Диагностика и тактика лечения различных форм недержания мочи у женщин

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.01.23 - Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тема:

Диагностика и тактика лечения различных форм недержания мочи у женщин

Раздорская Мирослава Витальевна

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник урологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Дутов Валерий Викторович

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии ГОУ ВПО «Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ Кривобородов Григорий Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ Амосов Александр Валентинович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из значимых и до сих пор не решенных проблем, затрагивающих смежные дисциплины - урологию и гинекологию, является недержание мочи у женщин (Пушкарь Д.Ю.,1996; Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Петрова В.Д., 2005; Буянова С.Н. и соавт., 2005; Лоран О.Б., 2006; Аполихина И.А., 2006; McGuire E.J. et al., 1996; Cheater F.M. et al., 2000; Abrams P. et al., 2004; Deutchman M.M. et al., 2005; Scheiner D. et al., 2012). Повышенный интерес к этому весьма сложному и недостаточно изученному вопросу вызван высокой частотой распространения различных форм недержания мочи и то, что все большее количество больных не хотят мириться с этим заболеванием (Аполихина И.А. и соавт., 2005; Петрова В.Д., 2005; Евсюкова Л.В., 2006; Cardozo L.А. et al., 1993; Bump R.C. et al., 2003; Cardozo L.А. et al., 1993; Boone T.B. et al., 2000; Bump R.C. et al., 2003; Corcoles M.B. et al., 2008).

Недержание мочи не представляет смертельной угрозы, однако отрицательно сказывается на качестве жизни пациенток (Отт Д.О., 1914; Мажбиц А.М., 1936; Тетрадов А.Н., 1968; Кан Д.В., 1986; Пушкарь Д.Ю., 1996; Аполихина И.А., 2006; Сорока П.Г., 2009; Стеняева Н.Н. и соавт., 2011; Hampel C. et al., 1997; Ko Y.J. et al., 2005; Pons M.D. et al., 2007; Hendriks E.J. et al., 2008; Pons E.M. et al., 2008; Scheiner D. et al., 2012). Расстройства мочеиспускания возникают независимо от условий жизни, характера труда и в любом возрасте, но в большей степени им подвержены женщины старше 50 лет (Тихомирова Е.В., 2004; Буянова С.Н. и соавт., 2005; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Смольнова Т.Ю., 2009; Серов В.Н., 2010; Ермакова Е.И. и соавт., 2011; Перепанова Т.С. и соавт., 2011; Samsioe G. et al., 1999; Grady D. еt al., 2000; Tadic S.D. et al., 2012). Недержание мочи по данным авторов встречается у 30% женщин, а в старшей возрастной группе достигает 50% и более (Балан В.Е. и соавт., 2004; Аполихина И.А., 2006; Семенюк А.А. и соавт., 2010). При этом в первые 10 лет менопаузы преобладает стрессовое недержание мочи, с течением времени появляется императивная симптоматика и на первое место выходит смешанная форма недержания мочи (Хайруллина Д.М., 2007; Березовская Ю.А. и соавт., 2008; Абдеева Д.М. и соавт., 2012).

Ведущими урологами и гинекологами мира обсуждается объём необходимых диагностических манипуляций у пациенток с недержанием мочи, нет единых алгоритмов обследования и лечения (Пушкарь Д.Ю., 2006; Лоран О.Б., 2006; Аполихина И.А., 2006; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Миронов В.Н., 2010; Нечипоренко А.Н. и соавт., 2012; Ибинаева Е.С. и соавт., 2012; Blaivas J.G. et al., 1997; Abrams P.J. et al., 2003). Наибольшие трудности в диагностике и определении тактики ведения больных связаны со сложными и смешанными формами недержания мочи (Пушкарь Д.Ю., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 2005; Петрова В.Д., 2005; Евсюкова Л.В., 2006; Аль-Шукри и соавт., 2007; Гаджиева З.К., 2010; Данилов В.В. и соавт., 2012; Саидова А.С., 2011; Русина Е.И. и соавт., 2012; Blaivas J.G. et al., 1997; Rovner E.S., 2000; Abrams P. et al., 2003; Schiotz H.A., 2007; Santiagu S.K. et al., 2008; Wijma J.D. et al., 2008; Mastoroudes H. et al., 2012). В связи с этим особую актуальность приобретает оценка роли функционального и анатомического компонентов в развитии нарушений мочеиспускания у женщин (Ромих В.В. и соавт., 2004; Марилова Н.А., 2007; Колонтарев Е.Б., 2009; Гаджиева З.К., 2009; Неймарк А.И. и соавт., 2010; Казихинуров А.А., 2011; Савицкий Г.А. и соавт., 2011; Bump R.S. et al., 2003; Castro N.M. et al., 2007; Dalenz S.V. et al., 2008; Jeong S.J. et al., 2012; Salinas J. et al., 2012).

Необходимость оперативного вмешательства у пациенток со смешанными и сложными формами недержания мочи трактуется неоднозначно (Пушкарь Д.Ю., 1996; Вольных И.Ю., 2005; Зиятдинова Г.М. и соавт., 2006; Евсюкова Л.В., 2006; Данилов В.В., 2006; Петрова В.Д. и соавт., 2009). Эффективность коррекции симптомов недержания мочи у таких больных до недавнего времени не превышала 30-60% (Пушкарь Д.Ю., 1996; Лоран О.Б., 2006; Данилов В.В., 2006; Хайруллина Д.М., 2007; Чунаева Е.А.).

