Эффективность применения лазеротерапии в ортодонтии

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.21. -Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ В ОРТОДОНТИИ

КУЗНЕЦОВА МАРИНА ЮРЬЕВНА

Москва - 2000

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Официальные оппоненты:

доктор мед наук, член-корреспондент РАМН, профессор Л.С.Персин

доктор мед наук, профессор И.М.Рабинович

доктор мед наук А.А.Миненков

Ведущая организация

Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится 19 октября 2000г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 074.14.01 Центрального научно-исследовательского института стоматологии по адресу 119840, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16, (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ул. Тимура Фрунзе, 16).

Автореферат разослан « » 2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Е.К. Кречина

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Резкий рост количества зубочелюстно-лицевых аномалий вызывает необходимость разработки и внедрения новых методик комплексного ортодонтического лечения. По данным Цариинской Н.М. (1990), нуждаемость в лечебно-профилактических ортодонтических мероприятиях среди детей до 14 лет составляет 53,8%; частота и тяжесть зубочелюстных аномалий у детей в возрасте 10 лет увеличивается до 36,1%; в возрасте 14 лет - до 53,2%. Прирост распространенности аномалий за 5 лет, начиная с 1990 года, составил 18,19 ± 5,20%, при этом зубочелюстные аномалии к 12-13 годам возникают у ранее здоровых детей в 29 + 6,12% случаев (Григорьева Л.П., 1995). В настоящее время нуждаемость в ортодонтической помощи среди детей составляет более 60%, среди подростков - более 30%, среди взрослых - также более 30% (Персии Л.С.,1999). Наряду с этим ортодонтическое лечение прекращается у 49,7% пациентов из-за боли и неудобства, которые они испытывают при пользовании аппаратом, а также в следствие большой потери времени на лечение. В настоящее время остро стоит проблема помощи, в том числе ортодонтической, детям и подросткам, в частности, побывавшим в зоне Чернобыльской катастрофы, с явлениями иммунодефицита, аллергии, гормонально-иммунологическими, алиментарными расстройствами. Высокий прирост нуждаемости в ортодонтической помощи, увеличение обращаемости пациентов и, наряду с этим, повышенная нагрузка врачей-ортодонтов, невозможность справиться с большим количеством больных и, как результат, наличие очередей на ортодонтическое лечение от 1 до 3 лет в городских стоматологических поликлиниках, большой объем материальных затрат создает необходимость изыскивать новые эффективные и качественные способы комплексных мероприятий и выявлять пути их интенсификации, делая это задачей общегосударственного характера.

В настоящее время наряду с различными конструкциями съемных, в том числе механически действующих и функциональных, аппаратов для устранения зубочелюстных аномалий широко используют современные несъемные (эджуайз-техника, страйтваер-техника и другие), а также позиционеры. Применение этих аппаратов требует строгого определения показаний, тщательного соблюдения пациентом гигиенических навыков, правильно дозированных сил, применяемых для перемещения зубов (Малыгин Ю.М., Персии Л.С., Хорошилкина Ф.,Я. (1998,1999)).

Успех лечения во многом зависит от характера перестройки тканей в области перемещаемых зубов под действием ортодонтических аппаратов. Если; эта перестройка осуществляется гармонично, процессы резорбции и аппозиции костной ткани сбалансированы, то ортодонтическое лечение протекает без осложнений. Целесообразные тканевые преобразования происходят только при хорошем кровоснабжении. При сильном сдавливании, например периодонта, ущемляются кровеносные сосуды и в соответствующем участке нормальные тканевые преобразования нарушаются. Возможность влиять на активность течения процессов резорбций и аппозиции костной ткани позволяет сократить весь период ортодонтического лечения.

В этом отношении совершенно уникальными свойствами обладает низкоинтенсивный лазерный свет. Именно его профилактические и лечебные свойства позволяют уменьшить альтерацию и экссудацию; существенно смягчить действие патогенного агента, в данном случае травматического воспаления, а с другой стороны одновременно стимулировать процессы пролиферации, т.е. обусловливать регенерацию тканей. При этом важно подчеркнуть, что лазерный свет обусловливает высокий уровень совершенной! тканевой регенерации, сохраняя высокую дафференцировку регенерируюшда клеток и функцию тканей в целом, в данном случае функцию пародонта. закономерности изложены в книге А.А.Пррхончукова и Н-А.Жижиной Лазеры в стоматологии".

В нашей стране в 70-е годы впервые лазерные методики в ортодонтии с использованием лазерных физиотерапевтических установок первого поколения типа УЛФ -01 («Ягода») начали применяться по разработанным ЦНИИС способам под руководством профессора А.А. Прохончукова (Инструкция по применению лазерной физиотерапевтической установки УЛФ - 01 для лечения стоматологических заболеваний, 1985 г.) в ортодонтическом отделении ЦНИИС при активном участии ортодонтов Д.Н.Поповой, Г.Б.Оспановой, физиотерапевта С.И.Молчановой, а также Воронеже А.В.Критским, в Перми А.Н.Еловиковой, в Ташкенте С.А.Зуфаровым, в Самарканде И.У.Мушеевым и др. Результаты этих исследований впервые были доложены в обобщенном докладе указанных выше специалистов на Международном симпозиуме в Самарканде в 1988 г. В ЦНИИС затем эти исследования были продолжены в 1980-90 гг. с применением лазерных физиотерапевтических полупроводниковых аппаратов новых поколений типа «Узор» и «Оптодан»И.В.Гуненковой, О.И.Арсениной, С.М.Зуевой и другими сотрудниками отделения ортодонтии.

Несмотря на то, что лазерный свет применяют в стоматологической практике в нашей стране около 30 лет и его биостимулирующее, противовоспалительное действие используют при лечении заболеваний твердых тканей зубов, пародонта, височно-нижнечелюстных суставов, слизистой оболочки полости рта, одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, травм и др. (Прохончуков А.А./1986.1995/, Жижина Н.А./1986, 1994/, Павлов А.Ф./1986/, Bishoko J.J. /1990/, Mayer F./1992/, Yamaguchi H. /1997/ и др.), систематические углубленные исследования использования лазерного света в ортодонтии, причем с использованием лазерной техники нового поколения, а также специальных методов для контроля эффективности лечебного действия лазерного света (реопародонтография, лазерная допвяеровская флоуметрия и др.) не проводились.

