Патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.03.03 - патологическая физиология

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ ЭКССУДАТИВНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СЕТЧАТКИ

ХАРИНЦЕВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

Чита - 2012

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Причины возникновения слабовидения и слепоты разнообразны, но одно из первых мест занимает поражение сетчатой оболочки глаза, часто наблюдаемое при таких заболеваниях, как атеросклероз, сахарный диабет и артериальная гипертензия (Аветисов С.А., 2008; Нероев В.В., 2010; Киселева Т.Н., Иванишко Ю.А., 2010; Mones J., 2011). Сетчатая оболочка служит мишенью при различной соматической патологии, но прямая зависимость между тяжестью общего заболевания и изменениями на глазном дне не всегда выявляется. Патологические сдвиги на сетчатке предшествуют клиническим проявлениям общей патологии (Либман Е.С., Теплинская Л.Е., 2010).

В мире возросла доля пожилого населения, и на первое место по инвалидности в связи с утратой зрения выходит диабетическая ретинопатия (ДР), макулярная дегенерация (МД) и глаукома. По данным ВОЗ (2008), в XXI столетии дистрофические поражения сетчатки, наряду с онкологическими заболеваниями, окажутся ведущей причиной инвалидности.

Вместе с тем, до последних дней остаются мало изученными патогенетические механизмы экссудативно-геморрагических поражений сетчатки. Не приходится сомневаться, что в зависимости от основного заболевания, предшествующего развитию патологического процесса в сетчатой оболочке глаза, пути подхода к терапии должны быть различны. Более того, большинство исследователей, изучая вопросы патогенеза деструктивных процессов в сетчатке, обращали внимание главным образом на общие сдвиги в иммунитете, процессах перекисного окисления липидов (ПОЛ), состоянии системы комплемента и гемостаза и др. (Заангирова Г.Г., 2008; Edvards A.O., Miyazaki О., 2005). Работ, посвященных комплексному исследованию этих систем и местных процессов, протекающих непосредственно в больном органе, практически нет (Лысенко Н.Л., 2007; Сдобникова С.И., Астахов Ю.С., 2009).

Известно, что стабилизация патологического процесса при заболеваниях сетчатки наблюдается крайне редко, чаще ретинальная патология неуклонно прогрессирует, постепенно распространяется по всей площади и слоям сетчатой оболочки, все больше нарушая зрительные функции и приводя пациента к необратимой их утрате (Максимов И.Б., Бойко Э.Б., 2008; Щуко А.Г., Малышев В.В., Алпатов С.А., 2011).

Многочисленные работы, связанные с поиском новых, более современных методов терапии, свидетельствуют о том, что нет достаточно эффективного лечения, которое могло бы значительно повысить зрительные функции или предотвратить прогрессирование слепоты. Это возможно объяснить полиэтиологичностью процессов в сетчатке и разнонаправленностью механизмов повреждения. В то же время недостаток эффективных способов терапии поражений сетчатки делает эту проблему для офтальмологии особенно актуальной (Мошетова Л. К. и соавт., 2011; Kanski J.J., 2006; Koskas G., 2007).

При любом патологическом процессе происходит нарушение переноса информационных молекул, представляющих по своей структуре полипептиды, от клетки к клетке (Хавинсон В.Х. и соавт., 1998-2010; Коркушко О.В. и соавт., 2003, 2006; Анисимов В.Н., 2008). Вот почему мероприятия, направленные на усиление синтеза регуляторных пептидов в организме или введение их извне, могут способствовать ликвидации патологического процесса и восстановлению утраченных функций (Морозов В.Г. и соавт., 2000, 2006; Кузник Б.И. и соавт., 2008). При этом актуальным остается изучение ретинопротекторных (ретиналамин) и нейропротекторных (кортексин) механизмов действия препаратов, определяющих структурную и функциональную специализацию клеток сетчатки (Хавинсон В.Х. и соавт., 1998 - 2011; Трофимова С.В., 2008). Учитывая перспективные возможности ретиналамина и кортексина, мы сочли необходимым исследовать патогенетическую значимость данных препаратов в сохранении зрительных функций у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки и оценить их лечебный эффект в динамике многолетних наблюдений. Решение всех перечисленных проблем служит основанием для изучения механизмов развития и ликвидации патологического процесса в сетчатке.

Исходя из вышесказанного, нами были сформулированы следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования. Изучить патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза и на основании полученных данных обосновать применение ретинопротекторной терапии.

В связи со сказанным нами решались следующие задачи:

1. Изучить состояние врожденного и адаптивного иммунитета в крови и слезной жидкости у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки.

2. Установить, какие сдвиги происходят в содержании провоспалительных (IL-1б, IL-1в, IL-8, TNF-б) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов и ростовых факторов (TGF-б, TGF-в) в крови и слезе в зависимости от различных клинических вариантов поражения сетчатки.

3. Проследить, как изменяется состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также показателей прокоагулянтной и фибринолитической активности в слезной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки.

4. Исследовать параметры системы ПОЛ-антиоксиданты в крови и слезной жидкости при различных экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки.

5. Изучить с помощью когерентной томографии и электроретинографии закономерности морфологических и функциональных сдвигов, влияющих на изменение центрального и периферического зрения у больных с поражениями сетчатки на фоне проводимой терапии и в отдаленный период.

6. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между уровнем цитокинов, продуктов системы ПОЛ-антиоксиданты в крови и слезной жидкости и степенью пролиферативных реакций. На основе полученных данных разработать прогностические критерии исходов воспалительного процесса при экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки.

7. Патогенетически обосновать применение ретинопротекторной терапии пептидными биорегуляторами ретиналамином и кортексином и оценить её результаты в динамике зрительных функций.

