Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых при аллергических заболеваниях у детей

У большинства семей (48%), затраты на медикаментозное лечение детей с БА составляет от 5 до12% семейного бюджета, у 17% это показатель превышает 13% доходов семьи. Большая часть опрошенных (72%) считают затраты на покупку лекарств финансовой обузой для семьи.

Таким образом, среди факторов, обеспечивающих комплаенс, наиболее значимыми, по нашим данным, являются: доход семьи ниже прожиточного уровня, отсутствие возможности приобретения лекарственного препарата по льготному рецепту, наличие медикаментов в ассортименте аптечной сети. Финансовая составляющая является определяющей в проведении адекватной базисной терапии, которая обуславливает стабильное состояние ребенка и препятствует возникновению повторных обострений. Современное лечение БА является весьма дорогостоящим, поэтому больные бронхиальной астмы нуждаются в материальной поддержке государства.

При анализе общей структуры потребления лекарственных препаратов этой категорией больных было выяснено, что наиболее часто приобретаемой группой являются в2-агонисты короткого типа действия. На втором месте по частоте применения мембраностабилизирующие средства, на третьем - препараты теофиллина, на четвертом - ингаляционные кортикостероиды. в2-агонисты длительного действия применяют только 8% опрошенных детей.

Далее оценивалась структура применения ЛС внутри фармакологических групп. Так, из в2-агонисты короткого типа действия наиболее часто применяют сальбутамол (92%). Среди в2-агонисты длительного действия был назван сальметерол. При анализе структуры потребления мембраностабилизирующих препаратов выяснено, что наибольшим спросом пользуется препараты кромоглиновой кислоты интал (65%) и кропоз (30%). Недокромил натрия используют только 5% опрошенных пациентов. Из теофиллинов в равной степени больные используют теотард и теопек. При рассмотрении структуры применения ингаляционных кортикостероидов выяснено, что наиболее часто используют будесонид (53%) и фликсотид (35%).

На втором этапе анализа структуры потребления антиаллергических препаратов было оценено их использование в семьях больных АР. Средний возраст больных детей 10 лет, среди них мальчики составили 48%, девочки - 52%. Длительность заболевания не менее 2-х лет.

При сравнении уровня дохода было установлено, что большинство семей (67%) имели доход, равный прожиточному минимуму. Количество семей с доходом выше прожиточного минимума составили 11%. Семья с низким доходом составили 22%. Большинство опрошенных семей проживали в городе - 80%, остальные (20%) были жителями сельских районов. Среди родителей детей, страдающих АР, рабочие специальности имели 24%, служащие 58%, остальные не работали.

Пациенты с АР отметили, что в 60% самостоятельно обращаются за лекарствами по поводу своего заболевания в аптеку и приобретают их без рекомендации врача, т.е. занимаются самолечением. Приобретая препарат, пациенты больше доверяют собственному предыдущему опыту применения антиаллергических препаратов, поскольку являются, как правило, больными с многолетним стажем аллергического заболевания. Большинство пациентов (80%) приобретающих препарат по назначению лечащего врача, строго следовали рекомендациям, в то время как остальные отмечали отклонения от предписанного лечения. Среди этих пациентов 8% мотивировали несоблюдение врачебных предписаний собственным нежеланием, 40% - отсутствием финансовой возможности (поэтому приобретали более дешевые аналоги рекомендованных им средств) и 52% объяснили это тем, что при приобретении в аптеке препарата руководствовались рекомендациями фармацевтических работников или информацией полученной из средств массовой информации (телевидение, газеты и др.). Среди причин, объясняющих предпочтения при выборе антиаллергического препарата пациенты отметили отсутствие возможности приобретения его по льготному или бесплатному рецепту.

При анализе общей структуры потребления лекарственных препаратов для больных аллергическим ринитом было выяснено, что наиболее часто приобретаемой группой являются антигистаминные препараты. На втором месте по частоте применения сосудосуживающие средства, на третьем - мембраностабилизирующие средства, на четвертом - топические кортикостероиды.

Далее оценивалась структура применения ЛС внутри фармакологических групп. Оценка структуры антигистаминных препаратов показала, что наиболее востребованными остаются препараты I поколения. Их приобретает 80% опрошенных больных. При этом наиболее популярным являются препараты хлоропирамин, диазолин. Среди препаратов второго поколения лидирующее положение занимает лоратадин, который на отечественном фармацевтическом рынке представлен целым рядом генериков (кларидол, кларитин, кларотадин, лорагексал и др.).

При анализе распространенности коммерческих названий было показано, что наиболее часто использовались генерические препараты - кларитин и лорагексал. Сопоставляя информацию о средних розничных ценах на антигистаминные препараты в аптечной сети с вариантами предпочтения приобретения их пациентами, следует отметить, что наиболее востребованы препараты с невысокой стоимостью, а это, как правило, антигистаминные препараты I поколения. Но и среди антигистаминных препаратов II поколения, пациенты отдают предпочтения более дешевым аналогам (генерикам), чем оригинальным препаратам. Подобная картина не может не настораживать. В настоящее время антигистаминные препараты I поколения не рекомендуются в качестве терапии первой линии, так как для них характерна высокая частота побочных эффектов и серьезные опасения в плане безопасности.

Среди сосудосуживающих средств 90% опрошенных пациентов приобретают препарат нафтизин. Из мембраностабилизирующих средств популярностью пользуются препараты кромогликата натрия: интраназальные и интраокулярные формы - кромогексал и хай-кром. Топические кортикостероиды применяли только 2% опрошенных. Они использовали препарат флутиказон.

Установлено, что при покупке ЛС население обращает внимание на такие фармакоэкономические аспекты как эффективность (70%), безопасность (40%) и стоимость (54%). Около 60% респондентов не обращают снимание на страну производителя ЛС. Около 25% отдают предпочтение отечественным препаратам. Покупательская способность определяется возрастной принадлежностью родителей пациентов. Молодые покупатели выбирают более дорогие, старше 50 лет - менее дорогие.

Изучение реального применения антиаллергических препаратов показало, что одной из особенностей лечения является нестрогое выполнение пациентами врачебных предписаний, что обусловлено, в основном, финансовыми соображениями.

Изучение объема и структуры реализации антиаллергических препаратов. Анализ структуры реализации антиаллергических препаратов показал, что по количеству проданных единиц (т.е. упаковок) лидировали антигистаминные препараты. На долю препаратов I поколения приходится 81,7% объема продаж, II поколения - 18,25%.