Систематически не исследованы и не обобщены результаты применения лазерного света при лечении различных зубочелюстных аномалий с помощью съемных и несъемных ортодонтических аппаратов, для расширения показаний, в том числе возрастных, к активному ортодонтическому лечению. Мало сведений об использовании лазера для профилактики и устранения возможных осложнений и болевого симптома в процессе ортодонтического лечения, в том числе его воздействия на нейроэндокринные регуляторные системы организма у ослабленных детей с явлениями иммунодефицита. Мы не встретили данных о влиянии лазерного света, а также его сочетания с постоянным магнитным полем, на изменения положения зачатков непрорезавшихся зубов и скорость прорезывания постоянных зубов, в частности, при их задержке в челюсти. Не уточнены режимы применения лазерного света для профилактики и устранения осложнений, ускорения ортодонтического лечения и прорезывания постоянных зубов, а также для обеспечения ретенции результатов ортодонтического лечения различных видов зубочелюстных аномалий. Не определено противокариозное действие импульсного лазерного света, в условиях ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий с помощью несъемной техники. Не использовались для этих целей полупроводниковые лазеры последнего поколения.

Цель исследования.

Определить эффективность использования полупроводникового низкоинтенсивного импульсного лазерного света в комплексном устранении зубочелюстных аномалий.

Задачи исследования.

1.Применить лазерный свет с целью сокращения подготовительного этапа и создания оптимальных условий для начала активного ортодонтического лечения, а также для ускорения регенерации тканей после хирургических вмешательств, проведенных по ортодонтическим показаниям.

2.Использовать низкоинтенсивный полупроводниковый импульсный лазерный свет, а также его сочетание с постоянным магнитным полем на всех этапах ортодонтического лечения.

3.Изучить одновременное противовоспалительное и стимулирующее влияние импульсного лазерного света на ткани пародонта перемещаемых зубов в процессе ортодонтического лечения.

4.Определить возможность применения лазерного света для предупреждения и устранения осложнений со стороны слизистой оболочки полости рта и пародонта во время ортодонтического лечения, обеспечения ретенции достигнутых результатов.

5.Изучить стимулирующее влияние импульсного лазерного света, а также его сочетания с постоянным магнитным полем на скорость прорезывания задержавшихся в челюсти зубов.

6.Определить возможность применения импульсного лазерного света в комплексном ортодонтическом лечении ослабленных детей.

Научная новизна.

Многофакторные патогенетические механизмы профилактического и терапевтического действия низкоинтенсивного импульсного лазерного света адекватно взаимодействуют и целенаправленно воздействуют на процессы перестройки костной ткани пародонта при перемещении аномально расположенных зубов, что обеспечивает оптимальный профилактический и лечебный эффект в процессе коррекции зубочелюстных аномалий.

Раскрыты новые стороны широкого спектра механизмов многофакторного патогенетического действия низкоинтенсивного импульсного лазерного света с длиной волны 0,85-0,95 мкм для реализации лазерных клинических методик ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий.

Выявлены пиковые и оптимальные параметры низкоинтенсивного импульсного лазерного света, обусловливающие оптимальное соотношение между сопряженными процессами альтерации и пролиферации тканей пародонта при ортодонтическом лечении, что соответственно обусловливает одновременное сопряженное противовоспалительное и стимулирующее регенерацию тканей действие, а также восстановление функции, в том числе мышц языка, после хирургических вмешательств, проводимых по ортодонтическим показаниям; регенерацию тканей пародонта перемещаемых зубов и ускоряющее прорезывание задержавшихся зубов действие.

Впервые определены сроки прорезывания постоянных зубов при их задержке в челюсти под стимулирующим воздействием лазерного света, а также его сочетания с постоянным магнитным полем, по сравнению со сроками прорезывания без его применения. Впервые выявлено изменение положения зачатков непрорезавшихся зубов под воздействием лазерного и магнитолазерного излучения.

Одновременное сопряженное воздействие низкоинтенсивного импульсного лазерного света и постоянного магнитного поля, являясь не просто суммацией действия двух физических факторов, оказывает качественно новые воздействия в условиях ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий, обусловливая их потенцирование, особенно, для ускорения прорезывания ретенированных зубов.

Впервые разработаны и клинически апробированы оптимальные параметры и режимы лазерного света для его использования в ортодонтической практике. Изучено влияние применения низкоинтенсивного импульсного лазерного света с длиной волны 0,85-0,95 мкм на сокращение подготовительного периода к началу активного ортодонтического лечения, устранение противопоказаний к нему, а также на ускорение ретенции его результатов: иммуномоделирующие и иммунокоррегирующие механизмы, патогенетического действия низкоинтенсивного импульсного лазерного света позволяют эффективно купировать ювенильные проявления в полости рта подростков, обусловливая оптимальные условия ортодонтического лечения. В новом аспекте реализовано нейротропное и трофическое действие импульсного лазерного света для сохранения функции сосудисто-нервного пучка в области апикального отверстия верхушки корней перемещаемых зубов, обусловливая оптимальные условия их перемещения, таким образом определена возможность профилактики и устранения осложнений со стороны тканей пародонта в период ортодонтического лечения, влияния низкоинтенсивного импульсного лазерного света на устранение болевого симптома после фиксации несъемных ортодонтических аппаратов и во время активирования аппаратов съемных и несъемных конструкций.

Реализовано выраженное противокариозное действие низкоинтенсивного импульсного лазерного света, практически исключающее возникновение кариеса эмали на границе прикрепления брекета в совершенно новых, ранее не применявшихся, условиях ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий с помощью несъемной техники.

Ценным патогенетическим профилактическим и лечебным качеством низкоинтеисивного импульсного лазерного света является его общее оздоровительное действие на целостный организм при определении показаний, противопоказаний для возможности и эффективности ортодонтического лечения у ослабленных детей с явлениями иммунодефицита, аллергии, нейрогуморальных, гормональных и других соматических расстройств, расширяя показания к ортод оптическому лечению, обусловливая его эффективность.

