докладах на третьей, четвертой и пятой международных конференциях «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2003, 2004, 2005), VIII и XIII Российском Национальном конгрессе “Человек и лекарство” (Москва, 2002, 2006), втором и третьем Российском конгрессе “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии” (Москва, 2003, 2004), международной российско-американской научно-практической конференции “Актуальные вопросы охраны материнства и детства” (Тула, 2004), Всероссийских конференциях “Видовое разнообразие и динамика развития природных производственных комплексов в южных регионах Российской Федерации” (Москва, 2003) и “Экологические и социально-экономические аспекты устойчивого развития региона Нижней Волги” (Москва, 2005), четвертой и пятой Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых (Тула, 2005,2006).

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 290 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы материалы и методы, семь глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы включает 217 отечественных и 136 зарубежных источника. Работа проиллюстрирована 38 рисунками и содержит 23 таблицы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялось в три этапа, которые соответствовали проведению фармакоэпидемиологического, обсервационного и фармакоэкономического исследования.

На первом этапе работы с целью выбора для последующего сравнения наиболее распространенных лекарственных средств, применяемых для лечения больных БА и АР, а так же для определения масштаба, аналитической перспективы и адекватного выбора метода последующего клинико-экономического анализа было выполнено фармакоэпидемиологическое исследование. Его основными задачами являлись изучение распространенности антиаллергических препаратов, предпочтений врачей относительно назначений, а пациентов - относительно реального использования этих препаратов. Фармакоэпидемиологическое исследование состояло из трех частей.

В первой его части было выполнено ретроспективное описательное исследование, по данным амбулаторных карт и выписок из историй болезни детей в возрасте от 1 года до 16 лет, госпитализированных в пульмонологическое отделение с диагнозом БА в 2002 г или наблюдающихся в поликлинике не менее 1 года (в 2002 г.) с БА и АР. Выбор историй болезней и амбулаторных карт был случайным, процедура выбора карт была описана в протоколе исследования. Основными задачами этой части работы являлись изучение структуры врачебных назначений препаратов, ретроспективная сравнительная оценка их эффективности, а также соответствие назначаемой терапии современным международным и национальным рекомендациям.

Вторая часть была посвящена выполнению одномоментного описательного фармакоэпидемиологического исследования, для выяснения потребительских предпочтений промежуточных и конечных потребителей лекарственной помощи.

Для оценки приверженности врачей к назначению современных антиаллергических средств в соответствии с международными и национальными рекомендациями по фармакотерапиии БА и АР был проведен опрос 100 врачей педиатров, работающих в различных лечебных заведениях - поликлиниках и стационарах и имеющих постоянную практику лечения больных с БА и АР. Были разработаны две анкеты для опроса врачей по фармакотерапии БА и фармакотерапии АР. Анкетирование проводилось с апреля по июнь 2004 г. в поликлиниках и стационарах, а также среди врачей курсантов ФУВ. Анкета включала вопросы касающиеся стажа и места работы, объема назначаемых диагностических мероприятий, оценки их результатов, мотивах назначения и приоритетах предписания определенных ЛС, соответствие их международным и национальным рекомендациям лечения БА и АР.

Изучение потребительских предпочтений конечных потребителей лекарственной помощи, пациентов с БА и АР и факторов, их определяющих проводился с сентября по декабрь 2004 г. Исследование осуществлялось путем анкетирования пациентов или их родителей с БА и АР при посещении ими врача. Был проведен опрос 150 пациентов, которым осуществлялась фармакотерапия БА или АР в амбулаторных условиях. Анкетирование проводился в поликлиниках г. Астрахани. Опрос пациентов осуществлялся путем их интервьюирования, т.е. со слов пациента заполнялась специально разработанная для этого анкета. Помимо вопросов о поле, возрасте, характере деятельности пациента и родителей, в анкету были включены вопросы о длительности заболевания, о наличии сопутствующей патологии, характере и особенностях их фармакотерапии. Особый акцент делался на фармакотерапию БА и АР. Выяснялось, какие именно препараты, и в каких дозах были ранее назначены врачом, степень исполнения пациентом врачебных предписаний, в случае их невыполнения уточнялись причины. Кроме того, пациенту задавался вопрос о самолечении АР. Положительный ответ предусматривал уточнение длительности приема, названий и доз ЛС, применяемых в этом случае, а также мотивах употребления именно этих препаратов.

