Сравнительная оценка эффективности вторичной профилактики артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в работе врачей первичного звена практического здравоохранения в двух регионах Российской Федерации

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Сравнительная оценка эффективности вторичной профилактики артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в работе врачей первичного звена практического здравоохранения в двух регионах Российской Федерации

Рославцева Арина Николаевна

Москва - 2011

Работа выполнена в ФГУ “Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины” Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Погосова Гоар Вачиковна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Васюк Юрий Александрович

Доктор медицинских наук, профессор Недогода Сергей Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 2011 года на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исседовательский центр профилактической медицины» (101990, г. Москва, Петроверигский пер., д.10)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ «ГНИЦ ПМ»

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Результаты крупномасштабных контролируемых исследований свидетельствуют, что лечение больных артериальной гипертонией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов, позволяет добиться хорошего клинического эффекта, значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также показателей инвалидизации и смертности. Разрыв между результатами контролируемых клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют несоблюдение самими врачами современных принципов лечения ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей, как медикаментозных, так и немедикаментозных.

В большинстве западных стран в последние десятилетия удалось добиться снижения смертности от БСК более чем на 50% (данные Национального Центра по Статистике Здоровья США, 1995). Во многом эти успехи были достигнуты не только разработкой новых, в т. ч. высокотехнологичных, методов лечения, сколько внедрением комплексных программ первичной профилактики и ВП. Доказанная эффективность этих мероприятий в сочетании с сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости и смертности от БСК обусловили значительную распространенность в западных странах исследований, направленных на изучение качества оказания медицинской помощи при ИБС и АГ. Наиболее известны программы EUROASPIRE I (1997) и II (2001), в несколько меньшей степени - более мелкие исследования: ASPIRE (1996), PREVESE (1997) и PREVESE II (2002), EPPI (1990) и EPPI II (1995). Во всех этих работах были выявлены недостаточная частота назначения больным антиагрегантов, ББ, ИАПФ, статинов и использование недостаточных дозировок этих препаратов, что снижало эффективность лечения.

Ряд исследований, проведенных в России, свидетельствует о том, что лечение больных АГ и ИБС в условиях практического здравоохранения не соответствует современным стандартам лечения этих заболеваний. Однако, результаты части исследований основывались на самодекларируемых врачами сведениях о назначении препаратов (или групп препаратов) для лечения АГ или ИБС без привязки к конкретному пациенту (например, врачи указывали, какие препараты они чаще всего назначают пожилым больным АГ, больным с дислипидемией и пр.). Как показывает опыт, эти данные не всегда соответствуют рекомендациям, действительно предоставленным пациентам. Возможным способом объективизировать картину является одновременное включение в исследование врачей и их пациентов, с получением информации о предоставленных и полученных рекомендациях от обоих участников лечебного процесса.

Учитывая вышеизложенное было проведено крупномасштабное исследование по оценке соответствия рекомендованного врачами лечения АГ и ИБС современным стандартам, а также приверженности больных врачебным рекомендациям - «РЕгулярное Лечение И проФилактика ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России - РЕЛИФ».

Цель работы: Оценить приверженность больных АГ и /или ИБС к немедикаментозным и медикаментозным рекомендациям, а также соответствие современным стандартам лечения, рекомендованного по поводу АГ/ИБС врачами первичного звена здравоохранения в двух регионах РФ.

Задачи работы:

1. Исследовать распространенность кардиоваскулярных ФР у больных АГ и/или ИБС в двух регионах РФ

2. Оценить медицинскую информированность больных АГ и/или ИБС в отношении ФР, их целевых уровней, а также ССО; источники медицинской информированности; потребности пациентов в профилактической помощи; уровень мотивации к изменению образа жизни у пациентов АГ и/или ИБС в двух регионах РФ.

3. Изучить приверженность пациентов АГ и/или ИБС территориальных поликлиник двух регионов РФ к немедикаментозным и медикаментозным рекомендациям и факторы, влияющие на нее

4. Определить информированность участковых и семейных врачей в отношении ФР, их диагностических критериев и целевых уровней в зависимости от уровня профессиональной подготовки (стаж, врачебная категория, последипломное образование) в двух регионах РФ

5. Проанализировать соответствие современным рекомендациям экспертов медикаментозного лечения, назначенного врачами территориальных поликлиник больным АГ и/или ИБС

Научная новизна. Впервые на примере двух регионов - Южного и Сибирского федеральных округов - была одновременно изучена значимость целого ряда зависящих от врачей и пациентов факторов, определяющих эффективность коррекции ФР ССЗ у больных АГ и/или ИБС. Одновременное получение информации из двух источников (путем опроса и врачей, и их пациентов), позволило повысить достоверность такого субъективного метода, как анкетирование, а также выявить значительные нарушения коммуникаций между врачами и больными ССЗ, особенно заметные на примере консультирования пациентов по ФР ССЗ и путям их немедикаментозной коррекции. При составлении анкет вопросы о факторах риска ССЗ, их нормативах и целевых уровнях были сформулированы как «открытые», что позволило более точно оценить осведомленность врачей и пациентов по сравнению с исследованиями, использовавшими вопросы с заранее заданными вариантами ответов. Впервые была выявлена высокая степень заинтересованности больных ССЗ в профилактическом консультировании и их мотивации к изменению образа жизни.

Практическая значимость. Разработаны опросники, которые могут быть использованы для оценки осведомленности и мотивации больных и врачей в области кардиоваскулярных ФР и их коррекции как в других популяциях, так и в динамике в тех же регионах.

В двух регионах выявлена высокая частота модифицируемых кадиоваскулярных ФР у пациентов с ССЗ, что в дальнейшем должно учитываться при планировании профилактической помощи этому контингенту больных.