Среди препаратов I поколения наиболее востребованным оказался дименгидринат - 40,9%., на втором месте хлоропирамин - 27,3%, далее следует клемастин - 20,4%, хифенадин - 6,8%. На долю других антигистаминных препаратов I поколения (ципрогептадин, доксиламин, диметинден) приходится - около 5 %. Среди антигистаминных препаратов II поколения на долю лоратадина приходится 42% объема продаж. Он был представлен по 32,7% - кларитином и лорагексалом, в 14,5% кларидолом, 7,2% кларотадином и ломиланом. Менее одного процента составили объемы продаж других аналогов лоратадина: кларготил, кларисенс, эролин. В структуре реализованных антигистаминных препаратов II поколения на долю цетиризина приходится 42,7%, среди них цетрин составляет - 82,3%, а зиртек - 17,7%. Примерно одинаковые объемы продаж представляют препараты эбастин (кестин) и фексофенадин (телфаст) - 6,1%. Препарат дезлоратадин (эриус) занимает 2,3% от общего объема продаж.

Анализ объема продаж выявил, что среди бронхоспазмолитиков лидирует эуфиллин (68%). На втором месте кленбутерол - 19%, далее следует фенотерол (беротек) - 5,4%, гексопреналин - 3,7%. На другие препараты (сальметерол, сальбутамол, формотерол, орципреналин) приходится менее чем по 1%. Среди пролонгированных препаратов теофиллина 83,3% продаж пришлось на теопэк, а остальные - теотард. Не было зарегистрировано продаж антагонистов лейкотриеновых рецепторов, единичные продажи м-холинолитиков (тиотропия бромид).

Из общего количества реализованных деконгестантов (сосудосуживающих средств) на долю нафазолина (нафтизин, аналергин) пришлось 70,9%. Доля ксилометазолина составляет 22%. Среди них галазолин - 73,2%, ксилен - 15%, длянос, отривин по 2,9%, ксимелен, ксилометазолин менее 1%. В структуре деконгестантоов препараты окиметазолина составляют 5,4%. Они были представлены в 85,5% препаратом називин, в 14,2% - назолом, остальной объем пришелся на фазин. Препараты тетризолина (тизин, визин) в структуре продаж занимают объем 1,3%.

Стабилизаторы мембран тучных клеток на 82,9% представлены кетотифеном, на 16,7% препаратами кромоглициевой кислоты, недокромил (тайлед) составил - 0,6%. Препараты кромоглициевой кислоты в 34,2% были представлены - кромоглином, в 23,5% - кромогексалом, в 28,5% - препаратом Хай-кром. Доля остальных препаратов составила от 9,1% (лекролин) до 1,7% (кромосол).

Глюкокортикоиды в 35,4% были представлены бекламетазоном. В структуре его аналогов 47,3% приходится на беклоджет, 40,5% на альдецин, бекотид -5,4%, беконазе - 2,7%, беклазон - 1,4%.

В структуре комбинированных препаратов 73,5% от реализованных препаратов занимают объемы продаж препарата дитек (кромогликат/фенотерол), 12,2% - беродуал (ипратропия бромид/фенотерол), 8,1% - интал плюс (кромогликат/сальбутамол). На долю комбинированного препарата флутиказон/сальметерол (серетид) приходится 6,1%.

Таким образом, анализ стоимости и объемов реализации антиаллергических средств позволил определить один из основных компонентов прямых медицинских затрат, представленный в виде стоимости препаратов, подтвердить результаты исследования структуры использования лекарственных средств и реального предпочтения пациентов, а также дополнить данные, необходимые при выборе конкретных препаратов для проведения дальнейшего клинического исследования, которое было выполнено на следующем этапе работы.

Оценка эффективности проведения образовательных программ среди врачей. Мы провели сравнительный анализ применение лекарственных средств при терапии БА у детей до и после проведения образовательных мероприятий среди врачей практического здравоохранения.

В 2001 г. для базисной противовоспалительной терапии ИГК при средней тяжести астмы были назначены 17% больных детей. Эта группа препаратов была назначена 80,8% больным с тяжелой формой астмы. Наиболее часто назначались препараты будесонид и бекотид. После проведения образовательных мероприятий увеличилась частота назначения ИГК больным с тяжелой формой заболевания до 98% и среднетяжелой астмой до 21,5%. Более чем в половине случаев эта группа представлена фликсотидом (62,8%), в остальных случаях будесонидом (25,1%) и бекотидом (12,55%). При легкой форме заболевания препараты этой группы по-прежнему больным не назначались.

Предварительный анализ показал, что препараты группы стабилизаторов мембран назначались 26,6% больным с легкой степенью астмы, 42% больным при среднетяжелой астме, а при тяжелой форме 14,2% больных. При рассмотрении структуры 85,7% составили препараты кромогликата натрия (интал, кропоз) и 14,3% недокромила натрия (тайлед) при средней тяжести заболевания.

При тяжелой астме кромогликат натрия (кропоз) и недокромил натрия (тайлед) назначались с одинаковой частотой. В тоже время при легкой степени болезни кромогликат натрия назначался 75,2% больных, а недокромил натрия (тайлед) - 24,8%.

Анализ врачебных предписаний, проведенный после завершения обучающих программ для практических врачей показал, что в качестве базисной терапии стабилизаторы мембран стали назначать при тяжелой астме только в 8%. В структуре назначений препаратов этой группы кромогликат натрия остается лидером.

При тяжелой астме эта группа представлена только препаратом кропоз. При среднетяжелой форме стабилизаторы мембран стали назначать 68,5% больных. При этом кропоз назначали 54,9% больным, интал 10%, а назначение недокромила натрия (тайлед) увеличилось при среднетяжелой астме с 8% до 35%. Новый анализ назначений выявил, что всем пациентам с легкой формой заболевания рекомендован кромогликат натрия (кропоз).

При анализе общей структуры потребления антиастматических препаратов было выяснено, что достаточно часто назначался препарат кетотифен. При легкой степени заболевания 46% больных получали кетотифен, при среднетяжелой - 20%, а при тяжелой - 5%.

Скрининг врачебных предписаний после обучения врачей показал, что доля назначения препарата кетотифен значительно снизилась. При легкой степени отметки о его назначении были в 20% исследуемых амбулаторных карт, при среднетяжелом течение заболевания в 10%, а при тяжелой форме мы не выявили назначение этого препарата.