Для объективизации полученных данных о распространенности антиаллергических препаратов в третьей части фармакоэпидемиологического исследования был выполнен анализ объема и структуры их розничных продаж, результаты которого отражали распространенность конкретных торговых марок препаратов. В этой части исследования была также определена средняя розничная стоимость лекарственных средств, которая была необходима для расчета затрат на фармакотерапию.

Исследование выполнялось на основании анализа рейтингов годовых продаж лекарственных средств наиболее крупных оптовых региональных дистрибьюторов - "Протек" и "СИА Интернейшнл" за период 2003-2004 гг. Выбор этих дистрибьюторов был обусловлен тем, что на их долю приходилось 80-85% в общем объеме реализации лекарственных средств в Астрахани и области.

Изучение рейтингов реализации антиаллергических препаратов представлял собой ступенчатый структурированный анализ. Вначале определялась доля каждой из клинико-фармакологических групп в общей структуре антиаллергических препаратов. Затем в пределах этих групп исследовалось структура и частота продаж препаратов с различными МНН, а так же степень представления этих препаратов их оригинальными и воспроизведенными формами.

Для статистической обработки результатов исследования были использованы методы описательной статистики. Качественные переменные были описаны относительными частотами (процентами).

Расчет средних розничных цен антиаллергических препаратов был необходим для определения прямых медицинских затрат. Поэтому для последующего фармакоэкономического анализа была рассчитана средняя стоимость препаратов. Она определялась как среднее значение их розничной цены в аптечной сети. Расчет проводился на основании данных прейскурантов 10 произвольно выбранных аптек различной формы собственности, расположенных в различных районах г. Астрахани.

Для оптимизации и улучшения качества медицинской помощи больным с БА и АР были проведены городские научно-практические конференции и обучающие программы для практических врачей, распространена новая редакция GINA, проблемные публикации в медицинской прессе. Врачи получили информацию об экономически рациональных и клинически эффективных подходах лечения БА и АР. Это обусловило необходимость проведения нового фармакоэпидемиологического исследования, которое позволяло оценить эффективность образовательных мероприятий. В октябре 2003 г. на тех же поликлинических базах и в стационаре было проанализировано 200 амбулаторных карт детей с БА и АР. В проспективном исследовании изучалась эффективность проведенных образовательных программ для врачей по изменению врачебных предписаний для больных БА и АР.

Для оценки эффективности образовательных программ среди больных с БА было проведено исследование среди детей, посещавших занятия в астма-школе. Через 6 мес. оценивалось изменение плана лечения этих больных (анализу амбулаторных карт и анкетирование больных), прослушавших курс занятий и сравнивалось с исходными данными.

По обобщенным результатам фармакоэпидемиологических исследований были определены наиболее распространенные антиаллергические препараты, относящиеся к различным клинико-фармакологическим группам. Из них для дальнейшего исследования были выбраны препараты, отвечающие современным требованиям.

Учитывая, что БА является хроническим заболеванием, важным аспектом рациональной терапии становится влияние на качество жизни (КЖ) больного. КЖ признано важным инструментом при принятии решения о выборе методов лечения хронических заболеваний, а его количественные характеристики рекомендованы как один из важнейших критериев эффективности фармакотерапии (GINA, 2002). Анализ КЖ больных БА проводили с использованием русской версии (Петров В.И., Смоленов И.В. и др., 1998) опросника Childhood asthma questionnaire, разработанного M.Christie и D.French (1993-1995).

Анкетирование детей и их родителей проводилось в стационаре, вне периода обострения в присутствии врача. Дети до 7 лет отвечали на вопросы анкеты при помощи родителей, в группах 8-11 лет и старше 12 лет дети заполняли опросники самостоятельно. Для оценки эффективности базисной терапии у больных с БА проводили оценку КЖ в динамике до и через 3 мес. терапии.

Для обсервационного исследования была выбрана группа детей с тяжелым течением БА. Работа выполнена в дизайне простого сравнительного исследования в параллельных группах. Параллельно было выполнено ретроспективное описательное исследование первичной медицинской документации больных с тяжелым течением БА, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении городской детской клинической больницы с 2002 г. по 2004 г.

Третий этап работы был посвящен проведению фармакоэкономического исследования с использованием метода «затраты-эффективность». Используемые для фармакоэкономического исследования значение затрат, а также показатели эффективности определялись результатами предыдущих этапов работы.

На каждом из этапов проводилась статистическая обработка результатов исследований. В заключение работы проводилось обобщение и анализ полученных данных, а также выработка на их основе практических рекомендаций.

Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы, разработанной на основе управления данными Microsoft Access, а также с использованием программ Excel для Windows XP (Microsoft Co.) и Statistica (StatSoft Inc.) c применением методов параметрической и непараметрической статистики. В исследовании проводился описательный анализ для всех больных, включенных в исследование, по некоторым показателям - подгрупповой анализ. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определялись среднее арифмитическое, стандартные отклонение, стандартная ошибка среднего значения, минимальное и максимальное значения. Достоверность различий между группами определялась с использованием t-критерия Стьюдента (Student).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ заболеваемости бронхиальной астмой и аллергическим ринитом в Астраханском регионе. Показатели заболеваемости болезнями органов дыхания имеют четкую тенденцию к увеличению, как у городских, так и у сельских жителей. В 1999 г. этот показатель составил для Астраханской области 710, для г. Астрахани - 679,7. В течение пяти лет показатель увеличивался, и в 2003 г. заболеваемость составила 845,9 и 807,9 по области и городу соответственно.

В структуре болезней органов дыхания БА составляет 16%. В 2003 году наибольшее число впервые выявленных случаев БА было зарегистрировано в г. Астрахани, а также в Приволжском, Икрянинском и Камызякском районах области. Единичные случаи БА выявлены в этот период в Лиманском, Енотаевском и Черноярском районах. Заболеваемость БА увеличивается: 179 в 2000 г. и 221 в 2003 г. Следует отметить, что показатели заболеваемости выше в г. Астрахани, чем в среднем по области: наиболее высокие - в Камызякском (1.6) и Наримановском (1.5) районах. Прослеживается тенденция, что чем ближе район к областному центру, тем выше показатели заболеваемости. Возможно, это связано с низкой выявляемостью этой патологии в отдаленных районах или ошибках в диагностики.

Число пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением врачей остается относительно стабильным: 1111 в 2000 г и 1105 в 2003 г. Число детей-инвалидов с тяжелыми формами БА остается достаточно постоянным на протяжении ряда лет. Среди детей-инвалидов преобладают мальчики, большинство из которых городские жители. Количество девочек инвалидов по БА на 40-50% меньше, они практически в равной степени проживают как в городе, так и сельских районах.

По материалам официальной статистики областного и городского управления здравоохранения распространенность АР среди детей в Астраханской области имеет тенденцию к увеличению. Показатели заболеваемостью АР в городе выше, чем показатели заболеваемости по данным районов области. При сравнении показателей заболеваемости исследуемых аллергических болезней отмечается, что заболеваемость АР выше по сравнению с заболеваемостью БА как в городе, так и районах области. Число детей находящихся под диспансерным наблюдением по АР и БА сопоставимо.

Учитывая высокую распространенность БА в мире, экологически неблагополучную обстановку в Астраханском регионе, имеющуюся тенденцию к ошибочной диагностики, следует предположить, что данные официальной статистики не отражают истинную распространенность респираторной аллергии в нашей области.

Исследования Е.С. Трунцовой (2006) выявило, что в структуре хронических бронхолегочных заболеваний в городе Астрахани более трех четвертых занимает БА. При этом полученные данные по БА превышали данные официальной статистики в 7 раз. БА формируется в первые шесть лет жизни, отмечено достоверное преобладание лиц мужского пола. В работе отмечается, что показатели заболеваемости по официальным данным различаются по районам, этот факт автор связывает с различным уровнем диагностики в районных медицинских учреждениях.

Результаты ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования

Анализ первичной документации пациентов с БА показал, что при легкой степени тяжести 20% больных назначался кромоликат натрия (интал, кропоз, кромоглин и т.д.). Продолжительность лечения этим препаратом составила 90 дней. Близкий к нему по эффективности недокромил натрия (тайлед) в этой подгруппе назначался 6,6% больных, продолжительностью 90 дней. Большая группа больных БА легкой степени тяжести получала кетотифен - 46%. Длительность курса у 43% этих больных составила 90 дней, 57% больных принимали его в течение 60 дней. Применение антагонистов лейкотриенов, ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК), комбинированных препаратов у больных БА легкой степени тяжести зарегистрировано не было.

