Оптимизация длительной антикоагулянтной терапии при тромбозах глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

Оптимизация длительной антикоагулянтной терапии при тромбозах глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии

14.01.05 - кардиология

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

доктора медицинских наук

Воробьёва Наталья Михайловна

Москва - 2013

Работа выполнена в лаборатории клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ и на клинической базе (хирургические отделения ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова) кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессорПанченко Елизавета Павловна

Доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМНКириенко Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН,

зав. кафедрой внутренних болезней №1 лечебного факультета

ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет

им. А. И. Евдокимова» МЗ РФМартынов Анатолий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор,

ведущий научный сотрудник отдела атеросклероза

НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова

ФГБУ «Российский кардиологический

научно-производственный комплекс» МЗ РФНаумов Владимир Геннадьевич

Доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой хирургии с курсами травматологии,

ортопедии и хирургической эндокринологии

Института усовершенствования врачей

ФГБУ «Национальный медико-хирургический

центр им. Н. И. Пирогова» МЗ РФСтойко Юрий Михайлович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» МЗ РФ

Защита диссертации состоится 3 октября 2013 г. в 13³⁰ на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ.

Автореферат разослан «____» __________ 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наукПолевая Т. Ю.

Общая характеристика работы

венозный тромб варфарин терапия

Актуальность проблемы. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), занимают третье место в структуре причин смерти от сердечно-сосудистой патологии, уступая лишь инфаркту миокарда и инсульту (Goldhaber S. Z. et al., 2012). Заболеваемость ВТЭО в общей популяции также довольно высока и составляет 1-2 случая на 1 000 человек в год (Spenser F. A. et al., 2006). Кроме того, для ВТЭО характерна высокая частота рецидивов, достигающая 25% в течение 5 лет (Christiansen S. C. et al., 2005). По мнению многих исследователей, увеличение риска рецидива ВТЭО в большинстве случаев обусловлено недостаточной начальной антикоагулянтной терапией, а также неадекватной степенью антикоагуляции и длительностью приёма антикоагулянтов на амбулаторном этапе лечения.

Основой лечения больных ВТЭО является антикоагулянтная терапия, которая эффективна, но при этом не лишена недостатков. В соответствии с рекомендациями (Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology, 2008; Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9^th edition, 2012), лечение эпизода ВТЭО предполагает использование короткого курса парентеральных антикоагулянтов с последующим переходом на пероральный приём антагонистов витамина К (АВК). По мнению экспертов, минимальная продолжительность лечения антикоагулянтами составляет 3 месяца, при этом оптимальная длительность лечения до сих пор не установлена. Основными препаратами для длительного лечения больных ВТЭО являются антагонисты витамина К (в частности, варфарин). Однако длительное лечение варфарином сопряжено с рядом сложностей, основной из которых является повышение риска кровотечений.

Несмотря на определённые успехи, достигнутые в лечении ВТЭО, некоторые вопросы по-прежнему остаются нерешёнными. До сих пор не ясно, как долго нужно принимать антикоагулянты после эпизода ВТЭО. Важным представляется также поиск лабораторных маркёров, отражающих как образование, так и лизис тромбов, а также позволяющих оценить риск кровотечений на фоне длительной антикоагулянтной терапии. Не менее важным является и поиск лабораторного маркёра, указывающего на необходимость продления или прекращения антикоагулянтной терапии. Таким образом, проблема оптимизации антикоагулянтной терапии у больных ВТЭО до конца не решена и является актуальной, а поиск возможностей повышения эффективности и безопасности длительного лечения антикоагулянтами следует признать целесообразным и перспективным направлением научных исследований.

Цель исследования: у больных, перенесших эпизод тромбоза глубоких вен нижних или верхних конечностей и/или тромбоэмболии лёгочной артерии, оптимизировать схему и длительность антикоагулянтной терапии с целью эффективной профилактики рецидивов и улучшения исходов венозных тромбоэмболических осложнений.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать пациентов, перенесших эпизод венозных тромбоэмболических осложнений, а также изучить распространённость предрасполагающих и провоцирующих факторов риска ВТЭО в московской популяции.

2. У больных, перенесших эпизод ВТЭО и получающих антикоагулянтную терапию, в рамках 18-месячного проспективного наблюдения:

· оценить динамику венозных тромбов (по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования);

· изучить значимость коагуляционных (D-димер, активируемый тромбином ингибитор фибринолиза) и генетических факторов в отношении оценки лизиса и рецидивов венозного тромбоза, а также в качестве возможных критериев прекращения или продления антикоагулянтной терапии;

· оценить эффективность и безопасность продления периода лечения парентеральными антикоагулянтами до одного месяца (эноксапарин 1 мг/кг подкожно каждые 12 ч) в сравнении с коротким курсом терапии нефракционированным гепарином (НФГ) и варфарином.

3. Оценить эффективность и безопасность 18-месячной терапии варфарином у больных ВТЭО в реальной клинической практике:

· оценить адекватность длительной терапии варфарином (% измерений международного нормализованного отношения (МНО), попавших в терапевтический диапазон);

· изучить частоту и структуру геморрагических осложнений;

· провести поиск клинических, коагуляционных и генетических факторов, ассоциированных с кровотечениями.