В качестве бронхолитиков пролонгированного действия серевент стал назначаться в 12,7% случаев по сравнению с 8% в 2001 г. при среднетяжелой астме, а при тяжелой астме 25% против 11% в 2001 г. При этом, сохраняется высокий процент назначения пролонгированных теофиллинов (теопэк) как при легкой (88%), при среднетяжелой (86%), так и при тяжелой (73%) форме заболевания. Анализ показал, что теопэк был рекомендован для приема больным только больным со средней (30%) и тяжелой (88%) формами астмы.

На втором этапе этого исследования мы оценили эффективность обучения врачей современным принципам ведения больных с аллергическим ринитом. Скрининг врачебных предписаний после проведения образовательных программ выявил изменения назначения лекарственной терапии при аллергическом рините.

Антигистаминные препараты в назначениях остаются лидирующей группой лекарственных средств. Препараты этой группы рекомендованы 71,7% больных АР. Предварительный анализ показал, что в основном назначались препараты I поколения. При анализе структуры назначения препаратов этой группы выяснено, что лидирует препарат мебгидролин (диазолин) - 33,7%, часто рекомендуются хлорпирамин (супрастин) - 16,85%, квифенадин (фенкарол) - 13,48%, клемастин (тавегил) - 7,86%. Антигистаминные средства II поколения назначались реже и в основном представлены следующими препаратами: лоратадин (кларитин) - 15,1%, эбастин (кестин)- 6,74%, азелостатин (аллергодил) - 6,27%.

Структура назначения препаратов этой группы изменилась при повторном анализе. Антигистаминные препараты II поколения стали назначаться в 66.5% случаев, ранее эти препараты были назначены 23,4% пациентов. При этом в 75% назначений новых антигистаминных средств это был лоратадин (кларитин), в 20,0% эбастин (кестин), цетиризин в 5,0%. К тому же отмечен полный отказ от назначения кетотифена, который ранее назначали в 28,3%.

Интраназальные кромоны ранее были назначены 25,3%. После образовательных мероприятий их назначили 48% пациентов. Был рекомендован препарата кромогексал. Назначения топических кортикостероидов выросло с 2,4% до 44%. Эта группа в основном представлена препаратом фликсоназе, реже назонекс. Назначение электрофореза с димедролом несколько снизилось с 39,8% до 22%. Сосудосуживающие препараты назначались по-прежнему часто 33,3% больных АР.

Таким образом, выявлены положительные изменения тактике лечения БА и АР у детей под влияние обучающих программ для врачей. Сохраняются некоторые расхождения с рекомендациями международных согласительных документов в плане назначения новых антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов.

Оценка эффективности образовательных программ среди детей, больных бронхиальной астмой. Образовательные программы для детей осуществляются в рамках астма-школ. Педиатрическая астма-школа функционирует при отделении пульмонологии и аллергологии ГДКБ №2. Мы провели фармакоэпидемиологический анализ потребления лекарственных средств больными БА до и после госпитализации, связанной с обострением заболевания, в отделении пульмонологии, где больные посещали занятия в астма-школе (4 занятия продолжительностью около 1 часа). На занятиях больные знакомились с патогенезом БА, триггерными факторами бронхообструкции, правилами гипоаллергенного режима, признаками проявления обострения заболевания, методам самоконтроля и самоведения, тактике оказания помощи при приступе, основными группами противоастматических лекарственных препаратов.

Для анализа эффективности нами проведено анкетирование слушателей в динамике обучения и через 6 мес. В качестве анализируемых показателей использовались среднее число дневных и ночных симптомов БА за неделю, средняя потребность в бронхолитиках, частота обострений, частота вызовов скорой помощи и госпитализаций за указанный период времени.

В исследования были включены 40 детей старше 8 лет (средний возраст 11 лет) способные, по мнению врача, участвовать в образовательной программе, имеющие по анамнестическим данным длительность заболевания не менее 1 года, наличие любой тяжести бронхиальной астмы, в соответствии с современными критериями. У 10% пациентов было легкое течение заболевания, у 60% - среднетяжелое, 30% больных имели тяжелое течение заболевания. Ранее пациенты не обучались в астма-школе.

При изначально оценили уровень знания больных детей в области БА. Только 10% знали о необходимости постоянного профилактического лечения, только 20% умели правильно пользоваться дозированными ингаляторами, 15% смогли оценить роль провоцирующих факторов в развитии обострения БА. По результатом опроса больных было установлено, что первоначальный уровень контроля над заболеванием был низким, особенно у детей с диагнозом тяжелой БА.

Половина больных с тяжелой БА отмечали частые приступы (более двух дневных приступов в неделю, еженедельные ночные приступы). Остальные больные регистрировали еженедельные дневные приступы нечастые ночные приступы. У 30% больных со среднетяжелой БА отмечались частые дневные и ночные приступы. Только 16,6% больных с БА средней тяжести отрицали наличия приступа в течение последнего месяца.

За время госпитализации все больные получали курс противоастматической терапии, средняя продолжительность которой составила 14±2 койко-дня. Все больные со среднетяжелым и тяжелым течением БА получали терапию фликсотидом.

Анализ предшествующей базисной терапии выявил, что пациенты с легким течением БА базисную терапию не получали. Группе больных со среднетяжелым течением заболевания были назначены ИГК только 16,7% больных, 66,7% кромоны (тайлед, интал, кромоз), 16,7% получали кетотифен. Эффективные противовоспалительные препараты в группе больных с тяжелым течением были назначены 50%, в основном будесонид в дозе 400 мкг. Остальные пациенты этой группы получали кромоны.

Таким образом, большинство пациентов получали препараты, не позволяющие адекватно контролировать течение БА, т.е. заведомо малоэффективные.

Анализируя структуру базисной терапии, рекомендованной больным при выписки из стационара, следует отметить полный отказ от назначения кетотифена. Больным с легким течением были рекомендованы кромоны, со среднетяжелым - в равной степени кромоны и ИКГ, при тяжелом течении все больные должны были получать ИКГ. В качестве бронхолитических препаратов для купирования приступов БА всем пациентам были назначены в-агонисты короткого действия.

Оценка эффективности рекомендованной терапии проводилась через 6 мес. после выписки из стационара. При этом учитывали количество дневных и ночных симптомов БА, потребность в бронхолитиках, частот вызовов скорой помощи и госпитализаций.

Большинство (90%) пациентов адекватно использовали в-агонисты короткого действия для купирования симптомов БА: 82% сальбутамол, остальные вентолин.