Оценка информированности врачей и пациентов в вопросах вторичной профилактики ССЗ и анализ соответствия современным стандартам лечения, рекомендованного при АГ/ИБС врачами первичного звена здравоохранения, позволяют определить «мишени» для дальнейших образовательных программ для врачей и больных в двух регионах РФ. Выявленные межрегиональные различия в приверженности больных лечению также должны учитываться при планировании профилактического консультирования и при выборе конкретной схемы медикаментозного лечения АГ/ИБС. артериальный гипертония ишемический медикаментозный

В ходе исследования было выявлено, что и врачи, и пациенты считают врача первичного звена ключевой фигурой для повышения медицинской грамотности больных в области профилактики ССЗ. Этот факт, а также высокую степень заинтересованности пациентов в профилактическом консультировании и их мотивации в отношении изменения образа жизни следует учитывать при планировании образовательных мероприятий для пациентов. По возможности участковым врачам необходимо создать условия для профилактического консультирования на рабочем месте.

Внедрение. Результаты работы внедрены в научную деятельность отдела вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний ГНИЦ ПМ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы в журналах «Кардиология», «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», «Дальневосточный медицинский журнал».

Результаты работ доложены в рамках усных докладов Российского национального конгресса кардиологов 2009 г., Москва, Всероссийской конференции «кардиоваскулярной профилактики и реабилитации 2009», Москва, Всероссийской образовательной акции «Здоровые сердца» 2010, Самара

Апробация диссертация. Результаты работы и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ГНИЦ ПМ 11 июня 2010 года.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Указатель литературы содержит 429 источников, в том числе 161 иностранных авторов. Работа изложена на 109 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 6 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала. В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-эпидемиологический, социологический, психометрический, описательный и статистико-математический.

Объектом исследования послужили врачи первичного звена и их пациенты с АГ и/или ИБС Сибирского и Южного Федеральных округов России.

Дизайн исследования.

1 этап. Анализ результатов российских и международных исследований. На основании данного анализа разработка анкет

2 этап. Опрос врачей первичного звена и их пациентов с АГ и/или ИБС.

3 этап. Сравнительная оценка информированности в отношении заболевания и ФР ССЗ как врачей первичного звена здравоохранения, так и самих больных АГ и/или ИБС, а также приверженности больных АГ полученным от врачей рекомендациям.

Характеристика выборочного исследования. Выполнено одномоментное, сплошное, клинико-эпидемиологическое исследование для оценки приверженности больных АГ и /или ИБС немедикаментозным и медикаментозным рекомендациям по здоровому образу жизни и назначенной терапии при АГ и/или ИБС, а также соответствие современным стандартам лечения, рекомендованного по поводу АГ/ИБС врачами первичного звена здравоохранения в двух регионах РФ.

В каждом из вошедших в исследование городов случайным образом отбирается 5 районных поликлиник, обслуживающих 30-40 тыс. населения, по одной в каждом районе, в городах с числом районов < 5 - по одной в каждом втором районе. В каждой из поликлиник в исследование включали 5 участковых врачей/врачей общей практики, работающих на полную ставку. Выбор врача случаен и ограничен лишь отказом врача от участия в исследовании. Врач, давший согласие на участие, включает в исследование 5 больных АГ и/или ИБС, последовательно в течение одного рабочего дня пришедших на прием и соответствующих критериям включения.

Каждый врач заполнял «Карту Врача: Мнение Специалиста», на основании данных были получены социальные и профессиональные характеристики врачей: возраст, пол, стаж работы участковым врачом/врачом общей практики, врачебная категория, обучение на циклах последипломного образования (число раз за последние 5 лет), обучение навыкам профилактической работы, доступ к медицинской литературе по современным аспектам лечения ССЗ (число раз за последний год), личное знакомство с Национальными и Европейским рекомендациями по лечению АГ и ИБС, посещение Конгрессов, конференций посвященных ССЗ (число раз за последние 5 лет), средняя длительность приема одного больного АГ и/или ИБС (мин), знания в отношении ФР ССЗ в рамках открытых вопросов, их диагностических критериев и нормативов, а также немедикаментозных методах лечения АГ и ИБС

В Карте врач также высказывал свое мнение о том, кто должен повышать информированность больных ССЗ по вопросам лечения и вторичной профилактики, а также свое мнение о причинах высокого уровня заболеваемости и смертности от ССЗ в РФ.

Согласно протоколу исследования на каждого пациента заполнялось 2 карты: одна врачом - «Карта Врача: Состояние Пациента», вторая - самим пациентом - «Карта Пациента».

В «Карте Врача: Состояние Пациента» врач указывал диагноз и специфику заболевания данного больного, в частности, степень тяжести АГ; ФК стенокардии; перенесшие операции - баллонная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование; наличие гипертонической ретинопатии, атеросклероза периферических артерий, ПН, СН, ДЭП, перенесенного МИ, СД 1 или 2 типа. Указывались также наличие у пациента наследственной отягощенности по ССЗ; проведенные в течение последнего года диагностические обследования, включая общий анализ крови и мочи, определение уровня глюкозы, креатинина, исследование глазного дна, ЭКГ, УЗИ сердца и почек; биохимические показатели анализа крови больного (последнего в течение последнего года), включая ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, глюкозу; показатели 2-кратного измерения на приеме АД и ЧСС (уд/мин) в положении больного сидя после 3-минутного отдыха, а также измеренный на приеме показатель ОТ (см); наличие у пациента какого-либо психоэмоционального расстройства (состояния); ранее данные пациенту рекомендации в отношении образа жизни; рекомендованная терапия (с названиями препаратов и их доз); корректировка терапии за последний год (число раз); успешность достижения целевого уровня АД; степень приверженности пациента рекомендованному лечению (низкая, средняя, высокая); причины низкой приверженности пациента к лечению.

