Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научно-методические основы повышения эффективности управления медицинскими организациями в современных условиях

Князюк Надежда Феофановна

Новосибирск - 2014

Диссертация выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кицул Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Солохина Людмила Васильевна профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Хабаровск доктор медицинских наук, профессор Шильникова Наталья Федоровна заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Чита доктор медицинских наук Шульмин Андрей Владимирович заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Красноярск

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва.

Защита диссертации состоится «_____» « ______________» 2014 г. в ___ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России.

Автореферат разослан «_____» «________________» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.064.01 доктор медицинских наук Фаламеева Ольга Викторовна

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы исследования

Главными приоритетами государственной политики Российской Федерации на современном этапе являются сохранение и укрепление состояния здоровья населения. Реформы здравоохранения, проводимые в последние десятилетия, направлены на развитие отрасли и связаны со стремлением руководства страны улучшить систему управления здравоохранением. В ежегодном послании президента Российской Федерации Федеральному собранию неоднократно указывалось на необходимость сосредоточить силы и ресурсы здравоохранения, направленные на повышение качества и доступности медицинской помощи для широких слоев населения. Беспрецедентные по своим масштабам ресурсные вливания в отрасль в последние годы, такие, как Приоритетный национальный проект «Здоровье», программа модернизации здравоохранения, безусловно, можно рассматривать как весьма позитивное явление. Однако очевидно, что на этом фоне важнейшим фактором повышения качества и доступности медицинской помощи является использование адекватных систем управления на всех уровнях.

Все эти годы продолжается научный поиск путей повышения эффективности деятельности системы здравоохранения. В работах отечественных и зарубежных специалистов все больше просматриваются инновационные ориентиры развития отрасли, базирующиеся на современной методологии управления и обеспечения качества медицинской помощи. Большинством авторов признается, что ключевым фактором стратегии развития здравоохранения является повышение управленческой грамотности руководителей и использование современных концепций, технологий и принципов менеджмента в медицинских организациях.

Продолжается поиск эффективных моделей управления отечественным здравоохранением. Ведущие российские и зарубежные специалисты активно изучают эту проблему (Линденбратен А.Л., 2001, 2007, 2008; Галанова Г.И., 2002; Стародубов В.И. с соавт., 2002, 2004, 2005, 2010, 2011; Щепин О.П., 2003, 2004 и др.).

Наблюдается стабильный интерес медицинских организаций к системам менеджмента качества, соответствующих требованиям международных стандартов серии ISO 9001, основанных на применении философии, инструментах и методах TQM (Total Quality Management - тотальное управление качеством) (Фомичев Н.Г. и соавт., 2005; Брескина Т.Н., 2008; Зубков Ю.П. и соавт., 2008; Эмануэль А.В., 2008; Бедорева И.Ю., 2009; Садовой М.А. и соавт., 2011 и др.). Внедрение стандартов и сертификация системы менеджмента качества дают дополнительные преимущества, в первую очередь, за счет упорядочения и учета всех аспектов деятельности, выполнения требований надзорных органов и повышения результативности процессов и эффективности всей системы в целом.

Методология систем менеджмента качества, теоретические и практические аспекты их внедрения активно изучались в последние годы. Среди них необходимо отметить работы В.В. Окрепилова (1999, 2000), Ю.П. Адлера (2001), В.Н. Альперина (2001, 2002), В.Г. Версана (2012), А.В. Гличева (2001), В.И. Гиссина (2000), М.И. Круглова (1997, 2007), В.А. Лапидуса (2000), и др., а также зарубежных ученых Ф. Кросби (1979), А. Фейгенбаума (1983), Д. Джурана (1991), Э. Деминга (1994), Дж. Харрингтона (1995, 1996), К. Исикавы (1985), Т. Конти (2008) и др. Большинство из указанных работ ориентировано на промышленную сферу производства. Однако применяемые в этих исследованиях подходы не могут быть использованы в здравоохранении без адаптации к отраслевой специфике. Кроме этого, рост и развитие организаций, поиск путей совершенствования систем менеджмента качества ведет к необходимости расширения области действия системы менеджмента качества (СМК). Современные условия требуют от медицинской организации (МО) максимально возможного удовлетворения запросов всех заинтересованных сторон (пациентов, их законных представителей, сотрудников, органов управления здравоохранением, надзорных органов и др.). Поддержание баланса интересов и выполнение законодательных требований становится гарантией устойчивого развития медицинской организации.