Через 6 мес. наблюдения отрицали наличия приступа в течение последнего месяца 75% детей со среднетяжелым течение БА и 33,3% с тяжелым течением БА. Больные со среднетяжелым течением БА за период наблюдения не госпитализировались в стационар. Только один пациент с тяжелым течением БА нуждался в госпитализации.

Реализация на базе астма-школы образовательных программ для детей позволила существенно уменьшить у них количество приступов БА, снизить частоту обращения за медицинской помощью. Число госпитализаций и число пропусков школьных занятий, а также количество листов нетрудоспособности у родителей по уходу за больными детьми. Существенно возросла частота достижения эффективного контроля БА, что и являлось важнейшей задачей лечения.

Оценка качества жизни детей, больных бронхиальной астмой. Использованный нами в работе специализированный вопросник составлен таким образом, чтобы отразить проявления болезни и связанные с ними ограничения в повседневных видах деятельности, эмоциональных переживаниях связанных с БА. Вопросы суммируются в шкалы определенные для каждой возрастной группы детей.

Результаты анкетирования детей представлены в таблице 1.

Таблица 1. Качество жизни пациентов с БА различной степени тяжести

Возраст	Дистресс	Качество повседневной жизни	Качество активной жизни	Качество пассивной жизни	Качество подростковой жизни	Тяжесть астмы
Здоровые	-	35,3±0,5	31,7±0,5	18,1±0,5	-	-
Легкая астма
4-7 лет	11,0±0,7	34,7±0,6	-	-	-	-
8-11 лет	12,03±0,4	-	29,6±0,4	17,3±0,4	-	11,3±0,6
12-15 лет	21,1±0,3	-	24,4±0,5	-	21,2±0,4	20,2±0,4
Среднетяжелая астма
4-7 лет	13,1±0,2	31,5±0,4	-	-	-	-
8-11 лет	20,4±0,6	-	27,6±0,4	17,2±0,2	-	16,3±0,7
12-15 лет	31,2±0,5	-	19,3±0,5	-	20,3±0,3	21,5±0,6
Тяжелая астма
4-7 лет	13,8±0,3	29,3± 0,7	-	-	-	-
8-11 лет	21,4±0,5	-	19,1±0,5	16,2±0,4	-	17,8±0,7
12-15 лет	35,2±0,7	-	18,2±0,3		18,9±0,7	24,3±0,6

При оценке КЖ больных в зависимости от степени тяжести выявлены характерные изменения показателей различных шкал КЖ: с утяжелением заболевания снижается качество активной жизни и нарастает дистресс. Степень субъективной оценки тяжести заболевания увеличивается при утяжелении формы БА.

Влияние базисной терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой. В исследовании определили изменения качества жизни под влиянием базисной терапии у больных со среднетяжелой и тяжелой астмой проводили в динамике через 3 мес. приема препаратов.

Все больные с тяжелой формой БА получали флютиказона пропионат (фликсотид) (табл. 2). Со среднетяжелой астмой получали фликсотид (39,9%) и кромоны (61,1%). Дети получали препараты кромогликата натрия - 72,7% и недокромил натрия - 27,3%. Больные с легким течением заболевания не применяли препараты.

Показатели КЖ больных тяжелым течением БА получавших фликсотид в течение 3-х месяцев изменились. Увечились показатели качества активной жизни, уменьшились показатели дистресса и субъективной оценки тяжести заболевания.

Таблица 2. Изменения показателей качества жизни детей с тяжелой БА на фоне проводимой базисной терапии фликсотидом

Возраст	Показатели качества жизни	Баллы
4-7 лет	Повседневная жизнь	32,2±0,2
	Дистресс	11,7±0,4
8-11 лет	Активная жизнь	26,7±0,2
	Дистресс	16,4±0,5
	Тяжесть	14,7±0,4
	Пассивная жизнь	16,9±0,3
12-15 лет	Активная жизнь	21,8±0,6
	Дистресс	27,1±0,1
	Тяжесть	19,0±0,4
	Подростковая жизнь	19,6±0,5

В группе дошкольников с тяжелой формой заболевания при приеме фликсотида увеличились показатели качества повседневной жизни и уменьшились показатели дистресса.

У детей 8-11 лет с тяжелой астмой использовавших в качестве базисной терапии фликсотид отмечалось повышение качества активной жизни. Показатели качества пассивной жизни практически не изменились. Через три месяца наблюдения уменьшились показатели дистресса и субъективной оценки тяжести болезни.

В группе подростков с тяжелой БА определялось повышение качества активной жизни, снижение величины дистресса и субъективной оценки тяжести БА. Показатели качества подростковой жизни практически не изменились.

У больных со среднетяжелым течением БА получавших кромоны и ИГК показатели КЖ отличались (табл. 3).

Таблица 3. Изменения показателей качества жизни детей со среднетяжелой БА на фоне проводимой базисной терапии

Возраст	Показатели качества жизни	Баллы
		Фликсотид	Кромогликат натрия
4-7 лет	Повседневная жизнь	34,1±0,3	31,5±0,4
	Дистресс	10,2±0,4	12,1±0,4
8-11 лет	Активная жизнь	29,2±0,3	28,0±0,4
	Дистресс	11,3±0,6	15,3±0,4
	Тяжесть	9,5±0,7	13,4±0,3
	Пассивная жизнь	17,2±0,3	16,7±0,2
12-15 лет	Активная жизнь	23,2±0,5	21,4±0,3
	Дистресс	22,4±0,3	25,1±0,4
	Тяжесть	18,1±0,4	21,6±0,4
	Подростковая жизнь	21,9±0,4	20,8±0,3

Назначение ингаляционных кортикостероидов приводило к более значительному улучшению показателей КЖ во всех возрастных группах. К концу третьего месяца терапии у пациентов со среднетяжелой астмой 4-7 лет принимавших фликсотид отмечалось достоверное повышение качества повседневной жизни, снижение величины дистресса.

У больных 8-11 лет на фоне приема фликсотида повышались показатели качества активной жизни. Качество пассивной жизни не изменилось за период наблюдения. Отмечалось достоверное снижение величины субъективной оценки степени тяжести БА и степени дистресса.

Лечение фликсотидом подростков в течение 3 месяцев приводило к улучшению качества активной и подростковой жизни, снижению субъективной оценки степени тяжести заболевания и дистресса. Изменения показателей реактивности выявлено не было.

При терапии кромонами пациентов со среднетяжелой БА в течении трех месяцев показатели дистресса снизились во всех возрастных группах: 12,1±0,4 у дошкольников, 15,3±0,4 у младших школьников и 25,1±0,4 у подростков.