Научная новизна. Впервые установлено значение дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов в крови и слезной жидкости в патогенезе экссудативно-геморрагических поражений сетчатки. У данной группы больных содержание про- (IL-1, IL-8 и TNF-) и противовоспалительных цитокинов (IL-4, Il-10) в слезной жидкости в несколько раз превышает их концентрацию в сыворотке крови. Выявлено, что у пациентов с препролиферативной стадией диабетической ретинопатии в крови и слезной жидкости преимущественно возрастает уровень TNF-. При прогрессировании процесса и перехода в пролиферативную стадию его концентрация резко падает. При экссудативной форме макулярной дегенерации в большей степени в слезной жидкости повышается содержание IL-8. При острых нарушениях кровообращения в сосудах сетчатки в слезе значительно увеличивается уровень всех исследуемых цитокинов. При атрофии диска зрительного нерва и посттромботической ретинопатии в слезной жидкости превалирует содержание IL-4 и IL-10.

Концентрация TGF-б и особенно TGF- в слезной жидкости повышена и находится в прямой зависимости от вида и стадии заболевания. Экссудативно-геморрагическая форма макулодистрофии по сравнению с контролем характеризуется увеличением в слезной жидкости TGF-б в 2, 3, а TGF-в в - 1, 7 раза. При препролиферативной и пролиферативной формах ДР уровень TGF-б в слезе возрастает в 2, а TGF-в - в 37 раз. У больных с тромбозом вен сетчатки содержание TGF-в в слезной жидкости повышается в 36 раз. При возникновении посттромботической неоваскулярной глаукомы локальный уровень TGF-б увеличивается в 14, а TGF-в - в 40 раз, тогда как у больных с тромбоэмболией центральной артерии сетчатки и ее ветвей содержание как TGF-б, так и TGF-в повышается в 12 раз.

В слезной жидкости больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки независимо от характера патологического процесса наблюдается активация альтернативного пути системы комплемента, что способствует усилению дегенеративных процессов. Одновременно у таких больных увеличивается содержание С₁-ингибитора.

У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки наблюдается усиление агрегации тромбоцитов и развитие гиперкоагуляции. При МД и препролиферативной ДР фибринолитическая активность крови возрастает, а при тромбозах и их последствиях - тормозится. В слезе при дегенеративных поражениях сетчатки увеличивается концентрация прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза, что способствует развитию тромботических осложнений.

При экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки в слезной жидкости повышается содержание ТБК-активных продуктов и снижается уровень факторов антиоксидантной защиты. Эти сдвиги выражены тем сильнее, чем интенсивнее протекает патологическиё процесс.

Впервые установлено, что увеличение концентрации ТБК-активных продуктов в слезной жидкости больных по сравнению со здоровыми более чем в 2 раза является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим об усилении экссудативно-геморрагических проявлений в сетчатой оболочке.

Впервые предложены схемы комплексного применения пептидных биорегуляторов кортексина и ретиналамина в лечении экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза, эффективность которых подтверждена многолетними исследованиями.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты позволили оценить роль иммунных и биохимических механизмов в патогенезе экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза. Установлено значение нарушений врожденного и адаптивного иммунитета, роль про- и противовоспалительных цитокинов, трансформирующих факторов роста, коагулологических сдвигов и процессов ПОЛ в особенностях течения воспалительных реакций при экссудативно-геморрагических заболеваниях глаз. Разработана схема комплексного применения биорегуляторов - кортексина и ретиналамина - при различных вариантах экссудативно-воспалительных заболеваний сетчатки. Предложен способ прогнозирования течения воспалительного процесса при экссудативно-геморрагических заболеваниях глаз (патент на изобретение № 2291433).

Результаты исследований внедрены в практическую работу офтальмологических отделений Краевой клинической больницы, Краевой детской клинической больницы, Дорожной клинической больницы, 321 Окружного военного госпиталя, Первой городской клинической больницы, а также вошли в инструкцию Фарм. комитета РФ по применению ретиналамина в клинической практике (постановление от 02.02.1996). На основании установленных фактов опубликована монография «Слеза при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и эндокринологии, офтальмологии, патологической физиологии ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, на кафедре офтальмологии Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки выявляются нарушения в клеточном и гуморальном иммунитете, что зависит от характера основного заболевания и тяжести патологического процесса. При поражениях глаз, возникших на фоне сахарного диабета 1 типа, соотношение клеток CD4+/CD8+ повышается, а при остальных заболеваниях не изменяется или снижается. Одновременно при исследуемых заболеваниях сетчатой оболочки отмечается значительное повышение уровня иммуноглобулинов А, М, G, IL-1в, TNF-б, TGF-б и TGF-в. Кроме того, в слезе наблюдается дисбаланс в содержании про- и противовспалительных цитокинов. Увеличение концентрации TGFв в 20-40 раз при препролиферативной и пролиферативной ДР является фактором риска острых нарушений кровообращения в сосудах сетчатой оболочки.

2. У больных, независимо от клинических вариантов заболевания, выявляется повышение концентрации фактора Н, компонента С5 и фрагментов С3а, С5а системы комплемента, что свидетельствует об активации альтернативного пути системы комплемента и способствует усилению дегенеративных процессов в сетчатке. Кроме того, у этих пациентов отмечается снижение уровня С3 и С4 компонентов комплемента и увеличение содержание С1-ингибитора.

3. У пациентов с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки наблюдается усиление агрегационной активности тромбоцитов и гиперкоагуляция. При МД и препролиферативной ДР фибринолиз усиливается, а при тромбозах - тормозится. Одновременно при исследуемых заболеваниях сетчатки отмечается значительное повышение прокоагулянтной и снижение фибринолитической активности слезной жидкости.

4. У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки в слезе обнаружено усиление процессов ПОЛ при снижении факторов антиоксидантной защиты. Увеличение содержания ТБК-активных продуктов в слезной жидкости является критерием прогрессирования экссудативно-геморрагических процессов в сетчатой оболочке.