Выявлены совершенно новые аспекты реализации сложных механизмов профилактического и лечебного действия низкоинтенсивного импульсного лазерного света при воздействии на зоны каротидных синусов, обусловливающем более мощный лечебный эффект в отношении контингента ослабленных детей, путем стимуляции нейрогуморальных регуляторных систем организма.

Выявлена и рассчитана экономическая эффективность ортодонтическ лечения с применением низкоинтенсивного импульсного лазерного света помощью лазерного аппарата нового поколения с автоматизированнь управлением «Оптодан».

Практическая значимость работы. Указанные выше положения являются экспериментально-теоретическими обоснованиями для практической реализации механизмов профилактического и лечебного действия низкоинтенсивного импульсного лазерного света и его сочетания с постоянным магнитным полем при ортодонтическом лечении зубочелюстных j аномалий.

Получена возможность широкого и многостороннего применен импульсного полупроводникового лазерного света с длиной волны 0,85-0,5 мкм в ортодонтической практике. Выявлены оптимальные его параметры обусловливающие одновременно сопряженное противовоспалительное стимулирующее регенерацию тканей действие.

Отработаны рекомендации по использованию низкоинтенсивного импульсного лазерного света для сокращения подготовительного периода ортодонтическому лечению и устранению противопоказаний к нему профилактики и устранения осложнений во время его проведения, улучшения регенерации тканей после хирургических операций, проводимых по ортодонтическим показаниям, для ускорения прорезывания отдельных постоянных зубов при их задержке в челюсти.

Выявлена возможность влияния лазерного и магнитолазерного излучения на изменения положения зачатков непрорезавшихся зубов.

Реализовано воздействие низкоинтенсивного импульсного лазерног света для облегчения и ускорения периода физиологической психологической адаптации к ортодонтическому аппарату, снятия боле ощущений после фиксации несъемной техники.

Определена возможность использования низкоинтенсивного импульсного лазерного света с целью создания оптимальных условий перемещения зубов во время отродонтического лечения, предотвращения травматического воспаления в ответ на активирование ортодонтического аппарата, обеспечения ретенции устойчивых результатов лечения.

Определено выраженное противокариозное действие низкоинтенсивного импульсного лазерного света, практически исключающее возникновение кариеса эмали на границе прикрепления брекета, в условиях ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий с помощью несъемной техники.

Одновременное сочетанное воздействие низкоинтенсивного импульсного лазерного света и постоянного магнитного поля, обусловливая их потенцирование, являясь не простой суммацией действия двух физических факторов и оказывая совершенно качественно новые воздействия, позволило успешно применить магнитолазерную терапию в условиях ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий, особенно, для ускорения прорезывания зубов при их задержке в челюсти.

Выявлено выраженное профилактическое и лечебное действие низкоинтенсивного импульсного лазерного света при облучении зон каротидных синусов у ослабленных детей с явлениями иммунодефицита, аллергии и т.п., оказывающее общеоздоровительный эффект, обусловленный мощным воздействием на нейроэндокринные регуляторные системы организма.

Применение разработанных лазерных методик на всех этапах ортодонтического лечения позволило получить общий экономический эффект 36-43%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Использование низкоинтенсивного полупроводникового импульсного лазерного света, а также его сочетания с постоянным магнитным полем в ортодонтии на всех этапах лечения различных видов ортодонтических аномалий.

2.Стимулирующее влияние импульсного лазерного света, а также его сочетания с постоянным магнитным полем на скорость прорезывания задержавшихся в челюсти зубов.

3.Возможность низкоинтенсивного полупроводникового импульсного лазерного света одновременно оказывать противовоспалительное и стимулирующее действия.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции в г. Рязани в 1998 г., на научно-практических конференциях, проведенных с врачами ортодонтических и физиотерапевтических отделений базовых поликлиник в г. Москве в 1997 -1999 годах.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделения ортодонтии, компьютерной диагностики и лазерной терапии, методов и средств профилактики, карйесологии и эндодонтии, заболеваний слизистой оболочки, функциональной диагностики, хирургической стоматологии Центрального научно-исследовательского института стоматологии 30.06.1999г.

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров. Они внедрены в практическую работу 7 ортодонтических отделений: детских стоматологических поликлиник №30, 38, 54, детской поликлиники №132, медицинского центра «Эверест», лечебно-санаторного объединения №1 г. Москвы, детской стоматологической поликлиники №4 г. Самары.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 543 источников, в том числе 340 отечественных и 203 зарубежных авторов, в работе представлено 40 рисунков и 14 таблиц.

Публикации по материалам диссертации.

Опубликованы 27 научных статей, методические рекомендации для врачей-ортодонтов №99/63/2. Получен патент на изобретение RU №2133630.

2. Основное содержание работы

Материал и методы исследования.

При выполнении данной работы обследовано 1149 пациентов с аномалиями положения отдельных зубов, зубных рядов и прикуса в возрасте от 5 до 27 лет, нуждающихся в ортодонтическом лечении. Из них у 701 (341 мальчика и 359 девочек) был сменный прикус и у 448 (213 мужского и 235 женского пола) - постоянный. Средний возраст обследованных со сменным прикусом до начала лечения был 9 лет 3 мес. + 11 мес., с постоянным - 17 лет 6 мес. + 1год 5 мес.

Всем обследованным была оказана комплексная лечебная и ортодонтическая помощь в ортодонтических отделениях стоматологических поликлиник, в ряде которых больных консультировала профессор Ф.Я.Хорошилкина.

Лазерный полупроводниковый низкоинтенсивный импульсный свет, а также магнитолазерную терапию применили у 796 пациентов (69,28%), нуждающихся в ортодонтическом лечении, которых распределили на группы, с учетом показаний к воздействию лазерного света.