Научно-технические достижения привели к созданию так называемых «новых» оперативных пособий, отличающихся низкой травматичностью, минимальным объёмом хирургического вмешательства при сохранении высокой эффективности (Шамов Д.А., 2002; Козаченко И.Ф., 2004; Хелая А.В., 2005; Евсюкова Л.В., 2006; Куренков А.В. и соавт., 2006; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Кудрякова Н.А., 2007; Беженарь В.Ф. и соавт., 2012; Даренков С.П. и соавт., 2012; Камоева С.В., 2012; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2012; Ulmsten U. et al., 1995; Quicios Dorado C. et al., 2005; Diallo S. et al., 2012; Petri E. еt al., 2012; Serati M. et al., 2012; Song P.H. et al., 2012). Однако, применение предложенных ранее хирургических методов коррекции стрессового недержания мочи, на протяжении длительного времени доказали свою безопасность и эффективность. Совершенствование техники оперативных вмешательств и поиск новых, наиболее рациональных вариантов этих операций, является вполне оправданным (Горский С.Л., 2000; Максютов Р.Р. и соавт., 2005; Евсюкова Л.В., 2006; Иванов А.Г., 2006; Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Нечипоренко А.Н. и соавт., 2009; Дремин Д.И. и соавт., 2012; Almeida M.N. et al., 2004; Bezerra C.A. et al., 2004; Aniuliene R.S. et al., 2006; McKertich K., 2008).

Долгие годы в тактике ведения больных с недержанием мочи доминировал хирургический подход, направленный исключительно на усовершенствование техники оперативных вмешательств. При этом патогенетически необоснованное хирургическое лечение различных форм недержания мочи повлияло на увеличение частоты рецидивов нарушений мочеиспускания (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Адамян Л.В. и соавт., 2006; Евсюкова Л.В., 2006; Сорока П.Г., 2009). Лечение недержания мочи у женщин продолжает оставаться во многом еще нерешенной задачей. Болезнь затрагивает сложнейшие механизмы взаимоотношений детрузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции пузыря - накопление, удержание и изгнание мочи (Тевлин К.П., 1997; Дьяков В.В., 2000; Кривобородов Г.Г. и соавт., 2003; Вишневский Е.Л. и соавт., 2004; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006; Савицкий Г.А. и соавт., 2008; Гаджиева З.К., 2009; Колонтарев К.Б., 2009; De Lancey J.O.L., 1988; Defreitas G. et al., 2003; Madersbacher H., 2004; Jeong S.J. et al., 2012).

Цель исследования

Разработать и обосновать комплексные подходы к дифференциальной диагностике и лечению различных форм недержания мочи у женщин.

Задачи исследования

1. Разработать комплекс методов обследования для диагностики императивного, стрессового и смешанного недержания мочи у женщин.

2. Оценить эффективность консервативного лечения у пациенток с императивным недержанием мочи при помощи клинико-анамнестических методов, урофлоуметрии, цистометрии, лазерной допплеровской флоуметрии мочевого пузыря, ультразвукового исследования мышц-леваторов с допплером, электромиографии мочевого пузыря и его замыкательного аппарата.

3. Разработать метод оперативного лечения недержания мочи у женщин с несостоятельностью тазового дна и опущением стенок влагалища путем комбинации трансвагинального и позадилонного доступов, направленных на коррекцию тазового дна, укрепление сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры.

4. Изучить отдаленные результаты и эффективность комбинированного метода оперативного лечения и слинговых операций (TVT и IVS) у женщин со стрессовым недержанием мочи по данным клинико-анамнестических методов, урофлоуметрии, сфинктерометрии, ультразвукового исследования мочевого пузыря и уретры, электромиографии мочевого пузыря и его замыкательного аппарата.

5. Выяснить причины рецидивов недержания мочи у женщин после комбинированного метода оперативного лечения путем морфологического изучения парауретральной ткани и разработать дальнейшую тактику ведения пациенток.

6. Определить тактику лечения пациенток со смешанным недержанием мочи с учетом клинико-анатомических особенностей и оценить эффективность по результатам комплексного обследования, включающего клинико-анамнестические методы, урофлоуметрию, цистометрию, лазерную допплеровскую флоуметрию мочевого пузыря, ультразвуковое исследование мышц-леваторов с допплером, электромиографию мочевого пузыря и его замыкательного аппарата, сфинктерометрию, ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры.

7. Разработать алгоритм диагностики и лечения различных форм недержания мочи у женщин.

Научная новизна исследования

Впервые разработан комплекс методов обследования, включающий: УЗИ мочевого пузыря и уретры, урофлоуметрию, цистометрию, сфинктерометрию, УЗИ мышц-леваторов с допплером, ЭМГ мочевого пузыря и его замыкательного аппарата, ЛДФ мочевого пузыря для дифференциальной диагностики различных форм недержания мочи у женщин. Оценена информативность и значимость методов обследования для каждой формы недержания мочи.

Разработан комбинированный метод оперативного лечения женщин со стрессовым недержанием мочи, несостоятельностью тазового дна и опущением стенок влагалища - комбинация и модификация ранее существующих методов, включающий в себя переднюю кольпорафию с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цистоуретропексию к апоневрозу и прямым мышцам живота, заднюю кольпорафию с перинеолеваторопластикой.

Впервые на основании комплекса инструментальных методов обследования произведена оценка отдаленных (более 10 лет) результатов комбинированного метода оперативного лечения, а также слинговых операций (TVT или IVS) у пациенток со стрессовым недержанием мочи и доказана их эффективность.

Впервые изучены морфологические аспекты рецидивов стрессового недержания мочи у женщин путем исследования парауретральных тканей, выявлены: фрагментация, дегенеративные изменения, утолщение с формированием полей склероза коллагеновых волокон и зернистый распад, фрагментация, снижение количества эластических волокон, что свидетельствует о несостоятельности соединительной ткани и является возможной причиной неэффективности оперативного лечения или рецидива стрессового недержания мочи у женщин.

При помощи морфологического изучения парауретральной ткани обнаружен фиброз, свидетельствующий об утрате эластических свойств исследуемых тканей и нарушении микроциркуляции, обоснована необходимость назначения местной гормонозаместительной терапии у пациенток в менопаузе с рецидивом стрессового недержания мочи. При отсутствии эффекта от лечения показано проведение слинговой операции (TVT или IVS).

Впервые доказано при помощи УЗИ мышц-леваторов с допплером, что оперативное лечение стрессового недержания мочи не влияет на ширину мышц-леваторов и кровоток, поэтому женщинам в менопаузе, в послеоперационном периоде показано назначение местной гормонозаместительной терапии.

