Синусоидальные модулированные токи даларгина при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

· больные с эрозивно-язвенными заболеваниями пищевода (ГЭРБ I-II ст. по Савари-Миллеру) в активной фазе патологического процесса;

· частое рецидивирование (более 2 раз в год);

· положительный тест на НР;

· длительность заболевания - не менее 1 года.

Все больные подписали добровольное информированное согласие на обследование, лечение и обработку персональных данных. Протокол исследования, а также форма добровольного информированного согласия пациента были составлены согласно п. 4.6.1. Приказу №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Методики обследования

1. Эзофагогастродуоденоскопия проводилась при помощи биопсийного герметичного фиброэндоскопа «Olimpus» (Япония). Во время исследования обращалось внимание на наличие рефлюкс-эзофагита, изменений в дистальном отделе пищевода, наличие и локализацию эрозивно-язвенных дефектов, их размеры и характер краёв, характер изменений слизистой оболочки, признаки осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация).

Оценка степени тяжести эзофагита проводилась по степени тяжести согласно классическим критериям по Savari-Milleru:

Недостаточность кардии оценивалась нами в зависимости от степени ее выраженности: 1 ст. - смыкается и размыкается; 2 ст. - смыкается не полностью; 3 ст. - зияет.

Показатели ЭГДС являлись основными в оценке динамики патологического процесса ГЭРБ и служили критерием эффективности проведенного лечения.

2. Для обнаружения Helicobacter pylori использовали цитологическое исследование мазков-отпечатков (5-7), полученных при эндоскопии из биоптатов слизистой оболочки (СО) пищевода. Биоптат брался прицельно из участков с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), кроме дна язв и эрозии. Высушенные мазки окрашивались готовым красителем Романовского-Гимзы.

Как правило, HP располагались в слизи, имели спиралевидную, изогнутую, S-образную форму, вид «крыльев летящей чайки». При изучении цитологических препаратов выделяли три степени обсемененности СО: слабая (1 балл ) - до 20, средняя ( 2 балла ) - до 40, высокая ( 3-4 балла ) - более 40 микробных тел в поле зрения при увеличении х 360.

3. Секреторная функция пищевода и желудка исследовалась методом интрагастральной компьютерной рН-метрии на ацидогастрометре АГМ-05К «Гастроскан-3» с 3-х датчиковыми рН-зондами с сурьмяно-каломельными электродами и компьютерной обработкой информации, производства научно-производственного предприятия «Исток-Система» г. Фрязино Московской области. За 1 сутки до исследования отменялись все антисекреторные, антацидные препараты. Исследование выполнялось натощак, в утренние часы. Пациенту в желудок вводился рН-зонд, предварительно оттарированный в стандартных растворах. Для определения кислотности в пищеводе использовался комбинированный пищеводный и желудочный мониторинг. Позиции датчиков: внутрипищеводного - на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, желудочный - на 5 см ниже дистального края НПС, третий - в области антрального отдела желудка. Установка датчиков проводилась под рентгенологическим контролем. За нормальные величины рН в пищеводе принимали 6,98± 0,22; за нормальные величины рН принимали в базальную фазу - в теле желудка 1,97± 0,30; в антральном отделе 6,60±0,22. Наличие более низких показателей рН антрального отдела свидетельствовало о недостаточности кислотонейтрализующей функции желудка, и, следовательно, о несостоятельности одного из основных механизмов защиты гастродуоденальной слизистой.

При оценке гастроэзофагеальных рефлюксов использовались следующие параметры: процент времени рН ниже 4, который дает возможность провести отличие между патологическим и физиологическим рефлюксом; число ГЭР за час (рефлюкс-индекс); число продолжительных эпизодов рефлюкса (более 5 мин.) за время исследования; наиболее продолжительный эпизод ГЭР (до 4 минут в норме).

По данным интрагастральной рН-метрии пищевода число эпизодов кислых рефлюксов у здоровых лиц в норме составило 1,1 на 1 больного, а рН в пищеводе - 6,96±0,18.