I группа - 244 (30,65%) обследованных с воспалительными явлениями на слизистой оболочке полости рта и губ. Пациенты этой группы были распределены на 2 подгруппы: Ii - 130 (16,33%) обследованных с воспалительными явлениями, препятствующими началу аппаратурного лечения (из них у 7 был хейлит, у 73 - локальная, у 6 - генерализованная форма катарального гингивита, у 18 - гипертрофический, у 2 - атрофический гингивит - у 24 - пародонтит: у 19 - легкой, у 5 - средней степени тяжести), I2 - 114 (14,32%) больных с пародонтальными осложнениями, возникши/Hi, во время активного ортодонтического лечения: воспалительными явлениями на слизистой оболочке, обусловленными аллергическим контактным стоматитом (27), катаральным (69) или гипертрофическим (12) гингивитом, обострением хронического пародонтита (б);

II группа - 332 (41,71%) пациента после хирургических манипуляций, проведенных по ортодонтическим показаниям. По виду необходимого хирургического вмешательства больных II группы распределили на 5 подгрупп: Hi - 173 (21,73%) обследованных с низко прикрепленной уздечкой верхней губы; П2 - 37 (4,65%) обследованных, которым производили вестибулопластику (17) или пластику уздечки нижней губы (20); Из - 57 (7,16%) обследованных с укороченной уздечкой языка; Щ - 35 (4,4%) пациентов с ретенированными клыками и резцами верхней челюсти; 11$ - 30 (3,77%) пациентов, которым по ортодонтическим показаниям были удалены сверхкомплектные или отдельные постоянные зубы, у 9 из них одновременно была выполнена компактостеотомия.

III группа - 326 (40,95%) пациентов непосредственно перед началом аппаратурного лечения: 130 больных после противовоспалительной терапии, 171 пациент после хирургических манипуляций, проведенных по ортодонтическим показаниям и 25 обследованных, которым противовоспалительное лечение не проводилось;

IV группа - 326 (40,95%) пациентов во время ортодонтического лечения сразу после фиксации несъемного ортодонтических конструкций, активирования ортодонтического аппарата либо в течение 3 суток после него;

V группа - 116 (14,57%) пациентов в период ретенции после окончания активного ортодонтического лечения;

VI группа - 197 (24,75%) обследованных с задержкой прорезывания отдельных постоянных зубов (130), либо при ихретенци сроком более 2 лет(67);

VII группа - 47 (5,9%) больных, обратившихся за ортодонтической помощью при наличии мелового пятна в стадии деминерализации для профилактики кариеса.

Для оценки эффективности лазеротерапии с применением полупроводникового физиотерапевтического аппарата «Оптодан» в комплексном ортодонтическом лечении наблюдали контрольную группу из 353 пациентов (30,72%) ортодонтических отделений сравнимых по патологии, возрасту, полу и другим характеристикам с больными основных групп. У 58 (16,43%) из них (взятых по выпискам из историй болезни архивов детской стоматологической поликлиники №30 и детской поликлиники №132) был применен свет He-Ne лазера; у 295 (83,57%) - лазерный свет не применяли. Эти пациенты также были распределены на группы.

В 1к группе было 58 (16,43%) обследованных с воспалительными явлениями на слизистой оболочке полости рта и губ, которых распределили на 2 подгруппы: !ki - 48 (13,6%) пациентов, у которых воспалительные явления препятствовали началу аппаратурного лечения (из них у 4 был хейлит, у 22 - локальная, у 4 - генерализованная форма катарального гингивита, у 5 - гипертрофический, у 1 - атрофический гингивит, у 12 -пародонтит: у 8 - легкой, у 4 - средней степени тяжести); и 1к2 - 10 (2,83%) больных, у которых воспалительные осложнения со стороны слизистой оболочки полости рта возникли в процессе активного ортодонтического лечения.

Во IIк группе наблюдали 170 (48,19%) пациентов после хирургических вмешательств, проведенных по ортодонтическим показаниям. Пк группа также была разделена на аналогичные основным подгруппы: Ик, - 94 (26,63%) пациента с низко прикрепленной уздечкой верхней губы; Нк2 - 10 (2,83%) обследованных, которым производили вестибулопластику (4) ш пластику уздечки нижней губы (6); 11к3 - 44 (12,46%) пациента с укорочение уздечкой языка', uk* - 10 (2,83%) пациентов с ретенированными клыками резцами верхней челюсти; Ик5 - 12 (3,4%) пациентов, которым по ортодонтическим показаниям были удалены сверхкомплектные или 1 отдельные постоянные зубы, у 5 из них одновременно была выполнен компактостеотомия.

В Шк группе наблюдали 27 (7,65%) пациентов из 11к и П1к групп, принятых на ортодонтическое лечение. Эта группа была контрольной для III,IV, V групп.

В 1Vк группе было 125 (35,41%) обследованных с задержкой прорезывания отдельных постоянных зубов или их ретенцией. Эта группа! \ была контрольной для VI группы.

353 пациента (157 мужского пола и 196 женского), из которых у 215 был \ сменный прикус, у 138 - постоянный, были приняты на активное, ортодонтическое лечение. 159 из них лечили с помощью съемных механически действующих, 86 - функциональных, 108 - несъемных (дуги Энгля, несъемная техника системы Roth) аппаратов. У 299 из них ортодонтическое лечение закончено с положительным результатом, 54 пациента находятся на ретенционном этапе лечения.

Изучено 413 фотографий лица и зубных рядов, 376 пар диагностических моделей челюстей. Проанализировано 238 прицельных рентгенограмм, 612 ортопантомограмм челюстей, 67 реопародонтограмм, 135 допплерограмм.

Всего выполнено 12024 измерения и произведено 4191 вычислений: из них при изучении фотографий лица 180 измерений и 90 вычислений; при изучении диагностических моделей челюстей - 6947 измерений и 1148 вычислений; при изучении ортопантомограмм челюстей - определено 932 линейных, 3965 угловых размеров и сделано 937 вычислений; при изучении реопародонтограмм произведено 1206 вычислений; при изучении допплерограмм - 810.

В работе применены следующие методы исследования: клинический, антропо- и фотометрический, биометрический, рентгенологический, использование лазерного света, магнитолазерного излучения, статистический анализ. Для анализа состояния пародонта перемещаемых и ретенированных зубов, а также объективной оценки результатов лечения применяли функциональные методы исследования: реопародонтографию, лазерную допплеровскую флоуметрию. Эти исследования проводили в отделении функциональной диагностики ЦНИИС (зав. - проф. Н.К.Логинова).