Впервые доказано при помощи сфинктерометрии и ЭМГ мочевого пузыря с проведением пробы с сокращением мышц тазового дна у пациенток со стрессовым недержанием мочи, что произвольная мускулатура тазового дна, оказывающая неотъемлемую роль в генезе удержания мочи, слинговыми операциями не корригируется, поэтому операция TVT или IVS показана пациенткам без анатомических изменений, т.е. несостоятельности тазового дна и опущения стенок влагалища.

Практическая значимость исследования

Разработанный алгоритм диагностики и лечения позволил оптимизировать лечебную тактику на основании дифференцированного подхода к пациенткам с различными формами недержания мочи, что повысило эффективность лечения по данным клинико-анамнестических и инструментальных методов исследования.

Разработан комплекс консервативного лечения женщин с императивным недержанием мочи, состоящий из медикаментозной терапии, включающей антимускариновый препарат, б₁-адреноблокатор, метаболическую терапию; упражнений для укрепления мышц тазового дна; магнитолазеротерапии на область мочевого пузыря. Это способствовало стабилизации состояния у 87% пациенток по данным клинико-анамнестических и инструментальных методов исследования, полученным через 3 месяца лечения.

Одномоментная коррекция стрессового недержания мочи и опущения стенок влагалища комбинированным методом позволила повысить эффективность лечения, снизить количество рецидивов и улучшить качество жизни женщин. Хороший результат достигнут у 94% женщин через 1 год после операции, у 83% через 5 лет и у 76% женщин через 10 и более лет после операции. Рецидив опущения стенок влагалища через 5 лет составил 12%, через 10 лет - 19%.

Разработан способ профилактики осложнений при оперативном лечении больных стрессовым недержанием мочи посредством использования медицинского клея «Сульфакрилат» путем введения его в позадилонное пространство. Это позволяет избежать кровотечений в позадилонное пространство во время и после операции, что исключает необходимость установки дренажа и способствует ускорению заживления.

Результаты исследования позволили получить значительный медико-социальный эффект - снижение частоты неоправданных оперативных вмешательств у пациенток со смешанным недержанием мочи. Комплексное консервативное лечение на первом этапе устраняет императивную симптоматику, улучшает качество жизни и позволяет отказаться от оперативного лечения у 55% пациенток.

Назначение местной гормоно-заместительной терапии у женщин в менопаузе с рецидивами стрессового недержания мочи снижает количество теряемой мочи, что улучшает качество жизни и позволяет избежать оперативного лечения у 40% пациенток.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы отделения урологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД», отделения урологии КГБУЗ «Городская клиническая больница №11» г. Барнаула, КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», ООО Клиника пластической и лазерной хирургии «Антуриум» г. Барнаула, а также используются в учебном процессе кафедр урологии и нефрологии, акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рациональное сочетание клинико-анамнестических и инструментальных методов обследования дает возможность оценить анатомо-функциональное состояние нижних мочевых путей у женщин с недержанием мочи. Позволяет выбрать адекватный метод консервативного или оперативного лечения, либо их комбинацию, и оценить результаты.

2. Тактика ведения больных с недержанием мочи требует индивидуального подбора лечения с учетом выраженности клинико-анатомических изменений: при императивном недержании мочи - комплексное консервативное лечение; при стрессовом недержании мочи - различные методики оперативного лечения; при смешанном недержании мочи - «золотым» стандартом является медикаментозная терапия, длительность которой определяется ее эффективностью в предоперационном и послеоперационном периодах.

3. Разработан новый метод оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин с несостоятельностью тазового дна и опущением стенок влагалища путем комбинации и модификации ранее существующих, позволивший повысить эффективность лечения и снизить количество рецидивов недержания мочи и опущения стенок влагалища.

4. Слинговая операция (TVT или IVS) у женщин со стрессовым недержанием мочи без анатомических изменений, а также при рецидивах стрессового недержания мочи и отсутствии эффекта от местной гормонозаместительной терапии является операцией выбора.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции (Томск, 2003); научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2003; 2007; 2011); итоговой научной конференции, посвящённой 50-летию АГМУ (Барнаул, 2004); научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск, 2004); 7-й, 8-й, 9-й, 11-й, 12-й и 13-й итоговых научных конференциях «Молодежь Барнаулу» (2007, 2008, 2009, 2011, 2012, 2013); на заседаниях Алтайского краевого общества урологов (Барнаул, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); Сибирской межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008); 3-й Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2010); 11-й региональной научно-практическая конференция урологов Сибири (Барнаул, 2011); Urological Society of Australia and New Zealand 65th Annual Scientific Meeting (Darwin, Australia, 2012); 1-м конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 2012); 12-м съезде Российского общества урологов (Москва, 2012).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедр урологии и нефрологии, акушерства и гинекологии №1, общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ 11 марта 2013 года.

Личный вклад автора. Автор принимал личное участие в оперативном и консервативном лечении всех больных, курации, в статистической обработке и интерпретации данных, полученных при проведении клинических и инструментальных методов исследования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 22 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки Российской Федерации, изданы 2 монографии, получен патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 250 страницах компьютерного машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 4 глав собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 324 источника, из них 182 отечественных и 142 зарубежных публикаций. Работа содержит 66 таблиц и иллюстрирована 75 рисунками.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на базе отделения урологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД» - клинической базе кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ за период с 2000 по 2012 гг.

Протокол исследования утвержден локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 800 женщин в возрасте от 21 до 80 лет (средний возраст 50,5±4,2 лет) с различными формами недержания мочи (НМ) - императивной, стрессовой и смешанной (рис. 1)

В зависимости от клинической формы НМ больные были разделены на 3 группы, с делением на подгруппы в зависимости от методов проведенного лечения.