Показатели качества активной жизни возросли в группе получавших тайлед: у детей 8-11 лет - 28,0±0,4; у подростков - 21,4±0,3. При приеме препарата интал аналогичные показатели практически не изменились. Показатели подростковой жизни и пассивной жизни у младших школьников практически не изменились. Субъективная оценка тяжести заболевания не значительно уменьшилась: у младших школьников 13,4±0,3, у подростков 21,6±0,4.

Таким образом, применения в качестве препаратов базисной терапии фликсотида при среднетяжелом и тяжелом течении БА у детей приводит к улучшению показателей качества жизни. Назначение кромонов при среднетяжелом течении БА не оказывает выраженное влияние на качество жизни больных детей.

Изучение клинической эффективности и фармакоэкономических показателей противоастматических препаратов. Современный принцип терапии бронхиальной астмы предполагает ступенчатый подход к лечению в зависимости от тяжести течения заболевания

Фармакоэпидемиологический мониторинг антиастматических препаратов больных тяжелой формой бронхиальной астмой с 2002 по 2005 гг. Анализу были подвергнуты результаты наблюдения больных с тяжелым течением бронхиальной астмой, госпитализированных в отделении пульмонологии городского стационара. Срок наблюдения с 2002 по 2005 гг.

Данные о больном вносились в регистрационную карту позволяющие судить о степени контроля БА в течение времени последнего осмотра или госпитализации. Сведения, вносимые в регистрационную карту включали: вид и доза применяемого лекарственного препарата, количество дней пребывания в стационаре, данные исследования ФВД, количество приступов за последнее время, количество и длительность пребывания в стационаре.

В 2002 г. кромоны получали 20% больных тяжелой формой заболевания, остальные получали ИГК: бекотид -73,3%; будесонид - 6,7%. Из них дети с чередованием кромонов и ИГК -17,8%.

В 2003 году структура назначения препаратов базисной терапии была следующей: кромоны получали только 2,2%; ИГК: бекотид - 42,2%; будесонид-40%; фликсотид -15,6%. Из них дети с чередованием кромонов и ИГК - 17,8%.

В 2004 г. целью базисной противовоспалительной терапии ИГК получала большая часть больных: будесонид - 2.2%; фликсотид - 62,2%; серетид - 33,3%. Из них чередовали кромоны и ИГК - 15,6%.

Контингент больных тяжелой формой БА регулярно принимавших назначенные препараты был постоянен на протяжении всего анализируемого периода и составил 96,5%. Нарушения в режиме предписанной терапии допускали 4,4% больных.

Таким образом, за период с 2002 г. по 2004 г. произошли изменения в структуре назначения препаратов базисной терапии больным с тяжелой формой бронхиальной астмой: уменьшилось количество назначения препаратов группы кромонов с 20% до 2,2% (рис. 36). Преобладает назначение ИГК, с лидирующим положением в назначениях фликсотида и полным отказом от назначения бекотида. Активно стали применять комбинированные ЛС (ИГК и в2-агонисты длительного действия).

Первоначальный уровень контроля над заболеванием был низким у детей с тяжелой астмой. Плохой контроль над течением заболевания отмечалось у 54,5% больных с тяжелой БА. Приступы в среднем отмечались 18±7 дней в месяц. Отсутствие приступов в течение последнего месяца отметили только 13,6% больных.

На фоне проводимой терапии уменьшилась потребность госпитализаций в течении года и длительность пребывания в стационаре. Анализ начальной терапии у наблюдавшихся больных показал, что ингаляционные глюкокортикоиды принимали 52,3% больных с тяжелой БА, 11,4% получали терапию кромонами (кромогликат натрия и недокромил натрия). Прочие больные (36,4%) допускали нарушения в режиме приема назначенных препаратов (не принимали или нерегулярно принимали).

Назначение ИКГ были представлены в 69,6% бекотидом, но только треть этих больных получали препарат в дозе 400-600 мкг, а остальные в дозе 100-200 мкг. Лишь 4,3% получали фликсотид. Остальные получали в равной степени будесонид и бенокорт. Длительность терапия составила от 4 месяцев до 1 года. Комбинированная терапия не было назначена.

Показатели ФВД были не удовлетворительные. Только у 30% больных получавших ИКГ показатели ОФВ превышали 60%. После первой госпитализации 61.6% были назначены ИКГ, остальным (38,4%) были рекомендованы кромоны: 42,9% недокромил натрия (тайлед) и 57,1% кромогликат натрия - кропоз и интал (по 21,4%), кромогексал (14,3%). Среди ИКГ 66,7% был рекомендован бекотид: из них 45% в дозе 600 мкг, 15% - 500 мкг, 25% - 400 мкг и 15% - 300 мкг. Будесонид рекомендован 20% пациентов: 83,3% в дозе 400 мкг, остальным 800 мкг. Бенокорт (400 мкг) и фликсотид (250 кг) должны были получать по 6,7% больных.

Через год наблюдения процент больных с хорошим контролем заболевания (отсутствие приступов в течение последнего месяца) составил 25%. При этом практически все пациенты из этой группы получали в качестве базисной терапии высокие дозы бекотида (400-600 мкг) или фликсотид. В тоже время, положительной динамики показателей бронхиальной проводимости отмечено не было: ОФВ не превышал 60%. В данной ситуации была пересмотрена базисная терапия. Только 11,4% были рекомендованы кромоны, это были пациенты с относительно положительной динамикой. Структура назначения ИКГ стала следующей: 30,7% бекотид (в 83,3% дозы 400 мкг; 42% - 600 мкг; 8,3% - 800 мкг), серетид (200мкг) - 25,6%, фликсотид (250 мкг) - 23,0%, будесонид в дозе 400 мкг - 20,5%.

На фоне проводимого лечения изменилась динамика клинических проявлений заболевания. Показатели функции внешнего дыхания улучшились у 41% больных: достоверно увеличение показателей ОФВ. При это у больных, получавших серетид показатели ОФВ были выше 80%. Количество приступов за последний месяц до 1 достоверно уменьшилось у больных получавших фликсотид и серетид. Частые приступы (ежедневно или еженедельно) регистрировались у больных получавших кромоны, прекративших прием ИКГ или перешедших на кромоны после курса ИКГ.