4. Для изучения моторно-эвакуаторной функции желудка применяли периферическую электрогастрографию, которая регистрирует сокращение гладкомышечных образований в стенке желудка с помощью накожных электродов на электрогастрографе ЭГС-4М с двумя электродами. Запись осуществлялась утром натощак в течение 15 минут. В зависимости от частоты регистрации сократительных циклов были выделены три типа моторно-эвакуаторной деятельности желудка: нормогастрия (2-4 цикла в минуту), тахигастрия (более 4 циклов в минуту), брадигастрия (менее 2 циклов в минуту).

5. Определение состояния микроциркуляции слизистой пищевода и желудка проводили посредством лазерной допплеровской флоуметрии. Использовался полостной датчик, который вводили через биопсийный канал гастродуоденоскопа в просвет пищевода и желудка. Контрольными точками были выбраны следующие зоны: нижняя треть пищевода, тело желудка, антральный отдел желудка. Мы провели исследование тканевой перфузии у практически здоровых лиц, которую брали за норму. Полученные данные указывают на достаточно высокие показатели микроциркуляции пищевода и желудка у здоровых лиц. При этом наименьшие показатели наблюдались в нижней трети пищевода и кардиальном отделе желудка, по мере приближения к пилорическому отделу интенсивность микроциркуляции заметно увеличивалась.

Определялись следующие показатели: М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции; СКО (у) - среднее квадратическое отклонение, показатель, характеризующий флаксы в целом; Кv - коэффициент вариации, соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией (Кv = у / М х 100%). У здоровых лиц, чем выше коэффициент вариации, тем лучше выражена вазомоторная активность сосудов.

Оценка качества жизни больных проводилась при помощи краткой версии опросника MOS SF-36-Iterm Short-Form Health Surwey и специального гастроэнтерологического опросника GSRS в начале и конце терапии и через 10-12 месяцев (данные отдаленных результатов реабилитации). Опросник GSRS состоит из 15 пунктов, которые преобразуются в 5 шкал - абдоминальная боль, рефлюкс-синдром, диарейный синдром, диспепсический синдром, обстипационный синдром и шкала суммарного измерения. Показатели шкал колеблются от 1 до 12 баллов, более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому качеству жизни. За нормативные значения (суммарные) приняты показатели 20 здоровых лиц и составили 1,4±0,4 балла.

Все исследования проводились до и после курсового лечения.

Методики лечения

Наблюдались 2 репрезентативные группы больных, по 40 человек в каждой. Первая группа больных (1 ЛК, контрольная) получала традиционное медикаментозное лечение согласно утвержденным Минздравсоцразвития стандартам диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (2010) в амбулаторно-поликлинических или стационарных условиях в течение 3 недель: антисекреторный препарат омепразол по 20 мг 2 раза в сутки утром и вечером, цитопротектор вентер по 1 г 4 раза в сутки. При наличии хеликобактериоза больным назначался 10-дневный прием антибактериальной терапии, включающей пилобакт 500 мг 2 раза в сутки после еды.

Вторая группа (2 ЛК, основная) кроме такого же медикаментозного лечения пролучала СМТ-форез даларгина на эпигастральную область по следующей методике: режим работы III-IV, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 50%, длительность посылок модуляций 2-3 секунды, сила тока - до ощущения выраженной вибрации (до 15 мА), время воздействия при каждом роде работы - по 7 минут, № 10, через день.

При выборе препарата (даларгин) учитывалась его антисекреторная активность, способность ускорять заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Для более глубокого проникновения в ткани и быстрого поступления в кровь проводился электрофорез синусоидальными модулированными токами в выпрямленном режиме. Выбор синусоидальных модулированных токов был обусловлен их благоприятным действием на микроциркуляцию и гемодинамику органов гастродуоденальной зоны, трофику тканей, обменные процессы и, особенно, на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, гормональной и медиаторной систем (В.М. Боголюбов, 1999; Г.Н. Пономаренко, 2004; В.С. Улащик, 2004). При воздействии СМТ отчетливо проявляется их тормозное влияние на симпатическую нервную систему, что обеспечивает ликвидацию спазма артериол, ускорение капиллярного кровотока, улучшение репаративных процессов в тканях и обезболивающее действие за счет ритмического воздействия на нервно-мышечный аппарат через спинальные механизмы.

Учет отдаленных результатов лечения больных ГЭРБ

Катамнестические данные изучали у всех 80 болных анкетным методом и путем вызова части пациентов на повторное лечение через 10-12 месяцев. Полученные данные сопоставлялись с результатами при первичном обращении, на основании этого проводилась общая оценка эффективности лечения.