Следует отметить, что в последние десятилетия наиболее популярным в мировом сообществе является внедрение систем менеджмента, соответствующих требованиям международных стандартов серии ISO 9000. Однако изначально система менеджмента любой организации включает в себя ряд локальных подсистем, для совершенствования которых могут быть использованы международные стандарты. Так, например, стандарт OHSAS, содержащий требования к построению системы менеджмента охраны труда и промышленной безопасности, стандарты ISO на системы экологического социального и этического менеджмента и другие, которые были разработаны международным сообществом путем обобщения теоретического и практического опыта в области менеджмента качества. В данном случае речь идет об интегрированной системе менеджмента (ИСМ). Разработка и внедрение ИСМ рассматривается нами как инструмент, позволяющий повысить качество управления МО на основе объективной самооценки, внутреннего комплексного аудита, а также организационных технологий, охватывающий все аспекты деятельности, с учетом всех заинтересованных в деятельности МО сторон. Хотя вопросы совместного применения систем менеджмента по стандартам ISO 9000, OHSAS и ISO 4000 уже несколько лет рассматриваются специалистами в области качества, в здравоохранении отсутствуют организационные и методические разработки по их применению, отсутствуют примеры внедрения в системе здравоохранения, которые бы наглядно демонстрировали повышение результативности и эффективности деятельности МО после внедрения.

В связи с этим появилась объективная необходимость анализа международных стандартов по направлениям деятельности, разработки методологии их применения в здравоохранении. Внедрение ИСМ должно способствовать формированию инновационной основы для деятельности МО, ориентированной в своей работе на повышение качества медицинской помощи. Комплексный учет всех составляющих подсистем процесса оказания медицинской помощи и обеспечивающих процессов в единой системе управления, основанной на принципах тотального управления качеством, может существенным образом повлиять на повышение эффективности МО. Методической основой в данном случае может служить специально разработанная ИСМ.

Интегрирование систем менеджмента нами рассматривается как основа устойчивого развития и совершенствования деятельности МО, а вопросы формирования интегрированных систем менеджмента качества требуют своего научного обоснования, разработки и экспериментальной апробации, что определило актуальность темы диссертационного исследования.

Цель исследования: научное обоснование, разработка организационно-методических основ и организационных технологий повышения эффективности управления медицинской организацией на основе внедрения интегрированной системы менеджмента.

Задачи исследования:

1. Провести анализ современного состояния качества управления медицинскими организациями и выявить пути его совершенствования.

2. Разработать методические подходы к оценке качества управления медицинской организацией в современных условиях.

3. На основе разработанной комплексной методики провести оценку качества управления медицинской организацией - базы исследования (ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр» (ИДЦ)).

4. Выявить предпосылки и дать обоснование возможности внедрения интегрированной системы менеджмента в деятельность медицинской организации.

5. Разработать и внедрить модель интегрированной системы менеджмента и ее подсистем путем аддитивной интеграции.

6. Разработать и внедрить модель информационного и документационного обеспечения функционирования интегрированной системы менеджмента.

7. Разработать методику оценки затрат на обеспечение и улучшение качества медицинской деятельности в результате внедрения интегрированной системы менеджмента.

8. Оценить результативность, эффективность и экономическую целесообразность внедрения интегрированной системы менеджмента на примере конкретной медицинской организации.

Предметом исследования являются механизмы повышения качества управления медицинской организацией на основе самооценки, модель и методы построения интегрированной системы менеджмента качества, взаимосвязь аддитивно интегрированных локальных подсистем, закономерности их внедрения, влияние их на повышение эффективности деятельности медицинской организации.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые:

1. Обоснованы, разработаны теоретические и методические основы практической реализации подходов к повышению качества управления медицинской организацией путем формирования интегрированной системы менеджмента качества.

2. Разработана организационно-функциональная модель ИСМ на основе МС ISO 9000, ISO 14000 и OHSAS 18001, ISO 27000 и других стандартов, которая максимально комплексно учитывает требования всех заинтересованных сторон путем аддитивной интеграции подсистем, соподчиненных общим интересам медицинской организации.

3. Выполнено организационно-функциональное моделирование локальных систем менеджмента (охраны труда и профессиональной безопасности, экологического и социального менеджмента, информационной безопасности и др.), адаптированных для медицинской организации в соответствии с отраслевой спецификой, проведена их экспериментальная апробация.

4. Обоснована и разработана методика оценки затрат на обеспечение и улучшение качества медицинской деятельности в медицинской организации, оценена экономическая целесообразность внедрения интегрированной системы менеджмента.

5. Разработана комплексная методика оценки устойчивости интегрированной системы менеджмента, которая может быть использована как универсальная система показателей, характеризующих качество управления медицинской организацией.

Практическая значимость диссертации заключается в возможности использования разработанной модели интеграции локальных систем менеджмента в медицинских организациях для повышения качества управления ими. Разработанные практически подходы могут служить основой для построения ИСМ в деятельности любых МО.

Разработанная комплексная методика оценки качества управления может применяться в работе органов управления здравоохранением и в МО для оценки их деятельности, повышения эффективности, разработки планов по развитию и улучшению, совершенствованию контрольно-разрешительных механизмов.

Разработанная система информационного и документационного обеспечения может послужить развитию этих систем для МО, работающих в отрасли.