Произошла смена тактики назначения препаратов базисной терапии. В большинстве случаев рекомендован фликсотид (250 мкг) - 34,1%, бекотид - 26,8% (в дозах 400 и 600 мкг), будесонид (600 мкг) - 19,5%, серетид - 14,6%. Только 4,9% пациентам, у которых регистрировались редкие приступы удушья и хороший прирост показателей ОФВ, на фоне проводимой терапии ИКГ, рекомендованы кромоны.

В дальнейшем, в структуре рекомендованных к применению лекарственных препаратов базисной терапии фликсотид составляет 51,4%, серетид- 21,6%, бекотид (400 и 600 мкг) - 13,5%, будесонид (400 и 600 мкг) - 8,1%, кромоны - 5,4%.Через год серетид назначался в 20%, остальных фликсотид, став лидером по назначению ИКГ.

Из группы ИКГ широко используется в лечении БА у детей будесонид. Доза будесонида 400 мкг/сут обеспечивает полный клинический эффект у 80% включенных в исследование детей. Исследования показал, что у детей, длительно получавших будесонид, обострения БА были реже. Они достоверно реже госпитализировались, а показатели функции внешнего дыхания у них были существенно лучше, чем у детей, получавших кромоны или только бронхолитики.

Сравнительная оценка терапевтической эффективности и фармакоэкономических показателей противоастматических препаратов. Основные требования к назначению противоастматических препаратов: эффективность, безопасностью удобства и простота использования, а также стоимость лечения.

Для оценки изменения структуры расходов на лечение бронхиальной астмы при использовании различных лекарственных средств, нами были выделены группы больных, в течение 6 месяцев получавших постоянную терапию.

В соответствии со схемами использования фармакотерапии больные были разделены на 3 группы. В первую группу включены больные, получавшие флютиказон (фликсотид «GlaxoSmithKline») в суточной дозе 500 мкг (1 доза 2 раза в сутки). Во вторую группу вошли пациенты, получавшие комбинированный препарат флутиказон/сальмотерол (серетид мультидиск «GlaxoSmithKline»). Третья группа состояла из пациентов, не получавших ИГК (переведенных на терапию кромоными после ИГК): недокромил натрия (тайлед, Rhont-Poulenc Rorer) в дозе 8 мг в сутки - по 2 ингаляции 2 раза в день или кромогликат натрия (интал, Rhont-Poulenc Rorer) 1 ингаляция 4 раза в день.

Для исследования эффективности и безопасности были использованы медицинские карты больных. Родители были проинструктированы о приеме препарата. Частота приступов до лечения была от 6 до 35 раз в месяц (в среднем 8,4).

При терапии фликсотидом у 90% больных отмечался хороший эффект от проводимой терапии. Это выражалось в снижении клинических проявлений заболевания. Снизился уровень дневных и ночных симптомов болезни. Потребность в бронхолитиках короткого типа действия снизилось (в среднем с 4 до 1 дозы). У всех детей отмечена положительная динамика показателей ОФВ. Снизилась потребность в госпитализации.

Мы проанализировали эффективность применения серетида у детей с тяжелой БА. Под наблюдением были дети в качестве базисной терапии в течение 6 мес получавших серетид мультидиск 50/100. В качестве предшествующей терапии получали ИКГ (бекотид, фликсотид) и кромоны (тайлед). При терапии серетидом эффект был достигнут у всех больных. На фоне лечения серетидом отмечается в среднем 1 приступ в месяц. До назначения этих препаратов каждый ребенок в среднем 2,5 раза в год нуждался в стационарном лечении. На фоне терапии количество госпитализаций составило 1,2 в год, в 2 раза уменьшилась потребность в стационарном лечении. Длительность одной госпитализации сократилось с 15,3 койко-дней в 2002 г до 13,8 в 2005 г.

После назначения препарата у всех больных состояние улучшилось. Число приступов достоверно уменьшилось, показатели функции внешнего дыхания изменились. Достоверно возрастали показатели ОФВ. Исходные показатели составили в среднем 66±6,5% от долженствующих, после 6 мес лечения эти показатели составили в среднем 72% .

В третьей группе пациентов контроля над заболеванием достичь не удалось. Обострения, требовали назначения ИГК

Согласно GINA-2002 и научно-практической программе «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004), упор в лечении тяжелой БА делается на комбинированную терапию, включающую ингаляционные кортикостероиды и в2-агонисты длительного действия. Однако стоимость таких препаратов существенна.

При внедрении новых эффективных дорогостоящих лечебных технологий важен анализ соотношения стоимость-эффективность. Установлено, что объем оказываемой медицинской помощи, а, следовательно, и уровень прямых затрат на лечение астмы, пропорционален степени тяжести заболевания. При этом в структуре затрат первое место занимают расходы на стационарную помощь (87-99%). При анализе мы учитывали толь прямые затраты. Затраты на лечение оценивали по тарифам на медицинские услуги, действующие на территории Астраханской области в рамках обязательного медицинского страхования в 2004 г. Цены на противоастматические лекарственные средства учитывались по данным одного из национальных дистрибьюторов лекарств - компании «СИА» в 2004 г.

Изменения структуры расходов на лечение бронхиальной астмы оценивали для каждой группы использовавших различные лекарственные средства.

В группе больных, принимавших кромоны в течение периода наблюдения, не произошло достоверного снижения потребления ресурсов здравоохранения. На фоне приема флютиказона пропианата отмечалось снижение частоты госпитализаций и число обращений за неотложной амбулаторной помощью. При этом число плановых обращений в поликлинику не изменилось (табл. 4, 5, 6).

Таблица 4. Прямые медицинские затраты на лечение тяжелой астмы (в год)

Базисная терапия	отсутствует	флутиказон	кромоны
Средства базисной терапии		158,5	128,9
Бронхолитические средства	14,4	2,4	4,8
Обращений в поликлинику (планов)	4,3	3,1	4,2
Обращения поликлинику (экстрен)	3,8	0,6	1,2
Госпитализации (на 1 больного в год)	3,7	1,1	2,3

Кроме того, при анализе прямых медицинских затрат на лечение тяжелой астмы у детей установлено, что применение ингаляционных кортикостроидов снижает продолжительность обострений заболевания, и тем самым уменьшает длительность госпитализации, что приводит к экономии расходов системы здравоохранения.

Основным фактором снижения расходов явилось снижение затрат на оказание госпитальной помощи на 42,1%. Включение в терапию препарата фликсотид позволило величить число бессимптомных дней до 348,2±12,2.