4. Изучить новый коагуляционный показатель - активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (АТИФ) - у больных ВТЭО, получающих терапию варфарином:

· оценить его связь с кровотечениями на фоне терапии варфарином;

· изучить его связь с эффективностью терапии варфарином;

· сопоставить носительство полиморфизмов генов, контролирующих АТИФ, с его содержанием в плазме крови.

5. Поиск коагуляционного показателя - потенциального критерия продления/прекращения длительной антикоагулянтной терапии больных ВТЭО.

Научная новизна.

У больных, перенесших эпизод ВТЭО, изучены возможности продления терапии эноксапарином (1 мг/кг каждые 12 ч) до одного месяца в амбулаторных условиях. Впервые обнаружено, что в сравнении со стандартной терапией НФГ с последующим переходом на приём варфарина продление лечения эноксапарином до одного месяца способствует более быстрой и полной реканализации окклюзивно тромбированных вен, а также в 2,5 раза увеличивает вероятность их реканализации в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии [относительная вероятность (ОВ) реканализации 2,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,06-5,97].

Впервые установлено, что у больных, перенесших эпизод ВТЭО, содержание D-димера, исследованное через 1 месяц антикоагулянтной терапии, обладает прогностической значимостью. Значение D-димера, превышающее 0,5 мкг/мл через 1 месяц лечения, является независимым предиктором рецидива ТГВ у больных, получавших антикоагулянтную терапию в течение 12 месяцев [относительный риск (ОР) 15,57; 95% ДИ 3,60-67,38].

Впервые показано, что в московской популяции носительство генотипа FGB -249ТТ является независимым предиктором рецидива ТГВ у больных, получавших антикоагулянтную терапию в течение 12 месяцев (ОР 13,76; 95% ДИ 2,66-71,32).

Впервые изучена значимость содержания АТИФ в отношении эффективности и безопасности длительной антикоагулянтной терапии. Установлено, что содержание АТИФ в крови менее 90% в 9,5 раз повышает вероятность полного лизиса тромбов в глубоких венах конечностей в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии (ОВ 9,52; 95% ДИ 1,94-46,87). Анализ структуры кровотечений, возникших на протяжении 18 месяцев лечения антикоагулянтами, показал, что уровень АТИФ менее 90% в 4 раза повышает риск спонтанных кровотечений (ОР 4,16; 95% ДИ 1,04-16,65) и в 6 раз - кровотечений, возникших на фоне терапевтических значений МНО (ОР 6,06; 95% ДИ 1,35-27,24).

Впервые выявлено, что у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) уровень D-димера, превышающий 0,5 мкг/мл, является маркёром декомпенсации с чувствительностью 79% и специфичностью 65%. Данный тест наиболее полезен для исключения декомпенсации ХСН (отрицательная прогностическая значимость 90%).

Практическая значимость.

Продление терапии лечебными дозами эноксапарина (1 мг/кг каждые 12 ч) до одного месяца имеет преимущества перед стандартной терапией НФГ (не менее 5 дней) с последующим переходом на приём варфарина (МНО 2,0-3,0) в отношении восстановления проходимости окклюзивно тромбированных вен и является не менее эффективным в плане профилактики рецидивов ВТЭО и столь же безопасным, как и стандартная терапия.

Обоснована необходимость как минимум двукратного измерения уровня D-димера: в остром периоде эпизода ВТЭО и через 1 месяц лечения антикоагулянтами. У больных ВТЭО, получающих антикоагулянтную терапию, значения D-димера, превышающие 0,5 мкг/мл, следует рассматривать как показание для продолжения лечения антикоагулянтами.

Отсутствие связи носительства полиморфизмов генов, кодирующих белки системы гемостаза (MTHFR 677C/Т и 1298А/С; SERPINE1 -675 5G/4G; F13A1 V34L; ITGB3 1565Т/С; FGB -854G/A и -455G/A; HFE C282Y), с возникновением и исходами ВТЭО свидетельствует о нецелесообразности их исследования у больных ВТЭО в московской популяции.

У больных, перенесших эпизод ВТЭО, тромбы в глубоких венах лизируются медленно и не у всех больных. Наиболее активный лизис тромбов происходит в первый месяц лечения. Полного лизиса тромбов к концу первого года антикоагулянтной терапии удалось добиться лишь у 22% пациентов.

Эффективность антикоагулянтной терапии в первый месяц лечения эпизода ВТЭО определяет дальнейший прогноз больных. Так, отсутствие реканализации окклюзивно тромбированных вен в течение первого месяца на 90% снижает вероятность полного лизиса тромбов в течение 12 месяцев антикоагулянтной терапии, а уровень D-димера, превышающий ? 0,5 мкг/мл через 1 месяц лечения антикоагулянтами, является независимым предиктором рецидива ТГВ.

Подтверждена диагностическая значимость количественного определения D-димера методом латексной агглютинации как маркёра тромбоэмболических осложнений у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) с чувствительностью 73% и специфичностью 68%. Поскольку данный тест обладает высокой отрицательной прогностической значимостью (94%), то его использование в кардиологической клинике целесообразно, главным образом, для исключения тромбоэмболических осложнений.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность клинических и диагностических подразделений Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Апробация диссертации состоялась 16 октября 2012 г. на заседании Учёного Совета Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 16 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации результатов диссертационных работ.