В настоящем исследовании нами разработаны параметры, режимы и показания к применению света низкоинтенсивного импульсного полупроводникового лазера перед началом ортодонтического лечения, во время него и после его окончания.

Для осуществления лазерной и магнитолазерной терапии применяли физиотерапевтический полупроводниковый лазерный аппарат нового поколения "Оптодан" с автоматизированным управлением, являющийся светолечебным прибором широкого диапазона, генерирующий лазерный свет в инфракрасном диапазоне с длиной волны 0,85 - 0,95 мкм, мощностью до 4 Вт, в импульсном режиме с частотой 0,1-3 кГц и предназначенный для применения во всех разделах стоматологии и, в первую очередь, в стоматологии детского возраста и магнитную насадку к нему, обеспечивающую воздействие постоянного магнитного поля (напряженностью 35 - 50 мТл).

Нами совместно с профессором Прохончуковым А.А. предложен запатентованный способ физиотерапевтического воздействия в процессе ортодонтического лечения аномалий положения отдельных зубов, который осуществляется в 5 последовательных этапов следующим образом:

- перед началом ортодонтического лечения при наличии воспалитель явлений на слизистой оболочке полости рта и губ, препятствующих началу аппаратурного лечения, либо при выполнении хирургических манипуляций по ортодонтическим показаниям (пластика уздечки языка, верхней и нижней губы, вестибулопластика, удаление отдельных зубов и т. д.) проводят облучение участков тканей лазерным светом с длиной волны 0485 - 0,95 мкм, мощностью 3 - 4 Вт, частотой 80 - 100 Гц (на 1 канале) с экспозицией 2 минуты на поле, 3-6 процедур ежедневно;

- после купирования воспалительного процесса (либо, если противовоспалительное лечение не проводилось, непосредственно перед началом аппаратурного лечения) облучение лазерным светом с длиной волны: 0,85 - 0,95 мкм, мощностью 0.5 - 1,0 Вт, частотой 2-3 кГц (на 2 канале) на область ортодонтического воздействия с экспозицией 1 - 2 минуты на поле,| через день, 8-12 процедур;

- во время активного ортодонтического лечения, в дни посещений пациентом врача, либо в течение 24 - 72 часов после активирования ортодонтического аппарата проводят облучение лазерным светом с длиной! волны 0,85 - 0,95 мкм, мощностью 3 - 4 Вт, частотой 80 - 100 Гц (на 1 канале) с | экспозицией 1-2 минуты на поле однократно;

- при появлении осложнений (воспалительных явлений на слизистой оболочке) назначают лазеротерапию длиной волны 0,85 - 0,95 мкм, мощностью 3 - 4 Вт, частотой 80-100 Гц (на 1 канале) с экспозицией 2 минуты на поле, 3-8 ежедневных процедур;

- после окончания активного ортодонтического лечения для обеспечения ретенции достигнутых результатов проводят облучение лазерным светом с длиной волны 0,85 - 0,95 мкм, мощностью 0.5 - 1,0 Вт, частотой 2-3 кГц (на 2 канале) с экспозицией 1-2 минуты на поле, 8-12 процедур ежедневно.

Кроме того, облучение низкоинтенсивным импульсным лазерным; светом и его сочетание с постоянным магнитным полем применяли при:

- задержке прорезывания отдельных постоянных зубов - на 2 канале с экспозицией 2 минуты на область непрорезавшегося зуба, 12-15 процедур ежедневно;

- деминерализации эмали (наличии кариеса в стадии мелового пятна) в период ортодонтического лечения - на 2 канале с экспозицией 2 минуты на поле, 10 -12 процедур ежедневно;

- нарушении иммунного статуса у пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении, а также при выраженных воспалительно- дистрофических осложнениях в пародонте перемещаемых зубов - на 2 канале на зоны каротидных синусов с экспозицией 2 минуты, 6-14 процедур ежедневно.

Результаты исследования.

При сборе анамнеза у 4 обследованных выявили общие нарушения, являющиеся противопоказаниями к лазеротерапии (у 2 - заболевания нервной системы с резко повышенной возбудимостью, у 1 - декомпенсированный врожденный порок сердца, у 1 - повышенная чувствительность к световому излучению).

Особое внимание уделяли определению и анализу выраженности функциональных нарушений в челюстно-лицевой области. Так, ротовое дыхание наблюдали у 46,3% больных, неправильное глотание - у 64,7%, нарушения речи - у 27,4%, вредные привычки, в том числе сосания и прикусывания пальцев, языка, губ, различных предметов - у 45,3%.

При обследовании полости рта пациентов обращали внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, оценивали гигиеническое состояние полости рта, уточняли наличие изменений слизистой оболочки полости рта, обусловленных тесным расположением зубов (наличие аллергического и других видов гингивита, пародонтщал др.). Воспалительные явления на слизистой оболочке полости рта и губ до начала ортодонтического лечения выявили у 178 обследованных (15,49%) с тесным положением зубов верхней или нижней челюстей и недостатком места для них в зубных р; при различных видах окклюзии.

Из них у 6,85% обследованных в периоде сменного прикуса и у 8,64 %' в периоде постоянного наблюдали локальную форму катарального гингивита. Генерализованный катаральный г и н г и в и т выявили у 0,94% пациентов со сменным прикусом и у 4,68% - с постоянным. Гипертрофический гингивит наблюдали у 12,92% обследованных в периоде сменного прикуса и начальном периоде постоянного у пациентов.

У пациентов со всеми формами гингивита индекс РМА составил в среднем 22,19 +2,1 %.

У 20,22% пациентов в периоде постоянного Прикуса (у 12,46% из них была дистоокклюзия, у 7,76% - нейтроокклюзия, при этом у 4,6% с прямым соотношением передних зубов) выявили п а р о д о н т и т, из них у 15,17% - легкой степени, у 5,05% - средней степени тяжести.

У 6,18% пациентов выявили хейлит. У 1,68% обследованных в периоде сменного прикуса наблюдали рецессию десны в области отдельных зубов.

Изучали расположение уздечек губ, наличие щечных тяжей и их протяженность; глубину преддверия полости рта.