Критерии оценки эффективности лечения

Оценка эффективности восстановительного лечения больных ГЭРБ проводилась комплексно с учетом всех клинических и параклинических показателей. При этом под оценкой «значительное улучшение» понималось полное исчезновение всех субъективных и объективных признаков, нормализация большинства клиничеких, функциональных и эндоскопических показателей с полной эпителизацией эрозий, «улучшение» означало благоприятную динамику большинства из них. Оценка «без перемен» ставилась в тех случаях, когда не обнаруживалось положительной динамики течения патологического процесса. Оценкой «ухудшение» характеризовали случаи, когда происходило ухудшение ведущих показателей, свидетельствующих о функциональном состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Методы статистической обработки

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась методами вариационной статистики и корреляционного анализа. Рассчитывали среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (m), коэффициент корреляции Пирсона (r). Достоверность различий (р) определяли по t- критерию Стьюдента-Фишера. Результаты представляли в виде М±m. Статистический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным или менее 0,05. Математическая обработка проведена с использованием программ «Statistica 6.0».

Клинико-функциональные данные у больных ГЭРБ I-II ст. в исходном состоянии

При первичном обращении или при поступлении в стационар 75 человек (93,7%) предъявляли жалобы на болевой синдром. Болевые ощущения в эпигастральной области у больных появлялись, как правило, при погрешности в питании или на фоне отрицательных эмоций, стресса. При пальпации живота отмечалась болезненность различной степени интенсивности в эпигастральной области или у мечевидного отростка и пилородуоденальной зоне у 51 пациента (63,8%). Также больные жаловались на диспепсические явления: изжога отмечалась у 74 пациентов (92,5%), отрыжка - у 65 пациентов (81,25%), тошнота - у 33 человек (41,3%).

Эзофагогастродуоденоскопия была проведена у 100% больных. При этом у всех 80 больных при эндоскопическом исследовании были выявлены эрозивные дефекты, занимающие, в зависимости от степени тяжести, различную по площади поверхность дистального отдела пищевода - эрозивный эзофагит. Эрозии пищевода чаще всего были единичные, поверхностные, плоские, диаметром 1-2 мм, покрытые фибринозным налетом, преимущественно линейной формы, в виде небольших выбуханий слизистой оболочки с приподнятыми краями и углублением в центре, покрытые фибринозным налетом. Больные с катаральным эзофагитом и при эндоскопически негативной ГЭРБ в исследование не включались. По данным проведённых исследований патологические признаки поражения слизистой дистального отдела пищевода, как правило, не были изолированными, а наблюдались одновременно с поражениями различных отделов эзофагогастродуоденальной системы. В большинстве случаев эрозивному эзофагиту пищевода сопутствовали резко выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (53,7%), обнаруживались множественные участки подслизистых геморрагий, множественные полные и плоские эрозии. Часто выявлялась недостаточность кардии (87,3%), что усугубляло течение эрозивного процесса. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы отмечалась у 13,1% пациентов.

Ценным методом диагностики ГЭРБ является измерение рН в пищеводе. Интрагастральная рН-метрия пищевода проведена у 80 больных, при этом выявлено, что у 90,0% из них имелась характерная для ГЭРБ картина: число эпизодов кислого рефлюкса (рН<4) составило в среднем 2,8 случаев, тогда как у здоровых лиц в норме - всего 1,1. Число эпизодов кислых рефлюксов (продолжительность более 5 минут) составило 1,3 на 1 больного. Наибольшая продолжительность рефлюкса составила 38 минут против 4 минут в норме, а рН в пищеводе равнялась 3,58±0,16 против 6,96±0,18 в норме.

Проведенный корреляционный анализ выявил высокую взаимосвязь между выраженностью изжоги и продолжительностью кислых рефлюксов, степенью тяжести ГЭРБ и числом эпизодов кислых рефлюксов продолжительностью более 5 минут.