Основные положения работы были доложены на III, IV и V Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2009, 2010); XIV, XV и XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008, 2009, 2010); III и IV конгрессах «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008, 2009); IV и V Всероссийских конференциях «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием) (Москва, 2009, 2011); II Всероссийском форуме «Неотложная кардиология» (Москва, 2009); XXII, XXIII и XXIV Congresses of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (Бостон, США, 2009; Киото, Япония, 2011; Амстердам, Нидерланды, 2013); Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2009, 2010, 2011; Санкт-Петербург, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии» (Москва, 2011); Heart Failure Congresses (Берлин, Германия, 2010; Гётеборг, Швеция, 2011); European Society of Cardiology Congresses (Стокгольм, Швеция, 2010; Мюнхен, Германия, 2012; Амстердам, Нидерланды, 2013).

Работа получила следующие награды: диплом за лучшую работу в области клинической кардиологии в конкурсе молодых учёных (III конгресс «Сердечная недостаточность», Москва, 2008); Young Investigator Award (XXII Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, Бостон, США, 2009); диплом за лучшую работу в области патофизиологии и патогенеза болезней внутренних органов в конкурсе молодых учёных (IV Национальный конгресс терапевтов, Москва, 2009); специальную премию жюри в конкурсе молодых учёных (IV конгресс «Сердечная недостаточность», Москва, 2009); 1-е место в конкурсе молодых учёных (Российский национальный конгресс кардиологов, Москва, 2010); сертификат победителя конкурса молодых учёных (XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2010); Developing World Scientists Award (XXIII Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, Киото, Япония, 2011); 3-е место в конкурсе молодых учёных (VI конгресс «Сердечная недостаточность», Москва, 2011).

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 6 глав с результатами собственных исследований, главы с обсуждением полученных результатов, описания ограничений исследования, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 447 отечественных и зарубежных источников. Работа изложена на 350 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы и 46 рисунков.

Материал и методы исследования

Настоящее исследование состоит из двух разделов. Первая часть работы является открытым сравнительным нерандомизированным проспективным наблюдением за больными ВТЭО, вторая - представляет собой ретроспективное исследование больных ССЗ.

В первый фрагмент работы включили 111 больных, перенесших эпизод ВТЭО. Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст 18-75 лет; 2) первый или повторный эпизод ТГВ и/или ТЭЛА; 3) длительность симптомов ТГВ/ТЭЛА менее 2 месяцев на момент госпитализации; 4) отсутствие противопоказаний для назначения антикоагулянтов; 5) информированное согласие пациента. При невозможности установления длительности симптомов ТГВ/ТЭЛА критерием включения в исследование считали повышенный уровень D-димера (? 0,5 мкг/мл), который с высокой долей вероятности свидетельствует об «остроте» тромбоза. Критериями исключения из исследования были: 1) возраст моложе 18 и старше 75 лет; 2) изолированный тромбоз поверхностных вен (ТПВ); 3) тромбоз кава-фильтра или хроническая окклюзия нижней полой вены; 4) беременность и первые 6 недель после родов; 5) злокачественные новообразования с известным неблагоприятным прогнозом для жизни; 6) хронический алкоголизм и наркомания; 7) заболевания и состояния, ограничивающие способность к передвижению; 8) противопоказания для назначения АВК.

Противопоказаниями для назначения АВК считали: 1) геморрагический инсульт в анамнезе; 2) активное кровотечение; 3) патологию системы гемостаза любой этиологии; 4) известную непереносимость или аллергические реакции на АВК; 5) гиповитаминоз витамина К; 6) отсутствие возможности лабораторного контроля над уровнем антикоагуляции; 7) геморрагические осложнения в анамнезе; 8) деменцию; 9) наличие заболеваний или состояний, потенциально опасных развитием кровотечений (внутричерепные аневризмы и сосудистые мальформации; язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки в стадии обострения; хронические заболевания печени и почек с нарушением их функций; портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода; артериальная гипертония, резистентная к гипотензивной терапии; необходимость постоянного приёма нестероидных противовоспалительных средств).

Скрининг был выполнен среди 490 больных, госпитализированных с подтверждённым или предполагаемым диагнозом ВТЭО. Среди отобранных для участия в исследовании 150 больных ВТЭО отказались от наблюдения 39, поэтому всего в исследование включили 111 человек (табл. 1).

Табл. 1. Характеристика больных ВТЭО (n=111)

Среди обследованных преобладали мужчины. Возраст больных варьировал от 18 до 76 лет. В структуре ВТЭО преобладал изолированный ТГВ, при этом у подавляющего большинства пациентов тромбоз был локализован в венах нижних конечностей. Суммарная частота ТЭЛА составила 30%.

Всем больным было проведено стандартное общеклиническое обследование. Выясняли наличие или отсутствие факторов риска ВТЭО, среди которых выделяли предрасполагающие и провоцирующие. Предрасполагающими факторами риска считали длительно существующие хронические заболевания и состояния, наличие которых значимо повышает риск или является «фоном» для развития ВТЭО. Фактор риска ВТЭО определяли как провоцирующий, если его воздействие в течение 3 последних месяцев предшествовало развитию эпизода ВТЭО и послужило его непосредственной причиной. При отсутствии у больного провоцирующих факторов риска эпизод ВТЭО рассматривали как идиопатический (неспровоцированный, спонтанный).