Расходы на фармакотерапию за счет высокой цены фликсотида возросли. 90% затрат на фармакотерапию приходилось на покупку препарата базисной терапии. Остальные расходы составили затраты на приобретение бронхолитиков короткого действия.

Таблица 5. Показатели клинической эффективности препаратов базисной терапии у детей с тяжелой астмой (в пересчете на 100 больных)

Препарат	Потребность доз коротодействующих в2 -агонистов	Количество госпитализаций	Количество визитов к врачу	Количество бессимптомных дней
		В связи с обострением	По поводу нежелательных лекарственных реакций	Амбулаторные	По поводу нежелательных реакций
Фликсотид	5475	45	0	195	0	8850
Серетид	4135	25	0	180	0	12250

Таблица 6. Расходы на лечения тяжелой бронхиальной астмы (100 больных) $

Препарат	Стоимость лекарственной терапии	Госпитализация	Амбулаторная помощь	Суммарные затраты
	базисная	симпто-матическая			На одного больного	На 100 больных
Фликсотид	9312,00	36,8	2613,5	1912	252,7	25271
Серетид	9100	27,1	504,5	2711	217,6	21764

Показателями эффективности проводимой терапии в данной методике фармакоэкономического анализа является число бессимптомных дней, в течение которых у больного не отмечалось симптомов БА и поэтому короткодействующие в2-агонисты не использовались.

Затраты на госпитализацию в связи с обострением заболевания определялись на основании следующих данных:

- Количество дней госпитализации в связи с обострением

- Затраты на койко-день - 264,1 руб

- Среднее количество дней пребывания больного с обострением тяжелой БА в стационаре (16 дней)

- Затраты на лечение больного с обострением БА за период госпитализации - 3935,1 руб.

Затраты на амбулаторный визит к аллергологу:

- Количество амбулаторных визитов

- Стоимость консультации врача-аллерголога - 88 руб.

Применение комбинированного препарата позволяет достичь максимального количества бессимптомных дней. Кроме того, применение данного препарата позволило сократить расходы на госпитализацию больных с тяжелой астмой.

ВЫВОДЫ

1. В структуре потребления средств, применяемых для долговременной терапии легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы у детей, выявлены серьезные отклонения от стандартов лечения заболевания: преобладают мембраностабилизирующие препараты (62%). Бронхорасширяющие препараты длительного типа действия представлены в основном пролонгированными теофиллинами (85%). Не нашли широкого применения в2-агонисты длительного действия (15%) и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (0%). Недостаточно широко применяются ингаляционные глюкокортикоиды (17%).

2. В структуре потребления средств, применяемых для лечения аллергического ринита преобладает назначение антигистаминных препаратов первого поколения (65%). Недостаточно применяются интраназальные глюкокортикоиды (10%).

3. К наиболее типичным ошибкам фармакотерапии бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей относится: необоснованное применение средств базисной терапии, не соответствующей ее тяжести (кромонов при тяжелой астме), применение препаратов с выраженными побочными эффектами (антигистаминные препараты первого поколения, пролонгированные теофиллины), применение препаратов с недоказанной клинической эффективностью (иммуномодуляторы, витамины).

4. Стереоитипы назначения малоэффективных препаратов у врачей основаны на плохом знании современных международных рекомендаций по лечению бронхиальной астмы и аллергического ринита.

5. В структуре реализации антиаллергических препаратов лидируют антигистаминные препараты первого поколения (81,7%). В других группах антиаллергических средств по объему реализации лидируют генерики (75%).

6. Одним из определяющих аспектов в выборе препаратов конечными потребителями является их экономическая доступность

7. Развитие образовательных программ среди врачей и пациентов приводит к повышению эффективности назначенной больному фармакотерапиии и улучшает результаты лечения.

8. Проводимая базисная терапия ИГК оказывает влияние на показатели качества жизни больных с БА. На фоне применения ИКС и комбинированных препаратов показатели качества жизни наиболее значительно повышаются.

9. Адекватный выбор лекарственных препаратов (флутиказон/сальмотерол 50/100, флутиказон 500 мкг в течение 6 мес.) для лечения тяжелой БА позволяет снизить число симптомов заболевания, количество обострений и обращений за медицинской помощью, что уменьшает затраты на ведение больных.

10. Назначение ИГК детям с тяжелым течением БА приводит к сокращению прямых затрат на лечение этого заболевания на 42,1%. Сокращение затрат достигается за счет уменьшения объема стационарной медицинской помощи в 2 раза.

Практические рекомендации

1. Рекомендовать органам управления здравоохранения проведение фармакоэпидемиологических исследований для выяснения наиболее характерных ошибок при выборе и назначении лекарственной терапии, а также для выяснения факторов, связанных с нерациональным применением лекарственных препаратов, и их последующей коррекции.

2. Рекомендовать проведение фармакоэпидемиологических исследований предпочтений лекарственной терапии среди пациентов для выявления групп больных нерационально применяющих лекарственные препараты с целью оптимизации и коррекции их лечения.

3. Рекомендовать проведение проспективных и ретроспективных фармакоэпидемироргических исследований среди врачей для внесения корректив в стратегию и тактику лечения аллергических заболеваний.

4. С целью рационализации использования лекарственных средств рекомендовать дальнейшее проведение образовательных мероприятий с практикующими врачами с представлением обратной связи относительно тактики лечения аллергических заболеваний у детей.

5. Для оптимизации программ лечения детской БА организаторам здравоохранения рекомендовать использовать фармакоэкономические методы с целью выбора наименее затратно-эффективного метода терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дубина Д.Ш. Влияние загрязнения окружающей среды на болезни органов дыхания населения Нижнего Поволжья / Д.Ш. Дубина, Е.Б. Хлебцова // Вестник РУДН. - 2003. - № 8. -С. 149-153.

2. Дубина Д.Ш. Распространенность респираторной аллергии в Астраханской области / Д.Ш. Дубина // Естественные науки. - 2005 - № 2 (11). - С. 17-20.

3. Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиология аллергического ринита и атопического дерматита у детей Нижнего Поволжья / Д.Ш. Дубина, Е.Б.Хлебцова./ В монографии «Рациональное природопользование и сельскохозяйственное производство в южных регионах Российской Федерации». - «Экология и охрана природы». - М.: Изд-во «Современные тетради», 2003. - С.509-514.

4. Дубина Д.Ш. Структура потребления лекарственных средств жителями Астраханской области / Д.Ш. Дубина, Е.Б. Хлебцова // Там же. - С.503-509.