I-я группа - 200 пациенток (средний возраст 43,0±4,1 года) с императивным НМ получали комплексную консервативную терапию. В свою очередь пациентки данной группы в зависимости от методов лечения были разделены на 2 подгруппы:

в 1-ю (I) подгруппу вошли 100 женщин, которые получали базисную терапию (антимускариновые препараты, препараты улучшающие метаболизм детрузора, физиолечение, ЛФК для укрепления мышц тазового дна и упражнения Кегеля);

во 2-ю (I) подгруппу вошли 100 пациенток, которым базисная терапия была дополнена приемом б₁-адреноблокаторов.

II-я группа - 400 больных (средний возраст 51,3±1,8года) со стрессовым НМ (СНМ) средней и тяжелой степени подверглись оперативному вмешательству. В свою очередь пациентки данной группы в зависимости от выраженности анатомических изменений и методов оперативного лечения были разделены на 2 подгруппы:

в 1-ю (II) подгруппу вошли 200 женщин, у которых выявлены несостоятельность тазового дна и опущение стенок влагалища. Этим пациенткам была произведена передняя кольпорафия с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цистоуретропексия к апоневрозу и прямым мышцам живота; 70 женщинам операция дополнялась задней кольпорафией и перинеолеваторопластикой.

во 2-ю (II) подгруппу вошли 200 пациенток без опущения стенок влагалища, которым была произведена слинговая операция (TVT или IVS) по общепринятой методике.

III-я группа - 200 пациенток (средний возраст 63,1±3,8года) со смешанным НМ получали: 1 этап - комплексную консервативную терапию по поводу императивного НМ; 2 этап - оперативное лечение оставшегося СНМ с последующим назначением местной гормонозаместительной и антимускариновой терапии, в связи с чем больные данной группы были разделены на 2 подгруппы:

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Рисунок 1. Дизайн исследования

в 1-ю (III) подгруппу вошли 110 пациенток, которые после курса базисной терапии по поводу императивного НМ отметили значительное улучшение состояния и отказались от оперативного лечения;

во 2-ю (III) подгруппу вошли 90 женщин, которым было проведено оперативное лечение по поводу оставшегося СНМ. Из них 60 пациенткам с опущением передней стенки влагалища была произведена передняя кольпорафия с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цистоуретропексия к апоневрозу и прямым мышцам живота; 20 женщинам с опущением задней стенки влагалища операция дополнялась задней кольпорафией и перинеолеваторопластикой. 30 пациенткам без опущения стенок влагалища при наличии СНМ была произведена слинговая операция (TVT или IVS) по общепринятой методике. В послеоперационном периоде пациенткам в менопаузе назначалась местная гормонозаместительная терапия и антимускариновая терапия при возобновлении императивной симптоматики.

Базисная терапия включала:

- медикаментозное лечение препаратом антимускаринового действия - солифенацин (Везикар) 10 мг утром в течение 3-х месяцев; препаратом, улучшающим медиаторную терапию и кровообращение детрузора - никотинол-гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон) по 50 мг 3 раза в сутки в течение 3-х месяцев; метаболическая терапия - витамины группы В (В_1,В₆) по 1,0 в/м поочередно в течение 1 месяца.

- физиолечение: магнито-лазеротерапию проводили ежедневно (курс 10-15 процедур) на аппарате «Милта-Ф» по следующей методике. Время воздействия - 10 мин, мощность излучения - 0,14 мВт, частота - 80 Гц, в непрерывном режиме, с длиной волны НИЛИ 0,63 мкм.

- ЛФК для укрепления мышц тазового дна и упражнения Кегеля.

Пациенткам 2-й подгруппы с императивным НМ базисная терапия была дополнена назначением б₁-адреноблокатора - теразозин (Сетегис) 2 мг на ночь в течение 3-х месяцев под контролем АД.

Оперативные методы лечения применялись у пациенток с СНМ (группа II) и со смешанным НМ (группа III (2) подгруппа).

В 1-й (II) подгруппе (130 женщин) и 2-й (III) подгруппе (60 женщин) с несостоятельностью тазового дна и опущением передней стенки влагалища была произведена передняя кольпорафия с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цистоуретропексия к апоневрозу и прямым мышцам живота, 70 женщинам 1-й (II) подгруппы и 20 пациенткам 2-й (III) подгруппы с опущением задней стенки влагалища операция дополнялась задней кольпорафией и перинеолеваторопластикой.

Во 2-й (II) подгруппe (200 пациенток) и 2-й (III) подгруппe (30 женщин) без опущения стенок влагалища была произведена слинговая операция (TVT или IVS) по общепринятой методике.

Оценка клинических проявлений. Все женщины подвергались углубленному клиническому обследованию с изучением акушерско-гинекологического анамнеза, социального статуса, семейного положения. Все пациентки с СНМ осматривались на гинекологическом кресле с проведением пробы Вальсальвы и кашлевого теста.

Для объективизации симптомов пациенткам проводилось анкетирование с помощью анкет-опросников, заполнялся дневник мочеиспусканий.

Для получения более полной характеристики пациенток с императивным НМ была использована анкета, предложенная сотрудниками Приморского краевого клинического центра «Патология мочеиспускания» г. Владивосток. Анкета представлена в виде таблицы с бальной оценкой симптоматики. Норма - 10-12 баллов.

Для оценки субъективной симптоматики пациенток с СНМ была использована параметрическая характеристика симптомов СНМ. Считалось, что 5 баллов и менее - легкая степень; 6-7 баллов - средняя степень; 7 баллов и более - тяжелая степень НМ.

Для проведения анализа результатов оперативного лечения СНМ разработана анкета с учетом опросника Алипова В.И. и Савицкого А.Г. (1985), Краснопольского В.И. (1997). Анкета включала 8 вопросов, отражающих функцию мочевого пузыря и общее состояние пациенток после оперативного лечения СНМ. По сумме баллов от 0-2 считали результат хорошим, от 3-6 баллов - удовлетворительным, 7 и больше баллов - неудовлетворительным.

Для пациенток со смешанным НМ использовали опросник с бальной оценкой состояния, разработанный Е.Л. Вишневским, Д.Ю. Пушкарем, О.Б. Лораном и соавт. (2004). Субъективная симптоматика оценивалась по сумме баллов: 0-7 баллов - незначительное негативное влияние клинических симптомов на качество жизни; 7-14 баллов - негативное влияние клинических симптомов на качество жизни; 14-21 баллов - выраженное негативное влияние клинических симптомов на качество жизни.