При БА средней степени тяжести среди противовоспалительных препаратов частота применения кромогликата натрия составила 54%, продолжительность курса лечения 90 дней отмечено у 63% детей, 60 дней - 22%, 30 дней - 15%. Недокромил натрия был назначен 8% больных, а продолжительность курса составила в 67% случаев 90 дней, а в остальных - лечение продолжалось 30 дней. Комбинированный препарат дитек назначался 3% больных. Кроме того, у 17% больных в качестве базисной терапии назначались ИГК. Наряду с этим не было случаев назначения больным антагонистов лейкотриенов. Очень высокий показатель был при анализе назначений кетотифена данной категории больных - 51%. При этом продолжительность курса у 43% пациентов составила 90 дней, а у 57% - 60 дней.

При тяжелой форме БА ингаляционные глюкокортикостероиды назначены 91% детей (бекотид и будесонид), продолжительность курса 90 дней. Другие больные получали кромогликат натрия (интал и кропоз) в равной степени.

Для купирования симптомов БА наиболее часто был рекомендован 2-агонист адренорецепторов сальбутамол - 84%. Терапия эуфиллином была назначена 27% детей с астмой. Комбинированный препарат беродуал назначался 12% пациентам. Частота применения других препаратов была достаточно невысокой, составив для фенотерола 8,6%, ипратропия бромида - 3,4%.

Для лечения астмы 43% детей назначались антигистаминные препараты, при этом наиболее часто назначался мебгидролин (диазолин) - 16%, клемастин (тавегил) - 8,5%, хлорпирамина гидрохлорид (супрастин) - 8,6%. Другие препараты этой группы применялись значительно реже: фенкарол, эбастин (кестин), астемизол (1.6-1.7%).

Кроме этого больные БА получали препараты других групп: иммуномодуляторы (бронхомунал П - 3,5%, ликопид - 1,6%, тимоген - 1.5%), муколитики (амброксола гидрохлорид - 8,5%, бромгексин - 5%), но-шпу (3%), фитотерапию (6,9%).

Анализ амбулаторных карт детей проживающих в одном из районных центров Астраханской области показал, что средний возраст больных БА составил 10,8±0,24 лет. Из них мальчиков - 72%, девочек - 28%. Всем детям включенным в исследование был поставлен диагноз «атопическая форма БА». Легкая степень тяжести зарегистрирована у 36% пациентов, средняя степень тяжести у 60%, тяжелая - у 4%. Сочетанную аллергическую патологию имели 24% детей. У 83% из них зарегистрирован АР, у 17% атопический дерматит. Всем детям диагноз впервые был выставлен при посещении областного детского аллерголога или при госпитализации в стационар областного центра.

При анализе лечебных программ больных с БА легкой степени в 55,6% был рекомендован кетотифен длительностью курса 3 месяца. Препараты группы стабилизаторов мембран тучных клеток кромогликат натрия (интал) или недокромил натрия (тайлед) в равной степени были рекомендованы 33.3% пациентов. Бронхорасширяющие препараты пролонгированного действия были назначены 22,2% и представлены комбинацией теофиллина (теопек) с но-шпой. Введение гистоглобулина назначено 11,1% больных. Из препаратов других групп были рекомендованы 22,2% иммуномодуляторы иммунал и ликомид с равной частотой. Фармакотерапия не была назначена 11% больным с легкой степенью БА.

При среднетяжелой форме заболевания 60% больных получали кетотифен продолжительность курса 3 месяца. Препараты группы стабилизаторов мембран тучных клеток (кромогликат натрия) назначены 33,3% больных: интал - 80%, кропоз - 20%. Только 6,6% пациентов в этой группе принимали ИГК - флютиказона пропианат (фликсотид), все по рекомендации врача стационара областного центра после очередной госпитализации. Пролонгированные теофиллины были назначены 26,7%. Эта группа в 25% была представлена препаратом теотард, в 75% - препаратом теопек. Надо отметить, что половине больных получавших теопек было рекомендовано сочетание его с препаратом но-шпа. Кроме того, больные БА получали витамины (6,7%), гистоглобуллин (13,3%).

При тяжелой БА всем больным был рекомендован ИГК - беклометазон.

При анализе историй болезней детей находившихся на лечении в отделении пульмонологии городской детской клинической больницы с диагнозом БА атопического генеза было выявлено иное распределение приоритетов при выборе противоастматических средств, чем в амбулаторной практике. Средний возраст детей включенных в исследование составил 9,55±0,27 лет. Среди больных БА преобладали мальчики (61,8%). В пульмонологическом отделении городского стационара 68,8% больных имели среднетяжелую и 22,5% тяжелую форму БА, у 8,7% больных была выявлена легкая форма астмы.