5. Коррекция экссудативно-геморрагических поражений сетчатки с использованием ретиналамина и кортексина сопровождается уменьшением дисбаланса в содержании про- и противоспалительных цитокинов, снижением активности процессов липопероксидации и повышением антиоксидантной защиты, что приводит к стабилизации зрительных функций у данной категории больных и способствует более благоприятному исходу заболевания.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на конференции «Проблемы прогнозирования в современном мире» (Чита, 1999), «Экологическая патология и ее фармакокоррекция» (Чита, 2002), «Проблемы биорегулирующей терапии в эксперименте и клинике» (Чита, 2002), 10-ом Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия, 2003», конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию проф. Д.Я. Шурыгина (С-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ГОУ ЧГМА (Чита, 2003), конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2003), 3-м Байкальском экономическом форуме Всероссийского конгресса «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), конференциях, посвященных 15-летию филиалов ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Иркутск, Новосибирск, Оренбург, 2006), Всероссийском съезде офтальмологов России (Москва, 2005), 5 Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2006), 7-й Тихоокеанской конференции (Владивосток, 2006), Всероссийской конференции «Макула-2008, 2010» (Ростов-на-Дону, 2008, 2010), Межрегиональной конференции, посвященной 100-летию офтальмологической службы Забайкалья (Чита, 2009), Всероссийском съезде офтальмологов России (Москва, 2010), Межрегиональной конференции, посвященной 85-летию офтальмологической службы республики Саха-Якутия (Якутск, 2010), 44-ой научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования Курганского областного госпиталя (Курган, 2011), Научно-практической конференции «Восток-Запад» с международным участием (Уфа, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские чтения» (Иркутск, 2011).

Публикации. Опубликовано 52 научных работы, из них 17 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, монография и патент на изобретение № 2291433.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, заключения (обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 82 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 297 отечественных и 274 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

экссудативный геморрагический сетчатка биорегулятор

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты клинико-лабораторного обследования и лечения пациентов с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки, протекающими на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов, атеросклероза и артериальной гипертензии, в возрасте от 26 до 75 лет. Стандартизация показателей проводилась на группе из 40 здоровых человек, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследованиях не было выявлено патологических отклонений от принятых в регионе нормативов. В клиническую группу сравнения входили также пациенты с атеросклеротическими поражениями сосудов и сахарным диабетом (40 человек), не имеющие поражений сетчатой оболочки глаза. В исследование не включались больные с поражениями глаз другой этиологии, пациенты с тяжелой сопутствующей соматической патологией, с воспалительными заболеваниями (острыми или хроническими в стадии обострения), беременные женщины.

Все пациенты были разделены на группы со следующими нозологическими формами, сопровождающимися экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки:

Экссудативно-геморрагическая форма макулярной дегенерации отмечалась у 179 пациентов, из них 98 женщин (54, 7%) и 81 мужчин (45, 3%). Длительность заболевания составляла до 2 лет. У 52 человек (29, 3%) экссудативно-геморрагические изменения фиксировались на обоих глазах. У остальных пациентов на парном глазу отмечены ангиопатии и предисциформные стадии макулярной дегенерации.

С диабетической ретинопатией обследовано 223 пациента (126 женщин и 97 мужчин). Сахарный диабет 1 типа (СД-1) зарегистрирован у 29, СД-2 - у 194 человек. В пролиферативной стадии у 42 человек (10, 4%) отмечена выраженная ретинопатия с резким снижением центрального зрения, обширные кровоизлияния и зоны ишемии с образованием фиброза. У 16 (6%) зафиксированы витреоретинальные шварты и тракционные отслойки сетчатки, у 13 больных (2, 6%) - вторичная неоваскулярная глаукома.

Тромбозы вен сетчатки (ТВС) зарегистрированы у 132 больных (78 женщин и 54 мужчин) в возрасте от 23 до 76 лет. Наблюдения в динамике составили от 1 года до 12 лет. Основной контингент - больные старше 45 лет (91%).

В группу с окклюзиями центральной артерии сетчатки (ЦАС) и ее ветвей вошло 97 человек (56 женщин и 41 мужчин), основным фоновым заболеванием у которых являлся атеросклероз (70%).

Больные с нарушением кровообращения в диске зрительного нерва составили 69 человек: 37 мужчин (52, 6%) и 32 женщины (47, 4%). В течение пяти лет острое нарушение кровообращения на парном глазу зарегистрировано у 17 пациентов (24, 8%).

Исследование клинико-иммунологических показателей проводили при поступлении больных в стационар, через 1 и через 6-12 месяцев после терапии. Критериями оценки результатов лечения являлись данные оптической когерентной томографии, состояние зрительных функций, системы ПОЛ-антиоксиданты, и цитокинового статуса в слезной жидкости. Визуально результат считался положительным, если острота зрения повышалась не менее чем на 0, 05, уменьшение отека сетчатой оболочки не менее 30 мкм и стабилизация зрительных функций после курса терапии в течение 6 месяцев и более.

Состояние зрительных функций. Визометрия определялась с помощью таблицы Сивцева - Головина. При оценке результатов учитывалась полная острота центрального зрения. Определение типа рефракции производили на автоматическом рефрактокератометре MRK-3100. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) или визоконтрастометрия применялась для оценки как центрального, так и периферического поля зрения при помощи набора тестирующих решеток.

Определение поля зрения проводилось на автоматическом статическом периграфе «Периком» производства Научно-технического центра «ВНИИМП-ОПТИМЕД-1» (г. Москва) и сферопериметре Гольдмана. Глазное дно осматривалось методом контактной биомикроскопии с помощью 3-х-зеркальной линзы Гольдмана. Для исследования электрического потенциала сетчатки применяли электроретинографию (ЭРГ). Регистрировалась ЭРГ на электроэнцефалографе ЭЭГ-16 фирмы «Medicor» (Венгрия). Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) определялась монокулярно.