Модель и методы оценки затрат на обеспечение и улучшение качества медицинской деятельности и оценка экономической целесообразности внедрения ИСМ могут послужить основой для анализа предположительных затрат организациям, которые планируют внедрить ИСМ.

Разработанная модель ИСМ внедрена в деятельность ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр» (ИДЦ). Результаты исследования внедрены в четырех образовательных организациях - ГБОУ ДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования» Минздрава России, Байкальской международной бизнес-школе, Сибирской академии государственной службы (Правительственная программа подготовки управленческих кадров для здравоохранения), Академии медицинских искусств (Сан-Матео, Калифорния). Комплексная методика анализа соответствия системы управления медицинской организацией критериям модели делового совершенства в качестве инструмента самооценки и элементы модели ИСМ используется в МАНО «Лечебно-диагностический центр» (Ангарск), ГБУЗ «Иркутская областная клиническая больница», ГБУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер», Брянском диагностическом центре, Ангарском управлении здравоохранением, Министерстве здравоохранения Иркутской области, Министерстве здравоохранения Забайкальского края и др.

Апробация работы

Результаты исследования обсуждены, апробированы и получили одобрение на международных, российских, региональных и других научно-практических конференциях, совещаниях и семинарах: научно-практической конференции «Развитие региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Иркутск, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции и специализированной международной выставке «Медицина и качество 2006» (Москва, 2006); IX межрегиональной научно-практической конференции по проблемам качества, экологии, промышленной безопасности и социальной ответственности организаций «Лучший опыт для лучшей жизни» (Иркутск, 2007); Международном форуме директоров «Современный медицинский центр» (Москва, 2007); региональной научно-практической конференции «Менеджмент, экономика и качество в ЛПУ в условиях системного экономического кризиса» (Иркутск, 2009); Инновационном форуме Иркутской области «Подготовка специалистов для экономики и социальной сферы региона» (Иркутск, 2009); региональной конференции при администрации Иркутской области «От менеджмента качества к качеству менеджмента» (Иркутск, 2008); региональных конференциях в рамках Международного Дня качества (Иркутск, 2009, 2010, 2011, 2012); расширенном заседании коллегии Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области (Иркутск, 2011); заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (Иркутск, 2012); заседании проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение» при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (Иркутск, 2012); международной конференции по качеству «World Conference on Quality and Improvement» - участие в сессии «Системы менеджмента качества ISO в сфере здравоохранения» (Healthcare Sessions «The ISO Quality Management System in Healthcare») (США, Калифорния, 2012); международной конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество» (Москва, 2013).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 82 научных работах, в т.ч. в 2 монографиях, учебном пособии и 4 методических рекомендациях, из них 21 работа - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная методика самооценки медицинской организации позволяет поэтапно определить базовый уровень реализации основных функций управления, проводить системный анализ, являющийся информационной основой для повышения качества управления и выявления потенциальных возможностей для движения к деловому совершенству.

2. Модель интегрированной системы менеджмента, представляющая собой совокупность аддитивно интегрированных систем, является высокоэффективным инструментом, позволяющим существенно повышать качество медицинской помощи и эффективность деятельности медицинской организации в современных условиях.

3. Методические основы разработки, внедрения и интеграции локальных систем менеджмента по направлениям основных системных рисков медицинской организации, их организационное и информационное обеспечение представляют собой совокупность универсальных приемов, практическая реализация которых приводит к повышению качества управления.

4. Разработанная и экспериментально апробированная методика оценки устойчивости интегрированной системы менеджмента позволяет анализировать степень воздействия факторов внешней и внутренней среды медицинской организации, обеспечивать стабильность ее функционирования на всех этапах разработки и внедрения локальных систем и их интеграции для адекватного и качественного управления.

5. Методика измерения затрат на обеспечение и улучшение качества медицинской деятельности позволяет оценивать экономическую целесообразность и эффективность проведения системных преобразований с позиций менеджмента качества.

Объем и структура работы Текст диссертации изложен на 316 страницах, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 376 источников (313 отечественных и 63 зарубежных) и 13 приложений.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (номер государственной регистрации 012009640038).

Личный вклад автора заключается в 100% личной разработке методики исследования, сборе информации, обработке и анализе результатов, научном обосновании и доказательной базе всех положений диссертационного исследования, формировании выводов и практических рекомендаций.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность, показана цель и задачи проведенного исследования, его практическая значимость, а также научная новизна. Определены основные выносимые на защиту положения.