Инструментальные методы обследования. Объем проведенных инструментальных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объем проведенных инструментальных исследований

Метод исследования	Количество исследований (до лечения/после лечения)
Императивное НМ (n = 200)
Инструментальные методы	УЗИ мочевого пузыря и уретры	200 (200/0)
	Урофлоуметрия	400 (200/200)
	Цистометрия	400 (200/200)
	Сфинктерометрия	200 (200/0)
	ЛДФ мочевого пузыря	400 (200/200)
	УЗИ мышц леваторов с допплером	400 (200/200)
	ЭМГ мочевого пузыря и его замыкательного аппарата	400 (200/200)
СНМ (n = 400)
Инструментальные методы	УЗИ мочевого пузыря и уретры	2000 (400/1600)
	Урофлоуметрия	800 (400/400)
	Цистометрия	800 (800/0)
	Сфинктерометрия	2000 (400/1600)
	ЛДФ мочевого пузыря	400 (400/0)
	УЗИ мышц леваторов с допплером	800 (400/400)
	ЭМГ мочевого пузыря и его замыкательного аппарата	800 (400/400)
	ЭМГ мочевого пузыря с пробой	800 (400/400)
Смешанное НМ (n = 200)
Инструментальные методы	УЗИ мочевого пузыря и уретры	380 (290/90)
	Урофлоуметрия	580 (290/290)
	Цистометрия	400 (200/200)
	Сфинктерометрия	580 (290/290)
	ЛДФ мочевого пузыря	400 (200/200)
	УЗИ мышц леваторов с допплером	380 (290/90)
	ЭМГ мочевого пузыря и его замыкательного аппарата	580 (290/290)
	ЭМГ мочевого пузыря с пробой	180 (90/90)

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры проводили на аппарате «Наwk-2102» фирмы «В-К Меdical» трансвагинальным мультичастотным датчиком с частотой 7,5 МГц.

Уродинамические методы (урофлоуметрия, цистометрия) исследования проводили на аппарате «Laborie Delphis IP», США.

Сфинктерометрию для определения тонуса, силы замыкательного аппарата мочевого пузыря проводили с помощью сфинктерометра (удостоверение на рационализаторское предложение №66 выдано Комитетом здравоохранения администрации Алтайского края 6.04.1998 г).

Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) проводили на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1.18.

Исследование мышц тазового дна проводили на ультразвуковом сканере «Наwk-2102» фирмы «В-К Меdical» трансректальным биплановым мультичастотным датчиком с частотой 7,5 МГц.

Электромиографию (ЭМГ) проводили на аппарате «ЭМГ-Микро» (компания «Нейрософт», Россия).

Патоморфологическое исследование. Морфологическое изучение образцов парауретральной ткани проводилось у 12 пациенток с рецидивами СНМ во время повторного оперативного вмешательства - слинговой опрерации (TVT или IVS). Для световой микроскопии образцы парауретральной ткани фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина забуференном по Лили. Приготовленные стеклопрепараты окрашивали гематоксилином и эозином, затем для выявления коллагеновых волокон - пикрофуксином по Ван Гизону и резорцин-фуксином по Вейгерту для выявления эластических волокон. Парафиновые срезы изучали в универсальном микроскопе Leica DM 4000B, фотографировали с помощью цифровой камеры Leica DFC320 и компьютерной программы Leica QWinV3.

Методы статистической обработки. Статистическую обработку и графическое представление данных проводили с помощью программ Statistica 6.0 и MS Excel 2007 (Боровиков В.П., 1997, 2001). Использовали t-критерий Стьюдента, F-критерий, критерии Шапиро-Уилка, Тьюки, Даннетта, Шовене, а также непараметрические методы статистической обработки: U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения качественных признаков применяли критерий ч2. При наличии малых частот для данного критерия использовали поправку Йейтса на непрерывность или точный критерий Фишера, в случаях сравнения качественных признаков в связанных выборках - Q-критерий Кочрена. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Во всех случаях применяли двухсторонние варианты критериев.

Результаты исследования и их обсуждение

Влияние комплексной консервативной терапии на результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток с императивным недержанием мочи

При анализе частоты встречаемости жалоб у пациенток с императивным НМ было выявлено, что самыми частыми симптомами являются: поллакиурия в 100%, неотложный позыв к мочеиспусканию в 100% и императивное НМ - в 100% случаев. После проведенной терапии в 1-й подгруппе больных поллакиурия сохранялась у 40 (40%) женщин, при этом количество мочеиспусканий днем не превышало 10 раз, императивные позывы к мочеиспусканию были купированы у 58 (58%) больных, императивное НМ у 78 (78%) пациенток. После проведенной терапии во 2-й подгруппе пациенток императивные позывы к мочеиспусканию сохранялись лишь у 6 (6%) женщин, императивное НМ было купировано у 91 (91%) пациенток, а поллакиурия - у 90 (90%) больных. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что проведенные комплексы лечения императивного НМ оказали различную клиническую эффективность. Так, частота купирования императивных позывов к мочеиспусканию, императивного НМ и поллакиурии у пациенток 2-й подгруппы в 3,2; 2,6 и 4 раза соответственно была выше, в отличие от 1-й подгруппы больных.

При анализе анкет-опросников до лечения у пациенток с императивным НМ средний суммарный балл симптоматики в 2,7 раза превышал контрольный уровень (р<0,05) и составил 21,5-1,35 балла. Такое повышение происходило за счет императивной симптоматики, так средний балл императивных позывов к мочеиспусканию в 2,4 раза превышал контрольный уровень, а императивного НМ - в 7 раз (в обоих случаях р<0,05). После лечения отмечалось уменьшение выраженности императивной симптоматики в обеих подгруппах больных, но статистически значимое снижение и нормализация исследуемых параметров регистрировалось во 2-й подгруппе. Так средние баллы императивных позывов к мочеиспусканию и императивного НМ статистически значимо снизились в 2,1 и 3,2 раза соответственно (в обоих случаях р<0,05), а суммарный балл симптоматики императивного НМ уменьшился в 2,5 раза (р<0,05) и достиг контрольного уровня.