Диагноз ТГВ у всех обследованных подтвердили данными ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС) конечностей. У некоторых больных для подтверждения диагноза ТГВ дополнительно использовали рентгеноконтрастную ретроградную илиокавографию или мультиспиральную компьютерную томографию вен малого таза, нижних или верхних конечностей. При подозрении на ТЭЛА с целью верификации диагноза проводили перфузионную сцинтиграфию лёгких, ангиопульмонографию или мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной полости с контрастированием лёгочных артерий.

Антикоагулянтную терапию эпизода ВТЭО у всех больных начинали с парентеральных антикоагулянтов (табл. 2). Большинство пациентов (n=80, группа стандартной терапии) получили НФГ подкожно каждые 8 ч в суточных дозах 22 500-45 000 (медиана 37 500, интерквартильный размах 30 000-37 500) ЕД не менее 5 дней с последующим переходом на приём варфарина («Варфарин NYCOMED», Дания). У части больных (n=31, группа эноксапарина) вместо НФГ использовали лечебные дозы (1 мг/кг подкожно каждые 12 ч) эноксапарина («Клексан», Sanofi~Aventis, Франция) не менее 30 дней. Суточная доза эноксапарина составила от 120 до 240 (медиана 160, интерквартильный размах 145-160) мг. Терапию эноксапарином начинали в стационаре и продолжали в амбулаторных условиях до одного месяца, затем больных переводили на приём варфарина.

Табл. 2. Характеристика терапии эпизода ВТЭО (n=111)

Большинство пациентов получили консервативное лечение эпизода ВТЭО, у 35 человек применили хирургическое лечение. Каждому пятому больному выполнили комбинированные вмешательства: тромбэктомию из общей бедренной вены и перевязку бедренной вены - 4 пациентам, имплантацию и удаление съёмного кава-фильтра - 2, эндоваскулярную катетерную тромбэктомию из нижней полой вены и имплантацию кава-фильтра - 1 человеку.

Восемь больных с массивной ТЭЛА получили тромболитическую терапию (ТЛТ): в 7 случаях использовали стрептокиназу (болюс 250 тыс. ЕД внутривенно, затем инфузия со скоростью 100 тыс. ЕД/ч на протяжении 72 ч), в одном - проурокиназу (болюс 2 млн. ЕД, затем инфузия 6 млн. ЕД в течение 3 ч). Частота использования ТЛТ при ТЭЛА составила 24%.

У больных из группы стандартной терапии переводом с НФГ на приём варфарина занимались лечащие врачи стационара. К моменту выписки из стационара все пациенты этой группы принимали варфарин в среднем 10 дней, однако, подобрать дозу препарата и достичь целевых значений МНО за время госпитализации удалось лишь у 30% из них. Перевод больных с эноксапарина на варфарин осуществлялся исследователем при помощи алгоритмов (Панченко Е. П., Кропачёва Е. С., 2007). Нагрузочную дозу варфарина 5,0-7,5 мг назначали на 28-31-й день терапии эноксапарином. Международное нормализованное отношение определяли на 3-й день приёма варфарина. Далее дозу варфарина подбирали с учётом уровня МНО (контроль каждые 2-3 дня) до достижения целевых показателей (2,0-3,0). Дозу эноксапарина уменьшали вдвое при достижении уровня МНО 1,8-2,0. Препарат отменяли при значениях МНО ? 2,0. После получения последовательно двух близких значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0-3,0) дозу варфарина считали подобранной, следующий контроль МНО осуществляли через 1 месяц. Всем пациентам впоследствии было выполнено фармакогенетическое тестирование, однако подбор дозы варфарина во всех случаях проводили эмпирическим путём.

Продолжительность приёма варфарина определяли индивидуально для каждого пациента с учётом клинического статуса, наличия или отсутствия факторов риска ВТЭО и других показаний для приёма антикоагулянтов, а также оценки соотношения риск/польза длительной терапии. В связи с тем, что в настоящее время отсутствуют чётко сформулированные показания для прекращения и продления антикоагулянтной терапии, такие критерии были определены нами самостоятельно на основании анализа данных литературы и с учётом современных отечественных и зарубежных рекомендаций по лечению ВТЭО.

Критериями прекращения антикоагулянтной терапии через 3, 6 или 12 месяцев являлись: 1) первый спровоцированный эпизод ТГВ/ТЭЛА; 2) нормальный уровень D-димера (< 0,5 мкг/мл) в период лечения антикоагулянтами (за исключением исходного); 3) отсутствие некорригируемых факторов риска и других показаний для продолжения терапии; 4) отсутствие признаков ТГВ (полный лизис тромбов) по данным УЗДАС (в первые 6 месяцев лечения). Приём варфарина прекращали только при наличии у больного всех перечисленных выше критериев.