В первой главе представлен аналитический обзор научных исследований по современному состоянию и системным проблемам качества управления в здравоохранении. Анализ доступной литературы по данному вопросу показал, что в настоящий момент ведется поиск концепций, методологий, направлений инновационного развития, основанных на лучших мировых практиках, имеется опыт внедрения систем менеджмента качества, ориентированных на потребителя и действующих на основе концепции непрерывного улучшения. Медицинская организация должна предоставлять медицинскую помощь, решение этой задачи должно обеспечиваться менеджментом качества. Однако организации, внедрившие СМК и получившие значительный эффект от внедрения, продолжают поиск путей устойчивого развития путем расширения сферы действия СМК. Проведенный анализ показал, что медицинская организация, кроме оказания качественной медицинской помощи, должна обеспечивать условия для производительного и безопасного труда. Медицинская организация непрерывно взаимодействует с природной средой (отходы от медицинской деятельности, рентгеновское излучение и др.), а значит, должна минимизировать риски воздействия на окружающую среду, используя систему мер организационного характера. Важнейшей составляющей деятельности современной медицинской организации является сохранение информации, составляющей врачебную тайну, и деловой информации, включающей данные о составе и качестве персонала, финансовой информации и другой конфиденциальной информации. И, наконец, социальная среда, в которой существует медицинская организация, требует выполнения своих требований в виде реализации социальных гарантий, соблюдения трудового законодательства, общественной активности, этических аспектов. Все эти и другие аспекты входят в сферу деятельности руководства и должны управляться на системной основе для достижения устойчивого развития.

Во второй главе представлены программа исследования, методика и организация исследования, характеристика Иркутского диагностического центра как базы исследования.

В главе представлены методики комплексной оценки качества управления медицинской организацией, основанной на исследовании функциональной модели менеджмента, системный анализ ИСМ на основе аудита с включением локальных подсистем, а также самооценки, которая проводилась по методике, изложенной в методических рекомендациях Премии правительства в области качества. В главе излагаются основные методики, использованные для идентификации и оценки рисков, методики анализа удовлетворенности потребителей, комплексной оценки состояния охраны труда, оценки зрелости системы менеджмента информационной безопасности (СМИБ), методика оценки результативности и эффективности ИСМ, методика оценки затрат на обеспечение и улучшение качества медицинской деятельности и оценки экономической целесообразности проекта внедрения ИСМ.

Исследование удовлетворенности потребителей проводилось в форме анкетного опроса посетителей ИДЦ, согласно программе мониторинга на перманентной основе с анализом со стороны руководства. Методика расчета интегрального коэффициента социальной удовлетворенности пациентов предполагает оценку нескольких процессов деятельности ИДЦ. Структура причин удовлетворенности рассчитывается для шести критериев: удовлетворенность работой регистратуры, количеством и качеством представленной информации, временем предоставления услуги, контактом с врачом, стоимостью услуг, комфортабельностью ИДЦ, организацией работы. Для ее расчета используется формула:

Для анализа динамики основных показателей (коэффициента объемов, коэффициента удовлетворенности потребителей медицинских услуг ИДЦ, коэффициентов качества, коэффициентов экономичности) и объективной оценки тенденции изменения показателей и выявления формы корреляционной зависимости нами использован метод динамических рядов и метод наименьших квадратов. Выравнивание было проведено по параболе I порядка y = a + bx (учитывался прямолинейный характер тенденции развития изучаемого признака).

Для оценки состояния охраны труда в ИДЦ использован коэффициент уровня охраны труда (КОТ), который определялся по формуле:

КОТ = (КСП + КАРМ + КОЦ + КЧ) / n,

где: KСП - коэффициент уровни соблюдения правил и инструкций по охране труда по технике безопасности; КАРМ - коэффициент проведения аттестации рабочих мест; КОЦ - коэффициент уровня надзора и оценки состояния ОТ; КЧ - коэффициент частоты травматизма; n - общее число коэффициентов.

Уровень состояния охраны труда, к которому должны стремиться в ИДЦ, равен 100 %.

УОТ = 100 Ч (КСП + КАРМ + КОЦ + КЧ) / 4.

Для оценки результативности систем менеджмента применялась формула Д.Харрингтона:

где: бi - единичный относительный i-й показатель; i - весовой коэффициент; n - количество показателей.

Определение результативности интегрированной системы менеджмента выполнялось после определения результативности всех систем менеджмента, входящих в ИСМ, по следующей формуле:

где: Ii - результативность i-й системы менеджмента; ki - весовой коэффициент системы; n - количество систем менеджмента.

Экспертным методом определены весовые коэффициенты для локальных систем менеджмента, с учетом значимости реализации политики, целей, задач организации и выполнения требований заинтересованных сторон.

Анализ экономической целесообразности проекта внедрения ИСМ выполнялся нами с использованием показателей чистого приведенного эффекта, который широко используется для оценки эффекта от затрат и базируется на методологии дисконтирования денежного потока. Решалась задача оценки эффективности расходов, которые уже понесла организация. Поскольку первые шаги по внедрению выполнены в 2007г., нами выполнен расчет NPV с этого года с учетом переменной ставки дисконтирования по основным статьям оценки ИСМ. Рассчитывались показатели экономии при выполнении процессов. Собрана информация по затратам, касающимся внедрения, разработки документации, а также по статьям, свидетельствующим об уменьшении затрат на исправление несоответствий, в том числе повторные исследования, использование человеческих и др. ресурсов. В результате получен итоговый показатель финансового потока по статьям, далее выполнен расчет дисконтированных финансовых потоков. Для расчета экономической целесообразности проекта в качестве ставки дисконтирования нами была принята ставка инфляции, официально зарегистрированная Росстатом.