При тяжелой форме БА 88% больных получали в отделении им рекомендовано к дальнейшему применению ИГК. Предпочтение отдавалось бенакорту и будесониду в равной степени. Не было зарегистрировано случаев применение системных глюкокортикостероидов. Только 12% больных с этой формой БА получали в течение года мембраностабилизирующие препараты (кромогликат натрия (интал) - в 75%, недокромил натрия (тайлед) - 25%). Применение антагонистов лейкотриенов зарегистрировано не было.

Обращает на себя внимание, тот факт, что 92% детей получали бронхорасширяющие препараты длительного действия. При этом в 85% это были пролонгированные теофиллины (70% - теопек, в других эпизодах теотард), в остальных случаях применялся в2-адреномиметики сальметерол (серевент) и кленбутерола гидрохлорид (кленбутерол), с преимущественным назначением первого.

Для купирования симптомов астмы тяжелой формы в отделении пульмонологии у 40% был назначены в2-агонисты: фенотерола гидробромид (беротек) и сальбутамол, ингаляции через небулайзер. М-холиноблокатор ипратропия бромид (атровент) 30% больных получали через небулайзер, остальные дети использовали эуфиллин (таблетки). Комбинированный препарат беродуал, содержащий фенотерол и ипратропия бромид, был назначен 5% больных.

Наибольшее количество детей с БА госпитализированных в отделение имели среднюю степень тяжести заболевания (68,8%). Структура назначения лекарственных препаратов этой категории больных имеет следующее распределение. В качестве базисной терапии 62% больным назначались стабилизаторы мембран тучных клеток. При этом более чем в половине назначений рекомендован кромогликат натрия (интал или кропоз), а 8% недокромил натрия (тайлед). Большая часть детей получали кетотифен 51%.

Препараты из группы ИГК назначены 17% больных, в большинстве случаев это были бекотид или будесонид. Среди пролонгированных бронходилататоров в 30% рекомендован теопек, в2-агонист длительного действия сальметерол (серевент) рекомендован только 8% больных.

Анализ характеристик изучаемой выборки пациентов и частоты назначений различных препаратов при АР. Средний возраст детей, включенных в исследование, составил 8,8±0,29 лет. Среди них 45% были девочки, 55% - мальчики. Всем детям, был поставлен диагноз «аллергический ринит» без уточнения формы и тяжести заболевания. В 30% диагноз формулировался как «поллиноз по типу риноконьюнктивита в стадии обострения или ремиссии». Сочетанную аллергическую патологию имели многие пациенты: 11% - БА, 15% - пищевую аллергию, 17% - атопический дерматит.

Лечебные программы больных аллергическим ринитом должны осуществляться с учетом степени тяжести заболевания. Для этого используют несколько групп препаратов: антигистаминные средства, стабилизаторы тучных клеток, топические кортикостероиды, сосудосуживающие препараты, антихолинергические средства. Кроме того, в международных согласительных документах (ARIA, 2001) предложен ступенчатый подход к выбору противоаллергических средств для лечения АР.

Структура назначений лекарственных препаратов при аллергическом рините представлена на рис. 1.

Наиболее часто назначались антигистаминные препараты: мебгидролин (диазолин) - 18%, хлорпирамин (супрастин) - 9%, квифенадин (фенкарол) - 7.2%, клемастин (тавегил)- 4,2%, эбастин (кестин) - 3,6%, лоратадин (кларитин) - 2,4%, азелостатин (аллергодил) - 1,8%. Внутрь препарат был назначен 93,4% детей, местно получали препараты 6,6% пациентов. Антигистаминные препараты назначались курсом 10 дней.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.1 Структура назначения препарат при алергическом рините

Обращает на себя внимание частое назначение кетотифена. Курсовую терапию кетотифеном (курс 2 месяца) получили 24,5% больных.

При анализе проводимой фармакотерапии выявлено, что наиболее часто назначались стабилизаторы тучных клеток. Эта группа была представлена топическими кромонами: в 25,9% рекомендовали интраназальный кромогликат натрия (кромоглин, кромогексал, интал), в 6,6% капли в глаза (Хай-кром).

В структуре назначений доля топических стероидов не превышала 10%. Топические кортикостероиды были представлены следующими препаратами: флутиказона пропианат (фликсоназе) и бекламетазона дипропианат (альдецин), которые назначались с равной частотой. Средняя продолжительность лечения составляла 30 дней.

