Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Физические факторы и метформин в восстановительном лечении эректильной дисфункции у мужчин с метаболическим синдромом

по специальности:

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Ефименко Александр Павлович

Пятигорск

2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства"

(ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент Чалая Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

Урвачева Екатерина Евгеньевна, доктор медицинских наук, директор филиала ОАО "РЖД-Здоровье" санаторий "Долина Нарзанов" г. Ессентуки

Настюков Вячеслав Валентинович, доктор медицинских наук, врач-уролог ООО "Профессиональная Санаторно-курортная Компания" "Машук Аква-Терм" г. Железноводск

Ведущая организация: Институт последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И. Бурназяна ФМБА России

Защита диссертации состоится "____" _______________ 2013 г. в _____ ч. на заседании Диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (357501, Ставропольский край, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (357501, Ставропольский край, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

Автореферат разослан "_____" __________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент ________________Е.Н. Чалая

Список сокращений

Методика обследования включала детальное изучение клинической картины заболевания, лабораторных показателей, данных функциональных методов исследования, суммарного Международного индекса эректильной функции (норма 70±1,5 баллов) и психологичесого тестирования в начале курса курортного или амбулаторного лечения и по его окончании. Обследование метаболического статуса пациентов осуществлялось согласно Российским рекомендациям "Диагностика и лечение метаболического синдрома" (2009).

Антропометрия: измерение роста, окружности талии, массы тела. Взвешивание пациентов производили на стандартизованных весах в легком белье, без обуви, до завтрака. Для определения типа ожирения и его степени выраженности измеряли окружность талии в положении стоя, сантиметровой лентой на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. При ОТ > 94 см выявляли наличие у мужчин абдоминального ожирения.

Индекс массы тела (индекс Кетле) определяли по формуле: ИМТ= масса тела (кг) / рост (м²). По показателю ИМТ определяли степень ожирения (ВОЗ, 1997).

Показатели инсулинорезистентности. Базальный уровень гликемии определяли глюкозооксидазным методом (за норму были приняты показатели 20 здоровых волонтеров - 3,61±0,15 ммоль/л); уровень инсулина определялся иммуноферментным методом промышленными наборами реактивов отечественного производства (за норму были приняты показатели 20 здоровых волонтеров - 4,47±0,18 мкЕд/мл). Индекс инсулинорезистентности определяли по методу HOMA: ИР-HOMA = глюкоза натощак (ммоль/л) Ч инсулин натощак (мк Ед/мл): 22,5 (значение больше 2,27 расценивали как ИР).

Исследование липидного обмена включало определение содержания в сыворотке крови общего холестерина (норма 4,86±0,16 ммоль/л), общих липидов (норма 3,83±0,13 г/л) и триглицеридов (норма 1,12±0,04 ммоль/л) с помощью наборов Lachema, бета-липопротеидов турбодиметрическим методом по Бурштейну и Самай (норма 3,74±0,12 г/л), ЛПВП (норма 1,51±0,12 ммоль/л), ЛПНП норма 2,94±0,09 ммоль/л), ЛПОНП (норма 0,51±0,07 ммоль/л) по Блюру в модификации Покровского А.А. Рассчитывался КА, рекомендованный А.Н. Климовым (1975) по формуле: КА = (общий холестерин - ЛПВП) / ЛПВП.

Состояние перекисного окисления липидов определялось по концентрации в крови МДА методом реакции с тиобарбитуровой кислотой (норма 2,98±0,14 ммоль/л). Концентрацию свободных жирных кислот (норма 1,02±0,01 ммоль/л) в сыворотке крови определяли по методу Баретто и Мано. Исследование осуществлялось на биохимическом анализаторе БИОМ-01.

За норму были приняты показатели 20 здоровых волонтеров.

Качественная оценка состояния предстательной железы определялась при трансректальном пальцевом исследовании (границы, размеры, консистенция, междолевая бороздка, болезненность).

Ультразвуковая допплерография пенильной гемодинамики выполнялась на аппарате "ALOKA-1700 SSD" при помощи конвексного (7-10 мГц) и трансректального датчика с частотой 5,0 мГц в состоянии покоя и эрекции при использовании фармакологической нагрузки левитрой (показатели 20 здоровых мужчин приведены в табл.1).