Использована формула NPV, которая выглядит следующим образом:

где: CF0 - суммарные затраты на внедрение (инвестиции, произведенные на начальном этапе); CF - итоговый финансовый поток (рассчитан в соответствии со статьями оценки ИСМ; D -- переменная ставка дисконтирования.

При оценке рисков медицинской организации и для определения весовых критериев локальных систем менеджмента нами использован метод экспертной оценки, а также одна из его модификаций - метод «Дельфи», или метод анонимного опроса эксперта (Шиган Е.Н., 1986). Экспертные протоколы после сбора обобщались, производился расчет средних оценок и крайних отклонений. Нами использован коэффициент конкордации для оценки степени согласованности экспертов (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980), который рассчитывается по следующей формуле:

где: S - разность между суммой квадратов рангов по каждому признаку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку, m -количество экспертов; n -количество признаков.

О высокой согласованности экспертов свидетельствует приближение коэффициента конкорданции к 1,0. В нашем случае значение коэффициента составило 0,886, что позволило сделать вывод о достаточно высокой степени согласованности экспертов относительно категорий рисков медицинской организации и относительно распределения весовых характеристик локальных систем менеджмента.

Статистическая обработка материалов исследования выполнялась на персональном компьютере ACER Aspire MC605 с использованием операционной системы Windows 8. Применялся расчет интенсивных и экстенсивных показателей для оценки степени достоверности исследования, а также средних величин с использованием t-критерия Стьюдента (достоверность при p < 0,05). Проверка статистических гипотез проводилась по общепринятым в статистике методикам. В целом применяемые комплексные методики позволили решить поставленные в исследовании задачи.

Исследование выполнено на базе ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр» (ИДЦ). Диагностический центр является областным автономным учреждением здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь населению г. Иркутска и Иркутской области. Основное направление деятельности - обеспечение доступности современных методов диагностики учреждениям здравоохранения региона, наиболее эффективное использование уникального диагностического оборудования, позволяющего реализовать полный диагностический цикл в целях комплексного обследования больных. В ИДЦ обеспечивается высокая степень компьютеризации, повышение производительности и экономичности диагностического процесса, расширение объемов и качества догоспитальной диагностики.

Характеристика базы исследования содержит основную информацию об Иркутском диагностическом центре (ИДЦ) как инновационной организации, ее организационной структуре, динамику основных показателей деятельности. С июля 2007 года в ИДЦ успешно функционирует система менеджмента качества (СМК), получен сертификат соответствия СМК ИДЦ требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2008, сертификат соответствия ISO 9001:2008 International Сertification Network IQNet.

Методом внутренних аудитов была проведена оценка интегрированной системы менеджмента, исследовано соответствие установленным требованиям международных стандартов на системы менеджмента качества, системы экологического и социального менеджмента, охраны труда и профессиональной безопасности, а также экономического эффекта от ее внедрения. Был выполнен раздельный аудит каждой из подсистем ИСМ в ходе интеграции с разработкой детальных опросных листов. Результаты внешних и внутренних аудитов ИСМ ИДЦ за период 2006-2012 гг. (период разработки и внедрения) показывают, что в целом наблюдается положительная динамика показателей выявленных системных несоответствий. Внешние аудиты проводятся в ИДЦ с 2006 года для оценки третьей стороной соответствия СМК требованиям международных стандартов.

Проведенное исследование выявило следующие особенности: у применяемых международных стандартов прослеживаются одинаковые подходы и состав объектов, идентичность структуры, которые при адаптации под отраслевую специфику могут быть использованы в любой МО.

Нами была разработана методика и проведена самооценка ИДЦ на соответствие критериям модели делового совершенства по 9 критериям, обозначенных в модели. Фрагмент самооценки по критерию «Результаты работы организации» представлен на рисунке 3. Критерий подразумевает описание результатов, которых добилась организация в отношении запланированных целей в работе.

Исходя из результатов экспертных оценок, видно, что наибольшее расхождение во мнениях наблюдается по составляющему критерия 9.1 «Финансовые показатели работы организации». Результаты исследования показали, что работа ИДЦ в данном направлении отлажена, структурирована и имеет положительные тенденции, что и показывает оценка 6,82 (что соответствует 81,8 из 120 баллов) - довольно высокий показатель для медицинской организации.

Рисунок 3 - Результаты экспертных оценок по критерию «Результаты работы организации» (баллы).

Результаты самооценки ИДЦ по всем критериям модели делового совершенства, изложенным в руководстве за 2012 г., представлены на рисунке 4.

Рисунок 4 - Результаты самооценки ИДЦ по критериям модели делового совершенства.