Исследование микроретинометрических характеристик проведено на оптическом когерентном томографе - RТVue-100. Скорость сканирования 26, 000 А-сканов в секунду, глубина сканирования 2, 0-2, 3 мм, длина скана от 2 до 12 мм, SLD-длина волны 840 ± 10 нм, фокусный ряд от -15Д до +12Д.

Лабораторные методы исследования. Кровь забирали из локтевой вены натощак, в положении сидя, по информированному согласию пациента. При исследовании использовали спектрофотометр СФ-206, биохимический полианализатор ФП-901 (Финляндия), спектрофлуориметр «Hitachi MPF-4» (Япония), газовый хроматограф «Chrom 4» (Чехия), центрифугу ОПН3, ОПН8, фотоэлектроколориметр КФК-3.

Сбор слезной жидкости производили методом адсорбции, предложенным О. Schirmer (1991), и с помощью полуавтоматического дозатора.

Содержание отдельных видов лимфоцитов определялось иммунофлюоресцентным методом по E Reinherz (1979), с использованием моноклональных антител. Кроме того, подсчет основных субпопуляций лимфоцитов произведен на проточном цитометре Epics XL-MCL фирмы Beckman Coulter (реактивы Immunotech, поставка компании «Биохиммакс»).

Концентрацию IgA, IgM, IgG исследовали методом твёрдофазного ИФА с использованием двойных антител. Количественную оценку цитокинов (IL-1, IL-1, IL-4, IL-8, IL-10 и TNF-) и трансформирующих факторов роста (TGF и TGF) в крови и слёзной жидкости производили с использованием коммерческих наборов реагентов ТОО «Протеиновый контур-тест» и фирмы «Биомак» (Россия).

Определение С3, С4, С5 компонентов комплемента человека, С1-ингибитора и фрагментов С5а и С3а в сыворотке крови и слезе осуществляли методом ИФА с помощью реактивов «ИФА-С5а», «ИФА-С3а», «ИФА-С3», «ИФА-С4», «ИФА-С5».

О состоянии системы ПОЛ-антиоксиданты в крови и слезе судили по индексу атерогенности, общей антиокислительной активности (АОА), активности каталазы и концентрации веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-активные продукты). АОА определяли по методу М.Ш. Промыслова и соавт. (1990) в незначительной модификации.

Для подсчета числа тромбоцитов использовали гематологический анализатор Sysmex KX-21 (Япония). Агрегационную функцию кровяных пластинок исследовали турбодиметрическим (фотометрическим) методом по G.V.R. Born (1962) с помощью агрегометра «Биола» (РГНЦ, Москва, 2002). В качестве индуктора агрегации применяли растворы АДФ в дозе 5 мкг и 2, 5 мкг, коллагена и адреналина.

Для исследования свертывания крови использовали реактивы и фибринтаймер фирм Behring (Германия), Технология-Стандарт (Барнаул). Применяли следующие методики: определение протромбинового времени (МНО), АЧТВ, тромбинового времени, содержания фибриногена, антитромбина III, РФМК (по оксипролиновому тесту) и скорости растворения эуглобулинового сгустка (Баркаган З.С., Момот А.П., 2009). Прокоагулянтную активность слезы исследовали по методу В.В Бржевского. (1994), а активаторы и ингибиторы фибринолиза - на фибриновых пластинах (Astrup T., 1980).

Все пациенты были подразделены на 2 группы. В первой (284 человека) больные получали стандартную терапию, включающую ангиопротекторы, кортикостероиды, антиоксиданты, нейропротекторы, а также терапию основного заболевания (сахароснижающие препараты, антигипертензивные средства, препараты по коррекции липидных нарушений). Во второй группе (416 человек) совместно с традиционной терапией больным назначали пептидные биорегуляторы: ретиналамин и кортексин по 10 мг внутримышечно и парабульбарно, курсами по 10 инъекций. Повторные курсы терапии больные получали через 4 - 6 месяцев в течение 10 - 17 лет. Количество пациентов, нозологические формы заболеваний и длительность наблюдения в каждой группе были сопоставимы.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Biostat». Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность. Использовались методы параметрической и непараметрической статистики. При сравнении нескольких групп проводилось вычисление критерия Крускала-Уоллиса, а затем группы попарно сопоставлялись при помощи вычисления критерия Данна. При сравнении групп до и после лечения применялся коэффициент Уилкоксона. Статистически значимыми считали различия при р<0, 05. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Независимый характер связи изученных лабораторно-инструментальных показателей с развитием экссудативных поражений сетчатой оболочки глаза оценивался в регрессионной модели с использованием многофакторного пошагового анализа с помощью пакета статистических программ Statistica 6, 0 (StatSoft). При этом первоначально определялся признак, наиболее тесно связанный с вышеуказанными экссудативными поражениями. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне б<0, 05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клеточный и гуморальный иммунитет у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки

Наши исследования показали, что сдвиги со стороны клеточного и гуморального иммунитета при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки носят неспецифический характер и обусловлены, в основном, тем заболеванием, на фоне которого они развились.

Так, при сахарном диабете 1 типа (CД-1), сопровождаемом ретинопатией, абсолютное число лейкоцитов по сравнению со здоровыми людьми снижено, в то время как абсолютное и процентное содержание лимфоцитов повышено, а общее количество Т-лимфоцитов (СD3+) не изменено.

Абсолютное и относительное число Т-хелперов (СD3+CD4+) при СД-1 типа увеличено, а содержание клеток, несущих маркёры СD3+CD8+, снижено. При СД-1типа возрастает соотношение CD4+/CD8+, что свидетельствует об усилении хелперной активности, а следовательно, и развитии аутоиммунной агрессии. Как абсолютное, так и относительное число Т-независимых NК-клеток (CD3-CD16+CD56+) у больных СД-1типа умеренно снижено, а Т-зависимых - TNK (CD3+CD16+CD56+) - не изменено.