Таким образом, после лечения клинические проявления заболевания уменьшились во всех случаях с наиболее выраженной динамикой у пациенток 2-й подгруппы: общая клиническая эффективность составила 87%, что на 29% выше, чем в 1-й подгруппе больных.

При проведении качественной оценки урофлоуграмм у пациенток с императивным НМ до лечения прерывистый тип мочеиспускания наблюдался у 80 (40%) больных, прерванный - у 40 (20%), обструктивный - у 60 (30%) пациенток, стремительный тип - у 20 (10%) женщин. Сравнительная качественная оценка урофлоуграмм показала, что после базисной терапии (1-я подгруппа) полное восстановление мочеиспускания наблюдалось у 80% больных, при комплексном лечении с использованием б₁-адреноблокаторов (2-я подгруппа) прерывистый или нормальный тип мочеиспускания регистрировался уже у 97% женщин.

По данным урофлоуметрии у пациенток с императивным НМ до лечения было отмечено увеличение показателя TQ в 4,4 раза, показатель Qmax был на 68,6% ниже контрольной величины, а показатель Vcomp был снижен на 36% (во всех случаях р<0,05). После лечения у пациенток 2-й подгруппы отмечалось более выраженное, по сравнению с 1-й подгруппой, увеличение показателя Qmax (до 26,9±0,37 мл/сек), снижение и нормализация показателя TQ (до 10,3±0,13 сек) и увеличение показателя Vcomp (до 186,9±12,52 мл).

Таким образом, на основании результатов, полученных при урофлоуметрии у пациенток с императивным НМ, можно сделать вывод, что базисная терапия, дополненная приемом б₁-адреноблокаторов, способствует восстановлению показателей урофлоуметрии и устраняет обструктивный тип мочеиспускания у 100% женщин.

По данным цистометрии исходно у женщин с императивным НМ по сравнению с контрольной группой наблюдалось увеличение объема остаточной мочи в 2 раза, максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря была снижена в 5 раз, а объем мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве был уменьшен - в 3 и 2,5 раза соответственно (во всех случаях р<0,05). На цистометрограмме наблюдались непроизвольные сокращения детрузора в фазе наполнения, колебания внутрипузырного давления составили 19,6 см Н₂О.

На фоне лечения в 1-й и 2-й подгруппах больных регистрировалась положительная динамика в восстановлении цистометрических показателей, что проявилось в статистически значимом увеличении и нормализация показателей максимальной цистометрической емкости в 5,5 и 4,9 раза соответственно, объема мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве в 2,9 и 2,5 раза соответственно (во всех случаях р<0,05) и тем самым увеличился объем жидкости, вызывающий первый позыв к мочеиспусканию. Наряду с этим отмечалось снижение внутрипузырного давления при первом позыве и при неудержимом позыве на 41,3% и 38,6% соответственно (1-я подгруппа), на 39,2% и 41,2% соответственно (2-я подгруппа) (во всех случаях р<0,05). Более выраженное уменьшение объема остаточной мочи наблюдалось во 2-й подгруппе пациенток, данный показатель снизился в 2,9 раза и достиг контрольного уровня. Вместе с тем, на цистометрограммах в обеих подгруппах пациенток регистрировалось снижение максимальной амплитуды сокращения детрузора до 10 см Н₂О, что соответствует нормальным показателям.

Таким образом, по результатам цистометрии у пациенток с императивным НМ, можно сделать вывод, что базисная терапия способствует нормализации цистометрических показателей и позволяет добиться состояния «стабильности» мочевого пузыря, а с использованием б₁-адреноблокаторов приводит к нормализации количества остаточной мочи.

При оценке микроциркуляции мочевого пузыря у пациенток с императивным НМ до лечения по сравнению с контрольными показателями наблюдалось снижение показателей ПМ на 26,6%, СКО на 24,8% и ИЭМ на 77,9% (во всех случаях р<0,05). После лечения максимальное возрастание показателей базального кровотока обнаружено во 2-й подгруппе, что проявилось в статистически значимом увеличении и нормализации показателей ПМ и ИЭМ.

По данным ЭМГ мочевого пузыря у пациенток с императивным НМ до лечения выявлялось статистически значимое увеличение показателей максимальной амплитуды интерференционной кривой в сравнении с показателями контрольной группы на уровне детрузора 2,6 раза и сфинктера уретры в 1,5 раза (в обоих случаях р<0,05). После лечения более полное восстановление исследуемых параметров наблюдалось у пациенток 2-й подгруппы. Так показатели максимальной амплитуды интерференционной кривой снизились на уровне детрузора и сфинктера уретры на 11,6% и 59,1%, и статистически значимо не отличались от группы контроля (в обоих случаях р<0,05). Таким образом, базисная терапия с использованием б₁-адреноблокаторов у пациенток с императивным НМ способствует восстановлению биоэлектрической активности на уровне детрузора и сфинктера уретры, что приводит к нормализации резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря и запирательной функции сфинктера уретры.

По данным результатов УЗИ мышц-леваторов с допплером у пациенток с императивным НМ до лечения отмечалось статистически значимое уменьшение показателей ширины мышц-леваторов на всех трех уровнях, повышение показателей Vps и RI в сравнении с группой контроля, что свидетельствует об изотоническом сокращении мышц-леваторов.

После лечения в 1-й подгруппе больных статистически значимых изменений в восстановлении исследуемых параметров не наблюдалось. Во 2-й подгруппе пациенток после лечения регистрировалось статистически значимое увеличение показателей ширины мышц-леваторов на всех трех уровнях на 54,7%; 51,8% и 59,9% соответственно (во всех случаях р<0,05). Показатель Vps снизился на 35,1%, а показатель RI на 32,3% (в обоих случаях р<0,05). Таким образом, на фоне проведенного комплексного консервативного лечения пациенток с императивным НМ, отмечено устранение изотонического сокращения мышц-леваторов, что способствовало повышению эффективного сечения мочеиспускательного канала и снижению максимального уретрального и детрузорного давления. В данном случае положительное действие консервативного лечения в большей степени связано с б₁-адреноблокаторами (2-я подгруппа).