В результате, организация по результатам самооценки набрала 635 баллов из 1000 возможных. В соответствии с результатами самооценки были сформулированы рекомендации по всем критериям, которые были использованы нами для дальнейшего совершенствования деятельности ИДЦ. Выявлены основные проблемные зоны, наиболее выраженные в разделах «персонал», «удовлетворенность персонала» (профессиональная безопасность, страхование профессиональной ответственности), «влияние организации на общество» (экологические аспекты, информационная безопасность, защита персональных данных и др.).

Следует отметить, что на момент начала работы в организации выявлено большое количество проблем, которые устранялись в ходе внедрения базовой системы менеджмента качества с 2003 по 2007 гг. К моменту разработки и внедрения ИСМ были достигнуты определенные положительные результаты, однако самооценка была необходима для выявления степени устойчивости системы управления в целом и разработки направлений ее развития.

В четвертой главе нами решались задачи научного обоснования внедрения системы риск-менеджмента, проводился анализ действующей системы управления рисками в ИДЦ, предложена модель организационно-функциональной структуры, унифицированные методики для оценки рисков. Проведена идентификация рисков, определены показатели их последствий и вероятности, рассчитаны индикаторы критичности, графическим способом отражены величины риска. Результат применения такого подхода в ИДЦ представлен на рисунке 5.

Рисунок 5 - Карта рисков ИДЦ: номера на карте рисков обозначают порядковые номера рисков в реестре.

Разработка и выполнение предупреждающих мероприятий в рамках действующей в ИДЦ системы менеджмента качества достаточно эффективна, так как на карте рисков отсутствуют риски, вероятность которых высока. Большинство выявленных рисков находится в зоне низкой вероятности (ниже 25 %), а последствия реализации незначительны.

В рамках разрабатываемого проекта внедрения ИСМ нами была предложена новая структура компонентов риск-менеджмента, которая включает производственные, профессиональные риски, риски загрязнения окружающей среды (или негативного воздействия), информационные риски и др. (рисунок 6).

Рисунок 6 - Структура компонентов риск-менеджмента в соответствии с международными стандартами, соответствующими профилям риска.

Необходимо отметить, что мероприятия интегрированной системы управления рисками были направлены на снижение уровня вероятности возникновения и минимизации последствий основных рисковых ситуаций за счет внедрения дополнительных контрольных процедур управления бизнес-процессами путем реализации предупреждающих действий с анализом со стороны руководства. Выполнение предупреждающих действий на системной основе позволило минимизировать или управлять большей частью рисков и получить следующие результаты:

1. Средний уровень стратегических рисков ИДЦ за пять лет был снижен на 20,4 %, при этом наблюдалось перемещение среднего значения из зоны высокого риска в зону низкого риска.

2. Наиболее показательным стало снижение уровня рисков информационной безопасности (21,05 %), обусловленных прежде всего внедрением средств защиты информации в рамках выполнения требований Федерального закона № 152 «О персональных данных».

3. Наименьшее снижение уровня риска по шкале «вероятность - -последствия» было зафиксировано по риску «потеря лицензии» (5 %), что обусловлено изменением требований к лицензированию и получением бессрочной лицензии.

Динамика изменения уровней рисков свидетельствует об эффективности интеграции процесса управления рисками в ИСМ.

В пятой главе представлены организационно-методические подходы к проектированию и внедрению аддитивно интегрированной ИСМ.

Мы исходили из положений, что система управления любой медицинской организации, получившей лицензию, уже состоит из ряда подсистем, к которым могут быть применены международные стандарты (рисунок 7). Именно с этих позиций происходило проектирование системы.

Рисунок 7 - Основные элементы системы менеджмента медицинской организации.

Согласно принятому определению, интегрированная система менеджмента (ИСМ) включает в себя несколько подсистем (не менее двух), которые отвечают требованиям международных стандартов на системы менеджмента, имеющих частично или полностью объединенные элементы, функционирующие в организации как единое целое. Заинтересованными сторонами деятельности ИДЦ являются потребители (пациенты), их законные представители, врачи медицинских организаций, направляющие пациентов на исследования в ИДЦ, а также работники организации, участвующие в реализации производственных процессов. Внешними заинтересованными сторонами являются органы управления здравоохранения, профсоюзные организации медработников, надзорные органы, а также поставщики и конкурирующие организации, деятельность которых во многих аспектах связана с деятельностью ИДЦ.

Таким образом, ИСМ с позиции заинтересованных сторон должна отвечать: интересам организации, персонала, потребителей и поставщиков, органов управления здравоохранением, надзорных органов и интересам общества.

Базовая структура ИСМ представлена на рисунке 8.

Рисунок 8 - Структура интегрированной системы менеджмента

Нами разработан порядок создания ИСМ, включающий последовательное выполнение этапов (организация работ по созданию ИСМ, проектирование, документирование, внедрение, подготовка к сертификации и формулировка целей каждого этапа).