В то же время у больных при СД-1типа резко (более чем в 1, 7 раз) увеличено содержание В-лимфоцитов (СD3-СD19+), но уменьшена концентрация IgA и IgG (табл. 1).

Таблица 1 Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов c диабетической ретинопатией (M±SD)

Исследуемые показатели	Здоровые (n - 42)	СД-1 (n - 29)	СД-2 (n - 50)
Лейкоциты мкл	6399±170	6337±134, 5*	8787, 5±571, 4*#
Лимфоциты, % Лимфоциты, мкл	34±1, 0 2368±31	38, 2 2, 1 2366±47	29, 67, 2*# 2139, 2±27**#
Т-лимфоциты (СD3+), % Т- лимфоциты (СD3+), мкл	79, 3±0, 6 1853±59	75, 9±2, 0 1812±71, 0	76, 7±6, 1*# 1542±70, 1*#
CD3+CD4+, % CD3+CD4+, мкл	47, 5±0, 7 1110±39	51, 0±1, 3 1206±78*	45, 18±1, 5*# 877, 2±40
CD3+CD8+, % CD3+CD8+, мкл	29, 7±0, 7 690±26	23, 3±0, 9* 562±68*	25, 1±2, 9*# 431, 7±16*#
CD4+/CD8+	1, 6±0, 06	2, 1±0, 09*	1, 75±0, 08
NK (CD3-CD16+CD56+), % NK(CD3-CD16+CD56+), абс/мкл	10, 5±0, 6 255±18	7, 45±1, 0 170, 0±25, 6*	8, 62±1, 6* 176, 5±31*
TNK (СD3+CD16+CD56+), % TNK(CD3+CD16+CD56+), абс/мкл	4, 5±0, 3 106±8	4, 3±0, 25 103, 6±11, 5	3, 8±1, 15 113, 4±14
Та (CD3+HLA-DR+), % Та (CD3+HLA-DR+), мкл	4, 1±0, 3 92±6	4, 8 ±0, 7* 106, 0±0, 9	1, 85±1, 1*# 46, 9±8, 7
В-лимфоциты (CD3- CD19+), % В-лимфоциты (CD3- CD19+), мкл	8, 5±0, 3 203±10	15, 3±1, 8* 359, 8±23, 3*	8, 6±2, 9*# 195±89*
IgA, г/л	2, 34±0, 09	1, 57±0, 05*	2, 0±0, 6
IgM, г/л	1, 46±0, 05	1, 7±0, 01	0, 91±0, 5
IgG, г/л	13, 11±0, 29	7, 13±1, 23 *	11, 0±2, 0*#

Примечание: * - значимость различий между здоровыми и больными; # - значимость различий между больными СД-1 и СД-2 (P<0, 05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что при СД-1 с наличием диабетической ретинопатии имеется усиление клеточного иммунитета. При этом резко преобладает хелперная активность.

Обращает на себя внимание, что у больных с ДР при СД-1, несмотря на значительное увеличение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов А и G падает. Всё это свидетельствует о несостоятельности В-клеточного иммунитета. По всей видимости, при СД-1 нарушается переход В-лимфоцитов в плазматические клетки, способные продуцировать иммуноглобулины.

При сахарном диабете 2 типа (СД-2) отмечается увеличение числа лейкоцитов при выраженном уменьшении количества лимфоцитов, включая Т-лимфоциты (CD3+), в том числе Т-хелперы (CD3+CD4+) и цитотоксические лимфоциты - ЦТЛ (СD3+CD8+), а также Т-активные (СD3+HLA-DR+) клетки. В то же время у больных с тяжелыми формами ДР на фоне СД-2 не наблюдается каких-либо существенных сдвигов со стороны гуморального иммунитета.

При экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки другой этиологии в показателях клеточного и гуморального иммунитета имеются существенные отличия. Так, число лейкоцитов при всех исследуемых заболеваниях сетчатки не изменялось, тогда как количество лимфоцитов, в том числе Т-клеток при тромбозах и нарушениях кровообращения в ДЗН уменьшалось. Особенно резко при экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки падало число клеток, несущих маркёры CD4+, и в меньшей степени - CD8+, что сопровождалось снижением соотношения CD4/CD8. В то же время количество В-лимфоцитов (CD19+) у таких больных практически не изменялось.

В следующей серии исследований нами изучено, как при различных формах экссудативно-геморрагических заболеваний сетчатки изменяется содержание основных классов иммуноглобулинов. Эти исследования осуществлялись одновременно в крови и слезе (табл. 2).

Таблица 2 Показатели гуморального иммунитета у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки глаза (М±SD).

Группы	N	IgG, г/л	IgA, г/л	IgM, г/л
		сыворотка	слеза	Сыворотка	Слеза	Сыворотка	слеза
Контроль	15	15, 2±1, 2	0, 16±0, 1	1, 6±0, 2	0, 4±0, 1	1, 25±0, 1	0, 032±0, 01
МД неэкс. форма	18	14, 9±2, 1	0, 16±0, 08	1, 72±0, 3	0, 6±0, 1	1, 4±0, 3	0, 041±0, 01
МД экс.-гемор.	22	13, 2±1, 1*	0, 14±0, 06*	2, 31±0, 41*	0, 91±0, 08*	1, 9±0, 3*	0, 074±0, 01*
ТВС	28	13, 0±0, 32*	0, 14±0, 02*	2, 41±0, 11*	1, 1±0, 2*	2, 1±0, 4*	0, 081±0, 01*
Посттромботич. ретинопатия	26	14, 8±0, 12	0, 17±0, 04*	1, 73±0, 2	1, 1±0, 2*	1, 4±0, 3	0, 072±0, 01*
Тромбоэмболия ЦАС	18	14, 9±0, 2	0, 13±0, 08*	2, 01±0, 31	1, 2±0, 3*	1, 5±0, 2*	0, 083±0, 03*
Тромбоэмболия в ДЗН	18	13, 0±1, 1	0, 13±0, 06*	1, 83±0, 22	1, 1±0, 13*	1, 6±0, 4	0, 080±0, 02*

Примечание: * - значимость различий по сравнению с контролем.