Таблица 1. Показатели ультразвуковой допплерографии пенильной гемодинамики у здоровых волонтеров

Оценка состояния эндокринного статуса репродуктивной системы наблюдаемых мужчин производилась методом иммуноферментного анализа гормонов с определением уровня тестостерона с использованием реактивов фирмы "Bio-Rad" (США) - за норму были приняты показатели 20 здоровых волонтеров (16,6±1,3 нмоль/л); уровня эстрадиола с применением стандартных реактивов фирмы "Алкор" (Санкт-Петербург) - норма 56,6±4,8 пмоль/л.

Оценку андрологического статуса определяли по шкале МИЭФ-5 с расчетом суммарного Международного Индекса Эректильной Функции (норма 71,5±6,4 баллов);

Психологическое тестирование проводилось с использованием больничной шкалы тревожности и депрессии (норма - 3,8±0,6 балла) и опросника Picker Institute questions, [Е.А. Наумова, 2007; R. J. Willike et al., 1997] с целью определения удовлетворенности пациента лечением.

Методики лечения

Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п.4.6.1 Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Наблюдались 2 репрезентативные группы больных, по 40 человек в каждой. Пациенты контрольной группы, первый лечебный комплекс (1 ЛК), получали лечение в амбулаторных условиях на клинических базах кафедры урологии, детской урологии, андрологии с курсом рентгенологии ИПДО СГМУ (г. Ставрополь) и МБУЗ Городская поликлиника №1, которое включало:

метформин (сиофор) в дозе 500 мг 2 раза в сутки (в течение 1-й недели препарат назначался по 500 мг ежедневно на ночь);

физиотерапевтическое воздействие от аппаратно-программного комплекса КАП-ЭЛМ-01 "Андро-Гин" по программе "Эректильная дисфункция", продолжительностью процедуры 15 минут, ежедневно, №10-12 на курс лечения.

Основная группа больных (2ЛК) наблюдалась в условиях Филиала Железноводская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, где пациенты дополнительно получали бальнеотерапию маломинерализованной углекисло-сульфатно-гидрокарбонатной натриевой водой Славяновского источника:

питьевое лечение по 3,5-4 мл на 1 кг массы тела, 3 раза в день, за 30 минут до еды, в теплом виде;

минеральные ванны температурой 36-37°С, экспозицией 15 минут, ежедневно, на курс 8-10 процедур.

Лечение проводилось на фоне щадяще-тренирующего режима, лечебной гимнастики, лечебного питания: умеренно гипокалорийная диета (1600 - 1700 ккал/сут.) с физиологически сбалансированным содержанием белков, жиров и углеводов.

Учет отдаленных результатов. Катамнестические данные изучали анкетным методом и путем вызова части пациентов на повторное лечение через 10-12 месяцев. Полученные данные сопоставлялись с результатами первичного лечения на курорте или в поликлинике, что позволило оценить медико-социальную эффективность и установить роль санаторно-курортного этапа в лечении этой категории больных.

Критерии оценки эффективности лечения. Оценка эффективности курортного лечения проводилась с учетом антропометрических, клинико-биохимических, гормональных показателей, результатов УЗДГ, данных опросника МИЭФ-5 и психологического тестирования. При этом "значительное улучшение" означало полное или почти полное исчезновение сексуальных и психо-эмоциональных нарушений, а также существенное улучшение общего состояния, исчезновение клинических симптомов, снижение массы тела более 3 кг, нормализацию показателей углеводного обмена, липидограммы, гормонального статуса, пенильной гемодинамики; "улучшение" - благоприятную динамику большинства указанных показателей; "без перемен" - отсутствие достоверных положительных сдвигов ведущих показателей патологического процесса; "ухудшение" - усугубление имеющихся жалоб, негативные изменения всех субъективных и объективных показателей.

Методы статистической обработки. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась методами вариационной статистики и корреляционного анализа. Рассчитывали среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (m), коэффициент корреляции Пирсона (r). Достоверность различий (р) определяли по t - критерию Стьюдента-Фишера. Результаты представляли в виде М±m. Статистический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Математическая обработка проведена с использованием программ "Statistica 6.0".