Проведен сравнительный анализ структуры документации ИСМ медицинской организации, определены основные этапы работ по реализации проекта на базе исследования, разработана схема организации работ по созданию ИСМ в медицинской организации.

В шестой главе выполнено организационно-функциональное моделирование аддитивно интегрированной системы менеджмента медицинской организации.

Модель представляет собой совокупность процессов, процедур и действий, направленных на реализацию политики (политик) МО, что позволяет более продуктивно и эффективно достигать поставленных целей, чем автономно функционирующие системы менеджмента (рисунок 9). Входом системы являются требования всех заинтересованных сторон: потребителей, требования которых должны тщательно изучаться, персонала, общества, государства. Реализация этих требований в первую очередь основывается на соблюдении гражданско-правовых норм и правил, а также разрабатываемых в ИДЦ политик в области качества, охраны труда и профессиональной безопасности, экологии и социальной сферы, а также информационной безопасности.

В целом модель рассматривается с позиции процессного подхода. В центральной части модели расположены основные структурные блоки, на входе - основные ресурсы (человеческие ресурсы, инфраструктура, производственная среда, расходные материалы, энергия, информация и т.д.), на выходе - результаты деятельности МО, отраженные в официальных отчетах. Кроме того, необходим учет на выходе побочных результатов производства - негативного воздействия на персонал, окружающую среду, отходы производства, большая часть которых относятся к категории класса «А». В верхней части определены основные Программы, реализуемые МО в рамках ИСМ; в центральной части - основные процессы систем менеджмента, управление которыми должно быть построено в соответствии с требованиями соответствующих стандартов. Организация и порядок осуществления процессов ИСМ документально определены в Руководстве по качеству и стандартах организации (СТО). Методы работы конкретизируются в СТО, а также в стандартных операционных процедурах (СОП), разработанных в МО применительно к основных видам деятельности, а также в государственных стандартах, нормах и правилах, других нормативных и методических документах, принятых к применению в МО.

Рисунок 9 - Модель интегрированной системы менеджмента медицинской организации.

Предложенная нами целостная модель интеграции систем менеджмента представлена в формате общесистемных требований и рекомендаций по их внедрению, стандартизованных и адаптированных к МО. Требования соответствующих стандартов представлены в виде графических моделей, в которые были включены 6 основных элементов: политика в соответствующей области (охраны труда, экологии, социальной ответственности, информационной безопасности); планирование; внедрение и функционирование; проведение проверок и корректирующих действий; анализ со стороны руководства; постоянное улучшение.

Рисунок 10 - Модель системы менеджмента производственной безопасности и охраны труда, основанная на процессном подходе.

В качестве примера на рисунке 10 представлена модель системы менеджмента производственной безопасности и охраны труда (СМПБиОТ) медицинской организации, которая включает в себя четыре группы процессов: процессы управления, основные процессы, выстроенные с позиции управления рисками профессиональной безопасности, обеспечивающие процессы и процессы измерения, анализа и улучшения. Методологической основой СМПБиОТ является ГОСТ 12.0.230-2007, содержащий требования к системам безопасности труда, управления охраной труда. Разработка и внедрение системы обеспечивает выполнение обязанностей руководства ИДЦ по обеспечению безопасных условий и охраны здоровья сотрудников, а также осуществление непрерывного совершенствования деятельности по безопасности и гигиене труда. Главной задачей определено обеспечение безопасности на каждом рабочем месте и снижение риска до допустимого минимума.

Оценка проводится менеджером по охране труда и представляется руководству. За период исследования коэффициент охвата обучением и проверки знаний сотрудников по охране труда увеличился с 0,14 в 2007 г. до 0,94 в 2012 г.; коэффициент соответствия факторов производственной среды нормам ПДК - с 0,88 в 2007 г. до 0,95 в 2012 г.; повышение результативности аттестации рабочих мест по условиям труда - с 0,8 в 2007 г. до 1,0 в 2012 г. Уровень обеспечения работников обязательным социальным страхованием от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний - 100 % (2009-2012 гг.). Динамика интегрального коэффициента эффективности СМПБиОТ ИДЦ - с 0,83 за 2007 г. до 0,95 в 2012 г. Результаты исследования показали, что система максимально направлена на снижение вероятности реализации рисков медицинской организации и, как следствие, отсутствие случаев производственного травматизма среди медицинских работников.

В рамках исследования проведено моделирование системы экологического менеджмента медицинской организации, реализуемой в рамках Программы производственного контроля (ППК) (рисунок 11).

Целью производственного контроля является обеспечение безопасности и/или безвредности для работников МО и пациентов вредного влияния объектов производственной среды путем должного выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, организации и осуществления контроля их соблюдения; обеспечение безопасности от воздействия радиационных и нерадиационных факторов, а также получение информации о дозах облучения персонала и пациентов для последующего анализа и проведения необходимых мероприятий по уменьшению лучевых нагрузок.

Рисунок 11 - Модель функционирования системы экологического менеджмента МО.