Как видно из представленных данных, содержание различных классов иммуноглобулинов в слезе у здоровых людей значительно меньше, чем в крови. При заболеваниях сетчатки концентрация IgA и IgM в слезе значительно возрастает. Более того, если в крови уровень IgA может не меняться (при тромботических состояниях и нарушениях кровообращения), то в слезе его концентрация увеличивается. Только при сухой и экссудативно-геморрагической форме МД наблюдается параллельное повышение уровня IgA как в крови, так и в слезе. В то же время содержание IgM при всех исследуемых видах заболевания сетчатки изменяется параллельно как в крови, так и в слезе.

Концентрация IgG в слезной жидкости у больных при экссудативно-геморрагической форме МД, препролиферативной ДР, тромбозе вен сетчатки, тромбоэмболии ЦАС и с нарушением кровообращения в ДЗН по сравнению со здоровыми людьми уменьшена на 15-20%. Между тем, у больных с пролиферативной ДР, посттромботической ретинопатией и неоваскулярной глаукомой, сопровождаемой тромбоэмболией, содержание IgG в крови не отличалась от нормы.

Полученные данные позволяют прийти к заключению, что содержание иммуноглобулинов в слезе, характеризующее состояние местного гуморального иммунитета, является более чувствительным и объективным тестом, свидетельствующим о тяжести поражения сетчатой оболочки.

Содержание про- и противовоспалительных цитокинов у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки

При непролиферативной форме ДР уровень исследуемых провоспалительных цитокинов в сыворотке превышал норму на 10-12%, а противовоспалительных - на 11-20%, тогда как в слезной жидкости он был выше на 28%. При препролиферативной форме ДР по сравнению с непролиферативной содержание провоспалительных цитокинов в слезной жидкости возрастало в 2-4, а IL-10 - в 1, 8 раза.

Вместе с тем, у больных с пролиферативной формой ДР концентрация противовоспалительных цитокинов в сыворотке оказалась приблизительно такой же, как и в контроле. В то же время у этих больных в слезной жидкости уровень IL-1б был ниже на 76%, IL-1в - на 86%, IL-8 - на 90%, TNF-б - на 88%, тогда как концентрация IL-4 в слезе увеличилась более чем в 2, а IL-10 - в 2, 8 раза.

В слезной жидкости при экссудативной форме МД по сравнению с сухой содержание IL-1б оказалось выше на 40%, IL-1в - на 72%, IL-8 - на 50%, TNF-б - на 272% (рис. 1).

В сыворотке крови у больных с ТВС, поступивших в первые 3 дня после развития тромбоза, содержание цитокинов было незначительно повышено и соответствовало данным основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз), приведшего к осложнению. В слезной жидкости у этих больных концентрация всех исследуемых цитокинов была выше, чем у группы сравнения: IL-1б - в 2, 4, IL-1в - в 2, 1, IL-8 в 2, 5, TNF-б - в 2, 7, IL-4 - в 1, 3 и IL-10 в 1, 4 раза (р<0, 01).

У больных ТВС, поступивших в поздние сроки после тромбоза, в крови существенных отличий в содержании провоспалительных и противовоспалительных цитокинов не найдено. В слезной жидкости уровень IL-1б был уменьшен в 1, 6, IL-1в - в 1, 4, IL-8 - в 1, 4, TNF-б - в 2, 1 раза, тогда как концентрация IL-4 оказалась в 1, 5, а IL-10 - в 2 раза выше, чем в контроле (р<0, 01).

* - статистическая значимость отличий от контроля.

Рис.1 Содержание IL-1в в слезе и сыворотке крови больных ЭГ-поражениями в сетчатой оболочке.

Следует заметить, что при всех изучаемых заболеваниях сетчатки как в крови, так и в слезе нарушалось нормальное соотношение между уровнем про- и противовоспалительных цитокинов. В то время как концентрация провоспалительных цитокинов значительно росла, содержание противовоспалительных цитокинов не изменялось, или даже уменьшалось. Несомненно, такой сдвиг способствовал развитию экссудативно-геморрагических проявлений.

Полученные данные лишний раз подтверждают, что содержание цитокинов в слезе более объективно отражает тяжесть патологического процесса.

Особый интерес с позиций механизмов патогенеза экссудативно-геморрагических заболеваний сетчатки представляло исследование TGF- и TGF-, оказывающих влияние на ангиогенез, апоптоз и пролиферацию тканей (табл. 3).

Таблица 3 Содержание трансформирующих факторов роста в слезе (М±SD)

Группы	n	TGF-б пкг/мл	TGF-в пкг/мл
Контроль (здоровые)	10	18, 1±2, 2	22, 3±2, 1
Макулярная дегенерация, сухая форма	8	30, 3±5, 4*	39, 8±7, 1*
Макулярная дегенерация экссудативно-геморрагическая	10	43, 0±11, 5*	37, 5±7, 6
Непролиферативная ДР	8	22, 1±5, 2	26, 7±4, 9
Препролиферативная ДР	10	37, 3±5, 4*	810±157*
Пролиферативная ДР	10	170±31*	870±169*
Тромбоз вен сетчатки	10	29, 9±6, 5	795±115*
Посттромботическая ретинопатия	8	68, 6±15, 7*	650±120*
Посттромботическая неоваскулярная глаукома	10	270±42*	900±92*
Тромбоэмболия ЦАС	8	630±87*	785±37*

Примечание: * - значимость различий по сравнению с контролем (p<0, 05).