5. Дубина Д.Ш. Новые подходы в медицине: исследования качества жизни / Д.Ш. Дубина // Естественные науки. - 2005 - № 2 (11). - С. 13-16.

6. Дубина Д.Ш. Внешняя среда и здоровье человека / Д.Ш. Дубина, Е.Б. Хлебцова // В монографии «Видовое разнообразие и динамика развития природных и производственных комплексов Нижней Волги». - М.: Изд-во «Современные тетради», 2003. - Т. 2. - С.382-385.

7. Дубина Д.Ш. Предпочтительный спрос антиаллергических препаратов по Астраханскому региону / Д.Ш. Дубина, Е.Б. Хлебцова // В монографии «Экологические и социально-экономические аспекты устойчивого развития региона Нижней Волги». - М.: Изд-во «Современные тетради», 2005. - С. 542-544.

8. Дубина Д.Ш. Фармакоэкономические аспекты применения антигистаминных препаратов при аллергическом рините / Д.Ш. Дубина, Е.Б. Хлебцова // Там же. - С. 545-547.

9. Дубина Д.Ш. Новый подход в лечении бронхообструктивного синдрома / Д.Ш.Дубина, Е.Б.Хлебцова, Б.Н.Хлебцов // Там же. - С. 561-568.

10. Дубина Д.Ш. Топические кортикостероиды при лечении аллергического ринита: фармакоэкономические аспекты / Д.Ш. Дубина, Е.Б. Хлебцова // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Технологические основы экономического развития сельского социум». - М.: Изд-во «Современные тетради», 2005. - С. 564-566.

11. Дубина Д.Ш. Оценка предписываемых режимов фармакотерапии бронхиальной астмы у детей / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова, Е.Н. Ермакова // Труды АГМА. - Астрахань, 2003. - Т. 29 (LIII). - С. 24-27.

12. Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиологическая оценка эффективности образовательных антиастматических программ / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова, Н.В. Петрова, Е.Б. Хлебцова //Сборник материалов международной научно-практической конференции «Природопользование в аграрных регионах России». - М.: Изд-во «Современные тетради», 2006. - С. 728-732.

13. Дубина Д.Ш. К вопросу о патогенезе аллергического воспаления и подходах фармакологической коррекции / Д.Ш. Дубина, М.А. Самотруева // Естественные науки. - 2005 - № 2 (11). - С. 20-26.

14. Дубина Д.Ш. Изучение клинической эффективности и фармакоэкономических показателей противоастаматических препаратов / Д.Ш. Дубина, Н.В. Петрова, Е.Б. Хлебцова // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Природопользование в аграрных регионах России». - М.: Изд-во «Современные тетради», 2006. - С. 732 -736.

15. Дубина Д.Ш. Качество жизни в оценки эффективности терапии при БА у детей / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова, Е.Б. Хлебцова // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Природопользование в аграрных регионах России». - М.: Изд-во «Современные тетради», 2006. - С. 736-740.

16. Дубина Д.Ш. Влияние экстремальных факторов природной среды на здоровье населения Астраханской области / Д.Ш.Дубина. Е.Б.Хлебцова, Н.Н.Гражданцева // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Природопользование в аграрных регионах России». - М.: Изд-во «Современные тетради», 2006. - С. 650-656.

17. Дубина Д.Ш. Лечение больных аллергическими заболеваниями / Д.Ш.Дубина, Е.Б.Хлебцова // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Природопользование в аграрных регионах России». - М.: Изд-во «Современные тетради», 2006. - С. 691- 697.

18. Дубина Д.Ш. Лечение бронхообструктивного синдрома /Д.Ш.Дубина, Е.Б.Хлебцова // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Природопользование в аграрных регионах России». - М.: Изд-во «Современные тетради», 2006. - С. 697-705.

19. Дубина Д.Ш. Эффективность небулайзерной терапии при синдроме бронхиальной обструкции у детей / Д.Ш. Дубина, Т.И. Касаткина, В.С. Рязанова, Б.И. Кантемирова // VIII Росс. нац. конгр. "Человек и лекарство". - Москва, 2001. - С. 673.

20. Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиологические исследования по результатам опроса населения / Д.Ш. Дубина, Е.А. Орлова, О.Р. Сущенко, Е.А. Дербенцева // Тез. докл. I Астраханской обл. науч.-практ. конф. «Лекарство и здоровье человека». - Астрахань, 2002. - С. 8-9.

21. Дубина Д.Ш. Анализ фармакотерапии тяжелой астмы у детей / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова // II Росс. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 15-17 октября 2003. - С. 272.

22. Дубина Д.Ш. Анализ фармакотерапии аллергического ринита у детей / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова, Е.Б. Хлебцова, М.А. Самотруева // Матер. III междун. конф. «Клинические исследования лекарственных средств». - Москва, 15-17 октября, 2003. - С. 120-122.

23. Дубина Д.Ш. Фармакоэкономические аспекты применения новых пролонгированных бронхолитических препаратов у детей / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова, С.Н. Егоров // III Росс. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2004. - С. 277.

24. Дубина Д.Ш. Приоритеты предписания лекарственных средств при аллергическом рините / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова // Междун. росс.-амер. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы охраны материнства и детства». - Тула, 2004. - С. 57-59.

25. Дубина Д.Ш. Приоритеты предписания лекарственных средств при аллергическом рините и бронхиальной астме у детей / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова // Материалы IV междун. конф. «Клинические исследования лекарственных средств». - Москва, 2004. - С. 68-69.

26. Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиологические исследования приверженности пациентов к применению антигистаминных препаратов / Д.Ш. Дубина // IV Всеросс. универс. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - Тула, 2005. - С. 41-43.

27. Дубина Д.Ш. Качество жизни детей с бронхиальной астмой: влияние базисной противовоспалительной терапии / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова, Н.В. Петрова // Материалы V междун. конф. «Клинические исследования лекарственных средств». - Москва, 13-14 октября, 2005. - С. 67-68.

28. Дубина Д.Ш. Клинико-экономическая оценка эффективности базисной терапии у детей больных тяжелой формой бронхиальной астмы / Д.Ш. Дубина, Петрова Н.В. // ХIII Росс. нац. конгр «Человек и лекарство» - Москва, 2006.- С.698

29. Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиологический мониторинг средств базисной терапии бронхиальной астмы у детей / Д.Ш. Дубина, Петрова Н.В.// ХIII Росс. нац. конгр «Человек и лекарство» - Москва, 2006.- С.721

...