У 23,24% наблюдали вплетение волокон уздечки верхней губы в срединный небный шов, что обуславливало диастему.

У 1,82% обследованных наблюдали мелкое преддверие полости рта. Расстояние от переходной складки до середины десневого края центральных резцов нижней челюсти при горизонтальном оттягивании нижней губы у этих больных было 4,7 + 0,6 мм, что соответствует данным Г.Ю.Пакаланс.

У 2,26% выявили укорочение и высокое прикрепление уздечки нижней губы, что способствовало ретракции альвеолярного края десны в области резцов нижней челюсти и развитию пародонтальных реакций.

Определяли место прикрепления уздечки языка, ее протяженность и разновидность. У 8,79% пациентов выявлены аномалии уздечки язык а, которые распределены с учетом 5 разновидностей (по Ф.Я. Хорошилкиной): из них 35,5% пациентов с первым видом, 24,3% пациентов - со вторым видом уздечек, 29% пациентов - с уздечками третьего вида, 4,7% пациентов - с уздечками четвертого вида, у 6,5% наблюдали уздечки пятого вида.

На основании клинического обследования определены топико-морфометрические нарушения в области зубных рядов, включающие: ретенцию или задержку прорезывания отдельных зубов - у 28,02%; частичную адентию - у 4,1%; наличие сверхкомплектных зубов у 3,7%; индивидуальную макродонтию - у 56,7%, абсолютную - у 39,5%; раннюю потерю временных зубов - у 26%; тесное положение зубов - у 76,9% пациентов; сужение зубных дуг - у 35,6%; диастему - у 38,6%; тремы - у 18,9%; несовпадение средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей - у 16,8%; мезиальное смещение боковых зубов - у 32,8%, зубов передней группы - у 9,55%.

У 620 пациентов был нейтральный прикус, среди них у 33 - открытый в области передних зубов; у 51 -прямой в переднем участке зубных рядов; у 174 - глубокое резцовое перекрытие.

У 334 обследованных был дистальный прикус, среди них у 81 - глубокий травмирующий, у 17 - в сочетании с открытым.

У 137 пациентов была мезиоокклюзия, среди них у 28 - глубокое резцовое перекрытие, у 24 - открытый в области передних зубов прикус.

У 58 обследованных был перекрестный прикус, у 35 из них -односторонний, у 23 - двусторонний.

Изучение фотографий лица в анфас, в профиль, при сомкнутых зубах помогало определить форму лица (широкое, среднее, узкое, выпуклое, прямое, вогнутое) и симметричность его строения. У 23,97% больных наблюдали асимметрию лица, в том числе у 10,2% за счет привычного смещения нижней челюсти в сторону; высоту и соотношение верхней и нижней его частей, было узкое (IFM = 107,5 + 0,84) у 59,1% обследованных, средней ширины (= 99,2 + 0,97 ) - у 32,7%, широкое (IFM = 93,7 + 0,93) - у 8, 2%. Измеря высоту верхней, средней и нижней трети лица. Высота нижней части лица была снижена при глубоком резцовом перекрытии, сагиттальных аномалиях прикуса, а также при ретенции отдельных зубов у 58,5% обследованных, у. 14,82% из них был нейтральный прикус, у 23,98% - дистальный, у 20% -< мезиальный. У 67,25% пациентов из 334 обследованных с дистальным прикусом была углублена супраментальная борозда.

Диагностические модели челюстей, полученные у обследованных до начала лечения были изучены с целью определения показаний К ортодонтическому лечению, выбора способа лечения зубочелюстно-лицевой! аномалии

Выявление степени выраженности морфологических нарушений по Зиберту-Малыгину позволило определить сроки устранения зубочелюстных аномалий у пациентов, принятых на ортодонтическое лечение (III и ПИР группы), а также необходимое для этого количество посещений и трудовых затрат, выраженных УЕТ (табл. 1).

Таблица 1. Определение степени выраженности и объема ортодонтического лечения в зависимости от его трудности.

Прикус	Сменный прикус	Постоянный прикус
Степень	к-во	балл	мес.	посещ	УЕТ	к-во	балл	мес.	посещ	УЕТ
I	29	23,15	13	29	37	13	23,38	14	29	37
II	28	33,61	19	38	47	27	33,78	19	38	47
III	36	46,8	26	46	61	39	47,05	26	46	61
IV	7	57,4	31	51	77	21	59,7	32	62	83

Среди аномалий положения отдельных зубов наиболее часто встречалось тесное положение зубов (76,9%), вестибулярное положение клыков (63,98%), мезиальное смещение или наклон (42,35%), повороты по оси (40,94%), диастема (38,6%), ретенция или задержка прорезывания (33,56%), тремы (18,9%).

На ортопантомограммах челюстей у 15,17% обследованных пародонтит легкой степени проявлялся в резорбции верхушек межальвеолярных гребней, остеопорозе кортикальной пластинки в месте локализации процесса. У 5,05% при пародонтите средней степени тяжести деструктивные изменения приводили к Деструкции межальвеолярной перегородки до 1/3 их высоты.

У 9,3% пациентов выявили потерю отдельных постоянных зубов по терапевтическим показаниям, 3,7% из них - вертикальное перемещение зубов, расположенных на противоположной челюсти

Корпусное мезиальное смещение отдельных зубов или их наклон, как результат кариозного разрушения коронок временных зубов или их ранней потери, выявили у 32,8%; первых или вторых премоляров, боковых резцов, клыков при задержке прорезывания или ретенции отдельных постоянных зубов у 9,55% обследованных. У 4,1% больных выявили частичную адентию. У 3,7% обследованных определили наличие сверхкомплектных зубов. У 9,48% больных наблюдали ретенцию отдельных постоянных зубов. Ретенцией считали задержку зуба в челюсти более двух лет после среднего срока прорезывания, так как при более длительной задержке происходит полное формирование корня зуба и стимулирование прорезывания таких зубов затруднено. У 19,54% - задержку или затрудненное прорезывание отдельных постоянных зубов. У 108 пациентов было 234 ретенированных зуба. У 214 больных выявили затрудненное прорезывание или задержку в челюсти сроком не более двух лет 697 зубов.