При неэкссудативной форме МД концентрация TGF-б в слезе по сравнению с нормой увеличивалась в 1, 6, а TGF- - в 1, 8 раза. При сухой форме макулярной дегенерации концентрация TGF-б в слезе по сравнению с нормой увеличивалась в 1, 6, а TGF-в - в 1, 8 раза; При экссудативно-геморрагической форме поражения сетчатки уровень TGF-б возрастал в 2, 3, а TGF-в - в 1, 7 раза.

У пациентов с непролиферативной формой диабетической ретинопатии концентрация TGF-б и TGF-в в слезной жидкости практически не отличалась от нормы. При препролиферативной форме МД содержание TGFб в слезе увеличивалось в 2, а TGF-в - в 37 раз.

У больных с тромбозом вен сетчатки, поступивших на обследование в стационар в первые 3 дня, уровень TGF-б не изменялся, тогда как TGF-в повышался в 36 раз. При возникновении посттромботической неоваскулярной глаукомы концентрация TGF-б в слезной жидкости возрастала в 14, а TGF-в - в 40 раз.

В слезе больных с тромбоэмболией центральной артерии сетчатки и ее ветвей содержание TGF-б, как и TGF-в увеличивалось в 35 раз.

При остром нарушении кровообращения в диске зрительного нерва уровень TGF-в повышался в 2 раза, тогда как содержание TGF- оставалось в пределах нормы.

Таким образом, концентрация ростовых факторов в слезной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях повышена и находится в прямой зависимости от формы и вида заболевания.

Наши данные позволяют предположить, что по уровню ростовых факторов в слезной жидкости можно прогнозировать течение осложнений при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки.

Система комплемента у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки

В слезной жидкости всех обследуемых нами больных выявлялось повышенное содержание С5 компонента комплемента и фрагментов С3а и С5а (P<0, 05). У пациентов с сахарным диабетом и с макулодистрофией концентрация С3 оказалась сниженной. В группах с острыми нарушениями в ЦАС и в диске зрительного нерва уровень С3 не отличался от показателя, характерного для клинической группы сравнения.

У больных сахарным диабетом концентрация С4 компонента комплемента в слезе по сравнению с контролем была уменьшена на 33%, в группах с тромбозами вен сетчатки и острыми нарушениями в диске зрительного нерва показатели не отличались от контроля, а у пациентов с острыми нарушениями в ЦАС содержание С4 возрастало на 33% (P<0, 05).

Концентрация фактора Н в слезе у всех без исключения обследованных нами пациентов значительно повышалась. Наиболее высокое содержание фактора Н отмечались в группе больных с макулодистрофией.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при всех изучаемых заболеваниях сетчатки глаз отмечается активация системы комплемента по альтернативному пути. Не вызывает сомнения, что эти сдвиги способствуют развитию дегенеративных процессов в сетчатке глаза.

В то же время в слезной жидкости больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки во всех исследуемых группах выявлено повышение концентрации С₁-ингибитора. Наиболее высокий уровень С₁-ингибитора (по сравнению с контролем на 60%) обнаружен у пациентов с макулодистрофией (р<0, 001). Эти сдвиги следует расценивать как компенсаторные, направленные на подавление активации системы комплемента.

Система гемостаза у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки

У больных с тромбозами вен сетчатки при использовании в качестве индуктора АДФ (10^-5М) индекс агрегации увеличивался больше чем в 2 раза (p<0, 001), а амплитуда агрегации возрастала в 1, 5 раза (Р<0, 05), что является одной из ведущих причин окклюзии сосудов сетчатой оболочки, обусловленной основным патологическим процессом (атеросклероз, сахарный диабет и др.).

В то же время при макулярной дегенерации, непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии мы не обнаружили в показателях тромбоэластограммы существенных отклонений от нормы. У пациентов с пролиферативной ДР, тромбозом вен и тромбоэмболией центральной артерии сетчатки время реакции (R) оказалось сокращенным на 15-18% (p<0, 05), константа тотального свертывания (k) уменьшена на 21-29% (p<0, 05), максимальная амплитуда (ma) повышена на 17-19% (p<0, 05). Вместе с тем, при исследовании коагулограммы при всех заболеваниях сетчатки обнаружены признаки явной гиперкоагуляции, о чем свидетельствует укорочение времени свёртывания крови, рекальцификации плазмы, АЧТВ и тромбинового времени, уменьшение концентрации AТ-III, увеличение содержания фибриногена и высокий уровень РФМК (исследовались лишь при ДР и МД). Фибринолитическая же активность крови изменялась не однотипно. При экссудативно-геморрагической форме МД, при препролиферативной ДР и у больных с нарушением кровообращения в ДЗН фибринолиз оказался ускоренным, у пациентов с сухой формой МД, непролиферативной и пролиферативной ДР, с неоваскулярной глаукомой существенно не отличался от контроля, тогда как у больных с тромбозом вен и ЦАС, а также с посттромботической ретинопатией он был значительно заторможен.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при всех исследуемых нами заболеваниях имеется усиление постоянного внутрисосудистого свёртывания крови, предрасполагающего к возникновению тромбоза.

Внесение слезы здоровых людей приводило к свёртыванию рекальцифицируемой плазмы за 41±5 сек. Если же слеза из интактного глаза больных с тромбозами вносилась в плазму здорового человека, то её свёртывание происходило за 42±6 сек. Иное отмечалось при внесении в плазму слезной жидкости из пораженного глаза: время рекальцификации при этом сокращалось до 26±7 сек. (Р<0, 001). Представленные факты говорят о том, что в слезе больных с тромбозами увеличена концентрация прокоагулянтов, ускоряющих свёртывание крови.

В слезе больного глаза резко снижается содержание активатора плазминогена. Так, площадь растворения фибрина в контроле (слеза здоровых людей) составила 71±2, 2мм², а в опыте (слеза из конъюнктивы глаза с ТВС) - 23±3, 9мм² (Р<0, 001). Содержание фибринолитических агентов в слезе глаза с ТВС оказалось почти в 5 раз ниже, чем у клинических групп сравнения.