Определен перечень факторов, представляющих опасность для человека и объектов производственного контроля, организовано проведение гигиенического обучения медработников с последующей проверкой знаний. При реализации Программы производственного контроля определены и рассчитываются следующие показатели ее выполнения в 2007-2012 гг. Показатели качества текущей дезинфекции в стационаре в течение пяти лет находятся на уровне 99,6-100 %; показатели качества стерилизационных мероприятий - в диапазоне 99,5-100 %; показатель микробиологической чистоты воздуха в предоперационной и операционных составлял 100 %; показатели охвата сотрудников рентгенологическим исследованием органов грудной клетки и исследованиями крови на маркеры гепатитов В и С - 100 %. Показатель охвата сотрудников аттестацией по вопросам профилактики внутрибольничных инфекций, по проведению первичных противоэпидемических мероприятий при заболеваниях, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, по соблюдению требований биологической безопасности составил 100 %. Соответствие внешнего гамма-излучения на открытой местности нормам радиационного контроля - 100 %. Показатель соответствия внешнего гамма-излучения в помещениях нормам радиационного контроля и соответствия содержания изотопов радона в воздухе помещений нормам радиационного контроля составлял 100 %. Таким образом, система экологического менеджмента включает в себя все аспекты реализации Программы контроля производственной среды, с распределением ответственности, планированием, использованием стандартизованных методов и процедур, ресурсов, необходимых для реализации экологической политики. В нашем исследовании учет экологических аспектов и адаптация к деятельности медицинской организации позволили добиться реализации системного подхода к решению экологических проблем в повседневной деятельности МО за счет осуществления контроля над опасными производственными факторами, снижения вероятности судебных исков, снижения вредного воздействия на окружающую среду в процессе производства медицинских услуг, минимизации рисков для персонала и пациентов, а также повышение готовности к реагированию на возможные аварийные ситуации, связанные с остановкой производства, нарушениями технологических процессов, иных факторов, создающих угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения.

Аналогичным способом выполнено моделирование и последующая аддитивная интеграция других локальных систем менеджмента.

Разработанная нами модель системы менеджмента социальной ответственности ИДЦ учитывает все группы процессов, рекомендованные ISO 26000. Реализация данной модели позволила обеспечить социальные права персонала и учет интересов всех сторон. Анализ показал, что за указанный период динамика квалификационных характеристик медперсонала имела положительную тенденцию в области профессиональных отраслевых компетенций и компетенций, полученных в ходе обучения в рамках внедряемых стандартов. Реализация социальной политики позволила добиться устойчивой укомплектованности штатов по физическим лицам (95-100 %), низкого коэффициента совместительства (1,09), минимизировать текучесть кадров (5,8 %) за счет привлекательности медицинской организации для персонала.

Моделирование системы менеджмента информационной безопасности медицинской организации выполнено с учетом требований международного стандарта ISO/IEC 27001:2005, содержащего требования к построению системы управления информационной безопасностью и методам обеспечения безопасности. Показатели оценки системы информационной безопасности свидетельствуют о высокой степени безопасности информационной системы ИДЦ: все возможные угрозы, риски и уязвимости ресурсов идентифицированы, их уровни оценены, контрмеры эффективны; расходы, связанные с ИБ, оправданы. Вирусные атаки отражаются в 100 %, за период 2006-2012 гг. не зарегистрированы случаи несанкционированного доступа, заблокирована несанкционированная рассылка (100 %), отсутствуют случаи атак, вмешательства в работу программ, неисправности или поломки оборудования.

В ИСМ могут быть включены и системы менеджмента медицинских подразделений, выполняющих специфические услуги, к которым предъявляются особые требования, регламентированные международными стандартами. Так, например, система менеджмента отдела лабораторной диагностики (ОЛД) может быть сертифицирована на соответствие стандарту ISO 15189:2003 - «Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности». Управление качеством в ОЛД охватывает все этапы лабораторных исследований: преаналитический, аналитический, постаналитический. В ОЛД внешней оценкой качества охвачено 53,3 % всех выполняемых услуг. На фоне внедрения системы менеджмента лабораторной диагностики удельный вес несоответствий в экспертной оценке ФСВОК снизился с 16,8 в 2008 г. до 6,8 в 2012 г. (на 100 экспертиз) (p < 0,05). Существенным образом улучшены качественные характеристики деятельности отдела. Так, например, на момент завершения исследования коэффициент своевременности выполнения лабораторных исследований составил 0,97, тогда как в 2007 г. задержка сроков выполнения лабораторных исследований была важнейшей проблемой отдела, снижающей уровень удовлетворенности пациентов, и составляла 0,69. Наиболее показательной является динамика показателей, оценивающих деятельность, создающую ценность для потребителей (сокращение сроков ожидания выполнения услуги, снижение количества отказов по причине отсутствия реактивов в 6 раз, что свидетельствует о положительном влиянии разработанных подходов.