Определили уровень расположения зачатков ретенированных и задержавшихся в челюсти зубов. Наиболее неблагоприятным для прорезывания считали расположение зачатков на I и II уровне.

Изучили углы наклона продольных осей прорезавшихся постоянных передних зубов и их зачатков, а также задержавшихся в челюсти и ретенированных зубов по отношению к плоскости, перпендикулярной срединной плоскости лица; боковых зубов - по отношению к окклюзионной плоскости. Наиболее неблагоприятным для прорезывания считали угол наклона продольной оси ретенированного или задержавшегося зуба более 120°, так как происходило смещение зачатков таких зубов и они / проецировались позади боковых и центральных резцов; благоприятным - до 105°.

Для устранения противопоказаний к началу активного ортодонтического лечения и сокращения подготовительного периода к нему 130 пациентам I1 группы при наличии воспалительных изменений пародонта мы проводили 3-6 ежедневных процедур облучения участков воспаления с помощью полупроводникового физиотерапевтического аппарата «Оптодан» низкоинтенсивным импульсным лазерным светом на 1 канале с экспозицией 2 минуты на поле, используя специальный дугообразный световод, позволяющий проводить облучение по квадрантам челюстей, включающим 4 -5 зубодееневых сегментов. При наличии выраженных экссудативных процессов у 28 из пациентов применили лазерный свет указанных выше параметров с одновременным воздействием постоянного магнитного поля, что позволило добиться положительных результатов лечения.

Для оценки эффективности предложенного способа использовали архивные данные лечения 48 пациентов контрольной группы, у которых воспалительные изменения устраняли с применением гелий-неонового лазерного света, используя противовоспалительные параметры плотностью потока мощности от 150 мВт/см2, воздействуя за одну процедуру на 4 поля по 2 минуты на каждое.

При необходимости лазеротерапию у пациентов этих групп сочетали с лечением у пародонтолога. Для контроля над эффективностью лазеротерапии у пациентов I группы определяли индекс РМА после каждой процедуры. Применение полупроводникового импульсного лазерного света приводило к уменьшению индекса после каждой процедуры в среднем в 1,96 раза, гелий-неонового - в 1,27 раза.

Для устранения воспалительных изменений с помощью полупроводникового импульсного лазерного света потребовалось в Среднем 4,69 +1,13 ежедневных процедуры, с помощью гелий-неонового -10,96 + 0,84.

Изменения микроциркуляции в тканях пародонта у пациентов с пародонтальными осложнениями, изученные с помощью ДЦФ соответствовали характеру и степени тяжести воспалительного процесса (гингивит, пародонтит легкой и средней степени).

Изучение непосредственных и отдаленных результатов лазеротерапии у этих больных выявило положительные сдвиги в состоянии микроциркуляции тканей пародонта: отмечали нормализацию кровотока за счет полного устранения или уменьшения воспалительных изменений полости рта.

Анализ данных ЛДФ до и после проведения лазеротерапии подтвердил целесообразность применения данной методики для нормализации состояния микроциркуляции тканей пародонта в комплексном устранении патологии.

Исходные изменения регионарного кровотока пародонта по данным реопародонтограмм, также находились в соответствии с клинической картиной заболевания и зависели от степени его тяжести, что проявлялось в повышении тонуса сосудов пародонта, снижении эластичности сосудистой стенки и интенсивности кровотока в тканях пародонта.

После курса лазеротерапии у пациентов с катаральным гингивитом нормализация функционального состояния регионарных сосудов в тканях пародонта была более выражена, чем у обследованных с гипертрофическим гингивитом и пародонтитом: у 92,7% пациентов реограмма была нормальной конфигурации и количественные показатели соответствовали норме.

Происходящая под влиянием лазерного света нормализация кровообращения в пародонте позволяет устранить воспалительные изменения в тканях пародонта и избежать противопоказаний к началу ортодонтического лечения, а также способствует профилактике возможных осложнений и успешному ортодонтическому лечению.

Применение лазерного света в противовоспалительных параметрах (3-4 Вт, 0,08 - 0,1 кГц) при подготовке к ортодонтическому лечению позволяет купировать воспалительные процессы/в 1,6 раз* быстрее по сравнению с традиционными способами, что сокращает подготовительный этап в 2,34 раза* и создает оптимальные условия для начала ортодонтического лечения.

Проблемой для ортодонтов является лечение пациентов с пародонтитом, у которых вследствие убыли костной ткани наблюдается нежелательное смещение и наклон зубов, наряду с уменьшением действующих сил, в таких случаях также применяли терапевтическое лечение у пародонтолога. Применение лазеротерапии улучшило микроциркуляцию и трофику тканей пародонта, приостановило прогрессирование деструктивных процессов за*счет проявления одновременного противовоспалительного и стимулирующего тканевую регенерацию действия импульсного лазерного света. Воздействие лазерным светом позволило расширить показания к ортодонтическому лечению таких пациентов и предотвратить обострение .хронического пародонтита в его процессе. лазерный пародонт зуб ортодонтический

С целью профилактики возможных осложнений после выполнения хирургических операций по ортодонтическим показаниям, а также ускорения начала аппаратурного лечения после них в нашем исследовании 332 пациентам II группы проводили курс лазеротерапии с помощью полупроводникового физиотерапевтического аппарата «Оптодан» низкоинтенсивным импульсным лазерным светом с длиной волны 0,85-0,95 мкм, мощностью 3-4 Вт, частотой 80 - 100 Гц (на 1 канале) с экспозицией 2 минуты на область оперативного вмешательства ежедневно.

У 137 пациентов hi группы, которым после пластики уздечки верхней губы проводили от 3 до 7 светолечебных процедур на область хирургического вмешательства с экспозицией 2 минуты ежедневно, послеоперационный отек был менее выражен, по сравнению с пациентами IIi группы, ярко проявлялся аналгезирующий эффект. Противовоспалительную медикаментозную терапию пациентам II1 группы не проводили. Эпителизация тканей проходила более качественно и в короткие сроки, рубцовых изменений не наблюдали, тогда как у 17 пациентов IIК1 группы из 94 в процессе заживления наблюдали образование рубцовой ткани.