Сосудосуживающие средства рекомендованы 11,4% больным курсом 7 дней. При этом только в 20% даются рекомендации о конкретном препарате (нафтизин). Назначение комбинированных препаратов, содержащих антигистаминное средство и деконгестант, рекомендовано международными и национальными согласительными документами не было отмечено. Не зарегистрировано использование пероральных деконгестантов (псевдоэфедрина, фенилпропаноламина) и комбинированных препаратов, их содержащих, в лечении аллергического ринита у детей. Аллергоспецифическая иммунотерапия (СИТ) проводилась у 3,6% всех исследованных больных.

Обращает на себя внимание частое назначение глюконата кальция (32,5%) курсом 14 дней, а также эндоназального электрофореза с димедролом и сульфатом магния курсом 10 дней - 39,8%. Этот путь введения рекомендован ЛОР-врачом. Больные АР получали витаминные препараты: аскорутин рекомендован 53% больных, аевит -7,8%, витамины А, Е, С, РР - 6% курсом 14 дней. Кроме того, назначались иммуномодуляторы: иммунал (12%), ликопид (1,2%).

При анализе амбулаторных карт детей в районном центре Астраханской области формулировка диагноза «аллергический ринит» без уточнения формы и тяжести отмечалась в 50%. В остальном объеме карт диагноз звучал как «поллиноз» или «поллиноз по типу риноконьюнктивита».

Анализ проводимой фармакотерапии показал, что 40% больных назначались антигистаминные препараты. При этом они были представлены следующими препаратами: хлорпирамин - 37,5%, фенкарол и азеластатина гидрохлорид по 25%, лоратадин - 12,5%. Антигистаминные препараты назначались курсами по 10 дней. Курсовая терапия кетотифеном (курс 3 мес.) получали 40% больных. Стабилизаторы тучных клеток назначались 25% больных и были представлены в равной степени препаратами кромогексал и кромоглин. Топические глюкокортикоиды были назначены 4,8% больных: бекламетазона дипропианат (альдецин рекомендован в 60%, беконазе - 20%) флютиказон (фликсоназе) - 20%. Продолжительность курса лечения 30 дней. Назначение сосудосуживающих средств отмечено в 10%. Кроме того, 25% больных было рекомендовано введение гистоглобулина. Из препаратов других групп достаточно часто назначался активированный уголь (30%), глюконат кальция (20%) курсом по 10 дней. Больным аллергическим ринитом рекомендованы бронхомунал П (5%), иммунал (5%) и витамины (7%).

Результаты одномоментного аналитического фармакоэпидемиологического исследования и их анализ. В отличие от изучения фармацевтического рынка, опрос промежуточных и конечных потребителей лекарственных средств позволяет установить предпочтения в выборе ЛС и факторы их определяющие в условиях реальной практики.

Потребительские предпочтения и модели поведения промежуточных потребителей антиаллергических лекарственных препаратов. Мы провели анкетирования врачей-педиатров о мотивах и приоритетах предписания определенных лекарственных средств при АР. Среди них в городских поликлиниках работает 58,3%, в городских стационарах - 8,3%, в ЦРБ и участковых больницах - 33,3%. Стаж работы менее пяти лет имели - 8,5%, от 5 до 10 лет - 35,5%, 15 лет и более - 56%.

С клинической точки зрения АР определяется как заболевание с характерным симптомокомплексом: ринорея, назальная обструкция, зуд носа и чихание. Только 58,3% опрошенных врачей назвали все четыре симптома как основные для постановки диагноза аллергический ринит.

С современной программой ARIA (аллергический ринит и его влияние на астму), разработанной в сотрудничестве с ВОЗ знакомы только 41% опрошенных врачей. Используют в повседневной практике рекомендованную классификацию 33.4% врачей. Большая часть опрошенных врачей не знакома с новой классификацией АР и современными научно обоснованными подходами к фармакотерапии.

Диагностические тесты, которые рекомендуются международными согласительными документами по лечению аллергического ринита (ARIA, 2001) включают кожные тесты немедленной гиперчувствительности или определение аллерген-специфических IgE, в то время как рентгенологическое обследование не является необходимым.

Среди диагностических приемов, которые врачи используют при постановке диагноза АР лидирующую позицию занимает общий анализ крови. Его назначают все врачи. Рентгенографию придаточных пазух носа при подозрении на АР своим пациентам назначают 57,1% врачей. Необходимость в передней риноскопии отметили также 57,1% врачей. Среди лабораторных анализов 50% врачей назначают мазок из носа на эозинофилы, 46,4% - иммунограмму. Постановку кожных скарификацонных проб используют для постановки диагноза 39,3% опрошенных врачей. Необходимость постановки провокационных назальных тестов отметили 21,4% врачей.