Показаниями для неопределённо долгой антикоагулянтной терапии считали: 1) повторный эпизод ВТЭО; 2) идиопатический эпизод ВТЭО; 3) повышенный уровень D-димера (? 0,5 мкг/мл) на фоне антикоагулянтной терапии (за исключением исходного); 4) мутации генов F5 1691G/A Leiden и/или F2 20210G/A; 5) мерцательную аритмию; 6) хроническую сердечную недостаточность; 7) механические протезы сердечных клапанов; 8) внутрисердечный тромбоз; 9) наличие кава-фильтра; 10) рецидив ВТЭО на фоне антикоагулянтной терапии в период наблюдения; 11) активный рак и/или химиотерапию; 12) лёгочную гипертензию любой этиологии; 13) семейный анамнез ТГВ/ТЭЛА; 14) антифосфолипидный синдром; 15) аномалии развития сосудов, препятствующие нормальному венозному оттоку; 16) наличие признаков ТГВ (остаточный тромбоз) по данным УЗДАС (в первые 6 месяцев лечения). Антикоагулянтную терапию продолжали при наличии у больного хотя бы одного из перечисленных выше критериев.

Минимальная продолжительность антикоагулянтной терапии у всех больных ВТЭО составила 3 месяца. Далее продолжительность лечения определяли индивидуально: у части больных при наличии показаний варфарин отменяли, остальные пациенты продолжали его приём. Вопрос об отмене варфарина рассматривали через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Длительность проспективного наблюдения составила 18 месяцев. Контрольные визиты с проведением УЗДАС и измерением содержания ряда коагуляционных показателей осуществляли исходно и через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев (рис. 1). Содержание D-димера, фактора II, фибриногена и МНО определяли при каждом визите; антитромбина, протеина С и АТИФ - только исходно. Периодичность измерения МНО зависела от клинической ситуации (но не реже 1 раза в месяц). Взятие крови для генетического анализа проводили во время первого визита.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Конечными точками были рецидивы ТГВ и/или ТЭЛА и геморрагические осложнения. Диагностику рецидивов ТГВ/ТЭЛА проводили в соответствии с существующими рекомендациями (Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology, 2008; Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9^th edition, 2012). Геморрагические осложнения разделяли на большие и малые кровотечения согласно классификации Fihn S. D. и соавт. (1993).

Методы коагуляционных исследований.

Все исследования выполнены на автоматическом коагулологическом анализаторе STA Compact (Diagnostica Stago, Германия) по методикам, рекомендованным производителями реактивов. Определение МНО и D-димера осуществляли в течение 1-2 ч после взятия крови. Для определения антитромбина, протеина С, фибриногена, фактора II, АТИФ отбирали плазму, замораживали и хранили при -70єС до проведения анализа. Для измерения МНО использовали тромбопластин «STA Neoplastin Plus» (Diagnostica Stago, Германия) с международным индексом чувствительности 1,25. Количественное определение D-димера проводили методом латексной агглютинации с использованием наборов реактивов «STA LIATEST^® D-DI» (Diagnostica Stago, Германия). Активность антитромбина определяли фотометрическим методом с использованием наборов реактивов «STA Antithrombin III» (Diagnostica Stago, Германия). Содержание протеина С измеряли фотометрическим методом с использованием наборов реактивов ООО «НПО МЕДИО ЛАБ» (РФ). Активность фактора II определяли клоттинговым методом с использованием наборов реактивов «STA Factor II» (Diagnostica Stago, Германия). Содержание фибриногена измеряли клоттинговым методом (по Клауссу) с использованием наборов реактивов ООО «НПО МЕДИО ЛАБ» (РФ). Уровень АТИФ определяли фотометрическим методом с использованием наборов реактивов «STA^® - STACHROM^® TAFI» (Diagnostica Stago, Германия).

Методы ультразвуковых исследований.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование конечностей выполняли методом компрессионной ультрасонографии на ультразвуковой системе PHILIPS EnVisor HD (США) всем больным ТГВ исходно, через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев. Тромбы классифицировали, прежде всего, на окклюзивные и неокклюзивные. Выделяли следующие варианты неокклюзивных тромбов: 1) окклюзивный с начальной реканализацией; 2) реканализованный (пристеночный); 3) флотирующий. Признаками окклюзивного тромба считали: 1) наличие в просвете вены дополнительных эхоструктур (тромботических масс), полностью заполняющих её просвет; 2) отсутствие кровотока в вене; 3) отсутствие окрашивания просвета вены в режиме цветового допплеровского картирования; 4) отсутствие реакции вены на компрессию датчиком; 5) расширение просвета вены. Окклюзивный тромб с начальной реканализацией дифференцировали от окклюзивного по наличию кровотока в вене диаметром до 2 мм и частичному фрагментарному окрашиванию просвета вены в режиме цветового допплеровского картирования при сохранении остальных ультразвуковых признаков, характерных для окклюзивного тромба. Тромб определяли как реканализованный по следующим критериям: 1) наличию в просвете вены дополнительных эхоструктур с сохранением просвета между тромботическими массами и стенкой сосуда или внутри тромба; 2) частичному фрагментарному окрашиванию вены в режиме цветового допплеровского картирования; 3) наличию кровотока в вене диаметром более 2 мм; 4) монофазному кровотоку, не реагирующему на форсированное дыхание; 5) небольшому изменению диаметра вены при компрессии датчиком. Пристеночный тромб рассматривали как вариант реканализованного при расположении тромба вдоль одной из стенок вены и наличии кровотока вдоль противоположной стенки (так называемый «краевой» тип кровотока). В отличие от пристеночного, для реканализованного тромба характерен преимущественно центральный тип кровотока. Флотирующий тромб диагностировали при визуализации в просвете вены дополнительной эхоструктуры с единственной точкой фиксации к стенке вены в дистальном отделе, проксимальная часть которой свободно располагалась в потоке крови. Обязательным признаком флотирующего тромба считали наличие кровотока между тромбом и стенками вены.