«Карта Пациента» заполнялась самим пациентом и отражала следующие характеристики или данные о пациенте: социально-демографические: пол, возраст, семейное положение, наличие детей, социально-трудовой статус, уровень дохода; физикальные: рост (см), вес (кг); кардиоваскулярные ФР: статус курения, потребление количество алкоголя в мл за неделю, уровень ФА, уровень хронического психоэмоционального стресса по 10-балльной шкале); пищевые привычки: досаливание пищи; ограничение животных жиров; употребление рыбы, овощей/фруктов и сахара количество и кратность; навыки самоконтроля АД, наличие домашнего тонометра, кратность измерений; знание нормативов повышенного АД и целевого уровня АД; знание ФР АГ и ИБС, а также осложнений этих заболеваний в рамках открытых вопросов; получение от врача рекомендаций в отношении: образа жизни и немедикаментозных методов снижения АД; стаж АГ и/или ИБС (годы); наличие клинических симптомов при повышении АД (спецификация); стаж антигипертензивной и антиангинальной терапии (годы); принимаемая в течение последнего месяца терапия с названиями препаратов и их доз; уровень АД без приема и на фоне приема лекарств; прекращение приема в течение последнего года какого-либо препарата из-за ПЭ с указанием препарата и возникших ПЭ; количество обращений за последний год в медицинские службы: скорую медицинскую помощь, поликлинику, стационар, нахождение на больничном листе; основной источник медицинской информированности врач, СМИ, Интернет, знакомые; мотивация к получению консультаций по различным аспектам АГ и /или ИБС; степень готовности к оздоровлению образа жизни.

Приверженность пациента медикаментозной терапии оценивали в соответствии с ответом на вопрос: «Принимаете ли Вы рекомендованные лекарства регулярно?». Положительный ответ на этот вопрос проверялся согласием пациента с тремя утверждениями: «Я принимаю лекарства каждый день», «Я не пропускаю ни одного приема», «Я принимаю лекарства строго в дозах, рекомендованных врачом». В случае нерегулярного приема терапии пациент указывал причины.

Психологический статус пациентов оценивали с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Статистическая обработка. Компьютерный анализ результатов настоящего исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая пошаговые логистические регрессионные модели.

Для «количественных» показателей, например, уровни АД, измеряемых по интервальной шкале, рассчитывали среднее значение, среднеквадратическое отклонение и ошибку среднего, а также значения отрезных точек распределения (1, 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 и 99%), что позволило определять медиану, моду, размах и интерквартильное расстояние. Для качественных показателей, измеряемых по номинальной шкале - наличие/отсутствие какого-либо признака, например, курения, и порядковых показателей, измеряемых по ранговой шкале, например, стадии АГ, определяли частоту выявления показателя в процентах или частоту регистрации разных ранговых оценок показателя соответственно. Достоверность связи между показателями оценивали с помощью таблиц сопряженности с расчетом нескольких модификаций критерия Хи-квадрат, коэффициентов сопряженности Крамера и др. При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок по соответствующим формулам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Представлены данные по двум федеральным округам - СФО, где по статистическим данным заболеваемость БСК несколько превышает общероссийскую - 31,8 новых случаев БСК на 1 тыс. населения, и ЮФО, где этот показатель несколько ниже, чем в среднем по РФ - 23,5 новых случаев на 1 тыс. человек. При анализе демографических и профессиональных данных врачей первичного звена, продемонстрировано, что средний возраст врачей-участников в обоих регионах > 40 лет, однако в СФО специалисты были достоверно моложе, чем в ЮФО. Аналогичное соотношение отмечалось в отношении стажа работы по специальности. Большинство специалистов в обоих регионах были женщины, однако в ЮФО в исследовании участвовало достоверно больше мужчин, чем в СФО. В обоих регионах в большинстве случаев выполнялись принятые в РФ требования к постдипломному образованию: > 90% врачей из ЮФО и > 80% участников в СФО проходили повышение квалификации в течение последних 5 лет. При оценке основных источников профессиональной информации, врачи СФО имели достоверно больше возможности посещать конгрессы и конференции посвященные вопросам ССЗ. По доступности для врачей других источников информации регионы не различались. Исходя из количества полученных за последний год периодических изданий и прочих материалов: 8,45±12,75 в ЮФО и 10,46±12,95 в СФО, наиболее вероятно, что в большинстве случаев речь шла об относительно случайном получении литературы, а не о годовой подписке на какое-то издание. В результате в обоих регионах большинство врачей сообщило о своем знакомстве с рекомендациями по ведению больных АГ и ИБС, причем как Национальными, так и международными. Что касается источников знакомства с рекомендациями, журнальные публикации служили источником информирования о рекомендациях в ? случаев в обоих регионах. В СФО, где посещаемость разного рода конгрессов и конференций была выше, достоверно меньше врачей получили сведения о рекомендациях на этих мероприятиях, и больше - из разного рода информационных материалов, предоставляемых фармацевтическими компаниями.

Средняя продолжительность амбулаторного приема пациента с ССЗ составляла около 17 мин. в обоих регионах.