Влияние различных методов оперативного лечения на результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток со стрессовым недержанием мочи

У пациенток со стрессовым НМ до лечения наряду с симптомами СНМ (100% случаев) чаще других встречались жалобы на ощущение инородного тела во влагалище - в 44,5% случаев, дискомфорт и сухость во влагалище испытывали 25% женщин. После проведенных операций у 400 (100%) пациенток купировались симптомы СНМ, ощущение инородного тела во влагалище испытывали только 17 (4,3%) пациенток, а сухость, дискомфорт во влагалище и диспареуния сохранялись у 7 (1,8%) больных.

По данным анкет-опросников пациенток 1-й подгруппы через 3 месяца после операции, 200 (100%) пациенток оценили результат оперативного лечения как хороший. С течением времени количество неудовлетворительных и удовлетворительных результатов после пластической операции увеличивалось, так через 1 год после операции всего 2 (1%) женщины оценили результат операции как неудовлетворительный, через 5 лет - уже 12 (6%) пациенток, а через 10 лет - 16 (8%) больных (табл. 2).

Таблица 2

Результаты оперативного лечения у пациенток первой подгруппы с течением времени по данным анкет-опросников, (n = 200)

Результат	Срок наблюдения
	3 месяца	1 год	5 лет	10 лет и более
	n	%	n	%	n	%	n	%
Хороший	200	100	188	94	166	83	152	76
Удовлетворительный	-	-	10	5	22	11	32	16
Неудовлетворительный	-	-	2	1	12	6	16	8

У пациенток 2-й подгруппы также как и в 1-й подгруппе с течением времени количество неудовлетворительных и удовлетворительных результатов после слинговой операции (TVT или IVS) также увеличивалось, однако результаты были лучше, так через 10 лет после операции 164 (82%) пациентки оценили результат оперативного лечения как хороший, 24 (12%) женщин - как удовлетворительный, 12 (6%) больных - как неудовлетворительный (табл.3).

Таблица 3

Результаты оперативного лечения у пациенток второй подгруппы с течением времени по данным анкет-опросников, (n = 200)

Результат	Срок наблюдения
	3 месяца	1 год	5 лет	10 лет и более
	n	%	n	%	n	%	n	%
Хороший	200	100	199	99,5	184	92	164	82
Удовлетворительный	-	-	2	1	10	5	24	12
Неудовлетворительный	-	-	-	-	6	3	12	6

Вагинальный осмотр у пациенток 1-й подгруппы после оперативного лечения показал, что с течением времени количество рецидивов опущения передней и задней стенок влагалища увеличивалось, так через год после операции рецидивы регистрировались у 1% и 0,5% женщин соответственно, через 5 лет - у 9% и 3% пациенток соответственно, а через 10 лет - уже у 14% и 5% больных соответственно (табл. 4).

Вагинальный осмотр пациенток 2-й подгруппы как до, так и после операции с течением времени, показал отсутствие опущения стенок влагалища.

Таблица 4

Результаты оперативного лечения у пациенток первой подгруппы с течением времени по данным вагинального осмотра, (n = 200)

Результат	Срок наблюдения
	3 месяца	1 год	5 лет	10 лет и более
	n	%	n	%	n	%	n	%
Рецидив опущения передней стенки влагалища	-	-	2	1	18	9	28	14
Рецидив опущения задней стенки влагалища	-	-	1	0,5	6	3	10	5

Таким образом, получена высокая клиническая эффективность оперативного лечения у пациенток с СНМ, что проявлялось устранением симптомов СНМ у 76% женщин с опущением стенок влагалища, у 82% женщин без анатомических изменений, низким процентом неудовлетворительных результатов лечения в течение 10 лет и низкой встречаемостью рецидивов опущения передней и задней стенок влагалища.

При проведении урофлоуметрии у пациенток с СНМ до лечения при достаточном объёме выделяемой мочи было отмечено снижение показателя TQ на 25,8%, показатель Qmax был на 38,4% выше контрольной величины. После проведенного оперативного лечения наблюдалось увеличение показателя TQ на 46,5% и снижение показателя Qmax на 35% (в обоих случаях р<0,05), данные показатели достигали контрольного уровня.

При качественной оценке урофлоуграмм до лечения у 400 (100%) пациенток регистрировался стремительный тип кривой мочеиспускания, после оперативного лечения наблюдался нормальный или прерывистый тип кривой у всех женщин.

Таким образом, оперативное лечение СНМ способствовало нормализации показателей урофлоуметрии и устранению стремительного типа мочеиспускания у 100% женщин.

По данным результатов УЗИ мышц-леваторов с допплером у пациенток с СНМ до операции отмечалось статистически значимое уменьшение показателей ширины мышц-леваторов на всех трех уровнях в среднем на 23,9%, при оценке кровотока регистрировалось снижение показателей Vps и RI на 25,9% и 36,8% соответственно по сравнению с показателями группы контроля (во всех случаях р<0,05). После оперативного лечения наблюдалась лишь тенденция к нормализации исследуемых параметров, однако статистически значимых изменений по сравнению с группой контроля не было. недержание моча тазовый коррекция женщина

По данным трансвагинального УЗИ нижних мочевых путей у пациенток с СНМ до операции задний пузырно-уретральный угол в покое и при натуживании на 18,5% и 27,1% соответственно был больше, чем в контрольной группе, а уретра в покое и при натуживании достоверно короче в 1,3 и 1,2 раза короче, чем в контрольной группе (в обоих случаях р<0,05). Через 3 месяца после операции задний пузырно-уретральный угол в покое и при натуживании уменьшился на 14,6% и 21,7% соответственно, а уретра удлинилась в покое и при натуживании на 29,6% и 39,2% соответственно (во всех случаях р<0,05) и данные показатели достигли контрольных величин. С течением времени (10 лет и более) показатели изменялись, так задний пузырно-уретральный угол в покое и при натуживании вырос на 4,6% и 18,4%, длина уретры в покое и натуживании уменьшилась на 6,8% и 7,9%, однако показатели статистически значимо не отличались от контрольной группы.