метформин эректильная дисфункция метаболический синдром

Результаты исследования и их обсуждение

Рисунок 1. Динамика показателей массы тела у больных ЭД, обусловленной метаболическим синдромом (в кг).

Рисунок 2. Динамика индекса массы тела у больных ЭД, обусловленной метаболическим синдромом (в кг/м²).

При сравнительном анализе динамики показателей АД наблюдалось достоверное различие по уровням систолического и диастолического АД в изучаемых комплексах до и после лечения. Так, снижение систолического АД при применении курортного лечебного комплекса (2 ЛК) произошло в 93,5% случаев на 19,4% (с 159,4±9,2 до 128,5±8,6 мм рт. ст. (р<0,01), у пациентов амбулаторной группы (1 ЛК) - в 76,7% больных на 11,4% (с 157,5±8,9 до 139,6±9,1 мм рт. ст. (р<0,05). Снижение диастолического АД при применении 1 ЛК наблюдалось у 74,2% больных на 10,2% - с 107,4±5,8 до 96,4±6,4 мм рт. ст. (р<0,01), а при дополнительном применении бальнеотерапии (2 ЛК) - в 93,3% случаев на 21% - с 108±7,3 мм рт. ст. до 85,4+6,7 мм рт. ст. (р<0,01). При этом, чем более был снижен ИМТ у наблюдаемых нами больных, тем ниже были показатели АД (r=0,56; р=0,019). Боли в области сердца уменьшились у 70,6% больных, получавших лечение по 1 ЛК и у 85% - по 2 ЛК (р_1-2<0,05). Проявления астено-невротического синдрома значительно уменьшились у 92,3% пациентов клинической группы против 72,2% амбулаторной (р_1-2<0,05). Нормализация сна к концу курса лечения наступила у 73,7% больных 1-ой группы и 94,4% - второй (р_1-2<0,05). Жалобы на нарушения эрекции уменьшились у 74,4% больных амбулаторной группы против 92,2% - в клинической (р_1-2<0,05). При этом на увеличение частоты половых актов в неделю указывали 78,6% пациентов 1-ой группы и 92,6% 2-ой (р_1-2?0,05), повышение либидо - 71,4% и 90,9% (р_1-2<0,05), повышение оргастических ощущений - 76,7% и 93,1% больных (р_1-2<0,05), соответственно. Проведенный корреляционный анализ выявил, что уменьшение жалоб на нарушения эрекции сопровождалось снижением массы тела (r=0,55 р<0,001), нормализацией АД (r=0,54 р<0,001), уменьшением проявлений кардиального синдрома (r=0,58 р<0,001), что еще раз подтверждает взаимосвязь ЭД и МС [С.И. Гамидов, 2007; P. A. Haffner, 1992].

В нашем исследовании улучшение показателей трансректального пальцевого исследования ПЖ наблюдалось в обеих группах больных с одинаковой частотой (р_1-2>0,05). Проведенный анализ указывает, что применение пациентам с ЭД, обусловленной метаболическим синдромом, аппаратно-программного комплекса КАП-ЭЛМ-01 "Андро-Гин" приводит к улучшению состояния ПЖ. Одновременное влияние электростимуляции, лазеротерапии, магнитотерапии, нейростимуляции и цветотерапии обеспечивает противовоспалительный, иммуностимулирующий, регенеративный эффекты, способствует хорошей нейростимуляции мышечных тканей мочеполовой системы [В.Ф. Савин, Т.В. Новикова, 2002]. Заложенное в программу плавное изменение режима ЭС позволяет избирательно воздействовать на урогенитальную зону и обеспечивает восстановление физиологического дренажа железистого аппарата, стимулирует выделение эпителием простагландинов. В результате активного сокращения гладких и поперечнополосатых мышц таза, промежности, предстательной железы, происходит своеобразный резонанс в тканях, что способствует улучшению половой функции [М.Н. Белозеров, Л.В. Морозова, 2002; Л.В. Плющенко, А.Ф. Урывский, 2003].