Как и в ситуации с вопросами о знакомстве с Рекомендациями, большинство участников исследования в ЮФО и СФО регионах сообщило о владении навыками профилактического консультирования. Тем не менее, их ответы на целый ряд вопросов, требующих фактических знаний в этой области, заставляют заподозрить, что доктора не вполне представляли себе, что имеется в виду. Настоящее исследование выявило низкий уровень осведомленности врачей первичного звена о целом ряде ключевых коронарных ФР: < 50% участников в обоих регионах знали о роли гиподинамии, <30% - АГ и СД, < 20% - о роли гендерных различий. Относительно хорошо известными в обоих регионах ФР ИБС были только курение - > 70% ответов, ИзМТ - 60% врачей в ЮФО и 75,6% в СФО. Следует отметить, что участники из СФО назвали правильно значительно больше ФР; различия были достоверными для гиперлипидемии, АГ, пола, возраста, наследственной предрасположенности. В этом регионе также достоверно чаще называли среди ФР ИБС избыточное потребление соли, что скорее относится к патогенезу АГ.

Та же тенденция прослеживается и со знанием нормы, в особенности применительно к АД. ВГН для САД знали > 85% участников в СФО и только 2/3 врачей в ЮФО; для ДАД различия не достигли статистической значимости. Обе границы нормы, т. е. диагностические критерии АГ 1 ст. назвали правильно 71,74% врачей ЮФО и 84,38% участников в СФО. Что касается критериев остальных степеней повышения АД, в СФО их также назвали правильно > 80% участников, в то время как в ЮФО эти цифры были значительно ниже, различия достоверны. Диагностические критерии ИЗСАГ знало меньшее число врачей: 64,58% из СФО, однако вновь это практически в 2 раза больше, чем в ЮФО.

В обоих регионах врачи достаточно хорошо знали нормативы ИК: соответствующие критерии для ИМТ и ожирения правильно назвали 70-80% специалистов без достоверных межрегиональных различий. Критерии АО знали, напротив, < 40% специалистов ЮФО и < 50% в СФО (различия недостоверны).

По сравнению с описанными выше клиническими показателями, знания о нормативах основных лабораторных параметров в обоих регионах были существенно хуже, хотя по нескольким параметрам врачи СФО вновь показали достоверно лучшие показатели. В СФО примерно равное количество врачей знало ВГН различных липидных показателей, а в ЮФО число назвавших правильно ВГН для ОХ более чем в 2 раза превышало число знающих нормы для липидных фракций. Целевые уровни липидов при ИБС и ее аналогах в обоих регионах знало меньше врачей, чем их верхние границы; в особенности это справедливо для Хс ЛНП, целевой уровень которого назвали верно только 10% врачей без значимых различий между регионами. Знания врачей по поводу ВГН для глюкозы крови: верно ответили лишь половина участников в ЮФО и чуть > 60% в СФО.

Знания, касающиеся непосредственно профилактического консультирования были недостаточными: если частота правильных ответов на вопрос о рекомендуемом уровне ФА в обоих регионах хотя бы достигала 56,5% в ЮФО и 69,7% в СФО, то нормативы потребления поваренной соли знало < 50% участников в СФО и лишь 20,59% врачей ЮФО.

Осведомленность врачей в отношении кардиоваскулярной профилактики тесно связана с тем, как они характеризуют свою повседневную практику в этой области. Тот факт, что врачи из ЮФО хуже осведомлены о нормах и целевых уровнях ряда показателей липидного обмена, можно отчасти объяснить диагностическими возможностями их поликлиники: если ОХС можно было определить практически везде, то анализ крови на липидный профиль был значительно менее доступен в обоих регионах, причем в ЮФО такая возможность имелась примерно в 2 раза реже, чем в СФО. Практика оценки соответствия МТ надлежащей также объясняла различия в частоте правильных ответов на вопросы об ОТ: действительно, в обоих регионах этот параметр оценивался более чем в 2 раза реже, чем ИМТ.

Суммарный сердечно-сосудистый риск оценивали 52,11% врачей ЮФО и 66,2% в СФО (различия не достоверны), однако в 2 регионах врачи предпочитали разные инструменты: в ЮФО чаще использовали таблицы SCORE, а в СФО - Таблицы стратификации риска у больных АГ; и по-разному оправдывали отсутствие такой оценки: в СФО ведущей причиной был дефицит времени, а в ЮФО - отсутствие соответствующих инструментов, то есть, по сути, проблема осведомленности.

Обращает на себя внимание, несмотря на то, что почти 100% участников в обоих регионах заявили, что дают рекомендации по коррекции кардиоваскулярных ФР, частота консультирования по отдельным ФР была неудовлетворительной (рисунок 1). Исключение в СФО составили лишь рекомендации по курению и нормализации МТ, которые давали, по их собственному утверждению, около ѕ врачей, при этом рекомендации по остальным факторам риска назывались существенно реже - не более 42% врачей, хотя по некоторым параметрам между регионами были достоверные различия в пользу СФО. В ЮФО же частота предоставления рекомендаций по отдельным ФР была существенно меньше: относительно популярный ФР, курение, назвали 58,82% врачей, остальные ФР упоминались еще реже. Любопытно, что в обоих регионах врачи практически не называли причин для отсутствия профилактического консультирования, даже дефицит времени назвали только 5,56% врачей на юге России и 10% участников из Сибири.

Рис. 1 Рекомендации врачей по снижению факторов риска.

Что касается сообщений врачей о медикаментозной коррекции ФР, около ѕ участников в обоих регионах сообщили о назначении статинов больным ИБС и ее эквивалентами и около 80% - при высоких значениях SCORE. Врачи также достаточно редко сообщали о возможных препятствиях для назначения статинов, при этом имелись достоверные межрегиональные различия в называемом спектре причин: в СФО врачи чаще сомневались в финансовой возможности пациентов приобретать препараты, в ЮФО имели место административные ограничения. В обоих регионах около 90% врачей заявили, что дают разъяснения по назначаемым медикаментам; аналогично предыдущим вопросам, возможные причины для отсутствия таких разъяснений практически не назывались.