Недостаточно широкое применение рекомендуемых согласительными документами тестов может быть связано с тем, что доступность этих анализов небольшая. Около 80% опрошенных врачей отметили, что специальные методы обследования могут быть назначены, только аллергологом или ЛОР-врачом, и в лечебном учреждении, где они работают, не проводятся.

В настоящее время рекомендуется ступенчатый подход к терапии АР. Среди лекарственных средств, применяемых для лечения и профилактики обострений аллергического ринита, существенная роль отводится высокоэффективным и безопасным назальным кортикостероидам. Только 8% опрошенных назначают эту группу препаратов, но назначение их считают необходимым только в случае тяжелого течения заболевания. 66% врачей-педиатров - назначают ее редко (менее чем у 30% больных). При этом в большинстве случаев (в 80%) препараты этой группы назначаются по инициативе врачей-аллергологов, которые проводили консультацию и обследование больного, а врач-педиатр только продолжает назначенную терапию. Надо отметить, что 26% врачей никогда не рекомендуют своим пациентам топические кортикостероиды (рис. 2).

В международных согласительных документах рекомендуется использовать современные антигистаминные препараты II поколения. Как средства первого выбора в реальной практике широко назначают препараты I поколения. Их использует в повседневной практике - 75% опрошенных врачей. При этом в 68% случаев врач-педиатр назначает эти препараты по собственной инициативе. Среди антигистаминных препаратов I поколения врачи отдают предпочтение клемастину и диазолину (80% врачей). Среди опрошенных только 25% врачей отдают предпочтение антигистаминным препаратам II поколения. При этом только 8% педиатров назначают эти препараты самостоятельно, в большинстве случаев антигистаминные препараты II поколения назначаются по рекомендации врача-аллерголога лечебного учреждения, где больному проводится консультация или обследование.

При рассмотрении структуры антигистаминных препаратов II поколения самым популярным оказался препараты лоратадин (47%), второе место занимает цитиризин (21%).

Топические кромоны (интраназальные, интраокулярные) не являются популярной группой лекарственных препаратов среди опрошенных врачей. Эту группу своим пациентам рекомендует только 20% педиатров и только по назначению врача-аллерголога. Надо отметить, что 45% врачей вообще не используют в реальной практике препараты этой группы. Интраназальные деконгестанты рекомендуют пациентам с диагнозом АР 75% врачей. Наиболее популярные препараты этой группы нафазолин (нафтизин).

Рис. Предпочтение врачей при назначении антиаллергических средств

Таким образом, врачи плохо информированы и мало применяют на практике современные доказательные подходы к лечению АР.

На следующем этапе работы мы оценили информированность врачей о современных рекомендация по лечению БА. Мы провели анкетирования врачей-педиатров о мотивах и приоритетах предписания определенных лекарственных средств при БА.

С классификацией тяжести БА согласно Международному соглашению по диагностике и лечению астмы (GINA) знакомы 96% опрошенных врачей, а используют ее в повседневной практике - 90%.

Для постановки диагноза БА кроме наличия совокупности определенных симптомов (свистящие хрипы, кашель, повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания и др.) важным инструментом является проведение комплекса диагностических тестов: исследование функции легких - ФВД, пикфлоуметрия, бронхопровокационные пробы с физической нагрузкой, пробы с бронхолитиками, кожные аллергические пробы или измерение специфического иммуноглобулина Е.

Для постановки диагноза БА опрошенные врачи назначают следующие тесты: 100% рекомендуют общий анализ крови; исследования ФВД - 54,2%; пикфлоуметрию - 29,2%; кожные скарификационные пробы - 66,7%; иммунограмму - 54,2%. При этом 87,5% врачей отметили необходимость в рентгенологическом исследовании легких. Постановку бронхопровокационных проб считают необходимым 58,3%.

В повседневной практике необходимый набор диагностических приемов, которые рекомендованы международными и национальными согласительными документами по ведению больных с БА может назначить только врач-специалист: аллерголог или пульмонолог. Это отметили все опрошенные врачи.