Оценивали как характер тромба (окклюзивный, окклюзивный с начальной реканализацией, реканализованный, флотирующий), так и его «объём», для чего подсчитывали количество тромбированных вен и вычисляли «размер» тромба, выраженный в баллах. При этом одну вену рассматривали как один венозный сегмент. В связи с отсутствием общепринятых количественных критериев определения «размера» тромба для его оценки мы использовали собственную шкалу, которая учитывала характер и «объём» тромба, представленные в виде одного показателя. Для вычисления «размера» тромба каждому венозному сегменту присваивали определённое количество баллов в зависимости от характера тромба: 2 балла соответствовали окклюзивному; 1,5 балла - окклюзивному с начальной реканализацией; 1 балл - реканализованному или флотирующему тромбу; 0 баллов - отсутствию тромба. Количество баллов суммировали в соответствии с общим количеством тромбированных вен у конкретного пациента. При двусторонней локализации тромбов количество баллов подсчитывали отдельно для каждой конечности, полученные баллы суммировали. Максимально возможное количество баллов при двустороннем ТГВ нижних конечностей составляет 34 балла, верхних - 24. Минимальное количество баллов независимо от локализации тромба - 1 балл.

Трансторакальную эхокардиографию выполняли на ультразвуковой системе Vivid 7 (GE Medical Systems, США) только у больных, перенесших ТЭЛА, исходно, через 6, 12 и 18 месяцев. Целью данного метода исследования были диагностика лёгочной гипертензии и оценка состояния правых отделов сердца. Лёгочную гипертензию диагностировали при систолическом давлении в лёгочной артерии ? 30 мм рт. ст. (Serafini O. et al., 2005).

Методы генетического анализа.

Исследовали следующие группы генетических полиморфизмов: 1) гены, кодирующие белки системы гемостаза: коагуляционный фактор V (F5 1691G/A Leiden); коагуляционный фактор II (F2 20210G/A); метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR) 677C/Т и 1298А/С; ингибитор активаторов плазминогена 1 типа (SERPINE1) -675 5G/4G; коагуляционный фактор XIII (F13A1 V34L); тромбоцитарный гликопротеин IIIa (ITGB3 1565Т/С); гемохроматоз (HFE C282Y); в-фибриноген (FGB) -854G/A, -455G/A и -249C/T; 2) ген, кодирующий АТИФ (СРВ2): -438G/A, 505G/A и 1040C/T; 3) гены, контролирующие чувствительность пациентов к варфарину: CYP2C9 430С/T и 1075А/С; VKORC1 3673G/A. Генетический анализ состоял из 3 этапов: 1) выделения геномной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) из лейкоцитов периферической крови методом фенол-хлороформной экстракции; 2) амплификации полиморфных участков изучаемых генов при помощи полимеразной цепной реакции; 3) идентификации ДНК-полиморфизмов методами пиросеквенирования, анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов или детекции продуктов амплификации при помощи электрофореза (в зависимости от полиморфизма). Полимеразную цепную реакцию проводили в амплификаторе РТС-200 (MJ Research, США). На начальной стадии денатурировали ДНК при 94єС в течение 4 минут. Затем проводили 35 циклов трёхступенчатой программы, включавшей денатурацию ДНК (94єС/30 секунд), отжиг праймеров (30 секунд) и элонгацию (синтез второй цепи) (72єС/45 секунд). Температура отжига праймеров составила 59єС для F5, F2, MTHFR, SERPINE1, F13A1, ITGB3, HFE, CPB2; 57єС - для VKORC1; 55єС - для FGB и CYP2C9. По окончании 35 циклов осуществляли заключительную элонгацию (72єС/7 минут). Для диагностики полиморфизмов генов F5, F2, MTHFR, SERPINE1, ITGB3, F13A1, HFE, FGB и CYP2C9 использовали метод пиросеквенирования. Пиросеквенирование проводили в автоматическом генетическом анализаторе PSQ96MA (Pyrosequencing AB, Швеция) по методике, рекомендованной производителем. Метод анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов использовали для идентификации генетических полиморфизмов 1040C/T CPB2 и VKORC1. Условия метода соответствовали протоколам, рекомендованным производителем ферментов (НПО «СибЭнзим», РФ). Для диагностики полиморфизмов -438G/A и 505G/A гена CPB2 применяли аллельспецифичную полимеразную цепную реакцию, после завершения которой амплификаты наносили на 2% агарозный гель и анализировали при помощи электрофореза.