Таким образом, у пациенток с СНМ после операции наблюдалось восстановление анатомии пузырно-уретрального сегмента - величины пузырно-уретрального угла и длины уретры, при этом данные результаты лечения сохранялись более 10 лет.

По данным сфинктерометрии до операции у пациенток 1-й подгруппы, по сравнению с группой контроля, наблюдалось снижение показателей силы и максимальной силы сфинктера. После операции показатель силы сфинктера статистически значимо увеличился на 20,8%, а максимальной силы сфинктера на 31,7% (в обоих случаях р<0,05), эти показатели достигли контрольного уровня. С течением времени (через 10 лет) после операции показатель максимальной силы сфинктера снизился на 22,4% и в 1,3 раза стал ниже контрольного уровня (р<0,05).

Таким образом, оперативное лечение у пациенток с СНМ способствует восстановлению сфинктерной системы мочевого пузыря, но сроки восстановления, как правило, не превышают 10 лет.

До операции показатели силы сфинктера и максимальной силы сфинктера у пациенток 2-й подгруппы были также снижены и достоверно отличались от группы контроля. После операции показатель силы сфинктера достоверно вырос на 18,5% (р<0,05) и достиг контрольного уровня. Через 10 лет после операции данный показатель не менялся. Показатель максимальной силы сфинктера после операции, как в ранние сроки, так и с течением времени достоверно не менялся и оставался ниже контрольной величины, что свидетельствует об отсутствии коррекции произвольной мускулатуры тазового дна.

У пациенток контрольной группы и больных с СНМ (1-й и 2-й подгрупп) до и после операции во время ЭМГ мочевого пузыря проводилась проба с сокращением мышц тазового дна с оценкой прироста максимальной амплитуды интерференционной кривой.

У пациенток обеих подгрупп до операции данный показатель был в пределах 10,2±1,4%, что является диагностическим признаком СНМ. После операции у больных 1-й подгруппы отмечался прирост максимальной амплитуды интерференционной кривой в среднем на 30,7±1,2%, что свидетельствует о неотъемлемой роли мышц тазового дна в удержании мочи, коррекция которых и была произведена. У пациенток 2-й подгруппы прирост максимальной амплитуды интерференционной кривой регистрировался в среднем на 10±1,2%. Отсутствие изменений данных показателей у пациенток, прооперированных методикой TVT или IVS еще раз доказывает неотъемлемую роль мышц тазового дна в генезе СНМ, которые не подвергались коррекции в данном случае.

Рецидивы СНМ после оперативного лечения были выявлены всего у 20 (5%) женщин. Учитывая состояние менопаузы, данным пациенткам, была назначена местная гормонозаместительная терапия. После проведенной терапии из 20 больных у 8 (40%) женщин клинические проявления СНМ были купированы, оставшимся 12 (60%) пациенткам было выполнено оперативное вмешательство с использованием синтетической петли (TVT или IVS). При этом после выделения средней трети уретры, из парауретрального пространства бралась ткань для морфологического исследования. В исследуемых образцах парауретральной ткани выявлены морфологические изменения коллагеновых волокон: фрагментация, дегенеративные изменения, утолщение их с формированием полей склероза. Наряду с этими изменениями обнаружены дегенеративные нарушения эластических волокон, которые способствовали утрате эластических свойств исследуемых тканей, нарушая их растяжимость и повреждая мышечно-эластический каркас.

Таким образом, обнаруженные морфологические изменения парауретральной ткани у женщин с рецидивом СНМ, приводят к снижению эластичности тканей, нарушению микроциркуляции и свидетельствует о несостоятельности соединительной ткани, что и явилось возможной причиной рецидивов СНМ. Все это и определило необходимость применения синтетических материалов. В то же время, пациенткам в менопаузе патогенетически обосновано назначение местной гормонозаместительной терапии при рецидиве СНМ, которая в 40% случаев позволяет избежать оперативного вмешательства.

Влияние консервативной терапии и различных методов оперативного лечения на результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток со смешанным недержанием мочи

При анализе частоты встречаемости жалоб у пациенток со смешанным НМ было выявлено, что самыми частыми симптомами являются: поллакиурия, императивный позыв, императивное НМ и СНМ - в 100%. После проведенной базисной терапии поллакиурия сохранялась у 40 (20%) женщин, при этом количество мочеиспусканий днем не превышало 10-12 раз. Императивные позывы к мочеиспусканию были купированы у 160 (80%) больных, императивное НМ у 170 (85%). Симптомы СНМ сохранялись у 200 (100%) пациенток.

Исходя из полученных данных опросников для пациенток со смешанной формой НМ до лечения, клинические проявления расстройств мочеиспускания - 0-7 баллов регистрировались у 30(15%) пациенток, 7-14 баллов наблюдалось у 100(50%) пациенток, 14-21 баллов встречалось у 70 (35%) женщин. Через 3 месяца после лечения клинические проявления расстройств мочеиспускания - 0-7 баллов наблюдалось у 110 (55%) пациенток, 7-14 баллов - у 70 (35%) больных, 14-21 баллов - у 20 (10%) женщин.

У исследуемых пациенток со смешанным НМ до лечения по данным дневников мочеиспускания регистрировались клинические проявления императивных нарушений мочеиспускания, при этом количество мочеиспусканий за сутки в 3,7 раза превышало данный показатель в группе контроля, количество императивных позывов и эпизодов императивного НМ - в 10,7 и 5,6 раз соответственно (во всех случаях р<0,05). Отмечалось снижение функциональной емкости мочевого пузыря в 2,5 раза. Наряду с клиническими проявлениями императивных нарушений мочеиспускания регистриро...