В ЮФО и СФО почти 96% врачей полагали, что именно они должны являться основным источником информации для больных ССЗ, хотя достаточно популярной была идея возложить обучение больных на других медицинских работников - сотрудников кабинетов доврачебного контроля: 36,62% врачей в ЮФО и 43,66% в СФО и специализированных центров медицинской профилактики: 46,48% врачей ЮФО и 60, 56% врачей СФО. Надежду на самостоятельный поиск информации пациентами возлагали существенно меньше специалистов: 42,25% ЮФО и 54,93% СФО (различия недостоверны для всех сравнений).

При оценке данных опроса включенных пациентов были выявлены также достоверные отличия. Эти данные были получены параллельно из двух опросников - «Карты врача: состояние пациента» и «Карты пациента». В начале изучались демографические показатели пациентов. В обоих регионах подавляющее число пациентов относилось к возрасту > 40 лет; средний возраст незначительно > 60 лет без значимых различий между регионами. В ЮФО было включено достоверно больше мужчин - 40% vs 28,85%, (p<0,01). Что касается основных социальных параметров, образовательный уровень пациентов, включенных в исследование в СФО был несколько выше: там было достоверно больше лиц с высшим и меньше - со средним образованием. Распределение больных по социально-трудовому статусу в 2 регионах было сходным: чуть > 50% пациентов были пенсионерами, около ? - служащими, около 11% - рабочими. В СФО было достоверно больше число пациентов, имеющих инвалидность, правда, за счет менее тяжелых II и III. Что касается материальной обеспеченности, в СФО достоверно больше пациентов оценивали свой доход как низкий и очень низкий, а в ЮФО было больше семей со «средним» уровнем достатка. В принципе, большинство этих фактов указывают на потенциально лучшую приверженность лечению у пациентов из СФО, т.к. по данным ряда исследований, пожилые люди и лица с высоким уровнем образования и дохода отличаются более высокой приверженностью лечению, в сравнении с мужчинами, людьми молодого/среднего возраста и лицами с низким уровнем образования и дохода. Также не вызывает сомнений, что приверженность выше при более отягощенном клиническом состоянии пациента. Что касается низкого уровня дохода, единственного из вышеперечисленных параметров, по которому популяция СФО имела менее выигрышное положение, известно, что он ассоциируется также и с большей распространенностью кардиоваскулярных ФР, но, при этом, имеет меньшую значимость, чем образовательный ценз, который был, напротив, выше в СФО, в т.ч. и для риска смертности от ССЗ.

Семейный статус включенных пациентов не имел значимых межрегиональных различий: чуть > 60% состояли в браке, что является благоприятным фактором, т.к. есть данные, что одинокое проживание ассоциируется с большей распространенностью и выраженностью кардиоваскулярных ФР. В обоих регионах 22-23% составляли вдовцы/вдовы, 10-11% были разведены; в семьях у большинства было 1-2 ребенка.

В целом, популяция больных, включенных в исследование в СФО, производит впечатление более тяжелой. Несмотря на то, что в ЮФО было включено достоверно больше пациентов с ИБС, различия в основном касались больных со стенокардией напряжения, в особенности, с I-м, наиболее легким, ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Напротив, при сравнимом общем числе пациентов с ПИКС, в СФО больные переносили больше ИМ. Распространенность периферического атеросклероза была выше в ЮФО, что совпадает с большей частотой ИБС (рисунок 2).

Рис. 2 Сопутствующие заболевания и осложнения у включенных в исследование пациентов

Регионы не различались значимо по продолжительности АГ или стажу АГТ, но в СФО было больше пациентов с 3 степенью повышения АД, а в ЮФО - с более легкими 1-2 ст. Закономерно, что в СФО достоверно чаще встречались такие осложнения АГ как МИ, ДЭП и гипертоническая ретинопатия. Эти результаты могут объясняться как реально большей распространенностью и тяжестью АГ в СФО, так и более активным ее выявлением за счет большей осведомленности медицинского персонала.

В СФО было больше пациентов с СД 2; здесь его распространенность была близка к отмечавшейся в популяции исследования АТР (15,1%). Напротив, частота этого заболевания в ЮФО практически совпадала с данными российской части исследования EUROASPIRE III (10,8%).

Примечательно, что, несмотря на большую тяжесть заболевания, пациенты в СФО имели достоверно лучший контроль АД и меньшую потребность в экстренной медицинской помощи - достоверно меньшее число госпитализаций и тенденция к меньшему числу вызовов скорой и неотложной помощи. Эти результаты можно объяснить, с одной стороны, более грамотным ведением больных более компетентными врачами и, с другой, большей приверженностью лечению со стороны пациентов.

Что касается основных клинико-лабораторных ФР (рисунок 3), распространенность ИзМТ/ожирения в обоих регионах была несколько выше, чем в более ранних исследованиях. Несмотря на достоверно большую распространенность ИзМТ и ожирения, в том числе и абдоминального в СФО по сравнению с ЮФО, это не приводило к худшему контролю других ФР - средний уровень ОХС был ниже в ЮФО, а общие число пациентов с повышенным его уровнем было достоверно ниже в СФО. Достоверных межрегиональных различий по другим липидным фракциям получено не было. Несмотря на большую распространенность СД в СФО отмечался несколько более низкий средний уровень гликемии; эта тенденция не достигла статистической значимости.

Рис. 3 Факторы риска, выявленные у пациентов в двух регионах

Во многом это можно объяснить действительно более благоприятной ситуацией с поведенческими ФР в СФО. Несмотря на то, что в обоих регионах у более половины участников отмечался повышенный уровень стресса по визуальной шкале без значимых межрегиональных различий, в СФО было достоверно меньше случаев как субклинической, так и клинически значимой тревоги и депрессии по шкале HADS. Распространенность этих расстройств в обоих регионах была значительной.