Система ПОЛ-антиоксиданты у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки

Риск свободно-радикального повреждения в сетчатке велик. Это обусловлено тем, что ткани глаза непрерывно подвергаются воздействию света, способного осуществлять фотоинициирование процесса ПОЛ и тем самым вызывать деструкцию клеточных мембран. При снижении активности каталазы в условиях фотостресса нарушаются процессы синтеза и утилизации продуктов деградации родопсина и йодопсина. Окислительный стресс, возникающий при нарушениях антиоксидантной защиты, приводит к усилению процессов альтерации и экссудации. Продукты свободно-радикального окисления липидов являются факторами поражения сетчатки, вызывающими гибель мембранных структур клеток.

У пациентов с макулярной дегенерацией обнаружено значительное угнетение антирадикальной защиты. Так, активность каталазы сыворотки у больных с сухой формой МД составила 60, 8% (p<0, 01), а экссудативно-геморрагической - 64% (p<0, 01) от показателей здоровых людей. Несомненно, снижение активности антиоксидантной защиты является неблагоприятным фактором, усугубляющим течение патологического процесса.

Изменения параметров липопероксидации в слезной жидкости у пациентов с МД имели ту же направленность, что и в крови, но были сильнее выражены: концентрация ТБК-активных промежуточных продуктов ПОЛ при сухой форме МД повышалась на 188% (p<0, 001), а при экссудативно-геморрагической - на 292% (p<0, 01). Антиоксидантная активность составила при сухой форме 57%, а при экссудативно-геморрагической - 42% от показателей, характерных для здоровых людей. Содержание каталазы при сухой форме соответствовало 77%, а при экссудативно-геморрагической - 55%.

Для повышения точности прогнозирования течения МД (переход неэкссудативной фазы в экссудативную) нами предложена следующая методика: высчитывают отношение концентрации ТБК-активных продуктов в слезе у больных с макулярной дегенерацией к содержанию ТБК-активных продуктов в слезной жидкости здоровых людей. При индексе больше 2, 0 следует ожидать прогрессирование дистрофических процессов в макулярной области сетчатки глаза, а также усиление экссудативно-геморрагических проявлений.

Предложенный способ позволяет повысить точность прогнозирования течения макулярной дегенерации, а также своевременно назначить курсы профилактического лечения, что особенно актуально для пациентов молодого возраста с высокими зрительными функциями. Данная методика является высокоинформативной и малоинвазивной и не требует дорогостоящих препаратов. Точность прогнозирования по нашим данным составляет 72%.

У пациентов с диабетической ретинопатией содержание ТБК-активных продуктов в сыворотке крови почти в 2 раза превышало таковые у здоровых людей, тогда как компоненты антирадикальной защиты находились в состоянии угнетения: АОА составляла 73-80%, а активность каталазы - 56-62% от контроля.

Концентрация ТБК-активных продуктов в слезе при ДР оказалась значительно выше, чем у здоровых людей: при непролиферативной форме она равнялась 130% (p<0, 01), при препролиферативной - 293% (p<0, 01), а при пролиферативной стадии - 314% (p<0, 01). В то же время общая антиокислительная активность (АОА) слезной жидкости оказалась значительно сниженной. Каталазная активность была ниже контроля на 22% при непролиферативной, на 47% - при препролиферативной и на 52% - при пролиферативной форме ДР.

В крови при ТВС содержание ТБК-активных продуктов увеличивалось и достигало 192% от нормы. В слезе концентрация ТБК-активных продуктов равнялась 296%. В то же время у больных с ТВС тесты, характеризующие АОА, были снижены до 68%, в том числе активность каталазы - до 78, 2%. При посттромботической ретинопатии активность каталазы равнялась 76%, а у больных с посттромботической неоваскулярной глаукомой - 69% от контроля.

В первые сутки после тромбоэмболии ЦАС в крови уровень ТБК-активных продуктов оказался в 2 раза выше, чем у группы сравнения, а в слезной жидкости был увеличен на 85%.

Представленные данные свидетельствуют о том, что нарушение баланса в системе ПОЛ-антиоксиданты играет существенную роль в патогенезе экссудативно-геморрагических заболеваний сетчатки.

Морфофункциональные изменения у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки

Оптическая когерентная томография (ОКТ) проведена у больных с экссудативными изменениями на глазном дне. Контрольная группа (40 человек) набиралась из пациентов, не имеющих видимой патологии сетчатки и постоянно проживающих на территории Забайкальского края.

По данным оптической когерентной томографии при экссудативной стадии макулярной дегенерации у 28% пациентов выявлены изолированные серозные отслойки пигментного эпителия. Интраретинальная аккумуляция жидкости и интраретинальные кисты сочетались с классической хориоидальной неоваскулярной мембраной в 27% случаев. Скрытая хориоидальная васкуляризация в 4% случаях сочеталась с сокращением отека по высоте. Эпиретинальные мембраны и эпиретинальный фиброз зарегистрированы у 7% больных. Средняя толщина сетчатки превышала норму в 1, 5-2 раза, что свидетельствует о глубокой ишемии.

ОКТ проведена у 90 пациентов с различными формами диабетической ретинопатии. Вертикальные тракции выявлены у 4% больных с непролиферативной и у 16% - с препролиферативной формой ДР. У 43% обследуемых с препролиферативной и пролиферативной формами отмечено увеличение толщины и объема сетчатки преимущественно за счет отёка наружных слоев, а также дефрагментация пигментного эпителия. Диффузный макулярный отёк регистрировался у 13% обследуемых больных с препролиферативной стадией ДР. Локальный макулярный отёк с множественными кистозными изменениями зарегистрирован у 21% больных препролиферативной ДР. При пролиферативной ДР обнаружены грубые кистозные изменения в макуле: у 38% - участки новообразованных сосудов, у 14% - выраженные витриоретинальные тракции и связанная с ними отслойка сетчатой оболочки.

...