Одним из главных факторов риска развития эрозивно-язвенных поражений органов эзофагогастродуоденальной зоны, по многочисленным литературным данным, является хеликобактерная инфекция. Определение инфицированности Helicobacter рylori было проведено у всех 80 больных (100%). При этом у всех 100% пациентов выявлена различная степень микробной контаминации. Значительная степень НР-инфицированности (3-4 балла) была определена у 23 (28,75%) пациентов, умеренная (2 балла) - у 44 (55,0%) и слабая степень инфицированности (1 балл) - у 13 (16,25%). Многочисленными исследованиями установлено повреждающее действие хеликобактерий на слизистую оболочку желудка, что проявляется в ослаблении защитной функции слизистого барьера желудка и может быть одним из факторов повреждения, нарушающим нормальный ход клеточного обновления (В.Т. Ивашкин, 1999; М.А. Осадчук, 2009; Б.Д. Старостин, 2008; G. Cammarota, et al., 2004; P. Moayyedi, 2008).

Исследование двигательной функции верхних отделов ЖКТ было проведено 60 больным. В зависимости от частоты регистрации сократительных циклов были выделены три типа моторно-эвакуаторной деятельности желудка: нормогастрия (3,1±0,4 цикла/мин.), тахигастрия (4,4±0,6 цикла/мин.), брадигастрия (1,4±0,2 цикла/мин.). Доминирующим типом сократительной активности желудка был брадигастрический, выявленный у 61,7% больных - 1,4±0,6 цикл./мин. Нормогастрия была выявлена у 14% наблюдаемых (3,0±0,2 цикл./мин.). Тахигастрия констатирована у 15% пациентов (4,1±0,6 цикл./мин.).

Выявленные нарушения миоэлектрической активности желудка свидетельствовали о снижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера и четко коррелировали со степенью тяжести ГЭРБ (г=0,59; р<0,001). Также было выявлено, что брадигастрия наблюдалась чаще у пациентов с сопутствующей ГПОД (г=0,57; р<0,001).

Исследование микроциркуляции ГДСО по данным лазерной допплеровской флоуметрии было проведено 60 больным ГЭРБ I-II ст. При этом нарушения микроциркуляции имели определенную вариабельность, о чем свидетельствуют данные тканевой перфузии пищевода и желудка. Как показали проведенные исследования, у больных ГЭРБ имело место снижение уровня ЛДФ-сигнала в сравнении с показателями у здоровых лиц, установлена дисфункциональная дилятация всех звеньев микроциркуляции. Так, показатель микроциркуляции в нижней трети пищевода, выраженный в перфузионных единицах, был ниже нормы у 85% больных и составил 7,7±0,20 пф.ед. против 9,8±0,21 пф.ед. в норме (р<0,01). Коэффициент вариации, свидетельствующий о вазомоторной активности сосудов, в этом же отделе был снижен у 83,3% пациентов и составил 4,2±0,19% против 5,7±0,20% в норме (р<0,01). С такой же достоверностью были снижены показатели микроциркуляции в теле и антруме.

Проведенный корреляционный анализ показал четкую отрицательную взаимосвязь между степенью выраженности эрозивного процесса в пищеводе и показателями ЛДФ: при II ст. эзофагита по Савари-Миллеру интенсивность микроциркуляции была значительно ниже (г=-0,61; р<0,001).

При оценке качества жизни по Gastrointestinal Symptom Rating Scale отмечено, что наиболее высокие показатели, свидетельствующие о нарушении качества жизни этих больных, регистрировались по шкале гастроэзофагеального рефлюксного синдрома. При проведении корреляционного анализа между показателями шкалы GSRS (уровнем КЖ и частотой возникновения симптома изжоги) была установлена статистически достоверная тесная корреляционная связь r=0,70 (р<0,001).

При подведении итогов результатов обследования больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-II ст., ассоциированной с Нelicobacter pylori, следует отметить, что у всех пациентов имелась симптоматика, характерная для ГЭРБ: это наличие болевого (в эпигастральной области или у мечевидного отроства, пилородуоденальной зоне), диспепсического синдромов, изменений показателей эндоскопии, интрагастральной рН-метрии, периферической электрогастрографии, лазерной допплерограммы сосудов ГДСО по сравнению со здоровыми лицами.

Таким образом, анализ исходных данных при ГЭРБ I-II ст., свидетельствует о необходимости разработки эффективных лечебных методик с целью профилактики и медицинской реабилитации данной категории больных.

Сравнительная эффективность различных лечебных комплексов у больных