Статистический анализ данных выполнен с использованием статистических программ SPSS 17.0 for Windows (SPSS Inc., США) и GraphPad Prism^® (GraphPad Software Inc., США). Вид распределения количественных признаков анализировали при помощи теста Колмогорова-Смирнова. При параметрическом распределении признака вычисляли среднее (M) и стандартное отклонение (SD); результаты представлены как M ± SD. Для качественных порядковых и количественных признаков, вид распределения которых не соответствовал параметрическому, вычисляли медиану (Me) и интерквартильный размах (25-й процентиль; 75-й процентиль); результаты представлены как Ме (25%; 75%). При анализе генетических данных определяли частоту носительства как генотипов, так и аллелей исследованных полиморфизмов. Частота носительства генотипов представлена как n (%), аллелей - в виде доли от единицы. Для сравнения двух групп использовали t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни для количественных переменных, двусторонний точный тест Фишера или ч² Пирсона - для качественных. Для сравнения нескольких групп применяли критерий Крускала-Уоллиса для количественных переменных и ч² Пирсона - для качественных. Динамику показателей внутри групп на фоне терапии оценивали при помощи критерия Вилкоксона для количественных переменных и ч² МакНемара - для качественных. Взаимосвязи между переменными анализировали, используя корреляционный анализ по Спирмену, анализ таблиц сопряжённости 2 х 2 при помощи критерия ч² с вычислением ОР и 95% ДИ или однофакторную модель пропорциональных рисков Кокса с вычислением ОР/ОВ и 95% ДИ. Для выявления независимых предикторов различных событий применяли бинарную логистическую регрессию или модель пропорциональных рисков Кокса. При использовании бинарной логистической регрессии вычисляли отношение шансов (ОШ) и 95% ДИ, при использовании модели пропорциональных рисков Кокса - ОР/ОВ и 95% ДИ. В обоих случаях применяли метод принудительного включения переменных в модель (метод Enter). Многофакторный анализ состоял из двух этапов. На первом этапе в модель включали все переменные, отобранные по результатам однофакторного анализа со значениями p<0,05 (в большинстве случаев) или p<0,1. На втором этапе в анализ повторно включали переменные, отобранные по результатам первого этапа со значениями p<0,05. При выполнении любых расчётов случаи с пропущенными значениями построчно удаляли. Диагностическую значимость D-димера рассчитывали по следующим формулам: чувствительность = ИП / (ИП + ЛО) х 100%; специфичность = ИО / (ИО + ЛП) х 100%; прогностическая ценность положительного результата = ИП / (ИП + ЛП) х 100%; прогностическая ценность отрицательного результата = ИО / (ИО + ЛО) х 100%; где ИП - истинный положительный результат, ИО - истинный отрицательный результат, ЛП - ложноположительный результат, ЛО - ложноотрицательный результат. Для оценки диагностической значимости D-димера (соотношения чувствительность/специфичность) была построена характеристическая кривая. В качестве критерия диагностической значимости рассчитывали площадь под ROC-кривой. Статистически значимыми считали различия при двустороннем p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Факторы риска ВТЭО и их взаимосвязь с уровнем D-димера. Предрасполагающие факторы риска ВТЭО были выявлены у всех больных, причём у 95% из них имело место сочетание двух и более факторов. Наиболее распространёнными оказались возраст и артериальная гипертония, самым редким - антифосфолипидный синдром (табл. 3).

Табл. 3. Предрасполагающие факторы риска ВТЭО (n=111)

Провоцирующие факторы риска ВТЭО обнаружили у 66% больных. У трети пациентов эпизод ВТЭО был идиопатическим (беспричинным). Наиболее частыми причинами тромбоза были травмы и оперативные вмешательства (табл. 4), что совпадает с результатами многих исследований (Anderson F. A. et al., 1992; Heit J. A. et al., 2000). Уточнение количества провоцирующих факторов риска эпизода ВТЭО может иметь значение для стратификации риска рецидива ВТЭО, поскольку, по некоторым данным (Zhu T. et al., 2009; Iorio A. et al., 2010), чем больше у пациента провоцирующих факторов риска, тем ниже риск рецидива.

Табл. 4. Провоцирующие факторы риска ВТЭО (n=73)

Для уточнения роли генетических факторов в развитии ВТЭО сравнили частоту носительства 11 полиморфизмов в 8 генах, кодирующих белки системы гемостаза, у больных ВТЭО (n=111) и здоровых доноров (n=197), проживающих в московском регионе. Генетические полиморфизмы были обнаружены у всех обследованных, причём их количество у одного человека варьировало от 1 до 6 среди больных ВТЭО и от 1 до 7 - в группе контроля. Частота их носительства у больных ВТЭО и здоровых лиц была практически одинаковой, за исключением трёх из них (табл. 5).

Табл. 5. Частота носительства полиморфизмов генов, кодирующих белки системы гемостаза, у больных ВТЭО и здоровых лиц в московской популяции (n=308)

По данным однофакторного анализа с развитием ВТЭО ассоциировалось носительство 3 гетерозиготных полиморфизмов: F5 1691GA Leiden (ОР 2,33; р<0,001), F2 20210GA (ОР 1,90; р=0,076) и HFE C282Y (ОР 1,72; р=0,048). Последующий многофакторный анализ (бинарная логистическая регрессия) показал, что единственной тромбофилией, ассоциированной с 7-кратным увеличением риска развития ВТЭО, является носительство гетерозиготного генотипа F5 1691GA Leiden (ОШ 6,96; 95% ДИ 2,23-21,72; р=0,001). Полученные данные не противоречат другим исследованиям, в частности, крупному мета-анализу (Gohil R. et al., 2009), объединившему 173 исследования (более 120 000 наблюдений в группе ВТЭО и более 180 000 - в группе контроля) и показавшему, что наиболее значимыми генетическими факторами риска ВТЭО являются мутации генов F5 1691GA Leiden и F2 20210GA. В отличие от данного мета-анализа, в нашей работе у носителей генотипа F2 20210GA была выявлена лишь тенденция к увеличению риска ВТЭО, возможно, из-за небольшой частоты носительства данного полиморфизма в московской популяции (5,4% у больных ВТЭО и 1,5% у здоровых лиц).