Ранее проведенные экспериментальные и клинические исследования (Н.Д. Полушина, 2000; Л.А. Ботвинева, 2003-2010; В.К. Фролков, 2006; Е.Е. Урвачева, 2009) показали благоприятное влияние минеральных вод на метаболические показатели, снижение массы абдоминально-висцеральной жировой ткани, повышение чувствительности периферических тканей к инсулину. В нашем исследовании у 94,3% пациентов клинической группы отмечено достоверное снижение уровня глюкозы крови с 6,1±0,16 ммоль/л до 4,1±0,12 ммоль/л (р<0,01), тогда как у больных амбулаторной группы улучшение произошло в 76,5% случаев с 5,9±0,14 ммоль/л до 5,4±0,15 ммоль/л (р<0,02). Снижение концентрации инсулина в сыворотке крови отмечалось у 92,9% больных 2-ой группы с 22,8±1,16 мкЕд/мл до 14,8±1,12 мкЕд/мл (р<0,01) против 76,9% 1-ой, у которых снижение данного показателя произошло с 21,2±1,14 мкЕд/мл до 18,2±1,18 мкЕд/мл (р<0,02). Статистически значимое уменьшение индекса ИР-НОMA наступило у 96,9% больных, получавших лечение по 2 ЛК в Железноводской клинике с 3,62±0,14 ед. до 1,48±0,12 ед. (р<0,01). В 1-ой группе пациентов, снижение ИР-HOMA произошло в 78,1% случаев - с 3,58±0,15 ед. до 2,12±0,09 ед. (р<0,02).

Положительная динамика показателей инсулинорезистентности подтверждает благоприятное влияние используемых лечебных факторов на процессы генеза метаболического синдрома и связанной с ним ЭД, причем применение бальнеопроцедур способствует наиболее оптимальной гормонально-метаболической реакции, направленной на компенсацию нарушений в механизмах эндокринной регуляции углеводного обмена. В данном случае питьевые минеральные воды выступают в роли инсулинового сенситайзера [Н.Д. Полушина, 2000]. Проведение корреляционного анализа выявило, что уменьшение уровня базальной инсулинемии у больных ЭД сопровождалось уменьшением массы тела (r=0,61, р=0,002), ИМТ (r=0,58; р=0,002) и улучшением показателей МИЭФ-5 (r= - 0,49; р<0,05).

Об улучшении процессов метаболизма свидетельствовала положительная динамика показателей липидного обмена и перекисного гомеостаза (табл.2). По совокупности данных можно констатировать, что под влиянием бальнео-физио - и фармакотерапии активируются метаболические реакции, улучшается состояние гепатобилиарной системы, что подтверждается проведенным множественным корреляционным анализом. Преимущество 2 ЛК связано с бальнеотерапевтическим воздействием и приемом Железноводских питьевых минеральных вод, обладающих антиоксидантным и гепатопротекторным действием [В.А. Васин и соавт., 2004; В.В. Машнин, 2009]. Снижение уровня триглицеридов в сыворотке крови было связано с уменьшением базальной инсулинемии (r=0,64; p<0,001). Повышение концентрации ЛПВП в сыворотке крови сопровождалось уменьшением ИМТ (r=-0,56; p<0,001).

Таблица 2. Динамика показателей липидного обмена у больных ЭД, обусловленной метаболическим синдромом, в зависимости от применяемого ЛК

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * - p<0,05; ** - p<0,01.

Проведение физиолечения с использованием аппаратно-программного комплекса КАП-ЭЛМ-01 "Андро-Гин" в обеих лечебных группах способствовало достоверному улучшению пенильной гемодинамики у всех пациентов с ЭД в состоянии покоя и эрекции (процент улучшения при применении 1 ЛК составил 78,6% и 2 ЛК - 86,8%, р_1-2>0,05). Преимущество 2 ЛК в этом отношении обусловлено дополнительным применением углекислых минеральных ванн, которые значительно улучшают микроциркуляторные и гемодинамические процессы, модулируют активность симпатоадреналовой и калликреин-кининовой систем организма, что вызывает достоверное улучшение качественных характеристик липидного спектра крови, уменьшение модифицированных агрессивных липопротеидов и, в конечном итоге, способствует улучшению эндотелийзависимой вазодилятации [Е.Ю. Васильева и соавт., 2007; Л.В. Вовк, 2007]. Улучшение пенильной гемодинамики сопровождалось улучшением показателей трансректального пальцевого исследования ПЖ (r=0,68; р<0,001), снижением базальной инсулинемии (r=-0,55 р<0,001), уровня холестерина в сыворотке крови (r=-0,52; р<0,001), массы тела (r=-0,55 р<0,001), АД (r=-0,54 р<0,001), что еще раз подтверждает патогенетическую взаимосвязь МС и ЭД. Частота нормализации исходно патологических гормональных показателей и процент улучшения у больных 2 ЛК были достаточно высокими (табл.3). В конце курса санаторно-курортного лечения отмечено повышение базального уровня свободного тестостерона в сыворотке крови у 20 больных из 21 (% улучшения 95,2; р_1-2<0,05), снижение концентрации эстрадиола - у 17 больных из 18 (% улучшения 94,4; р_1-2<0,05), что свидетельствовало о значительном улучшении функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы под влиянием природных лечебных факторов. При применении только физио- и медикаментозной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе динамика гормональных показателей оказалась ниже на 15-18,5% (р_1-2<0,05).