Пациентов из СФО в целом отличали более здоровые пищевые привычки: они чаще ограничивали потребление поваренной соли, пищевых жиров и сахара, чаще употребляли при приготовлении пищи растительное масло и реже - жиры животного происхождения. По потреблению рыбы регионы достоверно не различались, хотя в Сибири ее употребляли несколько чаще, при этом следует отметить, что содержание рыбы в рационе соответствовало рекомендуемому (1-2 раза в неделю) менее чем в 30% случаев в обоих регионах. Единственным параметром рациона, по которому ситуация была более благоприятной в ЮФО, было потребление овощей и фруктов, однако и здесь их употребляли недостаточно: 63,35% употребляли < 400 г. рекомендованных ВОЗ овощей/фруктов в сут., в СФО- 70,62%, (р<0,01).

Пациенты из СФО сообщили о более высоком среднем уровне ФА; здесь также было меньше больных, которые ходили менее рекомендованных 30 мин. в день.

Аналогичным образом обстояло дело с вредными привычками: в ЮФО были достоверно ниже распространенность и интенсивность курения, чем в СФО. Следует отметить, что разница в распространении курения между регионами была достигнута главным образом за счет никогда не куривших, число бросивших курить достоверно не различалось. Следовательно, ситуация в большей степени отражает распространенность здорового образа жизни в популяции, чем усилия медиков по вторичной профилактике. В СФО большее число пациентов сообщили об умеренном потреблении алкоголя, в отличие от ЮФО, где потребление алкоголя отметили около 45%.

Подавляющее число больных в обоих регионах считало наиболее важными источниками информации по своему заболеванию врачей первичного звена, то есть, их взгляды совпали с мнением опрошенных врачей. Имелись достоверные межрегиональные различия в отношении более редко называвшихся источников информации: в ЮФО достоверно больше пациентов полагалось на врачей стационара, а в Сибири - на СМИ (рисунок 4).

Рис. 4 Источники медицинской информированности среди пациентов

В целом, следует отметить неудовлетворительный уровень осведомленности о ФР АГ в обоих регионах. Хотя по ряду показателей жители СФО продемонстрировали лучшие знания, чем пациенты из ЮФО, ситуация отнюдь не выглядела однозначной. Что касается основных фактов об АГ, только 16,06% больных в ЮФО и 29,41% в СФО смогли правильно назвать границы нормы АД (p<0,001); в СФО пациенты называли более низкий целевой уровень для САД. В обоих регионах наиболее часто называвшимся ФР АГ был стресс (около 70%). О роли гиподинамии знали около 10%, ИМТ - менее 30%, избытка поваренной соли - < 10%, избыточного потребления алкоголя - 12%, курения - 27,86% в ЮФО и 18,45% в СФО (p<0,01). При этом жители СФО продемонстрировали достоверно лучший уровень знаний по отношению к таким ФР, как питание, потребление соли, наследственность, и реже называли в числе ФР метеорологические факторы, а пациенты из ЮФО, напротив, чаще знали о роли курения, и реже считали ФР АГ гиперлипидемию.

Осведомленность пациентов о возможных осложнениях АГ была несколько лучшей (рисунок 5). Подавляющее большинство знало о возможности развития МИ, несколько меньшее число пациентов - о риске ИМ. Число знающих прочие осложнения не превышало 13%. Интересно, что в числе осложнений практически не назывался гипертонический криз: вероятно, плохо контролирующие АГ пациенты считают его развитие естественным течением заболевания. В СФО была достоверно выше осведомленность о большинстве возможных осложнений; единственным исключением был риск смерти, о котором чаще знали жители ЮФО.

Рис. 5. Знания пациентов о возможных осложнениях АГ

Осведомленность пациентов о ФР ИБС была даже ниже, чем о ФР АГ. Наиболее часто называвшимся ФР также был стресс (порядка 48% ответов в обоих регионах), 22,42% в ЮФО и 36,42% в СФО знали о роли АГ, о роли гиперлипидемии 6,67% в ЮФО и 22,19% в СФО (p<0,001 в обоих случаях), < 20% (в обоих регионах) - курения, < 10% - гиподинамии и ИМТ. По сравнению с ответами на предыдущие вопросы достоверных межрегиональных различий было меньше, но все они были в пользу СФО, где чаще знали о том, что АГ и ГЛП являются ФР, и что высокая ФА и метеофакторы таковыми не являются.

В обоих регионах > 90% пациентов сообщили о своей потребности в дополнительном обучении, наиболее часто - по вопросам управления стрессом, питания и назначенным препаратам (рисунок 6). При этом пациенты из СФО достоверно реже хотели получить информацию по отказу от курения (что совершенно понятно, учитывая более низкую распространенность табачной зависимости в этом регионе) и медикаментозной терапии.

Рис. 6. Потребность в дополнительной медицинской информации у пациентов

Аналогично ситуации с распространенностью ФР и осведомленностью пациентов, в СФО были лучше многие показатели приверженности лечению; это касалось практически всех изучаемых параметров. Начнем с самоконтроля АД, который, по данным многочисленных исследований, достоверно связан у пациентов с АГ с эффективностью лечения. При приблизительно одинаковой частоте рекомендаций по приобретению тонометра для самоконтроля в двух регионах, в СФО достоверно больше пациентов действительно имело дома этот прибор и проводило ежедневный самоконтроль АД. Это выглядит особенно убедительно, учитывая тот факт, что в СФО меньше пациентов были удовлетворены своим уровнем семейного дохода.