Применение лазерного света у 37 пациентов Н2 группы также позволило предотвратить возможные осложнения после проведения вестибулопластики или пластики уздечки нижней губы, достигнуть совершенной регенерации тканей в области оперативного вмешательства.

В наше исследование включены 57 пациентов (IIз группы) с укороченной уздечкой языка первого, второго и третьего вида. 12 больным с диагностированной укороченной уздечкой языка четвертого и пятого вида по Хорошилкиной оперативного вмешательства не назначали. Операцию пластики уздечки языка проводили по общепринятой методике, после чего всем пациентам назначали комплекс лечебно - гимнастических упражнений

У пациентов П3 группы после выполнения хирургической операции не было необходимости применять анестезирующие мази, так как лазерный свет обладает достаточно выраженным аналгетическим действием. После двух процедур лазеротерапии они не испытывали боли при движениях языка и могли хорошо выполнять комплекс лечебно - гимнастических упражнений на 2-ой - 3-ий день после операции. Эпителизация слизистой оболочки на месте оперативного вмешательства проходила качественно, рубцовых изменений не наблюдали. В то же время все пациенты контрольной (IIкз) группы, с аналогичной аномалией, которым после хирургического вмешательства светолечебные процедуры не проводили, пользовались анестезирующей мазью, сульфаниламидными и антигистаминными препаратами и могли приступить к выполнению лечебно-гимнастических упражнений на 5 - 7 сутки после операции. У 13 пациентов из 44 в процессе заживления наблюдали образование рубцовой ткани и недостаточную подвижность языка.

Учитывая разработанные нами показания к применению лазерного света в комплексном ортодонтическом лечении, в исследование были включены пациенты с ретенцией отдельных передних зубов (II4 и IIк4 группа), которым обнажали коронку ретенированного зуба, затем производили вытяжение его и установку в зубной ряд с помощью несъемных ортодонтических аппаратов. Применение 5 светолечебных процедур на 1 канале с экспозицией 2 минуты ежедневно, начиная со дня оперативного вмешательства в области ретенированного зуба у 35 пациентов IIк4 группы позволило предотвратить возможные осложнения после проведения хирургического вмешательства и применения ортодонтических сил для Вытяжения ретенированного зуба и установления его в зубную Дугу, жалобы на боли в Области обнаженного зуба больные не предъявляли, тогда как пациенты IIк4, группы предъявляли жалобы на болезненность в области раневой поверхности и у 4 пациентов из 10 развилась воспалительная реакция на травму в области обнаженного зуба. Сокращение сроков лечения при комплексном устранении ретенции отдельных зубов у больных этой группы по сравнению с пациентами контрольной (IliCt) группы отмечали на 6+1,2 месяца в 100% наблюдений.

30 пациентам II5 группы, которым проводили 3-4 процедуру лазеротерапии с экспозицией 2 минуты ежедневно, начиная со дня оперативного вмешательства по поводу удаления зуба и компактостеотомии. Период регенерации тканей в области удалённых по ортодонтическим показаниям зубов у больных Н5 группы протекал в заметно короткие сроки, в основном требовалось не более 3 процедур, тогда как на заживление тканей у больных IIк5 группы требовалось от 6 до 14 дней.

Применение импульсного лазерного света после проведения хирургических вмешательств по ортодонтическим показаниям, позволило предотвратить у пациентов возможные послеоперационные осложнения на фоне лучшей регенерации мягких тканей полости рта без образования тяжей и Рубцовых изменений, а также восстановления функции, в том числе мышц языка, в более короткие сроки (в среднем на 4 - 5 дней) по сравнению с обычными способами за счет быстрого купирования асептического воспаления и активизации регенерации тканей.

326 пациентов Ш группы непосредственно перед началом аппаратурного лечения пациентам рроводили 8 - 12 процедур облучения полупроводниковым импульсным лазерным светом на 2 канале на область предполагаемого ортодонтического воздействия с экспозицией 1-2 минуты на поле, через день. После такого воздействия легче и быстрее проходил период физиологической и психологической адаптации к ортодонтическому аппарату.

Проведение 1 и 2 этапов лазеротерапии позволило избежать противопоказаний к началу активного ортодонтического лечения и создать оптимальные условия для его проведения.

Сосудисто-нервный пучок в области апикального отверстия верхушки корня зуба подвергается механическому (травматическому) воздействию при ортодонтическом лечении. При ошибочном применении чрезмерной силы действия ортодонтических аппаратов в процессе перемещения зубов может наблюдаться его повреждение. Проведение 3 этапа лазеротерапии позволило предотвратить возможное травматическое воспаление в области приложения ортодонтических сил и обеспечить сбалансиррванность процессов резорбции и регенерации костной ткани.

108 пациентам IV группы, непосредственно после фиксации несъемной техники проводили 1-3 процедуры облучения низкоинтенсивным импульсным лазерным светом на 1 канале с экспозицией 2 минуты на поле, ежедневно, начиная со дня фиксации аппарата. После второй процедуры лазеротерапии пациенты отмечали хорошее самочувствие и сон. Боли стихали на 2 - 4 день.

326 пациентам во время активного ортодонтического лечения после активирования ортодонтического аппарата однократно в дни посещений пациентом врача, либо в течение 24 -72 часов после активирования проводили облучение лазерным светом на 1 канале с экспозицией 1-2 минуты на поле, после чего пациенты легче переносили активацию пружинных эластичных элементов несъемных ортодонтических аппаратов. Ни У одного из обследованных пациентов с хроническим пародонтитом, диагностированным до начала лечения, не было отмечено прогрессирования патологических процессов в пародонте наблюдали более быстрое корпусное перемещение зубов.

Анализ изменений функционального состояния сосудов пародонта при воздействии лазерным светом после фиксации и активации ортодонтического аппарата, по данным реопародонтографии и лазерной допплеровской флоуметрии, показал, что лазеротерапия оказывает нормализующее действие на сосудистую систему пародонта, устраняя функциональную гиперемию, возникающую в ответ на ортодонтическую нагрузку, тем самым предотвращая дальнейшее повышение тонуса сосудов и развитие воспалительной реакции.

...