Таблица 3. Динамика гормональных показателей у больных ЭД, обусловленной метаболическим синдромом, в зависимости от применяемого ЛК

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * - p<0,05; ** - p<0,01.

Одним из основных критериев эффективности лечения был домен эректильной функции, определяемый по шкале МИЭФ-5. При этом восстановительное лечение больных ЭД, ассоциированной с МС, в санаторно-курортных условиях оказалось значительно эффективнее медикаментозного и физиолечения на амбулаторно-поликлиническом этапе (табл.4). Так, улучшение эректильной функции отмечали 94,6% пациентов 2-ой группы против 80,5% - 1-ой (р_1-2<0,05), повышение оценки удовлетворенности половым актом - 97,1% и 79,4%, (р_1-2<0,05), оргастических ощущений - 96,9% и 81,8% (р_1-2<0,05), соответственно. Повышение полового влечения у пациентов, получавших лечение по 2 ЛК наблюдалось в 94,6% случаев против 81% при применении 1 ЛК (р_1-2<0,05). Оценка общей удовлетворенности половой жизнью была высокой у 94,7% больных, получавших лечение на Железноводском курорте, и всего у 79% пациентов амбулаторной группы (р_1-2<0,05). Проведенный по результатам курсового лечения корреляционный анализ, выявил множественные взаимосвязи между различными параметрами. Так, повышение показателей анкетирования по шкале МИЭФ-5 сопровождалось регрессом астеноневротического синдрома (г=-0,64, р<0,001), снижением АД (г=-0,61, р<0,001), индекса массы тела (г=-0,64, р<0,001), ЛПНП (r=-0,56; р<0,001), повышения фракции антиатерогенных ЛПВП (r=0,68; р<0,001). Нивелирование проявлений эректильной дисфункции прямо коррелировало с нормализацией показателей концентрации тестостерона в сыворотке крови (г=0,61, р<0,001) и обратно - с уровнем эстрадиола (r=-0,60; р<0,001). Восстановление эректильной функции произошло на фоне снижения уровня базальной инсулинемии (r=-0,62, р=0,002), индекса инсулинорезистентности HOMA-IR (r=-0,56; р<0,001), что еще раз доказало роль метаболических нарушений в генезе эректильной дисфункции у мужчин.

Оценка показателей психологического тестирования позволила констатировать следующее. Уровень тревоги по личностной шкале проявлений тревожности в обеих группах больных уменьшился. При этом на амбулаторно-поликлиническом этапе средний и высокий уровень тревоги к концу курса лечения определялся в 18,2% случаев (процент улучшения 81,8%; р<0,05). При лечении больных в санаторно-курортных условиях процент улучшения был достоверно выше. С уменьшением частоты и выраженности депрессии и личностной тревоги менее были выражены и субъективные жалобы на нарушение сна (r=0,62; р<0,001), раздражительность (r=0,59; р<0,001), повышенную утомляемость (r=0,58; р<0,001). Высокая отрицательная корреляционная связь констатирована между показателями шкалы HADS и всеми параметрами шкалы МИЭФ: при исчезновении или уменьшении степени выраженности тревоги и депрессии наблюдалось значительное улучшение эректильной функции, повышение оценки удовлетворенности половым актом, оргастических ощущений, полового влечения и общей удовлетворенности половой жизнью (rr=-0,68 - 0,72; р<0,001).