Ступенчатый подход применяется для классификации бронхиальной астмы и назначения лечения. В настоящее время наиболее эффективными препаратами для долгосрочного лечения БА, в том числе для уменьшения обострений болезни, являются противовоспалительные препараты, в особенности ингаляционные кортикостероиды (ИГК). Врачи отметили, что 92% ИГК назначаются врачом-специалистом (пульмонологом/аллергологом) в больнице или поликлинике, где больному проводится консультация или обследование. Врачи-педиатры лишь наблюдают за больными, которым назначалась эта группа препаратов. При этом 12% врачей отметили необходимость назначения ИГК всем больным с БА, 24% опрошенных считают эту группу лекарственных средств необходимой в большинстве случаев, а 40% врачей считают, что ИГК должны назначаться только при тяжелом течении заболевания. Среди препаратов этой группы наиболее популярны у врачей препараты бекламетазона.

Мембраностабилизирующие препараты, по мнению 56% опрошенных врачей, должны назначаться практически всем больным с БА. На практике их назначают врачи-пульмонологи или аллергологи. При рассмотрении структуры группы стабилизаторов тучных клеток самым популярным оказался препарат кромогликат натрия (интал). Его отметили 70% врачей.

в2-агонисты длительного действия широко рекомендуют своим пациентам только 21% опрошенных врачей, а пролонгированные теофиллины - 31%. При этом около 34% врачей считает их назначение необходимым только у определенного контингента астматиков. Наиболее часто в этой группе отметили препарат сальметерол (45%) и теопек (55%).

Далее была проведена оценка частоты использования групп ЛС, которые, по мнению опрошенных врачей способны обеспечить контроль над симптомами заболевания. В этом аспекте 20,2% врачей отметили ингаляционные кортикостероиды, 16,6% антигистаминные препараты, 14,2% препараты из группы мембраностабилизирующих средств. Остальные опрошенные отнесли к препаратам, обеспечивающим долговременный прогноз бронхолитики: 13% препараты теофиллина, 11,9% ингаляционные холинолитики, 9,5% в2-агонисты длительного действия, 7,1% - короткодействующие в2-агонисты. Кроме того, 7,1% врачей считают, что улучшить контроль над симптомами заболевания возможно при применении специфической иммунотерапии.

Таким образом, врачи-педиатры в реальной практике имеют недостаточную возможность участвовать в назначении лекарственной терапии детям, больным БА. Это прерогатива врачей-специалистов: аллерголога и пульмонолога. В тоже время, приоритеты выбора антиастматических препаратов не всегда соответствуют современным научно-доказанным подходам: недостаточное «доверие» группе ингаляционных кортикостероидов, отсутствия уверенности в эффективности в2-агонисты длительного действия, активное назначение препаратов из группы мембраностабилизирующих средств и теофиллинов.

Потребительские предпочтения и модели поведения конечных потребителей (пациентов) антиаллергических лекарственных препаратов. Данный этап работы был выполнен с целью определения структуры реально используемых пациентами препаратов для проводимого лечения.

Лечение БА, кроме назначения адекватной степени тяжести лекарственной терапии, требует партнерских отношений между больным ребенком и его родителями и лечащим врачом. С помощью специально разработанной анкеты были изучены факторы социально-экономического характера в семьях детей, больных БА. Средний возраст больных детей 8 лет, среди них мальчики составили 54%, девочки - 46%. Длительность заболевания не менее 2-х лет. Все дети имели диагноз «атопическая БА». Легкая степень тяжести была у 20% детей, среднетяжелая форма заболевания у 65%, 15% составили дети с тяжелой формой астмы.

При сравнении уровня дохода было установлено, что большинство семей (62%) имели доход, равный прожиточному минимуму. Количество семей с доходом выше прожиточного минимума составили 11%.Семья с низким доходом составили 27%. Большинство опрошенных семей проживали в городе - 72%, остальные (28%) были жителями сельских районов. Среди родителей детей, страдающих БА, рабочие специальности имели 32%, служащие 37%, остальные не работали.

В контроле над симптомами заболевания важнейшую роль играет адекватная лекарственная терапия. Большинство родителей (65%) отметили, что приобретают лекарственные препараты назначенные врачом. Однако остальные указали, что приобретают назначенные лекарственные препараты с затруднением. Это связано с высокой стоимостью фармакологических средств (61%), а также с отсутствием препаратов в аптечной сети (23%). По льготным рецептам получить назначенный препарат могут не все дети (16%). В основном пациенты приобретают медикаменты за свой счет. При этом при усугублении тяжести заболевания цена препарата не является определяющим фактором. 15% опрошенных пациентов несоблюдение врачебных предписаний связывают с отсутствием контроля по приему препарата со стороны родителей, забывчивостью и другими организационными моментами

...