Результаты нашей работы свидетельствуют о широком распространении полиморфизмов генов, кодирующих белки системы гемостаза, в московской популяции и, тем самым, опровергают бытующее мнение о том, что носительство любого генетического полиморфизма обязательно повышает риск ВТЭО, в связи с чем его следует считать наследственной тромбофилией. Сразу отметим, что влияние генетических факторов на исходы ВТЭО и прогноз больных в нашей работе оказалось минимальным. Так, по данным многофакторного анализа, среди изученных полиморфизмов только носительство генотипа -249TT FGB оказалось независимым предиктором рецидива ТГВ. Поэтому рутинный поиск полиморфизмов генов, кодирующих белки системы гемостаза, среди больных ВТЭО следует признать нецелесообразным.

Кроме генетических факторов, у больных ВТЭО была изучена значимость ряда коагуляционных показателей (табл. 6), при этом содержание антитромбина, протеина С и АТИФ было измерено однократно при включении в исследование, а фибриногена, D-димера и фактора II - прослежено в динамике на протяжении 18 месяцев.

Табл. 6. Исходные значения коагуляционных показателей у больных ВТЭО

Наша работа показала нецелесообразность измерения содержания антитромбина, протеина С, фибриногена и фактора II в остром периоде ВТЭО в связи с отсутствием у них прогностической значимости, поскольку, по данным однофакторного анализа, ни один из этих маркёров не ассоциировался с исходами ВТЭО. Изучив динамику содержания в крови фибриногена и фактора II в течение 18 месяцев, было выявлено, что определение данных показателей в динамике также не даёт дополнительной информации в отношении прогноза. Важно, что в нашей работе первое определение в крови этих маркёров у большинства пациентов происходило на фоне приёма антикоагулянтов, поскольку, в соответствии с рекомендациями, при обоснованном подозрении на венозный тромбоз антикоагулянтную терапию следует начинать немедленно, не дожидаясь инструментальной верификации диагноза. При этом известно, что приём варфарина влияет на уровень протеина С и фактора II, а гепаринотерапия - на содержание антитромбина. По нашему мнению, измерение содержания антитромбина, протеина С, фибриногена и фактора II у больных ВТЭО целесообразно лишь для уточнения причин тромбоза.

Для D-димера, напротив, была не только подтверждена диагностическая ценность, но и доказана его значимость в отношении прогноза. D-димер - это лабораторный маркёр фибринообразования, повышенный уровень которого свидетельствует об активации каскада коагуляции. Несмотря на то, что в настоящее время D-димер является единственным маркёром, определение которого рекомендовано при венозных тромбозах, использование данного теста нередко проблематично из-за его невысокой специфичности.

Исходное содержание D-димера было измерено в среднем через 30 дней от момента появления симптомов ВТЭО. Уровень D-димера варьировал от 0,02 до 9,92 и составил 1,05 (0,49; 1,99) мкг/мл, при этом превышал норму у 74% больных. Была обнаружена прямая зависимость содержания D-димера от «размера» тромба (r=0,32; р=0,001) и обратная - от длительности его симптомов («возраста» тромба) (r=-0,42; р<0,001) (рис. 2).

Рис. 2. Содержание D-димера в зависимости от «возраста» и «размера» тромба.

Мы также предположили, что на содержание D-димера, кроме «возраста» и «размера» тромба, могут оказывать влияние и другие факторы, и провели поиск независимых предикторов повышения уровня D-димера в остром периоде эпизода ВТЭО, для чего проанализировали 150 различных демографических, анамнестических, антропометрических, клинических, лабораторных, генетических, ультразвуковых данных и факторов риска ВТЭО. Результаты многофакторного анализа (бинарная логистическая регрессия) показали, что женский пол, наличие ХСН, длительность симптомов ВТЭО ? 30 дней и «размер» тромба ? 6 баллов являются независимыми предикторами повышения уровня D-димера в остром периоде эпизода ВТЭО (рис. 3).

Измерение содержания D-димера в динамике на протяжении 18 месяцев показало, что на фоне антикоагулянтной терапии у большинства пациентов его уровень снижается до нормы уже в течение первого месяца лечения. Однако, несмотря на то, что за первый месяц лечения количество больных с повышенным уровнем D-димера уменьшилось почти в 3 раза (с 74% до 26%, р<0,001), через 1 месяц лечения содержание D-димера по-прежнему превышало норму у каждого четвёртого пациента. Наша работа показала, что сохранение повышенного уровня D-димера через 1 месяц лечения прогностически неблагоприятно и является одним из независимых предикторов рецидива ТГВ, что будет подробно рассмотрено далее. На протяжении последующих 17 месяцев лечения эпизоды повышения D-димера имели место у 28% больных ВТЭО.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Независимые предикторы повышения D-димера в остром периоде эпизода ВТЭО.

В нашей работе содержание D-димера у больных ВТЭО измеряли методом латексной агглютинации. По данным литературы (Di Nisio M. et al., 2007), чувствительность количественного определения D-димера данным способом как маркёра венозных тромбозов составляет 93-95%, а специфичность - 50-53%. В нашем исследовании чувствительность D-...