Что касается немедикаментозных мероприятий, заслуживает внимания тот факт, что в обоих регионах подавляющее большинство пациентов не было категорически против каких-либо действий по нормализации своего образа жизни. При этом в СФО больше больных сообщило, что готовы к изменению своего образа жизни или уже достигли в этом определенных успехов, а в ЮФО, напротив, было больше тех, кто только подумывал об изменениях или не был готов к ним. Число придерживающихся полученных рекомендаций по немедикаментозному лечению пациентов было достоверно выше в СФО как по ответам пациентов, так и по оценке врачей. Любопытно, что в ЮФО врачи переоценивали приверженность своих больных, а в СФО ситуация была обратной, что может косвенно свидетельствовать о большей осведомленности сибирских врачей о проблеме приверженности больных лечению.

Число, считающих себя приверженными к медикаментозной АГТ терапии пациентов в двух регионах было примерно одинаковым - около 60%, однако положительные ответы на 2 из трех проверочных вопросов - об ежедневном приеме препаратов и о следовании предписанным врачом дозировкам, достоверно чаще встречались в СФО. Напротив, число пациентов, регулярно принимающих липидснижающие средства, было достоверно выше на ЮФО.

Также имелись определенные межрегиональные различия в распределении основных причин отсутствия приверженности медикаментозной терапии, причем в отношении АГТ препаратов ситуация выглядела более благоприятной в СФО, а в отношении гиполипидемических средств - в ЮФО. Наиболее частым вариантом нарушения врачебных рекомендаций по приему АГТ препаратов в обоих регионах был прием лекарств только при повышенном АД, на втором месте оказалось прекращение лечения после нормализации АД, на третьем - пропуски в приеме препарата по забывчивости. Пациенты из СФО достоверно реже сообщали о чисто ситуационном приеме лекарств, а также о прекращении лечения из-за неудовлетворительной эффективности назначенной схемы и убежденности во вредности постоянного приема препаратов. Несмотря на худшие материальные условия, которые отмечали пациенты из СФО, частота прекращения лечения из-за стоимости лекарств была низкой и достоверно не различалась между регионами. Интересно, что для обоих регионов имели довольно скромное значение такие неоднократно описанные в литературе причины плохой приверженности, как «лекарственные каникулы», неудобная схема приема, необходимость приема большого количества таблеток и ПЭ препаратов.

Что касается приверженности по отношению к гиполипидемическим средствам, в СФО больше пациентов сообщили о том, что не принимают их в связи со стабильно нормальным уровнем липидов, что, действительно, соответствует меньшему числу лиц с ГЛП в этом регионе. Тем не менее, в СФО достоверно чаще встречались пациенты, согласные с утверждениями, что постоянный прием гиполипидемических средств вреден, и что они не могут их принимать по финансовым соображениям. Следует отметить, что, исходя из ряда исходных характеристик: соотношение мужчин и женщин, образовательный уровень, тяжесть заболевания, приверженность здоровому образу жизни, от популяции включенных в СФО пациентов можно было бы ожидать большей приверженности медикаментозной терапии по сравнению со вторым исследованным регионом. Все вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что в СФО разъяснительная работа с пациентами по поводу медикаментозного снижения липидов ведется заметно хуже, чем в плане АГТ. Возможно, большей распространенностью приема гиполипидемических средств можно объяснить более низкий средний уровень ХС в ЮФО несмотря на большую частоту ГЛП.

В рамках проведенного исследования оценивался охват пациентов диагностическими методами, входящими в стандартный алгоритм обследования по поводу АГ. Выяснилось, что в обоих регионах для большинства пациентов были доступны основные лабораторные анализы, ЭКГ и осмотр офтальмолога, а УЗИ, ЭхКГ, УЗИ почек выполнялись существенно реже. Большинство исследований достоверно чаще выполнялись в СФО, особенно большой была разница в частоте определения уровня КР. С одной стороны, большая частота проведения обследования в этом округе может отчасти объясняться большим количеством пациентов с инвалидностью, которым ежегодно требуется ее подтверждение. С другой стороны, с большим охватом лабораторно-инструментальной диагностикой может быть связана большая частота выявления осложнений и сопутствующих заболеваний в СФО.

Вопросы о рекомендациях по немедикаментозным мероприятиям и изменению образа жизни параллельно задавались пациентам и их лечащим врачам. Первое, на что обращает на себя внимание в результатах - шокирующая разница между свидетельствами тех и других. По данным, полученным от пациентов, 74,32% жителей ЮФО и 56,06% больных из СФО не получили вообще никаких рекомендаций по немедикаментозному лечению (p < 0.001) (рисунок 7,8). Если же опираться на информацию, полученную от врачей, эти показатели оказываются существенно меньше: 32,26% в ЮФО и 6,51% в СФО (p < 0.001). Прежде чем приступить к рассмотрению отдельных рекомендаций, следует оговориться, что такая разница в ответах врачей и пациентов является в какой-то мере ожидаемой. Данные, полученные в результате опроса, всегда в какой-то мере субъективны, и в этой ситуации возможно как завышение, так и занижение частоты предоставления рекомендаций, причем как врачами, так и пациентами. Непосредственный анализ медицинской документации также не ведет к получению идеально достоверной информации, т.к. врачи могут давать рекомендации в реальности, но не вносить этот факт в историю болезни из-за нехватки времени, забывчивости и т.д.

Рис. 7 Элементы немедикаментозной терапии, рекомендованные пациентам с АГ/ИБС в СФО, со слов врачей и самих пациентов

Рис. 8 Элементы немедикаментозной терапии, рекомендованные пациентам с АГ/ИБС в ЮФО, со слов врачей и самих пациентов

Тем не менее, в тех случаях, когда полученные из обоих источников данные указывают на достоверные межрегиональные различия в частоте предоставления тех или иных рекомендаций, это, по всей видимости, соответствует истине. Таким образом, можно считать, что врачи в СФО действительно чаще дают пациентам рекомендации по немедикаментозным мероприятиям в целом. Что касается советов по отдельным ФР, ответы врачей и пациентов совпали только в отношении нормализации МТ. Такие рекомендации также чаще предоставлялись пациентам в СФО, что вполне объяснимо, учитывая большую распространенность в этом округе ИМТ и ожирения.

Напротив, оценка частоты назначения пациентам лекарственных препаратов различных классов не связана с методологическими проблемами. По данным настоящего исследования, наиболее популярным классом АГП в обоих регионах были иАПФ - > 70% (рисунок 9), при этом в ЮФО их назначали достоверно чаще, чем в СФО. Имелись определенные межрегиональные различия в назначении отдельных представителей этого класса, при этом в СФО достоверно реже назначали эналаприл, хотя он был наиболее популярным ИАПФ в обоих регионах и лизиноприл, но чаще - квадроприл. На втором месте по частоте назначения в обоих регионах были диуретики, которые, напротив, достоверно чаще использовались в СФО - 74,86% vs 58,98%, (p<0,001), главным образом за счет тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, в особенности, гипотиазида.

Напротив, петлевые диуретики использовались только в ЮФО. На третьем месте по частоте применения оказались бета-адреноблокаторы, причем их также чаще назначали в СФО - 49,44% vs 41,02%, (p < 0.05). Последний факт не вполне понятен, т.к., учитывая большую распространенность ИБС в ЮФО, соотношение должно было бы быть обратным. Что касается индивидуальных представителей этого класса, достоверные межрегиональные различия отмечались только в отношении бисопролола, который чаще назначался в СФО. Четвертое место в обоих регионах занимали АК, которые также чаще использовались в СФО - 26,84% vs 19,76% (p < 0.05). Учитывая наличие у данного класса препаратов антиангинального эффекта, ситуация вызывает аналогичные вопросы, что и в отношении бета-АБ. Обращает на себя внимание, что в обоих регионах очень редко использовались недигидропиридиновые АК. Достоверные межрегиональные различия по применению отдельных АК отмечались только в отношении дилтиазема, который использовался только в СФО. Частота применения АРА и селективных АИР в обоих регионах была существенно ниже - < 10%.

Определенные положительные тенденции прослеживаются и в отношении назначения больным АГ и АГ/ИБС других препаратов. 38,92% пациентов в ЮФО и 29,10% больных в СФО получали статины (p < 0.01), что, разумеется, далеко от идеала, но представляет собой значительный прогресс.

Рис. 9 Фармакотерапия АГ и ИБС

Еще одной проблемой является неоправданно широкое применение нитратов. В настоящем исследовании ситуация уже была иной: нитраты получали < 20% больных без значимых межрегиональных различий. В терапевтической практике в нашей стране традиционно широко используются метаболические препараты, в частности триметазидин. Его применение было достоверно более характерно для ЮФО - 23,05% vs 10,45% (p < 0.001), что совпадает с большей частотой ИБС среди пациентов, включенных в исследование в этом округе. Тем не менее, этот факт несомненно следует рассматривать как негативный, учитывая обсуждавшиеся выше межрегиональные различия в назначении бета-АБ.

Еще одной негативной тенденцией была низкая частота применения ангиагрегантов: в обоих регионах их получали менее 20% больных, что существенно меньше распространенности ИБС.

Таким образом, результаты фармакоэпидемиологической части исследования продемонстрировали наличие позитивных тенденций в отношении фармакотерапии собственно АГ, однако прочие препараты профилактической направленности: гиполипидемические средства, антагреганты, продолжают применяться у больных АГ недостаточно широко. Отдельная оценка адекватности ведения больных ИБС не входила в задачи настоящего исследования, можно предположить, что сложившаяся в ЮФО ситуация в этом отношении менее благоприятна, чем в СФО, за исключением частоты назначения статинов.

ВЫВОДЫ

Согласно результатам анкетирования 96% врачей и 90% пациентов считают, что врачи первичного звена здравоохранения должны быть основными действующими лицами в процессе обучения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями основным принципам вторичной профилактики.

Настоящее исследование выявило низкий уровень знаний врачей первичного звена здравоохранения о роли ряда основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний; так о роли АГ знали 8,7% врачей Южного федерального округа и 25,8% Сибирского федерального округа, СД - 20,29% врачей Южного федерального округа и 27,27% Сибирского федерального округа. Врачи Сибирского федерального округа более правильно оценивали роль таких факторов риска, как гиперхолистеринемия, пол, возраст, наследственная расположенность

Все опрошенные врачи отметили, что дают рекомендации по коррекции кардиоваскулярных факторов риска, при этом чаще всего упоминалось курение (ЮФО - 58,82 %, в СФО - 76%) и ИМТ (ЮФО - 55% и СФО - 76%), в то время как такие важные факторы риска как гиперхолистеринемия упоминались значительно реже (ЮФО - 10% , в СФО - 40%).

Среди опрошенных пациентов отмечался недостаточный уровень осведомленности о факторах риска артериальной гипертонии: наиболее часто в двух федеральных округах назывался стресс (70%), в то время как о роли гиподинамии знали около 10%, ИМТ - менее 30%, избыточного потребления поваренной соли - менее 10%, алкоголя - менее 12%. Только 16,06% больных в ЮФО и 29,41% в СФО смогли правильно назвать границы нормального артериального давления.